FICHES "FORMULAIRES"

FICHES "FORMULAIRES" 1

FORMULAIRES GÉNÉRALITÉS INFORMATION DES SERVICES FICHE FOR-01 MISE À JOUR : 01/2011 Cette fiche d information, à compléter conjointement par l organisateur de la manifestation et le(s) maire(s) de la (des) commune(s) concernée(s), a pour principal objectif l information des services concernés, SIRACEDPC, cadres d astreinte et autres services compétents, par la transmission de données essentielles en cas de survenue d incident(s) ou d accident(s) au cours de la manifestation. INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA MANIFESTATION - Nature de la manifestation :..... - Date :... - Horaires (heure de début / heure de fin) :... - Lieu de la manifestation (champ, terrain de football, voies publiques, ) :..... - Commune(s) (si nécessaire adresse complète) :..... - Nombre de spectateurs attendus :... PERSONNE À CONTACTER (RESPONSABLE TECHNIQUE, OU À DÉFAUT, ORGANISATEUR) - Nom :... - Fonction :... - Adresse :..... - Numéro de téléphone :... - Numéro de téléphone où il sera joignable pendant la manifestation :... 2

DISPOSITIF DE SÉCURITÉ PRÉVU - Déviation, coupure de routes,... o oui o non Si oui, lesquelles :...... - Poste(s) de secours / dispositif d assistance à personnes o oui o non - Moyens de secours et de lutte contre l incendie o oui o non - Service d ordre o oui o non Si oui, préciser la personne responsable et ses coordonnées :...... - Autres mesures de sécurité prévues par la réglementation en vigueur (préciser lesquelles) :............ 3

FORMULAIRES GÉNÉRALITÉS DÉCLARATION D'UNE MANIFESTATION À BUT LUCRATIF FICHE FOR-02 MISE À JOUR : 01/2011 Les organisateurs de manifestations sportives ou culturelles à but lucratif (au sens de rechercher une recette visant à réaliser un excédent), pouvant regrouper au moins 1500 personnes, sont tenus d'en faire la déclaration auprès du maire de la commune site de la manifestation. Dispositions générales La déclaration peut être souscrite pour une seule ou pour plusieurs manifestations dont la programmation est établie à l'avance. La déclaration est faite un an au plus et un mois au moins avant la date de la manifestation. DESCRIPTIF La déclaration doit indiquer : - le nom, l'adresse et la qualité des organisateurs ; - la nature de la manifestation ; - le jour et l'heure de sa tenue ; - le lieu, la configuration et la capacité d'accueil du stade, des installations ou de la salle ; - le nombre de personnes concourant à la réalisation de la manifestation ; - le nombre de spectateurs attendus ; - les mesures envisagées par les organisateurs en vue d'assurer la sécurité du public et des participants ; - les dispositions relatives à la tranquillité publique ; - toutes précisions utiles sur le service d'ordre mis en place éventuellement par les organisateurs ; - les mesures arrêtées en application de la réglementation relative à la protection contre les risques d'incendie et de panique dans les établissements recevant du public ; - lorsqu'il s'agit d'une manifestation sportive, les dispositions prises, s'il y a lieu, au titre de la réglementation édictée par la fédération sportive concernée. 4

FORMULAIRES GÉNÉRALITÉS DOSSIER SÉCURITÉ «GRAND RASSEMBLEMENT» FICHE FOR-03 MISE À JOUR : 01/2011 Ce dossier doit être complété de manière précise par l organisateur puis transmis à la préfecture SIRACEDPC Il n est cependant pas obligatoire que le document transmis se présente de cette manière mais il doit impérativement répondre aux 26 points présentés ci-dessous. 1. Nom, adresse et qualité des organisateurs : INFORMATIONS GÉNÉRALES -... -... -... -... - joindre un organigramme avec l ensemble des services ou personnes concourants à la manifestation - 2. Nature de la manifestation : 3. Dates et horaires de sa tenue : -... -... -... 4. Planning des activités prévues (joindre le planning détaillé, si nécessaire) : -... -... -... -... 5. Lieu (adresse, configuration, ) : 6. Capacité d accueil du lieu : -... -... -... -... 5

- 7. Nombre de spectateurs attendus:...... 8. Effectif maximal attendu simultanément :... 9. Type de spectateurs attendus : Age : risque de consommation de drogue présence de mineurs non accompagnés présence prévisible de groupes sociaux pouvant engendrer des risques antagonistes Autre (à préciser ) : ORGANISATION DE LA SÉCURITÉ 10. Nom, adresse et qualité du responsable technique :... 11. Service d ordre : Composition :... Qualification :... Disposition :... 12. Moyens de secours présents durant la manifestation (à indiquer sur le plan d implantation des moyens de secours) : Postes de secours (préciser personnel, matériel, ) :... 6

Moyens de lutte contre l incendie (préciser personnel, matériel, ) :... Autres moyens (à préciser : par exemple : groupe électrogène de secours, matériel de sauvetage aquatique, ) : 13. Moyens de secours susceptibles d être appelés :... 14. Moyens d alerte des secours (téléphone, radio, ) :... 7

15. Voies de circulation des services de secours sur l ensemble du site (accès prévus pour l arrivée des secours, - à indiquer sur le plan des axes de circulation -) :... 16. Moyens d alerte et d évacuation des spectateurs : Moyens d alerte (sonorisation, ) :... Sortie permettant l évacuation (si nécessaire, à indiquer sur un plan, ) :... Personnels encadrant l évacuation :... 17. Autres mesures de sécurité mise en place (préciser) :.... 18. Dispositions prises en matière d hygiène (à indiquer sur le plan d implantation générale) : Points d eau (nombre, ) :... 8

Sanitaires (nombre, ) :... Évacuation des déchets (nombre de poubelles, ) :... Autres mesures en référence au Mémento relatif aux mesures sanitaires d'hygiène et aux activités de restauration lors des Grands Rassemblements édité par la MISA - (préciser, ) : ORGANISATION PARTICULIÈRE 19. Emplacements réservés au stationnement (à indiquer sur le plan d implantation générale) : Nombre de parkings :... Emplacement :... Nombre de places offertes (au total et par parking) :... Mesures de sécurité éventuelles (gardien, ) :...... 9

20. Mesures liées à la circulation (routière, ferroviaire, ) : Neutralisation de voies (préciser lesquelles, - à indiquer sur le plan des axes de circulation -) :......... Déviations éventuelles (préciser lesquelles, - à indiquer sur le plan des axes de circulation -) :... 21. Présence de matières dangereuses sur le lieu de la manifestation (bouteilles de gaz, ) : Nature des matières dangereuses :... Emplacement (lieu de stockage, - à indiquer sur le plan d implantation générale -) :... Mesures de sécurité appliquées :... 22. Installations électriques : Type (groupe électrogène, coffret électrique, ) :... Emplacement (à indiquer sur le plan d implantation générale) :... 10

Mesures de sécurité associées :... 23. Autres types d installations (à préciser : type, emplacement, mesures de sécurité associées,.) : 24. Installations provisoires (chapiteaux, tentes, structures, tribunes,.- à indiquer sur le plan d implantation générale -) : F se référer aux fiches G-08 et FOR-05 25. Cartographie : ÉLÉMENTS DEVANT ÊTRE JOINTS À CE DOSSIER Plan d implantation générale : indiquant notamment les accès du public, l emplacement des parkings, chapiteaux, tribunes, buvettes, sanitaires, Plan d implantation des moyens de secours : indiquant notamment l emplacement des postes de secours, poste de commandement, voies de secours, Plan des axes de circulation : indiquant notamment les axes fermés, prioritaires, secondaires, réservés aux secours, les sens d accès, Tout autre plan utile (à préciser) :... 26. Tout autre élément nécessaire ou complétant les informations inscrites dans ce dossier : Organigramme de l organisation de la manifestation : indiquant notamment les personnes et services concourants à la manifestation et les tâches qui leur sont confiées Planning détaillé des activités : indiquant notamment le planning par site, Tout autre document utile (à préciser) :... 11

FORMULAIRES GÉNÉRALITÉS OUVERTURE D'UN DÉBIT DE BOISSONS TEMPORAIRE FICHE FOR-04 MISE À JOUR : 01/2011 DÉCLARATION D'OUVERTURE D'UN DÉBIT DE BOISSONS TEMPORAIRE Modèle de lettre à adresser à la recette des douanes (à reprendre sur papier libre). Association : Adresse : Téléphone : Courriel : À (ville), le (date) Monsieur, Je soussigné (nom, prénom) agissant au nom de l association (nom), en qualité de (fonction), ai l honneur de solliciter l autorisation d ouvrir un débit de boisson temporaire de (1 ère, 2 ème, 3 ème ) catégorie. La manifestation aura lieu à (lieu), du (date de début de la manifestation) à partir de (heure d'ouverture), au (date de fin de la manifestation), à (heure de fermeture), à l occasion (indiquer le motif de la manifestation). Dans l attente de votre réponse, je vous prie de recevoir, Monsieur le Maire, l assurance de mes sentiments distingués. Le Président (ou toute autre personne habilitée à faire la demande) Signature N.B. : les autorisations demandées pour l'ouverture de débits temporaires à l'occasion d'évènements sportifs doivent préciser le numéro d'agrément «jeunesse et sport» et être accompagnées du calendrier annuel des manifestations (dans la limite de dix). 12

FORMULAIRES GÉNÉRALITÉS INSTALLATIONS PROVISOIRES FICHE FOR-05 MISE À JOUR : 01/2011 Avant toute ouverture au public d installations provisoires, l organisateur de la manifestation ou du spectacle doit obtenir l autorisation du maire. CHAPITEAUX, TENTES ET STRUCTURES PROVISOIRES Le maire peut autoriser l implantation sans avis de la commission de sécurité, au vu de(s) extrait(s) de sécurité en cours de validité lors de la manifestation, dûment signées du propriétaire, du bureau de vérification et de l organisateur. Il peut solliciter l avis de la commission de sécurité en la saisissant au moins un mois avant la date d ouverture avec le dossier de sécurité complet : - lettre de saisine de la commission de sécurité par le maire ; - extrait(s) du (ou des) registres de sécurité précitée(s) pour chaque chapiteau, tente ou structure ; - notice descriptive de sécurité précisant toutes les mesures de prise pour satisfaire le règlement de sécurité ; - plans de situation, de masse et d aménagement. La visite avant ouverture au public par la commission de sécurité ne doit être sollicitée par le maire que pour des cas exceptionnels (manifestation importante ou particulière) et ce dans le même délais que précédemment. TRIBUNES La demande d autorisation d installation d une tribune doit comprendre, au minimum, les éléments suivants : - lieu d implantation ; - superficie ; - capacité (nombre de place) ; - dimension : longueur, profondeur, surélévation, ; - date de montage, de démontage, d ouverture au public ; - nom de l organisme procédant à l installation ; - nom de l organisme procédant au contrôle ; -. Le dossier technique (comportant les différents plans, l agrément de la structure, ) devra également être joint à cette demande. 13

FORMULAIRES GÉNÉRALITÉS GRILLE D'ÉVALUATION DES RISQUES FICHE FOR-06 MISE À JOUR : 01/2011 Activité du rassemblement Indicateur P 2 - Public assis : spectacle, cérémonie culturelle, réunion publique, restauration, rendez-vous sportif... 0,25 - Public debout : cérémonie culturelle, réunion publique, restauration, exposition, foire, salon, comice agricole... - Public debout : spectacle avec public statique, fête foraine, rendez-vous sportif avec protection du public par rapport à l'évènement... - Public debout : spectacle avec public dynamique, danse, feria, carnaval, spectacle de rue, grande parade, rendez-vous sportif sans protection du public par rapport à l'évènement ; - Évènement se déroulant sur plusieurs jours avec présence permanente du public : hébergement sur site ou à proximité. 0,3 0,35 0,4 Caractéristiques de l'environnement ou de l'accessibilité du site Indicateur E 1 - Structures permanentes : bâtiment, salle «en dur», ; - Voies publiques, rues, avec accès dégagés ; - Conditions d'accès aisés. - Structures non permanentes : gradins, tribunes, chapiteaux, ; - Espaces naturels : surface < 2 ha ; - Brancardage : 150m < longueur < 300m ; - Terrain en pente sur moins de 100m. - Espaces naturels : 2 ha < surface < 5 ha ; - Brancardage : 300m < longueur < 600m ; - Terrain en pente sur moins de 150m ; - Autres conditions d'accès difficiles. - Espaces naturels : surface > 5 ha ; - Brancardage : longueur > 600m ; - Terrain en pente sur moins de 300m ; - Autres conditions d'accès difficiles : talus, escaliers, voies d'accès non carrossables ; - Progression des secours rendue difficile par la présence du public. 0,25 0,3 0,35 0,4 Délai d'intervention des secours publics Indicateur E 2 < 10 minutes 0,25 > 10 minutes et < 20 minutes 0,3 > 20 minutes et < 30 minutes 0,35 > 30 minutes 0,4 14

Niveau de risque Faible Modéré Moyen Élevé 0,25 0,3 0,35 0,4 Indicateur P 2 Indicateur E 1 Indicateur E 2 Indice total de risque : i = P 2 + E 1 + E 2 =... +... +... =... Effectif prévisible déclaré du public : P 1 =...si P 1 < 100 000 personnes, alors P = P 1 si P 1 > 100 000 personnes, alors P = 100 000 + ( P 1-100 000) / 2 Ratio d'intervenants Secouristes : RIS = i x (P / 1000) =... RIS Type de DPS RIS < 0,25 À la diligence de l'autorité de police compétente 0,25 < RIS <1,125 Point d'alerte et de Premiers Secours 1,125 < RIS < 12 DPS de Petite Envergure 12 < RIS < 36 DPS de Moyenne Envergure RIS > 36 DPS de Grande Envergure Effectif pair d'intervenants secouristes :... Type de DPS :... Nom et visa de l'organisateur Nom et visa de l'autorité d'emploi de l'association P.S. : À annexer à la convention 15

FORMULAIRES GÉNÉRALITÉS DEMANDE DE DISPOSITIF PRÉVISIONNEL DE SECOURS FICHE FOR-07 MISE À JOUR : 01/2011 ORGANISME DEMANDEUR Raison sociale : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : Représenté par : Fonction : Représenté légalement par : Fonction : CARACTÉRISTIQUES DE LA MANIFESTATION Nom : Activité / Type : Dates : Nom du contact sur place : Fonction : Téléphone fixe : Téléphone portable : Adresse : Circuit : Oui Non Si oui : Ouvert Fermé Superficie : Distance maximale entre les 2 points les plus éloignés du site : Risques particuliers : 16

NATURE DE LA DEMANDE Effectif d'acteurs : Tranche d'âge : Effectif public : Tranche d'âge : Personnes ayant des besoins particuliers : - Déplacement (chaise roulante ) : - Communication (traducteur ) : - Autres : Durée de la présence du public : Public : Assis Debout Statique Dynamique CARACTÉRISTIQUES DE L'ENVIRONNEMENT ET DE L'ACCESSIBILITÉ DU SITE Structure : Permanente Non permanente Types : Voies publiques : Oui Non Dimension de l'espace naturel : Distance de brancardage : Longueur de la pente du terrain : Autres conditions d'accès difficile : STRUCTURES FIXES DE SECOURS PUBLICS LES PLUS PROCHES Centre d'incendie et de Secours de : Distance : Structure hospitalière de : Distance : DOCUMENTS JOINTS Arrêté municipal et/ou préfectoral : Avis de la commission de sécurité : Plan du site : Annuaire téléphonique du site : Autres : AUTRES SECOURS PRÉSENTS SUR PLACE Médecin : Nom : Téléphone : 17

Infirmier : Kinésithérapeute Autres : Ambulance privée : Autres Secours publics : SMUR Sapeurs-Pompiers Police Gendarmerie Autres : Autres : 18

FORMULAIRES SPORTS MÉCANIQUES AUTOMOBILES, MOTOCYCLISTES DEMANDE D'AUTORISATION POUR L'ORGANISATION D'UNE MANIFESTATION ORGANISÉE SUR LES VOIES OUVERTES OU DANS LES LIEUX NON OUVERTS À LA CIRCULATION PUBLIQUE ET COMPORTANT LA PARTICIPATION DE VÉHICULES À MOTEUR FICHE FOR-A.01 MISE À JOUR : 01/2011 Par manifestation, il faut entendre : -un regroupement de véhicules terrestres à moteur et d'un ou plusieurs pilotes ou pratiquants visant à présenter, de façon organisée pour les spectateurs, un sport mécanique sous ses différentes formes. Entrent dans cette définition les démonstrations, les exhibitions, les épreuves sportives avec chronométrage ou classement, dès lors qu'elles mettent en jeu des véhicules terrestres à moteur. Demande à adresser, à la préfecture de Rouen - Bureau de la Sécurité Intérieure du Cabinet - ou à la souspréfecture (Le Havre ou Dieppe) concernée, en trois exemplaires, avec les pièces visées au verso : - trois mois au moins avant la date prévue pour le déroulement de la manifestation ; - deux mois si la manifestation a lieu sur un circuit homologué. Tout dossier déposé hors délai fera l'objet, d'office, d'un refus. TITRE DE LA MANIFESTATION : Nom et prénom de l'organisateur : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : En ma qualité de du CLUB ou ASSOCIATION : Affilié à la fédération : Sollicite l autorisation d organiser un : Lieu : Terrain appartenant à : Dates et horaires : (joindre un document spécifique en précisant les modalités et les caractéristiques de la manifestation.) Plan détaillé des voies et des parcours empruntés 19

(joindre un plan masse dès lors qu'il s'agit dune manifestation se déroulant sur un circuit.) Nombre maximal de véhicules qui participent à cette manifestation : Nombre maximal de spectateurs attendus à cette manifestation : Règlement particulier applicable à ladite manifestation (joindre le document) Recensement des dispositions assurant la sécurité et la protection des participants et des tiers ainsi que les mesures prises par l'organisateur pour garantir la tranquillité publique pendant toute la durée de la manifestation (établir une fiche) Nom,qualité et numéro de téléphone de la personne désignée comme organisateur technique par l'organisateur de la manifestation : (Cette personne est chargée de s'assurer que les règles techniques et de sécurité, prescrites par l'autorité administrative compétente, après avis de la commission départementale de la sécurité routière, soient respectées.) Attestation de police d'assurance souscrite par l'organisateur de la manifestation (Cette police d'assurance doit couvrir la responsabilité civile de l'organisateur, celle des participants à la manifestation et de toute personne nommément désignée par l'organisateur qui prête son concours à l'organisation de celle-ci.) Après avoir pris connaissance des dispositions communes aux évènements soumis à déclaration ou à autorisation, je m'engage : - à ne débuter la manifestation qu'après production à l'autorité qui a délivré l'autorisation ou à son représentant une attestation écrite précisant que toutes les prescriptions mentionnées dans l'autorisation ont été respectées (art.r.331.27*) ; - à produire, pour la manifestation envisagée, une police d'assurances (art.r.331.30*) ; - à être débiteur envers l'état et les collectivités territoriales des redevances représentatives du coût de la mise en place du service d'ordre particulier nécessaire pour assurer la sécurité des spectateurs et de la circulation (art.r.331.31*) ; - à remettre en état les voies ouvertes à la circulation publique et leurs dépendances (art. R.331.32*) ; - à ne procéder à la distribution ou la vente d'imprimés ou d'objets à l'occasion d'une manifestation que dans les conditions et dans les lieux fixés par les autorités administratives compétentes avec l'accord de l'organisateur' et du ou des propriétaires des lieux (art. R.331.34*). Je décharge expressément l'état, les collectivités territoriales de toute responsabilité civile concernant les risques éventuels de toute nature pouvant survenir à l'occasion de toute manifestation. À le Signature de l'organisateur : - * Code du Sport 20

FORMULAIRES SPORTS MÉCANIQUES AUTOMOBILES, MOTOCYCLISTES FICHE FOR-A.02 DÉCLARATION D'UNE CONCENTRATION DE VÉHICULES SE DÉROULANT SUR LES VOIES OUVERTES À LA CIRCULATION PUBLIQUE DANS LE RESPECT DU CODE DE LA ROUTE MISE À JOUR : 01/2011 Qui impose aux participants un ou plusieurs points de rassemblement ou de passage et qui est dépourvu de tout classement. Et qui compte moins de 200 véhicules automobiles ou moins de 400 véhicules à moteur de deux à quatre roues, véhicules d'accompagnement inclus. Par concentration de véhicules, il faut entendre : - un rassemblement de véhicules qui circulent groupés sur un ou des itinéraires prédéfinis ou imposés ; - une organisation qui se traduit par un règlement qui s'impose aux participants, des droits d'inscription ou, le cas échéant, des moyens tel que des véhicules d'accompagnement ou des véhicules pilotes. Dossier à adresser, selon le parcours, à la préfecture de Rouen - Bureau de la Sécurité Intérieure du Cabinet - ou à la sous-préfecture (Le Havre ou Dieppe) concernée, en trois exemplaires, avec les pièces visées au verso deux mois au moins avant la date prévue pour le déroulement de la manifestation. Si la concentration se déroule sur plusieurs départements, le dossier est à adresser à chaque préfet de département traversé. Tout dossier déposé hors délai fera l'objet, d'office, d'un refus. TITRE DE LA MANIFESTATION : Nom et prénom de l'organisateur : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : En ma qualité de du CLUB ou ASSOCIATION : Ayant pour siège social : Déclare l organisation de la concentration suivante : Prévu(e) le : - Lieu et horaires de départ : - Lieu et horaires d arrivée : 21

Nombre maximal de véhicules qui participent à cette concentration : Nombre de véhicules d'accompagnement : Nombre maximal de spectateurs attendus : Modalités d'organisation de la concentration (joindre le règlement) Recensement des dispositions assurant la sécurité et la protection des participants et des tiers ainsi que les mesures prises pour garantir la tranquillité publique pendant toute la durée de cette concentration : (établir une fiche) Itinéraire de la concentration et plan joint Il convient d'annexer à cette demande l'itinéraire intégral de toutes les communes traversées pour cette concentration en y précisant : - les localités traversées y comprises celles empruntées partiellement (départ, points de rassemblement, arrivée) : dénominations des voies empruntées ; - la fourchette horaire. Les maires des communes traversées devront avoir été informés par l'organisateur de ladite concentration. Concernant le passage sur des voies ou terrains privés, il appartient à l'organisateur de solliciter l'autorisation des propriétaires concernés. Attestation de police d'assurance souscrite par l'organisateur de ladite concentration. (Cette police d'assurance doit couvrir la responsabilité civile de l'organisateur, celle des participants à la manifestation et de toute personne nommément désignée par l'organisateur qui prête son concours à l'organisation de celle-ci.) Après avoir pris connaissance des dispositions communes aux événements soumis à déclaration ou à autorisation, je m'engage : - à produire, pour la concentration envisagée, une police d'assurances (art. R. 331.30*) ; - à être débiteur envers l'état et les collectivités territoriales des redevances représentatives du coût de la mise en place du service d'ordre particulier nécessaire pour assurer la sécurité des spectateurs et de la circulation (art. R. 331.31*) ; - à remettre en état les voies ouvertes à la circulation publique et leurs dépendances (art. R. 331.32*) ; - à ne procéder à la distribution ou la vente d'imprimés ou d'objets à l'occasion d'une concentration que dans les conditions et dans les lieux fixés par les autorités administratives compétentes avec l'accord de l'organisateur et du ou des propriétaires des lieux (art. R.331.34*). Je décharge expressément l'état, les collectivités territoriales de toute responsabilité civile concernant les risques éventuels de toute nature pouvant survenir à l'occasion de la concentration. À le Signature de l'organisateur : * Code du Sport 22

FORMULAIRES SPORTS MÉCANIQUES AUTOMOBILES, MOTOCYCLISTES DÉCLARATION D'UNE CONCENTRATION DE VÉHICULES SE DÉROULANT SUR LES VOIES OUVERTES À LA CIRCULATION PUBLIQUE DANS LE RESPECT DU CODE DE LA ROUTE SOUMISE À AUTORISATION FICHE FOR-A.02 bis MISE À JOUR : 01/2011 Qui impose aux participants un ou plusieurs points de rassemblement ou de passage et qui est dépourvu de tout classement. Et qui compte moins de 200 véhicules automobiles ou moins de 400 véhicules à moteur de deux à quatre roues, véhicules d'accompagnement inclus. Par concentration de véhicules, il faut entendre : - un rassemblement de véhicules qui circulent groupés sur un ou des itinéraires prédéfinis ou imposés ; - une organisation qui se traduit par un règlement qui s'impose aux participants, des droits d'inscription ou, le cas échéant, des moyens tel que des véhicules d'accompagnement ou des véhicules pilotes. Dossier à adresser, selon le parcours, à la préfecture de Rouen - Bureau de la Sécurité Intérieure du Cabinet - ou à la sous-préfecture (Le Havre ou Dieppe) concernée, en trois exemplaires, avec les pièces visées au verso trois mois au moins avant la date prévue pour le déroulement de la manifestation. Si la concentration se déroule sur plusieurs départements, le dossier est à adresser à chaque préfet de département traversé. Tout dossier déposé hors délai fera l'objet, d'office, d'un refus. Nom et prénom de l'organisateur : Adresse : TITRE DE LA MANIFESTATION : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : En ma qualité de du CLUB ou ASSOCIATION : Ayant pour siège social : Sollicite l autorisation d organiser un(e) : Prévu(e) le : - Lieu et horaires de départ : - Lieu et horaires d arrivée : 23

Nombre maximal de véhicules qui participent à cette concentration : Nombre de véhicules d'accompagnement : Nombre maximal de spectateurs attendus : Modalités d'organisation de la concentration (joindre le règlement) Recensement des dispositions assurant la sécurité et la protection des participants et des tiers ainsi que les mesures prises pour garantir la tranquillité publique pendant toute la durée de cette concentration (établir une fiche) Itinéraire de la concentration et plan joint Il convient d'annexer à cette demande l'itinéraire intégral de toutes les communes traversées pour cette concentration en y précisant : - les localités traversées y comprises celles empruntées partiellement:(départ, points de rassemblement, arrivée) dénominations des voies empruntées ; - la fourchette horaire. Les maires des communes traversées devront avoir été informés par l'organisateur de ladite concentration. Concernant le passage sur des voies ou terrains privés, il appartient à l'organisateur de solliciter l'autorisation des propriétaires concernés. Attestation de police d'assurance souscrite par l'organisateur de ladite concentration (Cette police d'assurance doit couvrir la responsabilité civile de l'organisateur, celle des participants à la manifestation et de toute personne nommément désignée par l'organisateur qui prête son concours à l'organisation de celle-ci.) Après avoir pris connaissance des dispositions communes aux événements soumis à déclaration ou à autorisation, je m'engage : - à produire, pour la concentration envisagée, une police d'assurances (art. R.331.30*) ; - à être débiteur envers l'état et les collectivités territoriales des redevances représentatives du coût de la mise en place du service d'ordre particulier nécessaire pour assurer la sécurité des spectateurs et de la circulation ( art R. 331.31*) ; - à remettre en état les voies ouvertes à la circulation publique et leurs dépendances (art. R.331.32*) ; - à ne procéder à la distribution ou la vente d'imprimés ou d'objets à l'occasion d'une concentration que dans les conditions et dans les lieux fixés par les autorités administratives compétentes avec l'accord de l'organisateur et du ou des propriétaires des lieux (art.r. 331.34*). Je décharge expressément l'état, les collectivités territoriales de toute responsabilité civile concernant les risques éventuels de toute nature pouvant survenir à l'occasion de la concentration. À le Signature de l'organisateur : * Code du Sport 24

FORMULAIRES SPORTS MÉCANIQUES AUTOMOBILES, MOTOCYCLISTES DEMANDE D'HOMOLOGATION D'UN CIRCUIT FICHE FOR-A.03 MISE À JOUR : 01/2011 Dossier à adresser à la préfecture de Rouen - Bureau de la Sécurité Intérieure du Cabinet - ou à la sous-préfecture (Le Havre ou Dieppe) concernée, en trois exemplaires, avec les pièces visées au verso, trois mois avant la date prévue pour sa première utilisation ou, en cas de renouvellement, avant la date de péremption de cette dernière. Tout dossier déposé hors délai fera l'objet, d'office, d'un refus. DEMANDE D'HOMOLOGATION D'UN CIRCUIT OU SON RENOUVELLEMENT Pour «COMPÉTITION», «ESSAI OU ENTRAÎNEMENT À LA COMPÉTITION» et «DÉMONSTRATION» Nom et prénom de la personne physique ou coordonnées de la personne morale : Adresse postale : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : Affiliation à une fédération : Coordonnées du propriétaire du terrain : Coordonnées du gestionnaire du circuit : Emplacement du circuit : Ce circuit est utilisé pour des : - compétitions - essais ou entraînements à la compétition - démonstrations Types de véhicules autorisés à utiliser le circuit : Prochaine utilisation prévue pour le : 25

Le dossier de demande d'homologation ou de renouvellement de cette dernière doit obligatoirement comporter les pièces suivantes : - un plan cadastral ; - un plan masse du circuit ou un plan des voies utilisées conforme aux règles techniques ; - un dossier présentant l'ensemble des dispositions prévues pour garantir la sécurité des personnes ainsi que la tranquillité publique ; (notice descriptive du terrain, du circuit et de tous les aménagements prévus pour la protection du public et des participants, faisant également apparaître les distances entre l'activité et les zones habitées, les voies d'accès au circuit (préciser la nature des voies et la largeur de ces voies) les possibilités de stationnement des véhicules (participants et public)). - un plan détaillé concrétisant les renseignements de la notice ; - s'il y a lieu, les profils en long et en travers du circuit ; - l'engagement, signé par le demandeur, de prendre à sa charge les frais d'études et de visite nécessaires à l'instruction du dossier ; - l'engagement de veiller à ce que les activités se déroulant sur le terrain homologué soient couvertes par une police d'assurance. Après avoir pris connaissance de la constitution du dossier, je m'engage à présenter cette demande, fournir les documents mentionnés, me conformer aux dispositions du règlement national du circuit (selon les disciplines) et à respecter l'ensemble des prescriptions édictées par l'autorisation de l'homologation. À le Signature du requérant : 26

FORMULAIRES MANIFESTATIONS NAUTIQUES MANIFESTATION NAUTIQUE FLUVIALE FICHE FOR-B.01 MISE À JOUR : 01/2011 Dossier à adresser, selon le parcours, à la préfecture de Rouen - Bureau de la Sécurité Intérieure du Cabinet - ou à la sous-préfecture (Le Havre ou Dieppe) concernée, en dix exemplaires, avec les pièces visées au verso deux mois au moins avant la date prévue pour le déroulement de la manifestation. Si celle-ci se déroule sur plusieurs départements, le dossier est à adresser à chaque préfet de département traversé. Tout dossier déposé hors délai fera l'objet, d'office, d'un refus. Nom et prénom de l'organisateur : Adresse : TITRE DE LA MANIFESTATION : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : En ma qualité de du CLUB ou ASSOCIATION : Ayant pour siège social : Affilié à la fédération de : Sollicite l autorisation d organiser un(e) : Prévu(e) le : - Lieu et horaires de départ : - Lieu et horaires d arrivée : Nombre maximal de participants : Nombre de spectateurs attendus : Nom,qualité et numéro de téléphone de la personne désignée comme organisateur technique par l'organisateur de la manifestation : 27

Je m engage à prendre à ma charge les frais de visite et de contrôle du site ainsi que ceux des services d ordre et de secours exceptionnellement mis en place à l occasion de la manifestation et à assurer la réparation des dommages et dégradations de toute nature causée à la voie publique ou à ses dépendances du fait des spectateurs, des concurrents, des organisateurs ou de leurs préposés. Je décharge expressément l'état de toute responsabilité et renonce à exercer à son encontre tout recours du fait de dommages de toute nature pouvant survenir à l occasion de la manifestation. À le Signature de l'organisateur : Dossier à joindre en 10 exemplaires deux mois avant la manifestation comprenant : 1- la demande avec le descriptif de la manifestation indiquant: - le nombre et le type de bateaux engagés dans la manifestation ; - les lieux, heure de départ et d arrivée des bateaux ; - les lieux et modalités de stationnement et de mise à l eau des bateaux ; - les lieux d emplacement du public ; - le schéma d alerte médicale prévu pour le déroulement de la manifestation ; - les mesures prises pour assurer la sécurité sur l eau des concurrents et sur terre du public. 2- le plan où sera matérialisé le circuit d évolution des bateaux ; 3- le règlement particulier de l épreuve conforme au règlement-type établi par une fédération agréée ; 4- l autorisation ou le visa de la fédération ; 5- l attestation d assurance de l organisateur ; 6- l autorisation du propriétaire du site et/ou du maire de la commune concernée. 28

FORMULAIRES MANIFESTATIONS NAUTIQUES MANIFESTATION NAUTIQUE MARITIME FICHE FOR-B.02 MISE À JOUR : 01/2011 Cette déclaration est prévue à l article 6 de l arrêté interministériel relatif aux manifestations nautiques en mer qui, outre les définitions et principes, précise les responsabilités respectives de l organisateur, du chef de bord et de l'état ainsi que les moyens de surveillance et de sécurité à mettre en place. Elle doit être remise au Pôle Actions Interministérielles de la Mer, du Littoral et Portuaires au moins 15 jours avant la date prévue dans le cas d une manifestation courante, deux mois avant dans le cas d une manifestation nécessitant une mesure administrative particulière. TITRE DE LA MANIFESTATION : 1- Organisateur : Nom et prénom de l'organisateur : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : En ma qualité de du CLUB ou ASSOCIATION : Ayant pour siège social : Affilié à la fédération de : Nom,qualité et numéro de téléphone du responsable direct de la manifestation : Adresse, numéro de téléphone ou de télécopie ou canal V.H.F. et nom du navire où l organisateur, ou le responsable direct, peut être joint en permanence avant et pendant la manifestation : 29

2- Manifestation : L organisateur soussigné déclare son intention d organiser la manifestation nautique suivante : Nom ou type de la manifestation : Nombre de participants : Date : Horaires : Point de départ : Parcours (description et extrait de carte) : C.R.O.S.S. concerné : Éventuellement : Escale(s) (nombre et lieu) : Nombre de spectateurs prévus sur le plan d eau : 3- Navires : Nombre de navires participants prévus : Type et catégorie de navigation des navires admis à participer à la manifestation : Navigation en solitaire ou équipage minimum de : 4- Moyens : L organisateur s engage à disposer effectivement des moyens nautiques et de communication suivants permettant la surveillance de la manifestation, et à maintenir une structure opérationnelle activée jusqu à l arrivée du dernier participant : 30

Description des moyens assurant la surveillance au cours de la manifestation (nombre, type, nom, équipement, catégorie de navigation, nombre de personnes à bord) : Moyens de sécurité supplémentaires imposés aux participants par l organisateur, dans le cadre du règlement particulier de la manifestation : Description des moyens de liaison : - entre l organisateur et les participants : - entre l organisateur et les moyens assurant la sécurité et la surveillance : - entre l organisateur et le C.R.O.S.S. : - éventuellement entre participants eux-mêmes : 5- Zones de navigation Matérialisation éventuelle : L organisateur fixe les conditions de déroulement de la manifestation en tenant compte des activités des autres usagers, spécialement aux approches ou dans les chenaux d accès aux ports et dans les dispositifs de séparation de trafic. Si la manifestation requiert la prise de mesures de police particulières (zones interdites ou réglementées), l organisateur met en place en accord avec l administrateur, responsable local de l application de ces mesures, une matérialisation temporaire des zones réglementées et plusieurs moyens nautiques propres à les faire respecter. Il informe le public de ces zones réglementées. En cas de mise en place d un balisage particulier en vue de la manifestation, ses caractéristiques ne prêteront pas à confusion avec le balisage réglementaire et l organisateur s engage à le relever le plus rapidement possible après la fin des évolutions. 31

6- Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage (CROSS) : En cas d accident l organisateur alerte sans délai le CROSS : (Téléphone :... ou V.H.F. :... ). Dans ce cas, le CROSS peut prendre le contrôle des moyens de surveillance de l organisateur. Dans le cas d une manifestation susceptible d attirer un nombre important de participants ou de spectateurs, l organisateur s engage à informer le CROSS compétent par téléphone ou par V.H.F. du début effectif de la manifestation, de sa fin et de tout événement modifiant le déroulement prévu. 7- Cas des manifestations et compétitions sportives : L organisateur atteste que : - la manifestation ou compétition est couverte par une assurance; - la compétition obéit aux règles techniques de la fédération délégataire concernée. L organisateur soussigné : - s engage à rappeler aux concurrents leur responsabilité propre de chefs de bord et à les informer avant la manifestation des conditions et prévisions météorologiques dans la zone ainsi que des dispositions prévues pour assurer la sécurité de la manifestation ; - prévoit une procédure lui permettant de suspendre ou d annuler la manifestation si les conditions de sécurité ne lui paraissent pas réunies. Il en informe immédiatement le C.R.O.S.S. concerné ; - est responsable du déroulement d ensemble de cette manifestation, sous réserve des responsabilités générales de l'état en matière de police de la navigation et de sauvegarde de la vie humaine en mer ainsi que celles propres aux chefs de bord. À le Signature de l'organisateur : 32

FORMULAIRES MANIFESTATIONS NAUTIQUES MANIFESTATION NAUTIQUE SUR PLAN D'EAU INTÉRIEUR FICHE FOR-B.03 MISE À JOUR : 01/2011 Dossier à adresser, selon le parcours, à la préfecture de Rouen - Bureau de la Sécurité Intérieure du Cabinet - ou à la sous-préfecture (Le Havre ou Dieppe) concernée, en dix exemplaires, avec les pièces visées au verso deux mois au moins avant la date prévue pour le déroulement de la manifestation. Tout dossier déposé hors délai fera l'objet, d'office, d'un refus. TITRE DE LA MANIFESTATION : Nom et prénom de l'organisateur : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : En ma qualité de du CLUB ou ASSOCIATION : Ayant pour siège social : Affilié à la fédération de : Sollicite l autorisation d organiser un(e) : Prévu(e) le : - Lieu et horaires de départ : - Lieu et horaires d arrivée : Nombre maximal de participants : Nombre de spectateurs attendus : Nom,qualité et numéro de téléphone de la personne désignée comme organisateur technique par l'organisateur de la manifestation : 33

Je m engage à prendre à ma charge les frais de visite et de contrôle du site ainsi que ceux des services d ordre et de secours exceptionnellement mis en place à l occasion de la manifestation et à assurer la réparation des dommages et dégradations de toute nature causée à la voie publique ou à ses dépendances du fait des spectateurs, des concurrents, des organisateurs ou de leurs préposés. Je décharge expressément l'état de toute responsabilité et renonce à exercer à son encontre tout recours du fait de dommages de toute nature pouvant survenir à l occasion de la manifestation. À le Signature de l'organisateur : Dossier à joindre en 10 exemplaires deux mois avant la manifestation comprenant : 1- la demande avec le descriptif de la manifestation indiquant: - le nombre et le type de bateaux engagés dans la manifestation ; - les lieux, heure de départ et d arrivée des bateaux ; - les lieux et modalités de stationnement et de mise à l eau des bateaux ; - les lieux d emplacement du public ; - le schéma d alerte médicale prévu pour le déroulement de la manifestation ; - les mesures prises pour assurer la sécurité sur l eau des concurrents et sur terre du public. 2- le plan où sera matérialisé le circuit d évolution des bateaux ; 3- le règlement particulier de l épreuve conforme au règlement-type établi par une fédération agréée ; 4- l autorisation ou le visa de la fédération ; 5- l attestation d assurance de l organisateur ; 6- l autorisation du propriétaire du site et/ou du maire de la commune concernée. 34

FORMULAIRES MANIFESTATIONS PÉDESTRES ET CYCLISTES ÉPREUVE NE COMPORTANT PAS LA PARTICIPATION DE VÉHICULES À MOTEUR FICHE FOR-C.01 MISE À JOUR : 01/2011 Dossier à adresser, selon le parcours, à la préfecture de Rouen - Bureau de la Sécurité Intérieure du Cabinet - ou à la sous-préfecture (Le Havre ou Dieppe) concernée, en deux exemplaires, avec les pièces visées au verso six semaines au moins avant la date prévue pour le déroulement de la manifestation lorsqu elle se déroule dans le département de la Seine-Maritime ou trois mois si plusieurs départements sont concernés. Tout dossier déposé hors délai fera l'objet, d'office, d'un refus. Nom et prénom de l'organisateur : Adresse : TITRE DE LA MANIFESTATION : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : En ma qualité de du CLUB ou ASSOCIATION : Ayant pour siège social : Affilié à la fédération de : Sollicite l autorisation d organiser un(e) : Prévu(e) le : - Lieu et horaires de départ : - Lieu et horaires d arrivée : Nombre maximal de participants : Nombre de spectateurs attendus : Nom,qualité et numéro de téléphone de la personne désignée comme organisateur technique par l'organisateur de la manifestation : 35

Cette épreuve, qui est (ou n est pas) inscrite au calendrier de la Fédération Française : - d Athlétisme est - INTERNATIONALE - du Cyclisme - NATIONALE - de Triathlon - INTERRÉGIONALE - de Roller Skating - RÉGIONALE - Autre - DÉPARTEMENTALE - LOCALE Elle est ouverte aux : - PROFESSIONNELS - JUNIORS - VÉTÉRANS - CADETS - SÉNIORS - MINIMES Nombre de tours : Nombre de kilomètres : Localités traversées Routes empruntées (numérotation) Fourchette d'heures de passage des concurrents dans chaque localité Itinéraire emprunté une seule fois 1 er tour 2 nd tour 3 ème tour 36

Dossier à fournir en deux exemplaires six semaines avant la manifestation aux services concernés avec les pièces suivantes : - la présente demande ; - le règlement de l épreuve ; - une carte routière ou un plan actualisé, ainsi que toute précisions concernant la qualification, la numérotation des routes (nationales, départementales, communales) empruntées par les concurrents, et l horaire du passage de ces derniers dans les localités situées sur le parcours ; - l avis des maires concernés par l épreuve ( document type annexé à la suite de ce formulaire); - l engagement de l organisateur de prendre à sa charge les frais du service d ordre exceptionnel mis en place à l occasion du déroulement de l épreuve, qui s effectuera si nécessaire par le biais d une convention entre le ministère de l intérieur et lui-même, et d assurer la réparation des dommages, dégradations, modifications de toute nature de la voie publique ou des ses dépendances, imputables aux concurrents, aux organisateurs ou à leurs préposés ; - une liste mentionnant les nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro du permis de conduire des signaleurs désignés pour l épreuve. Cette liste doit être datée et signée par les organisateurs ; - un exemplaire signé de la police d assurance ou, à défaut de celui-ci, l engagement de souscrire un contrat conforme au modèle type prévu par la réglementation générale des épreuves sportives. Dans cette deuxième hypothèse, l exemplaire signé de la police d assurance devra être présenté par l organisateur à l autorité délivrant l autorisation six jours francs au moins avant la date de l épreuve. Les organisateurs qui, bénéficiant d une autorisation, décideraient pour quelque cause que ce soit d annuler l épreuve, d en modifier le tracé ou d en reporter la date, ont l obligation d informer de leur décision l autorité ayant délivré l autorisation six jours francs au moins avant la date prévue pour le début de la manifestation. Le non respect du délai imparti peut entraîner l interdiction de solliciter la reconduction de la date de l épreuve ou son renouvellement pendant une période de deux ans au maximum. ASSURANCES L autorisation ne peut être accordée et ne devient définitive que sur présentation d une police d assurance souscrite par l organisateur auprès d une ou plusieurs sociétés agréées par le Ministère de l'économie et des Finances et garantissant, en cas d accident, d incendie ou d explosion survenus au cours de l épreuve ou de ses essais : 1- les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile pouvant incomber aux organisateurs ou aux concurrents, du fait de dommages corporels ou matériels causés aux spectateurs, aux tiers et aux concurrents, mais seulement pour ces derniers lorsqu il s agit d épreuves ne comportant pas, sur la totalité de leur parcours, l usage privatif de la voie publique ; 2- les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile pouvant incomber aux organisateurs ou aux concurrents envers les agents de l État ou de toute autre collectivité publique participant au service d ordre, à l organisation ou au contrôle de l épreuve, ou envers leurs ayants droit du fait des dommages corporels ou matériels causés auxdits agents ; 3- les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile pouvant incomber à l État, aux départements et aux communes pour tous les dommages causés aux tiers par les fonctionnaires, agents ou militaires mis à la disposition de 37

l organisateur, ou leur matériel. Les conditions générales de la police précisant les limites et les modalités de l assurance devront être conformes à un modèle approuvé par arrêté du Ministère de l Intérieur, du Ministère de l'économie et des Finances et du ministre de la défense nationale et des forces armées. Elles stipuleront notamment que la garantie est accordée sans limitation de sommes en ce qui concerne les dommages corporels et au minimum à concurrence du montant fixé par arrêté du Ministre de l Intérieur, du Ministre de l'économie et des Finances et du Ministre de la Défense en ce qui concerne les dommages matériels. La police d assurance devra également comporter une clause aux termes de laquelle l assureur renoncera, en cas de sinistre, à tout recours contre l État et les autorités territoriales ainsi que contre toute personne relevant des dites autorités à un titre quelconque. Après avoir pris connaissance des indications, je m engage : - à avoir pris l attache, préalablement au dépôt de ma demande, des autorités concernées pour étudier les mesures de sécurité à envisager ; - à ne pas coller de flèches de direction sur les panneaux et poteaux de signalisation, bornes, arbres et parapets des ponts ; - à interdire aux concurrents et aux personnes qui les accompagneront le jet ou la distribution de journaux, tracts ou prospectus sur la voie publique. L usage des haut-parleurs est formellement interdit (sauf dérogation accordée par l autorité municipale) ; - à payer les frais du service d ordre exceptionnel mis en place à l occasion du déroulement de l épreuve et à assurer la réparation des dommages et dégradations de toute nature causés à la voie publique ou à ses dépendances du fait des concurrents, des organisateurs ou de leurs préposés ; - à fournir les équipements signalant le passage de la course. Je décharge expressément l'état, les départements, les communes et leurs représentants de toute responsabilité civile en ce qui concerne les risques éventuels et notamment les conséquences des dommages qui pourraient être causés aux personnes ou aux biens par le fait, soit de l épreuve ou des ses essais, soit d un accident survenu au cours ou à l occasion de l épreuve, ainsi que les accidents pouvant survenir aux coureurs. Pendant toute la durée de la course, les concurrents seront tenus de se conformer aux mesures générales qui auront été prises par le président du Conseil Général et les maires, en vue de garantir le bon ordre et la sécurité publics. À le Signature de l'organisateur : 38

CACHET DE LA MAIRIE AVIS DU MAIRE Je soussigné(e), Mme, Mlle, M.... maire de la commune de... - déclare avoir été informé(e) du passage d'une compétition cycliste pédestre autres :... dénommée...... organisée le... de...h...jusqu'à...h... sur le territoire de ma commune suivant l'itinéraire horaire communiqué par l'association... favorable - émet un avis : sur l organisation de cette épreuve défavorable - observations éventuelles : - m engage, le cas échéant, à prendre en temps utile, par arrêté réglementant la circulation et/ou le stationnement les mesures permettant d assurer la sécurité des participants et des usagers de la route. À le Signature : P.S. : Imprimé complété qui devra être remis à l association sportive qui le joindra au dossier de demande d organisation de l épreuve envisagée transmis en préfecture ou sous-préfecture six semaines avant la date retenue ou trois mois lorsque l épreuve se déroule sur plusieurs départements. Tout dossier déposé hors délai fera l objet, d office, d un refus. 39

FORMULAIRES MANIFESTATIONS AÉRIENNES MANIFESTATION AÉRIENNE FICHE FOR-D.01 MISE À JOUR : 01/2011 Dossier à adresser, selon la localisation de l'évènement, à la préfecture de Rouen - Bureau de la Sécurité Intérieure du Cabinet - ou à la sous-préfecture (Le Havre ou Dieppe) concernée, en deux exemplaires, avec les pièces visées au verso 45 jours au moins avant la date prévue pour le déroulement de la manifestation, ou 30 jours si activité unique de voltige ou parachutage. Une copie de ce dossier doit être envoyée à la Direction de l'aviation Civile ou son représentant local (en joignant les éventuelles demandes de créneaux nécessaires), au maire de la commune concernée, à la Direction Interrégionale de la Police Aux Frontières, à la Direction Régionale de l'environnement de l'aménagement et du Logement, et si la manifestation se déroule sur un aérodrome militaire, au Commandant de région militaire ou de région maritime, ou de région aérienne. Si la manifestation comprend uniquement des baptêmes de l'air, se reporter à la fiche formulaire FOR-D.03. Tout dossier déposé hors délai fera l'objet, d'office, d'un refus. TITRE DE LA MANIFESTATION : Nom et prénom de l'organisateur ou nom de la personne morale : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : En ma qualité de du CLUB ou ASSOCIATION : Ayant pour siège social : Affilié à la fédération de : Sollicite l autorisation d organiser une manifestation aérienne comprenant exclusivement des baptêmes de l'air, Prévue le : - Lieu et horaires de départ : - Lieu et heures d'arrivée : Nombre maximal de participants : Nombre de spectateurs attendus : 40

1- RESPONSABLES Personne désignée comme organisateur technique par l'organisateur de la manifestation : - Nom et qualité : - Adresse et numéro de téléphone : Directeur des vols proposé : - Nom et qualité : - Adresse et numéro de téléphone : - Références aéronautiques (indiquer entres autres renseignements s'il a déjà assumé les responsabilités de directeur des vols) : Directeur des vols suppléant : - Nom et qualité : - Adresse et numéro de téléphone : - Références aéronautiques (indiquer entres autres renseignements s'il a déjà assumé les responsabilités de directeur des vols) : Interlocuteur des autorités administratives : - Nom et qualité : - Adresse et numéro de téléphone : 2- ACTIVITÉS Cocher les types ou appellations d'aéronefs présentés en fonction des rubriques renseignés : - Baptêmes de l'air (si la manifestation comprend uniquement des baptêmes de l'air, se référer seulement à la fiche formulaire FOR-D.02) : Avion Planeur Parachute Autres (préciser) : Hélicoptère ULM Ballon captif Dirigeable PUL Ballon libre 41

- Spectacles complémentaires : 3- LIEU DE LA MANIFESTATION Aérodrome Nom officiel Commune Code postal Propriétaire Gestionnaire Privé Autre que privé Autre site Nature du sol : Le site a-t-il déjà été le siège d'une manifestation aérienne? Oui Non Dispositions prévues pour empêcher l'accès du public à la zone réservée (barrière, personnel spécifique ) : Mesures de filtrage prévues au point d'accès à la zone réservée : Dispositions particulières prises au sol pour les aéronefs participant à la manifestation et leurs exploitants - Installations et équipements techniques prévus pour la manifestation (ex: station portable ou à bord d'un véhicule - moyens d'avitaillement en carburant, manche à air, balisage, ) : Dispositions prévues en matière de sécurité : 42

Activité aéronautique : Moyens de sauvetage et de lutte contre l'incendie des aéronefs existants supplémentaires (le cas échéant) : (à préciser) Autres (à préciser) : Rassemblement de personnes (spectateurs) : Poste de secours Médecin Service d'ordre Ambulance Piquet d'incendie Installations annexes (indiquer s'il s'agit d'installations existantes ou si elles sont seulement prévues pour la manifestation) : Restaurant Bar Buvette Attraction Stand publicitaire Toilettes Autres Nombre Existant Prévu Préciser les installations annexes «Autres» : Autres informations utiles (par exemple : mesures prises pour corriger certaines difficultés rencontrées lors d'une manifestation précédente) : Y aura-t-il au cours de la manifestation plus de 30 passages au dessus ou au voisinage de lieux habités (moins de 300 mètres de distance et/ou moins de 300 mètres de hauteur)? oui non 43

Je m engage à prendre à ma charge les frais de visite et de contrôle du site ainsi que ceux des services d ordre et de secours exceptionnellement mis en place à l occasion de la manifestation et à assurer la réparation des dommages et dégradations de toute nature causée à la voie publique ou à ses dépendances du fait des spectateurs, des concurrents, des organisateurs ou de leurs préposés. Je déclare avoir pris connaissance de l'arrêté interministériel du 4 avril 1996 relatif aux manifestations aériennes et certifie l'exactitude des informations données dans cette demande. Je décharge expressément l'état de toute responsabilité et renonce à exercer à son encontre tout recours du fait de dommages de toute nature pouvant survenir à l occasion de la manifestation. À le Signature de l'organisateur : Dossier à fournir aux services précités avec les pièces suivantes : - une carte de la région (indiquer les circuits d'attente éventuels, les circuits de circulation en vol et les cheminements d'arrivée et de départ) ; - un plan de situation (indiquer l'orientation des trouées d'envol proposées et les obstacles sur et autour de l'emplacement) ; - un plan cadastral (indiquer l'orientation des trouées d'envol proposées et les obstacles sur et autour de l'emplacement) ; - des photographies du site (si possible) ; - un plan du site en identifiant : - la délimitation des zones publiques et réservées ; - la ou les plateformes d'évolution ; - les points d'accès à la zone réservée ; - les voies d'accès à la zone publique ; - les différentes aires prévues pour les aéronefs participant à la manifestation (stationnement, embarquement avitaillement ) ; - l'emplacement des moyens SDIS ; - les voies d'accès des secours ; - les parcs de stationnement pour les véhicules des spectateurs (payants ou gratuits) ; - les installations annexes ; - un descriptif du ou des itinéraires proposés ; - l'engagement du directeur des vols (et de son suppléant) (document annexé à ce formulaire) ; - les garanties relatives à la responsabilité civile de l'organisateur et de ses préposés ; - les autorisation du gestionnaire de l'aérodrome ou de la personne ayant la jouissance de l'emplacement proposé. 44

Engagement du Directeur des vols (1) Je soussigné Mme, Mlle, M...., en tant que..., domiciliant au...à..., ayant pour numéro de téléphone...et titulaire de (titres aéronautiques - qualifications) :...... Déclare - avoir pris connaissance de la demande d'autorisation de la manifestation aérienne prévue à (lieu)...... le..., présentée par... ; - avoir effectué une reconnaissance du site proposé, en avoir vérifié l'adéquation aux recommandations de l'annexe 3 de l'arrêté interministériel du 4 avril 1996 relatif aux manifestations aériennes, en liaison avec l'organisateur, et avoir dans la négative justifié l'adéquation du site à l'activité proposée ; - connaître le programme projeté et les contraintes spécifiques à toutes les activités prévues. Accepte d'assumer après en avoir pris connaissance dans l'arrêté interministériel du 4 avril 1996 relatif aux manifestations aériennes, les charges et les obligations qui incombent au directeur des vols d'une manifestation aérienne. M'engage - à prendre connaissance de l'arrêté préfectoral autorisant la manifestation aérienne et à en respecter les termes ; - à exécuter les éventuelles décisions d'arrêt des vols prises par les autorités territorialement compétentes de l'aviation Civile, des armées le cas échéant, de la Police ou de la Gendarmerie en application de l'article 35 de l'arrêté précité du 4 avril 1996. À le Signature : (1) Si un suppléant est prévu, chacun doit renseigner individuellement un engagement. 45

FORMULAIRES MANIFESTATIONS AÉRIENNES BAPTÊME DE L'AIR EN ACTIVITÉ UNIQUE FICHE FOR-D.03 MISE À JOUR : 01/2011 Dossier à adresser, selon la localisation de l'évènement, à la préfecture de Rouen - Bureau de la Sécurité Intérieure du Cabinet - ou à la sous-préfecture (Le Havre ou Dieppe) concernée, en deux exemplaires, avec les pièces visées au verso 20 jours au moins avant la date prévue pour le déroulement de la manifestation. Une copie de ce dossier doit être envoyée à la Direction de l'aviation Civile ou son représentant local (en joignant les éventuelles demandes de créneaux nécessaires), au maire de la commune concernée, à la Direction Interrégionale de la Police Aux Frontières, à la Direction Régionale de l'environnement de l'aménagement et du Logement, et si la manifestation se déroule sur un aérodrome militaire, au Commandant de région militaire ou de région maritime, ou de région aérienne. Si la manifestation comprend d'autres prestations que des baptêmes de l'air, se référer à la fiche formulaire FOR-D.01.. Tout dossier déposé hors délai fera l'objet, d'office, d'un refus. TITRE DE LA MANIFESTATION : Nom et prénom de l'organisateur ou nom de la personne morale : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : En ma qualité de du CLUB ou ASSOCIATION : Ayant pour siège social : Affilié à la fédération de : Sollicite l autorisation d organiser une manifestation aérienne comprenant exclusivement des baptêmes de l'air, Prévue le : - Lieu et horaires de départ : - Lieu et heures d'arrivée : Nombre maximal de participants : Nombre de spectateurs attendus : 46

1- RESPONSABLES Personne désignée comme organisateur technique par l'organisateur de la manifestation : - Nom et qualité : - Adresse et numéro de téléphone : Directeur des vols proposé : - Nom et qualité : - Adresse et numéro de téléphone : - Références aéronautiques (indiquer entres autres renseignements s'il a déjà assumé les responsabilités de directeur des vols) : Directeur des vols suppléant : - Nom et qualité : - Adresse et numéro de téléphone : - Références aéronautiques (indiquer entres autres renseignements s'il a déjà assumé les responsabilités de directeur des vols) : Interlocuteur des autorités administratives : - Nom et qualité : - Adresse et numéro de téléphone : 2- ACTIVITÉS Cocher les types ou appellations d'aéronefs présentés en fonction des rubriques renseignés : - Baptêmes de l'air (si la manifestation comprend d'autres prestations que des baptêmes de l'air, se référer seulement à la fiche formulaire FOR-D.01) : Avion Planeur Parachute Autres (préciser) : 47

Hélicoptère ULM Ballon captif Dirigeable PUL Ballon libre - Spectacles complémentaires : 3- LIEU DE LA MANIFESTATION Aérodrome Nom officiel Commune Code postal Propriétaire Gestionnaire Privé Autre que privé Autre site Nature du sol : Le site a-t-il déjà été le siège d'une manifestation aérienne? Oui Non Dispositions prévues pour empêcher l'accès du public à la zone réservée (barrière, personnel spécifique ) : Mesures de filtrage prévues au point d'accès à la zone réservée : Dispositions particulières prises au sol pour les aéronefs participant à la manifestation et leurs exploitants - Installations et équipements techniques prévus pour la manifestation (ex: station portable ou à bord d'un véhicule - moyens d'avitaillement en carburant, manche à air, balisage, ) : Dispositions prévues en matière de sécurité : 48

Activité aéronautique : Moyens de sauvetage et de lutte contre l'incendie des aéronefs existants supplémentaires (le cas échéant) : (à préciser) Autres (à préciser) : Rassemblement de personnes (spectateurs) : Poste de secours Médecin Service d'ordre Ambulance Piquet d'incendie Installations annexes (indiquer s'il s'agit d'installations existantes ou si elles sont seulement prévues pour la manifestation) : Restaurant Bar Buvette Attraction Stand publicitaire Toilettes Autres Nombre Existant Prévu Préciser les installations annexes «Autres» : Autres informations utiles (par exemple : mesures prises pour corriger certaines difficultés rencontrées lors d'une manifestation précédente) : Y aura-t-il au cours de la manifestation plus de 30 passages au dessus ou au voisinage de lieux habités (moins de 300 49

mètres de distance et/ou moins de 300 mètres de hauteur)? oui non Je m engage à prendre à ma charge les frais de visite et de contrôle du site ainsi que ceux des services d ordre et de secours exceptionnellement mis en place à l occasion de la manifestation et à assurer la réparation des dommages et dégradations de toute nature causée à la voie publique ou à ses dépendances du fait des spectateurs, des concurrents, des organisateurs ou de leurs préposés. Je déclare avoir pris connaissance de l'arrêté interministériel du 4 avril 1996 relatif aux manifestations aériennes et certifie l'exactitude des informations données dans cette demande. Je décharge expressément l'état de toute responsabilité et renonce à exercer à son encontre tout recours du fait de dommages de toute nature pouvant survenir à l occasion de la manifestation. À le Signature de l'organisateur : Dossier à fournir aux services précités avec les pièces suivantes : - une carte de la région (indiquer les circuits d'attente éventuels, les circuits de circulation en vol et les cheminements d'arrivée et de départ) ; - un plan de situation (indiquer l'orientation des trouées d'envol proposées et les obstacles sur et autour de l'emplacement) ; - un plan cadastral (indiquer l'orientation des trouées d'envol proposées et les obstacles sur et autour de l'emplacement) ; - des photographies du site (si possible) ; - un plan du site en identifiant : - la délimitation des zones publiques et réservées ; - la ou les plateformes d'évolution ; - les points d'accès à la zone réservée ; - les voies d'accès à la zone publique ; - les différentes aires prévues pour les aéronefs participant à la manifestation (stationnement, embarquement avitaillement ) ; - l'emplacement des moyens SSIS ; - les voies d'accès des secours ; - les parcs de stationnement pour les véhicules des spectateurs (payants ou gratuits) ; - les installations annexes ; - un descriptif du ou des itinéraires proposés ; - l'engagement du directeur des vols (et de son suppléant) (document annexé à ce formulaire) ; - les garanties relatives à la responsabilité civile de l'organisateur et de ses préposés ; - les autorisation du gestionnaire de l'aérodrome ou de la personne ayant la jouissance de l'emplacement proposé. 50

Engagement du Directeur des vols (1) Je soussigné Mme, Mlle, M...., en tant que..., domiciliant au...à..., ayant pour numéro de téléphone...et titulaire de (titres aéronautiques - qualifications) :...... Déclare - avoir pris connaissance de la demande d'autorisation de la manifestation aérienne prévue à (lieu)...... le..., présentée par... ; - avoir effectué une reconnaissance du site proposé, en avoir vérifié l'adéquation aux recommandations de l'annexe 3 de l'arrêté interministériel du 4 avril 1996 relatif aux manifestations aériennes, en liaison avec l'organisateur, et avoir dans la négative justifié l'adéquation du site à l'activité proposée ; - connaître le programme projeté et les contraintes spécifiques à toutes les activités prévues. Accepte d'assumer après en avoir pris connaissance dans l'arrêté interministériel du 4 avril 1996 relatif aux manifestations aériennes, les charges et les obligations qui incombent au directeur des vols d'une manifestation aérienne. M'engage - à prendre connaissance de l'arrêté préfectoral autorisant la manifestation aérienne et à en respecter les termes ; - à exécuter les éventuelles décisions d'arrêt des vols prises par les autorités territorialement compétentes de l'aviation Civile, des armées le cas échéant, de la Police ou de la Gendarmerie en application de l'article 35 de l'arrêté précité du 4 avril 1996. À le Signature : (1) Si un suppléant est prévu, chacun doit renseigner individuellement un engagement. 51

FORMULAIRES MANIFESTATIONS AÉRIENNES DEMANDE D'AUTORISATION PERMANENTE D'UTILISER LES HELISURFACES FICHE FOR-D.04 MISE À JOUR : 01/2011 La demande d'habilitation à utiliser les hélisurfaces doit être adressée au préfet du département où le pilote est domicilié ou au préfet de police pour les personnes résidant à Paris ou à l'étranger à la préfecture de Rouen - Bureau de la Sécurité Intérieure du Cabinet. DEMANDE D'AUTORISATION PERMANENTE D'UTILISER DES HÉLISURFACES Première demande Demande de renouvellement Nom et prénom du requérant : Nationalité : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : Pilote professionnel : Oui Non si oui : - région d'opérations : - nom et coordonnées de l'employeur : si non, profession : si le cas, position militaire (grade, spécialité et arme d'origine) : Titulaire de la licence n délivrée le : Inscrit au registre du personnel sous le n ATA en date du : n ATP : en date du : À Signature : le 52

FORMULAIRES SPECTACLES PYROTECHNIQUES FEU D'ARTIFICES TIRÉ SUR LA SEINE FICHE FOR-E.01 MISE À JOUR : 01/2011 Dossier à adresser, selon la localisation du site, à la préfecture de Rouen - DRLP 1 - ou à la sous-préfecture (Le Havre ou Dieppe) concernée, en dix exemplaires, avec les pièces visées au verso deux mois au moins avant la date prévue pour le déroulement de la manifestation. Tout dossier déposé hors délai fera l'objet, d'office, d'un refus. DEMANDE D'AUTORISATION DE TIRER DES FEUX D'ARTIFICES SUR LA SEINE Nom et prénom de l'organisateur ou nom de la personne morale : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : En ma qualité de du CLUB ou ASSOCIATION : Ayant pour siège social : sollicite l autorisation d organiser un feu d'artifices à partir de la Seine. Prévu le : à Lieu exact du tir : Temps de positionnement du tir Temps de repliement des installations : Périmètre de sécurité : Nombre de spectateurs attendus : Personne désignée comme organisateur technique par l'organisateur de la manifestation : - Nom et qualité : - Adresse et numéro de téléphone : 53

Dispositions prévues en matière de sécurité : Nom et coordonnées de la société de pyrotechnie chargée de l'exécution du tir : Nom et coordonnées de son dirigeant : Nom et coordonnées de l'artificier responsable du tir : - certificat de qualification au tir délivré : - le - par le Préfet de Je m engage à prendre à ma charge les frais de visite et de contrôle du site ainsi que ceux des services d ordre et de secours exceptionnellement mis en place à l occasion de la manifestation et à assurer la réparation des dommages et dégradations de toute nature causée à la voie publique ou à ses dépendances du fait des spectateurs, des organisateurs ou de leurs préposés. Je décharge expressément l État de toute responsabilité et renonce à exercer à son encontre tout recours du faits de dommages de toute nature pouvant survenir à l occasion de la manifestation. À le Signature : Dossier à fournir en 10 exemplaires deux mois avant la manifestation avec les pièces suivantes : - un justificatif de l'identité du pétitionnaire : - pour les particuliers : une copie d'une pièce d'identité ; - pour les sociétés : un extrait d'immatriculation du Kbis au registre du commerce et des sociétés, datant de moins de 3 mois ; - pour les associations: un récépissé de déclaration à la préfecture ; - pour les collectivités : une demande signée du maire / du président du Conseil Général ou Régional ; - un plan de localisation au 1/15000 ème (avec les distances exprimées en mètres) du tir et du périmètre de sécurité ; - les garanties relatives à la responsabilité civile de l'organisateur et de ses préposés ; - l attestation d assurance de l artificier garantissant sa responsabilité civile et professionnelle pour toutes opérations de mise en oeuvre des feux d artifices incluant les artifices du groupe K4, tant pour lui même que pour tout autre personne agissant sous son contrôle. L attestation d assurance responsabilité pouvant être nominative et personnelle ou prise au nom de la société de pyrotechnie. 54

- une attestation sur l'honneur de l'organisateur certifiant la conformité à la réglementation des bâtiments (bateaux, établissements flottants, matériels flottants) et de l'usage qui en sera fait à la date de l'évènement et, concernant les membres de l'équipage, de la possession des documents exigés par la réglementation ; - un engagement sur l'honneur du propriétaire certifiant la conformité du matériel flottant à la date de l'évènement, et de la présentation des documents attestant à cette conformité, le jour du tir aux autorités compétentes ; - les certificats de qualification au tir de feux d'artifice du groupe K4 des artificiers ; - une déclaration mentionnant précisément les conditions de préparation et d exécution du tir du feu d artifice à savoir : - les dates et modalités d acheminement des artifices ; - les lieux, modalités, durée de stockage des artifices et les dispositions prises pour la protection du voisinage durant le stockage ; - les horaires et dispositions de sécurité prises pour le montage ; - la date et horaire du tir ; - la liste des artifices qui seront tirés mentionnant le groupe, le calibre et le numéro d agrément ; - le lieu exact du pas de tir ; - l emplacement prévu pour le public ; - les dispositions prises pour la protection du public et du voisinage lors du montage et de l exécution du tir ; - le périmètre de sécurité instauré autour du pas de tir. Sur ce point particulier, il convient de préciser que cette distance de sécurité est mentionnée clairement sur les notices de mode d emploi des artifices des groupes K2 et K3. Concernant les artifices du groupe K4, cette distance est déterminée empiriquement (1mm de diamètre d artifice est égal à 1m de distance). La distance maximale à retenir et à instaurer étant celle imposée par l artifice le plus contraignant. L artificier responsable du tir doit s engager par écrit sur ces distances. 55

FORMULAIRES SPECTACLES PYROTECHNIQUES FEUX ARTIFICES + 35 KG DE K2 OU K3 OU CLASSE K4 OU C4 - T2 Mise en œuvre d'un ensemble de pièces d'artifices : - soit totalisant plus de 35kg de matières pyrotechniques, chaque artifice étant classé dans les groupes K2 ou K3, tels que définis par le décret n 2010-455 du 4 mai 2010 ; - soit comportant au moins un artifice classé dans le groupe K4 ou C4-T2 défini par le décret n 2010-455 du 4 mai 2010 FICHE FOR-E.02 MISE À JOUR : 01/2011 56

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FORMULAIRES MANIFESTATIONS CHAMPÊTRES BROCANTE VIDE GRENIER FOIRE À TOUT FICHE FOR-F.03 MISE À JOUR : 01/2011 Le dossier est à adresser uniquement à la mairie trois mois avant la date prévue de l'évènement. Tout dossier déposé hors délai fera l'objet, d'office, d'un refus. DEMANDE D'AUTORISATION D'ORGNISER UNE BROCANTE UN VIDE GRENIER UNE FOIRE À TOUT Le lieu ne doit pas avoir été utilisé plus de 2 mois durant l année à des fins de déballage quelconque ou de brocante. Le respect de l ordre public : cette notion doit, selon l administrateur, être entendue dans le sens très large. Elle comprendra la circulation des véhicules et des personnes, la sécurité des citoyens, mais encore "les conditions de concurrence locale et l équilibre du commerce et de l artisanat". Nom et prénom de l'organisateur ou nom de la personne morale : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : En ma qualité de du CLUB ou ASSOCIATION : Ayant pour siège social : Sollicite l autorisation d organiser un(e) : Lieu : Prévu(e) le : Horaire de début : Horaire de fin : Nombre maximal de participants : Nombre de visiteurs attendus : Surface totale utilisée : 58

Je décharge expressément l État de toute responsabilité et renonce à exercer à son encontre tout recours du faits de dommages de toute nature pouvant survenir à l occasion de la manifestation. À le Signature : Dossier à fournir en 10 exemplaires trois mois avant la manifestation aux services concernés avec les pièces suivantes : - un justificatif devra toujours être fourni. Selon les cas : - pour une personne privée non commerçante, une copie d'une pièce d'identité ; - pour une association, le nom de la personne représentant l association organisatrice et une copie de ses statuts ; - une carte du lieu ou des rues concernées indiquant les caractéristiques ; - un justificatif selon le cas : - si vous êtes propriétaire, une simple attestation sur l honneur suffira ; - si vous êtes locataire, vous devrez fournir une copie du contrat. Si vous souhaitez occuper le domaine public (par exemple une place ou un boulevard), vous devrez présenter l autorisation de la mairie ; - si l endroit est situé en dehors du domaine public, notez les références cadastrales ; - si vous envisagez d'implanter la foire à la brocante à proximité immédiate d'un magasin de commerce de détail d'une surface de vente supérieure à 300 m² ou d'un ensemble commercial, fournir un extrait du plan cadastral portant identification des parcelles adjacentes aux lieux de vente. Les extraits ou copies sont délivrés par le centre des impôts fonciers et donnant lieu à la perception de droits ; - la nature des marchandises (de manière générale). Les textes n exigent pas de fournir la liste des exposants. Cependant, l organisateur devra posséder un registre des exposants, avec la liste par lots des marchandises proposées à la vente, et en remettre un exemplaire à la mairie. 59

FORMULAIRES MANIFESTATIONS CULTURELLES RASSEMBLEMENT FESTIF À CARACTÈRE MUSICAL RAVE PARTY FICHE FOR-G.02 MISE À JOUR : 01/2011 Dossier à adresser, selon la localisation de l'évènement, à la préfecture de Rouen - Bureau de la Sécurité Intérieure du Cabinet - ou à la sous-préfecture (Le Havre ou Dieppe) concernée, en dix exemplaires, avec les pièces visées au verso un mois au moins avant la date prévue pour le déroulement de la manifestation (ou deux semaines si l'organisateur a signé un engagement de bonnes pratiques). Tout dossier déposé hors délai fera l'objet, d'office, d'un refus. Nom et prénom de l'organisateur ou nom de la personne morale : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : En ma qualité de du CLUB ou ASSOCIATION : Ayant pour siège social : Déclare organiser un(e) : Lieu : Prévu(e) le : Horaire de début : Horaire de fin : Nombre maximal de participants : 60

Je m engage à prendre à ma charge les frais de visite et de contrôle du site ainsi que ceux des services d ordre et de secours exceptionnellement mis en place à l occasion de la manifestation et à assurer la réparation des dommages et dégradations de toute nature causée à la voie publique ou à ses dépendances du fait des spectateurs, des organisateurs ou de leurs préposés. Je décharge expressément l État de toute responsabilité et renonce à exercer à son encontre tout recours du faits de dommages de toute nature pouvant survenir à l occasion de la manifestation. À Signature : le Dossier à fournir en 10 exemplaires un mois avant la manifestation aux services concernés avec les pièces suivantes : - un justificatif devra toujours être fourni. Selon les cas : - pour une personne privée : une copie d'une pièce d'identité ; - pour une association : le nom de la personne représentant l association organisatrice et une copie de ses statuts ; - une autorisation d occuper le terrain ou le local où est prévu le rassemblement, donnée par le propriétaire ou le titulaire d un droit réel d usage ; - l autorisation du maire de la commune où se déroule le rassemblement ; - un descriptif des mesures envisagées pour garantir la sécurité, la salubrité, la tranquillité et l hygiène publiques, notamment un descriptif sanitaire éventuellement prévus ; - un descriptif des mesures envisagées par les organisateurs pour se conformer, le cas échéant, à la réglementation relative à la sécurité dans les établissements recevant du public ; - une attestation d assurance de responsabilité civile couvrant le rassemblement ; - une attestation certifiant qu une déclaration sera faite auprès de la SACEM et, le cas échéant, auprès des services fiscaux et des organismes sociaux. Le dossier peut être associé à un engagement de bonne pratique, dans ce cas le délai d'envoi du dossier est réduit à deux semaines. Cet engagement n est signé que de l organisateur et donne lieu à récépissé par le Préfet du département de son domicile ou du lieu de la fête. Il vaut ensuite pour tous les rassemblements qu il organise. Cet engagement comprend : - l information immédiate des forces de l ordre de tout événement ou incident pouvant troubler l ordre public ; - l information des organismes pouvant intervenir en matière de prévention et de réduction des risques pour la santé ; - le développement sur le site d actions de prévention et de sensibilisation aux risques (alcool, médicaments psychoactifs, stupéfiants), l association aux initiatives de sécurité routière ; - l engagement à veiller à ne pas engendrer de nuisances sonores excessives pour le voisinage ; - le nettoyage et la remise en état des lieux. 61

FORMULAIRES MANIFESTATIONS SPORTIVES PARTICULIÈRES ACTIVITÉ SPORTIVE DE TIR AUX ARMES DE CHASSE «BALL-TRAP» FICHE FOR-I.01 MISE À JOUR : 06/2012 Dossier à adresser, selon la localisation de l'évènement, à la préfecture de Rouen - Bureau de la Sécurité Intérieure du Cabinet - ou à la sous-préfecture (Le Havre ou Dieppe) concernée, en cinq exemplaires, avec les pièces visées au verso 15 jours au moins avant la date prévue pour le déroulement de la manifestation, ainsi qu'à la mairie de la commune concernée. Tout dossier déposé hors délai fera l'objet, d'office, d'un refus. Nom et prénom de l'organisateur ou nom de la personne morale : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : En ma qualité de du CLUB ou ASSOCIATION : Ayant pour siège social : Déclare organiser un(e) : Lieu : Prévu(e) le : Horaire de début : Horaire de fin : Nombre maximal de participants : L'organisateur s'engage à prendre à ma charge les frais de visite et de contrôle du site ainsi que ceux des services d ordre et de secours exceptionnellement mis en place à l occasion de la manifestation et à assurer la réparation des dommages et dégradations de toute nature causée à la voie publique ou à ses dépendances du fait des spectateurs, des organisateurs ou de leurs préposés. Il s engage à respecter les règlements techniques de la fédération française de ball-trap et à afficher les prescriptions de sécurité prévues par l article 4 de l arrêté du 17 juillet 1990 reproduites ci-après. Il décharge expressément l État de toute responsabilité et renonce à exercer à son encontre tout recours du faits de dommages de toute nature pouvant survenir à l occasion de la manifestation. 62

À le Signature : ASSURANCES Les déclarants, pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires relatives aux assurances de responsabilité civiles et aux mesures de sécurité, doivent joindre aux dossier les documents suivants : Responsabilité civile des pratiquants : Chaque tireur doit pouvoir présenter aux agents chargés de la vérification une attestation d assurance comportant nécessairement les mentions suivantes : - la référence aux dispositions légales et réglementaires ; - la raison sociale de la compagnie d assurances agréée ; - le numéro du contrat d assurance souscrit ; - la période de validité du contrat ; - le nom et l adresse de l assuré. La responsabilité de l organisateur serait engagée si les pratiquants n étaient pas en possession de cette attestation avant de procéder au tir. L organisateur s engage à délivrer à tous les pratiquants qui n en sont pas déjà porteurs le badge Assurance Responsabilité Civile individuelle émis par la F.F.B.T. Responsabilité civile de l organisateur : Joindre l attestation d assurance (comportant les mêmes mentions que celle exigée des pratiquants). De plus, le dossier à fournir en 10 exemplaires 15 jours avant la manifestation aux services concernés doit contenir les pièces suivantes : - les documents relatifs à l'assurance de responsabilité civile (participants et organisateur) précités ; - un plan de la situation au 1/200 000ème ou un extrait d une carte géographique à échelle ; - un croquis côté indiquant la situation des appareils de lancement, l orientation des tirs, les voies d accès, les protections prévues et l emplacement réservé au public (utiliser la page suivante) ; - un documents précisant les mesures de sécurité mises en place ; - un avis (favorable ou défavorable) de la fédération française de ball-trap sur les mesures de sécurité prévues. TRÈS IMPORTANT pour les responsables de la Fédération Française de Ball-Trap L avis favorable ne peut être précédé que de la mention manuscrite obligatoire : «sous réserve du respect scrupuleux sur le terrain des implantations figurant sur le croquis joint et des engagements pris». Si les conditions d implantation proposées ne respectent pas scrupuleusement les règles de sécurité, le responsable devra émettre un avis défavorable. 63

CROQUIS Croquis coté couvrant une zone d environ 300 à 500 mètres autour de l emplacement retenu Échelle environ 1/5000 (1cm pour 50 mètres) Nord Ouest Est Sud 64

RÈGLES DE SÉCURITÉ À afficher de manière lisible en un lieu accessible à tous Extrait de l arrêté du 17 juillet 1990 relatif aux garanties de technique et de sécurité que doivent présenter les établissements d'activités physiques et sportives où sont pratiquées des activités de tir aux armes de chasse Art. 4 - Pour l'exécution des tirs et au cours des épreuves ou des tirs d'entraînement, les pratiquants, sous la responsabilité de l'exploitant de l'établissement ou de l'installation, observent les règles de sécurité suivantes: - retirer les bretelles des fusils ; - ne faire des essais d'épaulement de fusil fermé, même vide, que sur le pas de tir et uniquement dans la direction normale de tir ; - ne charger l'arme qu'à son tour, l'arme basculée ou la culasse ouverte ; - ne se retourner en aucun cas vers le public, que l'arme soit ou non chargée ; - en cas d'interruption du tir, basculer ou ouvrir les fusils sur le pas de tir et retirer les cartouches. Ces règles de sécurité sont affichées de manière lisible en un lieu accessible à tous. Art. 5. - Le préfet peut s'opposer à l'ouverture ou prononcer la fermeture des établissements ou installations qui ne présentent pas les garanties de sécurité prévues par le présent arrêté après consultation éventuelle des organismes locaux représentatifs de la Fédération française de ball-trap. Le préfet peut également s'opposer à l'ouverture de tout établissement ou installation si la responsabilité civile de l'organisateur et de chacun des participants n'est pas garantie par la souscription d'une assurance pour l'ensemble des activités de tir aux armes de chasse. 65

FORMULAIRES MANIFESTATIONS DIVERSES LOTERIE FICHE FOR-J.01 MISE À JOUR : 01/2011 Dossier à adresser, selon la localisation de l'évènement, à la préfecture de Rouen - DRLP 1 - ou à la sous-préfecture (Le Havre ou Dieppe) concernée, en dix exemplaires, avec les pièces visées au verso 15 jours au moins avant la date prévue pour le déroulement de la manifestation, ainsi qu'à la mairie de la commune concernée. Tout dossier déposé hors délai fera l'objet, d'office, d'un refus. DEMANDE D'AUTORISATION D'ORGANISER UNE LOTERIE Nom et prénom de l'organisateur ou nom de la personne morale : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : Courriel : En ma qualité de du CLUB ou ASSOCIATION : Ayant pour siège social : Régime légal (1) : Sollicite l'autorisation d'organiser une loterie : Lieu : Prévue le : Horaire de début : Horaire de fin : Nombre maximal de participants : Subventions éventuellement reçues au cours des deux dernières années : (1) indiquer, s il y a lieu, la date du décret de reconnaissance d utilité publique LOTERIES PRÉCÉDEMMENT AUTORISÉES : Dates des arrêtés d autorisation : Capital de la dernière loterie autorisée : 66

Résultats financier : - Montant des billets placés : - Frais : - Bénéfices : Affectation donnée aux sommes recueillies : BUT ET MODALITÉS DE L'OPÉRATION PROJETÉE : Capital d émission (1) : (1) Doit être limité aux besoins réels de l'oeuvre et aux possibilités de placement Nombre de billets : à Frais : - achats des lots : - impression des billets : Bénéfice net escompté (3) : Total (2) : (2) Au maximum égal à 15 % du capital (3) Différence entre le capital d émission et le montant des frais Localités ou départements dans lesquels les billets seront placés : Nombre et nature des lots : Affectation précise des bénéfices (4) : (4) Joindre un exemplaire des statuts de l organisme bénéficiaire Nom et qualité de la personne à qui l autorisation doit être délivrée : À le Signature : Dossier à fournir en 10 exemplaires 15 jours avant la manifestation aux services concernés contenant les pièces suivantes : - un justificatif devra toujours être fourni. Selon les cas : - pour une personne privée : une copie d'une pièce d'identité ; - pour une association : le nom de la personne représentant l association organisatrice et une copie de ses statuts ; - un exemplaire des statuts de ou des organismes bénéficiaires ; - pour les loteries dont le capital dépasse 7000, joindre le bilan du dernier exercice financier. 67

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