L entrevue motivationnelle L art d accélérer le processus naturel de changement Auteurs : Nathalie Allard, md Danielle Saucier, md Matériel adapté avec la permission du Dr Jacques Bédard, Professeur titulaire enseignement clinique, Faculté de médecine de Sherbrooke Prévention et promotion de la santé Avril 2010 La modification des habitudes de vie constitue la pierre angulaire de la prise en charge de leur santé par les patients 2 Un patient parmi d autres À la suite de cette vidéo : Pensez-vous intervenir auprès de ce patient pour l aider à modifier son mode de vie? Si vous décidiez d intervenir, quels avantages auriez-vous en tant que médecin? Croyez-vous pouvoir intervenir efficacement auprès de ce patient? 3 4 Objectifs À la fin de cet atelier, les participants seront capables de : Évaluer leur propre disposition à travailler avec leurs patients sur des changements de comportement Évaluer rapidement la disposition au changement d un patient Aider un patient à accroître sa motivation et à surmonter les obstacles au changement, par une intervention brève mais efficace Cet atelier contribue aux thèmes de compétences transversales : Prévention et promotion de la santé Relation médecin-patient Déroulement Introduction Évaluer le stade de changement : Exposé & Exercices Évaluer la cible d intervention : Exposé, jeux de rôle, vignettes Pause Intervenir par l entrevue motivationnelle : Exposé interactif Réaliser l entrevue motivationnelle : Jeux de rôle & discussion Conclusion 5 6 1
D où vient ce matériel? Atelier et matériel didactique développés par le Dr Jacques Bédard, md, Professeur titulaire enseignement clinique, Faculté de médecine de Sherbrooke Adaptation pour le programme de résidence en médecine familiale avec son autorisation Caractéristiques recherchées Outil universel : pour TOUT comportement par TOUT professionnel Dans une intervention : Courte Efficace Basée sur des approches éprouvées par l expérience et des données probantes 7 8 Deux étapes, basées sur deux approches 1) ÉVALUATION - Stades de changement de comportement (Prochaska & DiClemente) - Cible d intervention : conviction ou confiance (Miller & Rollnick) 2) INTERVENTION selon la cible déterminée à l évaluation : Entrevue motivationnelle L entrevue motivationnelle 1) Évaluer le stade de changement 9 Les stades de changement (Prochaska) Précontemplation +/- 50 % Contemplation +/- 20-30 % Préparation +/- 10-20 % Action +/- 5-10 % Maintien Rechute 11 12 2
+/- 20 à 30 % des patients Le syndrome du oui mais 20-30 % des patients +/- 50 % des patients Syndrome du «oui mais» 13 14 13 14 Stades de changement de Prochaska 90 % des patients 10 à 20 % des patients 10 % des patients 15 16 15 16 5-10 % des patients 17 18 17 18 3
Rechute Ajouter dessin pdf#2 ressortir Contempl & son texte ôter texte qui suit Ne constitue pas un échec L évaluation a) Stades de changement (Prochaska) b) Cible d intervention : conviction ou confiance (Miller-Rollnick) 19 19 20 L évaluation du stade de Prochaska Par une QUESTION OUVERTE : Que pensez-vous de cesser de fumer? faire plus d exercice physique? modifier votre alimentation? prendre vos médicaments régulièrement? respecter votre limite liquidienne? perdre du poids? Exercices À quel stade de changement sont rendus les patients suivants? 21 22 Que pensez-vous de perdre du poids? «J ai perdu trois livres en deux mois! Les jours où il ne fait pas beau, je vais marcher au centre d achat» Que pensez-vous d arrêter de fumer? «Mon grand-père est mort à 94 ans. Il buvait comme un trou et fumait comme une cheminée» 23 24 4
Que pensez-vous de diminuer l alcool? «Ma consommation d alcool fait peut-être augmenter ma pression, mais quand j arrive de travailler, un bon scotch, ça me détend» L entrevue motivationnelle 2) Évaluer la cible d intervention 25 Évaluation a) Stade de changement (Prochaska) b) Cible d intervention : Conviction Ou Confiance La conviction : La connaissance des avantages qui résultent de la modification du comportement La conviction peut être faible, moyenne ou élevée 27 28 Évaluation de la conviction Question ouverte : «Si vous décidiez de cesser de fumer, quels AVANTAGES en tireriez-vous?» «Quels seraient les avantages si?» «Ma santé serait peut-être meilleure» 29 30 5
«Quels seraient les avantages si?» «Ma santé serait meilleure, je vivrais mieux.» «Quels seraient les avantages si?» «Je serais en santé et moins essouflé. Je pourrais profiter de ma retraite et réaliser des rêves. Je serais plus en forme, j aurais plus d énergie, je recommencerais à faire du sport, je jouerais avec mes petits-enfants» 31 32 Évaluation Dessin A (échelle de conviction) a) Stade de changement (Prochaska) b) Cible d intervention : Conviction Ou Confiance 33 33 33 34 Évaluation de la confiance La confiance : Sentiment d avoir la capacité de modifier un comportement La confiance peut être faible ou élevée Question ouverte : «Si vous décidiez de cesser de fumer faire de l exercice croyez-vous que vous pourriez y arriver?» 35 36 6
«Pourriez-vous y arriver?» «Si j arrête de fumer, je prends du poids et alors, je recommence» «Pourriez-vous y arriver?» «J ai déjà arrêté de boire, c est sûr que je peux arrêter de fumer.» 37 38 L entrevue motivationnelle 3) Évaluer la cible d intervention : Jeux de rôles 39 39 Consignes Deux par deux À tour de rôle, soyez le patient et le professionnel. Procédez à l ÉVALUATION d un comportement que vous voudriez réellement modifier, avec les trois questions ouvertes : Que pensez-vous de? (Prochaska) Quels seraient les avantages si vous? (cible d intervention, conviction) Si vous décidiez de pourriez-vous y arriver? (cible d intervention, confiance) Retour sur le jeu de rôle 41 42 7
EXERCICES d évaluation d un patient Évaluation a) Stade de Prochaska b) Cible d intervention : conviction ou confiance À l aide de trois questions ouvertes Patient #1 Vous êtes avec un patient fumeur et souhaiteriez évidemment qu il cesse. Par quelle question allez-vous déterminer son stade de Prochaska? 43 44 «Avez-vous pensé faire quelque chose pour le problème de tabac?» Si le patient répond : «Je vais probablement arrêter un jour, mais je ne suis pas prêt», à quel stade de Prochaska est-il? 45 46 +/- 20 à 30 % des patients Le syndrome du oui mais Par quelle question allez-vous évaluer la conviction? 20-30 % des patients Syndrome du «oui mais» 47 47 48 8
«Qu est-ce que ça pourrait vous apporter de bon de cesser de fumer?» Si le patient vous répond : «Ma santé serait meilleure», où se situe-t-il sur l échelle de conviction? 49 50 Dessin A (échelle de conviction) Par quelle question allez-vous évaluer la confiance» 51 51 52 «Si vous décidiez de cesser de fumer, pensez-vous en être capable?» Si le patient répond : «Si je me décide, je vais le faire sans problème. J ai cessé de boire il y quatre ans et je n ai jamais recommencé.», où se situe-t-il sur l échelle de confiance? 53 54 9
Où est votre patient? 55 56 55 56 SUCCÈS Intégration des modèles INTÉGRATION DES MODÈLES STADES DE CHANGEMENT DANS LE MODÈLE CONVICTION CONFIANCE CONVICTION - CONFIANCE SUCCÈS EN DÉNI AMBIVALENT CONVAINCU IMPUISSANT INÉBRANLABLE 57 58 58 Quelle est la cible d intervention? À quel stade est le patient? Vers quel stade doit-il aller? En travaillant sur quelle cible d intervention? 2 e exercice Vous êtes avec une patiente sédentaire pour laquelle vous jugez pertinent d intégrer l exercice physique. Vous procédez à son évaluation : a) Stade de Prochaska b) Cible d intervention : conviction ou confiance 59 60 10
Par quelle question allez-vous déterminer son stade de Prochaska? «Avez-vous pensé intégrer l activité physique dans votre quotidien?» 61 62 Si la patiente répond : «Oui, j aimerais faire plus d activités. Je pense pouvoir commencer dans six mois, quand on pourra peut-être engager quelqu un pour m aider dans mon travail», à quel stade de Prochaska est la patiente?» 10 à 20 % des patients 63 64 64 Conviction Par quelle question allez-vous déterminer la conviction? Si vous étiez plus active, qu est-ce que ça vous apporterait de bon? Si la patiente vous répond : Je pourrais enfin perdre le poids que j ai gagné depuis trois ans. À cette époque, je faisais du conditionnement physique cinq fois par semaine. J étais en forme et beaucoup plus énergique. La vie était belle. Où se situe-t-elle sur l échelle de conviction? 65 66 11
Dessin A (échelle de conviction) Par quelle question allez-vous évaluer sa confiance? 67 67 68 Confiance Si vous décidiez de vous remettre en forme, pensezvous pouvoir le faire? Si la patiente répond : C est impossible à faire pour l instant. Je n ai pas le temps. Où se situe-t-elle sur l échelle de confiance? 69 70 70 Intégration des modèles INTÉGRATION DES MODÈLES STADES DE CHANGEMENT DANS LE MODÈLE CONVICTION CONFIANCE CONVICTION - CONFIANCE SUCCÈS Quelle est la cible d intervention? À quel stade est votre patiente? Vers quel stade doit-elle aller? En travaillant sur quelle cible d intervention? 71 71 72 12
Intégration des modèles 1 Idem à #58 avec les 4 textes des cases 73 73 74 74 L entrevue motivationnelle L entrevue motivationnelle PAUSE 3) Intervenir : stratégies pour l entrevue et cas particuliers L intervention Après l évaluation : Stade de changement Échelle de conviction Échelle de confiance L intervention : l entrevue motivationnelle Selon l une des deux cibles d intervention possible, la conviction ou la confiance Mode directif traditionnel Le professionnel Informe Tente de convaincre Suggère des trucs, ses traitements Réfère rapidement à des spécialistes (ex : nutritionniste) 77 78 13
L entrevue motivationnelle Intervention brève NON directive Vise à augmenter la motivation INTRINSÈQUE du patient Par des questions OUVERTES Cas #1 Vous suivez M. Infar Tusse depuis un an. Il vient vous voir six semaines après son premier infarctus. Il est heureux d être en vie, mais extrêmement nerveux. Il a peur d en faire un autre. Vous explorez alors, à l aide de l entrevue motivationnelle, ce que vous avez déjà discuté maintes fois avec lui, son tabagisme!!! 79 80 Évaluation Déterminer le stade de Prochaska : Avez-vous pensé faire quelque chose pour le problème du tabac? Patient : Je vais probablement cesser un jour MAIS je ne suis pas prêt. À quel stade le patient est-il? Contemplation Évaluer la cible : conviction ou confiance Évaluation de la conviction : Qu est-ce que ça vous apporterait de bon de cesser de fumer? Patient : Ma santé serait meilleure! Où se situe le patient sur l échelle de conviction? 6/10, conviction modérée 81 82 Évaluer la cible : conviction ou confiance Intégration des modèles 1 Évaluation de la confiance : Si vous décidiez d arrêter de fumer, pensez-vous être capable de le faire? Patient : Si je me décide, je vais le faire sans problème. J ai cessé de boire il y a quatre ans et je n ai jamais recommencé. Où se situe votre patient sur l échelle de la confiance? Confiance inébranlable Idem à #58 avec les 4 textes des cases 83 84 84 14
Interventions pour augmenter la conviction Inciter le patient à exprimer ses avantages, en termes : Personnel Émotif Affectif Reformuler Renforcir Donner de l information sur les avantages si connaissances déficientes Interventions sur la conviction : exemples Si vous décidiez d arrêter de fumer, qu est-ce que ça pourrait vous apporter de bon? Patient : Ma santé serait meilleure. REFORMULER : Qu est-ce que ça vous apporterait d être en meilleure santé? Patient : J aurais moins peur de faire un autre infarctus. TROUVER LES AVANTAGES PERSONNELS : Que feriez-vous de plus si vous aviez moins peur de faire un autre infarctus? Patient : Quand j ai fait mon infarctus, j étais en train de bricoler avec mon fils pour rénover sa cuisine. J ai été obligé d arrêter pour me rendre à l hôpital à cause de la douleur dans ma poitrine. J aime tellement faire de la rénovation, j ai peur de ne pas pouvoir en faire comme avant. RENFORCEMENT : En effet, ce serait extraordinaire d arrêter de fumer, d être plus en forme et de pouvoir bricoler sans vous soucier de faire une crise d angine ou un autre infarctus. 85 86 Conclusion de l entrevue : intervention sur la conviction Rappeler le comportement actuel et le comportement visé : Vous êtes un fumeur, mais souhaiteriez éventuellement cesser pour pouvoir profiter de votre vie et de votre hobby. Ce serait extraordinaire. Projeter le patient dans le futur s il arrête de fumer dans six mois, un an, cinq ans Imaginez votre vie dans un an, cinq ans, si vous continuez de fumer. Imaginez votre vie dans un an, cinq ans, si vous arrêtiez de fumer. Les avantages de ne pas refaire un autre infarctus et vous permettre d aider votre fils dans sa rénovation sont sûrement plus grands que de continuer de fumer et de faire un autre infarctus. On pourra s en reparler. Cas #2 : Interventions pour augmenter la confiance Vous suivez Mme Maman Occupée Vous l avez suivie lors de sa deuxième grossesse. Le bébé a maintenant un an, mais le surplus de poids chez votre patiente est demeuré. Elle souhaite en perdre, mais malgré une alimentation saine, ses kilos restent collés!! Grâce à vos nouveaux talents en entrevue motivationnelle, vous explorez l avenue de l exercice physique. 87 88 Évaluation Déterminer le stade de Prochaska : Avez-vous pensé intégrer de l activité physique dans votre vie quotidienne? Patiente : Oui, je planifie de faire plus d activité physique. Je vais recommencer quand bébé sera un peu plus vieux. À quel stade de Prochaska est la patiente? Stade de préparation Évaluation de la cible : conviction ou confiance Conviction : Quels avantages voyez-vous à devenir plus active? Je pourrais enfin perdre le poids que j ai gagné depuis ma dernière grossesse. Avant mon deuxième enfant, je faisais de l activité physique cinq fois par semaine. J étais en forme et beaucoup plus énergique. Où se situe la patiente sur l échelle de conviction? Conviction élevée 89 90 15
Évaluation de la cible, conviction ou confiance Confiance Si vous décidiez d intégrer l exercice physique dans votre vie, pensez-vous pouvoir le faire? Ce serait difficile maintenant à cause du bébé. Où se situe-t-elle sur l échelle de confiance? Confiance faible Intégration des modèles 1 Idem à #58 avec les 4 textes des cases 91 92 92 Interventions pour augmenter la confiance Amener la patiente à exprimer comment elle perçoit ses propres barrières Amener la patiente à élaborer ses propres solutions Provoquer l identification des barrières par la patiente Qu est-ce qui vous empêche de faire de l exercice dès maintenant? Patiente : Je me réveille à 6 h 30 et travaille jusqu à 19 h. Durant le jour, je n ai pas une minute de libre. Quand le bébé est couché, je suis trop fatiguée pour faire du sport. Je vois que vous êtes très occupée. Voudriez-vous qu on regarde de plus près si quelque chose pourrait être fait pour commencer à vous sentir mieux? Patiente : On peut toujours regarder, mais je me lève déjà à 6 h 30 et le bébé se couche à 19 h, je ne peux pas me lever plus tôt. 93 94 Provoquer l identification de solutions par la patiente Sur une longue journée avec votre bébé, n y aurait-il pas un moment que vous pourriez prendre pour vous? Patiente : Non, pas vraiment, à moins que je demande à mon mari de m aider? Comment votre mari pourrait-il vous aider? Patiente : Je pourrais profiter du moment où mon mari donne le bain au bébé pour me prendre un 20 minutes. Ce serait faisable parce que j ai même des équipements au sous-sol dont un tapis roulant Ça me semblerait une bonne idée. Quand pensez-vous commencer? Patiente : Pourquoi ne pas commencer dès demain? On verra bien ce que ça donnera. La conclusion de l entrevue : intervention sur la confiance Résumer les barrières identifiées par la patiente Résumer les solutions identifiées par la patiente Entente négociée sur une ACTION (même partielle) 95 96 16
Quelques cas particuliers Que faire si plusieurs comportements sont à modifier? Si plusieurs comportements à changer On procède à l évaluation de chacun des comportements Stade de Prochaska Déterminer la cible : conviction ou confiance Intervenir sur le comportement au stade de conviction le plus élevé Correspond le plus souvent au comportement que le patient aimerait modifier en premier 97 98 Exemple Patient fumeur, sédentaire, obèse, qui ne respecte pas sa diète Précontemplation pour tabac Précontemplation pour activité physique Contemplation pour diète Trucs du métier LE SUCCÈS CHEZ UN PATIENT AUGMENTE LA CONFIANCE À partir d un premier succès, la stratégie évoluera et visera un deuxième comportement 99 100 Un cas d exeption L activité physique fait exception Catalyste des autres comportements Alors possible de travailler sur deux comportements en même temps Quand référer? Référer à un intervenant spécifique (nutritionniste, centre sportif, centre de diabète, etc.) : Seulement lorsque patient au stade de la préparation : conviction élevée Patient alors plus réceptif aux interventions de l intervenant pour se mobiliser à l action 101 102 17
L entrevue motivationnelle Réaliser l entrevue : 2 e jeu de rôle En résumé ÉVALUATION à l aide de questions ouvertes : 1) Stade de Prochaska 2) Évaluer la cible d intervention : conviction ou de confiance L ENTREVUE MOTIVATIONNELLE selon la cible : Conviction : Exprimer les avantages. Reformuler et renforcer pour obtenir un contenu positif, émotif et personnel, à l aide de questions ouvertes. Confiance : Faire exprimer au patient ses propres barrières et ses propres stratégies pour surmonter les barrières, à l aide de questions ouvertes. Une approche non directive, une entente négociée Une intervention : se limiter à avancer d un stade à la fois 104 Jeu de rôle Avec les mêmes partenaires Reprise de jeu de rôle En tablant sur vos nouvelles connaissances et les outils fournis Retour sur les jeux de rôle Qu avez-vous ressenti dans le rôle du patient? Qu avez-vous ressenti dans le rôle du professionnel de la santé? 105 106 L entrevue motivationnelle Conclusion Discussion Qu est-ce que ça pourrait vous apporter de bon, si vous vous décidiez à adopter l entrevue motivationnelle? 108 18
Avantages pour le patient Se sent écouté, respecté Découvre qu il a des ressources Va plus loin dans le cheminement Responsable de la prise en charge de sa santé, dans un partenariat, une approche de collaboration Avantages pour le professionnel Légèreté, diminution du poids de toute la responsabilité Plus agréable, relation de partenariat Pas de confrontation Plus de confiance et de compétence; on sait d où on part et où on va! Moins frustrant : pas responsable de trouver les solutions, pas mis en échec par le patient Sauve du temps : intervention ciblée selon le stade 109 110 Données probantes sur l entrevue motivationnelle Méta-analyse sur 72 essais randomisés : Effet significatif pour IMC, chol, TA, alcool/sem Équivoque pour Tabac & HbA 1C Effet + par entrevue 15 min., dans 64 % des études; augmente avec la répétition Effet + par MD ou psychologue, dans 80 % des études Ruback et al, British Journal of General Practice 2005 Discussion Si vous décidiez d adopter l entrevue motivationnelle, pensez-vous être capable de le faire? 111 112 Principaux obstacles Stratégies pour surmonter les obstacles 113 114 19
Où en êtes-vous? Où en êtes-vous? Pensez-vous intervenir auprès de ce patient? Si vous décidiez d intervenir, quels avantages auriez-vous en tant médecin? Croyez-vous pouvoir intervenir efficacement auprès de ce patient? 115 116 Messages-clés Ressources http://motivationalinterview.org http://www.lemieuxbedard.com/emc/ Rubak S, Sandboek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and metaanalysis. British journal of General Practice 2005;55:305-12. 117 118 L entrevue motivationnelle L art d accélérer le processus naturel de changement Auteurs : Nathalie Allard, md Danielle Saucier, md Matériel adapté avec la permission du Dr Jacques Bédard, Professeur titulaire enseignement clinique, Faculté de médecine de Sherbrooke Prévention et promotion de la santé Avril 2010 20