GUICHET D ACCESSIBILITÉ MÉDICALE Vous êtes à la recherche d'un médecin de famille? Clientèle visée

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1 GUICHET D ACCESSIBILITÉ MÉDICALE Vous êtes à la recherche d'un médecin de famille? Clientèle visée La clientèle ciblée par ce service est la clientèle dite orpheline. Il s agit des personnes de tous âges demeurant sur le territoire de Thérèse-De Blainville : Blainville, Boisbriand, Bois-des-Filion, Lorraine, Rosemère, Sainte-Anne-des-Plaines et Sainte-Thérèse ou qui se retrouvent sans médecin de famille, en raison de : o o o Usager sans médecin de famille; Déménagement dans la région et l état de santé de la personne ne lui permet pas de se déplacer au bureau de son votre médecin traitant; Retraite ou décès du médecin de famille. Comment accéder au service? Le mécanisme d accès pour le volet guichet d accessibilité médicale se fait de différentes façons : Par Internet sur la page d accueil du site du CISSS des Laurentides point de service de Thérèse-De Blainville dans la section «Accès à un médecin de famille». L usager peut alors suivre la procédure écrite, imprimer et remplir le formulaire «demande d accès à un médecin de famille» et le poster au guichet d accès à l adresse suivante : CISSS des Laurentides point de service de Thérèse-De Blainville Guichet d accès à un médecin de famille 125 rue Duquet, Sainte-Thérèse, QC J7E 0A5 ou le transmettre par télécopieur au L usager peut aussi se procurer le formulaire d inscription à la réception du 125 rue Duquet, à Sainte-Thérèse. Par téléphone en communiquant avec le guichet d accès au numéro , boîte vocale *** Un formulaire par personne doit être rempli *** Horaire et heures d'ouverture Du lundi au vendredi de 8 h à 16 h (fermé les fins de semaine et les jours fériés). Une infirmière clinicienne vous contactera pour évaluer votre état de santé. Prenez note qu un certain délai de retour d appel est possible étant donné les nombreuses demandes que nous recevons. De plus, ce mécanisme d accès à un médecin de famille n assure pas que toutes les demandes seront prises en charge par un médecin. Les critères de vulnérabilité et les disponibilités des médecins sont à prendre en considération.

2 FORMULAIRE D INSCRIPTION POUR LA CLIENTÈLE SANS MÉDECIN DE FAMILLE IDENTIFICATION DE L USAGER (en lettre moulée) Nom : Prénom : M F No assurance maladie : / / Date de naissance : Adresse : Ville : Code postal : Langue de communication : Français Anglais Téléphone (domicile) : Téléphone (cellulaire) : Téléphone (travail) : Nom et prénom du père : Nom et prénom de la mère : Pourquoi cherchez vous un médecin? : Je suis sans médecin de famille Je viens d emménager sur le territoire du CSSS de Thérèse-De Blainville Départ de mon médecin de famille son nom : Avez-vous consulté un médecin à l urgence ou dans une clinique médicale dans la dernière année? Oui Non Précisez : Avez-vous été opéré au cours des deux dernières années? Oui Non Précisez : Avez-vous été hospitalisé au cours des deux dernières années? Oui Non Précisez : Avez-vous des allergies et/ou des intolérances? Oui Non Précisez : Êtes-vous suivi par un ou des médecin(s) spécialiste(s)? Oui Non Précisez : Précisez : Recevez-vous actuellement des services du CSSS de Thérèse-De Blainville? Oui Non Précisez : Prenez-vous des médicaments? Oui Non * Si oui, SVP joindre la liste de vos médicaments Nom et numéro de téléphone de votre pharmacie :

3 INFORMATIONS SUR LA SANTÉ DE L USAGER Avez-vous un ou plusieurs des problèmes de santé énumérés ci-dessous? Maladies pulmonaires (MPOC) Oui Diabète Oui Emphysème / Amiantose Avec médication orale Bronchite chronique Avec insuline Asthme Cancer Précisez : Traitements de radiothérapie et/ou traitements de chimiothérapie Rémission Oui Problèmes de santé mentale Oui Maladies cardiaques et vasculaires Oui Trouble déficitaire de l attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) Angine Dépression Infarctus récent ou passé Trouble bipolaire Installation de Stent Trouble de panique Pontage TED (Autisme, Asperger) Insuffisance cardiaque Trouble psychotique (schizophrénie) AVC Trouble du comportement alimentaire (anorexie, boulimie) Maladies dégénératives Oui Maladies inflammatoires chroniques Oui Maladie d Alzheimer Maladie de Crohn Sclérose en plaque (SEP) Colite ulcéreuse Parkinson Polyarthrite rhumatoïde Sclérose latérale amyotrophique (SLA) Lupus Autres problèmes de santé Oui Cholestérol Insuffisance rénale chronique Hypothyroïdie / Hyperthyroïdie Déficience intellectuelle Hypertension (HTA) Hépatite C / Cirrhose Alcoolisme / Toxicomanie VIH/SIDA Sous anticoagulant (coumadin, pradax,...) Autres : Oui Formulaire rempli par : usager Parents ou tuteur : Consentement Je donne au service de l accessibilité médicale l autorisation de conserver les renseignements me concernant dans une banque centrale sécurisée, le tout dans le respect le plus strict des règles de sécurité. Par la même occasion, j autorise le service de l accessibilité médicale à transmettre l information nécessaire à la prestation des soins ou des services requis par mon état de santé au médecin qui acceptera de devenir mon médecin de famille dans le cadre de mon inscription. Ce consentement est valide pour la durée de la présente inscription. Signature : Date :

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