santé Nos expertises au service des salariés et des entreprises LE GUIDE PRATIQUE SANTÉ

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1 santé Nos expertises au service des salariés et des entreprises LE GUIDE PRATIQUE SANTÉ

2 2 INTRODUCTION LE GROUPE AG2R LA MONDIALE, UNE EXPERTISE COMPLÈTE EN ASSURANCE DE PROTECTION SOCIALE ET PATRIMONIALE Une offre assurancielle pour les salariés : Santé Prévoyance Épargne salariale Retraite supplémentaire Passifs sociaux Notre positionnement santé : bénéficiaires en santé Une qualité de gestion performante, certifiée ISO 9001 Un Groupe qui allie mutualisme et paritarisme Des contrats responsables et solidaires Ce guide pratique est destiné à faciliter vos démarches et à répondre aux questions les plus courantes que vous pouvez vous poser concernant votre complémentaire santé. Lors de votre affiliation, une notice d information vous est remise. Celle-ci définit les droits et devoirs de votre institution de prévoyance et des membres participants et reprend les principales dispositions du contrat auquel vous êtes affilié. POSITION DU GROUPE n 1 en retraite supplémentaire collective n 2 en retraite Madelin n 3 en retraite complémentaire n 3 en assurance dépendance individuelle n 4 en assurance prévoyance collective n 4 en assurance santé collective 9 millions d assurés et ayants droit 1 entreprise sur 4 adhérente en France collaborateurs en France

3 3 sommaire Les coordonnées d AG2R Prévoyance 4 Votre contrat 5 Pour sa mise en œuvre Procédure automatisée : NOEMIE Procédure hors télétransmission Cas particuliers LE TIERS PAYANT 10 Qu est-ce que c est? Comment en bénéficier? Bien plus qu un simple tiers payant! Un accord de prise en charge ou un devis? LES CONSEILS PRATIQUES 15 Changement de situation personnelle ou professionnelle

4 4 NOS COORDONNÉES AG2R Prévoyance 84 rue Charles Michels Saint Denis CEDEX Pour toute question concernant votre affiliation : contacter votre employeur. Pour toute question concernant vos prestations, un numéro unique est à votre disposition : Nos centres de relation client sont à votre disposition du Lundi au Vendredi de 8h à 19h, et le Samedi de 8h à 18h Pour consulter vos remboursements en ligne et vos informations personnelles : Vous bénéficiez d un espace sécurisé. Pour accéder à ces informations, il convient au préalable lors de votre 1 ère connexion, de vous inscrire et ensuite de vous laisser guider lors de vos connexions ultérieures. Pour nous envoyer un mail, trois adresses sont à votre disposition : - Service prestations : prestationfss@protec.sygeprev.fr - Service adhésions : adhesion@protec.sygeprev.fr - Service cotisations : cotisation@protec.sygeprev.fr

5 5 VOTRE CONTRAT Pour sa mise en œuvre Remplir et signer un bulletin d affiliation accompagné de : La photocopie des attestations de carte Vitale des bénéficiaires du contrat. Ces documents permettent de bénéficier du transfert automatisé des décomptes de Sécurité sociale. D un relevé d identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) du compte sur lequel vous souhaitez recevoir vos remboursements Adresser le tout à votre employeur AG2R Prévoyance 84 rue Charles Michels Saint Denis CEDEX

6 6 VOTRE CONTRAT Procédure automatisée : NOEMIE Qu est-ce que NOEMIE? NOEMIE est un système de télétransmission directe qui fonctionne entre la Sécurité sociale et votre organisme complémentaire. NOEMIE : Norme Ouverte d Echanges Maladie avec les Intervenants Extérieurs. Quel est son fonctionnement? Cela permet à AG2R Prévoyance de recevoir directement de votre centre de paiement de Sécurité sociale, le reflet de vos décomptes de remboursement. Après la réception des informa- tions relatives à vos soins, AG2R Prévoyance verse sur votre compte le montant des prestations complémentaires correspondant à votre contrat. vous recevez les décomptes de Sécurité sociale avec la mention transmis à votre organisme complémentaire et vous n avez pas besoin de nous les adresser. Cette procédure permet de diminuer les délais de remboursement. Cependant, pour certains actes (voir cas particuliers page 9), l envoi des factures détaillées conditionne le remboursement de vos prestations.

7 7 VOTRE CONTRAT Procédure automatisée : NOEMIE Qui bénéficie de NOEMIE? Tous les bénéficiaires du contrat inscrits dans la plupart des Caisses d Assurance Maladie. AG2R Prévoyance a conclu des accords avec différentes Caisses d Assurance Maladie pour instaurer un système performant d échanges de données informatiques. Quelles sont les informations indispensables à sa mise en place? AG2R Prévoyance doit disposer de la photocopie de l attestation d ouverture de droits à la Sécurité sociale (document reçu avec votre carte Vitale) de chaque bénéficiaire du contrat. Cette attestation est disponible sur demande à votre centre de Sécurité sociale, ou téléchargeable à partir de votre accès personnalisé du site de la Sécurité sociale à l adresse suivante : CONSEIL Conservez vos décomptes originaux de Sécurité sociale quelque temps.

8 8 VOTRE CONTRAT Procédure hors télétransmission Si vous ne bénéficiez pas de la procédure NOEMIE Adressez impérativement les décomptes originaux de la Sécurité sociale et si besoin lesfacturesdétailléescorrespondant auxacteslistésci-après(casparticuliers), à l adresse d AG2R Prévoyance. Pour les prestations ne faisant pas l objet d un décompte de la Sécurité sociale (hospitalisation, maternité, frais d obsèques...) ainsi que pour les reçus du ticket modérateur, adressez directement les factures et justificatifs à AG2R Prévoyance. AG2R Prévoyance 84 rue Charles Michels Saint Denis CEDEX

9 9 VOTRE CONTRAT * Si ces garanties sont prévues à votre contrat. CAS PARTICULIERS Pièces justificatives complémentaires à fournir obligatoirement quel que soit le mode de traitement de vos prestations* (automatisé ou manuel). Prestations Pièces justificatives Prothèses dentaires, frais d optique et appareillages Lentilles prescrites non remboursées Soins dentaires en cas de dépassements d honoraires Hospitalisation Naissance ou adoption d un enfant Cure thermale Décès Facture originale détaillée Copie de l ordonnance et facture originale détaillée Facture originale détaillée Facture originale détaillée des frais de séjour de l établissement, accompagnée de la facture d honoraires acquittée Copie du livret de famille, acte de naissance ou copie du jugement d adoption Si vous avez payé le ticket modérateur : facture originale délivrée par l établissement thermal. Pour les frais de transport et d hébergement : factures originales Certificat de décès et facture originale portant la mention acquittée des frais d obsèques, ainsi que le nom de la personne qui a réglé RAPPEL Toutes les demandes de prestations concernant les garanties souscrites dans le cadre de votre contrat doivent être adressées dans un délai de : 2 ans suivant la date des soins.

10 10 le tiers payant QU EST-CE QUE C EST? Si vous ne bénéficiez pas de la procédure NOEMIE Le tiers payant est une prise en charge directe par votre organisme complémentaire de tout ou partie des dépenses de santé. Cette prise en charge s applique auprès des profession- nels de santé référencés auprès de Terciane. Ainsi, la présentation de votre carte de tiers payant et de votre carte Vitale au profes- sionnel de santé permet de ne pas faire l avance de frais. Le professionnel de santé se fait directement rembourser par Terciane. Vous n avez alors à régler que l éventuel montant restant à votre charge après le remboursement prévu par Terciane. Le tiers payant concerne les actes suivants : - Hospitalisation (hors soins externes), frais de séjour, honoraires, chambre particulière, forfait hospitalier ; - Soins de ville et soins externes, actes médicaux, radiologie, auxiliaires médicaux, analyses, frais de transport ; - Pharmacie ; - Optique et Dentaire.

11 11 le tiers payant Comment en bénéficier? La carte de tiers payant indique les actes pouvant donner lieu à tiers payant ainsi que les taux de prise en charge. Si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant Terciane, vous pouvez l inviter à contacter votre centre de gestion dont les coordonnées figurent sur votre carte de tiers payant. Vous présentez au professionnel de santé : - La carte vitale, - La carte de tiers payant délivrée par AG2R Prévoyance. Elle est adressée directement au domicile le lendemain de l enregistrement de votre affiliation ou de toute modification entraînant une réédition. IMPORTANT Pour savoir si le professionnel de santé pratique le tiers payant, n hésitez pas à l interroger en lui présentant votre carte de tiers payant Terciane. Celle-ci vous évitera l avance de frais.

12 12 le tiers payant BIEN PLUS QU UN SIMPLE TIERS PAYANT! * Les prestations complémentaires sont réglées directement par virement sur votre compte bancaire ou postal. Vous recevrez un décompte détaillé de vos remboursements à votre domicile et avez la possibilité de consulter gratuitement le détail de vos remboursements en ligne. Un site dédié de services en ligne, pour une plus grande souplesse, autonomie et réactivité : - découvrir le fonctionnement du tiers payant ; - suivre ses remboursements* ; - effectuer une demande de prise en charge hospitalisation en ligne en temps réel ; - localiser les professionnels de santé offrant le service de tiers payant Terciane, près de chez vous ; - profiter du service transparence optique et dentaire. Afin d apporter à ses adhérents la réponse la plus adaptée à leurs besoins, un réseau national de tiers payant a été développé avec les professionnels et établissements de santé. Près de professionnels de santé pratiquent le tiers payant avec la carte Terciane dont la totalité des pharmacies et plus de 75% des laboratoires d analyses médicales. ATTENTION Lorsque vous bénéficiez du tiers payant de la Sécurité sociale et que vous ne présentez pas votre carte de tiers payant, vous devez régler directement la part complémentaire au professionnel de santé. Dans ce cas, celui-ci doit vous remettre l un des volets de la facture subrogatoire ou une facture acquittée que vous nous transmettrez pour obtenir le remboursement. En l absence de cette facture (ou de tout autre justificatif), nous considèrerons que la prise en charge de la part complémentaire a été faite par le professionnel de santé.

13 13 le tiers payant Un accord de prise en charge ou un devis? En cas d hospitalisation Si vous devez être hospitalisé(e) en établissement conventionné, votre centre de gestion délivrera un accord de prise en charge sous 24 heures. Celui-ci garantit le paiement direct des frais engagés à l hôpital dans la limite du montant des prestations correspondant à votre contrat, y compris la chambre particulière et le forfait hospitalier. L établissement hospitalier s adresse directement à votre centre de gestion pour effectuer la prise en charge. Il doit disposer des nom et prénom de la personne hospitalisée, n de Sécurité sociale, jour d hospitalisation et coordonnées complètes de l établissement (adresse postale, téléphone, fax des admissions, ). Trois possibilités s offrent à vous : 1. Dès connaissance de l hospitalisation ou de soins externes (soins sur 1 journée sans séjour hospitalier), en établissement conventionné et sur simple appel auprès du service client, il vous sera délivré une prise en charge garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux. 2. En présentant la carte Terciane, l établissement hospitalier conventionné pourra effectuer cette démarche directement auprès de votre centre de gestion. 3. Vous avez également la possibilité d effectuer votre demande de prise en charge hospitalisation et obtenir une réponse en temps réel sur le site dédié de vos services en ligne

14 14 le tiers payant Un accord de prise en charge ou un devis? En cas de pose d une prothèse dentaire Devis : le professionnel de santé est tenu de vous délivrer un devis préalablement à toute prothèse dentaire. Afin de connaître le montant pris en charge, vous devez adresser ce devis par courrier ou par fax à AG2R Prévoyance. En retour, sous 3 jours maximum, vous recevrez le montant de l intervention sur chaque acte dentaire de AG2R Prévoyance. Nous vous conseillons d utiliser systématiquement cette possibilité offerte par votre organisme complémentaire. Une nouveauté exclusive est mise à votre disposition sur le site dédié des services en ligne : vous saisissez directement votre devis et obtenez une estimation de votre remboursement en temps réel! En cas de dépense d optique Vous avez la possibilité de connaître le montant qui vous sera remboursé en adressant à votre centre de gestion par courrier ou par fax le devis optique afin d obtenir une estimation. Vous pouvez télécharger un modèle type de devis optique sur le site internet. Complétez-le et adressez-le à votre centre de gestion.

15 15 les conseils pratiques Changement de situation Personnelle Pour un changement d adresse, adresser les justificatifs suivants directement à votre centre de gestion : - un simple courrier d information ; - si le changement d adresse modifie votre centre de Sécurité sociale, votre courrier doit être accompagné d une copie des nouvelles attestations de carte Vitale de tous les bénéficiaires concernés. Pour l ajout d un bénéficiaire, remettre les justificatifs suivants exclusivement à votre service du personnel : Photocopie de l attestation de carte Vitale accompagnée selon le cas : - Conjoint : copie du livret de famille ; - Concubin : attestation sur l honneur ; - Pacsé : copie du Pacte Civil de Solidarité ; - Enfant : acte de naissance, copie du livret de famille ou copie du jugement d adoption. Votre correspondant les adressera à votre centre de gestion, afin de mettre à jour votre dossier. Professionnelle Vous devez dans tous les cas ci-dessous restituer la carte de tiers payant Terciane. Les évènements professionnels : - rupture du contrat de travail pendant la période d essai ; - contrat de travail suspendu pour congé parental d éducation, congé pour création d entreprise, congé sabbatique, congé de conversion ou congé individuel de formation ; - démission ; - licenciement ; - départ en retraite.

16 L offre AG2R LA MONDIALE pour les entreprises AG2R LA MONDIALE offre une gamme étendue de solutions en protection sociale. Santé Complémentaire santé collective Prévoyance Incapacité & Invalidité Décès Dépendance ÉPARGNE RETRAITE ENTREPRISE Plan Épargne Entreprise (PEE) Plan Épargne Retraite Collectif (PERCO) Retraite supplémentaire à cotisations définies (Article 83) Retraite supplémentaire à prestations définies (Article 39) Compte Épargne Temps (CET) PASSIFS SOCIAUX Indemnités de Fin de Carrière (IFC) Indemnités de licenciement Services et innovation sociale Prévention & Conseil social Accompagnement AG2R LA MONDIALE bd Haussmann Paris Cedex 08 AG2R PRÉVOYANCE, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le code de la sécurité sociale - 35, boulevard Brune Paris - Membre du GIE AG2R