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1 GAMME POUR INDIVIDUELS => SALARIES ET TNS Contact : Alix TEILLARD [email protected] SERVICE DE GESTION : [email protected] Adresse à utiliser pour les échanges avec notre service de gestion de vos clients (envoi des bulletins d adhésion électroniques, attestations de Régime Obligatoire, certificats de radiation )

2 PRESENTATION

3 LA MUTUELLE VERTE : UNE MUTUELLE NATIONALE INTERPROFESSIONNELLE La Mutuelle Verte, organisme à but non lucratif régi par le code de la Mutualité, est adhérente à la Fédération Nationale de la Mutualité Française. Le siège social de La Mutuelle Verte se situe à Toulon (83) et depuis septembre 2003 une agence a également été ouverte à Arras (62). Elle est composée d un Président, d une Directrice Générale, d un conseil d administration de 15 membres, de 52 cadres, techniciens et employés qui travaillent au service de ses adhérents. La Mutuelle Verte gère plus de personnes dans tous les départements, les DOM-TOM et le Luxembourg. Elle compte des adhérents à titre individuel et des adhérents à titre collectif. Ainsi, plus de 300 entreprises nous font confiance : des Caisses Régionales du Crédit Agricole, des filiales du Crédit Agricole, des Coopératives Agricoles, des PME de secteurs d activité variés, des collectivités locales. Qualité des services, performance, efficacité La carte santé délivrée à chaque adhérent dès l ouverture de ses droits : sa présentation justifie l appartenance à La Mutuelle Verte et lui permet de bénéficier de tous les avantages mis à sa disposition (le tiers payant ainsi que les œuvres sociales des Unions Départementales de la Mutualité Française). Le Tiers Payant dans la France entière en hospitalisation, pharmacie, labo, radio, avec les auxiliaires médicaux, les dentistes et opticiens, soit par l intermédiaire des centres mutualistes, soit directement avec les professionnels de santé. En optique, nous avons également signé des accords au niveau national avec de grandes chaînes d optique. Les télétransmissions de décomptes (format Noémie 1) avec notamment toutes les Caisses Primaires d Assurance Maladie, les Mutualités Sociales Agricoles, les régimes étudiants, la Ram-Gamex (pour les conjoints Travailleurs Non Salariés) L accès aux services mutualistes de soins et d accompagnement des Unions Départementales Mutualistes pour chacun des adhérents de La Mutuelle Verte (centres hospitaliers, dentaires, optiques ). 2/4

4 Un service «devis dentaire et optique». Avant d engager une dépense importante en dentaire ou en optique, interrogez notre service «devis dentaire et optique» Nous nous engageons à répondre dans la journée aux demandes qui peuvent nous parvenir par courrier, téléphone, fax ou . Pour chaque demande, nous calculons suivant le devis établi par le professionnel de santé, les parts des différents intervenants : régime obligatoire d assurance maladie, Mutuelle Verte. L éventuel reste à charge pour le salarié est également indiqué. Pour nous joindre, c est facile : nos locaux de Toulon sont ouverts de 8h30 à 17h30 sans interruption, du lundi au vendredi. L agence d Arras est ouverte le samedi matin. La Mutuelle Verte à domicile avec le magazine trimestriel, le site internet : de nombreux services sont à la disposition de l adhérent notamment : Visualisation de la carte santé, Consultation des remboursements, Accès au détail du contrat (affiliation enregistrée, détail des prestations, garantie), Demande d une prise en charge hospitalière, Adresses des services mutualistes de soins et d accompagnement de votre département. Simulation de calculs de prestations Mutuelle Verte Assistance 24h/24 7j/7 incluse dans nos garanties. Priorité Santé Mutualiste : Priorité Santé Mutualiste est un nouveau service, créé par les mutuelles de la Mutualité Française pour leurs adhérents. Il est né de la volonté de soutenir et d accompagner les adhérents dans leurs démarches de santé. Priorité Santé Mutualiste est l interlocuteur que vous cherchez pour vous aider à mieux gérer votre démarche de santé, et à mieux en gérer les conséquences dans votre vie quotidienne. Pour accéder aux services proposés par Priorité Santé Mutualiste, il suffit de composer le et de communiquer le code de la Mutuelle Verte (fournit lors de votre adhésion), vous êtes alors mis en relation avec un conseiller qui répond à vos questions et vous propose : une information de qualité en matière de santé : service d information santé de l aide pour vous orienter dans le système de santé : service d aide à l orientation un accompagnement personnalisé par téléphone (aide à l arrêt du tabac, équilibre alimentaire, maintien à domicile des personnes âgées ou en situation de handicap) : service d accompagnement personnalisé des Rencontres Santé en région (conférences, groupes de parole, ateliers, etc.) : service Rencontres Santé en fonction de votre besoin, vous pouvez également être orienté vers un service d écoute : service écoute Les services proposés par Priorité Santé Mutualiste concernent aujourd hui les thèmes suivants: le cancer, les maladies cardio-vasculaires (et les facteurs de risque), la dépendance au tabac, à l alcool, au cannabis,, le maintien de l autonomie des personnes âgées ou en situation de handicap, la santé visuelle et les médicaments. 3/4

5 Les «Offres Privilèges» de La Mutuelle Verte. La Mutuelle Verte propose des "Offres Privilèges" en partenariat avec de grandes enseignes nationales. Ces avantages permettent aux adhérents de La Mutuelle Verte de bénéficier de réductions et de promotions dans les domaines des voyages, des loisirs, du bien-être, des services Ces offres sont détaillées dans «l Espace Privilège» de notre site internet 4/4

6 GARANTIES au 01/07/2011 GCI 01 GCI 02 GCI 03 GCI 04 GCI 05 GCI 06 Avantages Fidélité HONORAIRES MÉDICAUX Consultation, visite (1), radios, échographie 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 % Analyses, auxiliaires médicaux, actes techniques 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 % PHARMACIE (30 % - 65 %) (2) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % OPTIQUE Monture, verres, lentilles acceptées ou refusées (3) 60 % 60 % 60 % 60 % 60 % 60 % Forfait optique 1 ère et 2 ème année (4) 25 (5) 50 (5) 100 (5) 250 (5) 300 (5) 400 (5) Forfait après 2 ans (4) 50 (5) 75 (5) 150 (5) 250 (5) 300 (5) 400 (5) Forfait après 4 ans (4) 75 (5) 100 (5) 200 (5) 300 (5) 400 (5) 500 (5) Supplément verres multifocaux - 25 (5) 50 (5) 125 (5) 150 (5) 200 (5) Opération des yeux par laser (myopie, 150 (5) 300 (5) 400 (5) 600 (5) 700 (5) 900 (5) hypermétropie, astigmatisme, presbytie) APPAREILLAGE Fournitures, orthopédie, autres appareillages 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 % Fauteuil roulant 100 % 120 % 150 % R.O (6) R.O (6) R.O (6) Audioprothèse 100 % 120 % 150 % 100 % (6) 100 % (6) 100%+1000 (6) DENTAIRE Soins 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 % Inlays cores 100 % 100 % 100 % 125 % 150 % 150 % Couronnes acceptées, bridges : (7) - Dents visibles 100 % 120 % 200 % 300 % 400 % 500 % - Autres dents 100 % 100 % 150 % 200 % 300 % 400 % Appareils mobiles, réparations 100 % 120 % 175 % 250 % 350 % 450 % Orthodontie acceptée 100 % 120 % 200 % 300 % 400 % 500 % Implants dentaires (5) 500 (5) 750 (5) 1000 (5) Parodontologie, orthodontie refusée (5) 300 (5) 400 (5) 500 (5) Plafond dentaire - 1ère et 2ème années (4) / an 1000 / an 1500 / an 2000 / an Plafond dentaire - années suivantes (4) / an 1500 / an 3000 / an 3000 / an TRANSPORT 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 500 % CURE THERMALE R.O. R.O (5) R.O (5) R.O (5) R.O (5) R.O (5) HOSPITALISATION MÉDICALE, MATERNITÉ ET PSYCHIATRIE (8) Honoraires et frais de séjour 100 % 120 % 150 % 300 % 350 % 500 % Forfait journalier hospitalier (9) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Chambre particulière (10) / jour 60 / jour 80 / jour 100 / jour Participation aux frais d accouchement (11) Les + HOSPITALISATION CHIRURGICALE (8) Honoraires et frais de séjour 100 % 120 % 150 % 300 % 350 % 500 % Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Chambre particulière (durée illimitée) 30 / jour 40 / jour 46 / jour 60 / jour 80 / jour 100 / jour Frais accompagnant (enfant - de 12 ans) (12) / jour 20 / jour 40 / jour 50 / jour (16) (16) (16) (16) (16) (16) PRÉVENTION Ostéopathie, chiropractie (13) 10 /séance 15 /séance 20 /séance 30 /séance 40 /séance 50 /séance Consultation diététique (enfant - de 15 ans) (14) 3 par an 3 par an 3 par an 3 par an 3 par an 3 par an { { { { { { Consultation d un psychologue (enfant - de 15 ans) (15) maxi. maxi. maxi. maxi. maxi. maxi. Sevrage tabagique (adulte de 18 ans et plus) (3) - 30 (5) 50 (5) 50 (5) 50 (5) OBSÈQUES (jusqu'à 65 ans) FORFAIT ACTES LOURDS (18 euros) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % MUTUELLE VERTE ASSISTANCE Oui Oui Oui Oui Oui Oui (1) : La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel). - (2) : Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/ (3) : Pris en charge si médicalement prescrit. - (4) : L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus. (5) : Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. - (6) : Forfait pour 2 années civiles et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation au cours des 2 années. (7) : Dents visibles = incisives, canines et 1ères prémolaires, autres dents = 2èmes prémolaires, molaires. Sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. - (8) : Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte. - (9) : Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 j maison de repos et convalescence à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (10) : Chambre particulière limitée à 90 j en médecine, maison de repos et de convalescence à 30 j en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). - (11) : Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficaire des prestations de la Mutuelle Verte. - (12) : En milieu hospitalier uniquement et limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. Lors d une hospitalisation, les frais d accompagnant étant facturés à l enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. - (13) : Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. - (14) : Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). - (15) : Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticen(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un bilan psychologique, sans donnée médicale). - (16) : Remboursement au titre du poste Prévention plafonné par année civile et par bénéficiaire à 30 Euros sur la GCI01, 45 Euros sur la GCI02, 60 Euros sur la GCI03, 90 Euros sur la GCI04, 120 Euros sur la GCI05 et 150 Euros sur la GCI06. Les remboursements de votre Régime Obligatoire d Assurance Maladie et de La Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Les pourcentages indiqués s appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d Assurance Maladie Français et incluent la part de ces derniers. Ces garanties sont conformes aux critères du Contrat Responsable (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement : les franchises et participations forfaitaires ; la majoration de la participation de l assuré ainsi que les dépassements d honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable du médecin traitant). En outre, elles prennent en charge l ensemble des prestations de prévention prévues par l arrêté du 8 juin 2006.

7 PRESTATIONS au 01/01/2011 << GCI 01 >> Garantie diffusée par notre réseau de courtiers Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d'assurance Maladie (R.O.A.M.) Français. Les remboursements Régime Obligatoire d'assurance Maladie + Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Cette garantie est conforme aux critères du "Contrat Responsable" (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement: - les franchises et participations forfaitaires, - la majoration de la participation de l'assuré ainsi que les dépassements d'honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable du médecin traitant). En outre, elle prend en charge l'ensemble des prestations de prévention prévues par l'arrêté du 8 juin PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (2.946 Euros au 1er janvier 2011) PRESTATIONS REMBOURSEMENTS Régime de Base Complémentaire Total HONORAIRES MEDICAUX - Consultation, Visite, Actes Techniques, Radios (1) 70 % 30 % 100 % - Analyses et auxiliaires médicaux 60 % 40 % 100 % - Transport 65 % 35 % 100 % PHARMACIE (2) 30% / 65% 70% / 35% 100 % OPTIQUE - Verres, monture, lentilles acceptées (3) 60 % 60 % - Forfait optique 1ère et 2ème année (4) - Forfait 25 Euros (5) Forfait 25 Euros (5) - Forfait optique après 2 ans (4) - Forfait 50 Euros (5) Forfait 50 Euros (5) - Forfait optique après 4 ans (4) - Forfait 75 Euros (5) Forfait 75 Euros (5) - Supplément verres multifocaux - NEANT NEANT - Opération des yeux par laser Forfait 150 Euros (5) Forfait 150 Euros (5) (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 40% / 0% 100 % max - Fauteuil roulant 100 % % - Prothèses auditives 60% / 100% 40% / 0% 100 % max DENTAIRE - Soins 70 % 30 % 100 % - Inlay core 70 % 30 % 100 % - Couronnes, bridges acceptés : (6) Dents visibles 70 % 30 % 100 % Autres dents 70 % 30 % 100 % - Appareils mobiles, réparations 70 % 30 % 100 % - Orthodontie acceptée 70% / 100% 30% / 0% 100 % max - Implants dentaires - NEANT NEANT - Parodontologie, orthodontie refusée - NEANT NEANT - Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) NEANT NEANT - Plafond dentaire après 2 ans (4) CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (7) - NEANT NEANT HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (8) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 20 %/0 % 100 % max - Forfait journalier hospitalier (9) % 100 % - Chambre particulière (10) NEANT NEANT - Participation aux frais d'accouchement (11) - NEANT NEANT HOSPITALISATION CHIRURGICALE (8) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 20 %/0 % 100 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 30 Euros/jour maxi 30 Euros/jour maxi - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (12) - NEANT NEANT PREVENTION (13) - Ostéopathie / Chiropractie (14) 10 Euros 10 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (15) par séance (18) par séance (18) - Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (16) - Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (17) NEANT NEANT FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI. (1) La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel). (2) Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010. (3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites. (4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus. (5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. (6) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. (7) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés. (8) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte. (9) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (10) Chambre particulière limitée à 90 jours en médecine, maison de repos et convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (11) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. (12) Lors d'une hospitalisation, les frais d'accompagnant étant facurés à l'enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. Limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. (13) Remboursement au titre du poste Prévention plafonné à 30 Euros par année civile et par bénéficiaire. (14) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. (15) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). (16) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande de bilan psychologique sans donnée médicale). (17) Sur prescription médicale. (18) Trois séances (par année civile et par bénéficiaire) maximum toutes disciplines citées. LA MUTUELLE VERTE - 26/07/2011

8 PRESTATIONS au 01/01/2011 << GCI 02 >> Garantie diffusée par notre réseau de courtiers Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d'assurance Maladie (R.O.A.M.) Français. Les remboursements Régime Obligatoire d'assurance Maladie + Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Cette garantie est conforme aux critères du "Contrat Responsable" (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement: - les franchises et participations forfaitaires, - la majoration de la participation de l'assuré ainsi que les dépassements d'honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable du médecin traitant). En outre, elle prend en charge l'ensemble des prestations de prévention prévues par l'arrêté du 8 juin PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (2.946 Euros au 1er janvier 2011) PRESTATIONS REMBOURSEMENTS Régime de Base Complémentaire Total HONORAIRES MEDICAUX - Consultation, Visite, Actes Techniques, Radios (1) 70 % 50 % 120 % - Analyses et auxiliaires médicaux 60 % 60 % 120 % - Transport 65 % 55 % 120 % PHARMACIE (2) 65% / 30% 35% / 70% 100 % OPTIQUE - Verres, monture, lentilles acceptées (3) 60 % 60 % - Forfait optique 1ère et 2ème année (4) - Forfait 50 Euros (5) Forfait 50 Euros (5) - Forfait optique après 2 ans (4) - Forfait 75 Euros (5) Forfait 75 Euros (5) - Forfait optique après 4 ans (4) - Forfait 100 Euros (5) Forfait 100 Euros (5) - Supplément verres multifocaux - Forfait 25 Euros (5) Forfait 25 Euros (5) - Opération des yeux par laser Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5) (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 60% / 20% 120 % max - Fauteuil roulant 100 % 20 % 120 % - Prothèses auditives 60% / 100% 60% / 20% 120 % max DENTAIRE - Soins 70 % 50 % 120 % - Inlay core 70 % 30 % 100 % - Couronnes, bridges acceptés : (6) Dents visibles 70 % 50 % 120 % Autres dents 70 % 30 % 100 % - Appareils mobiles, réparations 70 % 50 % 120 % - Orthodontie acceptée 70% / 100% 50% / 20% 120 % max - Implants dentaires - NEANT NEANT - Parodontologie, orthodontie refusée - NEANT NEANT - Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) NEANT NEANT - Plafond dentaire après 2 ans (4) CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (7) - Forfait 100 Euros (5) Forfait 100 Euros (5) HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (8) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 40% / 20% 120 % max - Forfait journalier hospitalier (9) % 100 % - Chambre particulière (10) NEANT NEANT - Participation aux frais d'accouchement (11) - Forfait 100 Euros Forfait 100 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (8) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 40% / 20% 120 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 40 Euros/jour 40 Euros/jour - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (12) - NEANT NEANT PREVENTION (13) - Ostéopathie / Chiropractie (14) 15 Euros 15 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (15) par séance (18) par séance (18) - Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (16) - Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (17) NEANT NEANT FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI. (1) La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel). (2) Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010. (3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites. (4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus. (5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. (6) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. (7) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés. (8) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte. (9) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (10) Chambre particulière limitée à 90 jours en médecine, maison de repos et convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (11) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. (12) Lors d'une hospitalisation, les frais d'accompagnant étant facurés à l'enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. Limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. (13) Remboursement au titre du poste Prévention plafonné à 45 Euros par année civile et par bénéficiaire. (14) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. (15) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). (16) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande de bilan psychologique sans donnée médicale). (17) Sur prescription médicale. (18) Trois séances (par année civile et par bénéficiaire) maximum toutes disciplines citées. LA MUTUELLE VERTE - 28/04/2011

9 PRESTATIONS au 01/01/2011 << GCI 03 >> Garantie diffusée par notre réseau de courtiers Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d'assurance Maladie (R.O.A.M.) Français. Les remboursements Régime Obligatoire d'assurance Maladie + Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Cette garantie est conforme aux critères du "Contrat Responsable" (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement: - les franchises et participations forfaitaires, - la majoration de la participation de l'assuré ainsi que les dépassements d'honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable du médecin traitant). En outre, elle prend en charge l'ensemble des prestations de prévention prévues par l'arrêté du 8 juin PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (2.946 Euros au 1er janvier 2011) PRESTATIONS REMBOURSEMENTS Régime de Base Complémentaire Total HONORAIRES MEDICAUX - Consultation, Visite, Actes Techniques, Radios (1) 70 % 80 % 150 % - Analyses et auxiliaires médicaux 60 % 90 % 150 % - Transport 65 % 85 % 150 % PHARMACIE (2) 65% / 30% 70% / 35% 100 % OPTIQUE - Verres, monture, lentilles acceptées (3) 60 % 60 % - Forfait optique 1ère et 2ème année (4) - Forfait 100 Euros (5) Forfait 100 Euros (5) - Forfait optique après 2 ans (4) - Forfait 150 Euros (5) Forfait 150 Euros (5) - Forfait optique après 4 ans (4) - Forfait 200 Euros (5) Forfait 200 Euros (5) - Supplément verres multifocaux - Forfait 50 Euros (5) Forfait 50 Euros (5) - Opération des yeux par laser Forfait 400 Euros (5) Forfait 400 Euros (5) (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 90% / 50% 150 % max - Fauteuil roulant 100 % 50 % 150 % - Prothèses auditives 60% / 100% 90% / 50% 150 % max DENTAIRE - Soins 70 % 80 % 150 % - Inlay core 70 % 30 % 100 % - Couronnes, bridges acceptés : (6) Dents visibles 70 % 130 % 200 % Autres dents 70 % 80 % 150 % - Appareils mobiles, réparations 70 % 105 % 175 % - Orthodontie acceptée 70% / 100% 130% / 100% 200 % max - Implants dentaires - Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5) - Parodontologie, orthodontie refusée - Forfait 150 Euros (5) Forfait 150 Euros (5) - Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) 750 Euros (7) 750 Euros (7) - Plafond dentaire après 2 ans (4) 1000 Euros (7) 1000 Euros (7) CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (8) - Forfait 150 Euros (5) Forfait 150 Euros (5) HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (9) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 70%/50% 150 % max - Forfait journalier hospitalier (10) % 100 % - Chambre particulière (11) 46 Euros/Jour maxi 46 Euros/Jour maxi - Participation aux frais d'accouchement (12) - Forfait 150 Euros Forfait 150 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (9) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 70%/50% 150 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 46 Euros/Jour maxi 46 Euros/Jour maxi - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (13) - 10 Euros/jour 10 Euros/jour PREVENTION (14) - Ostéopathie / Chiropractie (15) 20 Euros 20 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (16) par séance (19) par séance (19) - Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (17) - Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (18) 30 Euros (5) 30 Euros (5) OBSEQUES jusqu'à 65 ans 500 Euros 500 Euros FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI. (1) La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel). (2) Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010. (3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites. (4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus. (5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. (6) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. (7) Par année civile et par bénéficiaire. (8) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés. (9) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte. (10) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (11) Chambre particulière limitée à 90 jours en médecine, maison de repos et convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (12) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. (13) Lors d'une hospitalisation, les frais d'accompagnant étant facurés à l'enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. Limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. (14) Remboursement au titre du poste prévention plafonné à 60 Euros par année civile et par bénéficiaire. (15) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. (16) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). (17) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande de bilan psychologique sans donnée médicale). (18) Sur prescription médicale. (19) Trois séances (par année civile et par bénéficiaire) maximum toutes disciplines citées. LA MUTUELLE VERTE - 28/04/2011

10 PRESTATIONS au 01/01/2011 << GCI 04 >> Garantie diffusée par notre réseau de courtiers Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d'assurance Maladie (R.O.A.M.) Français. Les remboursements Régime Obligatoire d'assurance Maladie + Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Cette garantie est conforme aux critères du "Contrat Responsable" (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement: - les franchises et participations forfaitaires, - la majoration de la participation de l'assuré ainsi que les dépassements d'honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable du médecin traitant). En outre, elle prend en charge l'ensemble des prestations de prévention prévues par l'arrêté du 8 juin PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (2.946 Euros au 1er janvier 2011) PRESTATIONS REMBOURSEMENTS Régime de Base Complémentaire Total HONORAIRES MEDICAUX - Consultation, Visite, Actes Techniques, Radios (1) 70 % 130 % 200 % - Analyses et auxiliaires médicaux 60 % 140 % 200 % - Transport 65 % 135 % 200 % PHARMACIE (2) 30% / 65% 70% / 35% 100 % OPTIQUE - Verres, monture, lentilles acceptées (3) 60 % 60 % - Forfait optique de la 1ère à la 4ème année (4) - Forfait 250 Euros (5) Forfait 250 Euros (5) - Forfait optique après 4 ans (4) - Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5) - Supplément verres multifocaux - Forfait 125 Euros (5) Forfait 125 Euros (5) - Opération des yeux par laser Forfait 600 Euros (5) Forfait 600 Euros (5) (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 140% / 100% 200 % max - Fauteuil roulant 100 % Forfait 500 Euros (6) 100 % + Forfait 500 Euros (6) - Prothèses auditives 60% / 100% 40 % / 0% +Forfait 500 E (6) 100 % + Forfait 500 Euros (6) DENTAIRE - Soins 70 % 130 % 200 % - Inlay core 70 % 55 % 125 % - Couronnes, bridges acceptés : (7) Dents visibles 70 % 230 % 300 % Autres dents 70 % 130 % 200 % - Appareils mobiles, réparations 70 % 180 % 250 % - Orthodontie acceptée 70% / 100% 230% / 200% 300 % max - Implants dentaires - Forfait 500 Euros (5) Forfait 500 Euros (5) - Parodontologie, orthodontie refusée - Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5) - Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) 1000 Euros (8) 1000 Euros (8) - Plafond dentaire après 2 ans (4) 1500 Euros (8) 1500 Euros (8) CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (9) - Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5) HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 220% / 200% 300 % max - Forfait journalier hospitalier (11) % 100 % - Chambre particulière (12) 60 Euros/jour maxi 60 Euros/jour maxi - Participation aux frais d'accouchement (13) - Forfait 300 Euros Forfait 300 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 220% / 200% 300 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 60 Euros/jour maxi 60 Euros/jour maxi - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (14) - 20 Euros/jour maxi 20 Euros/jour maxi PREVENTION (15) - Ostéopathie / Chiropractie (16) 30 Euros 30 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (17) par séance (20) par séance (20) - Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (18) - Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (19) 50 Euros (5) 50 Euros (5) OBSEQUES jusqu'à 65 ans 750 Euros 750 Euros FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI. (1) La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel). (2) Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010. (3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites. (4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus. (5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. (6) Forfait pour 2 années civiles et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation au cours des 2 années. (7) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. (8) Par année civile et par bénéficiaire. (9) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés. (10) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte. (11) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (12) Chambre particulière limitée à 90 jours en médecine, maison de repos et convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (13) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. (14) Lors d'une hospitalisation, les frais d'accompagnant étant facurés à l'enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. Limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. (15) Remboursement au titre du poste Prévention plafonné à 90 Euros par année civile et par bénéficiaire. (16) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. (17) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). (18) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande de bilan psychologique sans donnée médicale). (19) Sur prescription médicale. (20) Trois séances (par année civile et par bénéficiaire) maximum toutes disciplines citées. LA MUTUELLE VERTE - 28/04/2011

11 PRESTATIONS au 01/01/2011 << GCI 05 >> Garantie diffusée par notre réseau de courtiers Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d'assurance Maladie (R.O.A.M.) Français. Les remboursements Régime Obligatoire d'assurance Maladie + Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Cette garantie est conforme aux critères du "Contrat Responsable" (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement: - les franchises et participations forfaitaires, - la majoration de la participation de l'assuré ainsi que les dépassements d'honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable du médecin traitant). En outre, elle prend en charge l'ensemble des prestations de prévention prévues par l'arrêté du 8 juin PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (2.946 Euros au 1er janvier 2011) PRESTATIONS REMBOURSEMENTS Régime de Base Complémentaire Total HONORAIRES MEDICAUX - Consultation, Visite, Actes Techniques, Radios (1) 70 % 230 % 300 % - Analyses et auxiliaires médicaux 60 % 240 % 300 % - Transport 65 % 235 % 300 % PHARMACIE (2) 30% / 65% 70% / 35% 100 % OPTIQUE - Verres, monture, lentilles acceptées (3) 60 % 60 % - Forfait optique de la 1ère à la 4ème année (4) - Forfait 300 Euros (5) Forfait 300 Euros (5) - Forfait optique après 4 ans (4) - Forfait 400 Euros (5) Forfait 400 Euros (5) - Supplément verres multifocaux - Forfait 150 Euros (5) Forfait 150 Euros (5) - Opération des yeux par laser Forfait 700 Euros (5) Forfait 700 Euros (5) (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 240% / 200% 300 % max - Fauteuil roulant 100 % Forfait 1000 Euros (6) 100 % + Forfait 1000 Euros (6) - Prothèses auditives 60% / 100% 40 % / 0% +Forfait 750 E (6) 100 % + Forfait 750 Euros (6) DENTAIRE - Soins 70 % 230 % 300 % - Inlay core 70 % 80 % 150 % - Couronnes, bridges acceptés : (7) Dents visibles 70 % 330 % 400 % Autres dents 70 % 230 % 300 % - Appareils mobiles, réparations 70 % 280 % 350 % - Orthodontie acceptée 70% / 100% 330%/300% 400 % max - Implants dentaires - Forfait 750 Euros (5) Forfait 750 Euros (5) - Parodontologie, orthodontie refusée - Forfait 400 Euros (5) Forfait 400 Euros (5) - Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) 1500 Euros (8) 1500 Euros (8) - Plafond dentaire après 2 ans (4) 3000 Euros (8) 3000 Euros (8) CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (9) - Forfait 400 Euros (5) Forfait 400 Euros (5) HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 270%/250% 350 % max - Forfait journalier hospitalier (11) % 100 % - Chambre particulière (12) 80 Euros / jour 80 Euros / jour - Participation aux frais d'accouchement (13) - Forfait 400 Euros Forfait 400 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 270%/250% 350 % max - Chambre particulière (durée illimitée) - 80 Euros / jour 80 Euros / jour - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (14) - 40 Euros/jour 40 Euros/jour PREVENTION (15) - Ostéopathie / Chiropractie (16) 40 Euros 40 Euros - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (17) par séance (20) par séance (20) - Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (18) - Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (19) 50 Euros (5) 50 Euros (5) OBSEQUES jusqu'à 65 ans 1000 Euros 1000 Euros FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI. (1) La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel). (2) Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010. (3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites. (4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus. (5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. (6) Forfait pour 2 années civiles et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation au cours des 2 années. (7) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. (8) Par année civile et par bénéficiaire. (9) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés. (10) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte. (11) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (12) Chambre particulière limitée à 90 jours en médecine, maison de repos et convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (13) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. (14) Lors d'une hospitalisation, les frais d'accompagnant étant facurés à l'enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. Limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. (15) Remboursement au titre du poste Prévention plafonné à 120 Euros par année civile et par bénéficiaire. (16) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. (17) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). (18) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande de bilan psychologique sans donnée médicale). (19) Sur prescription médicale. (20) Trois séances (par année civile et par bénéficiaire) maximum toutes disciplines citées. LA MUTUELLE VERTE - 28/04/2011

12 PRESTATIONS au 01/01/2011 << GCI 06 >> Garantie diffusée par notre réseau de courtiers Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux Régimes Obligatoires d'assurance Maladie (R.O.A.M.) Français. Les remboursements Régime Obligatoire d'assurance Maladie + Mutuelle Verte sont limités aux frais réels. Cette garantie est conforme aux critères du "Contrat Responsable" (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi ne pourront donner lieu à remboursement: - les franchises et participations forfaitaires, - la majoration de la participation de l'assuré ainsi que les dépassements d'honoraires pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonné (sans prescription préalable du médecin traitant). En outre, elle prend en charge l'ensemble des prestations de prévention prévues par l'arrêté du 8 juin PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (2.946 Euros au 1er janvier 2011) PRESTATIONS REMBOURSEMENTS Régime de Base Complémentaire Total HONORAIRES MEDICAUX - Consultation, Visite, Actes Techniques, Radios (1) 70 % 430 % 500 % - Analyses et auxiliaires médicaux 60 % 440 % 500 % - Transport 65 % 435 % 500 % PHARMACIE (2) 30% / 65% 70% / 35% 100 % OPTIQUE - Verres, monture, lentilles acceptées (3) 60 % 60 % - Forfait optique de la 1ère à la 4ème année (4) - Forfait 400 Euros (5) Forfait 400 Euros (5) - Forfait optique après 4 ans (4) - Forfait 500 Euros (5) Forfait 500 Euros (5) - Supplément verres multifocaux - Forfait 200 Euros (5) Forfait 200 Euros (5) - Opération des yeux par laser Forfait 900 Euros (5) Forfait 900 Euros (5) (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) - APPAREILLAGE - Fournitures, orthopédie et autres appareillages 60% / 100% 440% / 400% 500 % max - Fauteuil roulant 100 % Forfait 1500 Euros (6) 100 % + Forfait 1500 Euros (6) - Prothèses auditives 60% / 100% 40 % / 0%+Forfait 1000 E (6) 100 % + Forfait 1000 Euros (6) DENTAIRE - Soins 70 % 430 % 500 % - Inlay core 70 % 80 % 150 % - Couronnes, bridges acceptés : (7) Dents visibles 70 % 430 % 500 % Autres dents 70 % 330 % 400 % - Appareils mobiles, réparations 70 % 380 % 450 % - Orthodontie acceptée 70% / 100% 400% / 430% 500 % max - Implants dentaires - Forfait 1000 Euros (5) Forfait 1000 Euros (5) - Parodontologie, orthodontie refusée - Forfait 500 Euros (5) Forfait 500 Euros (5) - Plafond dentaire 1ère et 2ème année (4) 2000 Euros (8) 2000 Euros (8) - Plafond dentaire après 2 ans (4) 3000 Euros (8) 3000 Euros (8) CURE THERMALE ACCEPTEE PAR LE R.O. - Soins et Honoraires 65%/70% - 65%/70% - Frais d'hébergement (9) - Forfait 500 Euros (5) Forfait 500 Euros (5) HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 420%/400% 500 % max - Forfait journalier hospitalier (11) % 100 % - Chambre particulière (12) 100 Euros / jour 100 Euros / jour - Participation aux frais d'accouchement (13) - Forfait 500 Euros Forfait 500 Euros HOSPITALISATION CHIRURGICALE (10) - Honoraires et séjour 80% ou 100% 420%/400% 500 % max - Chambre particulière (durée illimitée) Euros / jour 100 Euros / jour - Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) % 100 % - Frais d'accompagnant (enfant moins de 12 ans) (14) - 50 Euros/Jour maxi 50 Euros/Jour maxi PREVENTION (15) - Ostéopathie / Chiropractie (16) 50 Euros / 50 Euros / - Consultation diététique (enfant moins de 15 ans) (17) séance (20) séance (20) - Consultation psychologue (enfant - de 15 ans) (18) - Traitement anti tabac (adulte de 18 ans et plus) (19) 50 Euros (5) 50 Euros (5) OBSEQUES jusqu'à 65 ans 2000 Euros 2000 Euros FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros) 100% du Forfait 100% du Forfait MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7 OUI OUI. (1) La majoration de déplacement des consultations à domicile considérées comme médicalement non justifiées par les médecins et le Régime d'assurance Maladie Obligatoire n'est pas prise en charge (actes codifiés "DE" : Dépassement Exceptionnel). (2) Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments à vignette orange que la Haute Autorité de Santé a jugé à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels le ROAM participe à hauteur de 15% au 01/01/2010. (3) Le forfait optique concerne les verres, monture, lentilles acceptées ou refusées médicalement prescrites. (4) L'avantage fidélité est calculé à partir de la date d'adhésion à la garantie ci dessus. (5) Forfait pour une année civile et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation en cours d'année. (6) Forfait pour 2 années civiles et par bénéficiaire, proratisé en cas d'adhésion ou de radiation au cours des 2 années. (7) Dents visibles=incisives,canines et 1ères prémolaires,autres dents=2èmes prémolaires,molaires.sur présentation de la facture et du schéma dentaire détaillés. (8) Par année civile et par bénéficiaire. (9) Sur justificatif de dépense et limité aux frais engagés. (10) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte. (11) Forfait journalier hospitalier (selon tarifs en vigueur) illimité en médecine. Limité à 90 jours en maison de repos et de convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (12) Chambre particulière limitée à 90 jours en médecine, maison de repos et convalescence, à 30 jours en psychiatrie (par année civile et par bénéficiaire). (13) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. (14) Lors d'une hospitalisation, les frais d'accompagnant étant facurés à l'enfant, celui-ci doit être bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte. Limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. (15) Remboursement au titre du poste Prévention plafonné à 150 Euros par année civile et par bénéficiaire. (16) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. (17) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) diététicien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande d'un conseil diététique, sans donnée médicale). (18) Sur présentation de la facture acquittée du(de la) praticien(ne) Diplômé(e) d'etat et d'une attestation du médecin traitant (sous forme d'une demande de bilan psychologique sans donnée médicale). (19) Sur prescription médicale. (20) Trois séances (par année civile et par bénéficiaire) maximum toutes disciplines citées. LA MUTUELLE VERTE - 28/04/2011

13 Les Zones Tarifaires Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4 Zone 5

14 TARIFS 2011 TTC AGE REEL Zone 1 Age calculé par différence de millésime Age GCI01 GCI02 GCI03 GCI04 GCI05 GCI ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,43 29,46 32,62 40,19 43,74 51, ,16 30,45 33,71 41,51 45,17 53, ,94 31,44 34,83 42,89 46,68 54, ,73 32,49 35,96 44,29 48,22 56, ,54 33,55 37,14 45,75 49,82 58, ,11 34,30 37,99 46,77 50,93 59, ,68 35,05 38,83 47,80 52,03 61, ,27 35,83 39,66 48,85 53,18 62, ,86 36,60 40,52 49,91 54,32 63, ,48 37,41 41,41 51,00 55,51 65, ,10 38,21 42,32 52,12 56,73 66, ,75 39,06 43,26 53,26 57,98 68, ,40 39,93 44,22 54,45 59,25 69, ,08 40,81 45,18 55,64 60,57 71, ,74 41,70 46,18 56,85 61,90 72, ,74 43,02 47,63 58,64 63,85 74, ,77 44,33 49,10 60,46 65,81 77, ,81 45,72 50,61 62,33 67,85 79, ,88 47,13 52,17 64,26 69,96 82, ,98 48,57 53,77 66,22 72,10 84, ,15 50,11 55,48 68,33 74,37 87, ,32 51,67 57,20 70,43 76,65 89, ,55 53,26 58,97 72,62 79,03 92, ,78 54,91 60,78 74,86 81,48 95, ,09 56,60 62,68 77,18 84,02 98, ,48 58,41 64,67 79,64 86,68 101, ,90 60,28 66,74 82,18 89,46 104, ,38 62,20 68,88 84,81 92,31 108, ,87 64,21 71,07 87,52 95,26 111, ,44 66,25 73,34 90,32 98,31 115, ,05 68,38 75,68 93,19 101,42 119, ,73 70,58 78,13 96,21 104,72 122, ,44 72,81 80,60 99,24 108,02 126, ,21 75,14 83,17 102,42 111,48 130, ,04 77,56 85,85 105,71 115,06 135, ,11 80,28 88,84 109,42 119,08 139, ,25 83,09 91,96 113,23 123,26 144, ,46 85,99 95,18 117,20 127,57 149, ,76 89,00 98,50 121,29 132,02 154, ,14 92,12 101,95 125,52 136,63 160, ,57 95,32 105,50 129,91 141,40 165, ,13 98,67 109,27 134,56 146,48 171, ,74 102,12 113,09 139,26 151,60 178, ,51 105,73 117,09 144,19 156,96 184, ,29 109,42 121,16 149,20 162,42 190, ,21 113,24 125,40 154,43 168,10 197, ,24 117,19 129,78 159,83 174,00 204, ,34 121,30 134,33 165,43 180,09 211, ,58 125,54 139,03 171,20 186,39 218, ,93 129,95 143,91 177,23 192,92 226,53 75 ans et plus 102,38 134,49 148,94 183,41 199,66 234,43 1er enfant 20,20 26,54 29,39 36,19 39,40 46,24 2ème enfant 20,20 26,54 29,39 36,19 39,40 46,24 Ces cotisations incluent, la taxe CMU ainsi que la Taxe sur les Conventions d Assurance (T.C.A.) (au taux de 3.5% pour les contrats «solidaires et responsables»). 17 lin / sin 08/11/2010

18 TARIFS 2011 TTC AGE REEL Alsace Moselle Age calculé par différence de millésime Age GCI01 GCI02 GCI03 GCI04 GCI05 GCI ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,37 22,82 25,27 31,11 33,86 39, ,95 23,58 26,09 32,13 34,99 41, ,53 24,35 26,97 33,20 36,13 42, ,14 25,15 27,85 34,30 37,32 43, ,78 25,98 28,77 35,42 38,56 45, ,24 26,58 29,43 36,21 39,43 46, ,67 27,15 30,06 37,02 40,28 47, ,12 27,72 30,71 37,83 41,16 48, ,58 28,35 31,39 38,66 42,06 49, ,05 28,96 32,07 39,50 42,99 50, ,54 29,60 32,78 40,37 43,93 51, ,01 30,25 33,50 41,24 44,89 52, ,54 30,94 34,24 42,17 45,89 53, ,06 31,61 34,99 43,08 46,91 55, ,57 32,28 35,76 44,02 47,94 56, ,36 33,31 36,89 45,42 49,44 58, ,13 34,33 38,01 46,80 50,95 59, ,95 35,40 39,21 48,28 52,54 61, ,79 36,49 40,42 49,77 54,17 63, ,64 37,62 41,65 51,29 55,82 65, ,55 38,82 42,96 52,90 57,59 67, ,45 39,99 44,28 54,55 59,36 69, ,39 41,24 45,67 56,22 61,20 71, ,36 42,52 47,07 57,97 63,08 74, ,38 43,83 48,53 59,77 65,03 76, ,44 45,23 50,08 61,67 67,12 78, ,54 46,69 51,69 63,63 69,27 81, ,69 48,19 53,34 65,68 71,47 83, ,85 49,72 55,03 67,76 73,75 86, ,06 51,31 56,80 69,93 76,13 89, ,31 52,94 58,60 72,15 78,53 92, ,61 54,66 60,51 74,49 81,06 95, ,92 56,39 62,42 76,85 83,64 98, ,30 58,19 64,40 79,31 86,31 101, ,73 60,08 66,49 81,86 89,08 104, ,33 62,17 68,81 84,71 92,21 108, ,98 64,33 71,21 87,68 95,41 111, ,70 66,58 73,70 90,74 98,76 115, ,47 68,93 76,27 93,91 102,20 119, ,30 71,33 78,95 97,20 105,78 124, ,20 73,82 81,69 100,59 109,46 128, ,15 76,40 84,62 104,19 113,43 133, ,20 79,09 87,58 107,85 117,39 137, ,33 81,87 90,67 111,66 121,54 142, ,50 84,72 93,82 115,54 125,77 147, ,76 87,70 97,12 119,59 130,18 152, ,09 90,75 100,51 123,77 134,74 158, ,51 93,96 104,03 128,11 139,48 163, ,01 97,23 107,66 132,59 144,31 169, ,61 100,65 111,45 137,26 149,40 175,43 75 ans et plus 79,28 104,16 115,35 142,04 154,61 181,55 1er enfant 15,65 20,56 22,76 28,02 30,50 35,81 2ème enfant 15,65 20,56 22,76 28,02 30,50 35,81 Ces cotisations incluent, la taxe CMU ainsi que la Taxe sur les Conventions d Assurance (T.C.A.) (au taux de 3.5% pour les contrats «solidaires et responsables»). 17 lin / sin 08/11/2010

19 Conformément à la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978, je dispose d un droit d accès et de rectification pour toute information me concernant sur votre fichier clientèle. Bulletin d Adhésion «Individuel» Courtier : Conseiller Date d adhésion (obligatoire) : 01 / / Adhérent GARANTIE CHOISIE.. Cotisations Mensuelles pour l année (Hors frais d encaissement*) : Adhérent :.. Conjoint :... 1 er enfant :... 2 ème enfant :. Nom : _ Prénom : _ Nom de jeune fille pour les femmes mariées : _ Adresse (rue, numéro, localité) : _ Code Postal : _ Localité bureau distributeur: N de téléphone : N de fax: Date de naissance : / / Sexe : N d Immatriculation au Régime d Assurance Maladie Obligatoire : I _ I I _ I _I* Clé Centre Bureau Nom et Adresse du Régime d Assurance Maladie Obligatoire Salarié Artisan / Commerçant / Profession Libérale Retraité Sans profession Etudiant Salarié Retraité Artisan / Commerçant / Profession Libérale Demandeur d emploi Profession : Adresse _ Conjoint(e) ou Concubin(e) ou Contractant d un Pacte Civil de Solidarité à remplir uniquement en cas d adhésion de celui ci Nom (s il s agit de l épouse, indiquer le nom de jeune fille): _ Prénom : Date de naissance : / / Sexe : N d Immatriculation au Régime d Assurance Maladie Obligatoire :I _ I I _ I _ Clé Centre Bureau Nom et Adresse du Régime d Assurance Maladie Obligatoire (1) Salarié Artisan / Commerçant / Profession Libérale Retraité Sans profession Etudiant Salarié Retraité Artisan / Commerçant / Profession Libérale Demandeur d emploi Profession : Adresse Enfant(s) à charge à remplir uniquement en cas d adhésion de ceux ci. Ne pas oublier de joindre les justificatifs permettant de vérifier que les enfants à charge remplissent les conditions visées à l article 4 de notre Règlement Mutualiste. Nom Prénom Date de Naissance Sexe N de sécurité Sociale (dont dépend l enfant) N de Caisse I I I I I I I I I I I I _I _I I I I I I I I I I I I I _I _I I I I I I I I I I I I I _I _I I I I I I I I I I I I I _I _I I I I I I I I I I I I I _I _I

20 Vous êtes Travailleur Non Salarié (Adhésion Loi Madelin) Je déclare adhérer à l association A.M.V. * (Association Mutuelle Verte) et j adhère au contrat collectif de prévoyance complémentaire santé à adhésion facultative des professions indépendantes, souscrit par l A.M.V auprès de La Mutuelle Verte en vue de permettre à ses adhérents de bénéficier en complément des prestations en nature servies par les Régimes Obligatoires d Assurance Maladie Français des travailleurs non salariés des professions non agricoles de garanties de prévoyance dans les conditions définies par la loi n du 11 février 1994 dite Loi Madelin. Je déclare sur l honneur être à jour de mes cotisations aux régimes obligatoires d assurance maladie et vieillesse ; les documents administratifs à joindre (copie de la carte d assuré social et attestation de la caisse d assurance vieillesse) sont également exigés lors de chaque renouvellement annuel de l adhésion. Professionnel de santé : OUI NON Régime Fiscal : B.I.C (Bénéfices Industriels Commerciaux) B.N.C (Bénéfices Non Commerciaux) Gérant majoritaire de S.A.R.L * La déductibilité des cotisations pour les Travailleurs Non Salariés (TNS), non agricoles est subordonnée à l adhésion à cette Association. Si vous êtes adhérent à La Mutuelle Verte, vous êtes membres de droit de l AMV sans qu il vous en coûte une cotisation supplémentaire. FOURNIR UN JUSTIFICATIF D ACTIVITE Vous êtes Professionnel de Santé Salarié Je déclare adhérer à l association A.P.S.M.V (Association des Professionnels de Santé de La Mutuelle Verte) et j adhère au contrat collectif de prévoyance complémentaire santé à adhésion facultative souscrit par l A.P.S.M.V. auprès de La Mutuelle Verte en vue de permettre à ses adhérents de bénéficier en complément des prestations en nature servies par les Régimes Obligatoires d Assurance Maladie Français de prestations spécifiques liées à la nature de leur profession. FOURNIR UN JUSTIFICATIF D ACTIVITE PRELEVEMENT DES COTISATIONS : MENSUEL* TRIMESTRIEL* SEMESTRIEL* ANNUEL** *Frais d encaissement (0.80 ) : voir l Article 7 du Règlement Mutualiste et le document joint «frais d encaissements». ** Gratuité des frais d encaissement. DATE DE PRELEVEMENT : Mensuel : le 15 du mois le 30 du mois Trimestriel, semestriel ou annuel : le 15 du premier mois le 30 du premier mois Droit d entrée : 4 Conditions particulières (cadre réservé à La Mutuelle Verte) RAPPEL Pour tous les membres de la famille qui adhérent, la photocopie de l attestation d affiliation qui vous a été adressée par votre Caisse de Sécurité Sociale en même temps que la Carte «Vitale». Les justificatifs concernant les enfants à charge de + de 18 ans (certificats de scolarité ) Le certificat de radiation de votre ancienne mutuelle ou autre organisme complémentaire. Un Relevé d Identité Bancaire ou Postal pour le versement des prestations. Autorisation de prélèvement complétée et signée Je soussigné(e) certifiant la validité des renseignements fournis cidessus, déclare avoir pris connaissance des documents contractuels Prestations et des cotisations en cours de validité à la date d adhésion ainsi que des Règlements Mutualistes de La Mutuelle Verte et adhère à La Mutuelle Verte de mon plein gré. Fait à _, le / / Signature (précédée de la mention «lu et approuvé»)

21 Ne pas omettre de joindre à l autorisation de prélèvement, votre Relevé d Identité Bancaire ou Postal.

22 Gardez vos originaux. Envoyez des photocopies. Pour ne rien oublier! Attestation de régime obligatoire d assurance maladie (jointe avec la carte vitale) pour chaque membre de la famille qui adhère Pour chaque enfant inscrit : - Un certificat de scolarité (enfant de plus de 18 ans) - ou la carte étudiante - ou le contrat d apprentissage - ou l attestation d inscription à Pôle Emploi Pour bénéficier de la dispense des délais de stage (cf. Art. 21 du Règlement Mutualiste), fournir un certificat de radiation de votre ancienne Mutuelle datant de moins de 3 mois (ou attestation CMU) permettant de vérifier qu il n y a pas d interruption de garantie Un Relevé d Identité Bancaire Vous êtes Artisan, Commerçant, ou vous exercez une Profession Libérale Un extrait K bis Un Relevé d Identité Bancaire Professionnel 01/09/09

23 Avant de nous retourner votre dossier complet, vérifiez que vous avez correctement rempli votre bulletin d adhésion en précisant : - la date d adhésion (toujours le 1 er d un mois) - la garantie choisie, - la date de prélèvement des cotisations. N omettez pas de signer votre bulletin et d indiquer le numéro de téléphone (ou votre adresse ) où nous pourrons vous contacter pour d éventuelles précisions. 01/09/09

24 DELAIS DE STAGE L ouverture des droits aux prestations ne prend effet qu à l échéance d une période dite «Délai de stage». Cette période est variable suivant la nature des prestations demandées. Toutefois, il y a dérogation à l application de ces délais de stage lorsque l adhérent produit un certificat de radiation de son ancienne Mutuelle (1) et qu il n y a pas d interruption de garantie. Honoraires médicaux, pharmacie, consultation optique, soins dentaires (autres que prothèses) 3 mois Hospitalisation 3 mois Verres, montures, lentilles, prime optique, prothèses, orthodontie, cure thermale, indemnités et primes 6 mois Maternité 10 mois (1) : datant de moins de 3 mois Délai de stage 1 22/04/08

25 PRECISIONS COMPLEMENTAIRES ADHESION INDIVIDUELLE FRAIS D ENCAISSEMENTS En application de l Article 7* du Règlement Mutualiste de La Mutuelle Verte, le fractionnement des cotisations génère des frais d encaissement pour l adhérent. Cette demande de règlement de frais s explique par la répercussion des charges que nous fait subir le secteur bancaire et postal ; il est à noter cependant que chaque adhérent a la faculté de choisir sa périodicité de règlement et donc éventuellement d économiser une partie de ces frais ou d en être exonéré totalement dans le cadre d un paiement annuel. Frais de prélèvement hors taxes sur compte bancaire ou postal Paiement annuel Paiement semestriel Paiement trimestriel Paiement mensuel Frais par appel de cotisation Gratuité 0,80 0,80 0,80 Total annuel des frais Gratuité 1,60 3,20 9,60 *Article 7- Les contrats sont annuels, renouvelables par tacite reconduction par année civile. Les membres participants s engagent au paiement d une cotisation annuelle, révisable semestriellement. Des facilités de paiement sont accordées, et l adhérent a la possibilité d échelonner sa cotisation annuelle suivant les périodicités suivantes : mensuelle, trimestrielle, semestrielle. Toutefois, si l adhérent utilise cette possibilité, des frais d encaissement seront prélevés sur son compte lors de chaque appel de cotisations. 02/11/2010

26 RÈGLEMENT MUTUALISTE BRANCHE 1 ACCIDENTS - BRANCHE 2 MALADIE ARTICLE 1 - En application des statuts et de l Article L du Code de la Mutualité, le présent règlement définit le contenu et la durée des engagements existant entre chaque adhérent et la mutuelle en ce qui concerne les prestations et les cotisations. I DISPOSITIONS GÉNÉRALES Titre 1er : ADHÉSION ARTICLE 2 - Peut être adhérent à la mutuelle toute personne qui fait acte d adhésion constaté par la signature du bulletin d adhésion ou dont la qualité d adhérent résulte de la signature d une convention d adhésion collective à adhésion obligatoire signée entre son employeur et la mutuelle. La signature du bulletin d adhésion et/ou de la convention d adhésion collective emporte acceptation des dispositions des statuts et du présent règlement ; et lorsqu elle existe, de la convention d adhésion collective. La qualité d adhérent, sauf dispositions particulières prévues par la convention d adhésion collective lorsqu elle existe, s acquière à compter de la date d effet indiquée sur le bulletin d adhésion, qui ne peut être antérieure à la date de signature du contrat, et doit faire l objet d une acceptation par la mutuelle. Cette adhésion court jusqu au 31 décembre de la même année et se renouvelle ensuite par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année. ARTICLE 3 - Peut souscrire un contrat Complémentaire Santé et devenir membre participant d une manière générale tout adhérent qui en fait la demande à condition que les bénéficiaires du contrat tels que définis à l article 4 puissent justifier d une ouverture de droits à un Régime Obligatoire d Assurance Maladie reconnu par La Mutuelle Verte. Il s agit principalement des régimes français suivants : Régime général des salariés (Sécurité Sociale, C.M.S.A.), Régime des Travailleurs Non Salariés, Régime Alsace Moselle. ARTICLE 4 - A la qualité de bénéficiaire toute personne qui bénéficie de prestations. Il peut être soit adhérent, soit ayant droit d un adhérent et à ce titre, inscrit sur son dossier. Définition des ayants droit : Le(a) conjoint(e), ou Le(a) concubin(e), ou Le contractant d un pacte civil de solidarité, Les enfants à charge. Sont considérés comme enfants à charge les enfants qui remplissent les conditions prévues par la législation sur les prestations familiales, à l exception le cas échéant de la condition d âge. Sont donc assimilés aux enfants à charge : a - les enfants de moins de 21 ans scolarisés, b - les enfants de moins de 25 ans lorsque : Ils poursuivent des études supérieures, Ils sont inscrits dans une formation en alternance dont la rémunération est inférieure à 55% du SMIC (contrat d apprentissage, de qualification, ), Ils sont à la recherche d un premier emploi pendant une durée maximum de 1 an et sont inscrits à ce titre à Pôle Emploi, c - les enfants, quel que soit leur âge, qui présentent une inaptitude au travail les mettant hors d état de se procurer par une activité quelconque une rémunération supérieure au minimum de pension de vieillesse prévu à l'article L du Code de la Sécurité Sociale, augmenté du montant de l allocation supplémentaire du Fonds de Solidarité Vieillesse et une incapacité permanente de 80 % au moins. ARTICLE 5 - Les garanties souscrites doivent être identiques pour tous les bénéficiaires membres de la famille dépendant de la même carte de sécurité sociale. Les enfants bénéficient tous d une garantie identique qui doit obligatoirement être celle de l un des deux parents. ARTICLE 6 - Les membres participants paient un droit d admission fixé à 4 euros qui est affecté au fonds d établissement. Titre 2 : COTISATIONS ARTICLE 7 - Les contrats sont annuels, renouvelables par tacite reconduction par année civile. Les membres participants s engagent au paiement d une cotisation annuelle, révisable semestriellement. Des facilités de paiement sont accordées et l adhérent a la possibilité d échelonner sa cotisation annuelle suivant les périodicités suivantes : - mensuelle - trimestrielle - semestrielle. Toutefois, si l adhérent utilise cette possibilité, des frais d encaissement seront prélevés sur son compte lors de chaque appel de cotisations. ARTICLE 8 - La cotisation au titre d un contrat Complémentaire Santé est déterminée en fonction : du régime dont dépend le bénéficiaire pour la part obligatoire (C.P.A.M., M.S.A, Caisse de TNS... ), de la garantie choisie, de la zone géographique où se situe le domicile principal de l adhérent (mentionné sur sa carte de régime obligatoire), soit de l âge à la souscription du contrat, soit de l âge réel du bénéficiaire. - La catégorie tarifaire des contrats Âge à la souscription, est fonction de l âge à l'adhésion, calculé par différence de millésime. Elle est valable pour toute la durée du contrat sauf changement de garantie ou de mode de tarification à l initiative de l adhérent. - La modification tarifaire du fait de l âge du bénéficiaire, pour les contrats Âge réel intervient le premier jour de chaque année civile, l âge étant calculé par différence de millésime. ARTICLE 9 - Chaque bénéficiaire paie une cotisation déterminée individuellement selon les critères définis dans l article 8 du présent Règlement. Les enfants à charge bénéficient d un tarif spécifique. Les cotisations sont offertes pour le troisième enfant et les suivants. ARTICLE 10 - La cotisation fait l objet d un prélèvement automatique sur compte bancaire, postal ou Caisse d Épargne. ARTICLE 11 - En cas de retard dans le paiement de cotisations, une pénalité de 1 % par mois sera appliquée. De plus, les frais de rejet et de recouvrement éventuels seront refacturés à l adhérent. 1/4

27 ARTICLE 12 - Pour ce qui concerne les adhésions collectives, les modalités d application et de répartition des cotisations peuvent faire l objet de dispositions particulières déterminées par la Convention d Adhésion Collective. Titre 3 : VERSEMENT DES PRESTATIONS ARTICLE 13 - Les prestations prévues au titre des contrats complémentaire santé ont pour objet de compléter les prestations en nature (frais médicaux et chirurgicaux) versées par les caisses de Régime Obligatoire d Assurance Maladie au titre des dépenses relevant de la branche Assurance Maladie Maternité. Ainsi, sauf disposition contraire expressément prévue au titre de la garantie souscrite, seules peuvent faire l objet d un remboursement au titre d un contrat Complémentaire Santé, les dépenses faisant l objet d une prise en charge par un Régime Obligatoire d Assurance Maladie. ARTICLE 14 - Les prestations sont servies conformément au niveau de garantie souscrit à l adhésion. Toutefois, en référence aux articles 56 et 57 de la loi n du 13 août 2004 relative à l assurance maladie, ne pourront donner lieu à remboursement notamment la participation forfaitaire par acte médical mentionnée dans l article L322-2 du Code de la Sécurité Sociale et la participation ou la majoration prévue pour le non respect du protocole de soins mentionnés aux articles L et L du Code de la Sécurité Sociale (choix d un médecin traitant, accès au dossier médical). En respect du parcours de soins, la mutuelle ne prend en charge aucun dépassement d honoraires des médecins dès que les patients les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant et ne relèvent pas d un protocole de soins ou d une situation exceptionnelle telle qu autorisée par le législateur et la convention médicale. ARTICLE 15 - Conformément à l Article 9 de la Loi du 31/12/1989, en aucun cas, les prestations servies en application de la garantie souscrite, ne pourront, en s ajoutant à celles de même nature qui seraient servies par une caisse d Assurance Maladie ou tout autre organisme, permettre à l intéressé de recevoir des sommes supérieures à la dépense réellement engagée et dûment justifiée. Ainsi, il est précisé que les prestations servies au titre des contrats Complémentaire Santé, même lorsqu elles sont exprimées sous forme d un forfait ou d une prime, n ont pas un caractère d indemnité et leur versement est limité au montant de la dépense restant à la charge de l assuré. ARTICLE 16 - Seuls peuvent donner lieu à prise en charge au titre de la garantie souscrite les soins pour lesquels la date retenue pour l examen du droit aux prestations est postérieure à la date de prise d effet de l adhésion, après que les délais de stage définis à l adhésion aient pris fin, et antérieure à la date de radiation. En tant qu organisme complémentaire aux Régimes Obligatoires d Assurance Maladie, la date retenue pour l examen du droit à prestations correspond à la date de l acte médical portée sur le décompte du Régime Obligatoire d Assurance Maladie. Dans le cas où sur ce dernier serait reportée une période, seuls seront pris en considération les soins dont les dates d exécution respectent le 1er paragraphe. Si les dates ne peuvent être précisées, il sera appliqué sur les montants à rembourser un prorata temporis. Cependant, lorsque la date d exécution de la prescription est différente de la date des soins définie ci avant, c est la date d achat ou d exécution qui est prise en compte. En cas de radiation exceptionnelle en cours d année civile, le remboursement des prestations fixé par forfait annuel sera recalculé au prorata de la durée d adhésion par rapport à l année civile. ARTICLE 17 - Si des prestations étaient indûment versées pour le compte d un adhérent ou d un de ses bénéficiaires, l adhérent s engage à procéder à leur remboursement. A défaut, La Mutuelle Verte 2/4 pourra en poursuivre le recouvrement par toutes voies de droit, les frais de ce type de procédure étant à la charge de l adhérent. ARTICLE 18 - SOINS À L ÉTRANGER Si la caisse versant la part obligatoire est celle du pays d origine, la garantie souscrite s applique de plein droit. Si la caisse de Sécurité Sociale versant la part obligatoire est une caisse du pays d accueil, notre participation sera versée dans les limites des taux complémentaires fixés par la garantie souscrite. En outre, notre remboursement ne pourra excéder le complément qui incomberait à La Mutuelle Verte au titre de mêmes soins qui feraient l objet d un remboursement par le Régime Obligatoire d Assurance Maladie du pays d origine. Par ailleurs, aucun remboursement n est prévu pour une hospitalisation ou des soins dispensés à l étranger du propre choix d un bénéficiaire si ces soins ne font pas l objet d une prise en charge par une caisse de Sécurité Sociale. ARTICLE 19 - FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER (FJH) ET PRISE EN CHARGE DE LA CHAMBRE PARTICULIÈRE Le versement du Forfait Journalier Hospitalier (FJH) et la prise en charge de la chambre particulière s entendent dans le cadre d une hospitalisation, au sein d un établissement de santé défini par le Code de la santé publique (Art. L et Art. L ) dispensant des activités de Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Odontologie, Psychiatrie et Soins de Suite ou de Réadaptation. Ces prestations ne peuvent être remboursées au titre de l hébergement dans une unité ou un centre de long séjour, ou encore dans un établissement social ou médico-social. Lorsque l établissement de santé propose différents niveaux de confort pour la chambre particulière, quel que soit le montant du remboursement prévu par la garantie souscrite, le remboursement de La Mutuelle Verte sera limité au tarif de la chambre particulière de base. ARTICLE 20 - Pour recevoir leurs prestations, les adhérents doivent être à jour de leurs cotisations. ARTICLE 21- Un délai de stage variable de 3 à 10 mois selon les actes est demandé à tout nouveau bénéficiaire. Honoraires médicaux, pharmacie, consultation optique, soins dentaires (autres que prothèses) : 3 mois Hospitalisation : 3 mois Verres, montures, lentilles, prime optique, prothèses, orthodontie, cure thermale, indemnités et primes : 6 mois Maternité : 10 mois Toutefois, ce délai ne s applique pas : lorsque l adhésion résulte de la signature d une convention d adhésion collective, pour toute personne constituant le groupe ou le rejoignant dans un délai de 3 mois, pour tout nouveau salarié entrant dans une collectivité déjà adhérente, s il adhère à LA MUTUELLE VERTE dans les 3 premiers mois de son activité, pour le conjoint sur présentation d un certificat de mariage si le mariage remonte à moins de 3 mois, pour les enfants si leur inscription intervient dans les 3 premiers mois suivant leur naissance ou leur adoption, pour toute personne produisant un certificat de radiation de son ancienne mutuelle et qu il n y a pas d interruption de garantie. ARTICLE 22 - REMBOURSEMENT DES DÉPASSEMENTS D HONORAIRES Selon la garantie choisie et si celle-ci prévoit pour une prestation déterminée, de ne rembourser que tout ou partie du ticket modérateur, il ne sera pas fait de remboursement lorsque le bénéficiaire du soin en est exonéré. Ainsi, les dépassements d honoraires ou

28 suppléments de frais ne seront remboursés que s ils sont prévus au titre du contrat, pour la prestation concernée. ARTICLE 23 - Les demandes de paiement de prestations accompagnées des justificatifs nécessaires devront, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de 2 ans à compter de l événement qui y donne naissance. Le même délai de forclusion sera appliqué aux primes et indemnités à compter de l événement. ARTICLE 24 - Pour être recevable, toute réclamation portant sur les prestations accordées ou refusées devra nous parvenir dans un délai de 2 ans à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement desdites prestations. ARTICLE 25 - Il est précisé qu une annexe technique remise aux adhérents à la souscription (également à leur disposition sur simple demande auprès de nos services) développe, en fonction du type de prestations, les conditions et modalités de remboursement. Titre 4 : MODIFICATION DES GARANTIES ARTICLE 26 - Les contrats étant annuels, les changements de garanties ne prennent effet qu au premier janvier de l année qui suit celle de la demande de modification. ARTICLE 27 - En cas de changement de garantie ou de mode de calcul des cotisations, c est l âge du bénéficiaire à la date de sa demande qui détermine le montant de la cotisation, sauf bien entendu pour une diminution des garanties sans modification du mode de calcul des cotisations. ARTICLE 28 - Dans le cas d une augmentation de garantie un délai de stage tel que défini à l article 21 est appliqué sur les garanties supplémentaires. Titre 5 : RÉSILIATION ARTICLE 29 - La démission à l initiative de l adhérent est donnée par lettre recommandée avec accusé de réception avec un préavis obligatoire de 2 mois avant la fin de l année civile. ARTICLE 30 - La radiation à l initiative de la mutuelle pour non paiement des cotisations peut intervenir dans les conditions suivantes : A défaut de paiement d une cotisation ou d une fraction de cotisation dans les dix jours de son échéance, la garantie peut être suspendue 30 jours après une 1ère mise en demeure à l initiative de la mutuelle. Lors de la mise en demeure, l adhérent est informé qu à l expiration d un délai de 15 jours supplémentaires, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation définitive des garanties. La radiation doit être notifiée par lettre recommandée à l initiative de la mutuelle. Dans cette hypothèse, l adhésion étant annuelle, la radiation est prononcée en date d effet du 31 décembre de l année civile en cours et les échéances à courir jusqu à cette date deviennent alors immédiatement exigibles. ARTICLE 31 - A l initiative de la mutuelle, peuvent être exclus : Les membres qui auront de mauvaise foi fait des déclarations inexactes ou auront omis de communiquer des informations entraînant la nullité des garanties d assurance accordées, conformément aux prévisions de l article L du Code de la Mutualité. Les membres qui auraient causé aux intérêts de La Mutuelle Verte un préjudice volontaire et dûment constaté. ARTICLE 32 - CONSÉQUENCES DE LA RÉSILIATION DU CONTRAT 32-1 : Quelle que soit la cause de résiliation du contrat, les cotisations restent dues pour l année civile entière. 3/ : De ce fait, la démission, la radiation et l'exclusion ne peuvent donner droit au remboursement des cotisations versées au titre de l année en cours : Toutefois, en cas de décès, les cotisations ne seront pas exigibles au-delà du trimestre au cours duquel le décès de l adhérent est intervenu. Dans l hypothèse d un paiement par avance, les héritiers pourront demander le remboursement d une partie des cotisations, sur présentation d une attestation porte-fort, mais le trimestre au cours duquel le décès de l adhérent est intervenu reste acquis à La Mutuelle Verte : Pour les opérations individuelles, lorsque ne sont plus remplies les conditions d adhésion et lorsque la situation nouvelle ne permet plus le versement de prestations au titre des garanties souscrites, il pourra être mis fin à l adhésion par chacune des parties dans les trois mois suivant la date de l événement ou la date de sa révélation. Dans cette hypothèse, la résiliation prend effet au dernier jour du mois de la date de sa notification par lettre recommandée avec accusé de réception accompagnée des documents justifiant du changement de situation. Le cas échéant, la mutuelle remboursera l adhérent pour la partie de la cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, période calculée à compter de la date d effet de la résiliation. Titre 6 : DISPOSITIONS DIVERSES ARTICLE 33 - La Mutuelle Verte est subrogée de plein droit à l adhérent victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que La Mutuelle Verte a exposées, à concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité de la victime. En est exclue la part d indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice physique esthétique ou d agrément, à moins que la prestation versée par La Mutuelle Verte n indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d accident suivi de mort, la part d indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise sous la même réserve. Elle est également subrogée de plein droit au membre participant pour la récupération des avances consenties pour les Régimes Obligatoires d Assurance Maladie. ARTICLE 34 - Chaque adhérent recevra avec son bulletin d adhésion le présent règlement auquel il sera tenu de se conformer au même titre qu aux statuts. ARTICLE 35 - L adhérent peut renoncer à son adhésion, si dans les 8 jours qui suivent la signature du bulletin d adhésion il adresse au siège de la mutuelle une lettre recommandée avec accusé de réception demandant à bénéficier de la faculté de renonciation. ARTICLE 36 - Dans le cadre de la délégation prévue par l Assemblée Générale (Article 31 des statuts) le Conseil d Administration peut apporter au Règlement Mutualiste des modifications qui s appliqueront immédiatement. II GARANTIES * III TARIFS * * Communiqués avec le certificat d adhésion

29 BRANCHE 20 VIE - DÉCÈS I DISPOSITIONS GÉNÉRALES Titre 1er : ADHÉSION ARTICLE D1 - Adhèrent à la garantie Indemnités Obsèques tous les adhérents ayant souscrit aux garanties proposées par La Mutuelle Verte en branche 1 et 2 (Accidents Maladie) pour les montants mentionnés au Chapitre II. ARTICLE D2 - La garantie Obsèques est indissociable des garanties proposées en Branche 1 et 2 (Accidents - Maladie) pour les montants mentionnés au Chapitre II. Titre 2 : COTISATIONS ARTICLE D3 - Les cotisations afférentes aux indemnités obsèques suivent les règles appliquées aux branches Accidents - Maladie telles que définies aux articles 7 à 12 du règlement mutualiste Branche 1 et 2. Titre 3 : VERSEMENT DES PRESTATIONS ARTICLE D4 - A la qualité d Assuré, toute personne ayant la qualité de bénéficiaire au titre du contrat Accidents - Maladie (article 4 du règlement mutualiste) et dont la garantie prévoit une indemnité Obsèques. ARTICLE D5 - Un délai de stage de 6 mois est demandé à tout nouvel assuré. Toutefois, ce délai ne s'applique pas : lorsque l'adhésion résulte de la signature d une convention d adhésion collective, pour toute personne constituant le groupe ou le rejoignant dans un délai de 3 mois, pour tout nouveau salarié entrant dans une collectivité déjà adhérente, s il adhère à La Mutuelle Verte dans les 3 premiers mois de son activité, pour le conjoint sur présentation d'un certificat de mariage si le mariage remonte à moins de 3 mois, pour les enfants si leur inscription intervient dans les 3 premiers mois suivant leur naissance ou leur adoption, pour toute personne produisant un certificat de radiation de son ancienne mutuelle et qu il n y a pas d interruption de garantie. ARTICLE D6 - Les demandes de paiement de prestations accompagnées des justificatifs nécessaires devront, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de 2 ans à compter de l événement. ARTICLE D7 - Les pièces à fournir sont les suivantes : 1 - Versement de l indemnité Obsèques à un bénéficiaire : l acte de décès un certificat d hérédité avec porte-fort le RIB du bénéficiaire. 4/4 2 - Versement de l indemnité Obsèques à un organisme de Pompes Funèbres : l acte de décès la facture des frais d obsèques. 3 - Versement de l indemnité Obsèques au notaire chargé de la succession : l acte de décès les coordonnées du notaire. ARTICLE D8 - Les indemnités Obsèques ne pourront être versées que si le compte de l adhérent est à jour. ARTICLE D9 - Pour être recevable, toute réclamation portant sur les prestations accordées ou refusées devra nous parvenir dans un délai de 2 ans à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement desdites prestations. ARTICLE D10 - Les indemnités Obsèques ne sont plus versées lorsque le décès de l assuré a lieu au-delà du dernier jour de l année civile de son 65ème anniversaire. Titre 4 : MODIFICATION DES GARANTIES ARTICLE D11 - Les indemnités Obsèques étant indissociables des garanties Accidents - Maladie, tout changement de garantie Accidents - Maladie entraîne ipso facto le changement des indemnités Obsèques correspondant à la nouvelle garantie Accidents - Maladie choisie. Titre 5 : RÉSILIATION ARTICLE D12 - Les indemnités Obsèques étant indissociables des garanties Accidents - Maladie, en conséquence, la démission ou la radiation à l initiative de l une ou l autre des parties ne peut se faire que dans le cas de résiliation de la garantie Accidents - Maladie à laquelle ces indemnités sont rattachées. Titre 6 : DISPOSITIONS DIVERSES ARTICLE D13 - Chaque adhérent recevra avec son bulletin d'adhésion le présent règlement auquel il sera tenu de se conformer au même titre qu aux statuts. ARTICLE D14 - Dans le cadre de la délégation prévue par l Assemblée Générale (Article 31 des statuts) le Conseil d Administration peut apporter au Règlement Mutualiste des modifications qui s appliqueront immédiatement. II GARANTIES * III TARIFS * * Communiqués avec le certificat d adhésion 01/09/ La Mutuelle Verte effectue des télétransmissions avec les régimes obligatoires pour le réglement accéléré de vos décomptes ; conformément à la loi Informatique et Liberté, vous avez le droit de refuser ce service par simple demande écrite. LA MUTUELLE VERTE Siège Social : 78 Cours Lafayette - B.P TOULON Cedex 9 Tél Fax Agence d ARRAS : 20, Grand Place ARRAS Tél Fax Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Numéro d immatriculation au Registre National des Mutuelles :

30 Pour accéder à Mutuelle Verte Assistance : rien de plus simple! Depuis la France : Depuis l étranger : EXCLUSIONS CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLES Notre responsabilité ne peut être engagée en cas d impossibilité matérielle de fournir les prestations d assistance pour cause de force majeure ou d événements tels que guerre civile ou étrangère, émeute, instabilité politique notoire, acte de terrorisme, représailles, restriction à la libre circulation des personnes et des biens, grève, explosion, catastrophe naturelle, désintégration de noyau d atome ; ni en raison des cas de retard dans l exécution résultant des mêmes causes. EXCLUSIONS Sont exclus du champ d application de la présente convention : les dommages provoqués par la guerre étrangère ou civile, les émeutes et les mouvements populaires, un acte de terrorisme ou de sabotage. Il nous appartient de prouver que le sinistre résulte de l un de ces faits ; les dommages provoqués intentionnellement par le bénéficiaire, ceux résultant de sa participation à un crime ou à un délit intentionnel ou conséquence de sa participation volontaire à une rixe, à un pari ou à un défi ; la conséquence de maladies ou accidents causés intentionnellement ou qui résultent d un suicide, d une tentative de suicide, ou d une mutilation volontaire ; les conséquences de l usage de drogues, stupéfiants ou produits médicamenteux non prescrits par un médecin ; les bilans de santé, examens médicaux faisant partie d un dépistage à titre préventif, traitements ou analyses réguliers et, d une manière générale, toute intervention ou prise en charge ayant un caractère répétitif ou régulier ; les interventions chirurgicales de pure convenance ; les conséquences d un état de grossesse, sauf complication nette et imprévisible, et dans tous les cas au-delà du 6e mois ; les conséquences d une interruption volontaire de grossesse ; les cures de rajeunissement, d amaigrissement, les traitements à but esthétique ; les séjours en maison de repos, de convalescence, maison d enfants, centre de gériatrie, hospice, centre de cures médicales, dont le but n est pas le traitement actif ou curatif d une affection pathologique médicale et chirurgicale ; les séjours en maison de rééducation, sauf en cas de rééducation fonctionnelle et motrice à la suite d un accident ou d une intervention chirurgicale ; les hospitalisations à domicile, celles-ci n étant pas assimilées à des hospitalisations pour l application des garanties, sauf stipulation contractuelle inverse ; les maladies chroniques ayant nécessité, dans les trois mois précédant le fait générateur de la mise en jeu des garanties, une hospitalisation en milieu spécialisé ; les sinistres résultant de tremblements de terre, cataclysmes ou catastrophes naturelles ; les sinistres résultant de l explosion d un engin ou partie d engin destiné à exploser par suite de transmutation du noyau de l atome ; les sinistres dus à des radiations ionisantes émises de façon soudaine et fortuite par des combustibles nucléaires ou par des produits ou déchets radioactifs provenant de réacteurs et ayant contaminé les alentours de cette source d émission (que celle-ci soit fixe ou en déplacement) à tel point que dans un rayon de plus d un kilomètre, l intensité de rayonnement mesurée au sol vingt-quatre heures après l émission, dépasse un roentgen par heure ; tous autres sinistres dus à des radiations nucléaires ionisantes auxquelles les victimes seraient exposées, fût-ce par intermittence, en raison et au cours de leur activité professionnelle habituelle. Sont exclues du champ d application des garanties d assistance prévues à la présente convention : les affections ou lésions bénignes qui peuvent être traitées sur place et/ou qui n empêchent pas la poursuite du déplacement du bénéficiaire ; les convalescences et les affections en cours de traitement non encore consolidées, ainsi que les rechutes. Ne donnent pas lieu à remboursement au titre de la présente convention : les droits de douane ; les frais de taxi sans notre accord préalable ; les frais de restaurant et d hôtel, sauf stipulation contractuelle contraire. Sont exclus les chiens dressés à l attaque. N.B. : la prestation acheminement d un proche au domicile du bénéficiaire hospitalisé pour assurer la garde des enfants est acquise au proche résidant en France métropolitaine uniquement. 01/09/ Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - Numéro d Immatriculation au Registre National des Mutuelles : Siège Social : 78, Cours Lafayette - B.P TOULON Cedex 9 Tél : Fax : Agence d Arras : 20, Grand Place ARRAS Tél : Fax : INTER PARTNER Assistance Succursale pour la France : 6, rue André GIDE Châtillon - Tél : Fax : RCS Nanterre Siège social : Avenue Louise Bruxelles S.A. de droit belge au capital de euros RPM Bruxelles - BCE : Entreprise d Assurance agréée sous le n de code 0487 INTER PARTNER Assistance est contrôlée par la commission Bancaire, Financière et des Assurances située rue du Congrès Bruxelles (Belgique)

31 LES GARANTIES D ASSISTANCE DE LA MUTUELLE VERTE - NOTICE D INFORMATION Bénéficiaires : Tout adhérent à La Mutuelle Verte et ses ayants droit inscrits au contrat (vivant avec l adhérent chef de famille à son domicile en France Métropolitaine, Luxembourg, Monaco, Andorre, Dom-Tom). Champs d Intervention : Atteinte corporelle grave; hospitalisation > 48 h; décès; deuil familial; problème d ordre juridique; sinistre matériel survenant au domicile de l adhérent chef de famille en son absence. Définitions : Atteinte corporelle grave : Blessure ou maladie dont la nature risque de porter atteinte à la vie même du patient ou d engendrer à brève échéance une aggravation importante de son état si des soins adéquats ne lui sont pas prodigués rapidement. Hospitalisation : Séjour, d une durée supérieure à 24 heures, dans un établissement de soins public ou privé, prescrit médicalement, pour un traitement médical ou chirurgical suite à une atteinte corporelle grave. Hospitalisation imprévue : Séjour imprévu, d une durée supérieure à 24 heures, dans un établissement de soins public ou privé, prescrit médicalement, pour un traitement médical ou chirurgical suite à une atteinte corporelle grave et dont la survenance n était pas connue du bénéficiaire dans les 5 jours avant son déclenchement. 1) ASSISTANCE A DOMICILE CES PRESTATIONS S EXERCENT POUR LES ADHÉRENTS DOMICILIÉS EN FRANCE MÉTROPOLITAINE UNIQUEMENT 1-1) ASSISTANCE EN CAS D HOSPITALISATION DE L ADHÉRENT OU DE SON CONJOINT DE PLUS DE 48 HEURES, OU D IMMOBILISATION A DOMICILE SUPÉRIEURE À 5 JOURS CONSÉCUTIVE À UNE ATTEINTE CORPORELLE GRAVE AIDE MÉNAGÈRE (*) A la demande du bénéficiaire, nous recherchons et en fonction de l état de santé du bénéficiaire et de son environnement familial nous prenons éventuellement en charge, une aide ménagère à domicile. Elle aura en charge l accomplissement des tâches quotidiennes indispensables au maintien au domicile. Nous pouvons prendre en charge 30 heures maximum dans les 30 jours suivant la date de l événement. Cette prestation est limitée à une intervention par an. 1-2) ASSISTANCE EN CAS D HOSPITALISATION IMPRÉVUE DE PLUS DE 48 HEURES D UN BÉNÉFICIAIRE OU DE SÉJOUR DE PLUS DE 8 JOURS CALENDAIRES EN MATERNITÉ AIDE MÉNAGÈRE (*) A la demande du bénéficiaire, nous recherchons et en fonction de l état de santé du bénéficiaire et de son environnement familial, nous prenons éventuellement en charge, une aide ménagère à domicile, lors du retour à domicile. Elle aura en charge l accomplissement des tâches quotidiennes indispensables au maintien au domicile. Nous pouvons prendre en charge 30 heures maximum dans les 30 jours suivant la date de l événement. GARDE DES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS Si personne ne peut assurer la garde des enfants bénéficiaires de moins de 16 ans, dès le premier jour de l incident, nous organisons et prenons en charge : soit l acheminement d un proche résidant en France Métropolitaine ou dans un pays frontalier, au domicile du bénéficiaire, soit l acheminement des enfants au domicile d un proche résidant en France Métropolitaine ou dans un pays frontalier, soit la garde des enfants par du personnel qualifié au domicile du bénéficiaire, pendant 48 heures maximum dans les 10 jours suivant la date de l événement avec un minimum de 2 heures consécutives. Cette personne, en fonction de l âge des enfants, assurera également leur accompagnement à l école. En aucun cas, cette prise en charge ne peut excéder la durée de l hospitalisation. Prise en charge du ou des titres de transport aller-retour en avion de ligne classe économique, ou en train 1ère classe, et selon le cas, les frais d accompagnement des enfants chez un proche parent résidant en France Métropolitaine ou dans un pays frontalier, par du personnel qualifié. INTER PARTNER Assistance intervient à la demande des parents et ne peut être tenue pour responsable des événements pouvant survenir pendant les trajets ou pendant la garde des enfants confiés. SOUTIEN PÉDAGOGIQUE Lorsque le médecin traitant estime que l état de santé de l enfant bénéficiaire nécessite une immobilisation au domicile et que cette obligation entraîne une absence scolaire supérieure à 15 jours consécutifs, nous recherchons et prenons en charge un ou plusieurs répétiteurs. Ce soutien s adresse aux enfants scolarisés en France dans un établissement scolaire français pour y suivre des cours d une classe allant du cours préparatoire à la terminale. Le ou les répétiteurs dispensent à l enfant des cours dans les matières principales : Français, Mathématiques, Histoire, Géographie, Physique, Biologie, langues vivantes. Seuls les honoraires du ou des répétiteurs sont pris en charge pour l ensemble des matières dans la limite de 10 heures maximum par semaine pour l enseignement primaire et de 15 heures maximum par semaine pour l enseignement secondaire. Ces cours sont dispensés au 16e jour de l immobilisation au domicile de l enfant durant l année scolaire en cours, hors jours fériés et vacances scolaires. Cette prestation est prise en charge dans la limite de 60 heures au maximum par bénéficiaire et par événement. Au-delà d une intervention par an INTER PARTNER Assistance peut communiquer au bénéficiaire les coordonnées de personnel qualifié. Le coût du personnel qualifié reste à la charge du bénéficiaire. GARDE DES ANIMAUX DOMESTIQUES A la demande du bénéficiaire, nous organisons et prenons en charge la garde des animaux domestiques du bénéficiaire dans les conditions suivantes : La garde est organisée pendant la durée de l hospitalisation, soit au domicile du bénéficiaire, soit en établissement spécialisé, le plus proche du domicile selon les disponibilités de place. La prise en charge des frais de garde, quel que soit le nombre des animaux, est limitée à 250 par événement. Ce montant inclut, le cas échéant, les frais de retour de l animal domestique qui accompagnait le bénéficiaire en cas de rapatriement sanitaire ou de corps de ce dernier, effectué au titre de la présente convention. PRÉSENCE D UN PROCHE INTER PARTNER Assistance organise et prend en charge un titre de transport aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe pour un membre de la famille ou un proche résidant en France Métropolitaine ou dans un pays frontalier, afin de se rendre au chevet du bénéficiaire hospitalisé. Cette garantie est accordée si aucun membre de la famille du bénéficiaire ne se trouve dans un rayon de 50 km de son lieu de domicile. Le service assistance organise son hébergement sur place et prend en charge ses frais d hôtel pendant 2 nuits maximum à concurrence de 46 par nuit (chambre et petit déjeuner uniquement). Toute autre solution de logement provisoire ne peut donner lieu à un quelconque dédommagement. 1-3) ASSISTANCE EN CAS DE NAISSANCE MULTIPLE ENVOI D UNE AUXILIAIRE DE PUÉRICULTURE En cas de naissance multiple, nous prenons en charge la visite d une auxiliaire de puériculture au domicile de la bénéficiaire à raison de 4 heures maximum par jour réparties sur 2 jours ouvrés durant la semaine qui suit la sortie de la maternité pour l aider à s organiser et lui rappeler les principes essentiels relatifs aux soins et à la santé des bébés. AIDE MÉNAGÈRE (*) A la demande du bénéficiaire, nous recherchons et prenons éventuellement en charge une aide ménagère à domicile, soit pendant le séjour en maternité, soit lors du retour à domicile. Elle aura notamment en charge l accomplissement des tâches quotidiennes. Nous pouvons prendre en charge 30 heures maximum dans les 15 jours suivant la date de l événement. 1-4) ASSISTANCE EN CAS DE DÉCÈS DE L ADHÉRENT OU DE SON CONJOINT GARDE DES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS Si personne ne peut assurer la garde des enfants bénéficiaires de moins de 16 ans, nous organisons et prenons en charge : soit l acheminement d un proche résidant en France Métropolitaine ou dans un pays frontalier, au domicile du bénéficiaire, soit l acheminement des enfants au domicile d un proche résidant en France Métropolitaine ou dans un pays frontalier, soit la garde des enfants par du personnel qualifié au domicile du bénéficiaire, pendant 48 heures maximum dans les 10 jours suivant la date de l événement avec un minimum de 2 heures consécutives. Cette personne, en fonction de l âge des enfants, assurera également leur accompagnement à l école. Prise en charge du ou des titres de transport aller-retour en avion de ligne classe économique, ou en train 1ère classe, et selon le cas, les frais d accompagnement des enfants chez un proche parent par du personnel qualifié. INTER PARTNER Assistance intervient à la demande du père ou de la mère et ne peut être tenue pour responsable des événements pouvant survenir pendant les trajets ou pendant la garde des enfants confiés. (*) NOTA : L allocation des heures d aide ménagère reste toujours à l appréciation du médecin régulateur d INTER PARTNER Assistance. Cette appréciation tient compte de deux facteurs : l état de santé et l environnement social. 2) SERVICE INFORMATIONS TÉLÉPHONIQUES, VIE QUOTIDIENNE Une équipe médicale est à votre écoute 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 pour répondre à vos questions. Un service d informations téléphoniques vie quotidienne et juridique est à votre écoute. Vous disposez aussi de l accès à un réseau de prestataires qualifiés et sélectionnés ; nous vous communiquons leurs coordonnées (électriciens, plombiers, aides ménagères, garde d enfants et dépendants...). IMPORTANT : surtout, n organisez aucune démarche et n engagez aucun frais sans avoir préalablement contacté Mutuelle Verte Assistance et obtenu un accord de prise en charge ainsi qu un numéro de dossier.

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