Demande d ouverture d'un Livret AXA Banque

Save this PDF as:
Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Demande d ouverture d'un Livret AXA Banque"

Transcription

1 Demande d ouverture d'un Livret AXA Banque

2

3 (1/2) Représentant(s) légal(aux) ou tuteur (à compléter si le titulaire est mineur) Représentant légal 1 ou tuteur Mme Mlle M. Représentant légal 2 Mme Mlle M...1 er titulaire (ou représentant légal 1 ou tuteur si le titulaire est mineur) 2 nd titulaire ou représentant légal 2 N Client AXAPAC / NetIARD... Tél. fixe N Client AXAPAC / NetIARD... Nom de jeune fille... Profession Nom de jeune fille Employeur... français français Revenus nets mensuels... d un Etat de l Espace économique européen d un Etat de l Espace économique européen Pays de naissance... Pays de naissance... Nationalité... Situation familiale Nationalité... Profession... Adresse... Marié(e) Vie maritale Employeur Pacsé(e) Divorcé(e) Revenus nets mensuels... Code postal Séparé(e) Veuf(ve) Adresse 2 nd titulaire ou rep. légal 2 (si différente)... Ville/Pays... Célibataire Autre... Je demande Signatures l ouverture d un Livret AXA Banque Compte individuel Compte joint Je verse un dépôt initial de... sur le Livret AXA Banque (minimum 15 ) par chèque libellé à mon ordre (endossé par moi-même ou, si je suis mineur(e), par mon (mes) représentant(s) légal(aux) ou tuteur) par débit de mon compte de dépôt AXA Banque ou de celui de mon (mes) représentant(s) légal(aux) ou tuteur N 1 5 Je souhaite effectuer des versements réguliers (facultatif) d un montant de... (minimum 15 ) par débit de mon compte de dépôt AXA Banque ou de celui de mon (mes) représentant(s) légal(aux) ou tuteur N 1 5 Selon la périodicité suivante : mensuelle trimestrielle semestrielle Jour du prélèvement : le 15 le 30 du mois AXA Banque se réserve le droit de refuser l ouverture du présent compte sur livret. Les offres promotionnelles relatives à l ouverture d un compte sur livret ne sont pas cumulables. Informatique Signatures et Libertés - Secret professionnel Informatique et Libertés : Les réponses aux questions formulées dans ce document sont nécessaires à l instruction de votre demande. En cas de non réponse, votre demande pourra être refusée par AXA Banque, responsable du traitement. Les données à caractère personnel recueillies ici et ultérieurement seront utilisées à titre principal par AXA Banque et ses sous-traitants pour la gestion de la relation Client, l octroi de crédit, la prospection et l animation commerciale, les études statistiques, l évaluation du risque et la prévention des impayés et de la fraude, le recouvrement et la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Ces données sont également susceptibles d être communiquées pour les besoins de la gestion de la relation Client aux intermédiaires en opérations de banque dûment habilités par AXA Banque et aux autres sociétés du Groupe AXA. Par ailleurs et sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre, elles pourront également être utilisées par ces mêmes personnes à des fins de prospection commerciale. Vous pouvez exercer à tout moment votre droit d accès, de rectification et d opposition en adressant une lettre à AXA Banque Service Qualité et Réclamations Clients TSA Cergy Pontoise Cedex 9. Secret professionnel : pour les besoins de la gestion de la relation Client, vous autorisez AXA Banque à échanger des informations vous concernant en application des dispositions énoncées à l article «Secret professionnel» des Conditions générales. Signature(s) Signatures Partie Signatures réservée aux interlocuteurs AXA Code Portefeuille

4 (2/2) A... Dépt Informations à fournir dans le cadre de la réglementation applicable, relative notamment à la lutte contre le blanchiment de capitaux (articles L561-3 et suivants du Code monétaire et financier) Montant de mon patrimoine (hors biens immobiliers) Moins de Entre et Entre et Entre et Plus de A... Dépt Composition de mon patrimoine (plusieurs réponses possibles) Immobilier Epargne bancaire (Livret A, comptes sur livret, etc.) Epargne financière (PEA, comptes titres, etc.) Epargne salariale / PEE Assurance vie Bien(s) professionnel(s) (fonds de commerce, parts de société, etc.) Autres (œuvres d art, propriétés intellectuelles ou artistiques, etc.) Sans patrimoine Utilisation du Livret AXA Banque u Les fonds que j envisage de verser sur mon Livret AXA Banque auront pour origine (plusieurs réponses possibles) : Salaires, retraites, rentes Revenus des professions non salariées Autres (assurance vie, revenus fonciers, revenus du capital, etc.) Personnes Politiquement Exposées (question à compléter uniquement si vous n êtes pas résident français) u Vous exercez ou avez cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Un de vos proches (membre direct de votre famille ou personne étroitement associée) exerce ou a cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Si OUI à au moins une des deux questions précédentes, veuillez préciser l origine de votre patrimoine (plusieurs réponses possibles) : Epargne sur vos revenus Héritage, donation Autres (gain aux jeux, plus-values boursières ou immobilières, rente d assurance, capital d assurance, etc.) Exemplaire AXA Banque * Liste non limitative, information nécessaire selon l article L du Code monétaire et financier Déclarations et signature(s) Je (Nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance des Conditions générales n et des Conditions tarifaires en vigueur, les accepter et en conserver un exemplaire. J atteste (Nous attestons) ne pas être citoyen américain ou résident fiscal américain. Je (Nous) reconnais(sons) avoir été informé(e)(s) que je (nous) dispose(ons) d un délai de rétractation de 14 jours calendaires dès lors que j ai (nous avons) fait l objet d un acte de démarchage et/ou d une vente à distance (tel que rappelé dans les Conditions générales susvisées), et je (nous) demande(ons) expressément l exécution immédiate du contrat portant sur le(s) produit(s) ou service(s) AXA Banque avant l expiration de ce délai, en cochant la case ci-contre. Fait à... le...

5 (1/2) Représentant(s) légal(aux) ou tuteur (à compléter si le titulaire est mineur) Représentant légal 1 ou tuteur Mme Mlle M. Représentant légal 2 Mme Mlle M...1 er titulaire (ou représentant légal 1 ou tuteur si le titulaire est mineur) 2 nd titulaire ou représentant légal 2 N Client AXAPAC / NetIARD... Tél. fixe N Client AXAPAC / NetIARD... Nom de jeune fille... Profession Nom de jeune fille Employeur... français français Revenus nets mensuels... d un Etat de l Espace économique européen d un Etat de l Espace économique européen Pays de naissance... Pays de naissance... Nationalité... Situation familiale Nationalité... Profession... Adresse... Marié(e) Vie maritale Employeur Pacsé(e) Divorcé(e) Revenus nets mensuels... Code postal Séparé(e) Veuf(ve) Adresse 2 nd titulaire ou rep. légal 2 (si différente)... Ville/Pays... Célibataire Autre... Je demande Signatures l ouverture d un Livret AXA Banque Compte individuel Compte joint Je verse un dépôt initial de... sur le Livret AXA Banque (minimum 15 ) par chèque libellé à mon ordre (endossé par moi-même ou, si je suis mineur(e), par mon (mes) représentant(s) légal(aux) ou tuteur) par débit de mon compte de dépôt AXA Banque ou de celui de mon (mes) représentant(s) légal(aux) ou tuteur N 1 5 Je souhaite effectuer des versements réguliers (facultatif) d un montant de... (minimum 15 ) par débit de mon compte de dépôt AXA Banque ou de celui de mon (mes) représentant(s) légal(aux) ou tuteur N 1 5 Selon la périodicité suivante : mensuelle trimestrielle semestrielle Jour du prélèvement : le 15 le 30 du mois AXA Banque se réserve le droit de refuser l ouverture du présent compte sur livret. Les offres promotionnelles relatives à l ouverture d un compte sur livret ne sont pas cumulables. Informatique Signatures et Libertés - Secret professionnel Informatique et Libertés : Les réponses aux questions formulées dans ce document sont nécessaires à l instruction de votre demande. En cas de non réponse, votre demande pourra être refusée par AXA Banque, responsable du traitement. Les données à caractère personnel recueillies ici et ultérieurement seront utilisées à titre principal par AXA Banque et ses sous-traitants pour la gestion de la relation Client, l octroi de crédit, la prospection et l animation commerciale, les études statistiques, l évaluation du risque et la prévention des impayés et de la fraude, le recouvrement et la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Ces données sont également susceptibles d être communiquées pour les besoins de la gestion de la relation Client aux intermédiaires en opérations de banque dûment habilités par AXA Banque et aux autres sociétés du Groupe AXA. Par ailleurs et sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre, elles pourront également être utilisées par ces mêmes personnes à des fins de prospection commerciale. Vous pouvez exercer à tout moment votre droit d accès, de rectification et d opposition en adressant une lettre à AXA Banque Service Qualité et Réclamations Clients TSA Cergy Pontoise Cedex 9. Secret professionnel : pour les besoins de la gestion de la relation Client, vous autorisez AXA Banque à échanger des informations vous concernant en application des dispositions énoncées à l article «Secret professionnel» des Conditions générales. Signature(s) Signatures Partie Signatures réservée aux interlocuteurs AXA Code Portefeuille

6 (2/2) A... Dépt Informations à fournir dans le cadre de la réglementation applicable, relative notamment à la lutte contre le blanchiment de capitaux (articles L561-3 et suivants du Code monétaire et financier) Montant de mon patrimoine (hors biens immobiliers) Moins de Entre et Entre et Entre et Plus de Composition de mon patrimoine (plusieurs réponses possibles) Immobilier Epargne bancaire (Livret A, comptes sur livret, etc.) Epargne financière (PEA, comptes titres, etc.) Epargne salariale / PEE Assurance vie Bien(s) professionnel(s) (fonds de commerce, parts de société, etc.) Autres (œuvres d art, propriétés intellectuelles ou artistiques, etc.) Sans patrimoine A... Dépt Utilisation du Livret AXA Banque u Les fonds que j envisage de verser sur mon Livret AXA Banque auront pour origine (plusieurs réponses possibles) : Salaires, retraites, rentes Revenus des professions non salariées Autres (assurance vie, revenus fonciers, revenus du capital, etc.) Personnes Politiquement Exposées (question à compléter uniquement si vous n êtes pas résident français) u Vous exercez ou avez cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Un de vos proches (membre direct de votre famille ou personne étroitement associée) exerce ou a cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Si OUI à au moins une des deux questions précédentes, veuillez préciser l origine de votre patrimoine (plusieurs réponses possibles) : Epargne sur vos revenus Héritage, donation Autres (gain aux jeux, plus-values boursières ou immobilières, rente d assurance, capital d assurance, etc.) Exemplaire Client * Liste non limitative, information nécessaire selon l article L du Code monétaire et financier Déclarations et signature(s) Je (Nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance des Conditions générales n et des Conditions tarifaires en vigueur, les accepter et en conserver un exemplaire. J atteste (Nous attestons) ne pas être citoyen américain ou résident fiscal américain. Je (Nous) reconnais(sons) avoir été informé(e)(s) que je (nous) dispose(ons) d un délai de rétractation de 14 jours calendaires dès lors que j ai (nous avons) fait l objet d un acte de démarchage et/ou d une vente à distance (tel que rappelé dans les Conditions générales susvisées), et je (nous) demande(ons) expressément l exécution immédiate du contrat portant sur le(s) produit(s) ou service(s) AXA Banque avant l expiration de ce délai, en cochant la case ci-contre. Fait à... le...

7 (1/2) Représentant(s) légal(aux) ou tuteur (à compléter si le titulaire est mineur) Représentant légal 1 ou tuteur Mme Mlle M. Représentant légal 2 Mme Mlle M...1 er titulaire (ou représentant légal 1 ou tuteur si le titulaire est mineur) 2 nd titulaire ou représentant légal 2 N Client AXAPAC / NetIARD... Tél. fixe N Client AXAPAC / NetIARD... Nom de jeune fille... Profession Nom de jeune fille Employeur... français français Revenus nets mensuels... d un Etat de l Espace économique européen d un Etat de l Espace économique européen Pays de naissance... Pays de naissance... Nationalité... Situation familiale Nationalité... Profession... Adresse... Marié(e) Vie maritale Employeur Pacsé(e) Divorcé(e) Revenus nets mensuels... Code postal Séparé(e) Veuf(ve) Adresse 2 nd titulaire ou rep. légal 2 (si différente)... Ville/Pays... Célibataire Autre... Je demande Signatures l ouverture d un Livret AXA Banque Compte individuel Compte joint Je verse un dépôt initial de... sur le Livret AXA Banque (minimum 15 ) par chèque libellé à mon ordre (endossé par moi-même ou, si je suis mineur(e), par mon (mes) représentant(s) légal(aux) ou tuteur) par débit de mon compte de dépôt AXA Banque ou de celui de mon (mes) représentant(s) légal(aux) ou tuteur N 1 5 Je souhaite effectuer des versements réguliers (facultatif) d un montant de... (minimum 15 ) par débit de mon compte de dépôt AXA Banque ou de celui de mon (mes) représentant(s) légal(aux) ou tuteur N 1 5 Selon la périodicité suivante : mensuelle trimestrielle semestrielle Jour du prélèvement : le 15 le 30 du mois AXA Banque se réserve le droit de refuser l ouverture du présent compte sur livret. Les offres promotionnelles relatives à l ouverture d un compte sur livret ne sont pas cumulables. Informatique Signatures et Libertés - Secret professionnel Informatique et Libertés : Les réponses aux questions formulées dans ce document sont nécessaires à l instruction de votre demande. En cas de non réponse, votre demande pourra être refusée par AXA Banque, responsable du traitement. Les données à caractère personnel recueillies ici et ultérieurement seront utilisées à titre principal par AXA Banque et ses sous-traitants pour la gestion de la relation Client, l octroi de crédit, la prospection et l animation commerciale, les études statistiques, l évaluation du risque et la prévention des impayés et de la fraude, le recouvrement et la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Ces données sont également susceptibles d être communiquées pour les besoins de la gestion de la relation Client aux intermédiaires en opérations de banque dûment habilités par AXA Banque et aux autres sociétés du Groupe AXA. Par ailleurs et sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre, elles pourront également être utilisées par ces mêmes personnes à des fins de prospection commerciale. Vous pouvez exercer à tout moment votre droit d accès, de rectification et d opposition en adressant une lettre à AXA Banque Service Qualité et Réclamations Clients TSA Cergy Pontoise Cedex 9. Secret professionnel : pour les besoins de la gestion de la relation Client, vous autorisez AXA Banque à échanger des informations vous concernant en application des dispositions énoncées à l article «Secret professionnel» des Conditions générales. Signature(s) Signatures Partie Signatures réservée aux interlocuteurs AXA Code Portefeuille

8 (2/2) A... Dépt Informations à fournir dans le cadre de la réglementation applicable, relative notamment à la lutte contre le blanchiment de capitaux (articles L561-3 et suivants du Code monétaire et financier) Montant de mon patrimoine (hors biens immobiliers) Moins de Entre et Entre et Entre et Plus de A... Dépt Composition de mon patrimoine (plusieurs réponses possibles) Immobilier Epargne bancaire (Livret A, comptes sur livret, etc.) Epargne financière (PEA, comptes titres, etc.) Epargne salariale / PEE Assurance vie Bien(s) professionnel(s) (fonds de commerce, parts de société, etc.) Autres (œuvres d art, propriétés intellectuelles ou artistiques, etc.) Sans patrimoine Utilisation du Livret AXA Banque u Les fonds que j envisage de verser sur mon Livret AXA Banque auront pour origine (plusieurs réponses possibles) : Salaires, retraites, rentes Revenus des professions non salariées Autres (assurance vie, revenus fonciers, revenus du capital, etc.) Personnes Politiquement Exposées (question à compléter uniquement si vous n êtes pas résident français) u Vous exercez ou avez cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Un de vos proches (membre direct de votre famille ou personne étroitement associée) exerce ou a cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Si OUI à au moins une des deux questions précédentes, veuillez préciser l origine de votre patrimoine (plusieurs réponses possibles) : Epargne sur vos revenus Héritage, donation Autres (gain aux jeux, plus-values boursières ou immobilières, rente d assurance, capital d assurance, etc.) Exemplaire Interlocuteur AXA * Liste non limitative, information nécessaire selon l article L du Code monétaire et financier Déclarations et signature(s) Je (Nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance des Conditions générales n et des Conditions tarifaires en vigueur, les accepter et en conserver un exemplaire. J atteste (Nous attestons) ne pas être citoyen américain ou résident fiscal américain. Je (Nous) reconnais(sons) avoir été informé(e)(s) que je (nous) dispose(ons) d un délai de rétractation de 14 jours calendaires dès lors que j ai (nous avons) fait l objet d un acte de démarchage et/ou d une vente à distance (tel que rappelé dans les Conditions générales susvisées), et je (nous) demande(ons) expressément l exécution immédiate du contrat portant sur le(s) produit(s) ou service(s) AXA Banque avant l expiration de ce délai, en cochant la case ci-contre. Fait à... le...

9

10 Mode d emploi pour l ouverture d'un Livret AXA Banque 1. Faites Signatures compléter, dater et signer les 2 pages de la Demande d ouverture Pour une ouverture de compte joint, chaque titulaire doit signer la demande d'ouverture 2. Rassemblez Signatures l ensemble des documents suivants (photocopies) b Pièces à joindre si le(s) titulaire(s) (ou le (les) représentant(s) légal(aux) ou tuteur si le titulaire est mineur) ne détient (détiennent) pas de compte de dépôt AXA Banque (Compte à la carte ou Compte Oligo) : Une pièce d identité au choix, signée et en cours de validité, pour chaque titulaire (ou celle du (des) représentant(s) légal(aux) ou tuteur si le titulaire est mineur) Carte d identité (française ou européenne) recto et verso ou Passeport pages faisant apparaître le numéro de passeport, le domicile, la date de naissance, la signature et les dates de délivrance et d expiration ou Carte de Séjour ou de Résident (recto et verso) pour les ressortissants hors Espace économique européen Un Relevé d Identité Bancaire du compte de dépôt personnel au nom du (des) titulaire(s) (ou celui du (des) représentant(s) légal(aux) ou tuteur si le titulaire est mineur) détenu dans un établissement de crédit situé en France. Un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois au nom du (des) titulaire(s) (ou celui du (des) représentant(s) légal(aux) ou tuteur si le titulaire est mineur) Facture de téléphone, d accès Internet, d électricité, de gaz, d eau Si le(s) titulaire(s) est (sont) hebergé(s) par un tiers : attestation d hébergement accompagnée de la photocopie d un justificatif de domicile et d une pièce d identité de la personne qui l (les) héberge Dans le cadre de la Charte «Simplifiez-vous la Banque», le justificatif de domicile peut être remplacé pour les Clients Pré-qualifiés (CP) par l une des deux pièces suivantes (acceptée comme justificatif de domicile dans la mesure où l adresse est identique à celle indiquée sur la Demande d ouverture d un Livret AXA Banque) : Impression d écran de la fiche client CL063 à jour, accompagnée du bloc-notes sur lequel vous renseignerez votre appréciation du dossier ou Situation de compte actualisée du contrat d épargne ou de prévoyance sur laquelle vous renseignerez votre appréciation du dossier b Pièce à joindre si le titulaire est mineur Le Livret de famille complet ou l extrait du jugement prononçant la tutelle b Un chèque personnel du montant du dépôt initial (minimum 15 ) libellé à l ordre du titulaire (endossé par lui-même ou, s il est mineur, par le(s) représentant(s) légal(aux) ou le tuteur) Axa Banque se réserve le droit de réclamer des pièces complémentaires nécessaires à l étude de la demande. 3. Envoyez Signatures le dossier complet à : AXA Banque Service Acquisition TSA CERGY PONTOISE CEDEX 9 4. Vous Signatures avez besoin d aide ou d un renseignement Votre conseiller AXA Banque se tient à votre disposition du lundi au vendredi de 9 h 00 à 18 h 00. AXA Banque, S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de RCS Créteil. Siège Social : 203/205 rue Carnot Fontenay-sous-Bois Cedex.

Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes

Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes Compte à la carte Compte Oligo Livret AXanque Je demande l ouverture d un Compte à la carte ou d un Compte Oligo 1 er titulaire Mme Mlle M. individuel

Plus en détail

Demande d'ouverture d'un Livret Jeune

Demande d'ouverture d'un Livret Jeune Gérer son patrimoine Demande d'ouverture d'un Livret Jeune axabanque.fr Mme Mlle M. de jeune fille de jeune fille Rep. légal 2 (si différente) adressé toutes les 2 semaines 2 fois par mois au maximum envoyé

Plus en détail

Demande d'ouverture d'un Livret A

Demande d'ouverture d'un Livret A Gérer son patrimoine Demande d'ouverture d'un Livret A axabanque.fr de jeune fille de jeune fille Rep. légal 2 (si différente) Exemplaire AXA BANQUE / / AXA Banque, Etablissement de crédit habilité par

Plus en détail

Demande d'ouverture de compte d'instruments financiers

Demande d'ouverture de compte d'instruments financiers GéRER SON PATRImOINE Demande d'ouverture de compte d'instruments financiers axabanque.fr (1/2) de jeune fille 1 er titulaire 2 nd titulaire (hors PEA) Adresse Code postal Ville Pays Adresse actuelle Tél.

Plus en détail

Demande d'ouverture de compte d'instruments financiers

Demande d'ouverture de compte d'instruments financiers Gérer son patrimoine Demande d'ouverture de compte d'instruments financiers axabanque.fr Demande d ouverture de compte d intruments financiers Toutes les informations doivent être renseignées pour le traitement

Plus en détail

ANNEXE 3 ATTESTATION DE MANDAT DE GESTION

ANNEXE 3 ATTESTATION DE MANDAT DE GESTION ANNEXE 3 ATTESTATION DE MANDAT DE GESTION INSTRUCTION DE L AMF N 2005-09 DU 1ER DÉCEMBRE 2005 RELATIVE À L ATTESTATION DE GESTION DE PORTEFEUILLE DANS LE CADRE D UN MANDAT Prise en application de l article

Plus en détail

Nom de jeune fille :... Nationalité :... Si double nationalité, précisez le pays :... Adresse :... E-mail... @... Nom de l entreprise :...

Nom de jeune fille :... Nationalité :... Si double nationalité, précisez le pays :... Adresse :... E-mail... @... Nom de l entreprise :... Demande d'adhésion Vos références (nº d adhérent) à compléter CONTRAT MULTISUPPORT À remplir et à renvoyer à votre direction régionale PRO BTP Adhérent/Assuré (unique : pas de coadhésion) 6 Mme 6 M. Nom

Plus en détail

VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES

VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES Etape 1 : Toute souscription doit être réalisée après consultation : - Des conditions générales - Des annexes financières Etape 2 : Renseigner le Bulletin de Souscription

Plus en détail

Réservée aux jeunes de moins de 26 ans en formation en alternance dans le BTP pour l achat d un premier véhicule

Réservée aux jeunes de moins de 26 ans en formation en alternance dans le BTP pour l achat d un premier véhicule Demande de prêt Numéro de Sécurité sociale à compléter impérativement Réservée aux jeunes de moins de 26 ans en formation en alternance dans le BTP pour l achat d un premier véhicule Vous allez faire une

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

A COMPLETER PAR LE LOCATAIRE

A COMPLETER PAR LE LOCATAIRE A COMPLETER PAR LE LOCATAIRE NOM Nom de jeune fille Prénom Date de naissance Lieu de naissance Nationalité Adresse actuelle N téléphone domicile N téléphone professionnel N téléphone portable Adresse @mail

Plus en détail

Prévoyance. Recueil d Informations Essen'Ciel

Prévoyance. Recueil d Informations Essen'Ciel Prévoyance Recueil d Informations Essen'Ciel A G E N T N d adhésion Code portefeuille Nom de l agence Essen'Ciel Je demande mon adhésion Je suis déjà adhérent sous le numéro à ANPERE (Association Nationale

Plus en détail

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur...

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur... DEMANDE D adhésion MEDIA JEUNES 11, Boulevard du Président Wilson CS 60019-67082 STRASBOURG CEDEX Tel : 03 88 75 49 49 Fax : 03 88 75 89 89 Ne rien inscrire dans ce cadre numéro d inscription NOM... Prénom...

Plus en détail

Demande d adhésion. CONTRAT PERP Plan d épargne retraite populaire. Adhérent/assuré. Situation. Vos références (nº d adhérent) à compléter

Demande d adhésion. CONTRAT PERP Plan d épargne retraite populaire. Adhérent/assuré. Situation. Vos références (nº d adhérent) à compléter Demande d adhésion Vos références (nº d adhérent) à compléter IMP PAR CONTRAT PERP BTP Plan d épargne retraite populaire À remplir et à renvoyer à votre direction régionale PRO BTP Adhérent/assuré M. Mme

Plus en détail

LERY IMMOBILIER DOSSIER DE CANDIDATURE A LA LOCATION GARAGES / LOCAUX COMMERCIAUX REFERENCE DU BIEN : TYPE : SURFACE : DEPOT DE GARANTIE :

LERY IMMOBILIER DOSSIER DE CANDIDATURE A LA LOCATION GARAGES / LOCAUX COMMERCIAUX REFERENCE DU BIEN : TYPE : SURFACE : DEPOT DE GARANTIE : LERY IMMOBILIER DOSSIER DE CANDIDATURE A LA LOCATION GARAGES / LOCAUX COMMERCIAUX REGIE LERY 165 Bd de La Croix Rousse 69004 LYON Gestion Locative Syndic Tél. 04.72.10.61.90 regielery@lery-immobilier.fr

Plus en détail

Versement libre / versements programmés

Versement libre / versements programmés Assureur-conseil :......... Versement libre / versements programmés Cadre réservé à la compagnie N d encaissement : FAI n : CA : Contrat Privilège Gestion Active n....................... Veillez à ce que

Plus en détail

Document facultatif : Demande de cartes d accès aux hippodromes. Document pour information : Fiche taxe sur la valeur ajoutée

Document facultatif : Demande de cartes d accès aux hippodromes. Document pour information : Fiche taxe sur la valeur ajoutée Société d'encouragement pour l'amélioration des Races de Chevaux de Galop en France Siège social: 46 Place Abel Gance - 92655 BOULOGNE CEDEX SERVICE DES LICENCES Téléphone : 01.49.10.21.56 - Télécopieur:

Plus en détail

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

FICHE DE RENSEIGNEMENTS CABINET SAUVAGE GESTION Administrateur de Biens SYNDIC LOCATION GERANCE FICHE DE RENSEIGNEMENTS du bien :...... Date d entrée souhaitée :... LOCATAIRE IDENTITE (1) Nom Prénoms Date de naissance Lieu de

Plus en détail

Actif général ou Obligan Un plan de rachats partiels programmés est attaché à un seul support

Actif général ou Obligan Un plan de rachats partiels programmés est attaché à un seul support > Chromatys Demande de rachats partiels programmés à adresser à Gan Assurances - Pôle Épargne-Retraite Immeuble Michelet - 4-8 cours Michelet - 92082 La Défense Cedex - Tél. : 0969 322 031 Ouverture :

Plus en détail

Demande de Prêt Aide au Logement Acquisition / Construction

Demande de Prêt Aide au Logement Acquisition / Construction Demande de Prêt ide au Logement cquisition / Construction Document à communiquer à la Mutuelle Nationale Militaire pour le traitement de votre demande. En cas de réponse positive de la mutuelle, votre

Plus en détail

DEMANDE D AIDE SOCIALE

DEMANDE D AIDE SOCIALE Délégation sociale Direction Solidarité Autonomie Pôle Prestations Hôtel du Département Boulevard Georges Chauvin CS 72101 27021 Evreux Cedex Tél. 02 32 31 50 50 fax 02 32 39 91 72 Internet www.eureenligne.fr

Plus en détail

Connaissance du dispositif. Projet. État civil. Les renseignements communiqués sont confidentiels. Ils serviront à répondre au mieux à la demande

Connaissance du dispositif. Projet. État civil. Les renseignements communiqués sont confidentiels. Ils serviront à répondre au mieux à la demande Connaissance du dispositif Les renseignements communiqués sont confidentiels. Ils serviront à répondre au mieux à la demande Affiche dans un centre d aide sociale Affiche dans une agence bancaire Panneau

Plus en détail

[Logo entreprise d assurance]

[Logo entreprise d assurance] Vous êtes blessé à la suite d un accident Annexe 2 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Références de votre dossier (mentionnées dans la lettre jointe):. Date, lieu et heure de l accident :. 1. Votre situation familiale

Plus en détail

DOSSIER D AIDE MENAGERE

DOSSIER D AIDE MENAGERE Social et santé Mon Département, terre de toutes les solidarités DOSSIER D AIDE MENAGERE toujours avec v us. www.hauteloire.fr L aide ménagère sociale Le Conseil général peut octroyer une aide aux personnes

Plus en détail

D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE

D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE Cadre réservé à l administration N DOSSIER : NOM : PRÉNOM : DATE DE DÉPOT : DATE DE DOSSIER COMPLET : DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE D UNE PERSONNE ÂGÉE DE SOIXANTE ANS ET PLUS A DOMICILE

Plus en détail

demande de versement volontaire sur votre contrat Article 83 avec versements volontaires

demande de versement volontaire sur votre contrat Article 83 avec versements volontaires identité du salarié assuré Entreprise (raison sociale) : THE WALT DISNEY COMPANY France Numéro de convention : 2466 N de matricule : N d affiliation : Mme* Mlle* M.* Nom* : Nom de jeune fille* : Prénom*

Plus en détail

Demande dʼintervention sociale

Demande dʼintervention sociale Demande dʼintervention sociale DOCUMENT CONFIDENTIEL DEMANDEUR Nom :... Prénoms :... Nom de jeune fille :... Date de naissance : Adresse :... Code postal : Ville :... Tél. domicile : Portable : Courriel

Plus en détail

Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total

Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Code Courtier/CGPI :... Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Nom du contrat/adhésion... N... Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations

Plus en détail

SECOURS REMBOURSABLES SUR FOND PROPRES

SECOURS REMBOURSABLES SUR FOND PROPRES SECOURS REMBOURSABLES SUR FOND PROPRES 1) Renseignements généraux : Nom : Prénom : Code tiers : Nom collectivité : Code collectivité : 2) Type de prêt souhaité (cochez la case correspondante) : Type de

Plus en détail

Retraité d un régime français d assurance vieillesse

Retraité d un régime français d assurance vieillesse Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis

Plus en détail

DOSSIER D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE

DOSSIER D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE social et santé Chaque jour, avec vous. Mon Département, terre de toutes les solidarités DOSSIER D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE www.hauteloire.fr L ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE A DOMICILE

Plus en détail

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) FRAIS DE SANTÉ Offre Santé PEPS PRO N D ADHÉSION Conseiller Commercial : toute demande d adhésion doit être accompagnée

Plus en détail

QUESTIONS / REPONSES

QUESTIONS / REPONSES QUESTIONS / REPONSES Peut-on tout acheter avec un crédit personnel? Oui, dans la mesure où le montant du crédit correspond à votre besoin. Jusqu à 75000 maximum, votre prêt personnel peut répondre à tous

Plus en détail

Dossier d inscription pour l entrée à l école maternelle Petite section, école élémentaire CP ou pour tout nouvel arrivant sur la commune.

Dossier d inscription pour l entrée à l école maternelle Petite section, école élémentaire CP ou pour tout nouvel arrivant sur la commune. DOSSIER D INSCRIPTION SCOLAIRE Année scolaire 2016-2017 Dossier d inscription pour l entrée à l école Petite section, école élémentaire CP ou pour tout nouvel arrivant sur la commune. A partir de quel

Plus en détail

BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66

BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66 BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66 Merci de retourner votre Bulletin Individuel d Affiliation complété, daté, signé et accompagné des documents mentionnés. Réservé à APICIL PIÈCES

Plus en détail

PREVOYANCE. Cardif Garantie. Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION

PREVOYANCE. Cardif Garantie. Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION PREVOYANCE Cardif Garantie Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION Votre Demande d adhésion UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-Malmaison

Plus en détail

PERSONNALISéE D AUTONOMIE

PERSONNALISéE D AUTONOMIE CONSEIL GENERAL DE L AVEYRON pôle des solidarités départementales Cadre réservé à l administration N DOSSIER :... DEMANDE D ALLOCATION DéPARTEMENTALE PERSONNALISéE D AUTONOMIE D UNE PERSONNE DE SOIXANTE

Plus en détail

FICHE DE RENSEIGNEMENT DE LA FAMILLE. Nom de(s) enfant(s)... Identifiant famille... COMPOSITION ET SITUATION PROFESSIONNELLE DE LA FAMILLE ... ...

FICHE DE RENSEIGNEMENT DE LA FAMILLE. Nom de(s) enfant(s)... Identifiant famille... COMPOSITION ET SITUATION PROFESSIONNELLE DE LA FAMILLE ... ... FICHE DE RENSEIGNEMENT DE LA FAMILLE Dossier Unique 1/2 de(s) enfant(s)... Identifiant famille... COMPOSITION ET SITUATION PROFESSIONNELLE DE LA FAMILLE R e s p o n s a b l e Mr Mme Autre (organisme, tuteur

Plus en détail

Pour votre maison neuve, choisissez le confort et les économies d énergie

Pour votre maison neuve, choisissez le confort et les économies d énergie DANS LE NEUF MAISON INDIVIDUELLE FUTUR PROPRIÉTAIRE Pour votre maison neuve, choisissez le confort et les économies d énergie Demande de prêt à détacher TAUX BONIFIÉS (b) à partir de 2,99 % AU LIEU DE

Plus en détail

FICHE D INSCRIPTION COURS PUBLICS 2015-2016 ATELIERS D EVEIL ET COURS PREPARATOIRES

FICHE D INSCRIPTION COURS PUBLICS 2015-2016 ATELIERS D EVEIL ET COURS PREPARATOIRES FICHE D INSCRIPTION COURS PUBLICS 2015-2016 ATELIERS D EVEIL ET COURS PREPARATOIRES Photo obligatoire INSCRIPTION REINSCRIPTION Nom/Prénom : Nom du responsable de famille (si différent) : Date de naissance

Plus en détail

Comment faire une demande d aide au logement sur caf.fr?

Comment faire une demande d aide au logement sur caf.fr? Comment faire une demande d aide au logement sur caf.fr? 1 Dans la rubrique «Les services en ligne», vous pouvez, 1 Estimer vos droits (page 2 du document) 2 Faire une demande de prestation (page 5 du

Plus en détail

PROFESSIONNELS ET ENTREPRENEURS. Mandat télématique

PROFESSIONNELS ET ENTREPRENEURS. Mandat télématique PROFESSIONNELS ET ENTREPRENEURS Mandat télématique Dénomination commerciale : _ Numéro SIREN : Je/Nous* (1) soussigné(es) (2) agissant en mon/notre* nom/agissant en qualité de représentant de la société/association*

Plus en détail

Demande d ouverture ou de transfert supplémentaire Plans d Epargne en Actions (PEA et/ou PEA-PME)

Demande d ouverture ou de transfert supplémentaire Plans d Epargne en Actions (PEA et/ou PEA-PME) Demande d ouverture ou de transfert supplémentaire Plans d Epargne en Actions (PEA et/ou PEA-PME) 1 2 3 4 5 Prenez connaissance de nos Conditions Générales de Vente Complétez, datez et signez votre ouverture

Plus en détail

A retourner à : CILGERE 2 Place Saint-Martin BP 50568 57010 METZ CEDEX 1 03 87 39 58 00 - Fax 03 59 62 06 65

A retourner à : CILGERE 2 Place Saint-Martin BP 50568 57010 METZ CEDEX 1 03 87 39 58 00 - Fax 03 59 62 06 65 Réservé à CILGERE Emprunteur Entreprise n Dossier n Affaire suivie par L AIDE MOBILI-JEUNE est destinée aux jeunes de moins de 30 ans en contrat d apprentissage, en formation, en alternance, ou en contrat

Plus en détail

www.maa-mutuellearmeedelair.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé)

www.maa-mutuellearmeedelair.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : CADRE RÉSERVÉ À LA MAA Édition 2016 www.maa-mutuellearmeedelair.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre

Plus en détail

Recueil client. Personne physique

Recueil client. Personne physique Recueil client Personne physique Recueil Client - Personne Physique IDENTITÉ DU CLIENT Madame Mademoiselle Monsieur Nom : Nom de naissance : Nom d usage (pseudonyme) : Prénoms (dans l ordre de l état civil)

Plus en détail

DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION SCOLAIRE MATERNELLE 2015-2016

DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION SCOLAIRE MATERNELLE 2015-2016 DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION SCOLAIRE MATERNELLE 2015-2016 PHOTO obligatoire MAIRIE DU CANNET Service de l Education Téléphone : 04.92.59.44.73 Télécopie : 04.93.69.91.77 Affaires.scolaires@mairie-le-cannet.fr

Plus en détail

MOTIF DU DEBLOCAGE Acquisition ou construction de la résidence principale

MOTIF DU DEBLOCAGE Acquisition ou construction de la résidence principale LES CAS DE DEBLOCAGE ANTICIPE Plan d épargne entreprise (PEE/PEI/PEG) QUI C est le titulaire du compte d épargne salariale qui doit effectuer la demande de déblocage. QUOI Tout ou partie des avoirs attribués

Plus en détail

Dans le cas contraire, l ouverture de votre compte ne pourra être finalisée.

Dans le cas contraire, l ouverture de votre compte ne pourra être finalisée. DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTE > BANQUE > COMPTE BANCAIRE 1 / REMPLISSEZ INTÉGRALEMENT LE FORMULAIRE CI-APRÈS, DATEZ-LE SIGNEZ-LE. Si vous souhaitez garder une copie de votre dossier, pensez à photocopier

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE N

DOSSIER DE CANDIDATURE N PHOTO DOSSIER DE CANDIDATURE N Année scolaire Les Formations à BAC+2 EN FORMATION INITIALE BTS Professions Immobilières 1 ère Année 2 ème Année Cadre réservé à l administration Entretien le à Attente le

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour mineur d âge

Demande d ouverture d un compte Triodos pour mineur d âge Informations & Conseils : T +32(0)2 548 28 52 info@triodos.be N de relation 1 : 0200 N de relation 2 : 0200 N de relation 3 : 0200 Demande d ouverture d un compte Triodos pour mineur d âge Veuillez compléter

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION ANGEVA ANGEVA FRAIS DE SANTÉ 2007. Plus. SENIORS Plus DA ANGEVA + S DA ANGEVA S + Réf :

DEMANDE D ADHÉSION ANGEVA ANGEVA FRAIS DE SANTÉ 2007. Plus. SENIORS Plus DA ANGEVA + S DA ANGEVA S + Réf : DEMANDE D ADHÉSION Plus SENIORS Plus FRAIS DE SANTÉ 2007 Réf : DA + S DA S + DEMANDE D ADHÉSION 2007 Cachet et code du Courtier Plus SENIORS Plus ESC LIN* Si rien n est coché, l option retenue par défaut

Plus en détail

DEMANDE DE PRET. NOM :...Prénom :... Collectivité :...Code Collectivité :.

DEMANDE DE PRET. NOM :...Prénom :... Collectivité :...Code Collectivité :. DEMANDE DE PRET NOM :...Prénom :... Code tiers :... Collectivité :...Code Collectivité :. - Montant : de 400 à 6000 - Durée : de 12 à 48 Mois - Taux : entre 0% et 2,50% (en fonction de la catégorie de

Plus en détail

- Attention : les renseignements et les pièces justifi catives citées sont obligatoires sauf quand il est indiqué qu ils sont facultatifs.

- Attention : les renseignements et les pièces justifi catives citées sont obligatoires sauf quand il est indiqué qu ils sont facultatifs. Recours amiable devant la commission départementale de médiation en vue de l accueil dans une structure d hébergement, un logement de transition, un logement-foyer ou une résidence hôtelière à vocation

Plus en détail

Pour réaliser un Rachat Ponctuel sur votre contrat MonFinancier Liberté Vie :

Pour réaliser un Rachat Ponctuel sur votre contrat MonFinancier Liberté Vie : Pour réaliser un Rachat Ponctuel sur votre contrat MonFinancier Liberté Vie : 1. A privilégier : Afin d optimiser le traitement de votre rachat ponctuel nous vous invitons à effectuer votre opération à

Plus en détail

Votre Adhésion : APICIL DEPENDANCE GROUPE APICIL 38 RUE FRANÇOIS PEISSEL BP 99 69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX

Votre Adhésion : APICIL DEPENDANCE GROUPE APICIL 38 RUE FRANÇOIS PEISSEL BP 99 69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX Votre Adhésion : CNP ASSURANCES avec Conseil d administration, au capital de 686 618 477 entièrement libéré, entreprise régie par le Code des Assurances, dont le siège social est 4 place Raoul Dautry -

Plus en détail

Ma banque actuelle me prend trop de frais!

Ma banque actuelle me prend trop de frais! Banque Ma banque actuelle me prend trop de frais! Rejoignez AXA Banque, vous allez faire des économies Cartes et services bancaires à 0 (1) Compte courant rémunéré à 1 % (1) Conseillers bancaires disponibles

Plus en détail

D.S.D.E.N. DU PAS DE CALAIS ANNEE 2015 DGF 2 - ACTION SOCIALE

D.S.D.E.N. DU PAS DE CALAIS ANNEE 2015 DGF 2 - ACTION SOCIALE D.S.D.E.N. DU PAS DE CALAIS ANNEE 2015 DGF 2 - ACTION SOCIALE 20 bd de la Liberté - CS 90016 Dossier complet à envoyer 62 021 ARRAS CEDEX avant le 9 octobre 2015 Tél : 03.21.23.91.49 N DE FOURNISSEUR :

Plus en détail

Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement

Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement 6a, rue du Verdon 67100 STRASBOURG Téléphone : 0800 747 900 Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement Le Fonds Départemental de Compensation du Handicap s adresse

Plus en détail

Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement

Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement 6a, rue du Verdon 67100 STRASBOURG Téléphone : 0800 747 900 Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement Le Fonds Départemental de Compensation du Handicap s adresse

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE

DOSSIER DE CANDIDATURE DOSSIER DE CANDIDATURE Terrain à bâtir le clos du papillon à Sainte-Maxime Date de réception :. (à remplir par la SEMA) Nom :.. Prénom :... Date de naissance : Lieu de naissance :. Nationalité :.. Profession

Plus en détail

DEMANDEUR : Mme, Mlle, M

DEMANDEUR : Mme, Mlle, M N DOSSIER : Direction de la Population Agée et des Personnes Handicapées Service de la Population Agée Immeuble le VERDI 8-22 rue du chemin vert 93006 BOBIGNY Cedex Tél. 0 800 893 893 Reçu le : Cadre réservé

Plus en détail

Dossier d inscription. Pour l entrée en année préparatoire

Dossier d inscription. Pour l entrée en année préparatoire Dossier d inscription Année 2015-2016 Pour l entrée en année préparatoire Madame, Monsieur, Nous avons plaisir à vous accueillir au sein de notre centre de formation, 3DFormat. Afin de procéder aux formalités

Plus en détail

Privilège Gestion Active Capitalisation (personne physique) Guide de Souscription

Privilège Gestion Active Capitalisation (personne physique) Guide de Souscription Privilège Gestion Active Capitalisation (personne physique) Guide de Souscription IMPORTANT : Changement d adresse à compter du 30 juin 2014 Les dossiers de souscription sont à adresser à : Ageas France

Plus en détail

É.D.A. : DEMANDE DE BOURSE

É.D.A. : DEMANDE DE BOURSE É.D.A. : DEMANDE DE BOURSE PROMOTION 2015-2016 NOM : (Pour les femmes mariées, indiquer le nom de jeune fille entre parenthèses) Prénom : Date et lieu de naissance : Domicile : Téléphone : E-mail : Avis

Plus en détail

Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction»

Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction» Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction» Partenariat entre la Mutuelle de l Armée de l Air et la Banque Française Mutualiste BANQUE FRANCAISE MUTUALISTE Profession

Plus en détail

ALLOCATION DE REUSSITE ETUDIANTE DE CAP CALAISIS ANNEE 2012-2013

ALLOCATION DE REUSSITE ETUDIANTE DE CAP CALAISIS ANNEE 2012-2013 ALLOCATION DE REUSSITE ETUDIANTE DE CAP CALAISIS ANNEE 2012-2013 DOSSIER DE DEMANDE Présentation du dispositif Cap Calaisis met en place pour la première fois et pour l année universitaire 2012-2013 une

Plus en détail

DEMANDE D ADMISSION AU SERVICE DE TRANSPORT ADAPTE Réservé aux habitants de Mulhouse Alsace Agglomération

DEMANDE D ADMISSION AU SERVICE DE TRANSPORT ADAPTE Réservé aux habitants de Mulhouse Alsace Agglomération DEMANDE D ADMISSION AU SERVICE DE TRANSPORT ADAPTE Réservé aux habitants de Mulhouse Alsace Agglomération Peuvent être admises au service Domibus les personnes ne pouvant utiliser les transports en commun

Plus en détail

COMMENT OUVRIR VOTRE COMPTE...

COMMENT OUVRIR VOTRE COMPTE... CONVENTION DE SERVICES COMMENT OUVRIR VOTRE COMPTE... COMPLÉTEZ ET SIGNEZ Le formulaire d ouverture de compte, JOIGNEZ LES PIÈCES JUSTIFICATIVES OBLIGATOIRES 1 PIÈCE D IDENTITÉ : 1 Pièce d identité principale

Plus en détail

AJOUT DE NOM AU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO

AJOUT DE NOM AU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO AJOUT DE NOM AU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO Pour présenter une demande personnelle afin de faire ajouter votre nom au Registre permanent des électeurs de l Ontario, veuillez remplir le

Plus en détail

Dossier d inscription English Club Année 2015-2016

Dossier d inscription English Club Année 2015-2016 Dossier d inscription English Club Année 2015-2016.. Photo de l enfant I. Information de l élève ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/---------/-------

Plus en détail

F.N.E.C 5 rue des Jonquilles 85590 Saint Mars La Réorthe 09.72.39.12.35 www.fnec.eu. BULLETIN Adhésion individuel

F.N.E.C 5 rue des Jonquilles 85590 Saint Mars La Réorthe 09.72.39.12.35 www.fnec.eu. BULLETIN Adhésion individuel F.N.E.C 5 rue des Jonquilles 85590 Saint Mars La Réorthe 09.72.39.12.35 www.fnec.eu *Nom : BULLETIN Adhésion individuel *Prénom : *Adresse : *Ville : *Code Postal : Téléphone : *Portable : *Email : *Date

Plus en détail

ANNEXE 9. spécialisé de Seine-et-Marne. Votre identité. Nom et coordonnées du responsable légal ou de la personne référente : Curateur Tuteur Autres

ANNEXE 9. spécialisé de Seine-et-Marne. Votre identité. Nom et coordonnées du responsable légal ou de la personne référente : Curateur Tuteur Autres ANNEXE 9 De spécialisé de Seine-et-Marne. de transport Afin de faciliter le traitement de votre demande, nous vous demandons de bien vouloir renseigner lisiblement es vous concernant. 0810 77* Mme M Nom

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder ce formulaire électronique dans votre ordinateur avant de le remplir. PROPOSITION D ASSURANCE Barreau de Montréal Police 32388 - Période du 1 er aout 2015 au 31 juillet 2016 RENSEIGNEMENTS

Plus en détail

Vous. souhaitez emprunter. Emprunteur :... Entreprise :... N d entreprise :... N de demande :... N de dossier :... N de paiement :...

Vous. souhaitez emprunter. Emprunteur :... Entreprise :... N d entreprise :... N de demande :... N de dossier :... N de paiement :... CADRE RÉSERVÉ À ENTREPRISES-HABITAT Emprunteur :... Entreprise :... N d entreprise :... N de demande :... N de dossier :... N de paiement :... Date de réception du dossier :... Vous souhaitez emprunter?

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Bulletin d adhésion

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Bulletin d adhésion : bulletin d adhésion Merci d écrire en lettres majuscules. Bulletin d adhésion Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur Nom: / / Nationalité : Profession (pour les actifs/actives) : Pays d expatriation

Plus en détail

Demande d intervention du Fonds Départemental de Compensation.

Demande d intervention du Fonds Départemental de Compensation. Fonds Départemental de Compensation Demande d intervention du Fonds Départemental de Compensation. Le document complété est à retourner au secrétariat du Fonds de Compensation 21 rue de la Toison d Or

Plus en détail

Aide aux séjours d enfants en centre de vacances avec hébergement pour les AED et AESH employés et rémunérés par les EPLE

Aide aux séjours d enfants en centre de vacances avec hébergement pour les AED et AESH employés et rémunérés par les EPLE Aide aux séjours d enfants en centre de vacances avec hébergement pour les AED et AESH employés et rémunérés par les EPLE Séjour en centre de vacances avec hébergement (- de 13 ans) 7,29 par jour (taux

Plus en détail

Aide aux séjours d enfants en centre de vacances sans hébergement pour les AED et AESH employés et rémunérés par les EPLE

Aide aux séjours d enfants en centre de vacances sans hébergement pour les AED et AESH employés et rémunérés par les EPLE Aide aux séjours d enfants en centre de vacances sans hébergement pour les AED et AESH employés et rémunérés par les EPLE Séjour en centre de vacances sans hébergement (journée complète) 5,26 par jour

Plus en détail

PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU DOSSIER DUMENT COMPLETE

PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU DOSSIER DUMENT COMPLETE PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU DOSSIER DUMENT COMPLETE POUR L ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE Le numéro de Sécurité Sociale du demandeur ; La photocopie du livret de famille ou de la carte nationale

Plus en détail

Marché des entreprises

Marché des entreprises Marché des entreprises Demande d ouverture d une ligne de cautions Douanes Formulaire à nous retourner accompagné des documents de constitution du dossier : par mail à : serviceclient.entreprises@c-garanties.com

Plus en détail

LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES

LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES Rue de Québec BP 1067-10009 TROYES CEDEX - 03 25 71 53 26 Service des Inscriptions : 0682573118 Sections Post-baccalauréat ANNÉE SCOLAIRE 2015 2016 DOSSIER D INSCRIPTION DES SECTIONS

Plus en détail

DEMANDE DE PRET. NOM :... Prénom :... Collectivité :... Code Collectivité :.

DEMANDE DE PRET. NOM :... Prénom :... Collectivité :... Code Collectivité :. DEMANDE DE PRET NOM :... Prénom :... Code tiers :... Collectivité :... Code Collectivité :. - Montant : de 400 à 6000 - Durée : de 12 à 48 Mois - Taux : entre 0% et 2,50% (en fonction de la catégorie de

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE N

DOSSIER DE CANDIDATURE N DOSSIER DE CANDIDATURE N Année scolaire EN FORMATION CONTINUE BAC+3 EN INITIAL CIF/ DIF. Cadre réservé à l administration Entretien le à Responsable en Conception et Développement de Solutions Mobiles

Plus en détail

MASTER 2 mention FINANCE Spécialité : Ingénierie Bancaire et Financière Option Conseiller Clientèle de Professionnels

MASTER 2 mention FINANCE Spécialité : Ingénierie Bancaire et Financière Option Conseiller Clientèle de Professionnels DOSSIER DE CANDIDATURE ANNEE UNIVERSITAIRE 2015-2016 PHOTO MASTER 2 mention FINANCE Spécialité : Ingénierie Bancaire et Financière Option Conseiller Clientèle de Professionnels Formation en alternance

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE 2015/2016 DIPLÔME D UNIVERSITÉ GESTIONNAIRE DE PARCOURS EN SANTÉ

DOSSIER DE CANDIDATURE 2015/2016 DIPLÔME D UNIVERSITÉ GESTIONNAIRE DE PARCOURS EN SANTÉ DOSSIER DE CANDIDATURE 2015/2016 DIPLÔME D UNIVERSITÉ GESTIONNAIRE DE PARCOURS EN SANTÉ Photo (à coller) Cocher l option souhaitée : - Option «Prévention» - Option «Parcours de santé» Cadre réservé à l

Plus en détail

Demande de Validation des Acquis de l Expérience Article L.335-5 du code de l Education et L 335-6

Demande de Validation des Acquis de l Expérience Article L.335-5 du code de l Education et L 335-6 Demande de Validation des Acquis de l Expérience Article L.335-5 du code de l Education et L 335-6 Titre de «Assistant de comptabilité et d administration» La demande de validation de l expérience professionnelle

Plus en détail

www.seine-et-marne.fr département de Seine-et-Marne SITUATION FAMILIALE

www.seine-et-marne.fr département de Seine-et-Marne SITUATION FAMILIALE DOSSIER DE DEMANDE Personne Agée (60 ans ou plus) Personne Handicapée (Titulaire de la carte d invalidité) Nom du demandeur :...Prénom :... Date de naissance :... Téléphone :... Adresse actuelle :... Code

Plus en détail

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE D UNE PARTIE DE LA COTISATION À L ASSURANCE MALADIE DE LA CAISSE DES FRANÇAIS DE L ÉTRANGER

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE D UNE PARTIE DE LA COTISATION À L ASSURANCE MALADIE DE LA CAISSE DES FRANÇAIS DE L ÉTRANGER DEMANDE DE PRISE EN CHARGE D UNE PARTIE DE LA COTISATION À L ASSURANCE MALADIE DE LA CAISSE DES FRANÇAIS DE L ÉTRANGER (article L.766-2-3 du Code de la sécurité sociale) IMPORTANT : ce document doit être

Plus en détail

Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5. Date de naissance. Sexe CODE... TCV...

Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5. Date de naissance. Sexe CODE... TCV... de conclusion de L adhésion :... Exemplaire Client REGLEMENTATION SUR LE DEMARCHAGE ET LA VENTE A DISTANCE Nous vous remercions de cocher la case correspondant au cadre dans lequel votre adhésion a été

Plus en détail

BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL - FRAIS DE SANTÉ

BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL - FRAIS DE SANTÉ BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL - FRAIS DE SANTÉ INFORMATIONS SOUSCRIPTEUR Ce bulletin est à compléter à l ENCRE NOIRE, EN MAJUSCULE. Les pièces justificatives à joindre à votre demande d affiliation

Plus en détail

DEMANDE DE CAUTION «AGENTS IMMOBILIERS ET ADMINISTRATEURS DE BIENS» IDENTIFICATION. Nom ou raison sociale : Représentée par : Siège social :

DEMANDE DE CAUTION «AGENTS IMMOBILIERS ET ADMINISTRATEURS DE BIENS» IDENTIFICATION. Nom ou raison sociale : Représentée par : Siège social : OVALIE ASSURANCES DEMANDE DE CAUTION «AGENTS IMMOBILIERS ET ADMINISTRATEURS DE BIENS» IDENTIFICATION Nom ou raison sociale : Représentée par : Siège social : Téléphone : Télécopie : e-mail : Forme Juridique

Plus en détail

Demande d ouverture de comptes Compte à la carte - Compte Oligo Livret AXA Banque

Demande d ouverture de comptes Compte à la carte - Compte Oligo Livret AXA Banque Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes Compte à la carte - Compte Oligo Livret Xanque axabanque.fr Je demande l ouverture d un Compte à la carte ou d un compte Oligo (1/2) 1 er titulaire Mme

Plus en détail

Demande. de bourse scolaire départementale. Année scolaire 2014/2015. Important. Délégation à l animation

Demande. de bourse scolaire départementale. Année scolaire 2014/2015. Important. Délégation à l animation Délégation à l animation Direction de l éducation, de la jeunesse et du sport Pôle éducation et sport Conseil général de l Eure Hôtel du Département Boulevard Georges-Chauvin CS 72101-27021 Évreux cedex

Plus en détail

Demande d ouverture ou de transfert supplémentaire Compte-titres

Demande d ouverture ou de transfert supplémentaire Compte-titres Demande d ouverture ou de transfert supplémentaire Compte-titres 1 2 3 4 5 Prenez connaissance de nos Conditions Générales de Vente Complétez, datez et signez votre ouverture de compte Joignez toutes les

Plus en détail

Prêt bonifié par ENGIE pour installer une nouvelle chaudière à Haute Performance Énergétique au gaz naturel

Prêt bonifié par ENGIE pour installer une nouvelle chaudière à Haute Performance Énergétique au gaz naturel Prêt Les Immanquables Chaudière DU 1 ER SEPTEMBRE AU 30 NOVEMBRE 2015 POUR LES 3 000 PREMIÈRES DEMANDES DE PRÊT ACCEPTÉES Prêt bonifié par ENGIE pour installer une nouvelle chaudière à Haute Performance

Plus en détail

Avis de changement. Allocations familiales

Avis de changement. Allocations familiales Allocations familiales Avis de changement Tout changement dans votre situation familiale peut avoir des répercussions sur vos droits aux allocations familiales. En cas de changement, veuillez en aviser

Plus en détail

La Fondation Isabelle-Viens 630, rue Girouard Ouest Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 2Y3

La Fondation Isabelle-Viens 630, rue Girouard Ouest Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 2Y3 Informations importantes : La Fondation Isabelle-Viens 630, rue Girouard Ouest Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 2Y3 DEMANDE DE BOURSE ANNÉE SCOLAIRE 2016-2017 Chacune des demandes sera traitée de manière confidentielle;

Plus en détail

LE PRÊT Nouvel Équipement

LE PRÊT Nouvel Équipement vous propose : LE PRÊT Nouvel Équipement Profitez de conditions exceptionnelles pour améliorer votre bien-être et réaliser des économies d énergie LE PRÊT Nouvel Équipement Le prêt Nouvel Équipement est

Plus en détail

LERY IMMOBILIER DOSSIER DE CANDIDATURE A LA LOCATION REFERENCE DU BIEN : TYPE : SURFACE : DEPOT DE GARANTIE : DOSSIER ACCEPTE selon SAA le :

LERY IMMOBILIER DOSSIER DE CANDIDATURE A LA LOCATION REFERENCE DU BIEN : TYPE : SURFACE : DEPOT DE GARANTIE : DOSSIER ACCEPTE selon SAA le : LERY IMMOBILIER DOSSIER DE CANDIDATURE A LA LOCATION REGIE LERY 165 Bd de La Croix Rousse 69004 LYON Gestion Locative Syndic Tél. 04.72.10.61.90 regielery@lery-immobilier.fr LERY TRANSACTIONS 4 rue Villeneuve

Plus en détail