Recueil client. Personne physique

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1 Recueil client Personne physique

2 Recueil Client - Personne Physique IDENTITÉ DU CLIENT Madame Mademoiselle Monsieur Nom : Nom de naissance : Nom d usage (pseudonyme) : Prénoms (dans l ordre de l état civil) : Date de naissance : Ville et département de naissance : Pays : Nationalité : Situation familiale : Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Marié(e) sous le régime légal Marié(e) autre régime, précisez : Pacsé(e) Nombre d enfants : Représenté par M. (noms, prénoms) : En qualité de : COORDONNÉES Adresse : Code postal : Ville : Pays : Téléphone domicile : Professionnel : Portable : Fax : FISCALITÉ Pays de résidence fiscale : France Autre, précisez : Adresse fiscale (si différente de l adresse principale) : Code postal : Ville : Pays : Souhaitez-vous recevoir un relevé ISF? : Oui Non Fiscalité américaine : Conformément à la réglementation relative aux prélèvements à la source sur les revenus de valeurs mobilières américaines (valeurs US) qui prévoit que l application des taux réduits pour les valeurs US ne sera autorisée qu aux contribuables non US person* résidant en France ou dans un pays signataire d une convention fiscale avec les États-Unis dont la France fait partie. Les US person seront soumises à la fiscalité américaine et les autres non-résidents seront taxés au taux standard. Dans ces deux derniers cas, il est nécessaire de nous préciser si vous souhaitez investir sur des valeurs US. Je suis une «US person»* (W9 obligatoire) Je souhaite investir sur des valeurs US : Oui Non Je suis non résident et non «US person» (W8ben à fournir) Je souhaite investir sur des valeurs US : Oui Non Je suis résident et non «US person» Je souhaite investir sur des valeurs US : Oui Non * Est considéré comme US person : Tout citoyen américain (y compris les personnes ayant la double nationalité ou nées sur le sol américain n ayant pas renoncé à la nationalité US.) Tout détenteur d une green card pendant toute la durée de validité de la green card. Toute personne physique présente (ou ayant l intention de séjourner) sur le sol américain sur une période de plus de 31 jours sur l année en cours et de 183 jours sur les trois dernières années en comptant tous les jours de présence de l année en cours, 1/3 des jours de présence de l année précédente et 1/6 des jours de présence de l année 2.

3 Conformément à l article L du Code monétaire et financier, vous devez compléter le questionnaire ci-après. En l absence des éléments nécessaires à l évaluation de votre connaissance et de votre expérience en matière d investissement, de votre situation patrimoniale et financière et de vos objectifs d investissement, SwissLife Banque Privée et/ou SwissLife Gestion Privée pourront refuser l ouverture de compte et la fourniture de leurs services. En conséquence, vous reconnaissez être informé que SwissLife Banque Privée et/ou SwissLife Gestion Privée ne pourront pas vous recommander des instruments financiers ni vous fournir le service de gestion de portefeuille pour compte de tiers. Vous êtes conscient que SwissLife Banque Privée et/ou SwissLife Gestion Privée vous fourniront d autres services d'investissement sous votre entière responsabilité. SITUATION PROFESSIONNELLE Vous êtes : Salarié Fonctionnaire Profession libérale Commerçant/Artisan Exploitant agricole Cadre dirigeant Chef d entreprise Retraité Sans activité Autre, précisez : Dans quel secteur d activité? Votre conjoint ou partenaire : Salarié Fonctionnaire Profession libérale Commerçant/Artisan Exploitant agricole Cadre dirigeant Chef d entreprise Retraité Sans activité Autre, précisez : Dans quel secteur d activité? Quelle est votre profession (ou la dernière profession exercée)? Depuis combien de temps? Information relative à la prévention des abus de marché et des délits d initiés (conformément au livre VI du Règlement Général de l Autorité des Marchés Financiers) Êtes-vous dirigeant ou salarié d une société cotée, d une filiale d une société cotée, de la maison mère d une société cotée? Oui Non Si oui, quelle est cette société cotée? Exercez-vous une fonction publique importante? Oui Non Êtes-vous considéré comme une personne de renommée publique? Oui Non Exercez-vous ou avez-vous exercé une profession dans le domaine financier ou boursier? Non Oui, précisez : depuis an(s) Êtes-vous dirigeant ou salarié d une entreprise d investissement, d un prestataire de service d investissement, d un établissement bancaire, d un établissement de crédit ou d un fonds? Non Oui, précisez : SITUATION PATRIMONIALE ET FINANCIÈRE Estimation de votre patrimoine? Composition de votre patrimoine (en valeur ou en % du patrimoine global) : Immobilier : Assurance-vie : PEA, Comptes-titres : dont actifs chez SwissLife Banque Privée ou SwissLife Gestion Privée : Épargne réglementée (livret d épargne, Codevi, PEL, CEL, PEP, ) : Autres : Origine du patrimoine : Héritage ou donation Activité professionnelle Épargne Autres, précisez Revenus annuels : CONNAISSANCE ET EXPÉRIENCE EN MATIÈRE D INVESTISSEMENT Êtes-vous conscient des fluctuations des marchés? Oui Non Comment qualifieriez-vous votre niveau de connaissance des marchés et instruments financiers? Faible Notions Maîtrise Approfondi

4 Vos actifs ont-ils déjà été investis sur des instruments financiers? Non Oui, précisez : OPCVM monétaires Actions et OPCVM actions ou diversifiés Obligations et OPCVM obligataires Titres non cotés (FCPR, FCPI, FIP,...) Produits complexes (produits structurés, gestion alternative) Service à règlement différé (SRD) ou comparable Instruments financiers à terme ou dérivés (options, futures,...)... Avez-vous déjà conclu ou souscrit : Un ou plusieurs mandats de gestion sur compte-titres selon une politique de gestion : Prudente Équilibrée Dynamique Des conseils en investissement Un ou plusieurs contrats d assurance-vie : En euros En unités de comptes / Libre Avec mandat OBJECTIFS D INVESTISSEMENT A Horizon de placement recherché Vous recherchez dans le choix des investissements de votre patrimoine financier : Très court terme, < 1 an (.% des actifs confiés) Court terme, de 1 an à 3 ans (.% des actifs confiés) Moyen terme, de 3 ans à 8 ans (.% des actifs confiés) Long terme, > 8 ans (.% des actifs confiés) B Quel degré de risque êtes-vous disposé à accepter pour vos placements? Risque minimal en contrepartie d une espérance de rentabilité modérée (.% des actifs confiés) Risque mesuré en contrepartie d une espérance de performances moyennes (.% des actifs confiés) Risque élevé en contrepartie d une espérance de performances accrues (.% des actifs confiés) C Vos obectifs d investissements? Que recherchez-vous dans le choix des investissements de votre patrimoine financier (par exemple, constituer, valoriser ou transmettre un capital, constituer des revenus complémentaires )? précisez : DÉCLARATIONS ET SIGNATURES Le Client reconnaît expressément que le présent Recueil Client avec les renseignements, les déclarations et les engagements qu il comporte est un document contractuel qui fait partie intégrante de tout contrat conclu ou qui sera conclu avec SwissLife Banque Privée et/ou SwissLife Gestion Privée. Il certifie exacts et complets les renseignements portés sur ce document et s engage à signaler toute modification de sa situation et/ou de sa signature. Fait en deux exemplaires, à, le Le Client Signature (valant dépôt de spécimen de signature) Le(s) Représentant(s) légal(aux) (le cas échéant) Signature(s) (valant dépôt de spécimen de signature) Cadre réservé à SwissLife Banque Privée/SwissLife Gestion Privée Interlocuteur SwissLife Banque Privée/SwissLife Gestion Privée Nom : Prénom : Visa SLGP Code : SwissLife Banque Privée -Siège social : 7, place Vendôme Paris - SA au capital de RCS Paris Code d établissement bancaire N Q - Code APE 6419Z - TVA intracommunautaire : FR N Orias : Exemplaire 1 : SLBP/SLGP ; Exemplaire 2 : Client

5 Modèle : Service communication SwissLife Banque Privée Création Direction de la Communication et Qualité Marque Swiss Life SwissLife Banque Privée Siège social : 7, place Vendôme Paris Cedex 01 SA au capital de B RCS Paris Code d établissement bancaire N Q Code APE 6419Z TVA intracommunautaire : FR N Orias :