Introduction: Champ d application Version du 01.05.2013 Cette procédure est destinée à faire face à l arrivée d un patient potentiellement infecté par le virus Influenza A/H7N9. La survenue d un tel cas en Suisse est très improbable à l heure actuelle, mais il faut l'envisager chez tout patient qui se présente avec un syndrome grippal après une exposition possible au virus. Rappel de la situation PRISE EN CHARGE DES CAS HUMAINS D INFECTION PAR VIRUS INFLUENZA A(H7N9) Une épizootie causée par un virus Influenza A (H7N9) est en cours dans l est de la Chine. Le virus a été identifié chez des oiseaux. L extension des infections animales est mal connue car le virus est peu pathogène chez les oiseaux. A la date de la rédaction de ce document, une centaine de cas d infections humaines ont été dénombrés, la majorité sévères, voire mortelles pour environ 20% d entre eux. Cependant, il n est pas possible de déterminer un taux de létalité dans la mesure où aucune étude sérologique n est encore disponible pour établir l incidence d éventuelles infections de sévérité trop faible pour avoir été détectées. Les cas d infections humaines sont sporadiques, et il n y a pas d évidence de transmission interhumaine. Le virus est susceptible aux inhibiteurs de la neuraminidase. Il possède également des mutations classiquement associées à l adaptation aux mammifères. On a donc affaire à une épizootie de taille inconnue et de pathogénicité faible chez les oiseaux, avec un potentiel pathogène appréciable chez l être humain, mais vraisemblablement surestimé par le biais habituel qui fait découvrir le virus chez les cas les plus sévères. Formellement, il s agit d un évènement prépandémique de niveau OMS 3, dont les suites éventuelles seront conditionnées par l évolution du virus en cause. Implications pour le personnel soignant A l'heure actuelle, la prise en charge d'un cas d infection humaine par le virus Influenza A(H7N9) ne représente pas un risque pour le personnel soignant car ce virus ne se transmet pas entre personnes. Les mesures de précautions décrites ci-dessous ont cependant été décidées en raison de la sévérité de la maladie dans le cas - pour l'heure peu vraisemblable d'une transmission limitée. 1
Flux des patients en phase d'alerte grippe aviaire H7N9 URGENCE COUCHEE URGENCE DEBOUT Suspicion H7N9 annoncée - - Le patient s'annonce (cf annexe 2) + + Triage habituel Accueil du patient avec matériel de protection individuel (cf. annexe 5) Prise en charge habituelle PMU / CIU Suspicion H7N9 en cours de prise en charge Masque immédiat patient + personnel 1 Critères H7N9 - + (cf. annexe 1) - Critères H7N9 (cf. annexe 1) + Transfert degré II vers box d'isolement CIU Hospitalisation d'office avec précautions ad hoc Annonce: annexe 3 Lieu d'hospitalisation: annexe 4 Mesures de protection individuelle: annexe 5 Procédures d'isolement: annexe 6 Examens de laboratoire: annexes 7 Prise en charge des contacts : annexe 8 Traitement antiviral : annexe 9 1 : 3M P2 si disponible, sinon masque de protection bleu à élastiques 2
Annexe 1 : Définition d un cas suspect d infection par le virus Influenza A(H7N9) Cas confirmé: un patient avec une infection par le virus Influenza A(H7N9) confirmée par le laboratoire. Cas probable: un patient avec des symptômes compatibles avec Influenza dont le test de diagnostic est positif pour Influenza A, négatif pour H1, négatif pour H1pdm09 et négatif pour H3 par la RT-PCR. Cas sous investigation: un patient avec des symptômes compatibles avec Influenza pour lequel la confirmation du laboratoire n est pas connue ou en cours et avec un des critères d exposition suivants: - un patient ayant eu des contacts récents ( 10 jours après l apparition des symptômes) avec un cas humain probable ou confirmé d infection au virus Influenza A(H7N9) OU - un patient ayant séjourné récemment ( 10 jours après l apparition des symptômes) dans une région où des cas humains d infection au virus Influenza A(H7N9) ont été détectés dernièrement (voir Figure 1). Provinces de Chine concernées par les cas humains du virus Influenza A(H7N9) (www.ecdc.europa.eu, état au 29.04.2013). 3
Annexe 2 : Accueil des urgences «patients debout» par l entrée de la PMU (cas annoncés ou non) 1. Si un patient annonce au desk une possible infection par Influenza A (H7N9) : 1.1. l'employé e du desk d'accueil met un masque ultrafiltrant FFP2. 1.2. Il elle remet un masque ultrafiltrant FFP2 au patient 1.3. Il elle libère le secteur d'attente situé près du tourniquet et y installe le patient seul. 1.4. Il elle informe l'infirmier ère d'accueil et d'orientation (IAO) des urgences 1.5. Il elle retire son masque en le saisissant par les élastiques, le dépose dans le container jaune à déchets spéciaux dans la zone de tri, puis procède à une désinfection alcoolique des mains 1.6. L'IAO procède en priorité à un premier triage du patient dans la zone d attente de la manière suivante : - Met un masque ultra-filtrant FFP2, une blouse à usage unique, des lunettes de protection et des gants à usage unique non stériles - Prend un thermomètre tympanique, un flacon pour désinfection alcoolique des mains, et le container jaune à déchets spéciaux - Se rend auprès du patient (dans le secteur d'attente près du tourniquet) - Prend la température tympanique et questionne le patient sur les autres critères de suspicion selon annexe 1 - En cas de doute sur la suspicion d une infection par Influenza A (H7N9), l'iao en réfère, selon la voie usuelle: o de 8h à 18h au CDC de garde de la PMU o de 18h à 23h30 à l'assistant de garde PMU o de 23h30 à 8h au CDC des URG 1.7. Si les critères de suspicion sont remplis: - L'IAO laisse le patient dans le secteur d'attente du tourniquet et s'éloigne à plus de 2 mètres jette le capuchon du thermomètre dans le container jaune ôte ses gants et la surblouse et les jette dans le container jaune se désinfecte les mains ôte les lunettes, puis le masque en le saisissant par les élastiques, et les jette se désinfecte à nouveau les mains - Il elle prévient les URG de se préparer à un transfert de degré 2 dans un boxe d'isolement de la zone "patients couchés" - Le transfert du patient aux URG se fait muni du matériel de protection individuelle (masque ultra-filtrant FFP2, lunettes de protection, blouse à usage unique, gants non stériles) 4
2. Si une infection par Influenza A (H7N9) est suspectée au cours de l entretien avec l IAO : Les points 1.6 et 1.7 ci-dessus sont effectués au poste de travail de l IAO. 3. Si une infection par Influenza A (H7N9) est suspectée après le triage, dans un box au 6 ème étage de la PMU : 3.1. La personne en charge du patient met un masque ultra-filtrant FFP2, une blouse à usage unique, des lunettes de protection et des gants à usage unique non stériles 3.2. Il elle remet un masque ultrafiltrant FFP2 au patient 3.3. Il elle prévient les URG de se préparer à un transfert de degré 2 dans un boxe d'isolement de la zone "patients couchés 3.4. Il elle contacte l infirmière PCI de la PMU, Mme Rochat (65 037) ou le bip de fonction du SMPH (66 278) 3.5. Le transfert du patient aux URG se fait muni du matériel de protection individuelle (masque ultra-filtrant FFP2, lunettes de protection, blouse à usage unique, gants non stériles) 3.6. Le local de la PMU est nettoyé selon les procédures usuelles lors de levée de mesures additionnelles aérosol http://intranet.intranet.chuv/intranet-docs/pmu/docref300/pmu_533_varicelle.pdf 5
Annexe 3 : Annonce de tout cas hospitalisé avec suspicion de grippe aviaire H7N9 Le CDC en charge du patient aux URG est responsable, après vérification, d annoncer les patients répondant à la définition de cas aux personnes suivantes : - Médecin cadre SMPH : o Prof. G. Zanetti : en l absence de réponse : o Dr L. Senn : - Institut de microbiologie : o Superviseur : 62.297 durant les heures ouvrables via la centrale du CHUV hors de ces heures 65.938 durant les heures ouvrables via la centrale du CHUV hors de ces heures 61.984 durant les heures ouvrables via la centrale du CHUV hors de ces heures Rem: la responsabilité d'avertir le piquet de Direction et le Service de la santé publique incombe au médecin cadre SMPH 6
Annexe 4 : Lieux d hospitalisation Chambres ou boxes d isolement REVERSIBLES avec sas, entrées et sorties d airs équipées d un filtre absolu, au moins 6 renouvellement d air / heure Service Bâtiment Etage Chambre n Commande pression +/- UNITE D OBSERVATION BH 05 588 et 591 locale SOINS INTENSIFS ADULTES 1 et 2 BH 05 679 et 685 locale CENTRE GRANDS BRULES SIA 3 BH 05 725 locale SOINS INTENSIFS DE PEDIATRIE BH 05 815 et 816 locale SERVICE PEDIATRIQUE BH 11 216 et 218 CDC 1 MEDECINE ISOLEMENT BEAUMONT 7 727 à 731 locale Chambres ou boxes de sécurité REVERSIBLES sans sas, entrées et sorties d air non équipées d un filtre absolu Service Bâtiment Etage Chambre n URGENCES C (Boxes) BH 05 633, 634, 635, 636, 637, 638, 643, 644, 645, 646, 647, 648 et 649 Commande pression +/- locale UNITE D OBSERVATION BH 05 598, 581 et 582 locale SERVICE PEDIATRIQUE BH 11 224 et 228 locale Les salles d opération des différents blocs opératoires, de même que les différentes salles d interventions, ne sont pas comprises dans cette liste. 1 CDC: Centre de contrôle, n téléphone 48133 7
Annexe 5 : Mesures de protection pour le personnel Le risque de transmission de personne à personne est à l'heure actuelle nul ou extrêmement faible. Cependant, étant donnés la sévérité de l'infection et le risque de transformation du virus en une souche à potentiel pandémique, les précautions standard sont renforcées par des mesures correspondant à un risque de transmission par contact et gouttelettes (en tenant compte d'une possible contamination par les conjonctives), ainsi que par aérosols. Ces mesures concernent TOUS les corps de métiers potentiellement en contact avec le patient ou avec son environnement immédiat, lors de toute présence dans la chambre, ou tout contact en dehors de la chambre. Ces mesures doivent être maintenues: - jusqu'à exclusion du diagnostic d'infection par H7N9 - si le diagnostic d'infection par H7N9 est retenu: jusqu'à 7 jours après résolution de la fièvre (21 jours après résolution de la fièvre pour les enfants de moins de 12 ans) Patient: Si l'état respiratoire le permet, port d'un masque avant l entrée de et jusqu à la sortie de toute personne dans la chambre. Par ordre de préférence, utiliser un masque ultra-filtrant FFP2 ou un masque de type chirurgical selon la tolérance. Personnel: Gestion du personnel: - limiter autant que possible le nombre de professionnels en contact avec le patient. Ce principe concerne toutes les catégories professionnelles, et son application est de la responsabilité de l'icus. Matériel de protection Doit être disponible à proximité du bureau du personnel d accueil de la PMU au 05: - Masques ultra-filtrant FFP2 (RAFA 900 727) - Container jaune de 30 litres (RAFA 309 107) Doivent être disponibles à proximité du bureau de l IAO ou devant la porte des lieux d hospitalisation: - Masques ultra-filtrant FFP2 (RAFA 900 727): Peuvent être utilisés au maximum durant 8 heures, mais doivent être changés entre chaque utilisation si humides en cas de souillure en cas de déchirure visible Après avoir mis le masque, il est impératif d en vérifier l adaptation. - Lunettes de protection à usage unique. Pour les porteurs de lunettes médicales: lunettes de protection à usage unique par dessus si possible. - Blouses à usage unique. - Gants non stériles - Container jaune de 30 litres (RAFA 309107) pour déchets spéciaux (dans le sas, ou à défaut devant la porte du local. 8
Annexe 6 : Directives détaillées de mesures additionnelles (isolement) Type d activité Mesures Additionnelles CONTACT ET AEROSOL Mesures indispensables Précautions standard Arrivée/ déplacement/ transfert du patient Avertir le service et/ou l institution destinataire avant le transport/transfert du patient Programmer si possible l examen ou le rendez-vous en fin de consultation Limiter aux besoins essentiels (motifs thérapeutiques et/ou psychologiques sur OM) Masque ultrafiltrant FFP2 à porter par le patient ou chirurgical avec élastique selon tolérance Séparer géographiquement dans les lieux d attente (local séparé) + masque Transporteurs : masque ultrafiltrant FFP2, gants, blouse à usage unique Chambre à pression négative (si existant) et avec renouvellement d air de 6x/ heure au min. Placement du patient Chambre individuelle avec SAS (si existant) Cohorter si pas de chambre individuelle disponible aérer la chambre par l ouverture fréquente de la fenêtre, porte fermée Fermer systématiquement les portes (éviter les appels d air) Information au patient Masques ultra-filtrants de type FFP2 à porter par le personnel Par le personnel en charge du patient Mettre le masque avant d entrer dans la chambre ou le local Enlever le masque à l extérieur de la chambre ou du local après avoir refermé la porte Port de surblouse (bl) ou tablier (t) Lors de tout contact avec le patient en chambre et/ou autres lieux de traitement Lors de contact avec l environnement direct en chambre et/ou autres lieux de traitement 9
Type d activité Mesures Additionnelles CONTACT ET AEROSOL Mesures indispensables Précautions standard Port de gants non stériles à usage unique Entretien des Dispositifs Médicaux (DM) et autre matériel Entretien de l environnement direct Lors de tout contact pour des soins directs au patient en chambre et/ou dans d autres lieux de traitement Lors de contact avec l environnement direct en chambre et/ou autres lieux de traitement Privilégier les DM à usage unique Désinfecter le matériel à usage multiple après chaque utilisation Limiter au strict minimum le stock de matériel en chambre ou à domicile Nettoyer et désinfecter la chambre et/ou les autres lieux de traitement quotidiennement Nettoyer et désinfecter la chambre et les autres lieux de traitement au départ du patient Gestion des déchets Container jaune de 30 litres (RAFA 309107) Evacuation du linge Information aux visiteurs Placer le linge dans le sac imperméable habituel, attribué au patient et gardé dans la chambre, fermer le sac hermétiquement avant de le sortir de la chambre Utiliser des protections en papier à usage unique pour les salles de traitement Limiter le nombre de visiteurs Informer sur les mesures à prendre (équipement comme pour les soignants) Nettoyer/désinfecter le lit et changer la literie Levée des Mesures Additionnelles Éliminer et/ou nettoyer/désinfecter le matériel stocké en chambre ou à domicile Nettoyer et désinfecter la chambre (sols, mobilier, sanitaire) NB : salle PMU sans ventilation ad hoc : cf. http://intranet.intranet.chuv/intranet-docs/pmu/docref300/pmu_533_varicelle.pdf 10
Annexe 7 : Examens de laboratoires 1. Confirmation de l indication à rechercher le virus Influenza A(N7N9) : - La décision d'effectuer un prélèvement doit être confirmée par le CDC en charge du patient à la PMU ou aux URG 2. Prélèvements pour recherche du virus Influenza A(N7N9) : - Matériel : o 1er choix, en présence de sécrétions nasales: aspiration des sécrétions rhinopharyngées par la narine (Tube d aspiration stérile, RAFA 136700 et sonde fine, e.g. sonde Nelaton CH 8, RAFA 136281 ou CH 10 231004010) o 2ème choix : frottis nasal (milieu de transport UTM RT avec écouvillon inclus: N commande 917995) - Méthode : o o o Procéder au prélèvement selon le schéma ci-dessous Retirer l écouvillon, le plier et l introduire directement dans le tube. NB : stérilité stricte non-requise lors du prélèvement car recherche de virus Répéter le prélèvement avec un second écouvillon, à mettre dans le même tube o Coller l étiquette du patient sur le tube o S assurer que le tube soit bien fermé o Désinfecter l extérieur du tube avec une lingette imbibée d alcool à 70. o Placer le tube dans la pochette plastique du kit. o Remplir le bon de microbiologie (cf. annexe 10), et les glisser dans la poche externe de la pochette plastique. o Réapprovisionner les kits de prélèvement si nécessaire 11
3. Acheminement des prélèvements pour recherche du virus Influenza A(N7N9) : - Stocker le prélèvement au frigo à 4C jusqu à son acheminement au desk des laboratoires au BH18. - Le prélèvement est acheminé au desk des laboratoires (BH 18) avec les autres prélèvements microbiologiques effectués aux urgences par un transporteur. Heures d ouverture : jours ouvrables de 7h30 à 18h, le week-end de 7h30 à 14h. - Ne pas utiliser le poste pneumatique 4. Autres analyses de laboratoire - Seuls les prélèvements respiratoires sont considérés comme infectieux. Leur indication et leurs modalités doivent être discutées au préalable avec le laboratoire de microbiologie (61.984 durant les heures ouvrables; microbiologiste de piquet, via le Central téléphonique, en dehors de ces heures). - Les autres analyses peuvent être effectuées selon les procédures habituelles. 12
Annexe 8 : Prise en charge des sujets contacts (dans la communauté et à l hôpital) Contacts non protégés: - Liste: o o o A l'admission, établir la liste des personnes qui ont eu un contact étroit (< 1 mètre) avec le patient depuis 48 heures avant l'apparition de ses symptômes. Ne pas y inclure les brefs contacts accidentels (p.ex. voyager dans le même bus ou le même ascenseur). Il convient de s'assurer au cas par cas des conditions dans lesquelles s'est déroulée la prise en charge initiale à l'hôpital, afin de n'inclure dans la liste que des membres du personnel qui auraient eu un contact à moins de 1 mètre et sans masque. Transmettre cette liste au SMPH (fax 40.262). Une copie suit le patient au cours de son hospitalisation. - Prise en charge: o Informer les personnes qui figurent sur la liste qu'elles doivent surveiller quotidiennement leur température durant les 7 jours qui suivent leur dernier contact avec le patient. A la survenue de fièvre, de toux, de dyspnée ou de maux de gorge, ces personnes doivent se présenter à l'entrée de la PMU. Contacts protégés: - L'ICUS de l'unité hébergeante tient un registre des personnes impliquées dans la prise en charge du patient depuis la mise en œuvre des mesures de protection. - Informer ces personnes qu'elles doivent surveiller quotidiennement leur température durant les 7 jours qui suivent leur dernier contact avec le patient. A la survenue de fièvre, de toux, de dyspnée ou de maux de gorge, ces personnes doivent téléphoner: de 8h à 17h à la Médecine du Personnel (021/314.02. 43) de 17h à 8h au médecin de piquet pour l'infectiologie (par la Centrale du CHUV, 021/314.11.11) Le SMPH vérifie que cette information est donnée. 13
Annexe 9 : Traitement antiviral Traitement d'un cas suspect (à instaurer immédiatement après les prélèvements) Adulte Enfant entre 1 et 12 ans Enfant < 1 an Remarque Substance Doses Durée Oseltamivir 75 mg (Tamiflu ) Oseltamivir suspension orale 12mg/ml (Tamiflu ) 1 cp 2x / j 5 jours < 15kg : 30 mg 2x/j 16-23kg : 45 mg 2x/j 24-40kg : 60 mg 2x/j > 40kg : 75 mg 2x/j 5 jours Sécurité et efficacité de l'oseltamivir pas encore assurées. L'utilisation doit être discutée de cas en cas avec un spécialiste Une réplication continue du virus Influenza aviaire étant possible au-delà de 48 heures après l'apparition des symptômes, il convient d'envisager de traiter les individus qui se présentent à n'importe quel moment dans le cours de leur maladie 14
Annexe 10 : Bon de microbiologie pour la documentation virale 15
Hôpital Cantonal Service de médecine de laboratoire Département de médecine génétique et de laboratoire Laboratoire de Virologie Centre National de Référence de l Influenza OFFICE FEDERAL DE LA SANTE PUBLIQUE RECHERCHE DU VIRUS DE L INFLUENZA AVIAIRE CHEZ L HOMME Réservé au laboratoire Veuillez remplir ce formulaire dans son intégralité MÉDECIN PATIENT Nom : --------------------------------------------------------------------------------- Date de naissance : Prénom : --------------------------------------------------------------------------- Nom : --------------------------------------------------------------------------------- Adresse : -------------------------------------------------------------------------- Prénom : --------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------- NP : Ville : Sexe Localité féminin : --------------------------------------------------------------------------- masculin : ------------------------------------------------------------------------------------- Contact aviaire direct : oui non Fax : ----------------------------------------------------------------------------------- - RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Date de début de la maladie : ---------- / ------------ / ----------- Frotti naso-pharyngé Lavage broncho-alvéolaire Traitement avec médicament Nom : ---------------------------------- depuis le : -------/-------/------ ---------------------------------- depuis le : -------/-------/------ Date du prélèvement : ---------- / ------------ / ----------- Fièvre Fieber >38 C : oui non Syndrome grippal : oui non Syndrome respiratoire supérieur : oui non Syndrome respiratoire inférieur : oui non Pneumonie : oui non ANAMNESE DE VOYAGE Pays/Lieu : ------------------------------------------------------------------------------- du : ---------- / ------------ / ----------- au ---------- / ------------ / ----------- Pays/Lieu : ------------------------------------------------------------------------------- du : ---------- / ------------ / ----------- au ---------- / ------------ / ----------- Pays/Lieu : ------------------------------------------------------------------------------- du : ---------- / ------------ / ----------- au ---------- / ------------ / ----------- Prélèvements : Il est recommandé de faire un frottis nasal profond et un frottis de gorge. Utilisez 2 écouvillons que vous introduisez ensemble dans un seul tube de milieu de transport, et dont vous cassez ensuite les tiges avant de refermer. Renseignement : veuillez vous adresser au Dr Y. Thomas 022/372 40 81 / 079/769 64 40 ou au Dr L. Kaiser 022/372 40 96 Hôpital Cantonal - Dr L. Kaiser - Rue Gabrielle Perret-Gentil, 4 CH-1211 Genève 14 - Tel. 022/372 40 96 - Fax 022/372 40 97