DEMANDE D AIDE INDIVIDUELLE

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1 Date : N dossier :... COMITE DE LA HAUTE-VIENNE Nom du travailleur social : Téléphone : Jours et heures de permanence : DEMANDE D AIDE INDIVIDUELLE SUR LES FONDS DU COMITE DE LA HAUTE-VIENNE DE LA LIGUE CONTRE LE CANCER Adresse :. A renvoyer à : Comité de la Ligue Contre le Cancer de la Haute-Vienne 23, avenue des Bénédictins LIMOGES Nos aides sont accordées pour soulager des personnes malades du cancer et leurs proches habitant le département, lors d une période difficile et lorsque toutes les aides légales et extra-légales possibles ont été sollicitées ou sont inaccessibles. Elles revêtent un caractère ponctuel. Seuls les malades atteints d un cancer peuvent bénéficier d une aide financière. Toute demande doit être accompagnée d un certificat médical mentionnant très clairement la nature de la maladie et son actualité. Ce certificat médical doit être demandé par la personne malade à son médecin. Le certificat sera adressé sous pli cacheté à : Monsieur le Médecin conseil auprès de la Commission d aides financières du Comité 87 de la Ligue Contre le Cancer Après en avoir pris connaissance, le certificat sera détruit par le Médecin conseil. Pour tout renseignement ou toute précision relatifs à cette demande, n hésitez pas à contacter notre Comité départemental au LIGUE CONTRE LE CANCER - COMITE DE LA HAUTE-VIENNE 23, avenue des Bénédictins LIMOGES Tél. : Fax : Site Internet : 1

2 DEMANDEUR Nom et prénom :. Nom de jeune fille : Date de naissance : Adresse Code postal : Ville : Situation familiale : Célibataire Marié(e) date : Divorcé(e) date :. Vie Maritale, Pacs Veuf(ve) date :. Séparé(e) date :. Situation au regard de la protection sociale : N Allocataire :...Organisme : N SS :..Organisme : Mutuelle CMU de base CMU complémentaire Situation professionnelle : AUTRES PERSONNES AU FOYER Nom et prénom Date de naissance Lien de parenté Activité scolaire, professionnelle et sociale HABITATION-LOGEMENT Propriétaire Accession à la propriété Date de fin de règlement des annuités : Autre information relative au logement ou à son évolution si F.S.L. Type de logement. Coordonnées du propriétaire : Locataire FJT Privé HLM Hébergement : A titre gratuit oui non ALT Parents Amis Squat CHRS Mode de chauffage : Individuel Collectif Electricité Gaz Bois Fuel autre : 2

3 SITUATION FINANCIERE RESSOURCES MENSUELLES Salaires Demandeur Conjoint Autres Autre revenu d activités (stages, apprentissage ) Indemnités de chômage Indemnités journalières d assurance maladie ou autres caisses RMI Allocation veuvage Retraites Allocation Parentale d Education Allocation Parent Isolé AAH ou pension d invalidité (préciser) Pensions alimentaires Prestations familiales Revenus patrimoniaux (préciser) Autres (préciser) TOTAL A B C TOTAL GENERAL A+B+C Montant des aides au logement (AL ou APL) Total général QUOTIENT FAMILIAL I : = Nombre de personnes au foyer 3

4 CHARGES Charges principales Loyer (charges comprises) APL ou AL déduite Montant calculé au mois Echéances M, B,T,S,A Echéances à régler dans le mois Arriérés Accession à la propriété APL ou AL déduite Gaz électricité Autres dépenses de chauffage (fuel, bois ) Eau Mutuelle Assurance habitation Impôts sur le revenu Taxe d habitation Taxe foncière TOTAL A Total des ressources total des charges principales QUOTIENT FAMILIAL II : = Nombre de personnes Autres Charges Assurance voiture Redevance TV Montant calculé au mois Echéances M, B,T,S,A Echéances à régler dans le mois Arriérés Téléphone fixe + PORTABLE Frais de transport Garde d enfants Cantine Câble TV -Huissier -Découvert bancaire (dans colonne arriérés) Autres : TOTAL B TOTAL GENERAL DES CHARGES 4

5 DOSSIER DE SURENDETTEMENT Oui non MESURE DE PROTECTION Oui non Date de saisine ou de décision : Tutelle aux PS : Tutelle aux PF : Curatelle : Tutelle aux majeurs : AIDES FINANCIERES ACCORDEES AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS Organisme Date Montant Objet Important : Outre le certificat médical, fournir les justificatifs à l appui de cette déclaration (salaires, indemnités de chômage, préretraites, CRAM, retraites complémentaires, prestations familiales, aides spéciales, dernier avis d imposition sur le revenu, capital décès ). EVALUATION DE LA SITUATION Diagnostic social (constat et causes déclenchantes) Plan d aide global (dont modalités d accompagnement social préconisé) Perspectives d évolution PROPOSITIONS DE PLAN D AIDES FINANCIERES DU TRAVAILLEUR SOCIAL - Préciser la nature et le montant de chaque aide ainsi que les modalités d attribution. - Indiquer si les aides sont à verser au demandeur ou à l organisme (joindre les RIB utiles). Le. Signature du travailleur social 5