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DEMANDE DE DEVIS Assurance auto À retourner sans affranchir OUI, je souhaite bénéficier d un devis gratuit pour mon véhicule. M. Mme Mlle Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Date de naissance : Téléphone : E-mail : @ OUI, je souhaite être informé(e) des offres du groupe AG2R LA MONDIALE et de ses partenaires par e-mail. Informations sur le conducteur principal Date d obtention du permis de conduire : Coefficient de bonus / malus : (Il figure sur votre dernier avis d échéance) Si bonus de 0,50 date d obtention de ce bonus : Vous parcourez moins de 8 000 km par an : Oui Non Sinistres survenus au cours des 24 derniers mois : (Cochez la case correspondant à la nature du sinistre) Dates Accident responsable * Accident non responsable Vol Bris de glace Tiers non identifié ** Informations sur le véhicule à assurer * Responsabilité totale ou partielle ** Parking, choc avec animal sauvage, Utilisation du véhicule Pour exercer votre activité professionnelle Oui Non Pour vos trajets domicile / travail Oui Non Pour vos déplacements privés Oui Non Marque : Modèle : Puissance fiscale : CV (voir Carte grise, rubrique D.1) (voir Carte grise, rubrique D.3) (voir Carte grise, rubrique P.6) Type : Version : (voir Carte grise, rubrique D.2) Date de 1 re mise en circulation : Énergie : Essence Diesel GPL Votre assurance actuelle Assureur : Vous êtes assuré (e) Tous Risques Tiers Votre prime annuelle : Votre franchise actuelle : Date de votre prochaine échéance : La collecte de vos données personnelles est effectuée, par votre assureur, dans le cadre d un traitement relatif à la gestion des fichiers de prospects ou de clients. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, ces informations pourront sauf opposition de votre part, être communiquées aux membres du groupe AG2R LA MONDIALE et à leurs partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits ou de services. Vous bénéficiez d un droit d accès, d interrogation, de rectification et d opposition sur les données qui vous concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques Conformité & Déontologie, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08. AUxxCG
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