LA LETTRE DU COMITÉ SCIENTIFIQUE

LA LETTRE DU COMITÉ SCIENTIFIQUE Étude d évaluation acoustique et adaptation des appareils auditifs en implantation profonde Jean-Marc DARVES (1)(2)(5), Vincent KRAUSE (1)(2)(3), Antoine FORGE (1)(2), Nicolas ADNET (1)(2), Jacques BENZAQUEN (1)(2)(4) (1) Audioprothésistes du groupe Audika (2) Formateur du groupe Audika (3) Responsable des relations avec les écoles d audioprothèses (4) Directeur technique du groupe Audika (5) Directeur de la formation du groupe Audika Septembre 11

Résumé Alors que 86% des personnes porteuses d un appareillage auditif se disent satisfaites de l amélioration obtenue (1), seules % des personnes ayant une gêne auditive se font appareiller. Parmi les freins à l appareillage : le prix de l équipement, et plus particulièrement la partie restant à la charge du malentendant, est souvent mis en avant. Une enquête de l IPSOS en 03 (2), met en évidence que le nombre de personnes donnant le prix comme motif de non équipement (27%) est très voisin de ceux qui n ont pas envie de porter un appareil mettant en avant la visibilité de l appareillage et sa connotation péjorative (que l on peut considérer comme frein psychologique) (23%). 2 La lettre du comité scientifique Audika - Jean-Marc DARVES, Vincent KRAUSE, Antoine FORGE, Nicolas ADNET, Jacques BENZAQUEN - Septembre 11

Méthodologie Nous mesurerons l influence de la position du microphone sur la perte de la résonnance du conduit, en montrant que seul l intra profond (microphone au niveau de l entrée du 2 ème coude) permet de conserver, en partie cette résonnance naturelle. Nous mesurerons aussi l influence du volume de la cavité résiduelle en comparant une implantation intra traditionnelle, une implantation CIC et une implantation IIC. Tout au long de cette étude, nous reprendrons la dénomination de la société Starkey pour désigner le CIC en implantation profonde : Invisible In Canal IIC (11). Fort de ces mesures nous en tirerons des conclusions sur les conditions de réalisation d un intra IIC, et son adaptation. Sur le plan de : u La prise d empreinte, avec analyse u La règle de pré-réglage u Du réglage avec Audirama (sphère) u Présentation d Audirama (Principe Otométrique de Victoreen) u Méthode de réglage 3

1. Évaluation acoustique de l IIC 1.1 Influence de la position du microphone sur la récupération du gain éthymotique Le gain lié au pavillon et à la résonnance du conduit, a largement été décrit et commenté (4). Le pavillon : u captation et focalisation des sons à l entrée du conduit auditif externe. u amplification par résonnance liée à ces reliefs cartilagineux. Le CAE : u amplification de l ordre de 15 db sur le 2 000-2 0 Hz par résonnance Le graphe ci-dessous donne les valeurs de ces gains. Le fait d appareiller et donc de mettre un embout, une coque ou un écouteur dans le conduit altère cette résonnance. Par ailleurs la position du microphone, derrière le pavillon dans la conque ou dans le conduit, fera que l appareil bénéficiera plus ou moins de cette résonnance. D après Shaw 1974 0Hz 1KHz 2KHz 4KHz 8KHz Effet Effet du du pavillon Résonnance du du CAE CAE Effet Effet de de la la conque Sommation des des 33 effets : Gain : Gain éthymotique Suivant le type d aide auditive utilisée, la position du microphone (5,6) (derrière le pavillon, dans la conque ou dans le conduit) fera que l appareil bénéficiera : u soit d aucune résonnance, micro derrière l oreille u soit d une partie de cette résonnance. Ce qui amènera une incidence en termes d adaptation prothétique : nous nous proposons donc de mesurer cette résonnance récupérée 4 La lettre du comité scientifique Audika - Jean-Marc DARVES, Vincent KRAUSE, Antoine FORGE, Nicolas ADNET, Jacques BENZAQUEN - Septembre 11

Gain éthymoytique conduit libre Méthodologie : Nous utilisons un système de mesure in-vivo Aurical de la société Madsen. Nous mesurons le gain éthymotique ou encore nommé GNO (gain naturel de l oreille) ou REUG (real-ear unaided gain) avec la sonde placée au pied du tympan, conduit auditif externe libre (7,8), l orifice de la sonde étant placé au pied du tympan, conduit auditif libre (7,8). Puis à l aide des appareils intra fabriqués par la société Starkey utilisés pour mesurer la résonnance de la cavité résiduelle, nous ferons une mesure du gain in-vivo avec l orifice de la sonde placée près du micro. Intra Canal C.I.C (db) 0 I.I.C Résultats : - Le premier graphe montre le gain éthymotique in-vivo, on y retrouve deux pics, un à 2 khz correspondant à la résonnance du conduit et un à 4 khz correspondant au -cumul de la résonnance de la conque et de 125 2 0 1K 2K 4K 8K l effet du pavillon. Mesure conduit libre avec sonde au pied du tympan Gain in-vivo Gain in-vivo (db) 0 - - - 125 2 0 1K 2K 4K 8K Mesure conduit libre avec sonde au pied du tympan Sur le Gain 2 ème in-vivo graphe on trouve les courbes cumulées des 3 types d appareils utilisés (IC,CIC, IIC) La courbe bleue correspondant à l IC, montre une disparition du pic à 2 khz et une diminution de 5 db sur le pic à 4 khz, on peut donc conclure qu avec ce type d appareil on ne récupère pas la résonnance du conduit et que nous récupérons en partie la résonnance de la conque et l effet du pavillon. (db) 0 - - - (db) 0 (db) - 0 - (db) 0 - - - - Gain in-vivo Gain in-vivo 125 2 0 1K 2K 4K 8K Mesure conduit libre avec sonde au pied du tympan Gain in-vivo 125 2 0 1K 2K 4K 8K Gain éthymoytique conduit libre Gain in-vivo avec intra canal, sonde au niveau du micro Gain Gain in-vivo éthymoytique avec CIC, sonde au niveau conduit microlibre Gain in-vivo avec IIC, sonde au niveau du micro Gain in-vivo avec intra canal, sonde au niveau du micro Gain in-vivo avec CIC, sonde au niveau du micro Gain in-vivo avec IIC, sonde au niveau du micro 125 2 0 1K 2K 4K 8K - - - 125 2 0 1K 2K 4K 8K 5

Cela représente un gain supplémentaire de db sur le 4 khz par rapport au micro des BTE ou RITE/ RIC, qui lui ne récupère rien. Les courbes pour le CIC et l IIC (respectivement en vert et en rouge) montrent que l on ne récupère pas non plus la résonnance du conduit, mais que par contre le pic à 4 khz, (correspondant au cumul conque + pavillon) est bien récupéré, qui était notre hypothése. En ce qui concerne la mesure faite avec un écouteur munis d un dôme ouvert dans le conduit auditif (RITE), avec la sonde en position haute du pavillon, elle montre que le gain éthymotique n est pas altéré. Il n est bien sur pas récupéré par le microphone, et ce type d appareil se doit pour apporter de l amplification d avoir une courbe de gain supérieure d au moins 3 db () à celle du gain éthymotique. Ce qui représente un gain de 18 db sur le 4 khz et de 14 db sur le 2 khz dans notre mesure. (db) 0 - - Gain in-vivo - 125 2 0 1K 2K 4K 8K Gain éthymoytique conduit libre Gain éthymotique avec écouteur et dôme ouvert En conclusion : Le positionnement du microphone des aides auditives placées derrière l oreille (BTE, RITE/RIC) ne récupère pas le gain éthymotique. En cas d appareillage en «open», le gain de ces aides auditives devra pour apporter une amplification être de 3 db supérieur au gain éthymotique. Seul le positionnement du microphone des CIC et IIC (respectivement entrée du premier coude et entrée du second coude du conduit auditif externe) permet une récupération de la résonnance de la conque et de l effet du pavillon. Le positionnement du microphone pour l intra canal (en conque) ne permet de récupérer qu en partie la résonnance de la conque et l effet du pavillon. Dans le cas de l IIC (adaptation sans aération), il convient de tenir compte de ce gain récupéré dans le réglage de l aide auditive. 6 La lettre du comité scientifique Audika - Jean-Marc DARVES, Vincent KRAUSE, Antoine FORGE, Nicolas ADNET, Jacques BENZAQUEN - Septembre 11

1.2 Mesure de la résonnance de la cavité résiduelle Nous nous proposons de mesurer la résonnance de la cavité résiduelle. Cette mesure a déjà été réalisée sur Kemar (25, 26, 27). Nous nous proposons de refaire cette mesure in-vivo (l impédance de la membrane du microphone dans le Kemar est différente de l impédance de la chaine tympano-ossiculaire). Méthodologie : Nous utiliserons 3 appareils fabriqués pour l occasion par la société Starkey munis de 3 circuits identiques : S serie IQ 11, à partir d une empreinte réalisée sans otoblock (au contact du tympan). Programme 1 - Normal N 111417 IIC Réglages actuels : 2/15/8 Ajuster (Hz) 0 0 0 00 00 00 00 50 00 60 00 Général (db) / db Entrée -3 4 9 9 7 4 1-1 -3-5 -7 - -13 Faible (db) / Entrée db 2 8 14 15 14 15 14 6 4 2 0-3 -5-8 -11 Fort (db) / Entrée db -8 0 5 4 4 5 6 3 1-2 -4-5 -8 - -12-15 TK (db) 42 46 37 33 29 26 25 23 22 21 19 19 18 18 17 CR 2,4 1,2 1,3 1,3 1,4 1,3 1,2 1,2 1,1 1,2 1,2 1,2 1,1 1,2 1,1 1,1 Sortie Maximum (db) 94 2 98 96 98 99 98 96 92 91 88 88 87 88 Fonctions Réglage Fonctions Réglage Calme 3 Voice iq 3 Vent 3 PureWave Feedback Eliminator Adaptatif Bruits mécaniques 3 Programme 1 - Normal N 111414 CIC Réglages actuels : 2/15/8 Ajuster (Hz) 0 0 0 00 00 00 00 50 00 60 00 Général (db) / db Entrée -3 4 9 9 7 4 1-1 -3-5 -7 - -13 Faible (db) / Entrée db 2 8 14 15 14 15 14 6 4 2 0-3 -5-8 -11 Fort (db) / Entrée db -8 0 5 4 4 5 6 3 1-2 -4-5 -8 - -12-15 TK (db) 42 46 37 33 29 26 25 23 22 21 19 19 18 18 17 CR 2,4 1,2 1,3 1,3 1,4 1,3 1,2 1,2 1,1 1,2 1,2 1,2 1,1 1,2 1,1 1,1 Sortie Maximum (db) 94 2 98 96 96 99 96 96 92 91 88 88 87 88 Fonctions Réglage Fonctions Réglage Calme 3 Voice iq 3 Vent 3 PureWave Feedback Eliminator Adaptatif Bruits mécaniques 3 Programme 1 - Normal N 11141415 Intra Canal Réglages actuels : 2/15/8 Ajuster (Hz) 0 0 0 00 00 00 00 50 00 60 00 Général (db) / db Entrée -3 4 9 9 7 4 1-1 -3-5 -7 - -13 Faible (db) / Entrée db 2 8 14 15 14 15 14 6 4 2 0-3 -5-8 -11 Fort (db) / Entrée db -8 0 5 4 4 5 6 3 1-2 -4-5 -8 - -12-15 TK (db) 42 46 37 33 29 26 25 23 22 21 19 19 18 18 17 CR 2,4 1,2 1,3 1,3 1,4 1,3 1,2 1,2 1,1 1,2 1,2 1,2 1,1 1,2 1,1 1,1 Sortie Maximum (db) 94 2 96 96 96 99 98 96 92 91 88 88 87 88 Fonctions Réglage Fonctions Réglage Calme 3 Voice iq 3 Vent 3 PureWave Feedback Eliminator Adaptatif Bruits mécaniques 3 Les appareils sont munis d un tube de 1mm, reliant l entrée du microphone à la cavité résiduelle par une aération de 1,1mm. On peut donc considérer que la cavité est fermée. Dans le logiciel, nous utiliserons la même audiométrie pour les 3 appareils (bien que le réglage de gain n ait pas d incidence sur la manipulation, puisque nous mesurerons le signal émis par l écouteur). 7

Courbes de réponses comparatives pour un même réglage (db) IIC CIC Canal Frequency Reponse 0 0 0 1k 2k Hz 5k k IIC CIC Canal Oreille réelle temps réel Veuillez vérifier que le tube sonde soit correctement connecté à l aide auditive Placez avec précaution le tube et l aide auditive dans l oreille Rappelez à votre patient de rester silencieux et réduisez toutes les sources de bruit Cliquez sur Mesure & Cibles ou Mesure seule Votre réglage est basé sur Réponse oreille réelle estimée Mesures & Cibles Sélection Entrée Mesure seule Fermer La mise en place de l aide auditive dans le conduit se fait comme le montre le graphique ci-dessus, avec comme différence : le tube sera poussé pour que son orifice se situe au pied du tympan. Nous utiliserons le bouton [Mesure Seule] 8 La lettre du comité scientifique Audika - Jean-Marc DARVES, Vincent KRAUSE, Antoine FORGE, Nicolas ADNET, Jacques BENZAQUEN - Septembre 11

Résultats : 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K Légende 01 Légende 02 Légende 03 Canal 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K Légende 01 Légende 02 Légende 03 1 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K CIC 1 1 125 2 0 1K 2K 4K 8K 1 1 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K Légende 01 Légende 02 Légende 03 IIC 125 2 0 1K 1 1 1 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K Légende 01 Légende 02 Légende 03 db 1 1 1 1 1 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 1 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K Légende 01 Légende 02 Légende 03 db 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 1 1 1 1 1 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K Légende 01 Légende 02 Légende 03 1 db 125 2 0 1K 1 9

La comparaison des courbes pour les 3 types d aides auditives avec les 3 niveaux d intensité montrent : 1 Que les résultats sont cohérents pour les 3 intensités 1 1 1 2 Que la loi de Boyle-Mariotte montrant qu à température constante P1 x V1 = P2 x V2 est vérifiée pour l IIC par rapport à l IC : la diminution de la cavité résiduelle entraine une élévation des pressions exercées par les sons et ce, aux trois niveaux d intensité, se traduisant sur le graphique par un gain plus important sur les fréquences «basse énergie «(les aigus) que sur les fréquences «haute énergie» (les graves). Faible son diffusé dd Moyen son diffusé 65dD Fort son diffusé dd Faible son diffusé dd Moyen son diffusé 65dD Fort son diffusé dd 125 2 0 1K 2K 4K 8K IIC IC CIC db 1 Faible son diffusé dd Moyen son diffusé 65dD Fort son diffusé dd 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 1 1 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K IIC IC CIC 65 db 1 1 1 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K 125 2 0 1K 2K 4K 8K IIC IC CIC db Pour comparer les courbes de même intensité de son diffusé, nous compenserons l augmentation de pression liée à la diminution de la cavité en partant du principe que le 1 khz étant la fréquence de référence psychoacoustique, nous ferons coïncider les courbes pour que sur chacune d elles le 1 khz soit u pour les faibles à db, u pour les moyens à 65 db u et pour les forts à db. De la fréquence 1 khz à la fréquence 6 khz, on peut considérer que le sur-gain lié à la résonnance de la cavité est identique quelque soit le type d aide auditive et quelque soit l intensité des sons émis. Une légère différence (5 db) pour la fréquence 3,5 khz existe en faveur de l IIC par rapport au CIC, elle n est que 2 db entre l IIC et le canal. Pour les fréquences graves (inférieures à 1 khz), il y a une différence de gain induite par la résonnance de la cavité, de db entre l IIC et le CIC et de db entre l IIC et le canal. En conclusion : On peut donc conclure que l implantation profonde de l aide auditive, diminue notablement la résonnance des fréquences graves dans la cavité résiduelle, de fait l autophonie (perception amplifiée de sa propre voix) s en trouve supprimée. L aération de la cavité n est plus nécessaire, il faut donc compenser l occlusion créée par l aide auditive et amplifier les fréquences graves. En première approximation appareiller sans aération crée une surdité de transmission qui sur les fréquences graves entraîne une atténuation de db (5) qu il convient de compenser avec l aide auditive. En appliquant la règle des ½ gain (Lybarger, (7) pg 66)), il convient d ajouter 15 db à la perte sur les graves. Seule l utilisation d une mesure in-vivo, voir mieux l otomètrie, (abordée plus loin) permettent de déterminer le gain à donner sur les fréquences graves. La lettre du comité scientifique Audika - Jean-Marc DARVES, Vincent KRAUSE, Antoine FORGE, Nicolas ADNET, Jacques BENZAQUEN - Septembre 11

1.3 Incidence de l aération de la cavité résiduelle La mise en place d un appareil auditif (contour ou intra) dans le conduit auditif externe crée de fait une cavité résiduelle. Tous nos clients ressentent une perception désagréable de leur voix (autophonation) due à une sur-amplification des fréquences graves liée à la résonnance de la cavité. Pour pallier ce phénomène deux solutions : u Soit réaliser une implantation profonde diminuant le volume de la cavité comme nous l avons montré précédemment. u Soit réaliser une aération, un évent, procédé largement utilisé dans l adaptation d un appareillage auditif. Cela consiste à percer un canal ouvert aux deux extrémités de part et d autre de l embout auriculaire ou de la coque de l intra auriculaire. Ceci conduit à assimiler la cavité résiduelle et l évent ainsi constitué à ce que l on appelle un résonateur de Helmotz (3). Schéma d un résonateur de Helmholtz Résonateur de Helmholtz en laiton La fréquence de résonnance du résonateur de Helmotz ainsi constitué est la suivante : Avec f0 fréquence de résonnance c : vitesse du son dans l air A : la section du vent V : le volume de la cavité résiduelle L : la longueur du vent 11

Pour un même malentendant avec le même embout le volume de la cavité résiduelle (V) et la longueur de l évent (L) sont fixes, seule la section de l évent (A) varie. Cette formule montre que la fréquence varie dans le même sens que la section de l évent. Plus la section augmente, plus la fréquence de résonnance du résonateur de helmotz se déplace vers les hautes fréquences. Pour éviter que cette fréquence se situe sur les fréquences graves, l aération doit avoir un diamètre de plus de 3 mm (13). Ce qui diminue l énergie transmise au tympan et risque de provoquer un effet larsen. La plupart des études sur l influence de l évent ont été réalisées en comparant les gains d insertion d appareil auditif type contour, avec des évents de diamètre plus ou moins important, et des longueurs plus ou moins grandes. Les mesures sont expérimentales en In-Vivo et réalisées sur des embouts auriculaires pour des raisons pratiques (la coque d un intra-auriculaire est plus difficilement modifiable qu un embout). Nous pouvons facilement transposer les résultats obtenus au sujet qui nous occupe ici, c est-à-dire l intra-auriculaire (15). La variation du diamètre de l évent modifie le gain d insertion de manière significative pour des fréquences inférieures à 0 Hz, Les fréquences supérieures ne sont que peu touchées. Plus le diamètre sera élevé, plus la baisse sur les fréquences graves est importante. Selon les auteurs, cette baisse peut être de à db sur le 2 Hz, entre un intra-auriculaire fermé et un intra-auriculaire avec évent de 3 mm. On le voit ici (courbe Léon Dodelé) (14). Conclusion : La solution qui consiste à créer une aération n est qu un pis-aller en réponse à l autophonation. Seule l implantation profonde permet de supprimer cette autophonation, sans faire de compromis (16)(17) 12 La lettre du comité scientifique Audika - Jean-Marc DARVES, Vincent KRAUSE, Antoine FORGE, Nicolas ADNET, Jacques BENZAQUEN - Septembre 11

2. Adaptation de l IIC 2.1 Absence de cible dans les logiciels fabricants pour le réglage de l IIC Historique des méthodes d appareillage : L objectif de l appareillage est la satisfaction du client. Cette satisfaction ne repose pas uniquement sur la seule correction de la déficience auditive, mais aussi sur l accompagnement, laissant un champ libre aux méthodes de réglage. Lorsque la technique des aides auditives n apportait qu un gain linéaire, les méthodes étaient basées sur le seuil auditif (méthodes liminaires) (15). On peut citer quelques unes de ces méthodes : u règle de ½ gain, 1/3 de gain = correctif constant u ½ gain (Lybarger), POGO = correctif fonction de la fréquence u BERGER, NAL, = fonction de la pente de la perte auditive L apparition de système de compression des sons (WDRC) dans les aides auditives, a nécessité l utilisation de méthodes supraliminaires, avec un gain différent pour les niveaux faibles, moyens et forts. Ces méthodes appartiennent à plusieurs courants : u courant BALBI (1935) : méthodes dont leur formule est calculée à partir de la Médiane Théorique de la Dynamique résiduelle du patient = méthodes M.T.D (KELLER, RENARD) (7)(19). u courant WATSON et KNUDSEN (19) : méthodes dont leur formule est calculée à partir d un seuil de confort du patient = méthodes M.C.L (VICTOREEN, LE HER, RAINVILLE) (7)(19). u formules fabricants (e-stat, BAFA, Vac, Fig 6, etc.) Intérêts et limites de la mesure in-vivo (18)()(21)(22) La méthode in-vivo permet une mesure personnalisée de l acoustique pré-tympanique, mais reste statistique pour les phénomènes retro-tympaniques. Dans le cas de l IIC la position profonde rend délicat le positionnement correct de l orifice du tube sonde. De plus le risque d écrasement de la sonde entre l appareil et le conduit osseux est loin d être nul. 13

Suite aux mesures de la récupération d une partie du gain éthymotique, liée à la position du microphone et à la compensation de l occlusion en cas d appareillage IIC, les cibles statistiques sont inutilisables pour réaliser un préréglage. Pour effectuer celui-ci nous devons donc : u Cibler avec une cible DSLI/O ver 5 (conforme avec la dynamique résiduelle) u Diminuer le gain général sur les aigus de db environ pour tenir compte du gain apporté par la position du microphone. Augmenter le gain général sur les graves de 15dB environ, pour compenser l occlusion (db d atténuation avec la règle des 1/2 gains 15dB) Pour le réglage précis de l IIC il est nécessaire d utiliser Audirama (Otométrie de John Victoreen). 14 La lettre du comité scientifique Audika - Jean-Marc DARVES, Vincent KRAUSE, Antoine FORGE, Nicolas ADNET, Jacques BENZAQUEN - Septembre 11

2.2 Audirama : une application de l otometrie de J.A Victoreen Audirama (logiciel Sphère adapté aux spécificités d Audika) est un test psychoacoustique en champs libre, permettant d évaluer l audition selon des échelles de sensations des sons. C est une application de l Otométrie, elle respecte les principes de l otométrie définis par John A Victoreen en 1973 : (23) u En situation d appareillage u Test en champs libre u Unité d intensité sonore le db SPL u Recherche le niveau de confort u Utiliser un son énergétiquement différent d un bruit u Recherche du seuil d intolérance u Etude des deux oreilles en même temps Test en situation d appareillage : JA Victoreen propose de fixer les paramètres liés à l individualité du malentendant en étudiant son audition en situation d appareillage, les caractéristiques de l aide auditive étant les seuls paramètres pouvant varier. Test en champs libre : Pour pouvoir étudier l audition en situation d appareillage, les mesures doivent se faire en champs libre Unité d intensité sonore le db SPL : L unité de mesure du gain des aides auditives étant le décibel SPL (Sound Pressure Level), le test utilisera cette unité. Recherche du niveau de confort : Le niveau de confort psychoacoustique étant le niveau où la performance de l audition est la plus utile, et la meilleure. Utiliser un son énergétiquement différent d un bruit : Le signal préconisé par JA Victoreen à été étudié par A. Chazal-Col dans son mémoire pour l obtention du DU d audiologie audioprothétique approfondie (24). Elle a montré que la structure faisait qu il ne déclenchait pas les réducteurs de bruit des aides auditives, et l a baptisé «son pseudo-vocalique». La recherche du seuil d intolérance : La recherche de ce seuil permet de déterminer les intensités des sons que les aides auditives ne doivent pas atteindre. Méthode préconisée par JA Victoreen pour la passation du test. Pour connaître la courbe de réponse idéale de l aide auditive, JA Victoreen propose de déterminer la réponse psycho acoustique au confort du malentendant équipé d aides auditives relais (dont on connait les caractéristiques). Il suffit ensuite d ajouter la différence entre la réponse du malentendant et la courbe isosonique au confort pour déterminer la courbe de réponse que doit avoir l aide auditive. 15

Les évolutions apportées par Audirama L auteur d Audirama (sphère), Xavier CARRIOU, a développé une version informatisée de l otomètrie de JA Victoreen, en tenant compte des connaissances acquises depuis dans le fonctionnement du système auditif : Tout d abord le signal d unique est devenu triple pour mieux s adapter aux niveaux utilisés. Un signal pour le niveau confortable, un signal pour les niveaux faibles et un signal pour les niveaux forts. Dans la presbyacousie, nous savons que la défaillance des CCE dans l organe de Corti entraine une diminution du champ dynamique auditif, principalement pour les fréquences au-delà du 1 khz (26), par élévation du seuil auditif et diminution du seuil d intolérance. db Sound Pressure Level 0 - D après norme ISO 226,03 26 125 2 0 1KH z 2KH z 4KH z 8KH z Fréquence en Hertz Champs auditif normal Champs auditif presbyacousie L objectif de l appareillage étant de restaurer le champs dynamique normal (dans la mesure du possible). Pour ces raisons dans Audirama les sons sont émis sur les courbes isosoniques au confort, aux niveaux faibles et aux niveaux forts. Plus encore que la restauration du champ dynamique, l équilibre dynamique entre les sensations des deux oreilles est nécessaire pour espérer une intelligibilité dans les milieux bruyants (25). Actuellement, il n existe pas de méthode objective pour mesurer le champ auditif. La mesure in-vivo, méthode objective, nous permet de corriger les approximations des méthodes de préréglage, pour ce qui qe passe avant le tympan. Nous sommes tributaires du ressenti du malentendant pour apprécier la dynamique restaurée par l appareillage. Par sa globalisation et sa personnalisation, l Otomètrie de JA Victoreen, modernisée par Audirama, nous apparait la méthode faisant le moins de compromis dans l appréciation du champ auditif restitué. 16 La lettre du comité scientifique Audika - Jean-Marc DARVES, Vincent KRAUSE, Antoine FORGE, Nicolas ADNET, Jacques BENZAQUEN - Septembre 11

Utilisation d Audirama pour adapter un appareillage en IIC L IIC de part son acoustique particulière, sort du cadre de l appareillage traditionnel. Nous avons vu précédemment que si nous pouvons tirer de nos mesures, un principe de préréglage pour ce type d appareillage, le fait d appareiller sans aération conditionne cependant un réglage précis. Avec la possibilité d émettre des sons selon des intensités correspondant à l isosonie au confort, à niveau faible et à niveau fort, Audirama représente le seul moyen de faire ce réglage précis dans l appareillage en IIC. Pour se faire nous procédons dans un premier temps à un préréglage: u Utilisant les cibles DSLI/O ver. 5 pour la dynamique u augmentation du gain général de 15 db sur les graves u diminution du gain général de db sur les aigus Puis à l aide d Audirama nous modifions le gain général fréquences par fréquences, pour que la sensation du malentendant soit à son confort. Nous vérifions ensuite que la sensation est en équilibre sur les deux oreilles en demandant au malentendant de localiser la source du son (son émis par deux hauts parleurs formant avec le malentendant un triangle équilatéral d un minimum de cm de côté). À l aide des sons émis sur l isosonie niveaux faible (phone db), nous vérifions que le malentendant les perçoit, et modifions la valeur des CR si ce n est pas le cas. Nous vérifions que cette perception est équilibrée entre les 2 oreilles. Et pour terminer nous vérifions que les sons forts sont tolérés pour une intensité minimum de db. 17

3. Conclusions Le fait de mettre un appareil dans le conduit auditif va entraîner deux grandes modifications acoustiques : u La perte de la résonnance naturelle du conduit u La création d une cavité de résonnance Ces données souffrent de grandes variabilités interindividuelles, que seules les mesures in-vivo, ou en situation (otométrie) permettent de prendre en compte Sur le plan de l efficacité prothétique, dans son mémoire pour l obtention du DE d audioprothèse, Nicolas Bailly a comparé des appareillages en CIC et des appareillages en RITE. Il a montré que pour la directionnalité (localisation dans l espace des sources sonores) et pour l intelligibilité dans le bruit, le CIC s est montré plus performant que le RITE (9). Les résultats obtenus en son temps par l appareillage en péri-tympanique de la société Philips avaient déjà montré la supériorité de l implantation profonde. L échec de ce type d aide péri tympanique est du à la technique d empreinte de l époque et à la fabrication, «artisanale», des coques. Nous avons vu qu une cavité résiduelle réduite au minimum, une position profonde du microphone, l absence d aération, font que l IIC restitue une audition plus physiologique. Le positionnement de la face plate au delà de l appui de la branche du maxillaire inférieur, fait que l IIC n est pas mobilisé par l ouverture mandibulaire, de fait il n y a pas de douleur à la mastication. Ceci étant, il existe des limites dans l utilisation de ce type de correction : u La première est la conformation anatomique du conduit auditif : les conduits très étroits, très angulés, présence exostoses ou ostéomes. u La deuxième liée à l utilisateur qui doit accepter un inconfort physique d une quinzaine de jours, doit être assez agile pour placer l IIC dans son conduit, et doit être capable de changer la pile. u La troisième liée à la perte auditive, même si l on peut appareiller des malentendants présentant une atteinte sévère avec un IIC (besoin de moins d amplification que pour les autres types), il est raisonnable de les utiliser chez des malentendants présentant une atteinte légère à moyenne. Enfin la rigueur nécessaire pour effectuer la prise d empreinte et pour le réglage lors de l adaptation, nécessite le bon matériel et de l expérience. L IIC représente une catégorie à part d aide auditive, elle nécessite la plus grande attention de la part de l audioprothésiste. 18 La lettre du comité scientifique Audika - Jean-Marc DARVES, Vincent KRAUSE, Antoine FORGE, Nicolas ADNET, Jacques BENZAQUEN - Septembre 11

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