Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information.

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1 INFORMATIONS PRÉALABLES RELATIVES A L ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise Adresse Code postal Ville VOUS (L ADHÉRENT) M. Mme Nom d usage Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse Code postal Ville Tél Situation familiale de l adhérent... Statut de l adhérent Salarié VOS GARANTIES Choisissez un des deux packs suivants : Pack 1 Pack 2 GARANTIES CAPITAL SOUSCRIT Capital reconversion Capital décès accidentel survenu dans le cadre professionnel Services d assistance En inclusion GARANTIES CAPITAL SOUSCRIT Capital reconversion Capital décès accidentel survenu dans le cadre professionnel Services d assistance En inclusion COTISATION ANNUELLE D ASSURANCE ,00 COTISATION ANNUELLE D ASSURANCE ,00 Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information. Page 1 sur 5

2 VOTRE COTISATION Le total de votre cotisation annuelle d assurance en 2013 est de A cette cotisation d assurance, il faut ajouter le montant des frais d adhésion à l UGIPS, lesquels représentent une cotisation de 0,50 par mois. INFORMATION IMPORTANTE Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d information comportant les dispositions des conditions générales de PROTECTION RECONVERSION COIFFEURS n de convention d assurance , et avoir pris connaissance des conditions de renonciation et de mon droit d accès et de rectification. Je déclare adhérer à l association UGIPS pour laquelle je m engage à payer chaque mois la cotisation d un montant de 0,50. Je reconnais avoir été informé(e) que je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date mentionnée à l article 7 de la notice comportant les dispositions des conditions générales du contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : UGIPS - Service clients 5 place du Paris CS cedex 10. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre porté à l article 7 de la notice du contrat. Je certifie sur l honneur que les sommes qui sont ou seront versées au titre de cette adhésion n ont pas d origine délictueuse au sens de la loi relative au blanchiment des capitaux provenant d opérations constitutives d une infraction à la loi n du 12 juillet 1990 et y compris les textes suivants notamment la loi n du 13 mai 1996 portant création d un délit général de blanchiment des produits des crimes et des délits sans distinction sur leur nature et la loi n du 15 mai 2001 relative aux Nouvelles Régulations Économiques. Je reconnais avoir été informé(e) (conformément à l art 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée) du caractère obligatoire des réponses aux questions posées ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d une omission ou d une fausse déclaration prévues à l article L (nullité de l adhésion) du Code des Assurances. DROIT ACCÈS ET RECTIFICATION J autorise AXA France Vie et Inter Partner Assistance, responsables du traitement dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution de mon contrat d assurance, à communiquer mes réponses ainsi que les données me concernant qu ils pourraient ultérieurement recueillir à l occasion de la gestion de mon contrat, à leurs mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l exécution de mon contrat. Je dispose d un droit d accès et de rectification pour les garanties d assurance auprès d AXA Service Information Clients Terrasses de l Arche, Nanterre Cedex ; et pour les garanties d assistance auprès d AXA Assistance, Service Juridique - Le Carat 6, rue André Gide Chatillon. Je reconnais être informé(e) que les données recueillies par l assureur lors de l adhésion et des actes de gestion peuvent être utilisées par les entités du Groupe AXA pour des prospections commerciales auxquelles je peux m opposer en cochant la case ci-contre J autorise l assureur à utiliser mon adresse mail pour me proposer ses produits et services en cochant la case ci-contre FOURNITURES D OPÉRATIONS A DISTANCE Constitue une fourniture à distance d opérations d assurance, telle que définie par l article L du code des assurances, la fourniture d un contrat d assurance à un «souscripteur personne physique, qui agit à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle», dans le cadre d un système de vente ou de prestation de services à distance organisé par l assureur ou l intermédiaire d assurance qui, pour ce contrat utilise exclusivement des techniques de communication à distance jusqu à, y compris, la conclusion du contrat. Il est précisé que, conformément aux dispositions de l article L du Code des assurances, les règles concernant la fourniture d opération d assurance à distance ne s appliquent qu en vue et lors de la conclusion du contrat initial pour les contrats renouvelables par tacite reconduction. En cas de fourniture à distance d opérations d assurance, le «souscripteur, personne physique, qui agit à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle» doit recevoir de l assureur ou de l intermédiaire d assurance, par écrit ou sur un autre support durable, en temps utile et avant tout engagement, les conditions contractuelles ainsi que les informations mentionnées à l article L III du Code des assurances. Page 2 sur 5

3 DÉSIGNATION BÉNÉFICIAIRE Important : Tout imprimé chargé, raturé, faisant apparaître plusieurs écritures ou l utilisation de stylos différents sera systématiquement retourné à l adhérent. J OPTE POUR LA DESIGNATION QUI STIPULE QUE LE CAPITAL DECES ACCIDENTEL SURVENU DANS LE CADRE PROFESSIONNEL REVIENT : Au conjoint de l adhérent non séparé judiciairement, à défaut ; à son partenaire avec lequel il était lié par un P.A.C.S., à défaut, par parts égales, à ses enfants vivants ou représentés et à ceux de son conjoint si l adhérent en avait la charge, à défaut, par parts égales, à son père et sa mère ou au survivant d entre eux, à défaut à ses héritiers selon la dévolution successorale. JE NE RETIENS PAS LA DÉSIGNATION CI-DESSUS ET DÉSIGNE COMME BÉNÉFICIAIRE (Préciser : Noms, Prénoms, date de naissance et le lien de parenté le cas échéant) SÉLECTION MÉDICALE Merci de compléter le questionnaire de santé joint à votre bulletin d adhésion. DURÉE DE VALIDITÉ DES PROPOSITIONS TARIFAIRES Les propositions tarifaires incluses dans ce bulletin d adhésion sont valables 30 jours, sous réserve d acceptation de votre dossier par les assureurs. Veuillez parapher toutes les pages de ce bulletin d adhésion Fait à : Signature de l adhérent Le : Précédée de la mention «Lu et approuvé» Page 3 sur 5

4 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT. Je demande à AXA France Vie de prélever chaque semestre ma cotisation totale sur mon compte bancaire dont les références sont indiquées ci-dessous : Page 4 sur 5

5 QUESTIONNAIRE MEDICAL DESTINÉ AU MÉDECIN CONSEIL Nous attirons votre attention sur la nécessité de compléter avec le plus grand soin ce questionnaire. L absence de réponse à au moins une question nous empêchera de statuer sur votre demande d'admission à l'assurance. Vous devez le transmettre sous pli confidentiel à: UGIPS Service Prévoyance AXA à l'attention du Médecin Conseil - CS PARIS Cedex 10 Vous pouvez accélérer l'étude de votre dossier en joignant à ce questionnaire tout document se rapportant à votre santé (bilans biologiques, radiologies, copies d'ordonnances, etc.). Le Médecin Conseil de l'assureur se réserve le droit de vous demander la communication de documents médicaux complémentaires. Vos déclarations sont valables 6 mois. Page 5 sur 5