Institut de Professionnalisation Sportive Angevin 47 Boulevard du Roi René, 49100 ANGERS Contact : Karine Gauthier 09 52 94 46 43-06 46 20 63 52 contact@formations- ips.fr Photo d identité à coller Dossier d inscription en Préparation : BPJEPS Activités de la Forme BPJEPS Activités Aquatique et de la Natation Nombres de places limités Dates du 6 novembre 2017 au 28 mai 2018 ATTENTION : Toutes les rubriques doivent être complétées et les pièces demandées jointes NOM : Prénoms :... Date et Lieu de naissance :...Département :... Nationalité :...N Sécurité Sociale :...... N et Rue :... Code postal :... Ville :... Tél. domicile :... Portable :...Professionnel :... Profession actuelle :. Courriel (écrire en majuscule) :...@... Taille :...m... Poids :...kg. Je déclare m inscrire en Préformation pour la formation du BPJEPS AF du BPJEPS AAN Le prix d une préformation (AF ou AAN) est de 3042,20. Le prix pour une double mention (AF & AAN)est de 3673,60. Je règle la totalité du paiement Paiement en trois fois Paiement mensuel Les modes de paiements sont à remettre au plus tard le jour de l entrée en formation. Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis à le / / Signature du candidat Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription aux Brevets d Etat. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère chargé des sports ; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés.
Fiche 1 : Renseignements complémentaires 1 - Votre formation initiale Dernier Établissement fréquenté et adresse :...... Dernier niveau d études atteint dans cet établissement :... Année :... Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : (Joindre la photocopie du diplôme le plus important) CAP BEP BAC DEUG Licence Maitrise Autre Autres diplômes obtenus :... 2 - Votre formation professionnelle Avez- vous suivi d autres formations professionnelles? Oui Non Si oui, quel(s) diplôme(s) ou qualification(s)? (Précisez et joindre les copies) 3 Vie active Avez- vous déjà exercé une activité professionnelle? Oui Non Si oui, remplir le tableau ci- dessous (Les trois dernières années) en joignant les attestations des employeurs : Nature de votre emploi Dates extrêmes Nom et adresse des employeurs Statut (salarié, contrat de qualification, CDD, CDI, bénévole, autres...) Si non, êtes- vous inscrit comme demandeur d emploi? Dans une mission locale : Oui Non Au Pôle emploi : Oui Non Date d inscription au Pôle emploi/mission locale :.../.../... (Joindre copie de la carte d inscription) Référent(e) au Pôle emploi/mission locale : M... Téléphone:... Adresse Pôle emploi ou mission locale:... Percevez- vous l AREF Oui Non Date de fin de droit d indemnisation :...
4 Votre pratique sportive Mention : FORME EN COURS COLLECTIFS 1. Quelles activités pratiquez- vous? STEP LIA STRETCHING RENFORCEMENT MUSCULAIRE Autres (précisez : RPM, Body attack, Body pump, etc.).. 2. Précisez le nombre de séances par semaine :.... Durée des séances :... 3. Quels cours suivez- vous par ordre de préférence et à quel niveau de pratique?. 4. Avez- vous à titre personnel participé à des stages de fitness? (si oui, précisez la durée, avec quel organisme et auprès de quel instructeur) Mention : HALTÈROPHILIE, MUSCULATION 1. Quelles activités pratiquez- vous? Haltérophilie Culturisme Force Athlétique Musculation 2. Précisez le nombre de séances par semaine :.... Durée des séances :... 3. Quel type d entraînement de musculation pratiquez- vous? (Développement de la masse musculaire, de la force, de la puissance ou un simple renforcement musculaire...)...... 4. Faites- vous de la compétition : en force athlétique Oui Non en culturisme Oui Non en musculation Oui Non
5 Autres activités pratiquées Pratiquez- vous d autres activités sportives? (si oui lesquelles, joindre le cas échéant les pièces justificatives, par exemple, si ceinture noire de judo, photocopie du passeport de judo). Activités sportives Nombre d années de pratique Titres sportifs Nombre d années de pratique 6 Votre projet professionnel Vous souhaitez intégrer la formation pour : Régulariser votre situation professionnelle Oui Non Obtenir un diplôme d Etat homologué pour ensuite intégrer un centre de (re)mise en forme Oui Non Devenir préparateur en musculation d équipes sportives Oui Non Exercer à titre libéral pour des cours particuliers, des cours en entreprise Oui Non Créer votre propre entreprise de (re)mise en forme ou devenir associé d une SARL, SA... Oui Non Intégrer une ou des associations pour y dispenser des cours particuliers ou collectifs Oui Non Autre projet (éventuellement à préciser) :......
Fiche 2 : Pièces à joindre obligatoirement à votre dossier d inscription Justificatifs nécessaires à la constitution de votre dossier administratif : 2 photos (format 4 cm x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, dont une collée en haut à droite du dossier d inscription. Photocopie recto- verso de la carte nationale d identité ou du passeport + Photocopie de la carte de séjour (ou son récépissé) pour les candidats de nationalité étrangère. 2 enveloppes longues (22x11 cm) auto collantes timbrées (au tarif prioritaire en vigueur pour 20g) libellées à vos nom et adresse. Une attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Une attestation d assuré(e) social(e) valide pendant la formation (voir la notice explicative jointe)