AIDE MOBILI-PASS Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.

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1 AIDE MOBILI-PASS Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. N de Demande :... Cadre réservé au CILSO Nom : Prénom : Tél. : Date : Critères pour obtenir l AIDE MOBILI-PASS Les bénéficiaires : Salariés des entreprises du secteur privé non agricole de 10 salariés et plus, quelles que soient leur ancienneté et la nature de leur contrat de travail, occupant un emploi permanent (y compris contrat de travail intermittent) ou temporaire : - Tenus à l embauche ou lors du changement de lieu de travail au sein de la même entreprise, ou lors de l envoi en formation dans le cadre d un plan de sauvegarde de l emploi, de changer de logement ou d avoir un second logement, - Prenant un logement locatif sur le site d arrivée. Ne sont pas éligibles à l aide : - les travailleurs saisonniers visés à l article L du code du travail, - les salariés travaillant à domicile (télétravail), - les stagiaires de la formation professionnelle n ayant pas le statut de salariés d entreprise, sauf dans le cadre d un plan de sauvegarde de l emploi. Mobilité géographique : supérieure à 70 km entre l ancienne et la nouvelle résidence Conditions de ressources : ressources inférieures aux plafonds PLI revenu fiscal de référence N-2 ou N-1 si plus favorable Délai pour présenter la demande : 6 mois à compter de la date d embauche ou de la date de mutation Déblocage des fonds : sur présentation de justificatifs originaux de dépenses, conservés par le CILSO. Périodicité de l octroi de l aide : une seule demande tous les deux ans (date d effet de l embauche ou de la mutation) Dossier à retourner uniquement par courrier à l agence CILSO la plus proche de votre domicile : 1 rue Donzac BP BAYONNE CEDEX Tél. : avenue de la Jallère BP BORDEAUX CEDEX Tél. : avenue Président Roosevelt BP BRIVE CEDEX Tél. : rue de la Dame de Brassempouy DAX Tél. : CCI Creuse - Avenue de la République GUÉRET Tél. : avenue Georges Pompidou BP LIBOURNE CEDEX Tél. : rue Jules Guesde BP LIMOGES CEDEX1 Tél. : avenue de Villeneuve MONT-DE-MARSAN Tél. : allées Catherine de Bourbon BP PAU CEDEX Tél. : rue Wilson PÉRIGUEUX Tél. : Septembre AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement 1

2 AIDE MOBILI-PASS À remplir par le bénéficiaire Le demandeur Le conjoint ou le co-demandeur Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance : Lieu et département de naissance : Nationalité : Situation familiale : Célibataire Marié (e) Veuf (ve) Divorcé (e) Union libre Séparé (e) Pacs Célibataire Marié (e) Veuf (ve) Divorcé (e) Union libre Séparé (e) Pacs Nombre d enfants à charge : Site de départ - adresse actuelle Jusqu au... /.... / Code postal : Ville : Propriétaire Locataire Hébergé Site d arrivée - adresse future A partir du... /.... / Code postal : Ville : Locataire Tél. personnel : Tél. professionnel : Distance entre l adresse actuelle et la nouvelle, en kilomètres :... km Ressources et charges mensuelles Le demandeur Le conjoint ou le co-demandeur Nature et montant des ressources (salaire, retraite, bourse, allocations familiales, prestations sociales ) : Crédits en cours et mensualités : Autres charges (pensions alimentaires, loyer ) : Renseignements sur l entreprise Ancienne affectation Nouvelle affectation ( ou entreprise) ( ou entreprise) Raison sociale : Adresse : Code postal : Code postal : Code postal : Ville : Motif du changement de lieu de travail : Mutation Recrutement Formation dans le cadre d un plan de sauvegarde de l emploi 2Septembre AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement

3 AIDE MOBILI-PASS Dépenses couvertes Dépenses, non prises en charge par l employeur, supportées par le bénéficiaire de l aide sur le site de départ ou d arrivée, constituées soit par l existence d une double charge de logement soit par des dépenses connexes au changement de logement. Montant de l aide sollicitée... (à compléter par le demandeur) (3 500 maximum en zone d arrivée A* et B1*, maximum en zone d arrivée B2* et C*) Sous forme de subvention : pour les frais d accompagnement à la recherche d un logement locatif dans la limite de pour un logement locatif en zone A ou B1, pour un logement locatif en zone B2 ou C. Sous forme de prêt : pour les autres dépenses Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. Nature des dépenses prises en charge par la subvention (voir annexe) Dépenses engendrées pour le logement sur le site d arrivée Frais d accompagnement à la recherche d un logement locatif réalisé par un prestataire de mobilité pour les prestations ayant débouché sur la signature d un bail (dépenses de recherche de logement, accompagnement individuel de la famille et démarches administratives pour la mise en service du logement à l exclusion de frais de branchement, de déménagement et de réexpédition du courrier). Nature des dépenses prises en charge par le prêt Remboursable en 36 mois maximum au taux nominal annuel de 1%. Mensualité minimum de 20. Double charge de logement (4 mois de loyer et charges locatives maximum) Loyer et charges locatives sur le site d arrivée (hors frais d hôtel ou d hébergement en gîte ou chambre d hôte) Dépenses engendrées pour le logement sur le site de départ Frais d assistance à la mise en location ou à la vente du logement (hors frais d annonces immobilières, d achat de liste ou de frais de diagnostics immobiliers) Frais et émoluments de notaire (hors taxes dues au Trésor Public) Frais de mainlevée d hypothèque Indemnités de remboursement anticipé des prêts immobiliers consécutif à la vente du logement (contrats de prêts conclus avant la date d entrée en vigueur de la loi du 25 juin 1999 relative à l épargne et à la sécurité financière) Dépenses engendrées pour le logement sur le site d arrivée Frais d agence pour la recherche d un logement locatif (prestation ayant débouché sur la signature d un bail) Frais d établissement de contrat de location (hors frais d état des lieux, à la charge du bailleur) Frais et émoluments de notaire relatifs à un bail notarié (hors taxes dues au Trésor Public) Eventuellement, aide déjà reçue * Nom du (des) CIL : Montant de l aide : Date de la précédente mobilité : / / Zone A : Paris, Région Parisienne, Côte d Azur, Genevois français Zone B1: agglomérations de plus de habitants, grande couronne autour de Paris, quelques agglomérations chères, îles, départements et territoires d Outre-Mer, pourtour de la Côte d Azur Zone B2 : autres agglomérations de plus de habitants, autres communes chères situées en zones littorales ou frontalières, pourtour de l Ile-de-France Zone C : reste du territoire français 3Septembre AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement

4 AIDE MOBILI-PASS Engagement sur l honneur Le soussigné... certifie sur l honneur qu il n a : ni déposé un autre dossier de demande d AIDE MOBILI-PASS pour les mêmes dépenses auprès d un autre CIL, ni obtenu une AIDE MOBILI-PASS pour les mêmes dépenses d un autre organisme, ni obtenu depuis une AIDE MOBILI-PASS à l occasion d une précédente embauche ou mutation datant de moins de 24 mois, quel qu en soit le montant. Il s engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l aide est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par son employeur. Il certifie l exactitude des renseignements fournis et reconnaît avoir été informé qu en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre de l AIDE MOBILI-PASS devraient être immédiatement remboursées au CILSO sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. Le CILSO se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis. Fait à... le... /.... /.... Signature du demandeur Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Fait à... le... /.... /.... Signature du co-demandeur Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Loi informatique et libertés, article 27 «Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront pas utilisées et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d accès dans les conditions prévues par la loi n du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés». 4Septembre AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement

5 ANNEXE MP1 Justificatifs à joindre Afin de vous aider à mieux constituer votre dossier, cochez les cases correspondant aux documents que vous ajoutez dans le dossier. Pour plus d informations n hésitez pas à nous contacter. Dans tous les cas au dépôt du dossier >>> Etat civil (du demandeur et du conjoint) Photocopie du livret de famille. Photocopie de la carte d identité, ou passeport ou carte de séjour en cours de validité >>> Attestation de mobilité (document ci-joint) >>> Copie du contrat de travail >>> Justificatif de domicile du site de départ (locataire : bail du bien loué, propriétaire : copies avis d imposition des taxes foncière et d habitation, titre de propriété ou attestation du notaire) >>> Justificatif de domicile du site d arrivée : bail du bien loué >>> Copie des deux derniers avis d imposition ou de non imposition (du demandeur et du conjoint) Si subvention sollicitée (frais d accompagnement à la recherche d un logement) >>> Les deux exemplaires de la convention de subvention signée Si demande de prêt (double charge de logement et dépenses connexes) >>> RIB (compte enregistrant le prélèvement) >>> Fiche de dialogue dûment complétée et signée (document ci-joint) Si le montant du crédit est supérieur à >>> Justificatif de domicile (EDF, quittance de loyer...) >>> Justificatif de revenus (deux derniers bulletins de salaire et autres...) Dépenses prises en charge par la subvention Factures de frais d accompagnement à la recherche d un logement locatif établie par un prestataire de mobilité pour les prestations ayant abouti à la signature d un bail. Dépenses prises en charge par le prêt 1. Double charge de logement (4 mois de loyer et charges locatives maximum sur le site d arrivée) sur le site de départ. vous êtes locataire. vous êtes propriétaire sur le site d arrivée Originaux des quittances de loyer 2. Dépenses engendrées sur le site de départ Factures relatives aux frais d agence Notes de frais et émoluments de notaire Attestation des organismes prêteurs mentionnant le montant de l indemnité de remboursement anticipé des prêts immobiliers relatif à la vente du logement 3. Dépenses engendrées par l arrivée sur le site d accueil Factures relatives aux frais d agence pour la recherche d un logement locatif Factures relatives aux frais d agence pour l établissement du bail. Notes de frais et émoluments de notaires relatifs à un bail notarié. Originaux des quittances de loyer Documents relatifs aux charges liées au logement : échéanciers des prêts immobiliers et attestation du paiement des échéances concernées délivrée par les organismes prêteurs. A l appui de sa demande, le salarié produit les factures originales des dépenses engagées qui seront conservées par le CILSO. Loi n du 6 janvier 1978 modifiée, informatique, fichiers et libertés Les informations recueillies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l instruction de votre dossier et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l ANPEEC (organisme de contrôle des CIL) et à l UESL (Fédération des CIL). Vous disposez d un droit d accès et de rectification auprès (à compléter par le CIL). Vous avez le droit de vous opposer sans frais à l utilisation de ces données personnelles à des fins de prospection (modalités à préciser par le CIL responsable du traitement). Septembre AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement

6 ANNEXE MP2 Attestation de Mobilité Je soussigné(e) M./Mme : fonction : représentant la société : téléphone : Adresse : certifie que M./Mme : est embauché(e) au poste de : depuis le :... /... /... Nature du contrat : CDI CDD Autre (à préciser) durée de la période d essai :... mois est muté à compter du :... /... /... site de départ : site d arrivée : Notre entreprise emploie dix salariés et plus sur le secteur privé non agricole oui non Notre entreprise cotise au CILSO oui non Fait à... le... /.... /.... Cachet de l entreprise et signature de son représentant Septembre AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement

7 ANNEXE MP3 Convention de subvention AIDE MOBILI-PASS * Article R VI du code de la construction et de l habitation Recommandation de l UESL du 24 novembre 2010 Nom et prénom du demandeur : Employeur : Adresse : Adresse : Montant demandé : Conditions de versement des fonds Les fonds seront débloqués sur présentation de factures originales. Le bénéficiaire a 9 mois à compter de la signature de la présente convention pour fournir au CILSO les factures pouvant être remboursées au titre de l AIDE MOBILI-PASS, pour autant que : le dossier ait été déposé dans les 6 mois de la mobilité professionnelle définitive, le logement ait été trouvé dans les 6 mois de la mobilité professionnelle définitive. Passé ce délai, le montant de la subvention sera ramené au montant afférent aux dépenses justifiées. Engagement sur l honneur Le soussigné... certifie sur l honneur qu il n a : ni déposé un autre dossier de demande d AIDE MOBILI-PASS pour les mêmes dépenses auprès d un autre CIL/CCI, ni obtenu une AIDE MOBILI-PASS pour les mêmes dépenses d un autre organisme, ni bénéficié d une autre AIDE MOBILI-PASS à l occasion d une précédente embauche ou mutation datant de moins de 24 mois, quel qu en soit le montant. Il s engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l aide est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par son employeur. Il reconnaît avoir été informé qu en cas de fausse déclaration ou de non respect de ses engagements, les sommes reçues au titre de l AIDE MOBILI-PASS devraient être immédiatement reversées au CILSO sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. CILSO Date et signature Bénéficiaire Date et signature précédées de la mention Lu et approuvé * Document à compléter et à retourner en deux exemplaires au CILSO avec votre dossier MOBILI-PASS Cadre réservé au CILSO Montant de la subvention réellement débloquée sur justificatifs des dépenses : Dates Montants Date et cachet de l organisme Septembre AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement

8 ANNEXE MP3 Convention de subvention AIDE MOBILI-PASS * Article R VI du code de la construction et de l habitation Recommandation de l UESL du 24 novembre 2010 Nom et prénom du demandeur : Employeur : Adresse : Adresse : Montant demandé : Conditions de versement des fonds Les fonds seront débloqués sur présentation de factures originales. Le bénéficiaire a 9 mois à compter de la signature de la présente convention pour fournir au CILSO les factures pouvant être remboursées au titre de l AIDE MOBILI-PASS, pour autant que : le dossier ait été déposé dans les 6 mois de la mobilité professionnelle définitive, le logement ait été trouvé dans les 6 mois de la mobilité professionnelle définitive. Passé ce délai, le montant de la subvention sera ramené au montant afférent aux dépenses justifiées. Engagement sur l honneur Le soussigné... certifie sur l honneur qu il n a : ni déposé un autre dossier de demande d AIDE MOBILI-PASS pour les mêmes dépenses auprès d un autre CIL/CCI, ni obtenu une AIDE MOBILI-PASS pour les mêmes dépenses d un autre organisme, ni bénéficié d une autre AIDE MOBILI-PASS à l occasion d une précédente embauche ou mutation datant de moins de 24 mois, quel qu en soit le montant. Il s engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l aide est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par son employeur. Il reconnaît avoir été informé qu en cas de fausse déclaration ou de non respect de ses engagements, les sommes reçues au titre de l AIDE MOBILI-PASS devraient être immédiatement reversées au CILSO sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. CILSO Date et signature Bénéficiaire Date et signature précédées de la mention Lu et approuvé * Document à compléter et à retourner en deux exemplaires au CILSO avec votre dossier MOBILI-PASS Cadre réservé au CILSO Montant de la subvention réellement débloquée sur justificatifs des dépenses : Dates Montants Date et cachet de l organisme Septembre AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement

9 ANNEXE MP4 Note explicative Subvention MOBILI-PASS SUBVENTION pour règlement de la prestation d accompagnement des salariés à la mobilité professionnelle Bénéficiaires Salariés des entreprises du secteur privé non agricole de plus de 10 salariés, quelles que soient l ancienneté et la nature de leur contrat de travail, occupant un emploi permanent (y compris contrat de travail intermittent) ou temporaire, tenus à l embauche ou lors du changement de lieu de travail au sein de la même entreprise de changer de logement. Ne sont pas éligibles à l aide : - les travailleurs saisonniers visés à l article L du code du travail, - les salariés travaillant à domicile (télétravail), - les salariés en déplacement dans le cadre de formation professionnelle au sein de l entreprise ou non, - les stagiaires de la formation professionnelle n ayant pas le statut de salariés d entreprise. Dépense finançable Dépense couverte : dépense d accompagnement réalisé par un prestataire de mobilité. Les frais d assistance à l installation ne pourront être remboursés à l entreprise prestataire que dans le cadre de la signature sur le site d arrivée d un contrat de location dans le secteur privé ou logement PLI ou logements sociaux (PLAI/PLUS/PLS) établi en application de la loi du 6 juillet 1989, ou en application des dispositions du code civil pour les locations meublées. Caractéristiques Subvention Montant : maximum pour un logement locatif en zone A ou B1, maximum pour un logement locatif en zone B2 ou C. Limite d octroi Capacité de l enveloppe affectée. Les AIDES MOBILI-PASS éligibles pourront être refusées par le CILSO en fonction de ses contraintes budgétaires et du budget d objectif négocié avec l U.E.S.L - Action Logement. Accord préalable Le prestataire d accompagnement à la mobilité : > envoi par mail à l agence CILSO concernée le projet de la lettre de mission précisant le contenu de la prestation (voir page suivante) dûment signé par le prestataire et le bénéficiaire (un seul CIL sera sollicité). Le CILSO, dans un délai de 48 heures à réception du mail : > confirme par mail son accord préalable de financement de la prestation, sous réserve de réception des pièces justificatives à fournir (inventaire page suivante). ou Septembre AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement. > confirme par mail son refus.

10 Contenu de la prestation mentionnée sur la lettre de mission : ANNEXE MP4 Aide au recensement des attentes et besoins, Recherche et sélection de logements en vue de la location (obligation de présenter 3 logements au minimum, hors logement social) Visite accompagnée de logements sélectionnés, Démarches administratives pour la mise en service du logement ayant fait l objet du nouveau bail à savoir : - Guide des modalités administratives, - Aide à la signature au bail, - Aide à la réalisation des branchements de fluides, - Aide à l établissement de l état des lieux. > Les éléments de la prestation précités doivent figurer sur la lettre de mission, de même que les prestations qui ne peuvent pas être prises en charge au titre de l AIDE-MOBILI-PASS sous forme de subvention, à savoir : - frais de déménagement, - frais d annonces immobilières ou frais d achat de liste, - états des lieux, - frais de branchement ou de raccordement (ouverture de compteurs...), - frais de diagnostics immobiliers et certificat loi Carrez, - frais de traduction de documents, - frais de formalités d immigration, - frais d agence immobilière, - formalités de changement d adresse, - prestations d assistance juridique, - informations sur les aides sollicitées. Paiement de la prestation Après dépôt du dossier complet de demande d AIDE MOBILI-PASS, la prestation sera payée après réception de l ensemble des documents suivants : - lettre de mission (un original de la lettre) précisant le contenu de la prestation, signée par le bénéficiaire, - facture détaillée de l opérateur reprenant les éléments de la mission, - déclaration (original) sur l honneur du salarié certifiant qu il a bien été accompagné par le prestataire dans la recherche de son logement et que cet accompagnement a débouché sur la signature d un bail, - bail du nouveau logement et justificatif de domicile du logement précédent, - compte rendu de fin de mission détaillé signé par le salarié, - attestation sur l honneur du salarié certifiant que les frais d agence sont réglés soit par son entreprise, soit par lui-même et non par l opérateur de mobilité. Modalité de paiement de la prestation Au seul choix du salarié : - règlement établi et adressé au nom du salarié ou - règlement établi et adressé au nom du prestataire avec délégation de paiement dûment signée par le salarié Septembre AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement.

11 Fiche de dialogue (art L du code de la consommation) État civil Emprunteur Co-Emprunteur Nom et prénom : Date de naissance : Situation de famille : Célibataire Marié (e) Veuf (ve) Célibataire Marié (e) Veuf (ve) Divorcé (e) Union libre Séparé (e) Pacs Divorcé (e) Union libre Séparé (e) Pacs Enfants à charge :... filles... garçons... filles... garçons Adresse actuelle : Code postal : Ville : Téléphone : Ressources mensuelles Salaires ou revenus nets : sur...mois sur...mois Pensions, retraites, rentes perçues : Allocations familiales : Autres : Précisez : TOTAL : Charges mensuelles Crédits en cours : sur...mois sur...mois Montant des échéances : par mois par mois Date échéance crédits : Pensions : Autres : Précisez : TOTAL : Declaration sur l honneur Je (nous) soussigné(s), (emprunteur et co-emprunteur) déclare (ons) avoir pris connaissance des informations portées ci-dessus et déclare (ons) exacts sur l honneur les renseignements mentionnés sur la présente fiche de dialogue. A le / / Signature de l emprunteur Signature du co-emprunteur Loi n du 6 janvier 1978 modifiée, informatique, fichiers et libertés : les informations recueillies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un ficher informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l instruction de votre dossier et ne feront l objet de communication extérieure que pour les nécessités de gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l ANPEEC (organisme de contrôle des CIL) et à l UESL (Fédération des CIL). Vous disposez d un droit d accès et de rectification auprès du CILSO dont le siége social est situé 110 avenue de la Jallère BORDEAUX. Vous avez le droit de vous opposer sans frais à l utilisation de ces données personnelles à des fins de prospection auprès du CILSO dont le siége social est situé 110 avenue de la Jallère BORDEAUX. Septembre Service communication