MINISTERE DE L'EQUIPEMENT, DES TRANSPORTS, DU LOGEMENT, DU TOURISME ET DE LA MER BUREAU D'ENQUETES ET D'ANALYSES POUR LA SECURITE DE L'AVIATION CIVILE Incident survenu le 22 janvier 2004 sur l aéroport de Paris - Charles de Gaulle à l Airbus 320 immatriculé SU-LBE exploité par la compagnie Lotus Air Rapport préliminaire su-e040122p
AVERTISSEMENT Le présent document a été établi sur la base des premiers éléments obtenus sur les circonstances de l incident, sans analyse à ce stade. L'enquête est en cours. Certains points peuvent donc encore évoluer. Ce n'est qu'à l'issue des travaux entrepris qu'il sera possible d'établir un rapport complet sur les circonstances et les causes de cet accident. Rien dans la présentation du rapport préliminaire ou dans les points qui y sont abordés ne peut être interprété comme une indication sur les orientations ou a fortiori les conclusions de l'enquête. Conformément à l'annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale, à la Directive 94/56/CE et au Code de l Aviation civile (Livre VII), l'enquête n'est pas conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents. SU-LBE 22 janvier 2004 février 2004-2 -
Table des matières SYNOPSIS 4 ORGANISATION DE L'ENQUETE 5 1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE 6 1.1 Déroulement du vol 6 1.2 Tués et blessés 7 1.3 Dommages à l aéronef 7 1.4 Renseignements sur le personnel 8 1.4.1 Equipage de conduite 8 1.5 Renseignements sur l aéronef 8 1.6 Conditions météorologiques 9 1.7 Télécommunications 9 1.8 Enregistreurs de bord 9 1.8.1 Le FDR 9 1.8.2 Le CVR 10 1.9 Incendie 10 1.10 Questions relatives à la survie des occupants 10 1.11 Essais et recherches 10 1.12 Renseignements sur les organismes et la gestion 11 1.12.1 Lotus Air 11 1.12.2 Aéroports de Paris 11 LISTE DES ANNEXES 12 SU-LBE 22 janvier 2004 février 2004-3 -
SYNOPSIS Date de l'incident Jeudi 22 Janvier 2004 à 1 h 40 (1) Lieu de l'incident Aéroport de Paris - Charles de Gaulle Nature du vol Transport public international à la demande Vol TAS 6043 Aéronef Airbus 320 immatriculé SU-LBE Propriétaire Wells & Fargo Bank Northwest (USA) Exploitant Lotus Air (Egypte) Personnes à bord 2 pilotes, 4 PNC, 1 mécanicien avion, 135 passagers Résumé A l issue d un vol Le Caire - Paris, alors que l avion approche de son point de stationnement, l agent de trafic constate un dégagement de fumée noire à l arrière du fuselage et prévient les pompiers, puis, une fois l interphone de maintenance branché, il avertit l équipage. Le commandant de bord sort de l avion pour évaluer la situation, remonte à son poste et percute l extincteur du groupe auxiliaire de puissance. A l arrivée des pompiers, le feu est éteint. 1 Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il convient d'y ajouter une heure pour obtenir l'heure en vigueur en France métropolitaine le jour de l événement. SU-LBE 22 janvier 2004 février 2004-4 -
ORGANISATION DE L'ENQUETE L enquêteur de permanence du BEA est informé de l événement le jeudi 22 janvier 2004 à 4 h 50 par un agent du bureau de piste. Celui-ci précise que des pièces ont été retrouvées sur la piste et que la gendarmerie des transports aériens est intervenue. L ingénieur de permanence opérationnelle prend contact avec le BEA à 6 h 20. Il est décidé d envoyer une équipe d enquêteurs. A 7 h 25, l équipe du BEA est sur le site. Les services de maintenance d Air France sont sollicités par la gendarmerie des transports aériens afin d évaluer la navigabilité de l avion compte tenu des dégâts occasionnés par le feu, mais ils ne peuvent se déplacer dans l immédiat. La gendarmerie des transports aériens rend compte de l incident au sous-préfet en charge de la sûreté sur la plate-forme ; celui-ci décide par précaution l immobilisation de l avion. Remarque : l enquête technique porte d une part sur les causes de l incident et, d autre part, sur les événements qui ont suivi la constatation des dégâts. SU-LBE 22 janvier 2004-5 -
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE 1.1 Déroulement du vol L Airbus 320 immatriculé SU-LBE, en provenance d Assouan, décolle de l aéroport international du Caire (Egypte) pour effectuer le vol TAS 6043 à destination de Paris - Charles de Gaulle. A Paris - Charles de Gaulle, les procédures dites de faible visibilité sont activées. Informé de ce statut et conformément à sa procédure, l équipage entreprend de démarrer le groupe auxiliaire de puissance (APU) au cours de la descente. Il effectue une première tentative aux environs de 1 h 13. L avion passe alors le FL 120. L APU ne démarre pas. Le système embarqué d aide à la détection d anomalies pour la maintenance (PFR) enregistre un message «No flame», c est-à-dire absence d allumage. Une deuxième tentative à 1 h 15, au voisinage du FL 90, se solde par un nouvel échec, le PFR indiquant «Overtemperature», soit température excessive. A 1 h 28, l avion atterrit. Lors du roulement, des pièces tombent sur la piste (cf. paragraphe 1.3). L équipe tente un troisième démarrage de l APU. A 1 h 36, alors que l avion se dirige vers son poste de stationnement, l équipage tente une quatrième fois le démarrage de l APU, sans succès. Le système indique que la cause de l échec est «Air intake not open», ce qui signifie que l entrée d air n est pas ouverte. A 1 h 40, l agent de trafic chargé de réceptionner l avion au point de stationnement Québec 12 au terminal T3 observe un dégagement de fumée noire à l arrière. A l aide de son téléphone mobile, il appelle les sapeurs pompiers en composant le 18, puis les gendarmes des transports aériens de l aérodrome. Les sapeurs pompiers du Val d Oise renvoient l appel vers le service de protection incendie de l aérodrome. A l aide de l interphone de maintenance situé au niveau du train avant, l agent de trafic informe l équipage de l avarie. Le commandant de bord descend par la passerelle pour évaluer les dommages puis remonte dans l avion et percute l extincteur de l APU. La fumée diminue, puis disparaît. A 1 h 53, le service de protection incendie arrive sur les lieux et positionne les lances en «protection». Une inspection de la partie arrière de l avion montre que le feu est éteint. Remarque : l avion devait repartir à 6 h 30 locale pour Le Caire. L équipage prévu pour assurer ce vol, après avoir constaté les dégâts, a déclaré qu il ne partirait pas. SU-LBE 22 janvier 2004-6 -
1.2 Tués et blessés Blessures Membres d équipage Passagers Mortelles 0 0 Graves 0 0 Aucune 6 + 1 134 1.3 Dommages à l aéronef Deux pièces métalliques appartenant à l avion ont été trouvées sur la piste 08L au niveau de l intersection S4 (soit à peu près à mi-piste) lors de l inspection de piste. Elles sont endommagées par le feu. Il s agit du vérin électrique actionnant la porte d entrée d air de l APU et d une partie de son support. La porte d entrée d air de l APU située sur la partie inférieure du fuselage est détruite (2), des traces de feu sont visibles à l extérieur. Des traînées de suie sont visibles sur la gouverne de direction et sur le plan horizontal réglable. A l intérieur du fuselage, à l aplomb de la porte d entrée d air, l ensemble support et vérin de la porte a été détruit par la chaleur ou le feu ; le logement où cet ensemble est situé est couvert de suie noire. L alimentation électrique du vérin est détruite. Le conduit d entrée d air de l APU est déformé et son revêtement en nid d abeille est endommagé. Les deux joints rectangulaires qui assurent son étanchéité sont endommagés. La grille d admission d air de l APU est endommagée. L examen visuel ne montre pas d avarie de l APU ; celui-ci et son logement sont recouverts d une suie grasse (un schéma en annexe 2 présente les dommages subis par la partie arrière). Sous réserve de l examen approfondi de l APU, l examen visuel a montré que la zone de forte chaleur était concentrée sur le boîtier renfermant le système d ouverture et de fermeture des portes et du conduit d entrée d air, jusqu'à l entrée d air de l APU. 2 C est l orifice d entrée d air qui, en l absence de porte, a été qualifié par certains médias de «trou» dans le fuselage. SU-LBE 22 janvier 2004-7 -
1.4 Renseignements sur le personnel 1.4.1 Equipage de conduite 1.4.1.1 Commandant de bord Homme, 39 ans Licence de pilote de ligne avion délivrée par l Egypte, valide jusqu au 24 avril 2004 Qualification Airbus 320 délivrée en janvier 1998 Expérience : totale : environ 3 500 heures de vol sur type : environ 2 800 heures de vol 1.4.1.2 Co-pilote Homme, 23 ans Licence de pilote professionnel avion délivrée par l Egypte, valide jusqu au 30 mars 2004 Qualification Airbus 320 délivrée en novembre 1999 Expérience : totale : environ 3 000 heures de vol sur type : environ 3 000 heures de vol 1.5 Renseignements sur l aéronef Cellule Constructeur Airbus Type 320-214 Numéro de série 1413 Immatriculation SU-LBE Mise en service Mai 2002 Certificat de navigabilité Valide jusqu au 26 mai 2004 Utilisation à la date du 21 janvier 2004 7 821 heures, 3 115 cycles Moteurs Gauche Droit Constructeur CFMI CFMI Type CFM 56-5B4/2 CFM 56-5B4/2 SU-LBE 22 janvier 2004-8 -
Groupe auxiliaire de puissance Constructeur Hamilton - Sundstrand Type APS 3200 1.6 Conditions météorologiques Pour l aérodrome de Paris - Charles de Gaulle, l ATIS enregistré à 1 h 05 signale la mise en œuvre des procédures de faible visibilité, avec les nébulosités suivantes : SCT à 100 ft ; BKN à 160 ft. La température et le point de rosée sont tous les deux à 04 C. Le vent est du 120 / 7 kt. Le METAR de 1 h 00 donne les informations suivantes : vent 140 /6 kt ; 1 500 mètres de visibilité sur la piste 08L ; faible bruine ; brume ; nébulosité : SCT à 100 ft, BKN à 200 ft ; températures 04 C/04 C ; QNH 1021 hpa ; pas de changement significatif. Le bureau des longitudes indique un lever du soleil à : 7 h 34 min 57 s. 1.7 Télécommunications Les échanges radio entre l équipage et les différents services du contrôle du trafic aérien ne contiennent aucune allusion à l événement. 1.8 Enregistreurs de bord Les enregistreurs ont été prélevés par les enquêteurs techniques en présence d un officier de police judiciaire, puis ont été dépouillés et exploités dans les locaux du BEA. 1.8.1 Le FDR FDR de marque Honeywell P/N 9804700003 S/N 6831 Les données enregistrées montrent que deux démarrages de l APU ont été tentés au cours de la descente (au voisinage du 120, puis au voisinage du FL 90), puis un troisième après l atterrissage, plus un quatrième, estimé à 1 h 36 min 30 s. Aucune alarme feu d APU n est enregistrée. SU-LBE 22 janvier 2004-9 -
1.8.2 Le CVR SSCVR de marque Honeywell, d une durée d enregistrement de deux heures P/N 9806022001 S/N 03826 Les données du CVR étaient inexploitables. Des recherches plus poussées ont cependant permis de les récupérer. L enregistrement comprend des interruptions manifestement dues à des mises hors tension de l avion lorsqu il est à son poste de stationnement. Il commence à 1 h 32, soit après l atterrissage de l avion, s arrête à 1 h 46, reprend entre 3 h 48 min 16 s et 3 h 48 min 56 s, puis entre 4 h 59 min 29 s et 5 h 04 min 29 s, entre 5 h 12 et 6 h 53 et enfin pendant quelques secondes à 8 h 19. Ensuite, un paramètre spécifique indique que le bouton d effacement est actionné. Sur les deux heures de capacité du CVR, l enregistrement ne s effectue sur quatre pistes que dans la dernière demi-heure ; auparavant, les pistes sont fusionnées. Le dépouillement de l enregistrement, en langue arabe, est encore en cours au moment de la rédaction du présent rapport. 1.9 Incendie Les services de sécurité incendie, avertis par l agent de trafic, se sont rendus aux abords de l avion. Les lances ont été positionnées en «protection», mais n ont pas été activées car il n y avait aucun feu visible. Elles ont été maintenues pendant l inspection du compartiment d où provenait la fumée. Les premières constatations ont montré que l incendie était éteint, mais qu il avait provoqué des dégâts (cf. paragraphe 1.3). Il n y a pas eu d alarme incendie au poste de pilotage, ni sonore, ni visuelle. 1.10 Questions relatives à la survie des occupants Les passagers et l'équipage ont quitté l avion normalement par la passerelle. 1.11 Essais et recherches Pour les besoins de l enquête, divers examens techniques ont été lancés sous le contrôle du BEA. L APU a été prélevé ; il est en cours d examen dans les locaux de Hamilton Sunstrand à San Diego (USA). SU-LBE 22 janvier 2004-10 -
Le cône de queue de l aéronef est en cours d examen dans les locaux d Airbus, à Hambourg (Allemagne). La suie prélevée dans le compartiment APU et dans le compartiment de la porte d entrée d air est analysée au Centre d Etudes des Propulseurs. Par ailleurs, un examen des pièces retrouvées sur la piste est en cours au BEA. 1.12 Renseignements sur les organismes et la gestion 1.12.1 Lotus Air La compagnie Lotus Air détient un certificat de transporteur aérien délivré par l Egypte, daté du 10 février 1998 et valide jusqu au 31 janvier 2005. 1.12.2 Aéroports de Paris La réglementation prévoit que le directeur d aérodrome dispose du pouvoir d interdire le décollage d un aéronef sur cet aérodrome. Un ingénieur de permanence opérationnelle assure la continuité du service sur la plate-forme de Paris - Charles de Gaulle. Il prend toute décision à caractère opérationnel, notamment en dehors des heures ouvrables. Il lui appartient de prendre toute mesure qu il juge opportune afin, notamment, d assurer la sécurité des vols. SU-LBE 22 janvier 2004-11 -
Liste des annexes ANNEXE 1 Photographies des dommages ANNEXE 2 Schéma de localisation des dommages SU-LBE 22 janvier 2004-12 -
PHOTOGRAPHIES DES DOMMAGES Cône arrière vu de dessous Détail du «trou dans le fuselage» SU-LBE 22 janvier 2004 annexe 1-13 -
Conduit d air solidaire de la trappe. En bas, entrée d air côté avion ; en haut, entrée d air côté APU. Les endommagements dus à la chaleur sont visibles Détail des dommages du conduit d air, entre l entrée SU-LBE 22 janvier 2004 annexe 1-14 -
Deux pièces retrouvées sur la piste : à gauche, le moteur et le vérin d ouverture de l entrée d air ; à droite, une partie de la porte d entrée d air Bloc APU, de nombreuses parties sont couvertes de suie SU-LBE 22 janvier 2004 annexe 1-15 -
SCHEMA DE LOCALISATION DES DOMMAGES SU-LBE 22 janvier 2004 annexe 2-16 -