DEMANDE D'INTERVENTION SOCIALE

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1 1/6 ACTION SOCIALE 5 rue JeanMarie Chavant LYON CEDEX 07 Tél Fax DEMANDE D'INTERVENTION SOCIALE Quel est l'objet de votre demande? (à détailler en page5) Etesvous aidé(e) par une assistante sociale? Oui Non Comment avezvous connu la Fondation du BTP?... DEMANDEUR Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Adresse :... Tél. fixe :... Tél portable :... Adresse mail Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Vie maritale Pacsé(e) Actif(ve) Retraité(e) Demandeur d'emploi En maladie Autre (à préciser)... Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Actif(ve) CONJOINT(E) Retraité(e) Demandeur d'emploi En maladie Autre (à préciser)... Si décédé(e), date du décès :... AUTRES PERSONNES RATTACHÉES AU FOYER FISCAL Nom, Prénom Date de naissance Lien de parenté Situation ENFANTS MINEURS ET MAJEURS NON RATTACHÉS AU FOYER FISCAL Nom, Prénom Date de naissance Lien de parenté Situation

2 RESSOURCES (Liste des justificatifs à joindre en page 6) 2/6 RESSOURCES MENSUELLES FIXES OU MOYENNE SUR LES 6 DERNIERS MOIS Cocher les cases correspondantes Montants perçus par le demandeur Montants perçus par le conjoint Montants perçus par les autres personnes rattachées au foyer fiscal Salaire net Allocations Pôle Emploi Indemnités journalières de la Sécurité Sociale Indemnités journalières complémentaires à la Sécurité sociale Rente ou pension d'invalidité de la Sécurité sociale Rente ou pension d'invalidité complémentaire à la Sécurité sociale Allocations handicapés ou allocations dépendance (AAH, APA, PCH,...) Retraite de la CARSAT (anciennement GRAM) Retraites complémentaires (à détailler) Allocations familiales Aide au logement Pension alimentaire Autres ressources comme intérêts de placements, revenus mobiliers ou immobiliers,... (à détailler)

3 RESSOURCES (suite) 3/6 AIDES EXCEPTIONNELLES PERÇUES AU COURS DES 6 DERNIERS MOIS En rapport avec la présente demande Cocher les cases correspondantes Motif et date de la demande Montant de l'aide perçue Date CARSAT Caisse de retraite complémentaire Mutuelle du conjoint Conseil Général AGEFIPH MDPH Fonds de compensation du handicap Comité d'entreprise Dons de particuliers (famille, amis,...) Autres (à préciser) : Sans rapport avec la présente demande Cocher les cases correspondantes Motif et date de la demande Montant de l'aide perçue Date CARSAT Caisse de retraite complémentaire Mutuelle du conjoint Conseil Général AGEFIPH MDPH Fonds de compensation du handicap Comité d'entreprise Dons de particuliers (famille, amis,...) Autres (à préciser) :

4 CHARGES (Liste des justificatifs à joindre en page 6) 4/6 CHARGES FIXES MENSUELLES OU MOYENNE SUR LES 6 DERNIERS MOIS Cocher les cases correspondantes Montant Prêt(s) immobilier(s) Charges de copropriété Loyer + charges Vous êtes hébergé(e) gratuitement Impôt sur le revenu Taxe d'habitation et redevance audiovisuelle Taxe foncière Electricité Gaz Télécoms (téléphone, intemet,...) Eau Chauffage (fuel, bois,...) Assurance habitation Assurance véhicule(s) Autre(s) assurance(s) (prévoyance, obsèques,...) Cotisation de mutuelle Pension alimentaire Frais de scolarité, d'internat, de cantine Frais de garde d'enfant(s) Crédit(s) à la consommation (à détailler cidessous) Montant initial Montant restant dû Autres charges (à détailler cidessous) Charges exceptionnelles au cours des 6 derniers mois( à détailler cidessous)

5 CONTEXTES ET NATURE DE LA DEMANDE 5/6 MERCI DE DÉTAILLER VOTRE SITUATION ACTUELLE ET LES MOTIFS DE VOTRE DEMANDE ATTESTATION SUR L'HONNEUR J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Fait, à..., le... Signature du demandeur : Les informations portées sur cette demande sont exclusivement destinées aux personnes chargées de l'instruction de votre dossier dans les conditions prévues par la loi Informatique et Libertés du 6 janvier Dans certaines situations, votre dossier pourra être transmis à un autre organisme susceptible de vous accorder un secours exceptionnel. Vous en serez alors systématiquement informé(e) par courrier. Vous pouvez exercer votre droit d'accès aux informations qui vous concernent en vous adressant à l'upemo, service Action sociale, 5 rue JeanMarie Chavant, LYON Cedex 07.

6 PHOTOCOPIES A JOINDRE A LA DEMANDE D'INTERVENTION SOCIALE 6/6 Justificatifs des ressources mensuelles fixes des six derniers mois Bulletins de salaires du demandeur et de son conjoint et le cas échéant des autres personnes rattachées au foyer fiscal du demandeur Avis de versement des allocations de Pôle Emploi Décomptes d'indemnités Journalières de la Sécurité sociale et de la caisse de prévoyance (si salaires non complétés par l'employeur) Avis de versement de rentes d'invalidité Avis de versement d'aah (allocation adulte handicapé), APA (allocation pour les personnes âgées), PCH (prestation de compensation du handicap), Avis de paiement des retraites (Sécurité sociale et complémentaires) Allocations familiales Aide au logement Avis de versement de pensions alimentaires Tous autres justificatifs de revenus (intérêts de placements, revenus mobiliers et immobiliers,...) Justificatifs des charges mensuelles fixes des six derniers mois Quittance de loyer Tableau de remboursement de prêts immobiliers Charges de copropriété Avis d'imposition (ou de non imposition) sur le revenu, dans son intégralité, (dernier avis reçu) Taxe d'habitation et taxe foncière (derniers avis reçus) Quittances d'électricité et de gaz, de fuel, de téléphone Quittances d'assurances (habitation, véhicule(s), prévoyance, obsèques,...) Tous autres justificatifs de dépenses (scolarité, garde d'enfants, pension alimentaire,...) Echéanciers de crédit(s) à la consommation Justificatifs relatifs à l'objet de la demande d'intervention sociale Devis, factures,...