Intérêts du logiciel SimPlant

UNIVERSITÉ CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTÉ DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE 2006 N 19 IMPLANTOLOGIE ASSISTÉE PAR ORDINATEUR : Intérêts du logiciel SimPlant THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLOME D ÉTAT) PRESENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 26 JUILLET 2006 A 17H AU GRAND AMPHITHEATRE DE LA FACULTE DE MEDECINE U.C.A.D. PAR HANS HELDER BOUSSAMBA KOUKA 527-96-99 hanshelder@hotmail.com

UNIVERSITÉ CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTÉ DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE 2006 N 19 IMPLANTOLOGIE ASSISTÉE PAR ORDINATEUR : Intérêts du logiciel SimPlant THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLOME D ÉTAT) PRESENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 26 JUILLET 2006 PAR HANS HELDER BOUSSAMBA KOUKA Né le 28 Octobre 1976 à Libreville (Gabon) JURY PRESIDENT : M. Papa Demba DIALLO Professeur MEMBRES : M. Boubacar DIALLO Professeur M. El hadji NIANG Maître de Conférences Agrégé Mme Soukèye DIA TINE Maitre-assistante DIRECTEUR DE THÈSE : Dr Soukéye DIA TINE Maître-assistante CO-DIRECTEUR DE THÈSE : Dr Philippe B. TARDIEU Grenoble

BOUSSAMBA KOUKA (Hans Helder).- Implantologie assistée par ordinateur : Intérêts du logiciel SimPlant / par Ibrahima CISSE [s.l.] : [s.n.], 2006 [I] 160f : ill. ; 29,7cm (Thèse : Chir. Dent. : Dakar : 2006 ; 17) N 42.63.06.17 Rubrique de classement : IMPLANTOLOGIE Mots-clés : - Implantologie assistée par ordinateur - Guide radiologique - Guide chirurgical stéréolithographique - SimPlant - Implant dentaire - Scanner - Prothèse Me SH : - Computer guided implantology - Radiology guide - Stereolithographic surgical guide - SimPlant - Dental implant - Computer tomography - Prosthetic Résumé : La planification d un traitement implanto-porté peut être effectuée par l exploitation de données du scanner sur des logiciels informatiques comme SimPlant. Cette nouvelle approche implantaire est appelée implantologie assistée par ordinateur. Le logiciel de simulation pré-implantaire SimPlant permet d établir les bases d un protocole nouveau qui inclut la planification des cas à partir des données du scanner, le transfert du projet en bouche grâce à la réalisation de guides chirurgicaux stéréolithographiques sur mesure et la possibilité de réaliser une prothèse à l avance. JURY PRESIDENT : M. Papa Demba DIALLO Professeur MEMBRES : M. Boubacar DIALLO Professeur M. El hadji NANG Maître de Conférences Agrégé Mme Soukéye DIA TINE Maître-assistante DIRECTEUR DE THESE : Dr Soukéye DIA TINE Maître assistant CO-DIRECTEUR DE THESE : Dr Philippe B. TARDIEU Grenoble ADRESSE DE L AUTEUR : M. Hans Helder BOUSSAMBA KOUKA Rue 40 X 49 Colobane Dakar (SENEGAL) Email : hanshelder@hotmail.com

SOMMAIRE INTRODUCTION...1 PREMIERE PARTIE : Généralités...3 I. Caractéristiques des implants dentaires...3 1.1. Définition... 3 1.2. Matériaux...3 1.3. Morphologie.. 4 1.4. Dimensions....4 1.4.1. Implants de petit diamètre Ø 4mm.. 5 1.4.2. Implants de gros diamètre Ø 5 mm.. 5 1.5. Les différents types d implants...5 1.5.1. Les implants juxta-osseux.. 5 1.5.2. Les implants endo-osseux....6 1.5.2.1. Les implants à insertion verticale.. 6 1.5.2.2. Les implants à insertion latérale ou Diskimplant...6 1.5.2.3. Les implants à insertion dite oblique...7 1.6. protocoles et temps thérapeutiques en chirurgie implantaire...9 1.7. La prothèse sur implant.11 II. Ostéointégration et classification osseuse...13 2.1. L Ostéointégration.13 2.2. Classification osseuse des maxillaires...13 III. L étude clinique pré-implantaire 14 3.1. L examen clinique..14 3.1.1. L examen de santé général...15 3.1.2. coopération, psychologie et demande du patient...15 3.1.3. L examen local..16 3.1.3.1. L examen exo-buccal 16

3.1.3.2. L examen de l ouverture buccale...16 3.1.3.3. L examen endo-buccal.16 3.2. Les examens biologiques pré-implantaires. 17 3.3. L imagerie pré-implantaire...18 3.3.1. Les techniques radiologiques conventionnelles.19 3.3.1.1. Les méthodes extra-buccales 19 3.3.1.1.1. L orthopantomogramme..19 3.3.1.1.2. la téléradiographie de profil 20 3.3.1.2. Les méthodes intra-buccales. 20 3.3.2. Les techniques radiologiques modernes...21 3.3.2.1. Le scanora...21 3.3.2.2. Le scanner ou CT Scan..22 3.3.2.2.1. Historique..22 3.3.2.2.2. Généralités sur l échelle de gris tomodensitométrique 3.3.2.2.3. Avantages et inconvénients du scanner...24 3.3.2.2.4. Exploitation des résultats..24 3.3.2.2.5. Indications du scanner en implantologie 25 3.3.3. La photographie numérique 25 3.4. L étude prothétique pré-implantaire..28 3.4.1. Les empreintes d études..28 3.4.2. Le transfert sur articulateur...28 3.4.3. La cire de diagnostic ou WAX-UP.. 29 3.4.4. l essayage clinique....29 3.5. Le guide radiologique....29 3.5.1. Objectifs 29 3.5.2. Réalisation du guide radiologique..30

DEUXIEME PARTIE : Intérêts du logiciel SimPlant en Implantologie I. Les logiciels de simulation pré-implantaire 33 1.1. Définition 33 1.2. Objectifs d un logiciel de simulation pré-implantaire...33 1.3. Les différents types de logiciels de simulation pré-implantaire...34 1.4. Le choix du logiciel SimPlant 35 1.4.1. La société Matérialise.. 35 1.4.2. Le logiciel SimPlant.35 1.4.3. La plateforme SimPlant...36 1.4.4. Les différents types de logiciel SimPlant...37 II. Les principes du logiciel SimPlant.39 2.1. Présentation du logiciel.39 2.1.1. L image vestibulo-linguale..41 2.1.2. L image du plan axial..41 2.1.3. L image du plan courbe frontal.42 2.1.4. L image 3D...43 2.1.4.1. Inversion de la transparence et de la visibilité...44 2.1.4.2. Basculement dans les plans de référence. 44 2.1.4.3. Le découpage 3D....45 2.1.5. L image d alignement.. 47 2.2. Utilisation des fonctions du logiciel SimPlant. 49 2.2.1. Les fonctions de base...49 2.2.1.1. Tracé de la courbe panoramique..49 2.2.1.2. Tracé du nerf dentaire inférieur..50 2.2.1.3. Placement des implants et des piliers...51 2.2.1.3.1. La bibliothèque d implant....51 2.2.1.3.2. Création ou intégration d un implant dans une étude 2.2.1.3.3. Manipulation d un implant.. 53 2.2.1.3.4. Création et manipulation de l axe prothétique..53

2.2.1.4. Fonction de reconstruction prothétique...54 2.2.1.5. Fonction de calcul dynamique... 56 2.2.2. Les fonctions avancées.. 57 2.2.2.1. Estimation et calcul de la qualité osseuse.57 2.2.2.2. Calcul de la densité osseuse...58 2.2.2.2.1. Dans une aire librement tracée 58 2.2.2.2.2. Selon une ligne de profil 59 2.2.2.2.3. Calcul de la densité osseuse autour de l implant 60 2.2.2.2.4. Corrélation entre classification osseuse et SimPlant..62 2.2.2.3. Mesure d angles et de distances 62 2.2.2.4. Tracé des volumes..62 2.2.2.4.1. Comblement de sinus...63 2.2.2.4.2. Comblement de défect osseux, simulation de greffe osseuse.64 2.2.3. Les facilités du programme SimPlant.67 2.2.3.1. Positionnement automatique et détection des collisions 65 2.2.3.2. Dr James..65 2.2.3.3. les facilités d impression 67 2.2.3.4. Relation avec le patient..68 III. Protocole d utilisation du logiciel SimPlant. 69 3.1. Le ScannoGuide.69 3.1.1. Méthode de conception du ScannoGuide 71 3.1.2. Intérêts du ScannoGuide..71 3.1.3. Limites du ScannoGuide..72 3.2. La prise du scanner 72 3.3. Le transfert des données 72 3.4. Le traitement des données.73 3.5. Exploitation des données 73

IV. Résultats : apport du logiciel SimPlant dans le Protocole Implantaire.75 4.1. apport du logiciel SimPlant en Phase diagnostic.75 4.1.1. Analyse des coupes du scanner 84 4.1.2. Analyse prothétique sur SimPlant. 76 4.2. apport du logiciel SimPlant en phase chirurgicale.77 4.2.1. Les SurgiGuides 77 4.2.1.1. Notion de guide chirurgical..77 4.2.1.2. La Stéréolithographie 77 4.2.1.2.1. principes 77 4.2.1.2.2. application en implantologie 78 4.2.1.3. Les différents SurgiGuides 80 4.2.1.3.1. Présentation..80 4.2.1.3.2. SurgiGuide à appui osseux..80 4.2.1.3.3. SurgiGuide à appui muqueux.82 4.2.1.3.4. SurgiGuide appui dentaire..85 4.2.1.3.5. SurgiGuide spéciaux 92 4.2.2. Le S.A.F.E. system 84 4.2.2.1. Présentation 84 4.2.2.2. Principe...84 4.2.2.3. Protocole 96 4.2.2.4. Utilisation du S.A.F.E. System..88 4.2.3. Le Lab Safe....94 4.2.3.1. Présentation....94 4.2.3.2. Principes. 94 4.2.3.3. Protocole de réalisation.....95 4.2.3.4. Indications, limites et intérêts...98 4.3. apport du logiciel SimPlant en phase prothétique : L Immédiate Smile.99

4.3.1. Présentation. 99 4.3.2. Principes...99 4.3.3. Protocole de fabrication. 100 4.3.4. Intérêts. 101 V. Indications et Contre-indications de SimPlant 101 VI. Avantages et Inconvénients de SimPlant 102 5.1. Avantages 102 5.2. Inconvénients.....103 TROISIEME PARTIE : Observations cliniques et commentaires 104 I. Objectifs.104 II. Matériels et Méthodes.. 104 2.1. Cadre d étude..104 2.1.1. Infrastructure de l I.I.E.D.A..105 2.1.2. Personnel et associés de l I.I.E.D.A...105 2.1.3. Organisation de l I.I.E.D.A 106 2.2. Méthodologie...106 III. Observations cliniques..106 3.1. Cas clinique N 1 107 3.2. Cas clinique N 2 114 3.3. Cas clinique N 3 118 3.4. Cas clinique N 4 122 IV. Commentaires et discussion. 128 Conclusion 142 Bibliographie 144 Annexe

L'implantologie est une discipline dentaire qui consiste à introduire dans l os du maxillaire une racine artificielle appelée implant. Les implants dentaires facilitent la connexion de prothèse fixée et la stabilisation de prothèse amovible complète. Grâce à eux il n'est plus nécessaire de tailler les dents adjacentes saines comme support de bridge. Depuis les travaux de Bränemark et Al dans les années 1960 [2], l'implantologie à connu une évolution phénoménale, au point de devenir incontournable dans un projet prothétique de qualité. Aujourd hui, beaucoup de travaux scientifiques lui sont consacrées. La simplification et la fiabilité des procédures en implantologie font que la prothèse sur implants s intègre désormais dans l'arsenal thérapeutique du chirurgien-dentiste. Parallèlement les nouvelles technologies de l'informatique et l'imagerie médicale, ont connu un essor tout aussi fulgurant. Face à cette évolution, Il est fort prévisible que toutes ces sciences qui représentent l'avenir convergent pour aboutir à de meilleurs résultats, dans la réhabilitation prothétique, esthétique et fonctionnelle du patient. En imagerie médicale l'apparition dans les années 70 de la tomodensitométrie a bouleversé le monde de la radiologie. Très vite, en implantologie, les premiers bilans tomodensitométriques préopératoires se font. Le Dentascan logiciel spécifique à l étude des maxillaires permet d obtenir des coupes reconstruites (recalculées par ordinateur) des différents plans de l'espace. Mais cette exploration moderne des maxillaires, ne permettait toujours pas de mettre en place virtuellement un implant [6, 8, 19]. Au début des années 1990, de nombreuses équipes d implantologistes se sont penchées sur le problème de la planification des cas implantaires en s'aidant de programmes informatiques et des données du scanner [45]. Au-delà de ces premières approches, d'autres équipes ont cherché à transférer les informations de l'ordinateur à la bouche du patient afin de ne pas rompre cette chaine de 1

précision, et ce grâce à l utilisation de guides chirurgicaux spécifiques [57,62]. Aujourd hui ces nouveaux protocoles implantaires aidés du scanner et de l informatique, sont appelés implantologie assistée par ordinateur [5,10,72,76]. Face aux démarches implantaires classiques, l implantologie assistée par ordinateur devient de plus en plus un passage obligé. C est fort de ces arguments que nous nous sommes intéressés à un logiciel de simulation pré-implantaire appelé SimPlant. Au départ le logiciel SimPlant, était considéré comme une aide informatique de diagnostic, par la simulation et la planification du traitement implantaire. Son développement actuel permet de passer du virtuel au réel, tant en chirurgie, qu en prothèse, et ce en suivant une chaîne de précision ininterrompue. Notre étude sera divisée en trois parties dont la première sera consacrée à des rappels sur les implants dentaires et l examen clinique implantaire. La seconde partie traitera des intérêts de la plateforme SimPlant dans le protocole de la thérapeutique implanto-portée. Enfin dans notre troisième partie nous présenteront des cas cliniques choisis pour illustrer les intérêts de la plateforme SimPlant et nous discuterons de ses perspectives d avenir. 2

PREMIERE PARTIE : Généralités I. Caractéristiques des implants dentaires 1.1. Définition [27] L implant dentaire est défini comme un châssis en matériau biocompatible incorporé dans l os maxillaire, il sert de support à un dispositif prothétique fixe ou amovible. L ensemble implant prothèse constitue le système implantaire. 1- couronne artificielle 2- système intermédiaire 3- implant 4- gencive 5- os alvéolaire Figure 1 : L'implant dentaire 1.2. Matériaux De nombreux matériaux ont été essayés en tant qu'implant, que ce soit en orthopédie osseuse ou en implantologie orale. Le titane reste le seul biomatériau qui a su prouver sa compatibilité fiable. En effet sa tolérance biologique a été démontrée dès 1951 par Leventhal, puis par Beder et Al. (1956, 1957, 1959), sur le chien d'abord, puis sur l'homme [4,50]. Les cultures tissulaires effectuées montrent que les cellules sont parfaitement viables à son contact, et les expérimentations animales ne montrent que rarement des cellules géantes multinuclées (macrophages) à proximité [37,42,52]. La plupart des implants sont en titane commercialement pur, avec une excellente résistance à la corrosion. Il est possible de recouvrir les implants de titane avec de l'hydroxy-apatite ou d'autres biomatériaux tel que les alliages de 3

molybdène ou d'acier. Mais des études dont celles de Bloch et Kent (1995) ont montrées que ces associations donnent un recul clinique moins important avec une augmentation du taux d'échec au bout de cinq ans [22]. 1.3. Morphologie [22] Il existe différentes formes d'implants : cylindriques vissés, cylindriques impactés et lames. - Les lames : elles sont obsolètes, car il n'existe aucun instrument calibré permettant de préparer commodément leur site osseux receveur. - Les cylindriques vissés : ils ont le recul clinique le plus important, leur fonctionnalité sur des décennies, sans complication est bien démontrée. En effet la présence de pas de vis augmente la surface de contact entre l implant et l os, elle augmente aussi la stabilité initiale, la résistance aux forces de cisaillements et la distribution des forces dans le tissu osseux. - Les cylindriques impactés : ils sont sans spires et présentent un recul clinique moins important à cause d une résorption circonférentielle souvent rapportée. 1.4. Dimensions [22] Les dimensions des implants sont standardisées et correspondent à des dents naturelles en taille et en morphologie corono-radiculaire. Aujourd'hui selon le type de dents à restaurer, notre choix dimensionnel se fera sur le diamètre clinique, puis sur les longueurs disponibles auprès du fabricant. Davarpanah et al suite à une analyse de plusieurs auteurs proposent que, le choix du diamètre d un implant dépend de la qualité et de la quantité osseuse du site, du type de prothèse envisagée, de l'esthétique et des facteurs biomécaniques. 4

1.4.1. L implant de petit diamètre Ø 4mm [22,24] L implant de petit diamètre est indiqué dans des situations cliniques précises : espace osseux inter-radiculaire réduit crête alvéolaire mince diamètre prothétique cervical limité édentement unitaire incisivo-canin. 1.4.2. L implant de gros diamètre Ø 5 mm [22,23] Il a été développé pour répondre à des situations osseuses et prothétiques particulières : qualité osseuse insuffisante hauteur de crête insuffisante remplacement immédiat d un implant non ostéointégré remplacement immédiat d un implant fracturé implantation immédiate après extraction édentement unitaire molaire. 1.5. Les différents types d implants Les systèmes implantaires sont divisés en deux types : les implants juxtaosseux et les implants endo-osseux. 1.5.1. Les implants juxta-osseux [22] L implant juxta-osseux est une grille métallique adaptée parfaitement aux formes et aux contours des maxillaires. Parfois qualifié de sous périosté, ce sont des implants obsolètes qui ne sont plus utilisés. 5

1.5.2. Les implants endo-osseux Les implants endo-osseux sont les plus utilisés aujourd hui. Trois types d'implants endo-osseux peuvent être définis selon leur mode d'insertion. 1.5.2.1. Les implants à insertion verticale Les implants endo-osseux à insertion verticale sont divisés en trois types : les implants aiguilles : ils ne sont plus utilisés depuis 1985. On leur reproche leur fragilité et la mauvaise qualité d'agrégation de la structure prothétique. [22] Les implants lames : ils ne sont plus utilisés à cause de leurs difficultés d insertion. [22] les implants cylindriques et cylindro-coniques : ils sont en forme de racine et peuvent être vissés, emmanchés ou impactés. Les implants vis auront des taux de succès supérieurs et une meilleure stabilité primaire grâce aux spires. Ce sont les plus utilisés a l heure actuelle. [1,2,22,32] 1.5.2.2. Les implants à insertion latérale ou Diskimplant Les Diskimplants ont un profil qui s'oppose à leur désinsertion verticale, grâce à leur appui tricortical dans l'os, ils facilitent la mise en fonction prothétique précoce. L indication majeure des Diskimplants sont les cas de résorptions osseuses importantes aux maxillaires.[22,65] 6

1- Implant vis TPS 2- Implant vis Ledermann 3- Implant vis Branëmark 4- Implant vis ITI Bonefit Figure 2 : Exemples d implants vis cylindriques ou cylindro-conique [I] 1- Implant IMZ 2- Implant Intégral Figure 3 : Exemples d'implants cylindriques à impacter [I] Figure 4 : Vue clinique et vue radiologique de Diskimplant [II] 7

1.5.2.3. Les implants à insertion dite oblique Ce sont les implants vissés transsinusien ptérygoïdien et zygomatique. Ils ont une direction oblique mais l insertion prothétique est axiale. Ils sont pour certains auteurs une alternative évitant la greffe osseuse et le comblement sinusien [15,22,72]. 1 Implant zygomatique 2 Implant vis vertical 3 Bridge céramique Figure 5 : Schéma et vue radiologique d'implants zygomatiques [VI] 1 Implant trans-sinusien 2 Implant à insertion oblique 3 Implant vertical Figure 6 : Schémas et vue radiologique d'implants transsinusiens maxillaires et d'implants obliques à la mandibule [VI] 8

1.6. Les protocoles et temps thérapeutiques en chirurgie implantaire [54] Les protocoles de mise en place des implants ont beaucoup évolué depuis ceux de Brånemark et All. dans les années 70 [2,16]. Le but principal de ces protocoles est de réduire le temps thérapeutique global en implantologie orale tout en préservant un taux de succès important. Classiquement, deux protocoles étaient uniquement proposés : la technique " suédoise " en deux temps de Brånemark et Al. : encore appelée technique enfouie. Les implants sont placés dans l os " en nourrice " pendant 3 à 6 mois, avant la mise en place d une prothèse. La technique en un temps " suisse " de Schroëder : les implants sont mis en place dans l os avec un col implantaire dépassant la gencive. La prothèse est réalisée après un temps de cicatrisation de 3 à 6 mois. Parallèlement à ces protocoles développés par les écoles suédoises et suisses plusieurs études ont été menées pour promouvoir une diminution du temps global de traitement pour des mêmes résultats. [ ] A l heure actuelle il en existe cinq édifiés selon le temps global de traitement, ces protocoles peuvent être résumé par un tableau (Tableau I) selon Martinez et Davarpanah. [54] 9

Protocole Deux temps chirurgical Temps thérapeutique Mandibule 6 mois(*) Maxillaire 8 mois(*) Un temps chirurgical Mandibule 5 mois(*) Maxillaire 7 mois(*) Mise en charge précoce ou rapide Mandibule 3 mois(*) (**) Maxillaire 3 mois(*) (**) Mise en charge immédiate ou transitoire Prothèse provisoire : édentement total 2 à 5 jours Edentement partiel 2 à 4 heures Prothèse définitive : variable selon la période transitoire Mise en charge immédiate Définitive Mandibule 1 jour (*)Temps moyen de la réalisation de la prothèse définitive d un mois (**)Si bon ancrage primaire Tableau I : Différents types de protocoles implantaires selon le temps global de traitement [54] 10

1.7. La prothèse sur implant [22,56] La réhabilitation prothétique sur implant peut être fixée ou amovible, elle permet au patient de retrouver une fonction masticatoire et un résultat esthétique satisfaisant. Pour atteindre cet objectif les étapes cliniques et de laboratoires pour la reconstruction prothétique en implantologie sont similaires à celles de la prothèse conventionnelle. Les techniques d'empreintes en prothèse fixée conventionnelle permettent de transférer au laboratoire toutes les informations relatives aux préparations dentaires. Pour cela une réplique exacte de l'acte thérapeutique réalisée en bouche doit être matérialisée au laboratoire. En prothèse implanto-portée, les piliers des implants dentaires sont la zone de connexion entre l'implant et la future couronne prothétique. Ces piliers sont usinés soit en céramique soit en titane, certains même sont préparés à l aide de technique de construction de prothèse assistée par ordinateur [84]. Si l'on considère que l'implant correspond au premier niveau de la reconstruction prothétique, on peut diviser les différentes prothèses implantaires (fixe et amovible) en deux, trois ou quatre étages en fonction du nombre de pièces intermédiaires nécessaire à leur élaboration. Cette subdivision de la reconstitution implanto-portée montre qu'une analyse et une simulation de l'espace prothétique disponible au laboratoire est une phase indispensable pour le choix du type de prothèses qu'il est possible de réaliser [56]. 11

Figure 7 : Différents étages de la prothèse sur implant [56] 12

II. Ostéointégration et classification osseuse 2.1. L ostéointégration [15] L ostéointégration est définie par Branemark comme «une jonction anatomique et fonctionnelle directe entre l'os vivant remanié et la surface de l'implant mis en charge». Figure 8 : Schémas de l ostéointegration d un implant et vue au microscope électronique [22] L immobilisation de l implant lors de sa mise en nourrice permet la formation d une cale osseuse péri-implantaire. Ce type d'interface entre l implant et l os, à long terme permet l'obtention de résultats favorables à la pérennité de l implant sur l arcade. 2.2. Classification osseuse des maxillaires [15,33,34,55] Une bonne Ostéointégration dépend de la vascularisation du site osseux lors de la mise en place de l implant dentaire. C'est pourquoi le taux de succès implantaire augmente avec le volume osseux disponible et sa qualité. En 1985 Lekholm et Zarb propose une première classification de la qualité osseuse des maxillaires, il existe d autres plus récentes, dont celles de Misch (1993) et 13

Friberg (1995). Ces classifications n apportent aucune différence majeure à la première. Lekholm et Zarb ont définis quatre types d'os : os de type I : os constitué presque exclusivement d'os compact homogène, os de type II : os compact épais entourant un noyau spongieux a trabéculation dense, os de type III : os cortical entourant un noyau spongieux à trabéculation dense, os de type IV : os cortical fin entourant un os spongieux peu dense. 1 Os de type I 2 Os de type II 3 Os de type III 4 Os de type IV Figure 9 : Classification de Lekholm et Zarb [15] III. L étude clinique pré-implantaire 3.1. L examen clinique L examen clinique commence dès la première consultation, à l issue de celui-ci un grand nombre d'éléments doivent être pris en compte, afin de déterminer le futur candidat au traitement implantaire [22,25]. Cette sélection se fait de façon rigoureuse et tient compte de l état médical général du patient, ses antécédents bucco-dentaires, son profil psychologique et sa demande prothétique. 14

3.1.1. L examen de santé général Le bilan de santé général est obligatoire pour tout examen clinique. Il est matérialisé par un questionnaire médical daté et signé, ce document, médicolégal fera partie intégrante du dossier implantaire. Par ce document nous évaluons l'état général du patient et les risques possibles lors du traitement implantaire [25]. Selon Bert et Missika, les patients à risque sont ceux qui présentent un état général tel que l intervention soit vouée à l échec, et ceux dont l intervention chirurgicale entraînent une aggravation possible de leur état général [11]. En 2004 Wood et Vermilyea ont fait une revue de littérature d articles médicaux allant de 1969 à 2003, sur l implantologie en général et les facteurs systémiques en particulier. La revue a montré qu'il n'existe pas de facteur systémique ou d'habitude qui soit une contre-indication absolue à la mise en place d'implants chez le patient adulte. Ils en concluent que le facteur local le plus important est la qualité et la quantité d'os disponible au site implantaire [82]. 3.1.2. coopération, psychologie et demande du patient Après l évaluation de l état général, il est important d'évaluer le souhait du patient, sa demande esthétique et/ou fonctionnelle. Le patient doit savoir que sa coopération est le gage de la réussite du traitement implantaire, surtout du fait de sa durée, de son coût souvent important et des différentes phases chirurgicales parfois impressionnantes [25]. Une fois le patient adhérent au traitement et confiant en son praticien, il est impératif d'un point de vu médico-légal d'ajouter deux pièces datées et signées au dossier du patient [22,25] : - le «consentement éclairé» du traitement implantaire : il ne garantit pas la réussite à 100% du traitement, il doit préciser aussi la possibilité d un traitement 15

prothétique palliatif en cas d'échec sans frais. Et enfin il doit indiquer au patient la nécessité de contrôles cliniques et radiologiques postopératoires. (Annexe 1) - Le «devis descriptif» : il doit être clair et reprendre toutes les différentes étapes du traitement implantaire avec leur coût. 3.1.3. L examen local [22,25] 3.1.3.1. L examen exo-buccal Il concerne essentiellement la symétrie faciale, la dimension verticale, le soutien des joues et des lèvres, le profil et l'harmonie des étages faciaux, ainsi que le sourire. Ce dernier joue un rôle capital lors des réhabilitations antérieures, par exemple avec un sourire gingival, il est difficile d obtenir un résultat esthétique satisfaisant, aussi certaines réalisations prothétiques peuvent alors être contre-indiquées. 3.1.3.2. L examen de l ouverture buccale Le praticien doit bien appréhender le degré d'ouverture buccale du patient, surtout si l'on envisage la pose d'implants dans le secteur postérieur. Il faut penser que les forets chirurgicaux sont longs et doivent pouvoir être placés selon l'axe prothétique recherché. C est pourquoi, une ouverture buccale limitée peut être à elle seule une contre-indication absolue au traitement implantaire. 3.1.3.3. L examen endo-buccal Cet examen est conventionnel et doit intégrer l'évaluation de l'hygiène buccale, l'examen des dents résiduelles, du parodonte, des crêtes édentées et de l'occlusion. - Hygiène buccale : la capacité du patient à assurer son hygiène buccodentaire doit être évaluée avant de poser les implants. Il va de soi qu'une bonne 16

hygiène bucco-dentaire, journalière et rigoureuse, est nécessaire pour la maintenance des restaurations implantaires. - Les dents résiduelles : on évalue les lésions carieuses, la mobilité des dents, les déplacements dentaires et l'espace prothétique disponible, les facettes d'usure, les prothèses fixes et adjointes. - Qualité des tissus mous et du parodonte : l'examen parodontal à l'aide des moyens de diagnostic conventionnel (indices, sonde, bilan long cône) va permettre d'évaluer l'état des tissus de soutien des dents et d établir un pronostic. Pour assurer un contour naturel de la prothèse implanto-portée, le site implantaire doit disposer d'un environnement gingival optimum similaire à celui d'une dent naturelle. Aussi toute maladie parodontale se doit d être préalablement traitée avant la pose d'implant. - L'occlusion : les rapports entre les dents maxillaires et mandibulaires doivent être évalués successivement en occlusion statique et dynamique. L'examen de la position d'intercuspidation maximale et de relation centrée permet de déterminer d'éventuelles prématurités. Les mouvements de latéralité et de propulsion permettront d'objectiver les dents participant au guide antérieur et les éventuelles interférences. 3.2. Les examens biologiques pré-implantaires Ils ne doivent pas être systématiques et sont prescrits à l issue de l anamnèse médicale, ces examens se font souvent en collaboration avec le médecin traitant. L American Society of Anesthésiology (A.S.A.) a établit une classification qui tient compte de l état physiologique du patient en vue d une intervention chirurgicale (Annexe 2). En fonction de cette classification, le praticien selon l Agence Nationale pour l Accréditation et l Evaluation en Santé (A.N.A.E.S.) [3] peut : - pour les classes I et II se passer d examens biologiques, - pour la classe III par contre les examens sont systématiques, 17

- pour les classes IV et V les examens sont inutiles car les patients sont des contre indications formelles à la pose d implants. Certains auteurs proposent en cas d examens biologiques de s axer sur l hémogramme, la vitesse de sédimentation, le bilan d hémostase mais aussi des examens biochimiques tel qu une glycémie à jeun et une créatinémie. Selon eux un examen cardio-vasculaire et un électrocardiogramme sont conseillés chez les sujets de plus de 45 ans. [22] 3.3. L imagerie préimplantaire En implantologie on se propose de fixer dans un volume osseux, variable dans ses dimensions et sa qualité, des structures réputées biocompatibles qui sont des piliers de prothèses, donc soumises aux contraintes mécaniques de la mastication [19]. La pérennité de ces piliers dépend en grande partie de leur orientation par rapport aux dents voisines et aux dents antagonistes. Il convient donc de déterminer de façon très précise, pour chaque site implantaire sa dimension axiale, sa dimension verticale et la qualité osseuse du site implantaire. Ces informations indispensables sont fournies par les différentes méthodes d imagerie. Elles permettent de récuser ou d accepter le site implantaire et dans ce cas d aider aux choix du type et des dimensions de l implant. Ces méthodes ne se limitent pas seulement à l aspect diagnostic ou d aide per-opératoire, elles nous donnent aussi la possibilité d un suivi postopératoire fiable qui est avant tout comparatif à nos anciens clichés [18]. En implantologie orale nous avons comme arsenal des techniques d imagerie conventionnelles et des techniques dites modernes. Aucune n est parfaite en ce sens qu elles ont toutes des avantages et des inconvénients, ce qui d ailleurs nous permet d en orienter plus facilement les indications et les contre indications. En effet avant d entreprendre des examens longs et coûteux on se 18