Pour permettre au greffe des affaires familiales de constituer votre dossier, il est indispensable :

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1 TRIBUNAL DE RANDE INSTANCE d AMIENS 14 rue Robert de Luzarches AMIENS CEDEX Juge aux Affaires Familiales Madame, Monsieur Pour permettre au greffe des affaires familiales de constituer votre dossier, il est indispensable : - de retourner l imprimé requête ci-joint au Juge aux Affaires Familiales du lieu de résidence de votre enfant mineur. - de joindre les pièces demandées en photocopie pour obtenir : - l autorité parentale conjointe - la fixation ou le changement de résidence du ou des enfant(s) - la fixation ou le changement d un droit de visite et d hébergement -la fixation, l augmentation, la diminution ou la suppression de la pension alimentaire -une contribution aux charges du mariage Selon le montant de vos ressources, vous pouvez demander l aide juridictionnelle pour vous aider à supporter le coût de la procédure, en retirant un dossier au guichet unique de greffe du Palais 1 de Justice (Accueil) 14 rue Robert de Luzarches Amiens. En cas de non paiement de la pension alimentaire vous avez la possibilité de faire un prélèvement direct sur le salaire du débiteur et ce par l intermédiaire d un Huissier de Justice avec la copie exécutoire de la décision ( grosse ). Si vous n êtes plus en possession des décisions, vous pouvez en faire la demande à la juridiction qui les a rendues en indiquant la date exacte (qui est indiquée sur votre acte de mariage ou votre acte de naissance concernant le jugement de divorce). Le reffier BIEN VOULOIR NOUS RETOURNER VOS PIÈCES ET VOTRE DOSSIER ACCOMPANÉS DE CE SOIT-TRANSMIS - MERCI 1 Le guichet unique de greffe du Palais de Justice 14 rue Robert de Luzarches est ouvert : - de 8h15 à 17h15 sans interruption - de 9h00 à 12h15 et de 13h15 à 17h(en période de vacation)

2 NOTICE EXPLICATIVE Vous ne devez remplir cette requête que si vous avez décidé de ne pas vous faire assister d un avocat. Tout dossier incomplet vous sera retourné. Il vous est donc conseillé de vous faire aider, le cas échéant, par une personne ou un organisme compétent. LES PIÈCES JOINTES SERONT FOURNIES EN PHOTOCOPIE UNIQUEMENT. LES ORIINAUX NE SERONT PAS RETOURNÉS. Si vous consultez un avocat, il établira lui-même la requête. PIÈCES A FOURNIR Si vous êtes divorcé(e) ou séparé(e) par jugement : copie intégrale du jugement de divorce ou de séparation de corps (en cas de divorce par consentement mutuel, joindre obligatoirement la convention définitive), de l ordonnance de non conciliation. copie intégrale et récente de votre acte de mariage avec la mention du divorce en marge Dans tous les cas : copie intégrale et récente de l acte de naissance des enfants ainsi que la copie intégrale et récente de votre acte de naissance. copie intégrale de toutes les décisions de justice rendues antérieurement (pour un divorce, un acte de mariage portant mention du divorce) Photocopie de tous justificatifs de ressources et de charges et notamment : les trois derniers bulletins de salaire ainsi que le bulletin de salaire de décembre de l année précédente. attestation récente des ASSEDIC, RSA mentionnant les différents montants de vos indemnités attestation récente de la CAF fixant les prestations que vous recevez dernier avis d imposition et dernière déclaration de revenus quittance de loyer ou certificat sur l honneur de la personne qui vous héberge EDF, assurances, mutuelles, taxe d habitation, taxe foncière, chauffage... tableau d amortissement des crédits en cours convention de la commission de surendettement La loi fait obligation aux parties de se communiquer les pièces dont elles font usage à l occasion d une procédure, si la partie adverse ou un avocat en fait la demande Le service d accueil téléphonique ( ) des juges aux affaires familiales est ouvert : - de 9h30 à 11h30 - de 14h00 à 16h30

3 TRIBUNAL DE RANDE INSTANCE 14, rue Robert de Luzarches AMIENS CEDEX 1 téléphone : REQUÊTE AU JUE AUX AFFAIRES FAMILIALES demande de pension alimentaire et\ou Autres demandes(à cocher) 1-DEMANDEUR (vous même) 2-DÉFENDEUR (L autre parent dont les coordonnées exactes et complètes sont indispensables) NOM :... PRÉNOMS :... NOM :... PRÉNOMS :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Nationalité :... Profession :... Votre adresse complète : n... Rue Code Postal...Ville... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Nationalité :... Profession :... Votre adresse complète : n... Rue Code Postal...Ville ENFANTS : le/ les enfant(s) concerné(s) est/sont /il(s) issu(s) d un MARIAE oui non NOM & PRÉNOM DATE DE NAISSANCE ADRESSE

4 4 - Indiquez les dates des décisions de justice déjà intervenues : - date du jugement de divorce (éventuellement) : - date des autres décisions de justice : 5- VOUS DEMANDEZ : L autorité parentale : La résidence habituelle du ou des enfants : la fixation de la résidence au domicile : résidence alternée le droit de visite et d hébergement : l instauration d un droit de visite et d hébergement au profit la modification d un droit de visite et d hébergement déjà existant au profit la suppression ou la suspension du droit de visite et d hébergement déjà existant au profit la pension alimentaire : la suppression ou la suspension la fixation d une pension alimentaire de Euros et par enfant, soit Euros au total à la charge de : la modification d une pension alimentaire précédemment fixée à Euros que vous souhaitez voir fixer à Euros par enfant, soit Euros au total la prestation compensatoire : la modification d une prestation compensatoire à compter du la diminution de la rente à Euros la suppression ou la suspension Conformément à l article 272 alinéa 2 du Code Civil, vous devez fournir à l occasion d une demande de révision de prestation compensatoire, une attestation sur l honneur certifiant l exactitude de vos ressources, revenus, patrimoine et conditions de vie. DANS TOUS LES CAS, PRÉCISER LES MOTIFS PRÉCIS DE VOTRE DEMANDE :.

5 Fait à, le Signature

6 TABLEAU DES RESSOURCES ET DES CHARES - fournir impérativement en photocopie les justificatifs des sommes énoncées - revenus mensuels vous concubin(e) -époux (se) SALAIRE ASSEDIC PRESTATIONS FAMILIALES AUTRES PENSIONS REVENUS FONCIERS AUTRES REVENUS charges mensuelles vous concubin(e) -époux (se) loyer (APL déduite) crédit immobilier crédit voiture crédit consommation n 1 crédit consommation n 2 crédit consommation n 3 crédit consommation n 4 pensions (tous types de pension versées) frais de garde assurance habitation assurance voiture mutuelle frais de scolarité enfants cantine activités extra scolaire taxe d habitation taxe foncière impôts sur le revenu autres charges