Documentation sur le contrat d assurance groupe Décès et Rente Education

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1 Janvier 2013 Objet : Documentation sur le contrat d assurance groupe Décès et Rente Education Madame, Mademoiselle, Monsieur, A la suite de votre demande, nous avons le plaisir de vous faire parvenir la documentation complète concernant le contrat Décès et Rente Education souscrit par l Association des Sciences-Po auprès de la Caisse Nationale de Prévoyance (CNP) (1) et réservé exclusivement aux adhérents de l Association et à leurs conjoints. L adhésion au contrat peut prendre effet à tout moment au cours de l année 2013 (au 1 er d un mois), la prime étant calculée au prorata temporis jusqu au 31 décembre Si vous souhaitez adhérer au contrat, deux cas peuvent se présenter : 1) vous êtes déjà adhérent pour l année en cours à l Association : il vous suffit de retourner votre bulletin d adhésion accompagné de la déclaration d état de santé ou du questionnaire de santé (2) et de la copie du reçu de la cotisation ou de la carte d'adhérent à l Association, à l adresse suivante : GFP Centre de Gestion CNP CHARTRES Cedex tél : fax : prevoyancecnp@plansante.com 2) vous n êtes pas encore adhérent pour l année en cours à l Association : il vous faut régler votre cotisation à l Association, et parallèlement, retourner le bulletin d adhésion au contrat d assurance, accompagné de la déclaration d état de santé ou du questionnaire de santé (2), à l adresse mentionnée cidessus. La prime d assurance sera appelée ultérieurement sous réserve de l acceptation de votre dossier par CNP. Vous recevrez ensuite chaque année un appel de prime pour votre contrat, dont la reconduction sera subordonnée au renouvellement pour l année correspondante de votre adhésion à l Association. Pour tout renseignement technique sur le contrat, vous pouvez vous adresser à : Marie-Noëlle SUREST (CNP) Tél. : Fax : marie-noelle.surest@cnp.fr Nous vous prions d'agréer, Madame, Mademoiselle, Monsieur, l'assurance de nos sentiments les meilleurs. Anne-Sophie Beauvais Déléguée générale (1) L'Association des Sciences-Po informe : ces contrats sont proposés dans le respect des articles L 140-1, R et R du Code des assurances et ne contreviennent en aucun cas à ses articles R et R Leur gestion est assurée par le Cabinet BREMONT S.A., Société de courtage d'assurances (Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L et L du Code des assurances). (2) Le questionnaire de santé a valeur juridique dans le cas de litiges auprès des tribunaux et l'assureur se doit donc d'être vigilant au moment de la souscription. Aussi, le questionnaire original comportant des données administratives (nom, prénom, profession, date et signature etc.), celles-ci sont obligatoires. De plus, toutes les cases du questionnaire doivent être remplies : - sans accolades, ratures, surcharges, - exclusivement et en toute lettre par oui ou par non ; toute réponse positive doit être complétée par des renseignements précis rue Saint-Guillaume PARIS France T/(33) F/(33) adhesion@sciences-po.asso.fr Association reconnue d utilité publique (Décret du , J.O. du ) - SIRET APE 9499Z - N de TVA intracommunautaire : FR

2 Année 2013 Bulletin d adhésion Relatif au contrat d assurance de groupe facultatif N 6091W souscrit par l Association des Sciences Po (collectivité n 77065) auprès de CNP Assurances GARANTIES CHOISIES Je demande à être assuré au titre du contrat d assurance de groupe n 6091W pour la(les) garantie(s) suivante(s) 1 : Décès et Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) toutes causes, Décès et PTIA toutes causes et consécutifs à un accident (doublement ou triplement du capital selon la nature de l accident), Rente Education : Option Loi Madelin (selon l Article 4 de la Notice d information) ou Option hors Loi Madelin 1 Cocher la/les case(s) correspondante(s) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT A L ASSURANCE Renseignements administratifs du candidat à l assurance : M Mme Melle Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Partenaire PACS Veuf(ve) Concubin(e) Nom patronymique : (nom de naissance) Nom marital : Prénom : Date de naissance :

3 Adresse (rés. esc. n. rue) : Code postal : Bureau distributeur ou pays : Résident Fiscal Français : Oui Non, Pays [si non, merci de préciser le pays] Téléphone (facultatif) : Fax (facultatif) : Adresse électronique (facultatif) : Promotion : N d Adhérent de l Association : En qualité : d élève d ancien(ne) élève de conjoint(e) (préciser ci-dessous les nom, prénom, date de naissance du cotisant à l Association : Lieu de naissance : Commune : Département : Pays : Nationalité : Française Autre : (à préciser obligatoirement) Profession dont secteur d activité :. Code CSP :. En retraite ou en période d inactivité, préciser l ancienne profession exercée (dont secteur d activité) :.. Code CSP :. Régime de protection juridique : Majeur protégé : Oui Non Si le candidat à l assurance est un majeur protégé, il convient de remplir obligatoirement la partie spécifique de la demande d adhésion : «Document Multi Représentants Actes d administration» Pièce justificative d identité du candidat à l assurance 2 : Nature de la pièce d identité : CNI Passeport Titre de séjour comportant une photo du titulaire N de la pièce d identité :. Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance :. Autorité ayant délivré la pièce d identité : 2 Le candidat à l assurance s engage à transmettre au gestionnaire du Contrat GFP la photocopie recto verso, datée et signée, d'une pièce d'identité en cours de validité et s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation.

4 MODALITES DE PAIEMENT DES COTISATIONS Pour la garantie Rente Education Dès lors qu un bénéficiaire est désigné, la cotisation sera notamment calculée en fonction de l âge de l enfant bénéficiaire au jour de la prise d effet des garanties, puis à la date de chaque renouvellement annuel du Contrat. Pour les garanties Décès et PTIA la cotisation sera notamment calculée en fonction de l âge de l Adhérent au jour de l adhésion, puis à la date de chaque renouvellement annuel du Contrat. Pour le règlement de cotisation(s) La cotisation peut faire l objet d un règlement fractionné par périodicité mensuelle, trimestrielle ou semestrielle au choix de l Assuré. Je choisis d effectuer des versements réguliers de cotisation impliquant un prélèvement automatique (modifiable à tout moment) : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle En cas de versements réguliers par prélèvement automatique, j autorise CNP Assurances à prélever sur mon compte bancaire (joindre un RIB) le montant choisi des cotisations. Les prélèvements prendront effet sous réserve de l approvisionnement de ce compte. Je choisis de régler la cotisation par chèque selon la périodicité suivante : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle A défaut de choix, le prélèvement automatique sera retenu avec une périodicité annuelle. Le paiement s'effectue par le débit d'un compte bancaire ouvert au nom de l'adhérent auprès d'un établissement de crédit domicilié en France. DECES ET PTIA A compléter si j ai choisi les garanties Décès et PTIA (toutes causes ou consécutives à un accident) Choix de la classe 3 : Je déclare choisir la classe ci-dessous 4 : Classe 1.. Classe 5.. Classe 2.. Classe 6.. Classe 3.. Classe 7.. Classe 4.. Classe Cochez l une des cases correspondantes. 4 Inscrire un montant en fonction de la classe choisie et en fonction du barème annexé au présent bulletin d adhésion.

5 LES BENEFICIAIRES Bénéficiaires en cas de vie En cas de PTIA, le capital devra être versé à moi-même. Bénéficiaires en cas de décès (conformément aux modalités d adhésion) En cas de décès je désigne comme bénéficiaires : (A défaut de choix, la 1 ère clause type) : - à son conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif, non divorcé ou à son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, non séparé, - à défaut à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, la totalité revenant au(x) survivant(s) par parts égales entre eux en cas de décès de l un d eux sans descendant, - à défaut à ses ascendants par parts égales entre eux, la totalité revenant au(x) survivant(s) par parts égales entre eux en cas de décès de l un d eux, - à défaut aux autres héritiers de l Assuré par parts égales entre eux. Par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut de l un décédé avant ou après l adhésion pour sa part, ses descendants, à défaut les survivants, à défaut mes héritiers. Mes héritiers légaux. Clause libre (A défaut de désignation, c est la première clause qui s applique) II est préférable de renseigner au moins les nom, prénoms, date et lieu de naissance du bénéficiaire, ainsi que les coordonnées Bénéficiaire(s) désigné(s) : à défaut..., à défaut mes héritiers par parts égales entre eux.

6 Pour les majeurs protégés : Si l adhérent est une personne sous curatelle ou sous sauvegarde de justice, les clauses types ci-dessus peuvent être utilisées. Si l adhérent est une personne sous tutelle ou sous mandat de protection, il peut être fait usage des clauses types qui précèdent dès lors qu elles ont fait l objet d une autorisation par le juge des tutelles ou le conseil de famille. A défaut d utilisation des clauses types, la clause figurant dans l ordonnance du juge des tutelles ou dans l accord écrit du conseil de famille conformément à l article L du Code des assurances et aux articles 490 alinéa 2 et 493 alinéa 2 du Code civil s applique obligatoirement. AVERTISSEMENT Attention : Conformément aux articles L alinéa 1 du Code des assurances, 389-6, 490 alinéa 2 et 493 alinéa 2 du Code civil, en cas d administration légale sous contrôle judiciaire, tutelle ou mandat de protection 5, la désignation du(des) bénéficiaire(s) ne peut être accomplie qu avec l autorisation du juge des tutelles ou du conseil de famille s il a été constitué. De plus, conformément à l article L , alinéa 2 du Code des assurances, lorsque le(s) bénéficiaire(s) du contrat d assurance sur la vie est le curateur ou le tuteur, il est réputé être en opposition d intérêts avec la personne protégée. 5 sauf en cas de mandat notarié et si le(s) bénéficiaire(s) est (sont) désigné(s) à titre onéreux. Formalités à l adhésion : Classes 1 à 8 : je remplis le Questionnaire de Santé. RENTE EDUCATION A compléter si j ai choisi la garantie Rente Education Je demande à être assuré pour la garantie rente éducation pour un montant forfaitaire de euros par an et par bénéficiaire désigné conformément au contrat. Désignation du(des) bénéficiaire(s) de la rente en cas de décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) : En cas de décès et/ou de PTIA, je désigne comme enfant(s) à charge bénéficiaire(s) (renseigner au moins les nom, prénoms, date et lieu de naissance du bénéficiaire, ainsi que les coordonnées) : Formalités à l adhésion : Je remplis le Questionnaire de Santé

7 A compléter et signer quelle(s) que soit(soient) la(les) garantie(s) choisie(s) DECLARATIONS DE L ADHERENT/ DU (DES) REPRÉSENTANT(S) 6 Je suis informé(e) que cette assurance est réservée exclusivement aux adhérents de l Association des Sciences Po et à leurs conjoints. L adhésion à l Association des Sciences Po est nécessaire pour bénéficier des garanties assurées et celle-ci implique une cotisation annuelle obligatoire. Si je ne suis pas adhérent de l Association des Sciences Po, je demande à adhérer à l association. Je recevrai donc un certificat d adhésion à l association ultérieurement. Je déclare avoir reçu et pris connaissance et rester en possession des statuts de l Association des Sciences Po en vigueur, au jour de la remise du présent bulletin d adhésion à compléter. J adhère au contrat d assurance de groupe N 6091W souscrit par l Association des Sciences Po auprès de CNP Assurances et déclare exact l ensemble des renseignements communiqués. Si je souhaite que mon adhésion au contrat soit éligible aux dispositions de l article L et suivants du Code des assurances (issues de la loi dite Loi Madelin) ; je m engage à transmettre annuellement une attestation délivrée par mon régime obligatoire d assurance prouvant que je suis à jour des cotisations obligatoires dudit régime. Je demande expressément la prise d effet immédiate des garanties, sous réserve de l encaissement de la première cotisation, sans attendre l expiration le délai de 30 jours calendaires révolus à compter de la date de conclusion de l adhésion. Je reconnais avoir choisi à ce que le règlement des cotisations s opère par le débit d un compte bancaire ouvert à mon nom auprès d un établissement de crédit domicilié en France. Je déclare avoir reçu et pris connaissance et rester en possession, en application de l article L du Code des assurances, de la notice d information du contrat d assurance de groupe N 6091W comportant les informations suivantes : - les dispositions essentielles du contrat, - les conditions d exercice de la faculté de renonciation, - un modèle de lettre de renonciation. Je reconnais avoir été informé(e) que des informations complémentaires pourraient m être communiquées par l assureur ultérieurement, notamment les éventuelles restrictions de garanties et les éventuelles exclusions particulières prononcées. Je donne mon accord à l utilisation par l assureur de la langue française pendant toute la durée du contrat. Je reconnais également avoir reçu et pris connaissance, en application des articles L et L du Code des assurances, des informations relatives à la vente à distance et au démarchage, comportant notamment les conditions d exercice de la faculté de renonciation et un modèle de lettre de renonciation. Je reconnais avoir été informé(e) qu en cas d acceptation par le bénéficiaire désigné; sa désignation devient irrévocable et que je devrai recueillir l accord préalable de ce bénéficiaire acceptant, notamment pour les demandes de nantissement et de changement de bénéficiaire.

8 J accepte par avance de fournir tout renseignement ou pièce justificative sur l origine des fonds versés sur mon contrat d assurance dans le cadre des obligations auxquelles est soumis tout assureur en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d un droit d accès et de rectification des données me concernant. Je peux exercer ce droit à tout moment en adressant un courrier à CNP Assurances - Correspondant Informatique et Libertés - 4, Place Raoul Dautry Paris Cedex 15. Ces données sont nécessaires au traitement de mon adhésion et à la gestion de mon contrat et sont destinées, à cette fin, à CNP Assurances et à ses partenaires. Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant trente (30) jours calendaires révolus à compter de la date de conclusion du contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : CNP Assurances 4, Place Raoul Dautry Paris Cedex 15. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d information. Je joins le questionnaire de santé. Fait en deux exemplaires à..., le Signature(s) de l adhérent ou du (des) représentant(s) 6 : Bulletin d adhésion et pièces à retourner à : GFP Centre de Gestion CNP CHARTRES Cedex Association des Sciences Po Association à but non lucratif, fondée le 20 mars 1875, reconnue d utilité publique par décret du 02/12/1914 paru au Journal Officiel le 07/01/1915 et relevant de la loi du 1 er juillet 1901 et du décret du 16 août rue Saint-Guillaume PARIS

9 ANNEXE Montants des cotisations au 1 er janvier 2013 Garanties et cotisations annuelles (cotisations évolutives par tranche d âges) Décès toutes causes / PTIA toutes causes CLASSE CAPITAL - 41 ans de 41 à 45 ans de 46 à 50 ans de 51 à 55 ans de 56 à 60 ans de 61 à 64 ans de 65 à 69 ans ,34 87,63 125,73 217,17 285,75 457, , ,68 175,26 251,46 434,34 571,50 914, , ,02 262,89 377,19 651,51 857, , , ,36 350,52 502,92 868, , , , ,00 391,00 561,00 969, , , , ,00 437,00 627, , , , , ,00 552,00 792, , , , , ,00 690,00 990, , , , ,00 A partir de l âge de 70 ans à la date du renouvellement du présent Contrat, les capitaux garantis sont plafonnés aux montants suivants : CLASSE CAPITAL 70 ans 71 ans 72 ans 73 ans 74 ans , , , , ,50

10 Garanties et cotisations annuelles (cotisations évolutives par tranche d âges) Décès / PTIA toutes causes + accidents Doublement / Triplement du capital* CLASSE CAPITAL - 41 ans de 41 à 45 ans de 46 à 50 ans de 51 à 55 ans de 56 à 60 ans de 61 à 64 ans de 65 à 69 ans ,17 137,46 175,56 267,00 335,58 507, , ,34 274,92 351,12 534,00 671, , , ,51 412,38 526,68 801, , , , ,68 549,84 702, , , , , ,34 613,34 783, , , , , ,50 685,50 875, , , , , ,90 865, , , , , , , , , , , , ,38 A partir de l âge de 70 ans à la date du renouvellement du présent Contrat, les capitaux garantis sont plafonnés aux montants suivants : CLASSE CAPITAL 70 ans 71 ans 72 ans 73 ans 74 ans , , , , ,50 * Le doublement du capital et le triplement du capital sont supprimés pour tous les adhérents âgés de 70 ans et plus à la date du renouvellement du Contrat. Garanties et cotisations annuelles (cotisations évolutives par tranche d âges) Rente Education Rente VERSEMENT ANNUEL PAR BENEFICIAIRE COTISATION avant le dixième anniversaire du bénéficiaire à compter du dixième anniversaire du bénéficiaire et avant son vingtième anniversaire à compter du vingtième anniversaire du bénéficiaire et avant son vingtcinquième anniversaire , , ,36

11 CLAUSE LIBRE DE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE DU CAPITAL GARANTI EN CAS DE DÉCÈS DE L ASSURÉ Contrat d assurance de groupe à adhésion facultative 6091W souscrit auprès de CNP Assurances Merci d écrire en lettres capitales et d adresser ce document à l adresse suivante : GFP - Centre de Gestion CNP CHARTRES Cedex Association des Sciences Po Informations concernant l association Numéro de contrat : 6091 W Nom Patronymique (Nom de naissance) Nom Marital Identification de l Assuré Prénom(s) né(e) le Lieu de naissance Adresse Code Postal Ville Désignation libre de bénéficiaire pour le règlement du capital décès En cas de décès, le capital garanti en cas de décès de l assuré devra être versé à : (Si la désignation est nominative, il est indispensable de préciser les nom, prénom, date et lieu de naissance et adresse des bénéficiaires) CETTE DÉSIGNATION REND NULLE ET NON AVENUE TOUTE DISPOSITION ANTÉRIEURE PAGE 1 SUR 4

12 Je reconnais avoir été informé qu en cas d acceptation du bénéficiaire désigné, sa désignation devient irrévocable et que je devrai recueillir l accord préalable de ce bénéficiaire acceptant pout toutes les demandes de modification de la clause bénéficiaire, sauf cas particuliers prévus par le Code des assurances et le Code civil. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d un droit d accès et de rectification des données me concernant. Je peux exercer ce droit à tout moment en adressant un courrier à CNP Assurances Correspondant Informatique et Libertés 4, place Raoul Dautry PARIS Cedex 15. Ces données sont nécessaires au traitement de mon adhésion et à la gestion du contrat et sont destinées, à cette fin, à CNP Assurances et à ses partenaires. Par ailleurs, l Association des Sciences Po pourra m adresser des offres sur ses produits et services sauf opposition de ma part. Dans ce cas, je lui adresserai un courrier en ce sens. Fait à. en 2 exemplaires le.. Signature (obligatoire) de l assuré PAGE 2 SUR 4

13 Recommandations pour la rédaction de la clause libre de désignation de bénéficiaire 1 Clause contractuelle type en l absence de bénéficiaire désigné : A défaut d avoir procédé à une clause de désignation libre, la clause type suivante s applique. Cette clause contractuelle de désignation de bénéficiaire(s) s applique à tous les assurés, quelle que soit leur situation de famille. Le capital garanti en cas de décès de l assuré est attribué : - à son conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif, non divorcé ou à son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, non séparé, - à défaut à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, la totalité revenant au(x) survivant(s) par parts égales entre eux en cas de décès de l un d eux sans descendant, - à défaut à ses ascendants par parts égales entre eux, la totalité revenant au(x) survivant(s) par parts égales entre eux en cas de décès de l un d eux, - à défaut aux autres héritiers de l Assuré par parts égales entre eux. 2 Application de la clause contractuelle type en l absence de bénéficiaire(s) expressément et librement désigné(s) : Les bénéficiaires principaux sont les suivants : - «à son conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif, non divorcé ou à son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, non séparé,». Les autres bénéficiaires ne pourront obtenir le capital en cas de décès de l Assuré qu en l absence de conjoint (décédé avant l Assuré, séparé ou divorcé), de partenaire (décédé avant l Assuré ou ayant rompu le pacte Civil de Solidarité). Si l Assuré souhaite désigner «son conjoint, son partenaire», il n est pas nécessaire de remplir une désignation de clause libre, la clause contractuelle est suffisante. A défaut les autres bénéficiaires sont les suivants : - «à défaut à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, la totalité revenant au(x) survivant(s) par parts égales entre eux en cas de décès de l un d eux sans descendant,». Sont considérés comme ayant la qualité d enfants nés ou à naître, tous les enfants de l Assuré (y compris les enfants adoptés) vivants ou conçus antérieurement à la date du décès. Si l un d entre eux est décédé et qu il a eu un ou plusieurs enfants, la part lui revenant est distribué à ses descendants. Dans le cas contraire, cette part est partagée entre ses frères et sœurs. - «à défaut à ses ascendants par parts égales entre eux, la totalité revenant au(x) survivant(s) par parts égales entre eux en cas de décès de l un d eux,» En l absence de descendant de l Assuré, les bénéficiaires sont les personnes qui possèdent la qualité d ascendants au moment du décès (ex : parents, grands-parents,..) - «à défaut aux autres héritiers de l Assuré par parts égales entre eux». En l absence d ascendant, le bénéficiaire est la personne qui possède la qualité d héritier au moment du décès. Cette qualité lui est dévolue par le lien de parenté avec l assuré ou parce que ce dernier a testé en sa faveur. PAGE 3 SUR 4

14 3 Clause libre de désignation de bénéficiaire : Si vous souhaitez que l ordre de désignation des bénéficiaires du capital garanti en cas de décès ou les bénéficiaires eux-mêmes soient différents des dispositions contractuelles énoncées ci-dessus, le formulaire joint est à compléter. Dans ce cas, il est préférable de désigner plusieurs personnes car en l absence de bénéficiaire(s) désigné(s) à la date du décès, le capital garanti fait partie de la succession et peut être soumis aux droits de mutation. En cas de désignation nominative, nous attirons votre attention sur les points suivants : En cas de pluralité de bénéficiaires : - Si l un est prioritaire par rapport aux autres, il est indispensable de faire suivre sa désignation de la mention «ou à défaut telle autre personne» et ainsi de suite pour l ensemble des bénéficiaires ; - Si toutes les personnes mentionnées sont bénéficiaires, pour une part différente, il faut indiquer la part respective de chacune en pourcentage du capital total (ex : Mme X = 60%, M. Y = 40%. Dans cet exemple, si l un des bénéficiaires vient à décéder avant acceptation, sa part reviendra aux héritiers de l Assuré à défaut d avoir désigné un bénéficiaire de second rang ; - Si aucun d entre eux n est prioritaire, il convient de faire suivre l énumération des bénéficiaires de la mention «par parts égales et, en cas de décès de l un d eux, la totalité aux survivants par parts égales». Ceci permet en cas de décès de l un des bénéficiaires avant l assuré, de reporter sa part aux autres bénéficiaires. Pour les bénéficiaires autres que le conjoint, le partenaire, les enfants ou les ascendants, il est indispensable de préciser les nom, prénom, date et lieu de naissance et adresse. Si vous souhaitez désigner «vos enfants», il est préférable de ne pas mentionner leur nom mais d indiquer «mes enfants nés ou à naître par parts égales entre eux, vivants ou représentés». Dans le cas contraire, cela exclurait les enfants à naître. PAGE 4 SUR 4

15 Société Anonyme au capital de euros entièrement libéré RCS PARIS Siège social: 4 place Raoul Dautry PARIS Cedex 15 Entreprise régie par le Code des assurances Document Multi Représentants Actes d administration Nom du contrat Ce document est complémentaire de : (cochez la ou les cases correspondante(s) et apposez le N correspondant le cas échéant) la demande de souscription / d adhésion la demande de versement(s) ultérieur(s) l avenant la demande de changement de bénéficiaire(s) la demande d opération(s) sur le contrat / l adhésion autre(s) : (précisez lequel (lesquels)) : N N SOUSCRIPTEUR / ADHÉRENT Mineur : sous administration légale pure et simple sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle Majeur : sous tutelle sous curatelle sous sauvegarde de justice sous mandat de protection Etat civil M. Mme Mlle Nom Prénoms Adresse Code postal / Commune PREMIER REPRÉSENTANT recevant et conservant, en cas de tutelle avec pluralité de tuteurs, les documents contractuels et les courriers relatifs au contrat/à l adhésion Etat civil M. Mme Mlle Préposé d une personne morale Nom de naissance Nom d usage Exemplaire destiné à CNP Assurances Prénoms Profession Dénomination sociale et statut juridique (si personne morale) : Adresse Tél. : (facultatif) Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) ou de son préposé si personne morale CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : SECOND REPRÉSENTANT Etat civil M. Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation. Nom d usage Profession Adresse Tél. : (facultatif) Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : TROISIÈME REPRÉSENTANT Etat civil M. Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation. Nom d usage Profession Adresse Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : Tél. : (facultatif) Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation. Réf. : février 2011

16 QUATRIÈME REPRÉSENTANT Etat civil M. Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Nom d usage Profession Adresse Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) Tél. : (facultatif) CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : CINQUIÈME REPRÉSENTANT Etat civil M. Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation. Nom d usage Profession Adresse Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) Tél. : (facultatif) CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : SIXIÈME REPRÉSENTANT Etat civil M. Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation. Nom d usage Profession Adresse Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) Tél. : (facultatif) CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation. SEPTIÈME REPRÉSENTANT Etat civil M. Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Nom d usage Profession Adresse Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) Tél. : (facultatif) CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation.

17 HUITIÈME REPRÉSENTANT Etat civil M. Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Nom d usage Profession Adresse Tél. : (facultatif) Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation. DÉCLARATIONS GÉNÉRALES DU (DES) REPRÉSENTANT(S) (valables dans tous les cas ) Je déclare (nous déclarons) exact l ensemble des renseignements communiqués sur le présent document. Je reconnais (nous reconnaissons) qu en application de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés et dans le cadre du contrat/ de l adhésion, les données à caractère personnel recueillies font l'objet d'un traitement dont le responsable est CNP Assurances. Je bénéficie (nous bénéficions) du droit d'en obtenir communication auprès de CNP Assurances, d'en exiger, si nécessaire la rectification et de m opposer (nous opposer) à leur utilisation à des fins de prospection, notamment commerciale, conformément aux modalités prévues dans les conditions générales/la notice d information. Pour cela, un courrier en indiquant le numéro de contrat/d adhésion à l'attention du "Correspondant Informatique et Libertés", est à adresser à CNP Assurances dont l adresse est la suivante : CNP Assurances - Correspondant Informatique et Liberté - 4 place raoul Dautry Paris Cedex 15. En cas de tutelle avec pluralité de tuteurs, nous donnons notre accord pour que les documents contractuels et les courriers relatifs au contrat/à l adhésion soient adressés au tuteur référencé en premier et conservés par celui-ci. Le cas échéant, j autorise (nous autorisons) la désignation bénéficiaire(s) figurant sur le(s) document(s) principal (principaux) que cet imprimé complète. DÉCLARATIONS COMPLÉMENTAIRES DU (DES) REPRÉSENTANTS EN CAS DE DEMANDE DE SOUSCRIPTION / D ADHÉSION J autorise (nous autorisons) la souscription/l adhésion au contrat selon les modalités prévues sur le(s) documents(s) principal(aux) que cet imprimé complète et conformément aux conditions générales/à la notice d information dont j ai (nous avons) pris connaissance. Je confirme (nous confirmons) toutes les déclarations et options figurant sur le(s) document(s) principal(aux) que cet imprimé complète. Je reconnais (nous reconnaissons) que le majeur protégé et/ou le(s) représentant(s) du mineur non émancipé ou du majeur protégé a (ont) bien reçu et pris connaissance : - des conditions générales/de la notice d information relative(s) au contrat ainsi que, le cas échéant, de l avenant (des avenants) signé(s) lors de la demande de souscription/d adhésion, - en cas de vente à distance le cas échéant, en application de l article L du Code des assurances : des informations relatives à la vente à distance, comportant notamment les conditions d exercice de la faculté de renonciation et un modèle de lettre de renonciation, - en cas d application de l article L du Code des assurances sur démarchage, le cas échéant : des informations relatives au démarchage, comportant notamment les conditions d exercice de la faculté de renonciation et un modèle de lettre de renonciation. En cas de vente à distance, je donne (nous donnons) mon (notre) accord pour que la garantie du contrat/de l adhésion prenne effet à sa date de conclusion sous réserve d éventuel(s) délai(s) d attente. Je donne (nous donnons) mon (notre) accord à l utilisation de la langue française pendant toute la durée du contrat/de l adhésion. J ai (nous avons) été informé(s) que des informations complémentaires sont/seront communiquées dans les conditions particulières/le certificat d adhésion. Si ces informations ne sont pas parvenues dans 8 semaines, je prendrai (nous prendrons) contact avec le Conseiller. Si un coupon-réponse est joint au(x) conditions particulières/certificat d adhésion, j en confirmerai (nous en confirmerons) la réception en le renvoyant à l assureur. Je (nous) reconnais(sons) avoir été informé(s) qu en cas d acceptation par le(s) bénéficiaire(s), sa (leur) désignation devient irrévocable, et que je devrai (nous devrons) recueillir l accord préalable du (des) bénéficiaire(s) acceptant(s) et le cas échéant du juge des tutelles ou du conseil de famille s il a été constitué, notamment pour les demandes d avance, de nantissement ou de changement de bénéficiaire(s). J autorise (nous autorisons), si nécessaire, l assureur à prélever sur le compte bancaire du souscripteur/de l adhérent le montant du versement effectué ce jour (joindre, si nécessaire, un RIB à son nom). Les prélèvements prendront effet sous réserve de l approvisionnement de ce compte. De même, les opérations de rachat s effectueront vers ce compte, sauf avis contraire. En présence d une faculté de renonciation prévue aux conditions générales/ notice d information, je reconnais que le souscripteur/l adhérent et, le cas échéant, son (ses) représentant(s) peut (peuvent) renoncer au présent contrat/ à la présente adhésion selon les dispositions contractuelles. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse figurant sur la demande de souscription/adhésion selon le modèle figurant dans les dispositions contractuelles. DÉCLARATIONS COMPLÉMENTAIRES DU (DES) REPRÉSENTANT(S) EN CAS DE DEMANDE ULTÉRIEURE EN COURS DE CONTRAT / D ADHÉSION J autorise (nous autorisons) la demande faite en cours de contrat/d adhésion selon les modalités prévues sur le(s) document(s) principal(aux) que cet imprimé complète et conformément aux conditions générales/à la notice d information. Je confirme (nous confirmons) toutes les déclarations figurant sur le(s) document(s) principal(aux) que cet imprimé complète. J autorise (nous autorisons), si nécessaire, l assureur à prélever sur le compte bancaire du souscripteur/de l adhérent le montant du versement effectué ce jour (joindre, si nécessaire, un RIB à son nom). Les prélèvements prendront effet sous réserve de l approvisionnement de ce compte Fait en 3 exemplaires, à, le / / En cas de pluralité de signataires, la date retenue est celle de la dernière signature. VOTRE CONSEILLER (le cas échéant, cachet du Bureau) Je certifie l exactitude des renseignements portés ci-dessus et sur le(s) document(s) principal(aux) que cet imprimé complète. De plus, je certifie avoir rempli la déclaration sur l origine des fonds conformément aux procédures en vigueur. (précédée de la date de cachet) Signature du premier représentant du mineur non émancipé ou du majeur protégé (ou, si ce représentant est une personne morale : signature du représentant/préposé de celle-ci) recevant et conservant, en cas de tutelle avec pluralité de tuteurs, les documents contractuels et les courriers relatifs au contrat/à l adhésion. Le (précédée de la date de signature) Signature du 2 nd représentant Le (précédée de la date de signature) Le Tél. : Signature du 3 e représentant Le (précédée de la date de signature) Signature du 6 e représentant Le (précédée de la date de signature) Signature du 4 e représentant Le (précédée de la date de signature) Signature du 7 e représentant Le (précédée de la date de signature) Signature du 5 e représentant Le (précédée de la date de signature) Signature du 8 e représentant Le (précédée de la date de signature) Réf. : février 2011

18 Signature et pièces à joindre AVERTISSEMENTS Attention, conformément aux articles L alinéa 1 du Code des assurances, 389-6, 490 alinéa 2 et 493 alinéa 2 du Code civil, en cas d administration légale sous contrôle judiciaire, tutelle ou mandat de protection*, la désignation du(des) bénéficiaire(s) par le représentant ne peut être accomplie qu avec l autorisation du juge des tutelles ou du conseil de famille s il a été constitué. De plus, conformément à l article L , alinéa 2 du Code des assurances, lorsque le(s) bénéficiaire(s) du contrat d assurance sur la vie est le curateur ou le tuteur, il est réputé être en opposition d interêts avec la personne protégée. * sauf si le mandat est notarié et si le(s) bénéficiaire(s) est(sont) désigné(s) à titre onéreux. Mineur non émancipé Sous admistration légale légale pure et simple Sous admistration sous contrôle justiciaire Sous tutelle Signatures du (des) représentant(s) X X X Pièces à joindre Si le(s) représentant(s) est (sont) une(des) personne(s) physique(s) : Photocopie recto/verso de la pièce d identité en cours de validité du (des) représentant(s) (comportant une photo du titulaire / CNI ou passeport ou titre de séjour) X X X Si le représentant est une personne morale : - Tout document attestant de la qualité et des pouvoirs de son préposé, - Et photocopie recto/verso de la pièce d identité en cours de validité du préposé (comportant une photo du titulaire / CNI ou passeport ou titre de séjour) X Photocopie recto/verso de la pièce d identité en cours de validité du mineur non émancipé ou du livret de famille ou de l acte de naissance du souscripteur /de l ahérent X X X Jugement de mise sous tutelle x Autorisation du juge des tutelles ou du conseil de famille pour accomplir l acte

19 Majeur protégé Sous mandat de protection* Sous sauvegarde de justice Sous curatelle Sous tutelle Signatures du (des) représentant(s) X X (si l acte est prévu dans un mandat) X** X Pièces à joindre Si le(s) représentant(s) est (sont) une(des) personne(s) physique(s) : Photocopie recto/verso de la pièce d identité en cours de validité du majeur protégé et du (des) représentant(s) (comportant une photo du titulaire / CNI ou passeport ou titre de séjour) X X (si l acte est prévu dans un mandat) X** X Si le représentant est une personne morale : - Tout document attestant de la qualité et des pouvoirs de son préposé, - Et photocopie recto/verso de la pièce d identité en cours de validité du majeur protégé et du préposé (comportant une photo du titulaire / CNI ou passeport ou titre de séjour) X X X** X Mandat X X (le cas échéant) Jugement de placement sous régime de protection (ou décision de renouvellement) X (ou déclaration faite au procureur de la République, le cas échéant) X X Autorisation du juge des tutelles ou du conseil de famille pour accomplir l acte X (si l acte est prévu dans un mandat) * en cas de mandat de protection et de souscription/d adhésion par l intermédiaire du mandataire. ** en cas d aménagement de la curatelle.

20 QUESTIONNAIRE DE SANTÉ relatif au contrat d assurance de groupe n 6091W N de client Association des Sciences Po CARACTERISTIQUES DES GARANTIES TYPE DE RISQUES Décès PTIA toutes causes (hors accident) Décès PTIA toutes causes et accidentels Rente éducation GARANTIES Capital :.. IDENTIFIANT DU CANDIDAT M. Mme né(e) le... lieu de naissance :... Département : Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Pacsé(e) Veuf(ve) Concubin(e) Nom Patronymique (nom de naissance) :... Nom usuel : Prénoms : Adresse : Rés, Appt, Bât : Nom de rue : Lieu-dit : Code Postal :... Commune :.. Profession :. Rente Education :... 1 Agriculteurs exploitants 3 Cadres, Professions libérales 5 Employés 7 Retraités 2 Artisans, Commerçants, 4 Techniciens, 6 Ouvriers 8 Autres Chefs d entreprise Agents de maîtrise (y compris ouvriers agricoles) (sans activité, chômeurs) 1 Indiquez : Votre taille... cm. - Votre poids... kg. 2 Indiquez votre acuité visuelle avant correction si elle est inférieure à 2 dixièmes (sinon passez à la question 3) : Oeil droit /10 ème, Oeil gauche /10 ème, et dans ce cas, indiquez votre correction en dioptries : Oeil droit dioptries, Oeil gauche dioptries. Répondez obligatoirement OUI ou NON dans chaque case et si OUI, complétez. Vous avez la possibilité de répondre à votre domicile ou dans les locaux du souscripteur. Si vous le désirez, vous pouvez mettre ce questionnaire rempli, dans une enveloppe portant la mention «confidentiel-secret médical», à l attention du Médecin-Conseil de CNP Assurances. Cette enveloppe fermée doit être remise au souscripteur qui la lui transmettra sans l ouvrir. TOUT QUESTIONNAIRE INCOMPLET SERA RETOURNE 3 Etes-vous actuellement en arrêt de travail pour raison de santé (sauf congé légal de maternité)? Pourquoi? Depuis le : / / 4 Etes-vous titulaire d'une rente ou d'une pension d'invalidité? Pourquoi? Depuis le : / / 5 Etes-vous ou avez-vous été exonéré du ticket modérateur (prise en charge à 100 %) pour raison de santé? 6 Avez-vous durant les cinq dernières années, interrompu votre travail pour raison de santé sur une période d au moins 30 jours consécutifs? 7 Avez-vous été hospitalisé au cours de votre existence, pour un motif autre que l ablation des amygdales, végétations, dents de sagesse, appendicite, grossesse? 8 Avez-vous subi au cours de votre existence : - une intervention chirurgicale, pour un motif autre que l ablation des amygdales, végétations, dents de sagesse, appendicite, grossesse? - un traitement par radiations, cobalt ou chimiothérapie? - un traitement pour maladie rhumatismale, ostéo-articulaire? - un traitement pour lombalgie, lumbago ou sciatique? - un traitement pour troubles nerveux, dépression nerveuse? - un traitement pour troubles cardiaques ou vasculaires, hypertension artérielle? - d autres traitements de plus d'un mois? 9 Etes-vous atteint ou avez-vous été atteint d'une maladie chronique, d'une infirmité, d'affections récidivantes ou de séquelles (accident - maladie)? 10 Etes-vous sous surveillance médicale? Etes-vous en cours de traitement médical? 11 Hors médecine préventive, médecine du travail ou grossesse, votre état de santé actuel nécessite-t-il dans les 12 prochains mois de : - réaliser des examens de laboratoire ou d'autres examens? - être hospitalisé, traité ou opéré? (si oui, cochez la ou les cases(s) et précisez) Taux : Pourquoi? Quand? Pourquoi? Quand? Durée : Pourquoi? Quand? Durée : Pourquoi? Quand? Pourquoi? Quand? Durée : Pourquoi? Quand? Durée : Pourquoi? Quand? Durée : Pourquoi? Quand? Durée : Pourquoi? Quand? Durée : Pourquoi? Quand? Durée : Lesquelles? Pourquoi? Lequel? Depuis le : / / Depuis le : / / Depuis le : / / Lesquels? Pourquoi? Quand? hospitalisé traité opéré Pourquoi? Quand? N.B. : Vous pouvez accélérer l étude de votre dossier en joignant à ce questionnaire toute copie de documents se rapportant à votre santé. Je déclare avoir répondu à toutes les questions de façon complète et sincère. Je reconnais avoir été informé que toute omission, déclaration inexacte, fausse déclaration intentionnelle de nature à fausser l'appréciation de l état de santé entraînent la nullité du contrat (article L du Code des assurances). Je m engage à signaler toute modification de mon état de santé qui surviendrait avant la date de conclusion de l adhésion sous peine de nullité de l'assurance. J'accepte que les données relatives à ma santé, qui sont obligatoires en vue de l'adhésion, fassent l'objet d'une gestion interne, à cette fin par l'assureur, ses délégataires et ses réassureurs éventuels dans le respect du secret professionnel. Je reconnais avoir été informé(e) de la possibilité de transmettre mes données de santé sous pli confidentiel à l'attention du médecin conseil de CNP Assurances. Dans le cas où je renoncerais à cette possibilité, j'accepte qu'elles soient traitées par l'assureur, ses délégataires et ses réassureurs éventuels, dans le respect du secret professionnel. Conformément à la loi «informatique, fichiers et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d un droit d accès et de rectification des données relatives à ma santé que je peux exercer à tout moment auprès du médecin-conseil de CNP Assurances - 4 place Raoul Dautry Paris Cedex 15. Fait à, le : / / Signature