Questionnaire à renvoyer sur : 1- Informations sur le Proposant

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1 Questionnaire à renvoyer sur : 1- Informations sur le Proposant Nom : Prénom : Raison sociale : Sigle ou nom commercial : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : 2- Renseignements Relatifs au Cabinet : Numéro Orias : Catégorie Juridique (EI, SARL, SAS, SA ) : Code NAF : Numéro SIRET : Nom du représentant légal : Date de création du cabinet : / / CAHT (y compris rétrocessions faites au mandataires, honoraires et autre rémunérations) : - IARD : EUR - Vie : EUR Mandataires non salariés : Nombre de mandataires (MIA) dont le cabinet peut avoir à répondre : Identité Adresse compléte Montant des rétrocessions EUR Depuis quelle date exercez-vous cette activité? / / Avez-vous des succursales ou des bureaux Annexes? OUI / NON* Le cabinet de courtage fait-il partie d un groupe de société ou détient-iln ainsi que ses dirigeants ou principaux actionnaires, des participations dans d autres sociétés? OUI / NON* - Etes-vous adhérent d un syndicat Professionnel?.. OUI / NON* Si oui, lequel et depuis quelle date :.. - Etes-vous amené à travailler hors de France? OUI / NON* Si oui, quels pays et pour quel CAHT?.. - Placez-vous certains risques auprès d assureurs étrangers en LPS? OUI / NON* Si oui pour quel type de risque : Part de votre CA pour chaque type de risque : Assureurs avec lesquels vous collaborez pour ces risques avec pays dans lesquels ils sont installés :

2 3- Activités Exercées à titre accessoire - Activité Accessoire d agent d assurance. OUI / NON* Si OUI : Compagnie Représentée : Commissions HT encaissées : Existence d un mandat d agent général d assurance écrit? OUI / NON* - Autres Activités Accessoires : (cocher les cases correspondantes aux activités exercées) Courtage de Réassurance Rémunérations encaissées 1 : EUR SouscripDon dans le cadre Covers Rémunérations encaissées 1 : EUR Succursales et implantadons permanentes hors de France - CAHT 1 : EUR - Pays de l Union Européenne : - CAHT 1 : EUR - Autres pays (précisez) : - CAHT 1 : EUR DélégaDon de signature en MariDme et Transport : Rémunération encaissée : EUR Audit en Assurance : Rémunération encaissée : EUR Audit en PrévenDon : Rémunération encaissée : EUR Démarchage Financier² : Rémunération encaissée : EUR Intermédiaire en opéradons de Banque Rémunération encaissée : EUR et services de paiemet (OBSP) 3 : CIF Conseil en Investissement Financier 4 : Rémunération encaissée : EUR (1) Commissions (y compris celles qui sont rétrocédées à vos mandataires), honoraires et autres rémunérations encaissés lors du dernier exercice. (2) Loi n du 1er août 2003 et textes subséquents, notamment le décret du 28 septembre (3) Article R du Code Monétaire et Financier. (4) Loi n du 1er août 2003 et textes subséquents, notamment le décret du 29 septembre 2004.

3 4 Garanties Souhaitées Responsabilité Civile Exploitation - Défense Pénale et Recours Suite à Accident... Responsabilité Civile Professionnelle... Garantie Financière... Si Oui, remplir le questionnaire proposition complémentaire «Garantie Financière» Etes-vous titulaire d un ou plusieurs contrats actuellement en cours, souscrits auprès d un autre Assureur couvrant tout ou partie des garanties demandées?... Si Oui, précisez : 5 Antécédents du risque proposé - Assureur Précédent : Le risque proposé a-t-il été assuré au cours des 24 derniers mois?... Si Oui, nom de la société : N du contrat Avez-vous fait l objet d une résiliation à l initiative d un précédent assureur?... Si Oui, nom de la société, n du contrat, motif : - Sinistres : Avez-vous fait l objet de réclamations au cours des cinq dernières années (que vous ayez été assuré ou non)?.... Si Oui, donnez toutes précisions, éventuellement par note annexe, sur les dates, causes, circonstances et suites financières de ces réclamations : Avez-vous connaissance d un fait vous permettant de penser que votre responsabilité professionnelle puisse être ultérieurement recherchée par un assuré, une Compagnie ou un tiers?... Si Oui, précisez : 6 - Documents à joindre impérativement (5) Veuillez compléter cette proposition en joignant : un curriculum universitaire et professionnel, si votre cabinet a été créé depuis moins d un an, les documents fournis à l ORIAS pour justifier votre capacité professionnelle, si vous n êtes pas en création, un relevé statistique du ou des précédents assureurs, un extrait du Kbis. 7 Caractéristiques générales du Contrat Signatures Date d effet souhaitée : / / Date de 1ère échéance : / / Date d'échéance annuelle : 01/01/ Périodicité : Annuelle Durée du contrat : un an avec tacite reconduction Les questions figurant sur le présent document nous permettent d apprécier le risque. En conséquence, toute réticence, toute omission, toute réponse ou déclaration inexacte du Proposant peut entraîner l application des sanctions prévues aux articles L (nullité du contrat) et L (réduction des indemnités) du Code des assurances. Je soussigné, certifie que les déclarations ou réponses faites aux questions figurant sur le présent document pour servir de base au contrat sont conformes à la réalité. Nous vous informons que les informations recueillies font l objet de traitements destinés à la gestion de la présente demande et à la relation commerciale. Certains de ces traitements sont susceptibles d être effectués par nos prestataires dans et hors d Europe. Sauf opposition de votre part, vos données pourront aussi, être utilisées par les différentes sociétés et partenaires du groupe

4 Allianz en France et leurs réseaux ou par l intermédiaire d assurance dont les coordonnées figurent sur le présent document dans un but de prospection pour les produits qu ils distribuent (assurances, produits bancaires et financiers, services). Conformément à la loi «Informatiques et Libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant, soit en adressant un mail à l adresse soit par fax au : , soit en adressant un courrier auprès de : Cabinet Vallois Informatiques et Libertés 94 rue Saint Lazare Paris. Dans le cadre de notre politique de maîtrise des risques et de la lutte anti-fraude, nous, et la compagnie souscriptrice du risque sollicité, nous réservons le droit de procéder à tout contrôle des informations et de saisir, si nécessaire, les Autorités compétentes conformément à la réglementation en vigueur. Fait à Le : / / Signature du Proposant Signature et cachet de l'intermédiaire * L'absence de réponse dans une case équivaut à Non (5) Toute proposition non accompagnée des documents ci-dessus ne pourra être prise en considération.

5 8 Extension Garantie Financière pour les Courtiers d Assurance (Article L du Code des assurances) Montant total TTC au titre de l exercice précédent : des encaissements effectués l an dernier par votre cabinet (cotisations comptants et termes) : EUR ventilés par secteur : - Assurances Dommages aux biens : EUR - Assurances de Personnes : EUR - Transport : EUR des sommes réglées par votre Cabinet dans le cadre de la gestion des sinistres : EUR Montant des encaissements pour lesquels vous disposez d un mandat écrit d une Entreprise d Assurance vous chargeant expressément de l encaissement des cotisations dans le cadre de l article L (cf. Article A du Code des assurances) EUR Avez-vous fait l objet d un refus de délivrance de mandat ou d un retrait?... Si Oui, précisez les circonstances du refus ou du retrait Quel montant d encaissement était lié à ce mandat?... EUR Personnel : Effectif total : - Nombre de personnes impliquées dans les travaux d encaissement, règlement, comptabilité : Procédure : - Nombre de personnes habilitées à engager financièrement l Entreprise (ordonnancement des dépenses et signature des chèques) : A partir de quel moment une double signature est-elle exigée? Les fonctions ordonnancement des chèques et paiements sont-elles assumées par des personnes différentes? Délai maximum entre l arrivée d un règlement d un client et sa remise en banque : jours Les personnes qui réceptionnent les chèques sont-elles habilitées à en effectuer la mise en recouvrement?... Informatique : La comptabilité de votre Cabinet est-elle informatisée?... Si Oui, est-elle sous traitée?... Les personnes chargées de l analyse et de la programmation sont-elles habilitées à effectuer de façon régulière des tâches d exploitation? Contrôle : Existe-t-il un contrôle interne de la comptabilité?... Est-il procédé à une vérification des comptes par un cabinet indépendant d experts comptables?... Si Oui, nom et adresse : Y a-t-il intervention d un commissaire aux comptes?... Si Oui, nom et adresse : 8.1 ETUDE FINANCIERE : A quelle date vous êtes-vous installé comme Courtier d assurance? S agissait-il d une création?... Dans la négative, prix d achat de votre portefeuille :... EUR Avez-vous fait appel à un emprunt?... De quel montant?... EUR A quelle date?... Pour quelle durée?... Quel est le montant du capital restant dû?... EUR

6 Etat du patrimoine du dirigeant : Nom Prénom Liste des locaux commerciaux ou immeubles dont vous êtes propriétaire en mentionnant pour chacun d eux leur valeur actuelle, les emprunts en cours et les revenus immobiliers perçus : Nature Valeur Emprunt Revenus Exemple : Appartement Etes-vous propriétaire de parts de SCI?... Si Oui, dénomination et adresse de la SCI Valeur estimée :... EUR Possédez-vous un portefeuille de titres?... Valeur de ce portefeuille :... EUR (joindre le relevé bancaire) Ressources annuelles : Salaire ou traitement :... EUR Honoraires :... EUR Revenus immobiliers :... EUR Revenus mobiliers :... EUR Autres revenus :... EUR Total de vos revenus annuels : EUR 8.2 Engagements financiers : Prêts en cours (autre que celui décrit au 8.1)... Si Oui, organisme prêteur : Date d obtention :_/ / Durée : Montant :... EUR Capital restant dû :... EUR Avez-vous fait appel à un découvert bancaire?... Si Oui, Montant :... EUR Fréquence : Autres engagements (caution, aval, nantissement, pension alimentaire, etc.) Nature : Montant :... EUR 8.3 Références bancaires et autres : Nom de la Banque : Adresse Téléphone : - Numéro de compte : - Nom de la personne qui le gère habituellement : Nom de votre notaire : - Téléphone : Régime matrimonial : 8.4 Antécédents du risque proposé Nombre de déclarations de sinistres au cours des cinq dernières années Pour chaque sinistre, précisez dans une note annexe datée et signée : la date, les auteurs et le mécanisme de la fraude, les circonstances de découverte de la fraude, le montant (réel ou estimé), les sommes récupérées (réelles ou estimées), les mesures prises pour éviter qu un tel sinistre puisse se reproduire. Avez-vous connaissance d événements ou de circonstances qui pourraient donner lieu à une réclamation?... Avez-vous connaissance qu un des préposés ait commis un acte malhonnête, et qu en dehors de son emploi normal, il se soit livré ou se livre à des opérations pouvant influer sur la moralité?...

7 Avez-vous eu pendant les 12 derniers mois qui précèdent la souscription un découvert bancaire non autorisé?... Si Oui, donnez toutes explications sur l origine de ce découvert Avez-vous dans les 5 dernières années, tant à titre privé qu à titre professionnel, fait l objet d un refus de paiement par une banque, d un chèque émis par vous? Déclarations Vous déclarez sur l honneur : - d une part, que vous n êtes pas actuellement sous le coup de mises en demeure, par un ou plusieurs Assureurs, pour des cotisations encaissées par votre Cabinet et non reversées aux Assureurs et/ou pour des fonds destinés à des sinistres et non versés à eux, - d autre part, que votre Cabinet n est pas en état de cessation de paiement et n est pas menacé d une telle situation. 8.6 Documents à fournir (1) Veuillez compléter cette proposition en joignant les bilans et comptes d exploitation des trois derniers exercices. (1) Toute proposition non accompagnée des documents ci-dessus ne pourra être prise en considération. 8.7 Caractéristiques du contrat Date d effet souhaitée : Date de 1ère échéance : Date d échéance annuelle : 1er janvier Périodicité : Annuelle Durée du contrat : 1 an avec tacite reconduction Les questions figurant sur le présent document nous permettent d apprécier le risque. En conséquence, toute réticence, toute omission, toute réponse ou déclaration inexacte du Proposant peut entraîner l application des sanctions prévues aux articles L (nullité du contrat) et L (réduction des indemnités) du Code des assurances. Je, soussigné, certifie : que les déclarations ou réponses faites aux questions figurant sur le présent document pour servir de base au contrat sont conformes à la réalité, être en conformité avec l article R du Code des assurances et communiquerai à votre demande tous registres comptables que vous jugerez nécessaires pour la détermination du montant de la garantie. Vous reconnaissez avoir été préalablement informé que les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de la présente demande. Elles pourront aussi être utilisées, sauf opposition de votre part, dans un but de prospection pour les produits distribués par le groupe Allianz en France et/ou par le cabinet dont le nom et l adresse figurent sur le présent document (assurances, produits bancaires et financiers, services). Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant, soit en adressant votre demande à Cabinet Vallois - Informatique et Libertés 94 rue Saint Lazare Paris, soit par fax au Fait à le Signature du Proposant

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