La place de la sage-femme dans la prise en charge de l IVG médicamenteuse

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1 Université François Rabelais UFR de Médecine École Régionale de Sages-Femmes TOURS La place de la sage-femme dans la prise en charge de l IVG médicamenteuse Enquête auprès des étudiants de la Région Grand-Ouest Mémoire présenté et soutenu par Pauline BRETON Sous la direction de Docteur Anne DUBREUIL Madame Véronique RIEU, sage-femme Promotion

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3 Université François Rabelais UFR de Médecine École Régionale de Sages-Femmes TOURS La place de la sage-femme dans la prise en charge de l IVG médicamenteuse Enquête auprès des étudiants de la Région Grand-Ouest Mémoire présenté et soutenu par Pauline BRETON Sous la direction de Docteur Anne DUBREUIL Madame Véronique RIEU, sage-femme Promotion

4 REMERCIEMENTS Je tiens tout d abord à remercier Anne DUBREUIL, Véronique RIEU et Céline LAPEYRE, directrices et guidante, pour leur soutien et leur aide au cours de mes recherches. Elles m ont encouragée dans mes choix tout au long de ce travail. Leur disponibilité et leur professionnalisme m ont été d une aide précieuse et m ont permis d aller au bout de mes idées. Je remercie également les étudiants sages-femmes de la région Grand-Ouest pour leurs réponses à l étude, et sans qui je n aurais pu réaliser ce projet. Un grand merci à toutes les personnes qui m ont accompagnée et aidée dans l élaboration de ce mémoire : professionnels, amis, famille.

5 1 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION... 4 PREMIERE PARTIE Rappels historiques sur l IVG : du crime à la légalisation Les lois portant sur l IVG Les Mouvements créés autour de l IVG Le Mouvement Français pour le Planning Familial (MFPF) Le Mouvement de Libération des Femmes (MLF) Le Mouvement de Lutte pour l avortement et la contraception (MLAC) Les centres de planification et d éducation familiale (CPEF) Historique des sages-femmes et de l avortement Pratique de l IVG de nos jours Le cadre légal en France Quelques exemples de réglementation de l IVG à l étranger Les méthodes d IVG La méthode médicamenteuse La méthode par aspiration Les sages-femmes et l IVG : quelles implications? Les mobilisations des sages-femmes pour l orthogénie L amendement à la loi HSPT Les problèmes actuels autour de l IVG Le conflit sage-femme et avortement Les données épidémiologiques sur l IVG L IVG menacée DEUXIEME PARTIE L étude La problématique Les hypothèses Les objectifs Matériel et méthode Type d étude Définition de la population d étude et des modalités de sélection Critères d inclusion... 22

6 Critères d exclusion Diagramme des flux Modalités de recueil des données Variables étudiées Déroulement du recueil de données Procédure de recueil et d analyse des données Résultats de l étude Taux de réponses à l ensemble du questionnaire Caractéristiques de l échantillon d étude L orthogénie dans la population d étude Le stage en orthogénie Les sages-femmes et l orthogénie Pratique professionnelle Connaissances et opinions des étudiants Formation des sages-femmes TROISIEME PARTIE Discussion La sage-femme dans le domaine de l orthogénie La sage-femme a-t-elle sa place en orthogénie? Quels sont les avantages d une sage-femme en orthogénie? Opinion générale des sages-femmes Selon notre étude Les convictions religieuses Le stage en orthogénie Comparaison à une étude d étudiante sage-femme Comparaison aux études des professionnels La formation des sages-femmes Selon nos résultats Enquête auprès des étudiants d Ile-de-France Le programme de La réforme LMD Comment améliorer la formation à Tours? Limite de l étude... 57

7 3 CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES GLOSSAIRE... 77

8 4 INTRODUCTION

9 5 Lors du stage en orthogénie, réalisé durant la première année de deuxième phase, j ai réalisé que l IVG est un acte fréquent auquel toute femme peut être confronté durant sa vie. Pourtant le centre d orthogénie où j étais ne comptait aucune sage-femme dans son personnel soignant. Je me suis alors demandé si nous avions cette compétence de prise en charge de l IVG médicamenteuse. Au cours de mes recherches, le projet de loi sur ce sujet m a interpellé. Refusé à deux reprises, il a soulevé deux mouvements au sein de la profession : les sages-femmes orthogénistes et les «sages-femmes de demain». J ai donc choisi d effectuer mon stage optionnel dans un centre où des sagesfemmes exercent et prennent en charge l IVG médicamenteuse. J ai pu ainsi voir clairement les avantages de leur présence et l utilité de leurs compétences dans un centre d orthogénie. Le sujet m a donc intéressé. A l heure où les sages-femmes sont mises en avant sur la santé et le suivi des femmes, n est-il pas légitime qu elles possèdent ce droit de prescription de l IVG médicamenteuse? Face aux différentes enquêtes sur ce sujet, déjà réalisées auprès des professionnelles, je me suis orientée vers les étudiants pour réaliser mon étude. Le but était de savoir ce que les futures sages-femmes pensent de ce projet de loi et si elles accepteraient que la prescription de l IVG médicamenteuse fasse partie de leurs compétences professionnelles. Dans un premier temps nous ferons un rappel sur l historique et l actualité des sages-femmes et de l IVG. Puis nous présenterons l étude réalisée ainsi que les résultats qui montrent l opinion des étudiants. Pour finir nous les discuterons afin de les comparer avec l opinion des professionnelles, pour apporter un nouvel avis sur cette polémique.

10 6 PREMIERE PARTIE

11 7 1. Rappels historiques sur l IVG : du crime à la légalisation De nos jours, en France, l avortement est un droit pour les femmes mais cela n a pas toujours été le cas. L IVG est légale depuis Pourtant c est un acte qui a toujours existé et été pratiqué, s inscrivant dans la régulation des naissances. Le statut de l embryon est l enjeu éthique majeur de cet acte Les lois portant sur l IVG De l Antiquité au Moyen Âge, l IVG est une pratique courante mais réalisée clandestinement. Avant deux mois de grossesse, l embryon n est pas considéré comme vivant. Au-delà de ce terme, il est interdit aux médecins de le pratiquer, selon le serment d Hippocrate. Pour l Eglise, c est un péché capital mais aucune loi ne réprime l avortement car il est difficile à différencier d une fausse couche spontanée. Ce n est qu au début du XIXe siècle, avec les progrès de la science et de l embryologie, que l IVG devient un acte criminel (le fœtus étant considéré comme un être humain dès sa conception). Ainsi selon le code pénal de 1810, l avortement est un crime passible de la Cour d Assise. (1) En 1920, la loi interdisant l avortement et la contraception est votée. L IVG est un délit, puni de dix ans d emprisonnement et d une amende de francs. La simple propagande d IVG ou de contraception est punie par la loi et ces notions sont bannies des études médicales. Sous le régime de Pétain, c est un crime contre l Etat passible de la peine de mort. Le procès de Bobigny en 1972 va faire évoluer les choses et c est en 1975 qu est votée la loi Veil dépénalisant partiellement l avortement. L IVG est donc légale jusqu à douze semaines d aménorrhée. La loi Aubry de 2001 élargit le terme jusqu à quatorze semaines d aménorrhée et supprime l autorisation parentale pour les mineures. Jusqu alors les avortements étaient réalisés dans des établissements hospitaliers. En 2004 un décret est paru pour la pratique d une IVG médicamenteuse en cabinet médical puis en 2009 dans les centres de planification. (1,2)

12 Les Mouvements créés autour de l IVG Le Mouvement Français pour le Planning Familial (MFPF) Le MFPF fut créé clandestinement en 1956 à l initiative de quelques femmes et hommes en guise de contestation de la loi de 1920 interdisant l avortement et la contraception. Il fut d abord fondé sous le nom de «Maternité Heureuse» puis prit le nom de MFPF en Des IVG furent pratiquées dans la clandestinité dans les centres d accueil du MFPF avant que la loi Veil ne soit votée. L écoute et l information sont les principales missions du Mouvement : écouter et orienter pour une demande d IVG, de contraception, aborder la sexualité sans tabous, dénoncer toutes les violences pouvant exister dans la société, lutter contre le SIDA et les IST, accompagner les femmes dans leur maternité (notamment l accouchement sous X). Le but était d étendre ces droits fondamentaux au niveau international. Plus de cinquante ans après sa création, le MFPF est toujours présent mais menacé dans certaines régions par défaut de financement (c est le cas du planning familial de Tours). Pourtant c est un Mouvement plus que jamais indispensable dans une société où la prévention et l éducation à la sexualité sont abordées précocement. (3,4) Le Mouvement de Libération des Femmes (MLF) Ce Mouvement féministe existait déjà dans d autres pays comme les Etats- Unis, la Grande-Bretagne et les pays du nord de l Europe avant d émerger en France en Sa création est plutôt datée de 1970 avec le slogan «liberté des femmes, année zéro». Plusieurs manifestations pour les droits des femmes vont s en suivre. Notamment en 1971, la publication dans Le Nouvel Observateur du manifeste des «343 salopes», des femmes (dont plusieurs célèbres) qui déclarent haut et fort qu elles ont eu recours à l avortement. Cet évènement marque le début de la campagne pour l IVG qui aboutira à la loi Veil. Aujourd hui encore le MLF lutte pour l égalité et la liberté des femmes. (5)

13 Le Mouvement de Lutte pour l avortement et la contraception (MLAC) Etroitement en lien avec le MFPF, le MLAC, représenté par des hommes et des femmes, a été créé en 1973 mais n est plus d actualité de nos jours. Il existait légalement dans les différentes préfectures du pays et s inscrivait dans une défense du droit à l avortement et de soutien aux professionnels de santé le pratiquant. Il participait entre autre, de manière illégale, à aider les femmes souhaitant avorter à se rendre à l étranger pour réaliser cet acte encore interdit en France. Le MLAC se fit connaître de toute la population, jusque dans les lycées, par la presse, les manifestations et particulièrement le film interdit Histoires d A. Le vote de la loi Veil en 1975 aboutit à son extinction progressive. (6) Les centres de planification et d éducation familiale (CPEF) Les CPEF ont été créés en 1972 suite à la loi Neuwirth de 1967, autorisant la contraception. Ils sont souvent confondus avec le planning familial car leurs missions sont semblables. La différence est que le planning familial est une association alors que le CPEF a une mission de régulation des naissances sous la tutelle du Conseil Général. Les CPEF peuvent intégrer un planning et/ou un centre d orthogénie (centre d IVG). Dans ce dernier cas le centre possède une unité de soins dédiée à la pratique des IVG (médicamenteuse ou par aspiration). Ils sont donc formés d une équipe médicale (médecins, sagesfemmes, infirmières) et d une équipe non médicale (psychologues, conseillères conjugales). Grâce aux différentes lois évoquées précédemment, les CIVG permettent aux femmes, mineures ou non, d accéder à l IVG précocement, en déculpabilisant, aux côtés d une équipe de professionnels à leur écoute. (7) Depuis 1979, l Association Nationale des Centres d Interruptions de grossesse et de Contraception (ANCIC) permet aux professionnels de santé d être informés sur les recommandations et l actualité de l IVG et de la contraception. Elle a pour but de défendre les droits des femmes sur ces demandes, la prise en charge des IVG notamment en ambulatoire mais aussi la valorisation des personnes exerçant en centre d orthogénie. (8)

14 Historique des sages-femmes et de l avortement Durant l Antiquité, les sages-femmes étaient appelées les Olympias (en Grèce) ou les Obstétrix (à Rome), ce sont elles qui fournissaient les drogues et les préparations pour un avortement. Au Moyen Age, elles étaient connues sous le nom de «guérisseuses» et furent victimes d une «chasse aux sorcières», accusées de sorcelleries, d infanticides et d avortements. Au XVIe siècle, la très célèbre sage-femme Louise BOURGEOIS avoue avoir pratiqué l avortement afin de sauver la vie de la mère. Progressivement, les sages-femmes sont dénigrées à cause de leurs connaissances sur la contraception et l avortement, conduisant à des châtiments corporels voire peine de mort si elles pratiquent une IVG. Au XIXe siècle, les études de sage-femme mettent en garde les élèves sur l avortement et les «faiseuses d ange». (9) Pourtant les sages-femmes n hésitent pas à faire de la propagande sur l IVG. (1) Une loi parue en 1892 énonce le domaine de compétences de la sage-femme limité à la pratique de l accouchement et le grade d officier de santé est supprimé. Ainsi la question suivante est posée : les sages-femmes pratiquant des avortements doivent-elles être condamnées comme professionnels ou comme femmes avorteuses? (9) Les condamnations s enchaînent jusqu à la libéralisation de l avortement par la loi Veil en Celle-ci stipule que l IVG doit être pratiquée par un médecin. Les sages-femmes sont alors écartées de cet acte qu elles ont pourtant toujours côtoyé.

15 11 2. Pratique de l IVG de nos jours 2.1. Le cadre légal en France En 2001 la loi Aubry fixe à douze semaines de grossesse le délai autorisé pour pratiquer une interruption volontaire de grossesse (soit quatorze semaines d aménorrhée). (10) Toute femme enceinte, majeure ou mineure, qui s estime placée dans une situation de détresse, peut demander à un médecin l interruption de sa grossesse. Seule la femme concernée en fait la demande. (11) La personne mineure doit avoir le consentement d un de ses parents ou représentant légal. En cas d impossibilité d en parler, la dérogation à l autorisation parentale est possible. Dans ce cas la femme se fait accompagner de la personne majeure de son choix. Ceci dans le but que la patiente ne reste pas isolée et soit soutenue dans cette épreuve. (12,13) Seul un médecin peut pratiquer une IVG. La technique chirurgicale n est réalisable que dans un établissement de santé. La technique médicamenteuse se pratique dans un établissement hospitalier ou à domicile suivant les conventions signées par les médecins des CPEF ou libéraux en accord avec l hôpital référent. (13) Deux consultations médicales préalables à l IVG sont obligatoires pour toutes les femmes (majeures et mineures), séparées d un délai de réflexion obligatoire de sept jours. Il peut être réduit à quarante-huit heures s il y a un risque de dépassement du délai légal de recours à l intervention. Durant ce délai, l entretien psychosocial est proposé aux majeures et obligatoirement réalisé auprès des mineures. La première consultation permet à la femme de faire sa demande auprès d un médecin. L ensemble des démarches lui est ensuite expliqué et planifié. Lors de la deuxième consultation, la patiente confirme sa demande d IVG et en donne le consentement par écrit au médecin. Puis elle choisit, après discussion avec le médecin, la méthode qui lui semble la plus appropriée pour l IVG. La consultation de contrôle, quatorze à vingt-et-un jours après l intervention, est proposée à toutes les femmes. Un deuxième entretien psychosocial est également possible. (13)

16 Quelques exemples de réglementation de l IVG à l étranger L IVG en Espagne est légale depuis 1985 jusqu à des termes très avancés. Mais depuis peu, le gouvernement souhaite réhabiliter les conditions d IVG en interdisant une intervention pour malformation fœtale. Cette volonté est vue comme une régression des droits des femmes et une crainte d une future interdiction totale de l IVG, conduisant au «tourisme abortif». Ce qui amènerait les femmes à se faire avorter à l étranger, voire un retour des IVG clandestines. (14,15) Aux Pays-Bas, la loi de 1981 exprime l interdiction de tuer un fœtus viable. Par conséquent l IVG est autorisée jusqu à vingt deux semaines d aménorrhées quelque soit le motif. Ainsi c est une opportunité pour les femmes dont l avortement est interdit ou limité à un terme inférieur dans leur pays. (14) Au Portugal, l avortement n est dépénalisé que depuis (14) Au Maroc, l IVG est interdite et punie par la loi si pratiquée sauf quand il s agit de sauver la vie de la mère. Cependant une dépénalisation a été évoquée par le gouvernement, en cas d inceste, de viol ou de malformations profondes du fœtus. Plusieurs avortements illégaux sont réalisés chaque jour. Une révision de la loi pourrait être un grand pas en avant pour le droit des femmes. (14,16) La Chine est sûrement l un des rares pays où l avortement est légal et encouragé. Du fait de la sélection démographique des filles au profit des garçons et de la régulation des naissances à un enfant unique. (14) L IVG n est pas un droit accessible partout pour toutes les femmes. De grandes disparités existent entre les pays selon le gouvernement, la religion, la société, les enjeux éthiques, notamment le statut de l embryon.

17 Les méthodes d IVG La méthode médicamenteuse Après le délai de réflexion, elle consiste en la prise de trois comprimés per os de mifépristone (Mifégyne ) après signature par la patiente du formulaire de consentement informant de la méthode et de ses risques. Cette première prise permet l arrêt de la grossesse et la préparation du col. Trente six à quarante huit heures plus tard se fait la prise per os de misoprostol (Cytotec ) ou Géméprost en voie vaginale (de sept à neuf semaines d aménorrhée). Ces médicaments sont en général associés avec la prise d antalgiques. Quelques heures à quelques jours après la prise de ces médicaments, cela va provoquer l expulsion de l œuf accompagnée de saignements plus ou moins importants. L IVG médicamenteuse est réalisable jusqu à sept semaines d aménorrhée à domicile mais des critères sont à prendre en compte : la distance entre le domicile de la patiente et le centre hospitalier référent ne doit pas excéder une heure de trajet, la patiente doit être accompagnée d un proche, elle doit être mise au courant de la conduite à tenir en cas d hémorragie. Au-delà de sept semaines d aménorrhée, l IVG médicamenteuse se pratique dans un établissement hospitalier. Les contre-indications sont : tabac important associé à l âge supérieur à 35 ans, asthme non équilibré, insuffisance rénale, grande multiparité, anémie (hémoglobine inférieure à neuf grammes par décilitres) et traitement anticoagulant. (17-19) La méthode par aspiration Cette méthode est possible quelque soit le terme jusqu à quatorze semaines d aménorrhée, sous anesthésie locale ou générale. En fonction des services une prémédication est possible pour permettre la dilatation du col et une éventuelle antibioprophylaxie peut être faite. L aspiration de l œuf n est réalisable que par un médecin et une aide échographique est possible suivant la disponibilité des équipes. Lors d une anesthésie locale, l intervention se pratique dans une salle de soins. Pour une anesthésie générale, un bilan préanesthésique est nécessaire ainsi qu une consultation avec un anesthésiste. Le geste se réalise au bloc opératoire.

18 14 Pour les deux types d anesthésie, la patiente est en hospitalisation de jour sauf en cas de complications qui peuvent prolonger la durée. Quelque soit la méthode utilisée, la patiente doit être alertée des symptômes tels que la fièvre, les fortes douleurs abdominales, les saignements hémorragiques, les pertes malodorantes, les malaises, et consulter en urgence si ceux-ci se produisent. (17-19) 3. Les sages-femmes et l IVG : quelles implications? Actuellement la prescription et la pratique d une IVG, quelle que soit la méthode, ne sont pas des droits ouverts aux sages-femmes. Pourtant elles s engagent professionnellement dans ce domaine par diverses façons Les mobilisations des sages-femmes pour l orthogénie Les sages-femmes orthogénistes, travaillant en CIVG, sont les premières concernées. Elles agissent sur les trois plans de préventions. Dans le cadre de la prévention primaire, elles assurent la non-survenue d une grossesse non désirée en prescrivant la contraception, informent sur les risques d IST et les comportements à éviter. La prévention secondaire consiste à agir sur une situation à risque, notamment en prescrivant la contraception d urgence. La prévention tertiaire consiste à réduire les conséquences de l échec de la prévention secondaire en réalisant une IVG. La sage-femme n est pas habilitée à prescrire et réaliser une IVG mais elle peut intervenir aux différents niveaux : réaliser une consultation pré-ivg, participer à la pratique de l IVG, et faire la consultation post-ivg, tout ceci sous couvert d un médecin responsable. Les consultations de contraception, gynécologie, grossesse et les entretiens psychosociaux font également partis des rôles d une sage-femme en CIVG. (7,20) L Association Nationale des Sages-Femmes Orthogénistes (ANSFO), de la même façon que l ANCIC, permet aux professionnels le souhaitant, d adhérer pour faire valoir les droits des sages-femmes en CIVG et de défendre la profession dans ce domaine. Ceci dans le but que les sages-femmes soient reconnues compétentes et autonomes dans la prise en charge globale d une

19 15 patiente, quelque soit son motif de venue, sans l intervention obligatoire d un médecin. (21) La prise en charge des IVG fait partie de la formation des sages-femmes. En effet, les étudiants bénéficient de différentes interventions sur l avortement au cours des quatre années post-pcem1 : cours, stages, congrès, conférences etc L amendement à la loi HSPT Depuis 2009, les compétences des sages-femmes se sont élargies au suivi gynécologique des femmes ainsi qu à la prescription de la contraception (puis le suivi biologique en janvier 2012) grâce à la loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST). Cette même année, la députée POLETTI propose un amendement à cette loi, permettant d étendre le droit de prescription de l IVG médicamenteuse aux sages-femmes et de mettre en place une expérimentation dans une région française connaissant un fort taux d IVG. Cette proposition fit immédiatement polémique dans la profession. D une part, un groupe de sages-femmes se faisant appelées «sages-femmes de demain» fut fondé pour lutter contre cet amendement. D autre part l ANSFO fut créée pour défendre la sage-femme dans le domaine de l orthogénie. Devant cette forte polémique, l amendement fut refusé par l Assemblée Nationale, sous prétexte qu il faudrait élucider pourquoi le nombre d IVG augmente chez les mineures et les moins de vingt ans avant d en augmenter le nombre de prescripteurs. De plus aucune durée n a été explicitée pour la période expérimentale. (22) La loi FOURCADE fait suite en 2011, stipulant que la prescription de l IVG médicamenteuse par les sages-femmes sera mise en pratique de manière expérimentale sur une période de deux ans dans une région avec un fort recours à l avortement. Cette proposition fut refusée, de nouveau, par le Conseil Constitutionnel. (7,9,21) Pourtant la polémique sage-femme et avortement ne s en arrête pas là.

20 16 4. Les problèmes actuels autour de l IVG 4.1. Le conflit sage-femme et avortement Pour certains ces deux mots ont des points communs, pour d autres ce sont deux termes que l on ne peut pas associer. Les arguments pour ou contre la prescription de l IVG médicamenteuse par les sages-femmes demeurent multiples. Selon un rapport de la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques), près d un tiers des professionnels intervenant dans la prise en charge des IVG sont des sages-femmes. Elles y représentent 39% dans le secteur public et 42% dans les établissements réalisant moins de 250 IVG par an. Les trois quarts d entres elles exercent sous délégation d un médecin. Par ailleurs selon un sondage de l IFOP (Institut Française d Opinion Publique), 56% des français pensent que la prise en charge de l IVG n est pas du rôle de la sage-femme. (23) Au sein même de la profession les avis sont partagés. Une enquête du conseil interrégional des sages-femmes révèle que 40% d entres elles sont favorables à ce droit de prescription de l IVG médicamenteuse contre 38% défavorables, 22% n ayant pas d opinions sur le sujet ou pas répondus. Pour Madame BIRMAN, sage-femme présidente de l ANCIC, le métier de sagefemme se définit par un accompagnement et un suivi global de la grossesse physiologique et son issue quelle qu elle soit. Il est donc normal que la sage femme accompagne la femme à tous les moments de sa vie, que la grossesse soit poursuivie ou non. Elle insiste également sur la clause de conscience qui permet aux médecins ne souhaitant pas pratiquer d avortement de déléguer cet acte à un confrère et d y orienter la patiente. Cette notion est évidemment applicable aux sages-femmes permettant ainsi leur choix ou non de pratiquer des IVG médicamenteuses. Ceci dans le but de répondre aux besoins des femmes avec professionnalisme et sans jugement. (24) A l inverse le collectif Sages-femmes de demain, représenté par Madame DECHELETTE, défend la sage-femme dans un rôle d accompagnement de la naissance et non l arrêt d une grossesse. Son métier doit rester tourné vers la vie. (25) Cependant la profession de sage-femme n est pas toujours centrée sur la vie notamment avec les interruptions médicales de grossesse (IMG). Et dans cette situation la sage-femme est autonome dans le suivi. (27)

21 17 Selon Madame GLORIE, sage-femme vice présidente de l ANSFO, exclure la sage-femme de l IVG et en remettre la pratique au médecin, c est faire entrer l IVG dans la pathologie. Or l IVG est loin d être une situation exceptionnelle puisque près d une femme sur deux aura recours à l IVG dans sa vie. Il serait donc important de replacer l IVG dans la physiologie. (23) Les sages-femmes ont la compétence de faire le suivi gynécologique des femmes et il faut préciser que le Référentiel métier sage-femme en accord avec le Conseil de l Ordre des sages-femmes inclut la consultation gynécologique de prévention. L IVG peut très bien s inscrire dans cette compétence, d autant que les sages-femmes orthogénistes sont amplement formées à cette pratique Les données épidémiologiques sur l IVG Depuis sa légalisation en 1975, le taux d IVG est relativement stable en France, avoisinant les deux cent mille par an. L INED (Institut National d Etudes Démographiques) montre que le nombre d IVG était de en 2001 (année de la loi Aubry) et a atteint en 2010 selon les statistiques annuelles des établissements. Toutefois une faible augmentation est retrouvée malgré les nombreux contraceptifs disponibles actuellement. (28) C est pourquoi les chiffres de recours à l avortement inquiètent la société notamment l augmentation chez les mineures. Le taux était de dix IVG pour mille mineures en 2010 contre huit pour mille en Il a été démontré que les jeunes femmes ne sont pas enceintes plus souvent mais qu elles avortent plus facilement. En effet, l IVG est d accès relativement simple pour les mineures de nos jours puisque la présence d un parent n est plus obligatoire mais seule celle d une personne majeure. Pourtant les jeunes sont de plus en plus nombreux à utiliser la contraception. (29) Deux tiers des IVG ont lieu dans l année suivant un accouchement. (30) Le fort taux d IVG pourrait s expliquer par un défaut d utilisation du contraceptif. La prévention repose donc sur l explication à la patiente et une formation complète des médecins pour lutter contre les idées reçues, afin que son choix de contraception soit libre et éclairé. Le taux moyen d IVG par femme est lui constant aux alentours de 0,52. En France, 40% des femmes auront recours à l avortement dans leur vie. Il existe

22 18 des disparités entre les différentes méthodes d avortements notamment depuis 2004 avec la possibilité de l IVG médicamenteuse à domicile. La part de celle-ci augmente considérablement que ce soit dans le secteur privé ou public : 13% en 1991 contre 49% en 2007 (dont 9% hors établissements de santé). (31) 4.3. L IVG menacée Le taux d IVG est stable depuis plusieurs années mais les demandes n en restent pas moins importantes (cf. Annexe I). Cette constatation est en rapport avec la pénurie de médecins. En effet les médecins militants pour l IVG depuis 1975 sont proches de la retraite et la relève est loin d être assurée. Certaines régions de France sont désertées par la médecine. D une part le numerus clausus est réduit et d autre part la gynécologie est une spécialité peu choisie par les étudiants en médecine. Les cabinets de gynécologie ferment les uns après les autres. De plus les médecins généralistes pratiquant les IVG demeurent en nombre faible, l IVG étant considérée comme un acte peu valorisé et peu valorisant. Ceci entraîne la fermeture de plusieurs CIVG, faute de personnel, regroupant ainsi les centres d orthogénie dans les plus grandes structures hospitalières. (32) Les demandes d IVG sont donc trop nombreuses par rapport à l offre. Cela entraîne un retard de prise en charge pouvant conduire directement à une méthode chirurgicale si le terme est trop avancé. Il est nécessaire de faire remarquer que l IVG est une épreuve difficile pour les femmes. Malgré sa légalisation, l avortement reste un acte souvent jugé par la société, cherchant à faire culpabiliser. Un blog, du nom de «IVG je vais bien, merci : les filles des 343 salopes», s engage pour faire déculpabiliser les femmes et leur montrer qu elles ne sont pas seules, un clin d œil aux évènements de (26) Il n est pas normal que les patientes subissent le manque de médecins et se retrouvent devant le fait accompli sans pouvoir choisir librement leur méthode d avortement, la plus adaptée à leur situation. C est pourquoi certaines sagesfemmes, plus particulièrement les orthogénistes, se mobilisent pour que l IVG médicamenteuse soit étendue à leur compétence. En effet les sages-femmes sont déjà compétentes pour le suivi gynécologique des femmes. Cela assure un remplacement des gynécologues, alors pourquoi ne pourraient-elles pas s engager dans la prise en charge des IVG

23 19 médicamenteuses? Cela permettrait de mieux répondre aux demandes d IVG et dans les temps impartis d autant que la fermeture des CIVG, par exemple l été, génère un frein aux demandes. Pour Madame BIRMAN, l arrivée des sages-femmes dans l avortement permettrait de dédramatiser cet évènement car la sage-femme ne serait plus associée uniquement à la naissance mais à la femme en générale et toute sa vie gynécologique. (27) Il est important que des personnes continuent à se mobiliser pour le droit à l avortement afin que les femmes ne se sentent pas seules et jugées dans leurs démarches et qu il n y ait pas une régression des lois. Le projet de prise en charge de l IVG à 100% par la Sécurité Sociale dès 2013 marque une évolution dans le système français. Il est donc possible d espérer une réouverture des CIVG dans les mois qui viennent. Mais les sages-femmes y auront-elles leur place à part entière?

24 20 DEUXIEME PARTIE

25 21 1. L étude 1.1 La problématique Les sages-femmes se mobilisent pour l orthogénie mais leurs droits restent limités. Elles ne sont autorisées ni à prescrire ni à réaliser une IVG médicamenteuse. Or suite à l amendement proposé en 2009 par la députée POLETTI pour ouvrir ce droit aux sages-femmes, une polémique a été soulevée et perdure encore. Les avis sont partagés entre les sages-femmes, c est pourquoi la question suivante est posée : La prescription de l IVG médicamenteuse peut-elle faire partie des compétences de la sage-femme? 1.2 Les hypothèses Pour résoudre cette problématique, plusieurs axes de réponses sont envisagés et seront vérifiés avec les résultats de l étude : - La prescription de l IVG médicamenteuse est une compétence déjà mise en pratique par des sages-femmes exerçant sous délégation d un médecin. - Les étudiants sages-femmes savent que la sage-femme n a pas le droit de prescrire l IVG médicamenteuse mais la plupart d entre eux ignorent l amendement à la loi HPST de Peu d étudiants souhaitent exercer en centre d orthogénie une fois diplômés, ceux-ci ne se sentent pas concernés par cette compétence. - Les étudiants qui souhaitent exercer en centre d orthogénie ou en libéral accepteront de prescrire et pratiquer l IVG médicamenteuse car cela fait partie du suivi gynécologique des femmes et du suivi de grossesse quel qu en soit l issue. - Les étudiants pensent que la sage-femme doit s engager dans la prise en charge des IVG médicamenteuses d une part dans le cadre du suivi gynécologique des femmes, d autre part pour contribuer à la non-fermeture des CIVG. - La formation initiale des sages-femmes manque de pratique autour de l IVG notamment par le peu de stages consacrés à l orthogénie ou leurs courtes durées, insuffisants pour acquérir cette compétence.

26 Les objectifs Cette étude a pour but principal de montrer l opinion des étudiants, futures sages-femmes, sur la prescription de l IVG médicamenteuse par les sagesfemmes afin d apporter un nouvel avis sur cette polémique. Il s agit également de soulever les problèmes qui s opposent ou non à cette compétence et d apporter des solutions pour renforcer l approche de l IVG durant la formation initiale. 1.4 Matériel et méthode Type d étude Pour répondre à la problématique posée, une étude quantitative a été réalisée du 12 juin 2012 au 14 octobre 2012 à l aide d un questionnaire diffusé en ligne sur internet par l intermédiaire de Google documents. Il s adressait aux étudiants sages-femmes de 1 ère année de phase II des écoles de la région Grand-Ouest Définition de la population d étude et des modalités de sélection Critères d inclusion Tous les étudiants sages-femmes 1 ère année de phase II des écoles de la région Grand-Ouest (soit Angers, Brest, Nantes, Poitiers, Rennes et Tours) ont été inclus dans l étude Critères d exclusion Les sages-femmes, quelque soit leur mode d exercice ont été exclues car des études similaires ont déjà été réalisées auprès d elles. Les étudiants sages-femmes de phase I ont été exclus par manque de recul et de formation vis-à vis du sujet traité. Les étudiants sages-femmes de 2 ème année de phase II ont été exclus du fait de l organisation de la mise en place du mémoire donnant lieu à un début tardif de l étude, trop proche du diplôme pour ces promotions. Les médecins, qu ils exercent ou non en orthogénie, ne concernent pas l étude, l objectif étant de monter l opinion côté sage-femme.

27 Diagramme des flux 155 étudiants au total ont été inclus dans l étude (cf. Annexe II) : - 24 à Angers - 22 à Brest - 27 à Nantes - 23 à Poitiers - 29 à Rennes - 30 à Tours Diagramme 1. Flux de réponses au questionnaire en ligne Les taux de réponses ont été fluctuants au lancement de l étude puis ont été faibles, nécessitant plusieurs sollicitations pour obtenir de nouvelles réponses. Au total, le nombre de réponses retenu pour l analyse et l interprétation des résultats est de 108 soit un taux de réponses de 69% Modalités de recueil des données Le questionnaire mis en ligne était composé de quatorze questions, dont neuf questions à réponses fermées et cinq questions à réponses ouvertes (cf. Annexe III). Il a été testé sur deux étudiantes sages-femmes de la promotion de Tours. La version définitive a été mise en ligne le 12 juin 2012 sur Google documents. Cette méthode était la plus appropriée pour que les étudiants y répondent librement où qu ils se trouvent.

28 Variables étudiées Dans un premier temps, ce sont les caractéristiques générales des étudiants qui ont été recensées : - L âge - Le sexe - Les croyances religieuses - L école fréquentée Dans un deuxième temps, l orthogénie au sein des études sages-femmes a été étudiée : - Stage - Durée - Présence ou non de sage-femme - Quotité de temps de travail - Rôles - Mode d exercice Puis les étudiants ont été interrogés sur les connaissances qu ils ont eues sur l IVG durant leurs études et ils se sont exprimés sur ce qu ils souhaiteraient approfondir ou modifier. Dans un troisième temps, l opinion des étudiants sur la position de la sagefemme par rapport à l IVG médicamenteuse a été recueillie : - Place de la sage-femme en orthogénie - Opinion et connaissance sur la prescription actuellement et dans leur future pratique professionnelle Chaque réponse s accompagne d arguments expliquant ce choix.

29 Déroulement du recueil de données Les directrices des écoles concernées ont été contactées par courriers électroniques (obtenus après appels aux secrétariats de chaque école) pour solliciter les étudiants. Pour raison de confidentialité, elles-mêmes ont fait parvenir le lien du questionnaire aux étudiants. L étude a donc débuté le 12 juin Devant le peu de réponses plus d un mois après le lancement, les étudiants ont été de nouveau sollicités par l intermédiaire des directrices, le 6 août 2012 puis le 13 septembre Initialement le recueil de données devait se clôturer le 12 septembre soit trois mois d étude. Mais devant le faible nombre de réponses, insuffisant pour une quelconque interprétation, la date de fin d étude a été repoussée jusqu au 14 octobre 2012, date à laquelle l objectif de réponses a été atteint. La présidente de l AESFT a également été sollicitée pour mobiliser les étudiants concernés. Madame RIEU, co-directrice de ce mémoire, est intervenue par courrier électronique auprès des directrices des écoles de Brest et Rennes, pour relancer les réponses trop faibles dans ces promotions Procédure de recueil et d analyse des données Les résultats ont été recueillis et analysés sur Google documents dans un tableau et un résumé des réponses. Microsoft Excel 2007 a été utilisé pour une analyse plus précise, notamment pour les questions ouvertes.

30 2. Résultats de l étude 2.1. Taux de réponses à l ensemble du questionnaire Sur les 155 étudiants inclus dans l étude, 108 y ont répondu soit un taux de réponses de 69%. 26 Histogramme 1. Taux de réponses en fonction des écoles L école de Tours obtient le plus grand nombre de réponses. A l inverse seulement la moitié de la promotion de l école d Angers a répondu à l étude Caractéristiques de l échantillon d étude 96% des étudiants sont de sexe féminin et 4% de sexe masculin. Leur âge se situe entre 20 et 38 ans avec un pic de réponses pour les 22 et 23 ans.

31 27 Diagramme 2. Age de la population La plupart des étudiants sont sans croyances : 63%. La religion catholique représente 28%, 1% de musulmans et 7% d autres croyances religieuses.

32 L orthogénie dans la population d étude Le stage en orthogénie 68 étudiants ont effectué un stage en orthogénie au moment de l étude soit 63% de l effectif total. Concernant la durée de ce stage, diverses réponses sont retrouvées allant de un jour à trois semaines : - 7 stages de 1 jour - 2 stages de 2 jours - 2 stages de 3 jours - 22 stages de 1 semaine - 21 stages de 2 semaines - 13 stages de 3 semaines Un étudiant n a pas cité la durée de son stage. A la question concernant la présence de sages-femmes dans le service : - Aucune : 16% - Une : 31% - Plusieurs : 16% Parmi les sages-femmes exerçant dans le centre d orthogénie : - 35% à temps plein - 64,5% à temps partiel Concernant les étudiants ayant effectué leur stage en orthogénie, il s est avéré que pour 57% d entre eux ce stage ne leur a pas donné envie d exercer ultérieurement en orthogénie. Sachant que deux n ont pas répondu à la question.

33 Les sages-femmes et l orthogénie Les réponses à la question sur les rôles des sages-femmes en orthogénie sont représentées par l histogramme ci-dessous : Histogramme 2. Rôles exercés par les sages-femmes en centre d orthogénie Soit : - 71% de conseillères conjugales - 69% de consultations pré-ivg et contraception - 24% de prescription de l IVG médicamenteuse - 8% d assistance du médecin pour les aspirations Plusieurs réponses étaient possibles, d où le pourcentage total supérieur à 100. Pour exercer ces rôles la sage-femme est : - seule dans 47 % des cas - sous délégation d un médecin dans 51 % des cas Une réponse n a pas été remplie pour le mode d exercice.

34 30 Il a ensuite été demandé aux étudiants si la sage-femme a sa place en orthogénie : - Oui 92% - Non 5% - Avis partagé 3% 10% des étudiants n ont pas argumenté leurs réponses. Les arguments énoncés ont pu être regroupés de la façon suivante :

35 Tableau 1. Arguments concernant la place d une sage-femme en orthogénie 31 Arguments favorables Arguments défavorables Connaissances et formation en gynécologie et obstétrique 36% Qualités d écoute et relationnelle 22% Plus importantes que le médecin 12% Prise en charge globale de la santé de la femme quelque soit son motif de venue 17% Elargissement des compétences 6% Compétences en contraception et entretien psycho-social 4% Compétences échographiques 4% Place entière dans la régulation des naissances 4% Participations aux IMG/MFIU semblable aux IVG médicamenteuses et à la surveillance du post-partum 4% La sage-femme n est ni gynécologue ni infirmière, ni conseillère conjugale, ce n est pas son rôle d être en orthogénie 43% Formation non adaptée pour la prescription de l IVG médicamenteuse 28% Pas le droit de prescription de l IVG médicamenteuse 28%

36 32 Parmi les réponses, des remarques ont été énoncées quant à la place d une sage-femme en orthogénie : - Formation initiale à adapter avec des cours plus spécifiques à l IVG et des stages en orthogénie plus longs - Formation supplémentaire en accompagnement et suivi psycho-social - Maîtriser l échographie - Avoir un travail varié en centre d orthogénie : ne pas faire que des IVG - Nécessité d un médecin en cas de complications - Etre prioritaire par rapport aux IDE - Clause de conscience indispensable - Etre clair avec ses convictions sur l IVG pour accompagner les femmes dans leur choix Pour connaître la réalité du terrain, nous avons analysé les réponses concernant les compétences des sages-femmes en CIVG, centrées sur l IVG en fonction du mode d exercice. Histogramme 3. Compétences sur l IVG selon le mode d exercice

37 Pratique professionnelle Nous nous sommes intéressés à la manière dont les étudiants envisagent leur pratique professionnelle. L exercice hospitalier représente la grande majorité suivi par la prolongation de la formation par un DIU puis par l exercice libéral comme le montre l histogramme ci-dessous : Histogramme 4. Pratique professionnelle envisagée par les étudiants Soit : - 90% de sages-femmes hospitalières - 21% de sages-femmes libérales - 8% de sages-femmes orthogénistes Ont été citées deux réponses autres que celles proposées : maison de naissances à l étranger et passerelle vers d autres cursus.

38 Connaissances et opinions des étudiants Le tableau suivant montre les connaissances de la population d étude concernant les sages-femmes et l IVG dans les circonstances actuelles. Tableau 2. Connaissances des étudiants sur les sages-femmes et l IVG Question Oui Non Selon vous, la sage-femme a-t-elle le droit de prescrire l'ivg médicamenteuse et d'en assurer le suivi? 28% 72% Saviez-vous qu en 2009, un amendement à la loi HPST visant à élargir le droit de prescription de l IVG médicamenteuse aux sagesfemmes avait été proposé (mais refusé par la suite)? 32% 68% Si cet amendement avait été adopté, aurait-il été légitime pour la profession de sage-femme? 86% 14% Les étudiants se sont ensuite projetés dans leur avenir professionnel afin de se demander s ils accepteraient eux-mêmes de prescrire l IVG médicamenteuse : - Oui 93% dont 54% sans arguments - Non 7% dont 25% sans arguments

39 35 Les arguments ont pu être regroupés dans le tableau ci-dessous : Tableau 3. Arguments concernant la prescription de l IVG médicamenteuse par les sages-femmes Arguments favorables C est en accord avec les compétences actuelles du suivi global des femmes 43% Elargissement des compétences, plus de responsabilité et de reconnaissances des capacités 24% Clause de conscience permet que chacun agisse en fonction de ses convictions 17% Principe de délégation médecin/sagefemme déjà mis en pratique 13% Profession de la sage-femme sous multiples aspects, pas forcément tourné vers la vie Exemple : PEC des IMG 8% L IVG est un droit qu il faut défendre en tant que femme pour ne pas qu il disparaisse 2% Arguments défavorables L IVG n est pas un acte physiologique or la sage-femme exerce sur la physiologie 50% L arrêt d une grossesse relève de la décision d un médecin 33% La sage-femme est tournée vers la naissance et la vie en prenant soin de la mère et du fœtus 33% Le droit de prescription et le suivi d une IVG médicamenteuse ne sont pas en adéquation avec les compétences des sages-femmes et doivent être faits sous délégation d un médecin car les complications ne sont pas anodines 33%

40 36 Nous retrouvons également dans les réponses, des remarques quant à l éventuelle obtention de ce droit de prescription : - Bénéficier d une formation plus adaptée - Importance du travail d équipe/sous délégation - Revaloriser les salaires et les statuts - Réaliser les IVG médicamenteuses uniquement en établissement de santé pour agir en cas de complications - Avoir les compétences échographiques - Droit uniquement pour les sages-femmes ayant un DIU d orthogénie - Pouvoir être disponible à tout moment en cas de complications - Ne pas ouvrir ce droit aux sages-femmes pour l IVG par aspiration - Droit possible pour l IVG par aspiration L opinion générale des futures sages-femmes quant à la position de la prescription de l IVG médicamenteuse a été analysée en fonction des convictions religieuses puis de la durée du stage en orthogénie. Ces résultats sont illustrés par les deux histogrammes suivant.

41 Histogramme 5. Les convictions religieuses et la prescription de l IVG médicamenteuse 37 Histogramme 6. Opinion générale de la population d étude en fonction de la durée du stage en orthogénie

42 38 Nous avons ensuite posé le problème de la fermeture des CIVG. A savoir si la sage-femme peut participer à lutter contre la fermeture de ces centres en s engageant dans la prise en charge des IVG : - Oui 90% dont 63% sans arguments - Non 8% dont 22% sans arguments - 1 Avis partagé Les arguments sont énoncés dans le tableau suivant : Tableau 4. Arguments concernant la place de la sage-femme et la fermeture des CIVG Arguments favorables Meilleure accessibilité aux soins pour les femmes 47% En accord avec les compétences des sages-femmes 33% Opportunité qui permettrait de créer des postes, tout comme le remplacement des gynécologues de ville 11% Même offre pour un moindre coût 8% L IVG est un droit à défendre 3% Arguments défavorables Acte peu valorisant et peu valorisé Soignant de haute compétence à bas prix 43% La prévention est prioritaire face à l IVG 29% Les sages-femmes n ont pas assez ni de pouvoir ni de responsabilités pour le permettre 29% Nécessité de la présence d un médecin en cas de complications 14% La sage-femme ne réalise pas l IVG par aspiration 14%

43 39 Nous constatons également plusieurs remarques accompagnant les réponses : - Formation à adapter - Nécessité d un avis médical à tout moment - La non-fermeture des CIVG n est pas uniquement du ressort des sages-femmes mais aussi d autres professionnels - Les actes en orthogénie doivent être diversifiés pour une même personne - Nécessité d une prévention avant tout - Besoin d avoir les compétences échographiques - Coût trop faible des sages-femmes par rapport aux médecins pour les mêmes actes - Nécessité de la clause de conscience 2.6. Formation des sages-femmes Pour finir, les étudiants ont dû énoncer les apports sur l IVG qu ils ont eu jusqu à présent durant leur formation initiale. Puis ils ont proposé des outils pouvant aider à l aboutissement éventuel de la compétence de prescription de l IVG médicamenteuse par les sages-femmes. Les différentes réponses ont été regroupées par écoles dans les tableaux suivants :

44 40 Tableau 5. Formation initiale suivant les écoles Ecole Cours théoriques Stages Autres Angers Brest 2h (par un médecin orthogéniste) 2h + exposés d ESF 1 ou 2 semaines Non obligatoire En orthogénie 3 semaines Obligatoire En orthogénie +/- gynécologie Congrès, conférences Nantes Poitiers 5h (2h en PCEM1, 2h par une SFO, 1h de pharmacologie) 2h (Par un gynécologue orthogéniste) + lecture d ouvrages dédiés aux étudiants en médecine (module commun avec les DCEM3) 3 semaines Stage optionnel En planning familial 1 semaine En orthogénie Plusieurs semaines au bloc opératoire 1 semaine Non obligatoire En orthogénie Au bloc opératoire En gynécologie (les SF prennent en charge les IVG après prescription du médecin) Rennes 4h 1 jour Non obligatoire En orthogénie En gynécologie Conférences pendant les congrès nationaux d étudiants sagesfemmes Interventions des ESF dans les lycées sur l IVG et la contraception (dans le cadre du stage) conférences Congrès Adhésion à la newsletter de l ANSFO Tours 4h (2h par un médecin orthogéniste, 2h par un IDE orthogéniste) 2 jours Sur demande En orthogénie (dans le cadre du stage de consultations) 2 semaines Obligatoire En orthogénie Visionnage du film «Histoires d A» Conférences + 2 cours, exposés d ESF encadrés par deux orthogénistes et une SF ayant le DIU régulation des naissances Lectures personnelles

45 41 Tableau 6. Compléments de formation souhaités suivant les écoles Ecole Angers Compléments de formation souhaités Théorie Pratique Autre Prescription des Stage obligatoire en médicaments orthogénie Suivi d une IVG, les CAT Législation Passer le DIU d échographie Brest Psychologie sur le deuil Pharmacologie des médicaments Déroulement, pratique et complications de l IVG Législation Travaux pratiques sur l IVG, cas cliniques, mise en situation Stage en orthogénie obligatoire pour toutes les écoles Historique de l IVG Nantes Datation échographique Pharmacologie des médicaments Les risques de l IVG Cours spécifique sur l IVG médicamenteuse durant la dernière année d étude Accompagnement psychologique Augmenter la durée du stage en orthogénie Formation sur des cas cliniques en demies- -journées par un médecin orthogéniste Interventions par des SF orthogénistes Faire en sorte que le métier de SF soit reconnu par tous comme une profession médicale Poitiers Législation Réalisation d une IVG, les complications, le suivi Législation Pharmacologie Psychologie Stage en orthogénie obligatoire et plus long Améliorer la formation échographique des ESF Interventions de praticiens orthogénistes (médecins, sagesfemmes) dès la 3 e année d étude Plus de formation professionnelle

46 42 Tableau 6. (Suite) Ecole Rennes Tours Compléments de formation souhaités Théorie Pratique Autre Stage obligatoire en orthogénie et d une durée d au moins 1 semaine, avec les SFO Pratique, complications, surveillance clinique et para-clinique de l IVG Gynécologie Cours plus approfondis sur la pratique de l IVG médicamenteuse, la prescription, le suivi Pharmacologie des médicaments Législation Psychologie Gynécologie DIU d orthogénie pour celles qui veulent exercer dans ce domaine (comme pour l échographie) DIU d échographie Mise en situation, travaux pratiques, s entraîner à la prise en charge Stage en orthogénie plus long, avec une SFO DIU de régulations des naissances à rendre obligatoire (à intégrer dans la formation) Plus d interventions de SFO Créer, dans le cadre de la réforme LMD, une option avec des cours sur l IVG, législation, approche psychologique et un stage en orthogénie Encourager les ESF à passer le DIU d échographie

47 43 TROISIEME PARTIE

48 44 1. Discussion 1.1. La sage-femme dans le domaine de l orthogénie La sage-femme a-t-elle sa place en orthogénie? Selon les résultats de notre étude, 92% des étudiants considèrent que la sagefemme a sa place en orthogénie par ses connaissances et sa formation en gynécologie et en obstétrique. A l inverse, 5% ne sont pas d accord et expriment que la sage-femme n est ni gynécologue, ni infirmière ni conseillère conjugale et que la formation est insuffisante pour qu elle ait sa place en orthogénie (cf. tableau 1). Or dans les remarques des réponses, la «formation initiale à adapter» est émise très souvent. Nous pouvons donc en déduire qu une amélioration de la formation des sages-femmes sur l IVG leur permettrait une place plus légitime en orthogénie. Toutefois il faut noter que la plupart des médecins des centres d orthogénie sont avant tout généralistes et non gynécologues. Leur formation sur l IVG se base sur le volontariat. Les sages-femmes souhaitant s investir dans la prise en charge de l IVG médicamenteuse peuvent donc faire de même après leur diplôme en poursuivant leur formation par un diplôme interuniversitaire de régulations des naissances par exemple. Pourtant, seul 23% des étudiants souhaitent prolonger leur formation de cette manière (cf. histogramme 4). Il semble donc plus intéressant d intégrer cette formation au sein des études de sages-femmes lors de la phase initiale. Les étudiants souhaitent également que le travail en orthogénie soit varié pour ne pas faire uniquement des IVG (cf. tableau 1). Cette remarque est intéressante. Cela veut-il dire que les étudiants pensent qu un centre d orthogénie est exclusivement dédié à l IVG? Ignorent-ils les missions d un tel centre? Rappelons qu un centre d orthogénie réunit le plus souvent un CIVG et un CPEF. Il y a donc des activités diverses. Les réponses de notre questionnaire en sont la preuve : consultations et prescription de la contraception, intervention en milieu scolaire (cf. histogramme 2). Des actions qui reposent sur la prévention. L IVG n est pas forcément l acte le plus réalisé au sein de ces centres. Prenons comme exemple le centre d orthogénie de Saint-Nazaire où la contraception est de loin l acte le plus demandé depuis plusieurs années, suivi par les consultations gynécologiques et les demandes d IVG. (cf. Annexe IV)

49 45 Nous retrouvons aussi la remarque suivante «être clair avec ses convictions sur l IVG pour accompagner les femmes dans leur choix» (cf. tableau 1). Il est important de rappeler que la sage-femme ne doit en aucun cas juger la patiente sur ses choix. Elle doit laisser ses idées de côté et être à l écoute de la patiente pour répondre au mieux à sa demande Quels sont les avantages d une sage-femme en orthogénie? Avant tout, si ce projet de loi est accepté, il permettrait aux sages-femmes qui le souhaitent, de prendre en charge de façon autonome l IVG médicamenteuse. Aucune sage-femme n y serait obligé puisqu il y a une clause de conscience. Celle-ci stipule que la sage-femme (ou tout autre professionnel de santé) se doit d orienter la patiente vers un autre professionnel pour répondre à sa demande si elle-même ne peut ou ne veut le faire. Cette notion de clause de conscience revient plusieurs fois dans les résultats de notre étude comme étant nécessaire pour l obtention de ce droit. Les sages-femmes qui exercent actuellement en orthogénie ont des compétences aussi importantes que le médecin, notamment sur l IVG. En effet l histogramme 3 montre que la prescription de l IVG médicamenteuse est faite par la sage-femme seule ou sous délégation de façon sensiblement égale, de même que la consultation post-ivg. La consultation pré-ivg et le suivi de l IVG sont plus fréquemment réalisés sous délégation. La sage-femme est donc capable de prendre en charge l IVG médicamenteuse. Elle pourrait ainsi exercer de façon autonome et à part entière dans un centre d IVG et répondre aux demandes des patientes, quelles qu elles soient. Si nous nous intéressons au cas du centre de Saint-Nazaire, nous constatons que la sage-femme est le professionnel qui réalise le plus de consultations, que ce soit pour de la contraception ou pour une prise en charge d IVG. (cf. Annexe IV et Annexe V) Tous les centres d orthogénie n ont pas de sages-femmes dans leur personnel. Nous avons comparé deux centres d IVG de maternité de type deux : Blois et Saint-Nazaire (cf. Annexe V). A Saint-Nazaire la sage-femme a une place primordiale dans la prise en charge de l IVG médicamenteuse, plus importante que le médecin qui n est présent que très peu de temps au sein du centre. La sage-femme est donc autonome pour le suivi d une IVG médicamenteuse et est seule face à la gestion des possibles complications, bien qu elle exerce sous

50 46 délégation d un médecin responsable. A l inverse à Blois, le médecin est l unique soignant en charge de l IVG médicamenteuse hormis la surveillance interventionnelle exercée par l infirmière. La présence permanente d un médecin au sein du service permet à l infirmière en charge des hospitalisations de jour d avoir un professionnel responsable en cas de complications afin de prendre des décisions. La sage-femme réalise donc les mêmes actes que le médecin mais ses compétences ne sont pas reconnues. Nous l avons dit précédemment, les CIVG sont menacés de fermeture notamment à cause de la pénurie de médecins. Ceux-ci sont proches de la retraite et aucune ou peu de relève est assurée par la suite. Environ 180 CIVG ont fermé depuis Ils sont regroupés dans les plus grandes structures hospitalières sur le même schéma que les maternités de proximité. Cela entraîne une diminution de l accompagnement des femmes. (32) Ce problème concerne entre autre le CIVG de Saint-Nazaire. En effet, en 2008 il y avait dix vacations réparties pour huit médecins. En 2012 il n y a plus que cinq vacations pour trois médecins (cf. Annexe V). De plus la situation géographique actuelle, en centre ville, proche des collèges et lycées permet aux jeunes de bénéficier des missions du CPEF. C est un atout pour l éducation à la sexualité, l accès à la contraception et la prévention des grossesses non désirées. Cependant, avec le déplacement de l hôpital sur un nouveau site, le CPEF sera déménagé très prochainement et se retrouvera excentré. L accès aux soins sera donc plus difficile notamment pour les mineurs. Ajouter à cela la pénurie de médecins, cela entraînera-t-il la fermeture de centre? 90% des étudiants pensent que la sage-femme peut lutter contre la fermeture des CIVG en s engageant dans la prise en charge de l IVG médicamenteuse. Cela permettrait une meilleure accessibilité aux soins pour les femmes. En effet elle est compétente pour ces actes et peut donc assurer la relève des médecins en orthogénie. Cela permettrait de créer des postes et de diversifier encore plus la profession. Toutefois les étudiants expriment que cette lutte pour la réouverture/non-fermeture n est pas uniquement du ressort des sages-femmes mais aussi d autres professionnels (cf. tableau 4). Il serait donc nécessaire que les médecins, notamment la jeune génération se mobilisent pour ces centres

51 menacés. Etant donné qu ils sont les principaux acteurs des centres d orthogénie, leurs avis seront les plus entendus. 47 Il y a cependant un désaccord concernant la rémunération des sages-femmes. En effet, 8% des étudiants sont d accord avec le fait que la sage-femme peut lutter contre la fermeture des CIVG car c est la même offre pour un moindre coût. Dans cette même question, la différence de salaire est soulevée comme étant un problème (cf. tableau 4). La sage-femme est rémunérée trop faiblement par rapport aux médecins pour les mêmes actes. Effectivement si l on se base sur une simple consultation gynécologique par exemple, le médecin spécialiste sera payé en moyenne 28 euros et la sage-femme euros. La rémunération des sages-femmes devrait passer à 23 euros à partir du 1 er septembre 2013 (33). Cette discordance de salaire est-elle un frein à l élargissement des compétences des sages-femmes? En effet les compétences des sages-femmes s étoffent de plus en plus : la prescription de la contraception, son suivi biologique, le suivi gynécologique etc. Mais le salaire reste le même. Les actes valorisants sont peu valorisés. Il existe ce même problème entre les médecins généralistes et les spécialistes. Cela peut être vu comme un accès aux soins plus facile pour les patientes. Il aurait été intéressant d avoir l avis des étudiants sur la question suivante : la revalorisation des salaires peut-elle avoir un impact sur l élargissement des compétences de la sage-femme notamment sur la prescription de l IVG médicamenteuse? 1.2. Opinion générale des sages-femmes Selon notre étude 93% des étudiants sages-femmes sont favorables à la prescription de l IVG médicamenteuse. 7% sont défavorables. L argument favorable avancé majoritairement exprime que ce droit est en accord avec les compétences actuelles des sages-femmes sur le suivi global des femmes. L argument défavorable défend l IVG comme un acte pathologique alors que la sage-femme exerce sur la physiologie. Rappelons que l IVG est une décision de la femme et émane d une grossesse physiologique qui peut être interrompue. Ce n est pas une pathologie.

52 Les convictions religieuses Initialement nous pensions que les convictions religieuses influeraient sur l opinion générale des étudiants. En effet, comme nous l avons évoqué dans la première partie de ce mémoire, historiquement le refus du droit à l avortement reposait beaucoup sur le statut de l embryon et du fœtus, faisant de l IVG un crime. Le statut de l embryon diffère selon les religions. Par exemple pour la religion Catholique, l embryon est considéré comme un individu humain dès sa conception, l avortement n est donc pas toléré. L Islam stipule que le fœtus atteint le statut humain au centième jour de la conception soit à la première semaine du quatrième mois de grossesse. L avortement est donc possible avant ce terme, mais uniquement si le fœtus est atteint d une anomalie. (34) Dans notre population d étude, 63% des étudiants sont sans croyances. Les 93% d étudiants favorables pourraient donc refléter les étudiants sans croyances. Or les 7% d étudiants défavorables à la prescription de l IVG médicamenteuse par les sages-femmes sont répartis de façon minoritaire, ils sont soit catholiques soit sans croyances. De plus, sur les trente étudiants catholiques, vingt-six sont favorables à ce droit (cf. histogramme 5). Pour les étudiants, la religion ne semble donc pas être un frein à la prise en charge de l IVG médicamenteuse Le stage en orthogénie La durée des stages diffère selon les écoles. Pour certain ce stage se résume à une journée optionnelle, pour d autres trois semaines obligatoires. Nous pourrions donc considérer la durée du stage comme discriminante par rapport à ce projet de loi. Si les étudiants ont peu de temps pour s initier à l orthogénie, ils ne seront pas intéressés par la prescription de l IVG médicamenteuse. Pour une durée de stage inférieure à une semaine, les étudiants sont tous favorables à la prescription de l IVG médicamenteuse par les sages-femmes, alors que pour une durée plus importante, une minorité y est défavorable. Ce n est donc pas la durée du stage en orthogénie qui influence l opinion des étudiants (cf. histogramme 6). Sachant que la plupart demande un stage plus long et obligatoire pour toutes les écoles (cf. tableau 6). Cependant nous remarquons que malgré une majorité d étudiants favorables à ce droit, peu d entre eux ont

53 49 envie de travailler en centre d orthogénie (cf. Histogramme 6). Cette discordance peut s expliquer par un attrait premier pour les salles de naissances au début de l exercice professionnel. Pour la plupart des jeunes sages-femmes, le domaine de l orthogénie n est pas prioritaire. Il aurait été intéressant de demander aux étudiants de quelle manière il souhaiterait mettre en pratique ce droit, sachant que beaucoup d entre eux souhaitent exercer en milieu hospitalier Comparaison à une étude d étudiante sage-femme Comparons notre étude à celle réalisée de façon similaire par C. THOUVENOT, sage-femme diplômée de 2012, dont le mémoire s intitule «la place de la sagefemme dans la pratique de l IVG médicamenteuse». (35) Cette étude incluait deux types de population : 162 sages-femmes et 75 étudiants sages-femmes de la région Ile-de-France. Concernant les sages-femmes, 69% sont favorables à la prescription de l IVG médicamenteuse contre 22% défavorables. L argument favorable majeur est l accompagnement global des femmes. L argument défavorable repose sur des convictions personnelles. Concernant les étudiants sages-femmes, 89% sont favorables contre 7% défavorables. Les arguments évoqués sont similaires à ceux des sagesfemmes. Les résultats de notre étude s apparentent aux 89% d étudiants sages-femmes favorables. L argument favorable est similaire également. Cependant dans le cas de notre étude les convictions personnelles ne sont pas intervenues contre ce droit. Ces deux études montrent que la nouvelle génération de sage-femmes est majoritairement favorable à ce projet de prescription médicamenteuse Comparaison aux études des professionnels De même, comparons notre étude à celle réalisée par le Conseil Interrégional secteur 2 (cf. Annexe VI), destinée aux sages-femmes et intitulée : «Seriezvous favorable à l IVG médicamenteuse dans le champs de vos compétences?» (36)

54 50 40,4% des sages-femmes sont favorables. La sage-femme accompagne la femme à tous les moments de la vie, heureux et difficiles, sans jugement, ni projection de ses propres idées et valeurs. Elle peut lui consacrer plus de temps et d écoute, développer et favoriser un accès des femmes à l IVG dans un délai requis. Cela signifie que c est en accord avec les compétences actuelles de la sagefemme sur le suivi global des femmes. Notre étude a relevé aussi qu elles ont plus de temps et d écoute. En effet, 22% des étudiants pensent que la sagefemme a des qualités d écoute et relationnelles, nécessaires pour exercer dans ce domaine. 12% considèrent que ces qualités sont plus importantes chez la sage-femme que chez le médecin. Notre étude a également montré que 47% des étudiants estiment que les sages-femmes s engageant dans la prise en charge de l IVG médicamenteuse permettraient une meilleure accessibilité aux soins pour les femmes. Cela s apparente à la réponse «favoriser un accès des femmes à l IVG dans un délai requis». 38,3% sont défavorables à cette compétence selon une question d éthique personnelle et professionnelle. Cette compétence serait une contradiction avec le rôle des sages-femmes d accompagner la naissance et non de l empêcher. Il s agit également de problèmes d insuffisance de la formation et des moyens, problèmes de responsabilité. Dans le cas de notre étude, l argument concernant le rôle de la sage-femme dans l accompagnement de la naissance est aussi exprimé. Pour 33% des étudiants défavorables à ce projet, la sage-femme est tournée vers la naissance et la vie en prenant soin de la mère et du fœtus. En réponse à cet argument, 8% des étudiants favorables rappellent que la profession de la sagefemme présente de multiples aspects, pas forcément tournés vers la vie puisqu il lui arrive de prendre en charge des IMG ou MFIU par exemple. L enquête dont nous avons parlé a connu un fort taux d abstention, rendant les résultats non interprétables. On ne peut donc pas se baser de façon définitive sur l opinion générale des sages-femmes avec cette seule étude. Cependant l ANSFO réalise une étude, encore en cours, destinée à toutes les sages-

55 51 femmes de France et dont la question suivante est posée : «Les sagesfemmes répondantes pratiqueraient-elles l IVG si la loi le permettait?» (37) Des résultats ont déjà été publiés sur le site de l ANSFO. 102 sages-femmes ont répondu à l étude à la date du 9 décembre Parmi elles, 64% sont favorables et 25% défavorables. De même une seconde question est soumise aux sages-femmes : «Quelles sont les compétences que nous souhaitons ou non encore acquérir afin de mieux accompagner les femmes en bonne santé?» (37) 76% des sages-femmes souhaitent pouvoir réaliser l IVG médicamenteuse. Ces études montrent pour l instant un avis favorable des sages-femmes pour ce projet de loi. Toutefois il a été émis un problème de formation des sages-femmes. Ce même problème est également présent dans les résultats de notre étude. A chaque item concernant la sage-femme dans le domaine de l orthogénie, les étudiants souhaitent une formation plus approfondie La formation des sages-femmes Selon nos résultats Notre étude montre une réelle disparité entre les écoles de la région Grand- Ouest concernant la formation initiale des sages-femmes, tant sur le plan théorique que pratique (cf. tableaux 5 et 6). En effet le nombre d heures de théorie sur l IVG est faible (maximum cinq heures à Nantes) alors que les étudiants sont demandeurs de plus de cours notamment sur la législation de l IVG et la pharmacologie des médicaments utilisés. Côté pratique, la différence entre les écoles est encore plus surprenante. Le stage en orthogénie n est pas obligatoire dans toutes les écoles et lorsqu il est réalisé, sa durée est très limitée : un jour par exemple pour Rennes. Cette durée relève plutôt d un stage d observation plutôt que de formation. Or les étudiants sages-femmes ont tout à bénéficier d un vrai stage en orthogénie, au même titre que ceux réalisés durant la formation. Durant ce stage les activités sont diverses et nécessaires à

56 52 la formation d une sage-femme : consultations et suivis de la contraception, poses d implants et de stérilets, prise en charge des IVG, suivis de grossesse Ce manque de formation se fait ressentir par les étudiants, demandeurs à l unanimité d un stage plus long et obligatoire en orthogénie Enquête auprès des étudiants d Ile-de-France Une étude réalisée par Mme FLANDIN-CRETINON, sage-femme enseignante, s intitulant place de la régulation des naissances dans la formation initiale des sages-femmes, a été menée auprès des étudiants d Ile-de-France dans le cadre du DIU régulation des naissances de L effectif total était de 130 pour un taux de réponses de 43%. Concernant l enseignement théorique, il ressort de cette étude que le taux de satisfaction pour l accompagnement des femmes demandeuses d IVG médicamenteuses est de 59%. Pour l enseignement dirigé le taux est de 27%. Ces enseignements sont donc insatisfaisants pour les étudiants. De plus 47% des étudiants ne sont pas satisfaits de l enseignement clinique. En ce qui concerne les acquisitions en apprentissage clinique, le taux de satisfaction est de 41% pour l IVG médicamenteuse, ce qui est globalement insuffisant. Seul 21% sont très satisfaits mais ce taux est corrélé avec une expérience clinique plus développée notamment avec la prise en charge d une vingtaine de patientes pour une IVG. A noter également que l accès à la pratique clinique diffère selon les écoles. Ces résultats s accordent avec ceux de notre étude et montrent bien un manque de formation ressenti par les étudiants. (38) Le programme de 2001 L un des objectifs de référence de la formation des sages-femmes est «informer les femmes et les couples dans le domaine de la régulation des naissances». Les objectifs de la phase 1 en gynécologie sont : régulation des naissances, historique, législation, prévention et alternative de l IVG. Pour la phase 2, un intitulé «IVG» est inclus au programme de gynécologie. Le nombre d heures exclusives à l IVG n est pas précisé, d où la disparité sur la formation théorique entre les écoles.

57 53 Quant à la formation clinique, le programme stipule que «les stages permettent l acquisition professionnelle». Or si tous les étudiants ne bénéficient pas d un stage en orthogénie, comment peuvent-ils obtenir la prescription de l IVG médicamenteuse s ils n y ont pas été confrontés? Il est dit que «La planification de la formation clinique des étudiants sagesfemmes est effectuée en semaine temps plein. Toute autre organisation peut être envisagée en fonction du projet pédagogique de l école». Cela explique pourquoi le stage en orthogénie n est pas obligatoire dans toutes les écoles. De plus «certains stages comme ( ) information/prévention, peuvent être effectués sous forme de vacations. La vacation correspond à quatre heures de stage» d où les demies-journées effectuées en orthogénie à la demande de certains étudiants. Si l on fait un point sur les stages à effectuer durant la formation : la première phase inclut «trois semaines à option en centre d information et de planification familiale» et la deuxième phase intègre «trois semaines permettant ( ) d informer les femmes dans le cadre de la régulation des naissances» dont fait partie le stage en centre d information et d éducation familiale et les stages en gynécologie. Il y a la possibilité d expérimenter «trois semaines de stage optionnel argumenté devant l équipe pédagogique par l étudiant en fonction de son projet de formation» et «trois semaines de stages permettant l ouverture de la formation vers les différentes formes d exercice de la profession : SFL, AMP, PMI, centres médico-sociaux, autres». Or dans tous ces stages énumérés, le stage en centre d IVG n est pas clairement signalé, est-il donc à inclure dans les «autres»? Rappelons que tous les CPEF ne possèdent pas un centre d IVG. Les étudiants ne sont pas tous amenés à prendre en charge une IVG médicamenteuse. Ils ne peuvent donc pas estimer le travail que cela représente et les implications possibles de la sage-femme. D autant plus que dans les stages effectués par les étudiants, seul 46% ont pu voir une sage-femme exercée en centre d orthogénie. Il est dit également que «l organisation des stages prend en compte l évolution de la politique de santé» (39). Or l amendement de 2009 montre bien une évolution pour la profession de sage-femme. Pourtant 68% des étudiants ignorent l existence de cet amendement. Ils ne sont donc pas assez formés/informés sur les éventuels élargissements de compétences. Cela pourrait pourtant modifier l organisation pratique de leur formation et peut-être

58 54 ils s intéresseraient de plus près à l orthogénie. C est à ce niveau que les interventions de sages-femmes orthogénistes pourraient être bénéfiques pour les étudiants dans leur cursus, comme il l est suggéré dans notre étude. Ainsi une formation plus approfondie sur l IVG permettrait à la sage-femme d avoir la compétence de prescription de l IVG médicamenteuse et de prise en charge totalement autonome. Il serait bénéfique que les programmes théoriques et pratiques soient les mêmes pour toutes les écoles La réforme LMD Cette amélioration semble se concrétiser avec la réforme LMD maïeutique mise en place en 2009 (40). Prenons pour exemple les objectifs du référentiel de formations. L un stipule de mettre en adéquation les enseignements avec les compétences définies par le référentiel métier et compétences. Or nous rappelons que la compétence n 7 du référentiel métier et compétences des sages-femmes (41) est «réaliser une consultation de contraception et de suivi gynécologique de prévention». La «continuité de prise en charge» est énoncée. Il serait donc normal que les sages-femmes soient en charge de l IVG médicamenteuse si leurs patientes en sont demandeuses. Un autre objectif parle d évoluer en fonction des adaptations sociétales et des besoins de santé publique. Or l IVG est en nombre constant depuis plusieurs années et le fait qu elle soit menacée induit un problème de santé publique. Nous vivons dans une société où l IVG fait clairement partie de la régulation des naissances. La sage-femme, à titre de garante de la santé de la femme, peut s engager dans cette voie. Intéressons nous maintenant au programme théorique de la réforme. En L2 et L3, il y a l unité d enseignement «santé société humaine» qui traite de l éthique : situations cliniques particulières, aspects relatifs à la contraception, à la contraception d urgence et à l IVG médicamenteuse. L unité d enseignement «santé publique, démarche de recherche» inclut: médecine préventive contraception et maîtrise de la fécondité. Et l unité d enseignement «gynécologie» permet d aborder la planification familiale, centrée sur la contraception. En M1 M2, l unité d enseignement «santé génésique des femmes» traite différents thèmes dont l IVG, ses aspects législatifs, sa

59 55 pharmacologie, que ce soit IVG médicamenteuse ou chirurgicale. Ce programme théorique montre une avancée majeure dans la formation initiale des sages-femmes, qui s accorde avec les souhaits des étudiants exprimés dans notre étude. Côté pratique, les objectifs des unités d enseignement clinique sont les suivants : développer un esprit d éthique et de respect dans toutes les démarches professionnelles, et intervenir dans toutes les actions professionnelles, dans l intérêt des femmes et des enfants quelque soit le contexte de soins. L unité d enseignement «planification-gynécologie» a pour objectif d informer et participer à la prise en charge des femmes ayant recours à l IVG. Les lieux concernés sont les centres de planification conjugale et familiale et les centres d orthogénie. Avec ce programme, l IVG occupe une place majeure dans la nouvelle formation des sages-femmes. Ce progrès pourra peut-être changer l opinion générale une fois que ces étudiants seront sur le «terrain professionnel» Comment améliorer la formation à Tours? Il serait intéressant de tenir compte des demandes des étudiants de Tours pour améliorer d ores et déjà la formation à l école. D un point de vue théorique ils souhaitent des cours plus approfondis sur la pratique de l IVG médicamenteuse, la prescription, le suivi, la pharmacologie des médicaments utilisés, la législation ainsi que des interventions de gynécologie plus complètes et de la psychologie plus centrée sur l accompagnement d une demande d IVG. D un point de vue pratique, ils voudraient plus de cas cliniques pour s entraîner à la prise en charge, des stages en orthogénie plus long en présence d une sage-femme. Ils prodiguent à encourager les étudiants à passer le DIU d échographie pour assurer une prise en charge complète de la patiente jusqu à la consultation de contrôle post-ivg. Ils ont également exprimé que le DIU de régulation des naissances devrait être obligatoire pour tous et pourrait donc être intégrer dans la formation initiale. Cependant l obtention d un DIU se base sur le volontariat. La régulation des naissances n intéresse pas toutes les sagesfemmes et les cours sur la contraception sont déjà conséquents dans la formation initiale et permettent d éviter de véhiculer les idées reçues. (cf. tableau 6)

60 56 Au centre d orthogénie de Tours, 1089 IVG ont été réalisés en C est un lieu conséquent pour approfondir, durant la formation, l accompagnement des femmes demandeuses d IVG. De plus 67% des femmes ayant eu recours à une IVG ont choisi une contraception de longue durée type implant ou stérilet (42). Ajouter à cela les 2876 consultations de planification (422 poses de stérilet et 347 poses d implants), qui font du centre un terrain de stage formateur d un point de vue pratique pour les étudiants. Les médecins prennent soin d y former les futurs professionnels. La durée du stage fixée à deux semaines offre un avantage aux étudiants issus de cette école par rapport à d autres endroits où la durée est plus courte. (cf. tableau 6) Cependant les étudiants de Tours souhaitent un stage plus long en orthogénie. Il serait donc intéressant que l équipe médicale et l équipe enseignante se réunissent de nouveau pour améliorer l organisation du stage du fait de l élargissement des compétences des sages-femmes, afin d optimiser au mieux la formation initiale.

61 57 2. Limite de l étude Le fait d avoir questionné les étudiants de première année de phase II limite les réponses. En effet au moment où les étudiants ont été sollicités (de juin à octobre), ils étaient en transition avec leur dernière année d étude. Tous n ont pas effectué un stage en orthogénie et le programme de cours de quatrième année d étude de sage-femme n a été que très peu abordé. Les interventions sur l IVG seront certainement faites plus tardivement. Ainsi les réponses portant sur le stage en orthogénie et la formation initiale des sages-femmes peuvent être éventuellement modifiées par les étudiants une fois l année terminée. De plus, le questionnaire comportant plusieurs questions ouvertes, l interprétation des réponses reste subjective. Nous avons obtenu un taux de réponses de 69%. Cela signifie que 47 étudiants n ont pas répondu à l étude, soit près d un tiers de l effectif total. Il aurait été intéressant de savoir la raison de ces non-réponses. Ces étudiants ne sont-ils pas intéressés par le sujet? Sont-ils contre ce projet? Quels arguments avancent-ils? Même si les résultats de notre étude font l unanimité, l échantillon de la population étudiée reste faible. Seule la région Grand-Ouest est concernée. Il serait intéressant d étendre la problématique à l ensemble des étudiants sagesfemmes de France afin de réellement connaître l opinion générale des futures sages-femmes. Cela pourrait ainsi apporter de nouveaux arguments concernant le projet de loi de prescription de l IVG médicamenteuse par les sages-femmes.

62 58 CONCLUSION

63 59 La nouvelle génération de sages-femmes est majoritairement favorable pour que la prescription de l IVG médicamenteuse fasse partie de leurs compétences. Les étudiants considèrent également que la sage-femme a sa place en orthogénie d une part grâce à ses connaissances en gynécologie et obstétrique et d autre part car elle est garante de la santé de la femme quelque soit sa demande. Pourtant il est ressorti dans nos résultats qu elles manquent de formation sur l IVG. Une grande disparité existe entre les écoles mais les étudiants sont clairement demandeurs d une formation plus approfondie, qui soit la même pour tous. La réforme LMD maïeutique semble pouvoir répondre à ces demandes et permettra ainsi un apport sur l IVG plus complet et donc plus bénéfique pour les sages-femmes. Notre étude s est limitée aux étudiants de la région Grand-Ouest. Ils sont favorables en majorité pour le projet de loi mais il serait intéressant que l ensemble des étudiants sages-femmes de France soient interrogés sur le sujet afin que l on puisse confronter ces opinions à celles des professionnelles dont l avis est actuellement recensé. Nous aurions ainsi un aperçu global des opinions sur cette polémique et il serait alors possible de réévaluer ce projet de loi de prescription de l IVG médicamenteuse par les sages-femmes.

64 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 60

65 61 (1) Morel MF. Histoire de l avortement. Société d Histoire de la naissance Janvier. (2) Commission Journal. Histoire du droit à l avortement en France Décembre (3) Brochure d informations «Le planning familial» (4) Le planning familial. (5) Picq F. MLF, 1970 année zéro. Libération Octobre. (6) Zancarini-Fourrel M. Histoire du MLAC Décembre. (7) Rieu V. Quelle place pour une sage-femme dans un centre d orthogénie? (Mémoire de DIU Régulation des naissances). Tours : Université François Rabelais Faculté de médecine ; 2010 (8) L Association Nationale des Centres d Interruption de grossesse et de Contraception. (9) Ouzani F. Les sages-femmes et l avortement (Mémoire de Diplôme d Etat de Sages-femmes). Tours : Université François Rabelais Faculté de médecine ; (10) Article 2 de la loi Aubry modifiant l article L du Code de la Santé Publique (11) Article L du Code de la Santé Publique

66 (12) Article 6 de la loi Aubry modifiant l article L.2217 du Code de la Santé Publique 62 (13) Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports. Interruption Volontaire de Grossesse (dossier guide). (14) L avortement dans le monde, pays par pays Juin. pays html (15) Dufourmont S. Espagne : l avortement bientôt illégal? Le Point Juillet. (16) La légalisation de l avortement n est plus taboue au Maroc. Le Monde Octobre. Article consulté sur le site (17) Interruption Volontaire de Grossesse. Protocoles en gynécologieobstétrique. Edition Masson. (18) Collège National des Gynécologues et Obstétriciens de France. (19) Prise en charge des IVG jusqu à quatorze semaines d aménorrhées. Recommandations ANAES _recommandations_revues_2010_ _ _241.pdf (20) Muzard C. La place de la sage-femme dans un centre d orthogénie et de planification familiale. Présentation aux journées post universitaires des sagesfemmes 2012.

67 (21) L Association Nationales des Sages-femmes Orthogénistes (22) Les sages-femmes et l avortement médicamenteux. France Catholique Février. (23) Glorie C. IVG : Quelles perspectives pour les sages-femmes? Les Dossiers de l Obstétrique Juin. (24) Birman C. Sage-femme et pratique de l IVG Novembre. Article consulté sur le site (25) Collectif sages-femmes de demain. (26) Blog «IVG : je vais bien merci» (27) Birman C. L IVG et les sages-femmes. Lettre pour l ANSFL. (28) Institut National d Etudes Démographique et avortements. Page consultée en août (29) Bajos N, Ferrand M, Meyer L, Moreau C, Warszawski J. Faut-il s inquiéter du recours à l avortement chez les jeunes? Libération Mars (30) Laffon-Delpit C. Les IVG dans l année suivant un accouchement. Etude prospective et descriptive au centre d orthogénie de Tours en 2007 (Mémoire de Diplôme d Etat de Sages-femmes). Tours : Université François Rabelais Faculté de médecine ; 2007.

68 (31) Réseau entre la Ville et l Hôpital pour l Orthogénie. L IVG en France, épidémiologie, législation. Diaporama Avril. 64 (32) Buisson O. La disparition annoncée des gynécologues et des généralistes de la santé génésique. Le Monde Avril. (33) Journal Officiel. Article 6.2 sur la valorisation tarifaire des sagesfemmes ; Arrêté du 12 mars 2012 portant approbation de l'avenant n 1 à la convention nationale des sages-femmes libérales Mars 14. (34) Les grandes religions et l embryon. Article publié le 19 janvier (35) Thouvenot C. La place de la sage-femme dans la pratique de l IVG médicamenteuse (Mémoire de Diplôme d Etat de Sages-femmes). Poissy : UFR médicale Paris-Ile-de-France-Ouest ; (36) Agen M. Le rôle de la sage-femme dans la prise en charge de l IVG médicamenteuse. Présentation Infogyn Tarbes (37) Enquêtes de l'ansfo. Pages consultées en janvier 2013 sur le site (38) Flandin-Cretinon S. Place de la régulation des naissances dans la formation initiale des sages-femmes. Enquête en Ile-de-France en (Mémoire de DIU régulation des naissances). Paris ; (39) Ministère de l Education et de la Santé. Programme des études de 2001 ; arrêté du 11/12/01. Journal Officiel Décembre 19. (40) Conseil de Perfectionnement des écoles. Programme cursus LMD maïeutique. Validé 2009 Juin 04.

69 65 (41) Référentiel métier et compétences des sages-femmes. (42) Trignol-Viguier N. Bilan d activité 2012 du Centre. Diaporama 2013 Février. Tours

70 66 ANNEXES

71 ANNEXE I : Evolution du taux d IVG en France 67

72 ANNEXE II : Flow Chart 68

73 69 ANNEXE III : Questionnaire NYzBlVWtYTE9VNnlJVjJtSnc6MQ#gid=0 Actuellement en 1ere année de 2 e phase de sage-femme à l école de Tours, mon mémoire porte sur le thème sage-femme et IVG médicamenteuse. Il s agit de connaître l opinion des ESF sur la place de la SF dans la prescription de l IVG médicamenteuse. Ce Questionnaire est à remplir individuellement. Je compte sur vous pour y répondre avant la fin de l été pour faire avancer mon travail. Je vous remercie de votre participation et je ne manquerai pas de vous faire part des résultats. Pauline Breton, étudiante sage-femme 3 e année, école de Tours. Questionnaire 1) Age :. 2) Sexe : Féminin Masculin 3) Croyances Religieuses : Catholique Musulman Juif Pas de croyances Autres croyances : 4) Ecole de sages-femmes dans laquelle vous étudiez actuellement :

74 70 5) Avez-vous déjà effectué un stage dans un centre d orthogénie? Oui Non (Si réponse non, passez directement à la question 6) 5.1) Durée de ce stage : 5.2) Y avait-il une ou plusieurs sages-femmes exerçant dans ce centre d orthogénie? Oui, une seule Oui, plusieurs (précisez éventuellement combien :..) Non, aucune (Si réponse non aucune, passez directement à la question 6) 5.3) Quelle était leur quotité de temps de travail? Temps plein Temps partiel 5.4) Quel(s) rôle(s) y exerçai(en)t la ou les sage(s)-femme(s)? Conseillère conjugale Consultations pré-ivg Prescription de l IVG médicamenteuse Assistante du médecin lors des IVG sous aspiration Surveillance post-ivg Consultations post-ivg Consultations et prescription de la contraception Intervention en milieu scolaire Autres :

75 71 5.5) La sage-femme exerçait-elle seule ou sous délégation d un médecin? Seule Sous délégation 5.6) Ce stage vous-a-t-il donné envie d exercer votre future profession de sagefemme dans un centre d orthogénie? Oui Non 6) Pensez-vous que la sage-femme possède les compétences professionnelles pour avoir sa place dans un centre d orthogénie? Oui, pourquoi : Non, pourquoi : ) Selon vous, la sage-femme a-t-elle le droit de prescrire l IVG médicamenteuse et d en assurer le suivi? Oui Non 8) Savez-vous qu en 2009, un amendement à la loi HPST visant à élargir le droit de prescription de l IVG médicamenteuse aux sages-femmes avait été proposé (mais refusé par la suite)? Oui Non 9) Si cet amendement avait été adopté, aurait-il été légitime pour la profession de sage-femme? Oui Non

76 72 10) Une fois diplômée, comment envisagez-vous votre pratique professionnelle? Sage-femme hospitalière? Sage-femme libérale? Sage-femme orthogéniste? Prolonger votre formation par un DIU? Autres : Ne sait pas 11) Dans votre future pratique professionnelle, accepteriez-vous que le droit de prescrire l IVG médicamenteuse fasse partie de vos compétences de sage-femme? Oui, pourquoi : Non, pourquoi : 12) Avec le nombre de médecins pratiquant l IVG en constante baisse, insuffisant pour le nombre de demande, entrainant la fermeture de plusieurs Centre d IVG, la sage-femme peut-elle participer à éviter la fermeture de ces centres en s engageant dans la prise en charge des IVG médicamenteuses? Oui, pourquoi : Non, Pourquoi :

77 73 13)Qu avez-vous eu comme apports sur l IVG durant votre formation initiale (cours, nombre d heures, intervention, conférences, congrès, stage.etc.)? 14)Quels outils, idées, avez-vous à proposer dans la formation initiale, nécessaires pour que les sages-femmes aient la compétence de prescrire l IVG médicamenteuse et d en assurer le suivi?......

78 ANNEXE IV : Répartition des actes du centre de planification de Saint-Nazaire Histogramme 1. Les consultations en fonction des professionnels 74 Histogramme 2. Les types de consultations