2 - Deuxième personne à assurer - Co-contractant

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1 NS VS REMERCIONS D ÉCRIRE EN LETTRES MAJUSCULES AFIN D'ÉVITER TTE ERREUR D'INTERPRÉTATION CODE CONSEIL : Nom : 1 - Première personne à assurer - Contractant Sté M Mme Mlle Web 2 - Deuxième personne à assurer - Co-contractant Sté M Mme Mlle 3 - Bénéficiaires de la garantie décès (Choix exclusif entre la clause standard ou la clause libre) Clause standard : Clause libre Je désigne comme bénéficiaire du capital en cas de décès : mon conjoint à la date du décès, à défaut mes enfants, vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes héritiers. (nous vous recommandons d indiquer si possible le nom des bénéficiaires ainsi que leur part et de terminer la clause par à défaut mes héritiers ). Nota bene : Nous vous conseillons de garder ces déclarations confidentielles. En effet, en cas d acceptation par le(s) bénéficiaire(s), toute opération ultérieure sur le contrat (rachats, avance, ) sera soumise à son (leur) accord. 4 - Caractéristiques du contrat Durée du contrat : Durée viagère Durée déterminée ans (prorogation possible, vous reporter aux conditions générales jointes à la demande de souscription) Modalités de versement : LE RÈGLEMENT, PAR CHÈQUE À L ORDRE DE GENERALI ASSURANCES VIE, DOIT ÊTRE JOINT À LA DEMANDE DE SSCRIPTION Versements LIBRES Versement initial... Frais... + Montant total du versement = (minimum 1000 par support) Versements PROGRAMMÉS (avec prélèvement automatique obligatoire) à effet du tous les : mois d un montant de (mini 250 ) semestres d un montant de (mini 750 ) trimestres d un montant de (mini 500 ) ans d un montant de (mini 1000 ) Versement initial + Frais = Montant total du versement (mini ) Les versements programmés sont prélevés automatiquement sur le compte bancaire, postal ou de caisse d épargne au moyen de l autorisation de prélèvement jointe à la proposition. Des versements supplémentaires doivent être d un montant minimum de 1000.

2 4.2. Rachats partiels programmés (uniquement sur le Fonds en Euros) à effet du Plan de rachats partiels programmés sur le Fonds en Euros de mon contrat, par prélèvement automatique, tous les trimestres (mini 500 ) semestres (mini 750 ) ans (mini 1000 ) Montant annuel net (d impôt) brut (y compris l impôt) Avec pour option fiscale : Prélèvement forfaitaire libératoire Déclaration au titre de l impôt sur le revenu 5 - Nature et répartition de l investissement Je souhaite répartir mes versements selon le mode de gestion suivant : Gestion profilée selon l un des 4 profils suivants : 75 % du Fonds en Euros 25 % du Fonds en Euros Profil Sérénité composé de 25 % du fonds Generali Équilibre Profil Vitalité composé de 75 % du fonds Generali Équilibre 50 % du Fonds en Euros 25 % du Fonds en Euros Profil Plénitude composé de 50 % du fonds Generali Équilibre Profil Énergie composé de 75 % du fonds Generali Dynamisme Gestion libre (se reporter à la fiche de répartition jointe). COLONNE Arbitrages automatiques Choix d un seul type d arbitrage Périodicité : Trimestrielle Semestrielle Annuelle Arbitrage répartition cible : Arbitrage automatique qui répond à une répartition cible (fixée au moment de la souscription) soit par une gestion profilée soit par une gestion libre. Reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les fonds souhaités correspondant à la répartition cible. COLONNE 2 Arbitrage des plus-values : COLONNE 3A Plus-values des OPCVM (capitalisation des plus-values) : Arbitrage automatique de la plus-value dégagée par une unité de compte sur le Fonds en Euros. Reportez-vous à la fiche jointe et cochez les fonds souhaités. Plus-values du Fonds en Euros : Arbitrage automatique de la participation aux résultats affectée au Fonds en Euros vers un ou plusieurs fonds en unités de compte : reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les pourcentages en regard des fonds souhaités. Le total est égal à 100 %. COLONNE 3B Plan d arbitrage à investissements programmés : Arbitrage automatique périodique du Fonds en Euros vers un (ou plusieurs) fonds en unité de compte : Reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les pourcentages en regard des fonds souhaités. Le total est égal à 100 %. COLONNE 4 Date du 1 er arbitrage : Montant en euros :... Nota bene : Le choix de l'option est révocable à tout moment sur simple demande écrite à : GENERALI Assurances Vie - Département Gestion des Produits Vie 7, boulevard Haussmann PARIS CEDEX Déclaration sur l honneur Je reconnais : Avoir reçu la notice d information contractuelle NI PHI_0105 jointe à la proposition et en avoir pris connaissance ; celle-ci précise notamment : Les conditions d'exercice de la faculté de renonciation (selon le modèle joint à la demande d'adhésion conformément à l'article L du Code des assurances). Les modalités d'examen de toute information complémentaire ainsi que l'existence d'un médiateur (article L du Code des assurances), GENERALI Assurances Vie s engage sur le nombre d unités de compte et non sur leur valeur, celle-ci étant susceptible de fluctuer à la hausse ou à la baisse. Avoir reçu le descriptif des supports financiers choisis. Avoir été informé que les données à caractère personnel me concernant sont indispensables à la gestion de mon contrat d assurance par GENERALI Assurances Vie ainsi qu à ses mandataires, réassureurs et tout organisme y participant. A défaut, ma demande de souscription ne pourrait être prise en considération. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6/1/78, je dispose d un droit d accès, de rectification des données me concernant et d opposition auprès du siège social du responsable du traitement : GENERALI Assurances Vie situé au 7, bld Haussmann Paris Cedex 09. J autorise expressément GENERALI Assurances Vie à traiter et à conserver par informatique les données me concernant. La demande de souscription se fait dans le respect de la législation et des directives de la compagnie concernant les règles pour la lutte contre le blanchiment d argent. Fait à..., le... SIGNATURE CONTRACTANT SIGNATURE CONSEILLER Réf : PHI_ P.L. Paris 11 GENERALI Assurances Vie, Société Anonyme Française d Assurances sur la Vie Entreprise régie par le Code des Assurances Capital Social : EUR entièrement versé Siège Social : 7, boulevard Haussmann, Paris Cedex 09 - Siren RCS Paris Tél. : Télécopie : Internet : EXEMPLAIRE GENERALI

3 NS VS REMERCIONS D ÉCRIRE EN LETTRES MAJUSCULES AFIN D'ÉVITER TTE ERREUR D'INTERPRÉTATION CODE CONSEIL : Nom : 1 - Première personne à assurer - Contractant Sté M Mme Mlle Web 2 - Deuxième personne à assurer - Co-contractant Sté M Mme Mlle 3 - Bénéficiaires de la garantie décès (Choix exclusif entre la clause standard ou la clause libre) Clause standard : Clause libre Je désigne comme bénéficiaire du capital en cas de décès : mon conjoint à la date du décès, à défaut mes enfants, vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes héritiers. (nous vous recommandons d indiquer si possible le nom des bénéficiaires ainsi que leur part et de terminer la clause par à défaut mes héritiers ). Nota bene : Nous vous conseillons de garder ces déclarations confidentielles. En effet, en cas d acceptation par le(s) bénéficiaire(s), toute opération ultérieure sur le contrat (rachats, avance, ) sera soumise à son (leur) accord. 4 - Caractéristiques du contrat Durée du contrat : Durée viagère Durée déterminée ans (prorogation possible, vous reporter aux conditions générales jointes à la demande de souscription) Modalités de versement : LE RÈGLEMENT, PAR CHÈQUE À L ORDRE DE GENERALI ASSURANCES VIE, DOIT ÊTRE JOINT À LA DEMANDE DE SSCRIPTION Versements LIBRES Versement initial... Frais... + Montant total du versement = (minimum 1000 par support) Versements PROGRAMMÉS (avec prélèvement automatique obligatoire) à effet du tous les : mois d un montant de (mini 250 ) semestres d un montant de (mini 750 ) trimestres d un montant de (mini 500 ) ans d un montant de (mini 1000 ) Versement initial + Frais = Montant total du versement (mini ) Les versements programmés sont prélevés automatiquement sur le compte bancaire, postal ou de caisse d épargne au moyen de l autorisation de prélèvement jointe à la proposition. Des versements supplémentaires doivent être d un montant minimum de 1000.

4 4.2. Rachats partiels programmés (uniquement sur le Fonds en Euros) à effet du Plan de rachats partiels programmés sur le Fonds en Euros de mon contrat, par prélèvement automatique, tous les trimestres (mini 500 ) semestres (mini 750 ) ans (mini 1000 ) Montant annuel net (d impôt) brut (y compris l impôt) Avec pour option fiscale : Prélèvement forfaitaire libératoire Déclaration au titre de l impôt sur le revenu 5 - Nature et répartition de l investissement Je souhaite répartir mes versements selon le mode de gestion suivant : Gestion profilée selon l un des 4 profils suivants : 75 % du Fonds en Euros 25 % du Fonds en Euros Profil Sérénité composé de 25 % du fonds Generali Équilibre Profil Vitalité composé de 75 % du fonds Generali Équilibre 50 % du Fonds en Euros 25 % du Fonds en Euros Profil Plénitude composé de 50 % du fonds Generali Équilibre Profil Énergie composé de 75 % du fonds Generali Dynamisme Gestion libre (se reporter à la fiche de répartition jointe). COLONNE Arbitrages automatiques Choix d un seul type d arbitrage Périodicité : Trimestrielle Semestrielle Annuelle Arbitrage répartition cible : Arbitrage automatique qui répond à une répartition cible (fixée au moment de la souscription) soit par une gestion profilée soit par une gestion libre. Reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les fonds souhaités correspondant à la répartition cible. COLONNE 2 Arbitrage des plus-values : COLONNE 3A Plus-values des OPCVM (capitalisation des plus-values) : Arbitrage automatique de la plus-value dégagée par une unité de compte sur le Fonds en Euros. Reportez-vous à la fiche jointe et cochez les fonds souhaités. Plus-values du Fonds en Euros : Arbitrage automatique de la participation aux résultats affectée au Fonds en Euros vers un ou plusieurs fonds en unités de compte : reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les pourcentages en regard des fonds souhaités. Le total est égal à 100 %. COLONNE 3B Plan d arbitrage à investissements programmés : Arbitrage automatique périodique du Fonds en Euros vers un (ou plusieurs) fonds en unité de compte : Reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les pourcentages en regard des fonds souhaités. Le total est égal à 100 %. COLONNE 4 Date du 1 er arbitrage : Montant en euros :... Nota bene : Le choix de l'option est révocable à tout moment sur simple demande écrite à : GENERALI Assurances Vie - Département Gestion des Produits Vie 7, boulevard Haussmann PARIS CEDEX Déclaration sur l honneur Je reconnais : Avoir reçu la notice d information contractuelle NI PHI_0105 jointe à la proposition et en avoir pris connaissance ; celle-ci précise notamment : Les conditions d'exercice de la faculté de renonciation (selon le modèle joint à la demande d'adhésion conformément à l'article L du Code des assurances). Les modalités d'examen de toute information complémentaire ainsi que l'existence d'un médiateur (article L du Code des assurances), GENERALI Assurances Vie s engage sur le nombre d unités de compte et non sur leur valeur, celle-ci étant susceptible de fluctuer à la hausse ou à la baisse. Avoir reçu le descriptif des supports financiers choisis. Avoir été informé que les données à caractère personnel me concernant sont indispensables à la gestion de mon contrat d assurance par GENERALI Assurances Vie ainsi qu à ses mandataires, réassureurs et tout organisme y participant. A défaut, ma demande de souscription ne pourrait être prise en considération. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6/1/78, je dispose d un droit d accès, de rectification des données me concernant et d opposition auprès du siège social du responsable du traitement : GENERALI Assurances Vie situé au 7, bld Haussmann Paris Cedex 09. J autorise expressément GENERALI Assurances Vie à traiter et à conserver par informatique les données me concernant. La demande de souscription se fait dans le respect de la législation et des directives de la compagnie concernant les règles pour la lutte contre le blanchiment d argent. Fait à..., le... SIGNATURE CONTRACTANT SIGNATURE CONSEILLER Réf : PHI_ P.L. Paris 11 GENERALI Assurances Vie, Société Anonyme Française d Assurances sur la Vie Entreprise régie par le Code des Assurances Capital Social : EUR entièrement versé Siège Social : 7, boulevard Haussmann, Paris Cedex 09 - Siren RCS Paris Tél. : Télécopie : Internet : EXEMPLAIRE CONSEIL

5 NS VS REMERCIONS D ÉCRIRE EN LETTRES MAJUSCULES AFIN D'ÉVITER TTE ERREUR D'INTERPRÉTATION CODE CONSEIL : Nom : 1 - Première personne à assurer - Contractant Sté M Mme Mlle Web 2 - Deuxième personne à assurer - Co-contractant Sté M Mme Mlle 3 - Bénéficiaires de la garantie décès (Choix exclusif entre la clause standard ou la clause libre) Clause standard : Clause libre Je désigne comme bénéficiaire du capital en cas de décès : mon conjoint à la date du décès, à défaut mes enfants, vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes héritiers. (nous vous recommandons d indiquer si possible le nom des bénéficiaires ainsi que leur part et de terminer la clause par à défaut mes héritiers ). Nota bene : Nous vous conseillons de garder ces déclarations confidentielles. En effet, en cas d acceptation par le(s) bénéficiaire(s), toute opération ultérieure sur le contrat (rachats, avance, ) sera soumise à son (leur) accord. 4 - Caractéristiques du contrat Durée du contrat : Durée viagère Durée déterminée ans (prorogation possible, vous reporter aux conditions générales jointes à la demande de souscription) Modalités de versement : LE RÈGLEMENT, PAR CHÈQUE À L ORDRE DE GENERALI ASSURANCES VIE, DOIT ÊTRE JOINT À LA DEMANDE DE SSCRIPTION Versements LIBRES Versement initial... Frais... + Montant total du versement = (minimum 1000 par support) Versements PROGRAMMÉS (avec prélèvement automatique obligatoire) à effet du tous les : mois d un montant de (mini 250 ) semestres d un montant de (mini 750 ) trimestres d un montant de (mini 500 ) ans d un montant de (mini 1000 ) Versement initial + Frais = Montant total du versement (mini ) Les versements programmés sont prélevés automatiquement sur le compte bancaire, postal ou de caisse d épargne au moyen de l autorisation de prélèvement jointe à la proposition. Des versements supplémentaires doivent être d un montant minimum de 1000.

6 4.2. Rachats partiels programmés (uniquement sur le Fonds en Euros) à effet du Plan de rachats partiels programmés sur le Fonds en Euros de mon contrat, par prélèvement automatique, tous les trimestres (mini 500 ) semestres (mini 750 ) ans (mini 1000 ) Montant annuel net (d impôt) brut (y compris l impôt) Avec pour option fiscale : Prélèvement forfaitaire libératoire Déclaration au titre de l impôt sur le revenu 5 - Nature et répartition de l investissement Je souhaite répartir mes versements selon le mode de gestion suivant : Gestion profilée selon l un des 4 profils suivants : 75 % du Fonds en Euros 25 % du Fonds en Euros Profil Sérénité composé de 25 % du fonds Generali Équilibre Profil Vitalité composé de 75 % du fonds Generali Équilibre 50 % du Fonds en Euros 25 % du Fonds en Euros Profil Plénitude composé de 50 % du fonds Generali Équilibre Profil Énergie composé de 75 % du fonds Generali Dynamisme Gestion libre (se reporter à la fiche de répartition jointe). COLONNE Arbitrages automatiques Choix d un seul type d arbitrage Périodicité : Trimestrielle Semestrielle Annuelle Arbitrage répartition cible : Arbitrage automatique qui répond à une répartition cible (fixée au moment de la souscription) soit par une gestion profilée soit par une gestion libre. Reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les fonds souhaités correspondant à la répartition cible. COLONNE 2 Arbitrage des plus-values : COLONNE 3A Plus-values des OPCVM (capitalisation des plus-values) : Arbitrage automatique de la plus-value dégagée par une unité de compte sur le Fonds en Euros. Reportez-vous à la fiche jointe et cochez les fonds souhaités. Plus-values du Fonds en Euros : Arbitrage automatique de la participation aux résultats affectée au Fonds en Euros vers un ou plusieurs fonds en unités de compte : reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les pourcentages en regard des fonds souhaités. Le total est égal à 100 %. COLONNE 3B Plan d arbitrage à investissements programmés : Arbitrage automatique périodique du Fonds en Euros vers un (ou plusieurs) fonds en unité de compte : Reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les pourcentages en regard des fonds souhaités. Le total est égal à 100 %. COLONNE 4 Date du 1 er arbitrage : Montant en euros :... Nota bene : Le choix de l'option est révocable à tout moment sur simple demande écrite à : GENERALI Assurances Vie - Département Gestion des Produits Vie 7, boulevard Haussmann PARIS CEDEX Déclaration sur l honneur Je reconnais : Avoir reçu la notice d information contractuelle NI PHI_0105 jointe à la proposition et en avoir pris connaissance ; celle-ci précise notamment : Les conditions d'exercice de la faculté de renonciation (selon le modèle joint à la demande d'adhésion conformément à l'article L du Code des assurances). Les modalités d'examen de toute information complémentaire ainsi que l'existence d'un médiateur (article L du Code des assurances), GENERALI Assurances Vie s engage sur le nombre d unités de compte et non sur leur valeur, celle-ci étant susceptible de fluctuer à la hausse ou à la baisse. Avoir reçu le descriptif des supports financiers choisis. Avoir été informé que les données à caractère personnel me concernant sont indispensables à la gestion de mon contrat d assurance par GENERALI Assurances Vie ainsi qu à ses mandataires, réassureurs et tout organisme y participant. A défaut, ma demande de souscription ne pourrait être prise en considération. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6/1/78, je dispose d un droit d accès, de rectification des données me concernant et d opposition auprès du siège social du responsable du traitement : GENERALI Assurances Vie situé au 7, bld Haussmann Paris Cedex 09. J autorise expressément GENERALI Assurances Vie à traiter et à conserver par informatique les données me concernant. La demande de souscription se fait dans le respect de la législation et des directives de la compagnie concernant les règles pour la lutte contre le blanchiment d argent. Fait à..., le... SIGNATURE CONTRACTANT SIGNATURE CONSEILLER Réf : PHI_ P.L. Paris 11 GENERALI Assurances Vie, Société Anonyme Française d Assurances sur la Vie Entreprise régie par le Code des Assurances Capital Social : EUR entièrement versé Siège Social : 7, boulevard Haussmann, Paris Cedex 09 - Siren RCS Paris Tél. : Télécopie : Internet : EXEMPLAIRE CONTRACTANT

7 Faculté de renonciation à l assurance (art. L du Code des Assurances) Le contractant a la faculté de renoncer au contrat objet de la présente proposition par lettre recommandée avec avis de réception, suivant modèle de lettre ci-après proposé, dans le délai de trente jours à compter du premier versement. A défaut de remise de : - la proposition d assurance ou de contrat qui doit contenir, les valeurs de rachat ainsi que, dans le même tableau, la somme des primes ou cotisations versées au terme de chacune des huit premières années au moins de votre contrat. - la notice d information contractuelle sur les dispositions essentielles de votre contrat incluant, les caractéristiques principales des unités de compte de votre contrat, les conditions d exercice de la faculté de renonciation, ainsi que le sort de la garantie décès en cas d exercice de cette faculté de renonciation, le délai prévu ci-dessus est de plein droit prorogé jusqu au trentième jour suivant la date de remise effective de ces informations. Si des modifications essentielles, par rapport à l offre originelle ou des réserves, ont été apportées à votre contrat, vous disposez d un nouveau délai de renonciation de 30 jours qui court à compter soit de la réception de votre contrat soit de votre accord écrit sur les modifications ou réserves apportées. GENERALI Assurances Vie vous remboursera l intégralité des sommes que vous aurez versées dans un délai maximal de 30 jours à compter de la réception de votre lettre recommandée avec avis de réception de renonciation. Au-delà de ce délai, les sommes non restituées produiront de plein droit intérêt au taux légal majoré de moitié durant deux mois, puis, à l expiration de ce délai de deux mois, au double du taux légal. En cas d exercice de cette faculté de renonciation, la garantie décès vous restera acquise jusqu à la date de réception par GENERALI Assurances Vie de votre lettre recommandée avec avis de réception de renonciation. Modèle de lettre-type Nom et prénoms : Adresse : N du contrat : Montant du versement : Date du versement : Mode de paiement : Messieurs, Par la présente lettre recommandée avec avis de réception, je renonce expressément à la souscription du contrat d assurance sur la vie ayant fait l objet du versement en référence et demande le remboursement de ce versement dans les conditions définies dans la proposition. Je vous prie d agréer, Messieurs, mes salutations distinguées. Fait à :, le Signature :