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1 NEW BRUNSWICK REGULATION under the SPECIAL PAYMENT TO CERTAIN DEPENDENT SPOUSES OF DECEASED WORKERS ACT (O.C ) Regulation Outline Filed December 22, 2000 Citation Definitions Act Loi Forms Forms RÈGLEMENT DU NOUVEAU-BRUNSWICK établi en vertu de la LOI SUR LE PAIEMENT SPÉCIAL DESTINÉ À CERTAINS CONJOINTS À CHARGE DE TRAVAILLEURS DÉCÉDÉS (D.C ) Déposé le 22 décembre 2000 Sommaire du Règlement Citation Définitions Loi Act Formules Formules Under section 7 of the Special Payment to Certain Dependent Spouses of Deceased Workers Act, the Lieutenant-Governor in Council makes the following Regulation: Citation 1 This Regulation may be cited as the Forms Regulation - Special Payment to Certain Dependent Spouses of Deceased Workers Act. En vertu de l article 7 de la Loi sur le paiement décédés, le lieutenant-gouverneur en conseil établit le règlement suivant : Citation 1 Le présent règlement peut être cité sous le titre : Règlement sur les formules - Loi sur le paiement décédés. 1

2 Loi sur le paiement spécial destiné à certains conjoints à charge de travailleurs décédés S Definitions 2 In this Regulation Act means the Special Payment to Certain Dependent Spouses of Deceased Workers Act. («Loi») Forms 3 The release required under paragraph 2(1)(c) of the Act shall be in Form 1. Définitions 2 Dans le présent règlement «Loi» désigne la Loi sur le paiement spécial destiné à certains conjoints à charge de travailleurs décédés. ( Act ) Formules 3 La quittance requise en vertu de l alinéa 2(1)c) de la Loi doit être établie au moyen de la formule 1. 2

3 FORM 1 RELEASE (Special Payment to Certain Dependent Spouses of Deceased Workers Act, s.2(1)(c)) In this Release, released parties means (a) the Government of New Brunswick and each of its past and present Ministers, officials, servants, agents and representatives; and (b) the Workers Compensation Board and the Workplace Health, Safety and Compensation Commission that has succeeded it, and each of its or their past or present officials, servants, agents and representatives. I,, of, (name) (place of residence) in consideration of the sum of $80,000.00, release the released parties of and from all actions, causes of action, claims and demands of every nature and kind, including, without restricting the generality of the foregoing, any claim I may have under the Human Rights Act, R.S.N.B. 1973, c.h-11, the Canadian Charter of Rights and Freedoms or the Special Payment to Certain Dependent Spouses of Deceased Workers Act, and all rights to past and future compensation or benefits payable under the Workers Compensation Act, R.S.N.B. 1973, c.w-13, or any former Workers Compensation Act, that I ever had, that I now have or that my heirs, executors, administrators, or assigns or any of them may have arising out of the suspension, discontinuance or termination of compensation or benefits payable under the Workers Compensation Act, R.S.N.B., 1973, c.w-13, or any former Workers Compensation Act, FORMULE 1 QUITTANCE (Loi sur le paiement spécial destiné à certains conjoints à charge de travailleurs décédés, art.2(1)c)) Dans la présente quittance, «renonciataires» désigne a) le gouvernement du Nouveau-Brunswick et chaque Ministre, fonctionnaire, préposé, agent et représentant en place et leurs prédécesseurs, et b) la Commission des accidents du travail et la Commission de la santé, de la sécurité et de l indemnisation des accidents au travail qui lui a succédé et chaque fonctionnaire, préposé, agent et représentant en place et leurs prédécesseurs. Je soussigné(e), de, (nom) (lieu de résidence) en contrepartie de la somme de $ donne quittance aux renonciataires, les libère et les acquitte de toutes actions, causes d action, réclamations et demandes quelles qu elles soient, et je renonce à toutes actions, causes d action, réclamations et demandes quelles qu elles soient, y compris, sans que soit limitée la portée générale de ce qui précède, à toute réclamation que je pourrais avoir en vertu de la Loi sur les droits de la personne, L.R.N.-B. 1973, c.h-11, de la Charte canadienne des droits et libertés ou de la Loi sur le paiement décédés et à tout droit passé ou futur aux indemnités ou aux prestations payables en vertu de la Loi sur les accidents du travail, L.R.N.-B. 1973, c.w-13, ou d une ancienne Loi sur les accidents du travail, que j ai pu avoir, que j ai présentement ou que mes héritiers, exécuteurs testamentaires, admi- 3

4 Loi sur le paiement spécial destiné à certains conjoints à charge de travailleurs décédés S to me as a dependent spouse of a worker who died prior to April 17, 1985, as a result of an injury. I also agree to immediately discontinue any action, application or proceeding of any kind in any court or before any administrative body, including the Workers Compensation Board, the Workplace Health, Safety and Compensation Commission and the New Brunswick Human Rights Commission, directly or indirectly against the released parties and will not now or at any time institute, commence, maintain or assign any action, application or proceeding of any kind in any court or before any administrative body with respect to the matters released. I understand and agree that I, my heirs, executors, administrators or assigns shall fully indemnify the released parties for any costs or amounts incurred by the released parties arising out of any action, application or proceeding commenced by me, my heirs, executors, administrators or assigns respecting the matters released. nistrateurs ou ayants droit ou l un d entre eux pourraient avoir en raison d une suspension ou d une cessation des indemnités ou prestations payables en vertu de la Loi sur les accidents du travail, L.R.N.-B. 1973, c.w-13, ou d une ancienne Loi sur les accidents du travail, qui me sont payables à titre de conjoint à charge d un travailleur décédé avant le 17 avril 1985, en raison d une lésion ou blessure, et je les en libère et acquitte. Je consens également à me désister immédiatement de toute action, demande ou procédure quelle qu elle soit devant une cour ou entité administrative, y compris la Commission des accidents du travail, la Commission de la santé, de la sécurité et de l indemnisation des accidents au travail et la Commission des droits de la personne du Nouveau- Brunswick, visant directement ou indirectement les renonciataires et à ne pas intenter, engager, maintenir ou céder maintenant et pour toujours toute action, demande ou procédure quelle qu elle soit devant une cour ou entité administrative relativement aux matières qui font l objet de la quittance. Je comprends et consens à ce que mes héritiers, exécuteurs testamentaires, administrateurs, ayants droit ou moi-même doivent entièrement indemniser les renonciataires pour les coûts ou montants que ces derniers auront supportés en raison de toute action, demande ou procédure engagée par moi, mes héritiers, exécuteurs testamentaires, administrateurs ou ayants droit relativement aux matières qui font l objet de la quittance. 4

5 IN WITNESS WHEREOF this RELEASE has been executed on, SIGNED, SEALED AND DELIVERED In the presence of: EN FOI DE QUOI la présente QUITTANCE est signée le, SIGNÉ, SCELLÉ ET DÉLIVRÉ en présence de (signature of witness) (signature of releasing party) (LS) (signature du témoin) (signature de l auteur de la quittance) (LS) (print name) (print name) (inscrire votre nom en (inscrire votre nom en (print address) (print address) (inscrire votre adresse en (inscrire votre adresse en (An affidavit of execution or a statutory declaration must be attached.) (Annexer un affidavit de passation ou une déclaration solennelle.) QUEEN S PRINTER FOR NEW BRUNSWICK IMPRIMEUR DE LA REINE POUR LE NOUVEAU-BRUNSWICK All rights reserved / Tous droits réservés 5

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