FICHE TYPE DE DEMANDE DE SUBVENTION DOSSIERS ENVIRONNEMENT - ENERGIES

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1 FICHE TYPE DE DEMANDE DE SUBVENTION Présentation du maître d ouvrage : DOSSIERS ENVIRONNEMENT - ENERGIES - Porteur de projet :.. - Adresse :... - Code postal/ Ville :... - Nom et qualité du ou des représentant(s) : N SIREN (9 premiers chiffres du SIRET) : - N NIC (5 derniers chiffres du SIRET) : - Code APE de la NAF (4 chiffres + 1 lettre pour chaque pays) : - Compte bancaire au format obligatoire IBAN/BIC : IBAN BIC - Catégories juridiques (Nomenclature INSEE Niveau I) : (cocher la case correspondante dans l annexe 1ci-après) - Contacts : Nom Fonction Téléphone Adresse postale Contact technique Contact administratif

2 Présentation de l opération : Thématique 1 Climat/air/énergies 2 Ressources en eau/milieux aquatiques 3 Biodiversité/paysages 4 Réserves naturelles régionales 5 Parcs naturels régionaux 6 Sensibilisation/éducation à l environnement 7 Autres Intitulé de l opération Cadre réservé à l administration Localisation du projet Echelle du projet : Cocher et préciser la localisation géographique la plus pertinente où se situe le projet Exemple : travaux en rivière = nom de la ou des communes concernées, etc 1/Niveau régional (préciser) : 2/Niveau interrégional (préciser les régions concernées et la surface concernant l Auvergne) : 3/Niveau départemental (préciser) : 4/Niveau interdépartemental (préciser) : 5/Niveau communal (préciser) : 6/Niveau intercommunal (préciser) : 7/ Territoire d un parc naturel régional (préciser) : 8/ Pays/EPCI (préciser) : Nouveau projet Reconduction projet

3 Présentation de l opération

4 Principaux postes de dépenses Plan de financement prévisionnel Montant en Ressources Montant en Aides publiques : Europe Etat Région (préciser) Département (préciser) Autres (préciser) Sous-total : Aides privées : Recettes (préciser) Autres (préciser) Sous-total : Autofinancement : Emprunt Fonds propres TOTAL HT TVA TOTAL GENERAL TTC TOTAL GENERAL Sous-total : Récupération de la TVA sur l opération concernée Oui Non Si non, fournir une attestation de non récupération de la TVA sur l opération concernée, validée par le trésorier/comptable Calendrier de réalisation de l opération Année Dépenses à réaliser en TOTAL GENERAL

5 Pour toute demande d aide, les pièces nécessaires à la constitution du dossier administratif et financier sont : 1/ Une lettre de demande de subvention par le porteur de projet (sur papier à en-tête), qui décrit l opération envisagée et le contexte, adressée au Conseil régional d Auvergne à : Monsieur le Président du Conseil régional d Auvergne Hôtel de Région 59 boulevard Léon Jouhaux CS Clermont Ferrand Cedex 2 2/ Les renseignements concernant le porteur de projet dûment remplis Si entreprise, joindre un extrait du Kbis de moins de 6 mois et une attestation relative à la qualité de PME Si association, joindre les statuts et une copie de déclaration au JO 3/ Les renseignements concernant l opération dûment remplis 4/ La délibération de la collectivité approuvant le projet 5/ Un relevé d identité bancaire ou postal au format obligatoire IBAN/BIC 6/ Le devis estimatif retenu de l opération 7/ Le plan de financement prévisionnel de l opération avec indication des autres financements sollicités dûment rempli 8/ Le calendrier prévisionnel de l opération dûment rempli 9/ L attestation sur l honneur ci-après J atteste sur l honneur : de l exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier ; solliciter les aides publiques indiquées dans le respect du plan de financement prévisionnel du projet détaillé ci-dessus ; que l opération pour laquelle je sollicite une subvention n est pas commencée, ni achevée. Certifiée par le représentant habilité du porteur de projet : Fait à Le Signature précédée de la mention «lu et approuvé» et qualité du signataire

6 ANNEXE 1 (Catégories juridiques) 1 Entrepreneur individuel / Personne physique 11 Artisan-commerçant 12 Commerçant 13 Artisan 14 Officier public ou ministériel 15 Profession libérale 16 Exploitant agricole 17 Agent commercial 18 Associé gérant de Société 19 (Autre) Personne physique 2 Groupement de droit privé non doté de la personnalité morale 21 Indivision 22 Société créée de fait 23 Société en participation 24 Fiducie 27 Paroisse hors zone concordataire 29 Autre groupement de droit privé non doté de la personnalité morale 3 Personne morale de droit étranger 31 Personne morale de droit étranger, immatriculée au RCS (registre du commerce et des sociétés) 32 Personne morale de droit étranger, non immatriculée au RCS 4 Personne morale de droit public soumise au droit commercial 41 Etablissement public ou régie à caractère industriel ou commercial 5 Société commerciale 51 Société coopérative commerciale particulière 52 Société en nom collectif 53 Société en commandite 54 Société à responsabilité limitée (SARL) 55 Société anonyme à conseil d'administration 56 Société anonyme à directoire 57 Société par actions simplifiée 58 Société européenne 6 Autre personne morale immatriculée au RCS 61 Caisse d'épargne et de prévoyance 62 Groupement d'intérêt économique 63 Société coopérative agricole 64 Société d'assurance mutuelle 65 Société civile 69 Autre personne morale de droit privé inscrite au registre du commerce et des sociétés 7 Personne morale et organisme soumis au droit administratif 71 Administration de l'état 72 Collectivité territoriale 73 Etablissement public administratif 74 Autre personne morale de droit public administratif 8 Organisme privé spécialisé 81 Organisme gérant un régime de protection sociale à adhésion obligatoire 82 Organisme mutualiste 83 Comité d'entreprise 84 Organisme professionnel 85 Organisme de retraite à adhésion non obligatoire 9 Groupement de droit privé 91 Syndicat de propriétaires 92 Association loi 1901 ou assimilé 93 Fondation 99 Autre personne morale de droit privé

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