DOSSIER D INSCRIPTION CONCOURS D ENTRÉE FORMATION DEA 2013

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1 INSTITUT DE FORMATION DE PROFESSIONS DE SANTÉ FORMATION AMBULANCIER DOSSIER D INSCRIPTION CONCOURS D ENTRÉE FORMATION DEA 2013 CLÔTURE DES INSCRIPTIONS VENDREDI 2 NOVEMBRE 2012 (cachet de la poste faisant foi) ÉPREUVES ÉCRITES D ADMISSIBILITÉ JEUDI 15 NOVEMBRE 2012 à l IFPS (matin) RÉSULTAT DES ÉPREUVES ÉCRITES D ADMISSIBILITÉ LUNDI 19 NOVEMBRE 2012 (Affichage à 12h00 à l IFPS) ÉPREUVE ORALE D ADMISSION du 3 DÉCEMBRE 2012 au 14 DÉCEMBRE 2012 à l IFPS (matin ou après-midi) RÉSULTAT DE L ÉPREUVE ORALE D ADMISSION MARDI 18 DÉCEMBRE 2012 (Affichage à 17h00 à l IFPS)

2 DOSSIER DE CANDIDATURE cadre réservé à l institut INSTITUT DE FORMATION DE PROFESSIONS DE SANTÉ FORMATION AMBULANCIER Centre Hospitalier Régional Universitaire de Besançon 44 chemin du Sanatorium Les Tilleroyes BESANÇON CEDEX Tel : Fax : ÉTAT CIVIL Nom Prénoms. Nom de jeune fille Photo d identité Date & Lieu de naissance. Adresse. Ville Code postal.. Nationalité. Situation familiale. Tél... Nombre d enfants. Adresse mail.. PERMIS DE CONDUIRE Attention : celui-ci ne doit plus être en période de «permis probatoire» à la date d entrée en formation 1/ Permis B* : date et lieu d obtention. 2/ Extension du permis de conduire à la conduite ambulance (obligatoire*) = attestation préfectorale d aptitude à la conduite d ambulance établie selon les conditions définies dans le code de la route. Cette demande doit être faite auprès des services des permis de conduire à la Préfecture de votre département date de validation.. * Joindre obligatoirement 1 photocopie recto-verso de chaque permis de conduire

3 ACTIVITÉ Vous êtes actuellement : Étudiant Demandeur d emploi : non inscrit pôle emploi inscrit pôle emploi : date d inscription..n identif allocataire pôle emploi (précisez le type d allocations). date de fin de droits. bénéficiaire du RSA En activité (dans une entreprise de transports sanitaires terrestres ou autre) : Employeur actuel : nom, adresse et tél. : Fonction occupée... depuis quelle date Nature du contrat : CDD CDI Intérim NIVEAU SCOLAIRE, UNIVERSITAIRE, DIPLÔMES PROFESSIONNELS Titre ou diplôme homologué au niveau IV (Baccalauréat, Licence ) Titre ou diplôme secteur sanitaire & social homologué au minimum au niveau V Titre ou diplôme étranger permettant d accéder directement à des études universitaires dans le pays où il a été obtenu Attestation d admission en formation d auxiliaires médicaux Attestation de formation d auxiliaire ambulancier Attestation de Formation aux Gestes & Soins d Urgence de niveau 1 ou de niveau 2 Cocher la ou les case(s) et joindre photocopie du titre, du diplôme ou de l attestation correspondant

4 STAGE D ORIENTATION PROFESSIONNELLE concerne uniquement les candidats n ayant jamais exercé dans une entreprise de transports sanitaires terrestres Lire attentivement les consignes de réalisation du stage Pour se présenter à l épreuve orale d admission, le candidat doit : Réaliser et valider un stage d orientation professionnelle d une durée de 140 heures dans une entreprise de transports sanitaires terrestres habilitée en continu ou en discontinu et au maximum sur 2 sites différents. L attestation de validation dûment remplie et signée est à remettre aux examinateurs au plus tard le jour de l épreuve orale d admission (dernier délai). cf : se reporter aux consignes énoncées dans le document intitulé «stage d orientation professionnelle» CONDITIONS D INSCRIPTION TOUT DOSSIER INCOMPLET et/ou DÉPOSÉ APRÈS LA DATE LIMITE DES INSCRIPTIONS SERA REJETÉ à l exception de l attestation de validation du stage d orientation professionnelle qui peut être remise au jury le jour de l épreuve orale d admission (dernier délai autorisé) les inscriptions sont enregistrées dès réception du dossier complet de candidature les candidats sont convoqués par écrit aux épreuves de sélection. Conditions de règlement des droits d inscription à l examen de sélection : Droits d inscription à régler par chèque bancaire libellé à l ordre du «Trésor Public» AUCUN REMBOURSEMENT DES DROITS D INSCRIPTION NE SERA EFFECTUÉ APRES LE DÉPÔT DU DOSSIER Fait à le... Signature du candidat :

5 Annexe 2 CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION A LA PROFESSION D AMBULANCIER Je soussigné(e), Docteur Médecin agréé, certifie avoir examiné ce jour : M.. J atteste que le candidat ne présente aucun problème locomoteur, psychique ; aucun handicap (visuel, auditif, amputation d un membre ) incompatibles avec la profession d ambulancier. Fait à le.. Cachet & signature du médecin

6 CERTIFICAT MÉDICAL DE VACCINATIONS Annexe 2 bis Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d immunisation de professionnels de santé en France, Chaque candidat, muni de son carnet de santé, doit faire remplir la présente attestation par un médecin agréé. NOM Prénoms Date de naissance. Vaccinations Dates Cachet et signature du médecin D.T. POLIO 1 ère injection 2 ème injection.. 3 ème injection.. Rappels : HEPATITE B 1 ère injection 2 ème injection.. 3 ème injection.. et Dosage anticorps HBS : - Date. - Taux. BCG I.D.R. Le.. Le.Résultats : Fait à le.. Cachet & signature du médecin

7 ATTESTATION DE L EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT EXERCÉ AU MOINS UN MOIS EN QUALITÉ D AUXILIAIRE AMBULANCIER Annexe 3 CANDIDAT Nom.. Nom marital éventuel. Prénom. Adresse Code Postal..Ville. Tél. Fax Mail... PÉRIODE D EXERCICE PROFESSIONNEL du. au... nombre d heures réalisées.. ENTREPRISE Nom.. N siret.. Adresse Code Postal..Ville. Tél. Fax Mail... Nom du responsable de l entreprise :. ÉVALUATION DU CANDIDAT Critères Aptitudes physiques (agilité, résistance, port de charges, ergonomie) Motivation professionnelle insuffisant moyen bon très bon observations Exactitude, rigueur Maîtrise d un véhicule sanitaire Appréciation générale Cachet du responsable de l entreprise : Date...

8 INSTITUT DE FORMATION DE PROFESSIONS DE SANTÉ CONCOURS D ENTRÉE Formation 2013 FICHE D'INSCRIPTION à retourner à : IFPS - Formation AMBULANCIER 44 Chemin du Sanatorium BESANCON Cedex Mr Mme Mlle FORMATION AMBULANCIER NOM : (de Jeune Fille pour les femmes mariées) CADRE RESERVE A L IFPS N DOSSIER : 2 photocopies recto/verso du permis de conduire 2 photocopies recto/verso d extension du permis à la conduite d ambulances CV Photocopie titres ou diplômes Certificat médical de vaccinations Certificat médical de non contre indication Attestation de l employeur ou SOP (70H) 2 Photos d identité 5 Enveloppes Chèque bancaire : 71 NOM D ÉPOUSE : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : N DE TÉLÉPHONE FIXE : PORTABLE : MAIL Niveau d études générales Diplômes obtenus Je soussigné(e), atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés sur ce document, A le SIGNATURE :

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