DEMANDE D AIDE LOCA-PASS

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1 DEMANDE D AIDE LOCA-PASS N Demande : N Dossier : (financement du dépôt de garantie) Durée de remboursement au choix (mensualités minimum de 20 /mois) : 6 mois 12 mois 18 mois 25 mois Date de prélèvement choisie : 5 ou 12 du mois (mettre une croix) N Dossier : (garantie du paiement de loyers et charges) Exclusivement réservée aux organismes sociaux de l habitat et aux personnes morales (hors sci familiales ) permettant le conventionnement du logement loué à l APL ou faisant l objet d une convention signée avec l ANAH. UN CRÉDIT VOUS ENGAGE ET DOIT ÊTRE REMBOURSÉ. VÉRIFIEZ VOS CAPACITÉS DE REMBOURSEMENT AVANT DE VOUS ENGAGER. LOCATAIRE CO-LOCATAIRE DOSSIER N : NOM Prénom Nom de jeune fille Date et lieu de naissance Nationalité Adresse actuelle : 첸 locataire 첸 propriétaire 첸 hébergé Téléphone Adresse Profession Nom - Adresse - Tél. Employeur Date d entrée dans l entreprise Nature du contrat : 첸 CDI 첸 CDD 첸 Interim Situation de famille (célibataire, marié(e), veuf(ve), séparé(e), divorcé(e), vie maritale) Enfants ou personnes à charge Nombre : Age : Nombre : Age : Le dossier et les pièces justificatives (selon la liste jointe) doivent être adressées auprès de l agence LOGILIANCE Ouest la plus proche de votre domicile (se référer au verso). AIDE LOCA-PASS, AVANCE LOCA-PASS et GARANTIE LOCA-PASS sont des marques déposées pour le compte d Action Logement.

2 SITUATION DU DEMANDEUR au titre de l Avance et Garantie LOCA-PASS Salarié du secteur privé non agricole Préretraité ou retraité de moins de cinq ans d une entreprise du secteur privé non agricole Salarié en mobilité professionnelle d une entreprise du secteur privé non agricole Travailleur saisonnier d une entreprise du secteur privé non agricole Jeune de moins de 30 ans en recherche d emploi en contrat à durée indéterminée en contrat à durée déterminée en formation au sein d une entreprise en intérim étudiant salarié ou boursier de l Education Nationale jeune non émancipé ou mineur sous tutelle (en structure collective uniquement) RESSOURCES ET CHARGES MENSUELLES ACTUELLES RESSOURCES Salaire net mensuel Allocations familiales DEMANDEUR CO-DEMANDEUR Montant APL Autres ressources CHARGES Emprunts divers Autres charges (pension alimentaire...) DECLARATION DU(DES) DEMANDEUR(S) Je (nous) soussigné(e)(s)... certifie(ons) l exactitude des renseignements ci-dessus et déclare(ons) sur l honneur : - ne bénéficier d aucune autre aide (dépôt de garantie, garantie de paiement de loyers et de charges) accordée pour le même motif et ne pas avoir déposé de demande similaire auprès d un autre CIL/CCI. - ne pas avoir déposé de dossier auprès de la Commission de Surendettement de la Banque de France en vue de l élaboration d un plan de redressement ou ne pas bénéficier d un tel plan au moment de la demande d avance LOCA-PASS. En outre, j ai (nous avons) noté qu en cas d accord de LOGILIANCE Ouest pour financer : - Sous forme de prêt sans intérêt, les fonds me seront directement versés : après acceptation définitive par moi-même de l offre de prêt émise par LOGILIANCE Ouest, sur présentation d une copie du bail, et le cas échéant de son annexe relative à ladite avance, signées par les parties. - Sous forme d engagement de versement, les fonds seront directement versés au bailleur à la première demande justifiée de celui-ci. J ai (nous avons) bien noté également : - qu en cas de mise en jeu de la garantie de paiement de loyer et de charges, les fonds seront versés au bailleur, à charge pour mois de les rembourser à LOGILIANCE Ouest dans un délai de trois ans. - que la garantie LOCA-PASS est plafonnée à par mensualité garantie. - que la garantie LOCA-PASS est exclusive, pour le même logement, d une aide de même nature accordée par le Fonds de Solidarité Logement (FSL), l octroi ou la souscription actuelle ou future de telles garanties étant susceptible d entraîner la caducité de la garantie LOCA-PASS accordée. Fait à... le... Signature du demandeur, Signature du co-demandeur,

3 ORDRE DE VERSEMENT Je (nous) soussigné(s)... demande(ons) que l avance, en cas d accord par LOGILIANCE Ouest, pour me (nous) permettre de régler le dépôt de garantie nécessaire à l entrée dans le logement objet du présent dossier, soit versée : à moi-même : je m engage alors à verser le même montant au bailleur ou à son mandataire au propriétaire : nom et adresse :... au mandataire : nom et adresse :... Signature du demandeur, Signature du co-demandeur, Si paiement «à moi-même» fournir une copie du reçu ou attestation du propriétaire indiquant que vous avez réglé le dépôt de garantie. Cocher la case correspondante PIECES A FOURNIR PAR LE(S) DEMANDEUR(S) - Une pièce d identité du locataire et du co-locataire ou conjoint - Justificatif de revenus : Si vous êtes en contrat Si vous êtes demandeur Si vous êtes étudiant Si vous êtes retraité du privé d emploi (âgé de 30 ans) boursier ( 5 ans) CDD : Copie du dernier bulletin de Copie de l attestation récente Pôle Copie de la notification définitive de Copie de la notification de retraite salaire et contrat de travail, emploi (avis de prise en charge si bourse établie par la CRAM. CDI : Copie du dernier bulletin de inscription récente ou dernier avis de Copie du dernier bulletin de salaire salaire. paiement) du secteur privé. Mission intérim : Copie du dernier bulletin de salaire et contrat de mission en cours. - Estimation APL pour le nouveau logement - Attestation de moins de 3 mois des prestations CAF, si vous êtes allocataire. - Un relevé d identité bancaire du locataire - Un relevé d identité bancaire du bailleur (si versement au bailleur) - Une copie du bail (à défaut elle sera nécessaire poru le déblocage des fonds) - Demande et autorisation prélèvement dûment complétées. Pièce à fournir en plus pour la garantie : - Dernière quittance de loyer au dépôt du dossier ou Attestation d hébergement (si vous êtes actuellement hébergé(s) Si vous signez le bail ou contrat de location à plusieurs, les pièces sont à fournir pour chacun d entre vous. Informations complémentaires Le demandeur ayant déjà obtenu une AVANCE LOCA-PASS ou une GARANTIE LOCA-PASS pour un précédent logement peut présenter une nouvelle demande d aide pour un nouveau logement dès lors qu il a honoré ses engagements. Il est précisé qu en cas de départ du logement, le capital restant dû devra être remboursé par anticipation au prêteur par l emprunteur (le co-emprunteur) dans un délai de 3 mois à compter du départ du logement. ATTENTION : Pour que cette demande d aide LOCA-PASS soit acceptée et instruite, celle-ci doit être déposée à LOGILIANCE Ouest impérativement dans un délai maximum de deux mois suivant la date d effet du bail. Toute fausse déclaration entraînera l exigibilité immédiate de l avance LOCA-PASS et dégagera LOGILIANCE Ouest de son engagement de garantir les loyers et charges (garantie LOCA-PASS ). Tout dossier incomplet restera en attente de traitement durant un délai de 3 mois. Ce délai passé et sans autre avis de notre part, il sera automatiquement détruit. Les réponses appropriées au présent questionnaire sont obligatoires, la non réponse povuant entraîner le refus de l aide demandée. Les informations recueillies ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires, et seront notamment transmises à l UESL ou à l ANPEEC. Elles pourront donner lieu à l exercice du droit d accès dans les conditions prévues par la Loi N du 6 Janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et libertés.

4 A FAIRE REMPLIR PAR LE BAILLEUR Propriétaire Mandataire Nom et adresse du propriétaire (*) N de téléphone et adresse (*)... Si mandataire, nom et adresse (*) N de téléphone et adresse (*)... Ayant mandat de location (*) A remplir obligatoirement de gestion CARACTERISTIQUES DU LOGEMENT Nature du parc : Social conventionné APL Structure collective conventionnée APL Libre Privé conventionné APL Privé conventionné ANAH Logement meublé : Oui Non Type de logement :... Surface habitable en m 2 :... Surface des annexes en m 2 :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Montant du loyer (**) Montant des charges (**) Montant des loyers et charges garantis Chauffage compris : Oui Non Périodicité de quittancement :... Paiement du loyer : échu à échoir Modalités de révision :... Location commençant à courir le (date effet bail) :... Montant du dépôt de garantie demandé :... DECLARATION DU BAILLEUR Je soussigné(e)... le Bailleur ou son représentant, certifie l exactitude des renseignements ci-dessus et, en cas d accord de LOGILIANCE Ouest pour l octroi de l aide ou des aides demandées par le locataire, m engage à louer le logement à ce dernier aux conditions indiquées dans la présente page, sans qu une assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) ou une Garantie des Risques Locatifs n aient été souscrites. J ai bien noté qu en cas d accord de LOGILIANCE Ouest pour financer le dépôt de garantie sous forme d engagement de versement (pour les structures collectives), les fonds me seront versés directement à première demande justifiée. J ai bien noté que pour la garantie de paiement du loyer et des charges, l acceptation de LOGILIANCE Ouest sera matérialisée dans une annexe au bail et que la mise en jeu de la garantie est subordonnée à la défaillance du locataire après une première mise en demeure (lettre de rappel après 1 ère relance) restée infructueuse. Le décompte présenté à LOGILIANCE Ouest fera apparaître le montant de l Aide Personnelle au Logement directement versée au bailleur et qui viendra en déduction. J ai bien noté que la GARANTIE LOCA-PASS est plafonnée à par mensualité garantie. J ai bien noté également que la GARANTIE LOCA-PASS est exclusive, pour le même logement, d une aide de même nature accordée par le Fonds de Solidarité Logement (FSL), ainsi que de la Garantie des Risques Locatifs (GRL) et de toute assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) que j aurais pu ou serais susceptible de souscrire. Je déclare avoir connaissance que l octroi ou la souscription actuelle ou future de telles garanties FSL, PASS-GRL ou GLI est susceptible d entraîner la caducité de la GARANTIE LOCA-PASS et m obligera à procéder au remboursement des sommes qui auraient d ores et déjà pu m être versées par LOGILIANCE Ouest pour le compte du locataire. Fait à... le... Cachet et signature, (**) Y compris parking, jardin, garage, loués accessoirement au logement principal le cas échéant.

5 DEFINITIONS Les bénéficiaires de la et de l Salariés du secteur assujetti Jeunes Travailleurs saisonniers Tous salariés des entreprises du secteur privé non agricole quel que soit le nombre de salariés, quelle que soit leur ancienneté dans l entreprise ou la nature de leur contrat de travail (y compris travailleurs saisonniers et retraités depuis moins de cinq ans du même secteur). Les préretraités sont assimilés à des salariés en activité. Moins de 30 ans au moment du dépôt de la demande, en formation au sein d une entreprise (contrat d apprentissage ou de professionnalisation ) ou en recherche ou en situation d emploi ou étudiants boursiers d Etat français. Salariés en contrat à durée déterminée occupant un emploi à caractère saisonnier, c'est-àdire appelé à se répéter chaque année à date à peu près fixe, en fonction du rythme des saisons ou des modes de vie collectifs, et qui est effectué pour le compte d une entreprise dont l activité obéit aux mêmes variations. Le Parc Tout logement à usage de résidence principale du parc social ou privé Tout logement conventionné appartenant à une personne morale (sauf sociétés civiles immobilières constituées entre parents et alliés jusqu au quatrième degré inclus), faisant l objet d une convention APL ou d une convention à loyer maîtrisé avec l Anah. Les Aides Les aides sont accordées à l entrée dans les lieux, sans frais de dossiers - avance non rémunérée remboursable sur une durée maximale de 25 mois, après un différé de 3 mois, - pour les structures collectives, l aide peut prendre la forme d un engagement envers le bailleur pendant la durée du bail et dans la limite de 3 ans, de verser le dépôt de garantie à première demande justifiée de celui-ci. Le montant financé correspondant au montant du dépôt de garantie prévu au bail ou dans le titre d occupation pour les structures collectives, dans la limite de 500. La garantie est donnée pour une durée de 3 ans. La garantie est accordée dans la limite de 9 mensualités de loyer et de charges nettes d aides au logement. Le montant de loyer et des charges à prendre en compte est celui figurant dans le contrat de location et appelé par le bailleur, plafonné à par mensualités. La garantie accordée ne peut se cumuler pour le même logement avec une garantie de paiement du loyer et des charges accordée par le Fonds de solidarité pour le Logement (FSL) ou une autre GARANTIE LOCA-PASS. La garantie accordée est exclusive, pour le même logement, de la Garantie des risques Locatifs (GRL) ainsi que d une assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI). La garantie est mise en œuvre en cas de défaillance du locataire après une première mise en demeure par le bailleur (lettre de rappel après 1ère relance) restée infructueuse. Dès la mise en œuvre de la garantie, les fonds sont versés au bailleur et prennent pour le locataire, la forme d une avance à taux nul remboursable sur une durée maximale de trois ans, cette durée pouvant être prolongée, à l initiative de LOGILIANCE Ouest, en fonction des capacités d apurement des impayés par le locataire.

6 Pour nous contacter CALVADOS ORNE SEINE-MARITIME CAEN 2 rue Martin Luther King Saint Contest Tél. : Fax : ALENÇON 57 Cours Clémenceau BP Alençon cedex Tél. : Fax : ROUEN 1 place des Coquets BP Mont-Saint-Aignan cedex Tél. : Fax : EURE DIEPPE Impasse de la Briqueterie Saint-Aubin-sur-Scie Tél. : Fax : LISIEUX 78 rue du Général Leclerc Lisieux Tél. : Fax : MANCHE CHERBOURG-OCTEVILLE Rue du Château d eau La Glacerie Tél. : Fax : SAINT-LÔ 5 rue Emile Enault BP Saint-Lô Tél. : Fax : EVREUX 11 place Dupont de l'eure BP Evreux cedex Tél. : Fax : ILE-DE-FRANCE SARCELLES 12 avenue du 8 mai 1945 BP Sarcelles cedex Tél. : Fax : LE TRÉPORT CCI - Quai de la République Le Tréport Tél. : Fax : ELBEUF Permanence le jeudi 43 passage Tabouelle Elbeuf Tél. : Groupe Morault - Imp. LECERF - Siège social : 2 rue Martin Luther King Saint-Contest Adresse postale : CS Saint-Contest Carpiquet Cedex V.2-04/2012 GRANVILLE Tél. :