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1 GAMME POUR INDIVIDUELS => SALARIES ET TNS Contact : Alix TEILLARD SERVICE DE GESTION : Adresse à utiliser pour les échanges avec notre service de gestion de vos clients (envoi des bulletins d adhésion électroniques, attestations de Régime Obligatoire, certificats de radiation )

2 PRESENTATION

3 LA MUTUELLE VERTE : UNE MUTUELLE NATIONALE INTERPROFESSIONNELLE La Mutuelle Verte, organisme à but non lucratif régi par le code de la Mutualité, est adhérente à la Fédération Nationale de la Mutualité Française. Le siège social de La Mutuelle Verte se situe à Toulon (83) et depuis septembre 2003 une agence a également été ouverte à Arras (62). Elle est composée d un Président, d une Directrice Générale, d un conseil d administration de 15 membres, de 52 cadres, techniciens et employés qui travaillent au service de ses adhérents. La Mutuelle Verte gère plus de personnes dans tous les départements, les DOM-TOM et le Luxembourg. Elle compte des adhérents à titre individuel et des adhérents à titre collectif. Ainsi, plus de 300 entreprises nous font confiance : des Caisses Régionales du Crédit Agricole, des filiales du Crédit Agricole, des Coopératives Agricoles, des PME de secteurs d activité variés, des collectivités locales. Qualité des services, performance, efficacité La carte santé délivrée à chaque adhérent dès l ouverture de ses droits : sa présentation justifie l appartenance à La Mutuelle Verte et lui permet de bénéficier de tous les avantages mis à sa disposition (le tiers payant ainsi que les œuvres sociales des Unions Départementales de la Mutualité Française). Le Tiers Payant dans la France entière en hospitalisation, pharmacie, labo, radio, avec les auxiliaires médicaux, les dentistes et opticiens, soit par l intermédiaire des centres mutualistes, soit directement avec les professionnels de santé. En optique, nous avons également signé des accords au niveau national avec de grandes chaînes d optique. Les télétransmissions de décomptes (format Noémie 1) avec notamment toutes les Caisses Primaires d Assurance Maladie, les Mutualités Sociales Agricoles, les régimes étudiants, la Ram-Gamex (pour les conjoints Travailleurs Non Salariés) L accès aux services mutualistes de soins et d accompagnement des Unions Départementales Mutualistes pour chacun des adhérents de La Mutuelle Verte (centres hospitaliers, dentaires, optiques ). 2/4

4 Un service «devis dentaire et optique». Avant d engager une dépense importante en dentaire ou en optique, interrogez notre service «devis dentaire et optique» Nous nous engageons à répondre dans la journée aux demandes qui peuvent nous parvenir par courrier, téléphone, fax ou . Pour chaque demande, nous calculons suivant le devis établi par le professionnel de santé, les parts des différents intervenants : régime obligatoire d assurance maladie, Mutuelle Verte. L éventuel reste à charge pour le salarié est également indiqué. Pour nous joindre, c est facile : nos locaux de Toulon sont ouverts de 8h30 à 17h30 sans interruption, du lundi au vendredi. L agence d Arras est ouverte le samedi matin. La Mutuelle Verte à domicile avec le magazine trimestriel, le site internet : de nombreux services sont à la disposition de l adhérent notamment : Visualisation de la carte santé, Consultation des remboursements, Accès au détail du contrat (affiliation enregistrée, détail des prestations, garantie), Demande d une prise en charge hospitalière, Adresses des services mutualistes de soins et d accompagnement de votre département. Simulation de calculs de prestations Mutuelle Verte Assistance 24h/24 7j/7 incluse dans nos garanties. Priorité Santé Mutualiste : Priorité Santé Mutualiste est un nouveau service, créé par les mutuelles de la Mutualité Française pour leurs adhérents. Il est né de la volonté de soutenir et d accompagner les adhérents dans leurs démarches de santé. Priorité Santé Mutualiste est l interlocuteur que vous cherchez pour vous aider à mieux gérer votre démarche de santé, et à mieux en gérer les conséquences dans votre vie quotidienne. Pour accéder aux services proposés par Priorité Santé Mutualiste, il suffit de composer le et de communiquer le code de la Mutuelle Verte (fournit lors de votre adhésion), vous êtes alors mis en relation avec un conseiller qui répond à vos questions et vous propose : une information de qualité en matière de santé : service d information santé de l aide pour vous orienter dans le système de santé : service d aide à l orientation un accompagnement personnalisé par téléphone (aide à l arrêt du tabac, équilibre alimentaire, maintien à domicile des personnes âgées ou en situation de handicap) : service d accompagnement personnalisé des Rencontres Santé en région (conférences, groupes de parole, ateliers, etc.) : service Rencontres Santé en fonction de votre besoin, vous pouvez également être orienté vers un service d écoute : service écoute Les services proposés par Priorité Santé Mutualiste concernent aujourd hui les thèmes suivants: le cancer, les maladies cardio-vasculaires (et les facteurs de risque), la dépendance au tabac, à l alcool, au cannabis,, le maintien de l autonomie des personnes âgées ou en situation de handicap, la santé visuelle et les médicaments. 3/4

5 Les «Offres Privilèges» de La Mutuelle Verte. La Mutuelle Verte propose des "Offres Privilèges" en partenariat avec de grandes enseignes nationales. Ces avantages permettent aux adhérents de La Mutuelle Verte de bénéficier de réductions et de promotions dans les domaines des voyages, des loisirs, du bien-être, des services Ces offres sont détaillées dans «l Espace Privilège» de notre site internet 4/4

6 GARANTIES au 01/07/2011 GCI 01 GCI 02 GCI 03 GCI 04 GCI 05 GCI 06 Avantages Fidélité HONORAIRES MÉDICAUX Consultation, visite (1), radios, échographie 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 % Analyses, auxiliaires médicaux, actes techniques 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 % PHARMACIE (30 % - 65 %) (2) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % OPTIQUE Monture, verres, lentilles acceptées ou refusées (3) 60 % 60 % 60 % 60 % 60 % 60 % Forfait optique 1 ère et 2 ème année (4) 25 (5) 50 (5) 100 (5) 250 (5) 300 (5) 400 (5) Forfait après 2 ans (4) 50 (5) 75 (5) 150 (5) 250 (5) 300 (5) 400 (5) Forfait après 4 ans (4) 75 (5) 100 (5) 200 (5) 300 (5) 400 (5) 500 (5) Supplément verres multifocaux - 25 (5) 50 (5) 125 (5) 150 (5) 200 (5) Opération des yeux par laser (myopie, 150 (5) 300 (5) 400 (5) 600 (5) 700 (5) 900 (5) hypermétropie, astigmatisme, presbytie) APPAREILLAGE Fournitures, orthopédie, autres appareillages 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 % Fauteuil roulant 100 % 120 % 150 % R.O (6) R.O (6) R.O (6) Audioprothèse 100 % 120 % 150 % 100 % (6) 100 % (6) 100%+1000 (6) DENTAIRE Soins 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 % Inlays cores 100 % 100 % 100 % 125 % 150 % 150 % Couronnes acceptées, bridges : (7) - Dents visibles 100 % 120 % 200 % 300 % 400 % 500 % - Autres dents 100 % 100 % 150 % 200 % 300 % 400 % Appareils mobiles, réparations 100 % 120 % 175 % 250 % 350 % 450 % Orthodontie acceptée 100 % 120 % 200 % 300 % 400 % 500 % Implants dentaires (5) 500 (5) 750 (5) 1000 (5) Parodontologie, orthodontie refusée (5) 300 (5) 400 (5) 500 (5) Plafond dentaire - 1ère et 2ème années (4) / an 1000 / an 1500 / an 2000 / an Plafond dentaire - années suivantes (4) / an 1500 / an 3000 / an 3000 / an TRANSPORT 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 % CURE THERMALE R.O. R.O (5) R.O (5) R.O (5) R.O (5) R.O (5) HOSPITALISATION MÉDICALE, MATERNITÉ ET PSYCHIATRIE (8) Honoraires et frais de séjour 100 % 120 % 150 % 300 % 350 % 500 % Forfait journalier hospitalier (9) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Chambre particulière (10) / jour 60 / jour 80 / jour 100 / jour Participation aux frais d accouchement (11) Les + HOSPITALISATION CHIRURGICALE (8) Honoraires et frais de séjour 100 % 120 % 150 % 300 % 350 % 500 % Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Chambre particulière (durée illimitée) 30 / jour 40 / jour 46 / jour 60 / jour 80 / jour 100 / jour Frais accompagnant (enfant - de 12 ans) (12) / jour 20 / jour 40 / jour 50 / jour (16) (16) (16) (16) (16) (16) PRÉVENTION Ostéopathie, chiropractie (13) 10 /séance 15 /séance 20 /séance 30 /séance 40 /séance 50 /séance Consultation diététique (enfant - de 15 ans) (14) 3 par an 3 par an 3 par an 3 par an 3 par an 3 par an { { { { { { Consultation d un psychologue (enfant - de 15 ans) (15) maxi. maxi. maxi. maxi. maxi. maxi. Sevrage tabagique (adulte de 18 ans et plus) (3) - 30 (5) 50 (5) 50 (5) 50 (5) OBSÈQUES (jusqu'à 65 ans) FORFAIT ACTES LOURDS (18 euros) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % MUTUELLE VERTE ASSISTANCE Oui Oui Oui Oui Oui Oui (1) : La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel). - (2) : Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/ (3) : Pris en charge si médicalement prescrit. - (4) : L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus. (5) : Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. - (6) : Forfait pour 2 années civiles et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation au cours des 2 années. (7) : Dents visibles = incisives, canines et 1ères prémolaires, autres dents = 2èmes prémolaires, molaires. Sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. - (8) : Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte. - (9) : Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 j maison de repos et convalescence à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (10) : Chambre particulière limitée à 90 j en médecine, maison de repos et de convalescence à 30 j en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). - (11) : Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficaire des prestations de la Mutuelle Verte. - (12) : En milieu hospitalier uniquement et limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. Lors d une hospitalisation, les frais d accompagnant étant facturés à l enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. - (13) : Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. - (14) : Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). - (15) : Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticen(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un bilan psychologique, sans donnée médicale). - (16) : Remboursement au titre du poste Prévention plafonné par année civile et par bénéficiaire à 30 Euros sur la GCI01, 45 Euros sur la GCI02, 60 Euros sur la GCI03, 90 Euros sur la GCI04, 120 Euros sur la GCI05 et 150 Euros sur la GCI06. Les remboursements de votre Régime Obligatoire d Assurance Maladie et de La Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Les pourcentages indiqués s appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d Assurance Maladie Français et incluent la part de ces derniers. Ces garanties sont conformes aux critères du Contrat Responsable (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement : les franchises et participations forfaitaires ; la majoration de la participation de l assuré ainsi que les dépassements d honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable du médecin traitant). En outre, elles prennent en charge l ensemble des prestations de prévention prévues par l arrêté du 8 juin 2006.

7 PRESTATIONS au 01/01/2011 << GCI 01 >> Garantie diffusée par notre réseau de courtiers Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d'assurance Maladie (R.O.A.M.) Français. Les remboursements Régime Obligatoire d'assurance Maladie + Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Cette garantie est conforme aux critères du "Contrat Responsable" (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement: - les franchises et participations forfaitaires, - la majoration de la participation de l'assuré ainsi que les dépassements d'honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable du médecin traitant). En outre, elle prend en charge l'ensemble des prestations de prévention prévues par l'arrêté du 8 juin PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (2.946 Euros au 1er janvier 2011) PRESTATIONS REMBOURSEMENTS Régime de Base Complémentaire Total HONORAIRES MEDICAUX - Consultation, Visite, Actes Techniques, Radios (1) 70 % 30 % 100 % - Analyses et auxiliaires médicaux 60 % 40 % 100 % - Transport 65 % 35 % 100 % PHARMACIE (2) 30% / 65% 70% / 35% 100 % OPTIQUE - Verres, monture, lentilles acceptées (3) 60 % 60 % - Forfait optique 1ère et 2ème année (4) - Forfait 25 Euros (5) Forfait 25 Euros (5) - Forfait optique après 2 ans (4) - Forfait 50 Euros (5) Forfait 50 Euros (5) - Forfait optique après 4 ans (4) - Forfait 75 Euros (5) Forfait 75 Euros (5) - Supplément verres multifocaux - NEANT NEANT - Opération des yeux par laser Forfait 150 Euros (5) Forfait 150 Euros (5) (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 40% / 0% 100 % max - Fauteuil roulant 100 % % - Prothèses auditives 60% / 100% 40% / 0% 100 % max DENTAIRE - Soins 70 % 30 % 100 % - Inlay core 70 % 30 % 100 % - Couronnes, bridges acceptés : (6) Dents visibles 70 % 30 % 100 % Autres dents 70 % 30 % 100 % - Appareils mobiles, réparations 70 % 30 % 100 % - Orthodontie acceptée 70% / 100% 30% / 0% 100 % max - Implants dentaires - NEANT NEANT - Parodontologie, orthodontie refusée - NEANT NEANT - Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) NEANT NEANT - Plafond dentaire après 2 ans (4) CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (7) - NEANT NEANT HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (8) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 20 %/0 % 100 % max - Forfait journalier hospitalier (9) % 100 % - Chambre particulière (10) NEANT NEANT - Participation aux frais d'accouchement (11) - NEANT NEANT HOSPITALISATION CHIRURGICALE (8) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 20 %/0 % 100 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 30 Euros/jour maxi 30 Euros/jour maxi - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (12) - NEANT NEANT PREVENTION (13) - Ostéopathie / Chiropractie (14) 10 Euros 10 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (15) par séance (18) par séance (18) - Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (16) - Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (17) NEANT NEANT FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI. (1) La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel). (2) Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010. (3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites. (4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus. (5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. (6) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. (7) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés. (8) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte. (9) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (10) Chambre particulière limitée à 90 jours en médecine, maison de repos et convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (11) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. (12) Lors d'une hospitalisation, les frais d'accompagnant étant facurés à l'enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. Limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. (13) Remboursement au titre du poste Prévention plafonné à 30 Euros par année civile et par bénéficiaire. (14) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. (15) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). (16) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande de bilan psychologique sans donnée médicale). (17) Sur prescription médicale. (18) Trois séances (par année civile et par bénéficiaire) maximum toutes disciplines citées. LA MUTUELLE VERTE - 26/07/2011

8 PRESTATIONS au 01/01/2011 << GCI 02 >> Garantie diffusée par notre réseau de courtiers Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d'assurance Maladie (R.O.A.M.) Français. Les remboursements Régime Obligatoire d'assurance Maladie + Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Cette garantie est conforme aux critères du "Contrat Responsable" (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement: - les franchises et participations forfaitaires, - la majoration de la participation de l'assuré ainsi que les dépassements d'honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable du médecin traitant). En outre, elle prend en charge l'ensemble des prestations de prévention prévues par l'arrêté du 8 juin PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (2.946 Euros au 1er janvier 2011) PRESTATIONS REMBOURSEMENTS Régime de Base Complémentaire Total HONORAIRES MEDICAUX - Consultation, Visite, Actes Techniques, Radios (1) 70 % 50 % 120 % - Analyses et auxiliaires médicaux 60 % 60 % 120 % - Transport 65 % 55 % 120 % PHARMACIE (2) 65% / 30% 35% / 70% 100 % OPTIQUE - Verres, monture, lentilles acceptées (3) 60 % 60 % - Forfait optique 1ère et 2ème année (4) - Forfait 50 Euros (5) Forfait 50 Euros (5) - Forfait optique après 2 ans (4) - Forfait 75 Euros (5) Forfait 75 Euros (5) - Forfait optique après 4 ans (4) - Forfait 100 Euros (5) Forfait 100 Euros (5) - Supplément verres multifocaux - Forfait 25 Euros (5) Forfait 25 Euros (5) - Opération des yeux par laser Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5) (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 60% / 20% 120 % max - Fauteuil roulant 100 % 20 % 120 % - Prothèses auditives 60% / 100% 60% / 20% 120 % max DENTAIRE - Soins 70 % 50 % 120 % - Inlay core 70 % 30 % 100 % - Couronnes, bridges acceptés : (6) Dents visibles 70 % 50 % 120 % Autres dents 70 % 30 % 100 % - Appareils mobiles, réparations 70 % 50 % 120 % - Orthodontie acceptée 70% / 100% 50% / 20% 120 % max - Implants dentaires - NEANT NEANT - Parodontologie, orthodontie refusée - NEANT NEANT - Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) NEANT NEANT - Plafond dentaire après 2 ans (4) CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (7) - Forfait 100 Euros (5) Forfait 100 Euros (5) HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (8) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 40% / 20% 120 % max - Forfait journalier hospitalier (9) % 100 % - Chambre particulière (10) NEANT NEANT - Participation aux frais d'accouchement (11) - Forfait 100 Euros Forfait 100 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (8) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 40% / 20% 120 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 40 Euros/jour 40 Euros/jour - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (12) - NEANT NEANT PREVENTION (13) - Ostéopathie / Chiropractie (14) 15 Euros 15 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (15) par séance (18) par séance (18) - Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (16) - Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (17) NEANT NEANT FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI. (1) La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel). (2) Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010. (3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites. (4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus. (5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. (6) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. (7) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés. (8) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte. (9) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (10) Chambre particulière limitée à 90 jours en médecine, maison de repos et convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (11) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. (12) Lors d'une hospitalisation, les frais d'accompagnant étant facurés à l'enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. Limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. (13) Remboursement au titre du poste Prévention plafonné à 45 Euros par année civile et par bénéficiaire. (14) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. (15) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). (16) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande de bilan psychologique sans donnée médicale). (17) Sur prescription médicale. (18) Trois séances (par année civile et par bénéficiaire) maximum toutes disciplines citées. LA MUTUELLE VERTE - 28/04/2011

9 PRESTATIONS au 01/01/2011 << GCI 03 >> Garantie diffusée par notre réseau de courtiers Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d'assurance Maladie (R.O.A.M.) Français. Les remboursements Régime Obligatoire d'assurance Maladie + Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Cette garantie est conforme aux critères du "Contrat Responsable" (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement: - les franchises et participations forfaitaires, - la majoration de la participation de l'assuré ainsi que les dépassements d'honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable du médecin traitant). En outre, elle prend en charge l'ensemble des prestations de prévention prévues par l'arrêté du 8 juin PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (2.946 Euros au 1er janvier 2011) PRESTATIONS REMBOURSEMENTS Régime de Base Complémentaire Total HONORAIRES MEDICAUX - Consultation, Visite, Actes Techniques, Radios (1) 70 % 80 % 150 % - Analyses et auxiliaires médicaux 60 % 90 % 150 % - Transport 65 % 85 % 150 % PHARMACIE (2) 65% / 30% 70% / 35% 100 % OPTIQUE - Verres, monture, lentilles acceptées (3) 60 % 60 % - Forfait optique 1ère et 2ème année (4) - Forfait 100 Euros (5) Forfait 100 Euros (5) - Forfait optique après 2 ans (4) - Forfait 150 Euros (5) Forfait 150 Euros (5) - Forfait optique après 4 ans (4) - Forfait 200 Euros (5) Forfait 200 Euros (5) - Supplément verres multifocaux - Forfait 50 Euros (5) Forfait 50 Euros (5) - Opération des yeux par laser Forfait 400 Euros (5) Forfait 400 Euros (5) (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 90% / 50% 150 % max - Fauteuil roulant 100 % 50 % 150 % - Prothèses auditives 60% / 100% 90% / 50% 150 % max DENTAIRE - Soins 70 % 80 % 150 % - Inlay core 70 % 30 % 100 % - Couronnes, bridges acceptés : (6) Dents visibles 70 % 130 % 200 % Autres dents 70 % 80 % 150 % - Appareils mobiles, réparations 70 % 105 % 175 % - Orthodontie acceptée 70% / 100% 130% / 100% 200 % max - Implants dentaires - Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5) - Parodontologie, orthodontie refusée - Forfait 150 Euros (5) Forfait 150 Euros (5) - Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) 750 Euros (7) 750 Euros (7) - Plafond dentaire après 2 ans (4) 1000 Euros (7) 1000 Euros (7) CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (8) - Forfait 150 Euros (5) Forfait 150 Euros (5) HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (9) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 70%/50% 150 % max - Forfait journalier hospitalier (10) % 100 % - Chambre particulière (11) 46 Euros/Jour maxi 46 Euros/Jour maxi - Participation aux frais d'accouchement (12) - Forfait 150 Euros Forfait 150 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (9) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 70%/50% 150 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 46 Euros/Jour maxi 46 Euros/Jour maxi - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (13) - 10 Euros/jour 10 Euros/jour PREVENTION (14) - Ostéopathie / Chiropractie (15) 20 Euros 20 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (16) par séance (19) par séance (19) - Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (17) - Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (18) 30 Euros (5) 30 Euros (5) OBSEQUES jusqu'à 65 ans 500 Euros 500 Euros FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI. (1) La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel). (2) Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010. (3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites. (4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus. (5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. (6) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. (7) Par année civile et par bénéficiaire. (8) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés. (9) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte. (10) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (11) Chambre particulière limitée à 90 jours en médecine, maison de repos et convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (12) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. (13) Lors d'une hospitalisation, les frais d'accompagnant étant facurés à l'enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. Limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. (14) Remboursement au titre du poste prévention plafonné à 60 Euros par année civile et par bénéficiaire. (15) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. (16) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). (17) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande de bilan psychologique sans donnée médicale). (18) Sur prescription médicale. (19) Trois séances (par année civile et par bénéficiaire) maximum toutes disciplines citées. LA MUTUELLE VERTE - 28/04/2011

10 PRESTATIONS au 01/01/2011 << GCI 04 >> Garantie diffusée par notre réseau de courtiers Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d'assurance Maladie (R.O.A.M.) Français. Les remboursements Régime Obligatoire d'assurance Maladie + Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Cette garantie est conforme aux critères du "Contrat Responsable" (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement: - les franchises et participations forfaitaires, - la majoration de la participation de l'assuré ainsi que les dépassements d'honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable du médecin traitant). En outre, elle prend en charge l'ensemble des prestations de prévention prévues par l'arrêté du 8 juin PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (2.946 Euros au 1er janvier 2011) PRESTATIONS REMBOURSEMENTS Régime de Base Complémentaire Total HONORAIRES MEDICAUX - Consultation, Visite, Actes Techniques, Radios (1) 70 % 130 % 200 % - Analyses et auxiliaires médicaux 60 % 140 % 200 % - Transport 65 % 135 % 200 % PHARMACIE (2) 30% / 65% 70% / 35% 100 % OPTIQUE - Verres, monture, lentilles acceptées (3) 60 % 60 % - Forfait optique de la 1ère à la 4ème année (4) - Forfait 250 Euros (5) Forfait 250 Euros (5) - Forfait optique après 4 ans (4) - Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5) - Supplément verres multifocaux - Forfait 125 Euros (5) Forfait 125 Euros (5) - Opération des yeux par laser Forfait 600 Euros (5) Forfait 600 Euros (5) (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 140% / 100% 200 % max - Fauteuil roulant 100 % Forfait 500 Euros (6) 100 % + Forfait 500 Euros (6) - Prothèses auditives 60% / 100% 40 % / 0% +Forfait 500 E (6) 100 % + Forfait 500 Euros (6) DENTAIRE - Soins 70 % 130 % 200 % - Inlay core 70 % 55 % 125 % - Couronnes, bridges acceptés : (7) Dents visibles 70 % 230 % 300 % Autres dents 70 % 130 % 200 % - Appareils mobiles, réparations 70 % 180 % 250 % - Orthodontie acceptée 70% / 100% 230% / 200% 300 % max - Implants dentaires - Forfait 500 Euros (5) Forfait 500 Euros (5) - Parodontologie, orthodontie refusée - Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5) - Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) 1000 Euros (8) 1000 Euros (8) - Plafond dentaire après 2 ans (4) 1500 Euros (8) 1500 Euros (8) CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (9) - Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5) HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 220% / 200% 300 % max - Forfait journalier hospitalier (11) % 100 % - Chambre particulière (12) 60 Euros/jour maxi 60 Euros/jour maxi - Participation aux frais d'accouchement (13) - Forfait 300 Euros Forfait 300 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 220% / 200% 300 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 60 Euros/jour maxi 60 Euros/jour maxi - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (14) - 20 Euros/jour maxi 20 Euros/jour maxi PREVENTION (15) - Ostéopathie / Chiropractie (16) 30 Euros 30 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (17) par séance (20) par séance (20) - Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (18) - Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (19) 50 Euros (5) 50 Euros (5) OBSEQUES jusqu'à 65 ans 750 Euros 750 Euros FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI. (1) La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel). (2) Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010. (3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites. (4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus. (5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. (6) Forfait pour 2 années civiles et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation au cours des 2 années. (7) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. (8) Par année civile et par bénéficiaire. (9) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés. (10) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte. (11) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (12) Chambre particulière limitée à 90 jours en médecine, maison de repos et convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (13) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. (14) Lors d'une hospitalisation, les frais d'accompagnant étant facurés à l'enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. Limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. (15) Remboursement au titre du poste Prévention plafonné à 90 Euros par année civile et par bénéficiaire. (16) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. (17) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). (18) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande de bilan psychologique sans donnée médicale). (19) Sur prescription médicale. (20) Trois séances (par année civile et par bénéficiaire) maximum toutes disciplines citées. LA MUTUELLE VERTE - 28/04/2011

11 PRESTATIONS au 01/01/2011 << GCI 05 >> Garantie diffusée par notre réseau de courtiers Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d'assurance Maladie (R.O.A.M.) Français. Les remboursements Régime Obligatoire d'assurance Maladie + Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Cette garantie est conforme aux critères du "Contrat Responsable" (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement: - les franchises et participations forfaitaires, - la majoration de la participation de l'assuré ainsi que les dépassements d'honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable du médecin traitant). En outre, elle prend en charge l'ensemble des prestations de prévention prévues par l'arrêté du 8 juin PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (2.946 Euros au 1er janvier 2011) PRESTATIONS REMBOURSEMENTS Régime de Base Complémentaire Total HONORAIRES MEDICAUX - Consultation, Visite, Actes Techniques, Radios (1) 70 % 230 % 300 % - Analyses et auxiliaires médicaux 60 % 240 % 300 % - Transport 65 % 235 % 300 % PHARMACIE (2) 30% / 65% 70% / 35% 100 % OPTIQUE - Verres, monture, lentilles acceptées (3) 60 % 60 % - Forfait optique de la 1ère à la 4ème année (4) - Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5) - Forfait optique après 4 ans (4) - Forfait 400 Euros (5) Forfait 400 Euros (5) - Supplément verres multifocaux - Forfait 150 Euros (5) Forfait 150 Euros (5) - Opération des yeux par laser Forfait 700 Euros (5) Forfait 700 Euros (5) (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 240% / 200% 300 % max - Fauteuil roulant 100 % Forfait 1000 Euros (6) 100 % + Forfait 1000 Euros (6) - Prothèses auditives 60% / 100% 40 % / 0% +Forfait 750 E (6) 100 % + Forfait 750 Euros (6) DENTAIRE - Soins 70 % 230 % 300 % - Inlay core 70 % 80 % 150 % - Couronnes, bridges acceptés : (7) Dents visibles 70 % 330 % 400 % Autres dents 70 % 230 % 300 % - Appareils mobiles, réparations 70 % 280 % 350 % - Orthodontie acceptée 70% / 100% 330%/300% 400 % max - Implants dentaires - Forfait 750 Euros (5) Forfait 750 Euros (5) - Parodontologie, orthodontie refusée - Forfait 400 Euros (5) Forfait 400 Euros (5) - Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) 1500 Euros (8) 1500 Euros (8) - Plafond dentaire après 2 ans (4) 3000 Euros (8) 3000 Euros (8) CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (9) - Forfait 400 Euros (5) Forfait 400 Euros (5) HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 270%/250% 350 % max - Forfait journalier hospitalier (11) % 100 % - Chambre particulière (12) 80 Euros / jour 80 Euros / jour - Participation aux frais d'accouchement (13) - Forfait 400 Euros Forfait 400 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 270%/250% 350 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 80 Euros / jour 80 Euros / jour - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (14) - 40 Euros/jour 40 Euros/jour PREVENTION (15) - Ostéopathie / Chiropractie (16) 40 Euros 40 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (17) par séance (20) par séance (20) - Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (18) - Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (19) 50 Euros (5) 50 Euros (5) OBSEQUES jusqu'à 65 ans 1000 Euros 1000 Euros FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI. (1) La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel). (2) Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010. (3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites. (4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus. (5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. (6) Forfait pour 2 années civiles et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation au cours des 2 années. (7) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. (8) Par année civile et par bénéficiaire. (9) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés. (10) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte. (11) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (12) Chambre particulière limitée à 90 jours en médecine, maison de repos et convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (13) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. (14) Lors d'une hospitalisation, les frais d'accompagnant étant facurés à l'enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. Limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. (15) Remboursement au titre du poste Prévention plafonné à 120 Euros par année civile et par bénéficiaire. (16) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. (17) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). (18) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande de bilan psychologique sans donnée médicale). (19) Sur prescription médicale. (20) Trois séances (par année civile et par bénéficiaire) maximum toutes disciplines citées. LA MUTUELLE VERTE - 28/04/2011

12 PRESTATIONS au 01/01/2011 << GCI 06 >> Garantie diffusée par notre réseau de courtiers Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d'assurance Maladie (R.O.A.M.) Français. Les remboursements Régime Obligatoire d'assurance Maladie + Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Cette garantie est conforme aux critères du "Contrat Responsable" (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement: - les franchises et participations forfaitaires, - la majoration de la participation de l'assuré ainsi que les dépassements d'honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable du médecin traitant). En outre, elle prend en charge l'ensemble des prestations de prévention prévues par l'arrêté du 8 juin PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (2.946 Euros au 1er janvier 2011) PRESTATIONS REMBOURSEMENTS Régime de Base Complémentaire Total HONORAIRES MEDICAUX - Consultation, Visite, Actes Techniques, Radios (1) 70 % 430 % 500 % - Analyses et auxiliaires médicaux 60 % 440 % 500 % - Transport 65 % 435 % 500 % PHARMACIE (2) 30% / 65% 70% / 35% 100 % OPTIQUE - Verres, monture, lentilles acceptées (3) 60 % 60 % - Forfait optique de la 1ère à la 4ème année (4) - Forfait 400 Euros (5) Forfait 400 Euros (5) - Forfait optique après 4 ans (4) - Forfait 500 Euros (5) Forfait 500 Euros (5) - Supplément verres multifocaux - Forfait 200 Euros (5) Forfait 200 Euros (5) - Opération des yeux par laser Forfait 900 Euros (5) Forfait 900 Euros (5) (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 440% / 400% 500 % max - Fauteuil roulant 100 % Forfait 1500 Euros (6) 100 % + Forfait 1500 Euros (6) - Prothèses auditives 60% / 100% 40 % / 0%+Forfait 1000 E (6) 100 % + Forfait 1000 Euros (6) DENTAIRE - Soins 70 % 430 % 500 % - Inlay core 70 % 80 % 150 % - Couronnes, bridges acceptés : (7) Dents visibles 70 % 430 % 500 % Autres dents 70 % 330 % 400 % - Appareils mobiles, réparations 70 % 380 % 450 % - Orthodontie acceptée 70% / 100% 400% / 430% 500 % max - Implants dentaires - Forfait 1000 Euros (5) Forfait 1000 Euros (5) - Parodontologie, orthodontie refusée - Forfait 500 Euros (5) Forfait 500 Euros (5) - Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) 2000 Euros (8) 2000 Euros (8) - Plafond dentaire après 2 ans (4) 3000 Euros (8) 3000 Euros (8) CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (9) - Forfait 500 Euros (5) Forfait 500 Euros (5) HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 420%/400% 500 % max - Forfait journalier hospitalier (11) % 100 % - Chambre particulière (12) 100 Euros / jour 100 Euros / jour - Participation aux frais d'accouchement (13) - Forfait 500 Euros Forfait 500 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 420%/400% 500 % max - Chambre particulière (durée illimitée) Euros / jour 100 Euros / jour - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (14) - 50 Euros/Jour maxi 50 Euros/Jour maxi PREVENTION (15) - Ostéopathie / Chiropractie (16) 50 Euros / 50 Euros / - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (17) séance (20) séance (20) - Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (18) - Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (19) 50 Euros (5) 50 Euros (5) OBSEQUES jusqu'à 65 ans 2000 Euros 2000 Euros FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI. (1) La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel). (2) Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010. (3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites. (4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus. (5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. (6) Forfait pour 2 années civiles et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation au cours des 2 années. (7) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. (8) Par année civile et par bénéficiaire. (9) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés. (10) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte. (11) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (12) Chambre particulière limitée à 90 jours en médecine, maison de repos et convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (13) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. (14) Lors d'une hospitalisation, les frais d'accompagnant étant facurés à l'enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. Limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. (15) Remboursement au titre du poste Prévention plafonné à 150 Euros par année civile et par bénéficiaire. (16) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. (17) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). (18) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande de bilan psychologique sans donnée médicale). (19) Sur prescription médicale. (20) Trois séances (par année civile et par bénéficiaire) maximum toutes disciplines citées. LA MUTUELLE VERTE - 28/04/2011

13 Les Zones Tarifaires Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4 Zone 5

14 TARIFS 2011 TTC AGE REEL Zone 1 Age calculé par différence de millésime Age GCI01 GCI02 GCI03 GCI04 GCI05 GCI ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,16 30,45 33,71 41,51 45,17 53, ,94 31,44 34,83 42,89 46,68 54, ,73 32,49 35,96 44,29 48,22 56, ,54 33,55 37,14 45,75 49,82 58, ,11 34,30 37,99 46,77 50,93 59, ,68 35,05 38,83 47,80 52,03 61, ,27 35,83 39,66 48,85 53,18 62, ,86 36,60 40,52 49,91 54,32 63, ,48 37,41 41,41 51,00 55,51 65, ,10 38,21 42,32 52,12 56,73 66, ,75 39,06 43,26 53,26 57,98 68, ,40 39,93 44,22 54,45 59,25 69, ,08 40,81 45,18 55,64 60,57 71, ,74 41,70 46,18 56,85 61,90 72, ,74 43,02 47,63 58,64 63,85 74, ,77 44,33 49,10 60,46 65,81 77, ,81 45,72 50,61 62,33 67,85 79, ,88 47,13 52,17 64,26 69,96 82, ,98 48,57 53,77 66,22 72,10 84, ,15 50,11 55,48 68,33 74,37 87, ,32 51,67 57,20 70,43 76,65 89, ,55 53,26 58,97 72,62 79,03 92, ,78 54,91 60,78 74,86 81,48 95, ,09 56,60 62,68 77,18 84,02 98, ,48 58,41 64,67 79,64 86,68 101, ,90 60,28 66,74 82,18 89,46 104, ,38 62,20 68,88 84,81 92,31 108, ,87 64,21 71,07 87,52 95,26 111, ,44 66,25 73,34 90,32 98,31 115, ,05 68,38 75,68 93,19 101,42 119, ,73 70,58 78,13 96,21 104,72 122, ,44 72,81 80,60 99,24 108,02 126, ,21 75,14 83,17 102,42 111,48 130, ,04 77,56 85,85 105,71 115,06 135, ,11 80,28 88,84 109,42 119,08 139, ,25 83,09 91,96 113,23 123,26 144, ,46 85,99 95,18 117,20 127,57 149, ,76 89,00 98,50 121,29 132,02 154, ,14 92,12 101,95 125,52 136,63 160, ,57 95,32 105,50 129,91 141,40 165, ,13 98,67 109,27 134,56 146,48 171, ,74 102,12 113,09 139,26 151,60 178, ,51 105,73 117,09 144,19 156,96 184, ,29 109,42 121,16 149,20 162,42 190, ,21 113,24 125,40 154,43 168,10 197, ,24 117,19 129,78 159,83 174,00 204, ,34 121,30 134,33 165,43 180,09 211, ,58 125,54 139,03 171,20 186,39 218, ,93 129,95 143,91 177,23 192,92 226,53 75 ans et plus 102,38 134,49 148,94 183,41 199,66 234,43 1er enfant 20,20 26,54 29,39 36,19 39,40 46,24 2ème enfant 20,20 26,54 29,39 36,19 39,40 46,24 Ces cotisations incluent, la taxe CMU ainsi que la Taxe sur les Conventions d Assurance (T.C.A.) (au taux de 3.5% pour les contrats «solidaires et responsables»). 17 lin / sin 08/11/2010

15 TARIFS 2011 TTC AGE REEL Zone 2 Age calculé par différence de millésime Age GCI01 GCI02 GCI03 GCI04 GCI05 GCI ,45 30,80 34,12 42,00 45,72 53, ,45 30,80 34,12 42,00 45,72 53, ,45 30,80 34,12 42,00 45,72 53, ,45 30,80 34,12 42,00 45,72 53, ,45 30,80 34,12 42,00 45,72 53, ,45 30,80 34,12 42,00 45,72 53, ,45 30,80 34,12 42,00 45,72 53, ,45 30,80 34,12 42,00 45,72 53, ,22 31,84 35,23 43,39 47,24 55, ,03 32,87 36,41 44,83 48,80 57, ,86 33,97 37,60 46,30 50,41 59, ,71 35,08 38,85 47,82 52,07 61, ,30 35,86 39,72 48,90 53,24 62, ,89 36,65 40,58 49,97 54,40 63, ,51 37,45 41,47 51,08 55,59 65, ,13 38,28 42,37 52,18 56,80 66, ,76 39,11 43,30 53,34 58,05 68, ,42 39,95 44,24 54,49 59,31 69, ,10 40,83 45,21 55,68 60,61 71, ,78 41,74 46,22 56,91 61,95 72, ,47 42,67 47,25 58,16 63,32 74, ,20 43,60 48,27 59,45 64,71 75, ,22 44,97 49,80 61,32 66,74 78, ,31 46,36 51,34 63,21 68,80 80, ,39 47,78 52,92 65,16 70,93 83, ,52 49,27 54,56 67,19 73,13 85, ,67 50,78 56,23 69,25 75,36 88, ,88 52,38 58,00 71,43 77,76 91, ,12 53,99 59,80 73,63 80,15 94, ,39 55,68 61,64 75,92 82,62 96, ,69 57,40 63,54 78,24 85,19 99, ,05 59,19 65,52 80,69 87,83 103, ,50 61,07 67,61 83,26 90,63 106, ,98 63,03 69,77 85,93 93,52 109, ,53 65,03 72,02 88,67 96,52 113, ,10 67,12 74,29 91,50 99,61 116, ,73 69,28 76,67 94,42 102,79 120, ,41 71,47 79,13 97,45 106,06 124, ,17 73,78 81,68 100,57 109,47 128, ,95 76,13 84,26 103,76 112,93 132, ,82 78,56 86,96 107,08 116,56 136, ,74 81,09 89,75 110,51 120,29 141, ,90 83,92 92,89 114,38 124,50 146, ,14 86,87 96,16 118,40 128,86 151, ,44 89,91 99,49 122,54 133,36 156, ,85 93,06 102,98 126,80 138,02 161, ,32 96,31 106,60 131,24 142,85 167, ,87 99,67 110,30 135,82 147,82 173, ,53 103,16 114,22 140,68 153,14 179, ,27 106,75 118,22 145,59 158,48 186, ,15 110,53 122,41 150,74 164,09 192, ,08 114,38 126,66 155,98 169,80 199, ,12 118,38 131,10 161,45 175,75 206, ,29 122,54 135,69 167,09 181,91 213, ,56 126,82 140,45 172,95 188,27 221, ,94 131,25 145,34 178,99 194,86 228, ,43 135,86 150,45 185,28 201,70 236,83 75 ans et plus 107,03 140,60 155,69 191,74 208,74 245,09 1er enfant 21,13 27,75 30,72 37,84 41,18 48,34 2ème enfant 21,13 27,75 30,72 37,84 41,18 48,34 Ces cotisations incluent, la taxe CMU ainsi que la Taxe sur les Conventions d Assurance (T.C.A.) (au taux de 3.5% pour les contrats «solidaires et responsables»). 17 lin / sin 08/11/2010

16 TARIFS 2011 TTC AGE REEL Zone 3 Age calculé par différence de millésime Age GCI01 GCI02 GCI03 GCI04 GCI05 GCI ,48 32,14 35,58 43,83 47,72 56, ,48 32,14 35,58 43,83 47,72 56, ,48 32,14 35,58 43,83 47,72 56, ,48 32,14 35,58 43,83 47,72 56, ,48 32,14 35,58 43,83 47,72 56, ,48 32,14 35,58 43,83 47,72 56, ,48 32,14 35,58 43,83 47,72 56, ,48 32,14 35,58 43,83 47,72 56, ,28 33,22 36,77 45,29 49,29 57, ,11 34,30 37,99 46,77 50,92 59, ,98 35,43 39,24 48,32 52,59 61, ,86 36,60 40,52 49,90 54,32 63, ,50 37,42 41,45 51,03 55,55 65, ,12 38,23 42,35 52,16 56,76 66, ,75 39,07 43,28 53,30 58,01 68, ,41 39,93 44,22 54,46 59,27 69, ,06 40,81 45,17 55,64 60,57 71, ,74 41,69 46,17 56,86 61,89 72, ,44 42,61 47,19 58,10 63,25 74, ,16 43,56 48,25 59,39 64,66 75, ,89 44,51 49,30 60,71 66,08 77, ,62 45,49 50,39 62,03 67,52 79, ,72 46,93 51,97 63,96 69,64 81, ,82 48,37 53,56 65,95 71,79 84, ,97 49,88 55,21 68,00 74,02 86, ,15 51,43 56,93 70,11 76,31 89, ,34 53,01 58,67 72,25 78,65 92, ,62 54,66 60,53 74,54 81,13 95, ,91 56,36 62,39 76,83 83,65 98, ,23 58,09 64,31 79,21 86,21 101, ,58 59,89 66,31 81,65 88,88 104, ,02 61,76 68,39 84,20 91,64 107, ,52 63,72 70,55 86,87 94,57 110, ,08 65,78 72,82 89,66 97,59 114, ,68 67,87 75,15 92,52 100,71 118, ,32 70,04 77,54 95,46 103,93 121, ,02 72,28 80,02 98,53 107,26 125, ,77 74,59 82,57 101,67 110,67 129, ,62 77,01 85,23 104,97 114,24 134, ,47 79,44 87,93 108,27 117,85 138, ,40 81,97 90,73 111,73 121,63 142, ,42 84,62 93,66 115,34 125,52 147, ,68 87,57 96,93 119,37 129,91 152, ,00 90,64 100,32 123,54 134,47 157, ,42 93,81 103,83 127,86 139,17 163, ,92 97,09 107,47 132,33 144,04 168, ,50 100,49 111,23 136,95 149,06 174, ,17 104,01 115,10 141,73 154,26 180, ,94 107,64 119,21 146,78 159,79 187, ,80 111,39 123,38 151,92 165,38 194, ,81 115,35 127,73 157,29 171,23 201, ,86 119,36 132,17 162,76 177,18 208, ,04 123,54 136,79 168,46 183,40 215, ,33 127,85 141,59 174,37 189,80 222, ,73 132,33 146,54 180,47 196,46 230, ,27 136,97 151,67 186,78 203,31 238, ,92 141,78 157,00 193,33 210,46 247,13 75 ans et plus 111,69 146,72 162,47 200,09 217,80 255,75 1er enfant 22,04 28,94 32,05 39,49 42,96 50,45 2ème enfant 22,04 28,94 32,05 39,49 42,96 50,45 Ces cotisations incluent, la taxe CMU ainsi que la Taxe sur les Conventions d Assurance (T.C.A.) (au taux de 3.5% pour les contrats «solidaires et responsables»). 17 lin / sin 08/11/2010

17 TARIFS 2011 TTC AGE REEL Zone 4 Age calculé par différence de millésime Age GCI01 GCI02 GCI03 GCI04 GCI05 GCI ,50 33,48 37,08 45,66 49,70 58, ,50 33,48 37,08 45,66 49,70 58, ,50 33,48 37,08 45,66 49,70 58, ,50 33,48 37,08 45,66 49,70 58, ,50 33,48 37,08 45,66 49,70 58, ,50 33,48 37,08 45,66 49,70 58, ,50 33,48 37,08 45,66 49,70 58, ,50 33,48 37,08 45,66 49,70 58, ,33 34,60 38,29 47,16 51,34 60, ,21 35,73 39,57 48,72 53,03 62, ,11 36,93 40,86 50,32 54,79 64, ,04 38,13 42,22 51,99 56,60 66, ,69 38,98 43,17 53,15 57,88 67, ,33 39,84 44,12 54,31 59,14 69, ,99 40,70 45,09 55,52 60,43 70, ,67 41,60 46,06 56,73 61,75 72, ,36 42,52 47,07 57,97 63,09 74, ,05 43,42 48,08 59,22 64,47 75, ,80 44,40 49,16 60,53 65,88 77, ,54 45,38 50,24 61,86 67,36 79, ,32 46,38 51,35 63,23 68,83 80, ,07 47,40 52,47 64,62 70,34 82, ,22 48,89 54,12 66,64 72,54 85, ,36 50,39 55,80 68,70 74,78 87, ,55 51,96 57,52 70,83 77,10 90, ,78 53,57 59,31 73,03 79,49 93, ,02 55,20 61,12 75,26 81,93 96, ,35 56,94 63,04 77,64 84,51 99, ,68 58,70 64,99 80,03 87,13 102, ,07 60,52 67,01 82,51 89,81 105, ,48 62,38 69,07 85,06 92,59 108, ,97 64,32 71,23 87,70 95,47 112, ,54 66,39 73,49 90,50 98,51 115, ,16 68,51 75,84 93,41 101,66 119, ,83 70,70 78,28 96,39 104,92 123, ,54 72,97 80,75 99,45 108,26 127, ,31 75,31 83,36 102,63 111,72 131, ,15 77,70 86,00 105,92 115,28 135, ,06 80,21 88,78 109,33 119,00 139, ,99 82,75 91,59 112,78 122,76 144, ,01 85,40 94,52 116,40 126,70 148, ,09 88,13 97,55 120,14 130,77 153, ,45 91,22 100,98 124,33 135,34 158, ,88 94,42 104,51 128,69 140,07 164, ,39 97,73 108,16 133,20 144,97 170, ,01 101,13 111,94 137,82 150,03 176, ,69 104,68 115,86 142,67 155,28 182, ,47 108,33 119,89 147,64 160,69 188, ,36 112,13 124,17 152,90 166,46 195, ,34 116,04 128,51 158,26 172,27 202, ,47 120,14 133,05 163,84 178,38 209, ,66 124,33 137,68 169,55 184,56 216, ,97 128,68 142,50 175,49 191,04 224, ,39 133,19 147,48 181,62 197,71 232, ,94 137,85 152,66 187,99 204,66 240, ,61 142,67 157,99 194,55 211,79 248, ,42 147,68 163,54 201,39 219,23 257,42 75 ans et plus 116,35 152,83 169,24 208,42 226,89 266,42 1er enfant 22,96 30,15 33,39 41,12 44,77 52,55 2ème enfant 22,96 30,15 33,39 41,12 44,77 52,55 Ces cotisations incluent, la taxe CMU ainsi que la Taxe sur les Conventions d Assurance (T.C.A.) (au taux de 3.5% pour les contrats «solidaires et responsables»). 17 lin / sin 08/11/2010

18 TARIFS 2011 TTC AGE REEL Alsace Moselle Age calculé par différence de millésime Age GCI01 GCI02 GCI03 GCI04 GCI05 GCI ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,95 23,58 26,09 32,13 34,99 41, ,53 24,35 26,97 33,20 36,13 42, ,14 25,15 27,85 34,30 37,32 43, ,78 25,98 28,77 35,42 38,56 45, ,24 26,58 29,43 36,21 39,43 46, ,67 27,15 30,06 37,02 40,28 47, ,12 27,72 30,71 37,83 41,16 48, ,58 28,35 31,39 38,66 42,06 49, ,05 28,96 32,07 39,50 42,99 50, ,54 29,60 32,78 40,37 43,93 51, ,01 30,25 33,50 41,24 44,89 52, ,54 30,94 34,24 42,17 45,89 53, ,06 31,61 34,99 43,08 46,91 55, ,57 32,28 35,76 44,02 47,94 56, ,36 33,31 36,89 45,42 49,44 58, ,13 34,33 38,01 46,80 50,95 59, ,95 35,40 39,21 48,28 52,54 61, ,79 36,49 40,42 49,77 54,17 63, ,64 37,62 41,65 51,29 55,82 65, ,55 38,82 42,96 52,90 57,59 67, ,45 39,99 44,28 54,55 59,36 69, ,39 41,24 45,67 56,22 61,20 71, ,36 42,52 47,07 57,97 63,08 74, ,38 43,83 48,53 59,77 65,03 76, ,44 45,23 50,08 61,67 67,12 78, ,54 46,69 51,69 63,63 69,27 81, ,69 48,19 53,34 65,68 71,47 83, ,85 49,72 55,03 67,76 73,75 86, ,06 51,31 56,80 69,93 76,13 89, ,31 52,94 58,60 72,15 78,53 92, ,61 54,66 60,51 74,49 81,06 95, ,92 56,39 62,42 76,85 83,64 98, ,30 58,19 64,40 79,31 86,31 101, ,73 60,08 66,49 81,86 89,08 104, ,33 62,17 68,81 84,71 92,21 108, ,98 64,33 71,21 87,68 95,41 111, ,70 66,58 73,70 90,74 98,76 115, ,47 68,93 76,27 93,91 102,20 119, ,30 71,33 78,95 97,20 105,78 124, ,20 73,82 81,69 100,59 109,46 128, ,15 76,40 84,62 104,19 113,43 133, ,20 79,09 87,58 107,85 117,39 137, ,33 81,87 90,67 111,66 121,54 142, ,50 84,72 93,82 115,54 125,77 147, ,76 87,70 97,12 119,59 130,18 152, ,09 90,75 100,51 123,77 134,74 158, ,51 93,96 104,03 128,11 139,48 163, ,01 97,23 107,66 132,59 144,31 169, ,61 100,65 111,45 137,26 149,40 175,43 75 ans et plus 79,28 104,16 115,35 142,04 154,61 181,55 1er enfant 15,65 20,56 22,76 28,02 30,50 35,81 2ème enfant 15,65 20,56 22,76 28,02 30,50 35,81 Ces cotisations incluent, la taxe CMU ainsi que la Taxe sur les Conventions d Assurance (T.C.A.) (au taux de 3.5% pour les contrats «solidaires et responsables»). 17 lin / sin 08/11/2010

19 Conformément à la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978, je dispose d un droit d accès et de rectification pour toute information me concernant sur votre fichier clientèle. Bulletin d Adhésion «Individuel» Courtier : Conseiller Date d adhésion (obligatoire) : 01 / / Adhérent GARANTIE CHOISIE.. Cotisations Mensuelles pour l année (Hors frais d encaissement*) : Adhérent :.. Conjoint :... 1 er enfant :... 2 ème enfant :. Nom : _ Prénom : _ Nom de jeune fille pour les femmes mariées : _ Adresse (rue, numéro, localité) : _ Code Postal : _ Localité bureau distributeur: N de téléphone : N de fax: Date de naissance : / / Sexe : N d Immatriculation au Régime d Assurance Maladie Obligatoire : I _ I I _ I _I* Clé Centre Bureau Nom et Adresse du Régime d Assurance Maladie Obligatoire Salarié Artisan / Commerçant / Profession Libérale Retraité Sans profession Etudiant Salarié Retraité Artisan / Commerçant / Profession Libérale Demandeur d emploi Profession : Adresse _ Conjoint(e) ou Concubin(e) ou Contractant d un Pacte Civil de Solidarité à remplir uniquement en cas d adhésion de celui ci Nom (s il s agit de l épouse, indiquer le nom de jeune fille): _ Prénom : Date de naissance : / / Sexe : N d Immatriculation au Régime d Assurance Maladie Obligatoire :I _ I I _ I _ Clé Centre Bureau Nom et Adresse du Régime d Assurance Maladie Obligatoire (1) Salarié Artisan / Commerçant / Profession Libérale Retraité Sans profession Etudiant Salarié Retraité Artisan / Commerçant / Profession Libérale Demandeur d emploi Profession : Adresse Enfant(s) à charge à remplir uniquement en cas d adhésion de ceux ci. Ne pas oublier de joindre les justificatifs permettant de vérifier que les enfants à charge remplissent les conditions visées à l article 4 de notre Règlement Mutualiste. Nom Prénom Date de Naissance Sexe N de sécurité Sociale (dont dépend l enfant) N de Caisse I I I I I I I I I I I I _I _I I I I I I I I I I I I I _I _I I I I I I I I I I I I I _I _I I I I I I I I I I I I I _I _I I I I I I I I I I I I I _I _I

20 Vous êtes Travailleur Non Salarié (Adhésion Loi Madelin) Je déclare adhérer à l association A.M.V. * (Association Mutuelle Verte) et j adhère au contrat collectif de prévoyance complémentaire santé à adhésion facultative des professions indépendantes, souscrit par l A.M.V auprès de La Mutuelle Verte en vue de permettre à ses adhérents de bénéficier en complément des prestations en nature servies par les Régimes Obligatoires d Assurance Maladie Français des travailleurs non salariés des professions non agricoles de garanties de prévoyance dans les conditions définies par la loi n du 11 février 1994 dite Loi Madelin. Je déclare sur l honneur être à jour de mes cotisations aux régimes obligatoires d assurance maladie et vieillesse ; les documents administratifs à joindre (copie de la carte d assuré social et attestation de la caisse d assurance vieillesse) sont également exigés lors de chaque renouvellement annuel de l adhésion. Professionnel de santé : OUI NON Régime Fiscal : B.I.C (Bénéfices Industriels Commerciaux) B.N.C (Bénéfices Non Commerciaux) Gérant majoritaire de S.A.R.L * La déductibilité des cotisations pour les Travailleurs Non Salariés (TNS), non agricoles est subordonnée à l adhésion à cette Association. Si vous êtes adhérent à La Mutuelle Verte, vous êtes membres de droit de l AMV sans qu il vous en coûte une cotisation supplémentaire. FOURNIR UN JUSTIFICATIF D ACTIVITE Vous êtes Professionnel de Santé Salarié Je déclare adhérer à l association A.P.S.M.V (Association des Professionnels de Santé de La Mutuelle Verte) et j adhère au contrat collectif de prévoyance complémentaire santé à adhésion facultative souscrit par l A.P.S.M.V. auprès de La Mutuelle Verte en vue de permettre à ses adhérents de bénéficier en complément des prestations en nature servies par les Régimes Obligatoires d Assurance Maladie Français de prestations spécifiques liées à la nature de leur profession. FOURNIR UN JUSTIFICATIF D ACTIVITE PRELEVEMENT DES COTISATIONS : MENSUEL* TRIMESTRIEL* SEMESTRIEL* ANNUEL** *Frais d encaissement (0.80 ) : voir l Article 7 du Règlement Mutualiste et le document joint «frais d encaissements». ** Gratuité des frais d encaissement. DATE DE PRELEVEMENT : Mensuel : le 15 du mois le 30 du mois Trimestriel, semestriel ou annuel : le 15 du premier mois le 30 du premier mois Droit d entrée : 4 Conditions particulières (cadre réservé à La Mutuelle Verte) RAPPEL Pour tous les membres de la famille qui adhérent, la photocopie de l attestation d affiliation qui vous a été adressée par votre Caisse de Sécurité Sociale en même temps que la Carte «Vitale». Les justificatifs concernant les enfants à charge de + de 18 ans (certificats de scolarité ) Le certificat de radiation de votre ancienne mutuelle ou autre organisme complémentaire. Un Relevé d Identité Bancaire ou Postal pour le versement des prestations. Autorisation de prélèvement complétée et signée Je soussigné(e) certifiant la validité des renseignements fournis cidessus, déclare avoir pris connaissance des documents contractuels Prestations et des cotisations en cours de validité à la date d adhésion ainsi que des Règlements Mutualistes de La Mutuelle Verte et adhère à La Mutuelle Verte de mon plein gré. Fait à _, le / / Signature (précédée de la mention «lu et approuvé»)

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