Annexe 1 : envoi du dossier

Dossier de demande d agrément au titre du Service Civique Annexe 1 Annexe 1 : envoi du dossier Votre situation Vous devez envoyer votre dossier à : Vous exercez une activité à vocation nationale. Vous êtes une union ou une fédération d organismes qui justifie disposer d au moins deux membres ayant leur siège dans des régions différentes ; L Agence du Service Civique 95 Avenue de France 75650 PARIS cedex 13 Vous exercez une activité à l échelle régionale La direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (coordonnées ci-dessous) Vous exercez une activité locale qui est au plus à l échelle départementale La direction départementale interministérielle chargée de la cohésion sociale (coordonnées ci-dessous) Coordonnées des directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) Région Adresse DRJSCS Alsace Cité administrative Gaujot - 14, rue du Maréchal-Juin - 67084 STRASBOURG Cedex DRJSCS Aquitaine 7, bd Jacques Chaban Delmas - 33525 BRUGES Cedex DRJSCS Auvergne 34, rue Albert Thomas - 63038 CLERMONT-FERRAND Cedex 1 DRJSCS Basse-Normandie Pôle des politiques sociales 2, Place Jean Nouzille - CS 55427-14054 CAEN Cedex 4 DRJSCS Bourgogne 10 boulevard Carnot BP 13430-21034 DIJON Cedex DRJSCS Bretagne 4, avenue du Bois Labbé - CS 94323-35043 RENNES Cedex DRJSCS Centre Immeuble Le Coligny - 122 rue du Fbg Bannier CS 74204-45042 ORLEANS Cedex 1 DRJSCS Champagne Ardenne 4, rue Dom Pierre-Pérignon - 51009 Châlons-en-Champagne Cedex DRJSCS Corse Immeuble Castellani quartier St Joseph CS 1300120700 AJACCIO cedex 9 DRJSCS Franche-Comté 11bis, rue Nicolas Bruand - 25000 BESANCON DRJSCS Haute-Normandie Immeuble Normandie II - 55, rue Amiral Cécille - BP 1358-76179 ROUEN Cedex 1 DRJSCS Ile-de-France Pôle cohésion sociale - 6/8 rue Eugène Oudiné - 75013 PARIS DRJSCS Languedoc-Roussillon 3, avenue Charles Flahault - 34094 MONTPELLIER Cedex 5 DRJSCS Limousin 24, rue Donzelot - 87037 LIMOGES Cedex DRJSCS Lorraine 4, rue Bénit - CS 10011-54035 NANCY Cédex DRJSCS Midi-Pyrénées 5 r. du Pont Montaudran BP7009-31068 TOULOUSE Cedex 7 DRJSCS Nord-Pas-de-Calais Pôle cohésion sociale - 35 rue Boucher de Perthes - 59044 LILLE Cedex DRJSCS Pays de la Loire Maison de l Administration Nouvelle - 6 rue René Viviani - 44262 NANTES DRJSCS Picardie 20, square Friant les Quatre Chênes - 80039 AMIENS Cedex 01 DRJSCS Poitou-Charentes 4, rue Micheline Ostermeyer - BP 80559-86020 POITIERS CEDEX DRJSCS PACA 66 A, rue Saint Sébastien - CS 50240-13292 MARSEILLE CEDEX 06 DRJSCS Rhône-Alpes Pôle développement social et territorial - 245 rue Garibaldi - 69422 LYON cedex 03 1/4

Dossier de demande d agrément au titre du Service Civique Annexe 1 Annexe 1 : envoi du dossier Coordonnées des directions départementales interministérielles chargées de la cohésion sociale Direction départementale de la cohésion sociale (DDCS) ou direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP) département Adresse 01 - Ain DDCS de l'ain - 4 boulevard Voltaire - 01000 Bourg en Bresse 02 - Aisne DDCS de l'aisne - 23, rue Franklin-Roosevelt - BP 545-02001 Laon Cédex 03- Allier DDCSPP - 20, Rue Aristide-Briand - BP 42-03400 Yzeure Cedex 04 - Alpes de haute Provence DDCSPP68 - Boulevard Gassendi BP 9028-04990 Digne-les-Bains Cedex 05 - Hautes Alpes DDCSPP - Le Pont Romain - 5-7, Impasse de Bonne BP 157-05004 Gap Cedex 06 - Alpes Maritimes DDCS - CADAM - CS 63207-06204 Nice Cedex 3 07 - Ardèche DDCSPP de l'ardèche - 7 boulevard du lycée - BP 730-07007 Privas 08 - Ardennes DDCSPP - BP 60029-08005 Charleville-Mézières Cedex 09 - Ariège DDCSPP de l'ariège - 9, r. du Lieutenant Paul-Delpech - BP 130-09003 Foix Cedex 10 - Aube DDCSPP - Cité administrative Vassaules - BP 30376-10004 Troyes Cedex 11 - Aude DDCSPP de l Aude - Cité Administrative - Place Gaston Jourdanne - 11807 CARCASSONNE CEDEX 12 - Aveyron DDCSPP de l'aveyron - 9, rue de Bruxelles - BP 3125-12031 Rodez Cedex 9 13 - Bouches du Rhône DDCS des Bouches du Rhône - 66 A, Rue Saint Sébastien - 13281 Marseille Cedex 6 14 - Calvados DDCS - 2, place Jean Nouzille - CS 35327-14053 Caen Cedex 4 15 - Cantal DDCSPP du Cantal - 3, rue Ampère - 15007 Aurillac Cedex 16 - Charente DDCSPP de Charente - 7-9 rue de la Préfecture CS 22 303-16023 ANGOULEME Cedex 17 - Charente-Maritime DDCS - Centre administratif Chasseloup-Laubat - Av. de la Porte Dauphine - 17026 La Rochelle Cedex 1 18 - Cher DDSCPP - Service "Intégration sociale, PJPP" - Centre administ. Condé - CS 50 001-18013 Bourges Cédex 19 - Corrèze DDCSPP de la Corrèze - Cité administrative Jean-Montalat - BP 314-19011 Tulle Cedex 2A - Corse du sud 2B - Haute Corse DDCSPP de Corse du Sud - Rue de l'aspirant Michelin - 20178 Ajaccio DDCSPP de Haute Corse - Forum du Fango - 20288 Bastia Cédex 21 - Côte d'or DDCS - Cité Dampierre - 6 rue Chancelier de l'hospital C.S. 15381-21053 DIJON Cedex 22 - Côtes d'armor DDCS des Côtes d'armor - 1 rue du Parc BP 2232-22022 SAINT-BRIEUC 23 - Creuse DDCSPP - 1 Place Varillas - 23007 Guéret Cédex 24 - Dordogne DDCSPP- Service vie associative - Services de l'etat - Cité administrative - 24 024 Périgueux cedex 25 - Doubs DDCSPP - 11bis, rue Nicolas Bruand - 25020 BESANCON 26- Drôme DDCS de la Drôme - 33 avenue de Romans - BP 2108-26021 VALENCE Cédex 27 - Eure DDCS - Cité Administrative - Bld Georges Chauvin - 27 000 Evreux 28 - Eure et Loir DDCSPP - Cité administrative - 15, place de la République - 28019 Chartres Cedex 29 - Finistère DDCS du Finistère BP 31115-29101 QUIMPER CEDEX 30 - Gard DDCS du Gard - Mas de l agriculture - 1120, route de Saint-Gilles - BP 39081-30972 Nîmes cedex 9 31 - Haute Garonne DDCS - Préfecture de Hte-Garonne - Place St-Etienne - 31000 Toulouse 32 - Gers DDCSPP du Gers - Cité administrative - Place de l Ancien Foirail - 32020 AUCH CECEX 9 33 - Gironde DDCS - Espace Rodesse 103 bis, rue de Belleville CS 61693-33063 Bordeaux 34 - Hérault DDCS de l Hérault - Rue Serge Lifar - CS 87378-34184 Montpellier cedex 4 35 - Ille et Vilaine DDCSPP Pôle Cohésion sociale - -15 avenue de Cucillé CS 90 000-35919 RENNES CEDEX 9 36 - Indre DDCSPP - Cité administrative - boulevard George-Sand - BP 617-36020 Châteauroux Cedex 37 - Indre et Loire DDCS - 4, rue Albert Dennery - BP 2735-37027 Tours Cedex 1 38 - Isère DDCS de l'isère - 11 avenue Paul Verlaine - BP 2428-38034 Grenoble Cedex 2 39 - Jura DDCSPP - 13 rue Louis Rousseau - BP 634-39021 Lons le Saunier cedex 40 -Landes DDCSPP - 7 place Francis Planté - BP 371-40012 Mont de Marsan Cédex 41 - Loir et Cher DDCSPP - 34, Avenue Maunoury - CS 1816-41018 Blois Cedex 42 - Loire DDCS de la Loire - 9 rue Claude Lebois -42 021 St Etienne Cédex 1 43 - Haute Loire DDCSPP Haute-Loire - 3 chemin du Fieu - CS 40348-43 009 Le Puy en Velay cedex 44 - Loire Atlantique DDCS de Loire Atlantique - 6, Rue René Viviani BP 96219-44262 Nantes cedex 2 45 - Loiret DDCS - Cité administrative Coligny BAT C - 131, rue du Faubourg-Bannier - 45042 Orléans Cedex 1 2/4

Dossier de demande d agrément au titre du Service Civique Annexe 1 Annexe 1 : envoi du dossier département Adresse 46 - Lot DDCSPP du Lot - 66, boulevard Léon-Gambetta - 46000 Cahors 47 - Lot et Garonne DDCSPP de Lot et Garonne - 935, avenue Jean Bru - 47916 Agen Cedex 9 48 - Lozère DDCSPP de la Lozère - Avenue du père Coudrin - BP 134-48005 Mende cedex 49 - Maine et Loire DDCS - Bâtiment C, Cité administrative - 15 bis rue Dupetit Thouars - 49047 Angers cedex 01 50 - Manche DDCS - 4, rue Léon-Déries - CS 61208-50008 Saint-Lô Cedex 51 - Marne DDCSPP - 4, rue de Vinetz - CS 40266-51011 Châlons-en-Champagne Cedex 52 - Haute Marne DDCSPP Hte-Marne - BP 52091-52904 CHAUMONT Cedex 9 Jusque 02/2011 Contact : 0325306200 53 - Mayenne DDCSPP de Mayenne - rue Mac Donald - BP 93007-53063 Laval Cedex 54 - Meurthe-et-Moselle DDCS de la Meurthe et Moselle - 4 rue du Gal Drouot BP 70608-54064 NANCY Cedex 55 - Meuse DDCSPP de la Meuse - 11 rue Jeanne d'arc CS 50612-55013 Bar Le Duc Cedex 56 - Morbihan DDCS - site Armorique - Impasse d'armorique - BP 541-56019 VANNES Cedex 57 - Moselle DDCS 57 référent départemental du service civique - 27 Place St Thiébault - 57045 Metz Cedex 1 58 - Nièvre DDCSPP - 1 rue du ravelin - BP 54-58020 NEVERS cedex 59 - Nord DDCS - Cité administrative - 175, rue Gustave Delory - 59000 LILLE 60 - Oise DDCS - 13, rue Biot - BP 10584-60005 Beauvais Cedex 61 - Orne DDCSPP - Cité administrative - place Bonet - 61000 Alençon Cedex 62 - Pas de Calais DDCS Résidence Saint-Pol - 14, voie Bossuet BP 20960-62033 Arras Cedex 63 - Puy de Dôme DDCS 63-60 avenue de l'union Soviétique - 63058 Clermont-Ferrand cedex 1 64 - Pyrénées -Atlantiques DDCS 64 - pôle Jeunesse, sports et vie associative - 6 ter, rue de l'enfant Jésus - 64000 Pau 65 - Haute Pyrénées DDCSPP - Cité administrative Reffye - 10, rue de l'amiral-courbet - BP 41740-65017 Tarbes Cedex 9 66 - Pyrénées Orientales DDCS des Pyrénées-Orientales - 16, bis cours Lazare Escarguel - 66020 Perpignan 67 - Bas Rhin DDCS - Cité administrative Gaujot - 14, rue du Maréchal Juin - 67084 Strasbourg Cedex 68 - Haut Rhin DDCSPP - Service Jeunesse, Sport, Vie associative - Cité administrative BâtC - 68026 Colmar Cedex 69 - Rhône DDCS du Rhône - 33 Rue Moncey - 69003 LYON 70 - Haute Saône DDCSPP - 4 place René Hologne - BP 20359-70006 VESOUL Cédex 71 - Saône et Loire DDCS - 173, boulevard Henri-Dunant - CS 12025-71020 Mâcon Cedex 9 72 - Sarthe DDCS de Sarthe - 57, bd Demorieux - 2 ème étage - CS 51912-72019 le Mans Cédex 2 73 - Savoie DDCSPP de la Savoie - Service jeunesse, sport et vie associative - 6 montée Valérieux - 73000 Chambéry 74- Haute Savoie DDCS de Haute Savoie - cité admin. rue Dupanloup - 74040 Annecy Cedex 75 - Paris DDCS Préfecture de Paris et d Ile de France - 5 rue Leblanc 75911 PARIS C édex 15 76 - Seine Maritime DDCS Seine Maritime - 31, rue Malouet Imm Le Mail - BP 2032 X - 76040 Rouen Cedex 77 - Seine et Marne DDCS - Centre Thiers-Galliéni - 49 et 51 avenue Thiers - 77008 MELUN Cédex 78 - Yvelines DDCS des Yvelines - 7 rue Jean Mermoz - 78008 VERSAILLES Cédex 79 - Deux-Sèvres DDCSPP - 15, rue Langlois - BP 527-79022 Niort Cedex 80 - Somme DDCS de la Somme - 3, Boulevard Guyencourt - 80027 Amiens Cedex 1 81 - Tarn DDCSPP - Cité administrative - avenue Maréchal Joffre - 81013 Albi Cedex 09 82 - Tarn et Garonne DDCSPP de Tarn et Garonne - 140, avenue Marcel Unal - BP 730-82013 Montauban Cedex 83 - Var DDCS du Var - Service CAJeS - 94 Bd Desaix - 83000 TOULON 84 - Vaucluse DDCS du Vaucluse - 84905 Avignon Cedex 9 85 - Vendée DDCS de Vendée - 29, rue Delille - CS 20002-85000 La Roche-sur-Yon 86 - Vienne 4, rue Michelin Ostermeyer - BP 10560-86021 Poitiers Cedex 87 - Haute Vienne DDCSPP - Immeuble Le Pastel - 22, rue des Pénitents-Blancs - CS 33918-87039 Limoges Cedex 1 88 - Vosges DDCSPP - Parc économique du Saut le cerf - 4 Av du Rose Poirier BP 61029-88050 Epinal Cedex 9 89 - Yonne DDCSPP - 3, rue Jehan Pinard - BP 19-89010 AUXERRE Cedex 90 - Territoire de Belfort DDCSPP - Place de la Révolution Française BP 279-90005 Belfort Cedex 91 - Essonne DDCS - 98, allée des Champs Elysées - Case 8002 COUCOURONNES - 91008 EVRY Cedex 92 - Hauts de Seine DDCS - 167-177 av. Joliot Curie - 92000 NANTERRE 93 - Seine Saint Denis DDCS - 150, avenue Jean-Jaurès - 93016 Bobigny Cedex 94 - Val de Marne DDCS 94 - BP 40114-11, rue Olof Palme - 94004 Créteil Cédex 95 - Val d'oise DDCS - Service Jeunesse et Sports - 5 avenue Bernard Hirsch BP 60097-95021 Cergy Pontoise Cedex 3/4

Dossier de demande d agrément au titre du Service Civique Annexe 1 Annexe 1 : envoi du dossier Départements et territoires d Outre-mer GUADELOUPE GUYANE MARTINIQUE MAYOTTE NOUVELLE CALEDONIE REUNION SAINT PIERRE ET MIQUELON WALLIS ET FUTUNA Direction départementale de la jeunesse et des sports Palais d'orléans - Rue de Lardenoy - 97109 BASSE-TERRE Cedex Direction départementale de la jeunesse et des sports 16, boulevard de la République - BP 7021-97307 CAYENNE Cedex Direction départementale de la jeunesse et des sports 14 rue André Aliker - BP 6696-97264 FORT DE FRANCE CEDEX DJSCS sous-préfet à la cohésion sociale et à la jeunesse Préfecture de Mayotte - B.P. 676 Kawéni - 97600 MAMOUDZOU Direction de la jeunesse et des sports de la Nouvelle Calédonie 23, rue Jean-Jaurès - BP 810-98845 Nouméa Cedex Direction de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale 14, allée des Saphirs - 97487 SAINT-DENIS DE LA REUNION Cédex Direction de la Cohésion Sociale, du Travail, de l Emploi et de la Population 8, rue des Petits Pêcheurs - BP 4212 97500 SAINT-PIERRE-ET-MIQUELON Service de la jeunesse et des sports MATA UTU - BP 51-98600 Wallis et Futuna 4/4

fiche n 1 Dossier de demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Loi n 2010-241 du 10 mars 2010 relative au Service Civique Le volontariat de Service Civique s adresse aux personnes âgées de plus de 25 ans et donne lieu au versement d une indemnité prise en charge par la structure d accueil agréée. Première demande Renouvellement d une demande Dans ce cas, en indiquer le numéro d agrément : et la date d agrément : Cadre réservé au service : 1/11

fiche n 1 Mode d emploi Ce dossier contient : Fiche n 1 : présentation de votre organisme et attestation sur l honneur Présentation de votre organisme - Identification - Renseignements administratifs et juridiques - Renseignements concernant les ressources humaines - Budget prévisionnel de l exercice en cours - Liste des organismes membres ou établissements secondaires sollicitant l agrément collectif au titre du Service Civique Attestation sur l honneur Fiche n 2 : calendrier d accueil des volontaires Fiche n 3 : description des missions (renseigner une fiche par type de mission) Fiche de mission Moyens humains et matériels mobilisés pour la réalisation de la mission Fiche n 3 bis : description des missions et de l organisme d accueil pour les missions réalisées à l étranger (renseigner une fiche par type de mission) Présentation de la mission de Service Civique à l étranger Présentation de l organisme d accueil à l étranger Conditions d accueil et modalités de suivi du/des volontaire(s) par l organisme d accueil à l étranger Fiche n 4 : budget prévisionnel affecté au volontariat de Service Civique L agrément délivré sur le fondement des informations transmises à la date de la demande pourra pendant la période de validité faire l objet d une décision modificative. Le dossier de demande devra être actualisé. Un seul dossier de présentation doit être complété pour les unions ou les fédérations sollicitant un agrément collectif pour leurs organismes membres. 2/11

fiche n 1 Mode d emploi Pour être valide, votre dossier devra être accompagné des pièces justificatives suivantes : L acte constitutif de votre organisme précisant la possibilité d accueillir des personnes volontaires et, si la mention n est pas portée au sein dudit acte, de la délibération de l organe statutairement compétent prévoyant l accueil de personnes volontaires ; pour les collectivités publiques sera jointe la décision de l organe délibérant compétent prévoyant l accueil de personnes volontaires ; Le rapport d activité de l exercice clos pour les organismes à but non lucratif et les établissements publics ; Les comptes annuels depuis la création de votre organisme, dans la limite des trois derniers exercices clos accompagnés, le cas échéant, des rapports du commissaire aux comptes. Pour les collectivités publiques seront joints les comptes administratifs de l exercice clos. En cas de mission à l étranger, copie de la convention entre l organisme français et l organisme d accueil à l étranger (cf. fiche 3 bis) Envoi du dossier : veuillez vous reporter ci-dessous à l autorité administrative en charge de l instruction de votre dossier Votre situation Vous devez envoyer votre dossier à : Vous exercez une activité à vocation nationale. Vous êtes une union ou une fédération d organismes qui justifie disposer d au moins deux membres ayant leur siège dans des régions différentes ; L Agence du Service Civique 95 Avenue de France 75650 PARIS cedex 13 Vous exercez une activité à l échelle régionale La direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (adresses en annexe 1) Vous exercez une activité à l échelle départementale ou locale La direction départementale interministérielle chargée de la cohésion sociale (adresses en annexe 1) Des documents utiles pour permettre l accueil de volontaires en Service Civique (modèles de contrat de Service Civique, document à transmettre à l agence), sont disponibles sur : http://www.service-civique.gouv.fr/content/documents-utiles 3/11

fiche n 1 Fiche n 1 Présentation de votre organisme a) Identification Vous êtes : Une Association Une Fédération Une Union Une Fondation reconnue d utilité publique Dispositions spécifiques à l outre-mer (article L. 120-30 et L.120-34 du code du service national, décret n 2010-1771 du 30 décembre 2010 pris pour l application de la loi n 2010-241 du 10 mars 2010 relative au service civique dans les départements et collectivités d outre-mer, en Nouvelle-Calédonie et dans les Terres australes et antarctiques françaises) : >> L agrément de volontariat de service civique peut-être accordé aux personnes morales de droit public qui exercent une activité dans un département ou une collectivité d outre-mer, en Nouvelle-Calédonie, à Mayotte, dans les Iles Wallis et Futuna, en Polynésie Française ou dans les terres australes et antarctiques françaises. Si vous sollicitez l agrément dans ce cadre, vous êtes : Un service de l Etat Un établissement public (préciser le type d établissement) : Une collectivité territoriale >> Dans les mêmes conditions et à titre dérogatoire, l agrément de volontariat de Service Civique peut-être accordé en vue d accueillir des volontaires de âgées de plus de 18 ans et de moins de 25 ans. Sollicitez-vous cette dérogation? Oui Non Nom : Sigle: Adresse de son siège social : Code postal : Commune : Adresse de correspondance, si différente : Code postal : Commune : Numéro SIRET 1 siège : Code APE (NAF): Téléphone : Télécopie : Courriel : Adresse site internet : Réseau(x) auquel(s) est affilié votre organisme (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) Identification du représentant légal de l organisme Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : 1 L organisme doit disposer d un numéro SIRET et du code NAF qui constituera un identifiant dans ses relations avec les services administratifs. Si vous ne disposez pas de ces numéros, il vous faut, dès maintenant, demander ce numéro à la direction régionale de l Insee. La démarche est gratuite. 4/11

fiche n 1 Identification de la personne chargée du dossier d agrément au sein de l organisme Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : 5/11

fiche n 1 Fiche n 1 Présentation de votre organisme Activité principale : Présentez votre structure en quelques lignes : Champs d intervention : Local Départemental Régional National Europe (UE/EEE) International Public Nombre de bénéficiaires : (usagers du service, habitants du territoire, etc.) : b) Renseignements administratifs et juridiques Pour l organisme sans but lucratif, l union ou la fédération Date de publication de la création au Journal Officiel : OU -Date de publication de l inscription au registre des associations : OU -Date du décret portant reconnaissance d utilité publique : OU - Date de dépôt des statuts auprès des autorités publiques : Pour la personne morale de droit public Date de création officielle (hors collectivité territoriale) : Date de la décision prise en matière de Service Civique par l organe compétent de la personne morale : (Joindre une copie de cette décision ; pour les collectivités locales, joindre une copie de la délibération autorisant la collectivité à accueillir des volontaires en Service Civique) Agrément(s) Votre organisme dispose-t-il d agrément(s) administratif(s)? Oui Non Si oui, en ce cas vous préciserez le(s)quel(s) : Type d agrément : Attribué par : En date du : 6/11

fiche n 1 Fiche n 1 Présentation de votre organisme En cas de mission à l étranger : Votre organisme dispose-t-il d une accréditation au titre du volontariat de solidarité internationale (VSI)? Oui Non Votre organisme dispose-t-il d une accréditation au titre du service volontaire européen?(sve)? Oui Non La mission proposée s inscrit-elle dans le cadre d un programme bilatéral d échanges de volontaires? Non Oui Si oui lequel? Volontariat franco-allemand (OFAJ) Coopération décentralisée Autre : c) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre de salariés/agents publics 2 (Pour les unions ou les fédérations d associations, indiquez le nombre total de salariés des organismes membres) : Salariés en CDI /titulaires : Salariés en CDD : Dont salariés en contrats aidés (par exemple : CUI) : Nombre de bénévoles (pour les unions ou les fédérations d associations, indiquez le nombre total de bénévoles des organismes membres) : 2 Nombre de CDI, d une part, et de CDD, d autre part, en indiquant les temps partiels, au 31 décembre de l année écoulée. 7/11

fiche n 1 Fiche n 1 Présentation de votre organisme d) Budget prévisionnel de l exercice en cours de l organisme sollicitant l agrément 3 Si vous disposez d un budget établi sous cette forme, il vous suffit de le transmettre à la place de cette fiche. Exercice 201 CHARGES Montant PRODUITS Montant 60 - Achat 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions Autres fournitures Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs - Locations mobilières et immobilières - Entretien et réparation - Assurance - Documentation - Divers Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires - Publicité, publication Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres - 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes - 64- Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels dont Personnels salariés ASP (ex-cnasea) (emploi aidés) Indemnités des volontaires ASP (ex-cnasea) (volontariat) Cotisations sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reports ressources non utilisées d opérations antérieures 79 Transferts de charges Total des charges 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL général Total des produits 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature, produit du mécénat TOTAL général L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatif. 3 En cas d agrément collectif, seul le budget de l union ou de la fédération doit être complété et non celui de l ensemble des organismes couverts par la demande d agrément. 8/11

fiche n 1 Fiche n 1 Présentation de votre organisme e) Liste des organismes membres ou établissements secondaires sollicitant l agrément collectif au titre du Service Civique Le cas échéant, cette liste peut être fournie sous la forme d un tableur Excel comprenant l ensemble des informations demandées. Nom de l organisme membre de l union ou de la fédération : Adresse du siège de l organisme : Ou Appellation particulière de l établissement secondaire : Adresse de l établissement secondaire : Numéro SIRET 4 : Code APE (NAF) : Identification de la personne chargée du Service Civique au sein de l organisme membre ou de l établissement secondaire : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Nom de l organisme membre de l union ou de la fédération : Adresse du siège de l organisme : Ou Appellation particulière de l établissement secondaire : Adresse de l établissement secondaire : Numéro SIRET : Code APE (NAF) : Identification de la personne chargée du Service Civique au sein de l organisme membre ou de l établissement secondaire : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Nom de l organisme membre de l union ou de la fédération : Adresse du siège de l organisme : Ou Appellation particulière de l établissement secondaire : Adresse de l établissement secondaire : Numéro SIRET : Code APE (NAF) : Identification de la personne chargée du Service Civique au sein de l organisme membre ou de l établissement secondaire : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : 4 Les membres de l union ou de la fédération doivent disposer chacun d un numéro SIRET et du code NAF qui constituera un identifiant dans leurs relations avec les services administratifs. Les établissements secondaires bénéficient aussi d un numéro SIRET propre. 9/11

fiche n 1 Fiche n 1 Présentation de votre organisme Nom de l organisme membre de l union ou de la fédération : Adresse du siège de l organisme : Ou Appellation particulière de l établissement secondaire : Adresse de l établissement secondaire : Numéro SIRET : Code APE (NAF) : Identification de la personne chargée du Service Civique au sein de l organisme membre ou de l établissement secondaire : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Nom de l organisme membre de l union ou de la fédération : Adresse du siège de l organisme : Ou Appellation particulière de l établissement secondaire : Adresse de l établissement secondaire : Numéro SIRET : Code APE (NAF) : Identification de la personne chargée du Service Civique au sein de l organisme membre ou de l établissement secondaire : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Nom de l organisme membre de l union ou de la fédération : Adresse du siège de l organisme : Ou Appellation particulière de l établissement secondaire : Adresse de l établissement secondaire : Numéro SIRET : Code APE (NAF) : Identification de la personne chargée du Service Civique au sein de l organisme membre ou de l établissement secondaire : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Nom de l organisme membre de l union ou de la fédération : Adresse du siège de l organisme : Ou Appellation particulière de l établissement secondaire : Adresse de l établissement secondaire : Numéro SIRET : Code APE (NAF) : Identification de la personne chargée du Service Civique au sein de l organisme membre ou de l établissement secondaire : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : 10/11

fiche n 1 Fiche n 1 Attestation sur l honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement). Si le signataire n est pas le représentant légal de l organisme, de l union ou de la fédération, il lui faut joindre le pouvoir lui permettant d engager celui-ci. L attestation sur l honneur signée par le représentant légal d une union ou d une fédération permet notamment d attester que les associations, syndicats ou mutuelles membres remplissent les conditions légales et réglementaires de l agrément et s engagent à proposer et à mettre en œuvre les missions de Service Civique conformément aux indications portées dans le dossier de demande d agrément. L union ou la fédération est donc responsable, au regard des conditions de son agrément, du respect par les associations membres des conditions d accueil et de suivi des personnes volontaires qui accomplissent auprès d elle leur Service Civique. Je soussigné(e), (nom et prénom), représentant(e) légal(e) de (l organisme) Certifie que (l organisme, l union ou la fédération ainsi que les membres ou établissements secondaires figurant sur la liste mentionnée au dossier) : - Est (sont) en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements qui s y rapportent ; - S engage(nt) à respecter chacune des dispositions légales et réglementaires relatives au Service Civique ; - Dispose(nt) d un contrat d assurance garantissant les conséquences pécuniaires de leur responsabilité civile, ainsi que de celle de leurs préposés et des participants aux activités qu elles proposent ; - Remplisse(nt) les conditions légales et réglementaires de l agrément et se sont engagées à mettre en œuvre les missions de Service Civique conformément aux indications portées dans le dossier de demande d agrément et dans la décision administrative d agrément ; S engage à communiquer à l autorité administrative tout changement dans la situation décrite dans le dossier et à répondre à toute demande de contrôle des autorités administratives ; S engage à remettre un compte-rendu annuel sur les modalités de réalisation de chacune des missions de Service Civique. Certifie les informations du présent dossier exactes. Fait le Tampon de l organisme à Signature Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. L union ou la fédération est notamment responsable, au regard des conditions de son agrément, du respect par les membres des conditions d accueil et de suivi des volontaires qui accomplissent auprès d elle leur Service Civique. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 11/11

fiche n 2 Fiche n 2 Demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Informations relatives au calendrier d accueil des volontaires (ce calendrier prévisionnel doit être renseigné à titre indicatif) Nombre de volontaires que l association ou la fondation envisage d accueillir ou de mettre à disposition au titre du volontariat de Service Civique : inscrire sur chaque ligne, dans la 1ère colonne, la date de recrutement prévisionnelle et dans la colonne correspondant à la durée du contrat, le nombre de volontaires accueillis (à cette date et pour cette durée). Date D accueil MM/AA 6 7 8 9 10 Tableau prévisionnel et indicatif d accueil des volontaires au titre de l'année civile en cours au moment de la demande et des 5 années suivantes Nombre d entrées mensuelles 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Mois Total Dont volontaires en intermédiation (à titre indicatif) 1/2

fiche n 2 Fiche n 2 Demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Informations relatives au calendrier d accueil des volontaires (ce calendrier prévisionnel doit être renseigné à titre indicatif) Date D accueil MM/AA 6 7 8 9 10 Tableau prévisionnel et indicatif d accueil des volontaires au titre de l'année civile en cours au moment de la demande et des 5 années suivantes Nombre d entrées mensuelles 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Mois Total Dont volontaires en intermédiation (à titre indicatif) 2/2

fiche n 3 Fiche n 3 Demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Description des missions reconnues prioritaires pour la Nation (une fiche par mission) N.B : pour les missions réalisées à l étranger, seule la fiche 3 bis doit être complétée. a) Fiche de mission Intitulé de la mission Description détaillée de ou des activités confiées au(x) volontaires(s) dans le cadre de la mission : objectifs et activités à mener, rôle du/des volontaire(s) En quoi cette mission est-elle complémentaire des activités confiées aux bénévoles et aux salariés de la structure? Décrire en quoi cette mission contribue à renforcer le lien social Lieu(x) d intervention(s) Commune(s) : Département (s) : Région(s) : Collectivité d outre-mer : France entière Nombre indicatif de volontaires susceptibles d être accueillis par votre organisme pour cette mission : 1/2

fiche n 3 Fiche n 3 Demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Description des missions reconnues prioritaires pour la Nation (une fiche par mission) b) Moyens humains et matériels mobilisés pour la réalisation de la mission Cette partie est destinée à apprécier la capacité des organismes à assurer la prise en charge des personnes volontaires, notamment au regard des modalités d accueil, de vie, d exercice de leurs missions. Dans le cas d un agrément collectif, les associations membres doivent indiquer à la fédération ou l union les moyens humains et matériels mobilisés Moyens affectés à la mission (humains et matériels) Modalités de la phase de préparation à la mission Présentation des modalités d accompagnement du volontaire durant la mission 2/2

fiche n 3 bis Fiche n 3 bis Demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Description des missions et de l organisme d accueil pour les missions réalisées à l étranger (une fiche par mission) A remplir par les organismes qui souhaitent proposer une mission de Service Civique à l étranger. a) Présentation de la mission de Service Civique à l étranger Intitulé de la mission Champs d action de la mission (action culturelle, coopération décentralisée, éducation, environnement, prévention sanitaire et sociale, santé, ) Pays d accueil : Lieu d exercice de la mission : Lieu de résidence du volontaire : Description de la mission (objectifs et activités à mener, rôle du/des volontaire(s)) : Nombre de volontaires accueillis : Durée totale prévue de la mission (en ) : Dont nombre de à l étranger : Période souhaitée pour l arrivée du (des) volontaires(s) : Fiche n 3 bis 1/4

fiche n 3 bis Demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Description des missions et de l organisme d accueil pour les missions réalisées à l étranger (une fiche par mission) b) Présentation de l organisme d accueil à l étranger Identification de l organisme d accueil à l étranger Nom : Adresse : Téléphone : Télécopie : Courriel : Adresse site internet : Identification du représentant légal de l organisme d accueil à l étranger Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Année de création de l organisme d accueil à l étranger : Champ d action de l organisme d accueil à l étranger : Affiliation à des réseaux (fédérations, collectifs ) : Non Oui ; précisez nom et coordonnées : Existe-t-il une convention entre l organisme français demandant l agrément et l organisme d accueil à l étranger? Oui (la joindre) Non Autres partenaires éventuellement impliqués à l étranger : Non Oui ; précisez nom et coordonnées : Fiche n 3 bis 2/4

fiche n 3 bis Demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Description des missions et de l organisme d accueil pour les missions réalisées à l étranger (une fiche par mission) c) Conditions d accueil et modalités de suivi du/des volontaire(s) par l organisme d accueil à l étranger Identification de la personne-ressource chargée du suivi sur place Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Dispositif d accueil et d accompagnement à l arrivée (précisez la durée et les modalités) : Formations complémentaires proposées (précisez linguistique, culturelle, technique ) : Logement fourni au(x) volontaire(s) : type de logement : équipement : coût (précisez la prise en charge) : Déplacements : mode de transport : temps de trajet résidence/lieu d exercice de la mission : temps de trajet pour la capitale : coût (précisez la prise en charge) : 3/4

fiche n 3 bis Fiche n 3 bis Demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Description des missions et de l organisme d accueil pour les missions réalisées à l étranger (une fiche par mission) Facilités disponibles : accès internet : accès aux soins et à des structures sanitaires : autres (précisez): Modalités de couverture sociale complémentaire et assurance rapatriement (précisez) : 4/4

fiche n 4 Fiche n 4 Demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Budget prévisionnel affecté au volontariat de Service Civique A remplir par les associations, fondations, ou leurs unions et fédérations BUDGET 201 CHARGES Montant PRODUITS Montant 60. Achats de biens et services 70 produits d activité 61 autres services dont loyer, assurances 62 prestations de services extérieurs (notamment formation des volontaires, Titre-repas des volontaires 1 ) 64 : dépenses directes de personnel affecté 74 Subventions 6414 indemnités des volontaires 75 - Autres produits de gestion courante 645 (cotisations de protection sociale, mutuelle, autres) 76 - Produits financiers Charges Indirectes Part des frais généraux de l organisme affectés au service civil volontaire Total des charges Total des produits Contributions volontaires en nature affectées au volontaire de Service Civique (dons, bénévolat) 86. Secours et avantages en nature 87. Bénévolat, prestations en nature TOTAL général TOTAL général Moyens budgétaires du dernier exercice clos Cette fiche est remplie par les associations, fondations, fédérations ou unions. Ainsi, dans le cas d un agrément collectif, ce tableau ne concerne que l union ou la fédération. Le tableau a pour objet de déterminer si votre organisme respecte la condition réglementaire suivante : l association, l union, la fédération ou la fondation doit disposer de ressources d'origine privée supérieures à 15% de son budget annuel au cours du dernier exercice clos. Exercice 201 A Total des comptes produits (classe 7) 2 B Total des subventions publiques d exploitation (compte 74) C Total des subventions d équilibre (compte 7715) D % des autres comptes produits / total = [A-(B+C)]/A X100 1 La comptabilité du titre-repas se limite simplement à deux écritures par : -la facture correspondant au volume de titres commandés, à imputer sur le compte 48«Charges constatées d'avance» -la facture correspondant à la prestation de services, à imputer sur le compte 622; «Honoraires». 2 Les contributions volontaires (poste 87) seront intégrées au montant total. 1/1