Bulletin de l'académie nationale de chirurgie dentaire

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1 N 51 ISSN Bulletin de l'académie nationale de chirurgie dentaire 22, rue Émile Ménier - BP Paris cedex 16

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3 BULLETIN DE L ACADÉMIE NATIONALE DE CHIRURGIE DENTAIRE Année 2008 N o 51 sommaire I L Académie nationale de chirurgie dentaire 7 Composition 17 Administration 19 Commissions 23 Nouveaux membres II Communications et publications Séance officielle du lundi 26 mars 2007 Palais du Luxembourg 27 Allocution du docteur Hubert Ouvrard, président de l Académie nationale de chirurgie dentaire 30 Compte rendu de la séance officielle Séance solennelle du lundi 26 novembre 2007 Palais du Luxembourg 33 Allocution du docteur Hubert Ouvrard, président de l Académie nationale de chirurgie dentaire 37 Compte rendu de la séance solennelle

4 2 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Séance de travail, mercredi 12 décembre 2007 Pathologie et chirurgie buccales 41 Le lichen plan buccal Anne-Laure Éjeil Publications 45 L enfant à la craniosténose de la nécropole de Sedeinga (Nubie soudanaise), Marc Flaczynski, Francis Janot 53 Caractérisation biochimique et fonctionnelle du récepteur membranaire de la 1α,25-dihydroxyvitamine D 3 ou 1,25-D 3 -[MARRS]bp dans les tissus dentaires murins. Florine Boukhobza, Christophe Teillaud 71 Le handicap Élisabeth Dunsun, Yann Moisan, Marguerite-Marie Landru, Bruno Gogly III Travaux des commissions Commission du Bulletin et de terminologie 85 Index du Bulletin N o 1 à Le Dictionnaire de l Académie nationale de chirurgie dentaire Commission de la recherche scientifique et de l évaluation thérapeutique 109 Contrôle génétique du développement vertébro-cranio-facial. Aujourd hui et au cours de l évolution. 123 Rapports entre le rachis cervical et la base du crâne au cours de l évolution du genre Homo. 133 Exemple d un apport de la génétique du développement cranio-facial à la recherche en paléoanthropologie. 141 Intérêt de la prise en compte du rachis cervical en odonto-stomatologie. Commission de législation 147 L aléa en chirurgie dentaire. 156 Observations actuelles sur la responsabilité pénale du professionnel de la santé.

5 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Les interrelations entre les organismes génétiquement modifiés et le droit médical 170 La Cour européenne de justice 179 Réflexion sur le consentement éclairé du patient en chirurgie dentaire Commission de santé publique 189 Apport de la thérapie photodynamique dans le traitement des parodontopathies chez l homme IV Vie de l Académie Assemblée générale du 13 février Allocution du président sortant Hubert Ouvrard 199 Rapport moral du secrétaire général Olivier Nédélec 207 Résumés des travaux des lauréats 2007 de l Académie nationale de chirurgie dentaire 217 Activités des commissions en Le Comité national odontologique d éthique 225 Rapport financier du trésorier pour l exercice 2007 Michel Jourde 227 Allocution du président pour l année 2008 Pierre Lafforgue 229 Livre reçu : L aléa thérapeutique en chirurgie Philippe Pirnay 231 Informations

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7 I L Académie nationale de chirurgie dentaire

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9 L Académie nationale de chirurgie dentaire au 31 décembre 2007 MEMBRES FONDATEURS André BESOMBES Robert IBOS Alexandre RENARD-DANNIN Roger RIALLAND PRÉSIDENTS D HONNEUR Jean VERNE, ancien président de l Académie nationale de médecine André BESOMBES SECRÉTAIRE GÉNÉRAL D HONNEUR Pierre BARTHÉLÉMY de MAUPASSANT TRÉSORIER D HONNEUR Roger DIÉVART ANCIENS PRÉSIDENTS Roger RIALLAND (1957, 1958, 1959, 1967), André BESOMBES (1960, 1961, 1962, 1968), Charles AYE (1963, 1964), Pierre DEPRUNEAUX (1965, 1966), Robert IBOS (1969), Pierre BARTHÉLÉMY DE MAUPASSANT (1970), Odette-Émilie CUNIN (1971), Robert VIEILLEVILLE (1972), Georges ROUSIÈRES (1973), Clément VIALATEL (1974), Léon ROUCOULES (1975), Pierre TREYSSAC (1976), Jean OUVRARD (1977), René RIGOLET (1978), Marcel-Aimé RIVAULT (1979), André-Henry OLIVÉ (1980), Henri SAHEL (1981), Robert DUPONT (1982, 1985), Are EDWARDS (1983), Robert DULOQUIN (1984), Jean COURTOIS (1986), Michel VARIN (1987), Albert CLÉMENT (1988), Robert WEILL (1989), Charles BÉRÉNHOLC (1990, 1995, 2000), Bernard BECK (1991), Maurice TRÉVOUX (1992, 1996), Georges LE BRETON (1993), Yves COMMISSIONAT (1994), Simon BÉRÉ- NHOLC (1997), Paul-Hugh DÉMOGÉ (1998), Pol DANHIEZ (1999), Claude SEVERIN (2001, 2006), Michel GUILLAIN (2002, 2004), Louis VERCHÈRE (2003), Roland NÉJAR (2005)

10 8 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 MEMBRES D HONNEUR Jean-François BACH, 180, rue de Grenelle, Paris Jean-Paul BINET, 3, rue Christophe Colomb, Paris Christian CABROL, 36, rue Vivienne, Paris Yves COPPENS, 4, passage Sainte Anne Popincourt, Paris Jean DAUSSET, 44, rue des Écoles, Paris Bernard DEBRÉ, 30, rue Jacob, Paris Pierre DELAVEAU, 13, rue Soufflot, Paris Roger DIÉVART, domaine de Rouvres, 381, avenue du Docteur Belletrud, Cabris en Provence Pierre FABRE, 29, avenue du Sidobre, Castres Cedex Jean FLAHAUT, 5, impasse du Marché, Sceaux Wolf Hervé FRIDMAN, Hôpital européen Georges Pompidou, Dép t immunologie, 20, rue Leblanc, Paris Cedex 15 Marc GENTILINI, 7, rue de l Armée Patton, Briis sous Forge Pierre GODEAU, 9, avenue Anatole France, Saint Maur des Fossés Claude GRISCELLI, 14, rue du Docteur Roux, Paris Maurice TUBIANA, 53 bis, quai des Grands Augustins, Paris Jean-Marie VAILLANT, 33, rue Singer, Paris Le président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes, 22, rue Émile Ménier, Paris MEMBRES HONORAIRES Jean-Jacques BARRELLE, le Sémiramis, 55, avenue du Roi Albert I er, Cannes Aimé BÉNILLOUZ, résidence des Arceaux, 20, rue Fédoux, Carcassonne Pierre CHASSAGNE, hôtel de Bouillac, Montignac Lascaux Suzanne CLERGEAU-GUÉRITHAULT, 27, boulevard Gabriel Guist hau, Nantes Jean COURTOIS, résidence les Grands Logis A, 390, avenue des Âmes du Purgatoire, Antibes Jean-Pierre DEFFEZ, 13, boulevard Raspail, Paris Jean DELAIRE, 8, rue Horace Vernet, Nantes Jean-Charles DÉTRUIT, 6, rue Magenta, Versailles Arnaud ÉMERY, 12, rue Brousseau, Limoges Serge GOGUEL, résidence Saint Martin, 6, avenue du Canada, Caen Robert-Gustave GUDIN, 28, rue Castéja, Bordeaux Jean-Claude HARTER, 133, boulevard Haussmann, PARIS Maurice HUBERMAN, 6, rue Boutard, Neuilly sur Seine Bernard JONIOT, 27, rue de la Dalbade, Toulouse Bernard KAESS, 1, rue de Niederhausbergen, Mundolsheim

11 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 9 Jean LAKERMANCE, 66, rue La Boëtie, Paris Henri LAMENDIN, chalet Marcus, 5, chemin des Noyers, Guillestre Joseph LEJOYEUX, 4, rue du Belvédère de la Ronce, Sèvres Jacques LERAYS, 37, avenue Jeanne d Arc, Angers André LUBESPÈRE, 17, rue de Lorraine, Auch Jacques MACARI, 37, rue Condorcet, Paris Marcelle MARINGE-CHASTANG, 12, rue Gaston Israël, Enghien les Bains Pierre MAROIS, 40, rue François I er, Paris Jacques MERLE-BÉRAL, 17, boulevard Édouard Andrieu, Albi Pierre MOREL, 23, rue du Laos, Paris Guy PENNE, 121, avenue d Italie, Paris Georges PERDRIX, 12, avenue de la République, Saint Didier au Mont d Or Jean-Marie RIGNON-BRET, 10, rue de Liège, PARIS Marcel-Aimé RIVAULT, Ciel d Arbois, 63, chemin des Pettoreaux, Mont d Arbois, Megève Jean ROMÉROWSKI, 19, rue du Colisée, Paris Georges ROUSIÈRES, 14, rue de la Tour, Paris Jean-Pierre SANTORO, 54, boulevard du Général Leclerc, Neuilly-sur- Seine Georges TABET, 5, avenue Van Dyck, Paris Pierre TONNELLIER, 73, avenue des Jonquilles, Boussy Saint Antoine Pierre TREYSSAC, 203 bis, avenue Daumesnil, Paris Raoul VANNIER, 47, rue Cardinet, Paris Pierre VOREAUX, rue du Caillouet, Blaincourt les Précy MEMBRES TITULAIRES Michel ACHE, 5, rue Nicolo, Paris Robert BALDENSPERGER, 13, avenue de la République, Paris Marcel BÉGIN, 22, rue Michel Voisin, Sceaux Roland BENOÎT, 45, avenue du Château, Étiolles Charles BÉRÉNHOLC, 49, avenue Paul Doumer, Paris Simon BÉRÉNHOLC, 47, boulevard Beaumarchais, Paris Claude BIGARRÉ, 18 bis, rue des Cottages, Chateaubourg Yvan BISMUTH, 5, avenue de Joinville, Nogent sur Marne Wolf BOHNE, 27, rue Pierre-Joseph Colin, Nantes Jean BOMBIN, 1088, avenue de la Résistance, Toulon Martine BONNAURE-MALLET, 31, rue Jean Guéhenno, Rennes Florine BOUKHOBZA, 10, rue des Jeûneurs, Paris Jean BUQUET, 39, avenue de Saint-Germain, Maisons-Laffitte Michel BURDIN, Les Hauts de Vaugrenier, 3, allée de l Adoux, Villeneuve Loubet

12 10 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Jean-Claude CAMBRAY, 5, rue des Fossés Saint Jacques, La Châtre Dominique CARON, 20, boulevard du Roi, Versailles Philippe CASAMAJOR, 3, rue Anatole de la Forge, Paris Yves COMMISSIONAT, 10, avenue Percier, Paris Henri COORNAERT, 116, rue Jacquemars Giélée, Lille Pol DANHIEZ, 37, allée des Acacias, Mathieu Paul-Hugh DÉMOGÉ, 29, rue de Sèvres, Paris Philippe DEMOLON, 15, avenue de Tourville, Paris Annick DEVILLERS, 2, allée Saint-Pierre, Lambersart Georges DORIGNAC, 12, allée des Floralies, Arcachon Jean-Marie DOUAL, 22, rue Léo Lagrange, Haubourdin Jean-Gaston EVEZARD, 57, avenue du Maréchal Foch, Chatou Marysette FOLLIGUET, 9, rue de Quatrefages, Paris Pierre FOURET, 56, rue Jouffroy, Paris Nicole GRAS, 1 bis, avenue Foch, Saint Mandé Michel GUILLAIN, 53, rue de Talleyrand, Reims Francis HOUZELOT, 25, route de Saint-Dié, Nayemont-les-Fossés Jean JARDINÉ, 10, quai Koch, Strasbourg Albert JEANMONOD, 22 bis, rue Norvins, Paris Michel JOURDE, 6, avenue Mac Mahon, Paris Pierre LAFFORGUE, 23, avenue Becquart, Lambersart Marguerite-Marie LANDRU, 96, avenue Niel, Paris Georges LE BRETON, 15, avenue de La Bourdonnais, Paris Jean-Paul LOUIS, 2, rue de la Monnaie, Nancy Jean-Claude MARTIN, 24, rue Charles Silvestri, Vincennes Louis-Claude MERVILLE, 99, Élysée II, La Celle Saint Cloud Jean MEYER, 8, square Moncey, Paris Louis MINIAC, 9, rue Lucien Bellivier, Nogent sur Marne Roger MOATTY, 203, rue Ordener, Paris Thibault MONIER, 51, rue Marguerite, La Varenne Saint Hilaire Olivier NÉDÉLEC, 34, rue Laugier, Paris Roland NÉJAR, 42, rue de Tocqueville, Paris Ronald NOSSINTCHOUK, 20, rue Choron, Paris Hubert OUVRARD, 26, rue Philibert Delorme, Paris Jean-Michel PAUCHARD, 68, rue des Petites Filles Dieu, Chartres Philippe PIRNAY, 9 bis, allée de Gagny, Le Raincy Roger PLESKOF, 10-12, rue Rodier, Paris Michel POSTAIRE, 37, rue Ernest Renan, Issy les Moulineaux Jean POUËZAT, 13, rue Gresset, Nantes Guy PRINC, 7, rue Decamps, Paris Robert REGARD, 4, rue Jondeau, Autun Jean-Denis ROCHE, 7, rue du Président Fabre, Annecy Claude ROUSSEAU, 22, allée Centrale, La Celle Saint Cloud

13 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Micheline RUEL-KELLERMANN, 109, rue du Cherche Midi, Paris Gabriel SAUVEUR, La Varenne Hodier, lieudit Les Marais, RN 10, Donnemain Saint Mamès Charles SEBBAN, 31, rue Camille Mouquet, Charenton le Pont Claude SEVERIN, 9, rue Bertrand de Mun, Reims Jean-Claude TAVERNIER, 23, avenue Alexis Pessot, Saint Maur des Fossés Maurice TRÉVOUX, 57, boulevard Murat, Paris Liliane VANBÉSIEN, 116, rue Ferdinand Dutert, Douai Yves VANBÉSIEN, 116, rue Ferdinand Dutert, Douai Claude VENDROUX, 11, rue Jarente, Lyon Louis VERCHÈRE, 5, résidence de la Roseraie, Versailles Madge VERCHÈRE, 5, résidence de la Roseraie, Versailles Henri VINARD, le France, 162, avenue Maurice Faure, Valence Roland ZEITOUN, 51 avenue Montaigne, Paris MEMBRES ASSOCIÉS NATIONAUX Alp ALANTAR, 79, rue des Plantes, Paris Yves ALLARD, 44, route d Annecy, Veyrier du Lac Sylvain ALTGLAS, 122, avenue Victor Hugo, Paris Richard BALASTRE, 75, avenue Kléber, Paris Yves BARAT, 49, boulevard du Lycée, Vanves Pierre BARON, 224 bis, rue Marcadet, Paris Jacques-Christian BÉATRIX, 47, quai Victor Hugo, Nemours Jean-Claude BENSOUSSAN, 89, rue Garibaldi, Lyon Patrick BERMOT, 11, rue Magellan, Paris Marc BERT, 1, rue de Chazelles, Paris Pierre BILLÈS, 5, rue Abbé Lewden, Libourne Hervé BLOCQUEL, 170, rue Sadi Carnot, Béthune Jean-Jacques BONFIL, Hôpital Nord, chemin des Bourrelys, Marseille Michel BRESSET, 15, boulevard Exelmans, Paris Philippe CALFON, 114, rue Galliéni, Boulogne-Billancourt Daniel CANTALOUBE, 14 bis, rue Montbauron, Versailles Pierre CARPENTIER, 9, boulevard de Dixmude, Paris Jacques CHARON, 27, quai du Wault, Lille Christian CHAVRIER, 98, rue Montgolfier, Lyon Jean-Pierre CHÉTRY, L Armenonville, Rond-point Duboys d Angers, Cannes Anne CLAISSE-CRINQUETTE, 451, avenue de Dunkerque, Lambersart Michel DANGUY, 83, avenue Victor Hugo, Hénin-Beaumont Joëlle DECLERCQ, 203, rue Jean Lefrancq, Locon Elisabeth DELCOURT-DEBRUYNE, 20, rue de la Carnoy, le Gingko, appt 422, Lambersart Charles-Étienne DE TESSIÈRES, 35, avenue de Saint Mandé, Paris

14 12 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Jean-Marie DONSIMONI, 12, rue de Milan, Paris Arlette DOUAL-BISSER, 22, rue Léo Lagrange, Haubourdin Jacques DOURY, 6, rue de la Tourette, Lyon Françoise FONTANEL, 169, boulevard Haussmann, Paris Didier GAUZERAN, 67, avenue Foch, La Garenne Colombes Edmond-Pierre GEIDER, Serre du Moulin à Vent, chemin du Télégraphe, Bernis Charles GEORGET, 5, rue Voltaire, Amboise Bernard GIUMELLI, 69, avenue du Bois Raguenet, Orvault Bruno GOGLY, 21, rue de Montcel, Hondevilliers Marie-Christine GOLDSMITH, 5, avenue Jean Jaurès, Millau Frédéric GOMBEAUD, 7, rue de Norvège, La Rochelle Jean GRANAT, 59, rue Claude Bernard, Paris Yvonne HELD, 57, rue de Rome, Paris Patrick HESCOT, 21, chemin du Clos d Agasse, Le Rouret Francis JANOT, 23, rue de la Préfecture, Épinal Guy-Michel KADOUCH, 4, avenue de Verdun, Nice Paul KARSENTY, 17, rue Denfert-Rochereau, Mantes-la-Jolie Claude LABORIER, 29, rue de Talant, Dijon Jacques LALO, 17 bis, avenue Foch, Paris Pierre-Charles LANSADE, 16 rue Daunou, Paris Serge LAVERNHE, Résidence Les Cordeliers, 10, rue des Cordeliers, Figeac Pierre LE BOT, 101, avenue Henri Martin, Paris Philippe LECLERCQ, 45, rue de Courcelles, Paris Michel LEGENS, 3, rue Anatole de la Forge, Paris Christian LEMAUR, 56, rue Molière, Le Chesnay Pierre MACHTOU, 43, rue Madame, Paris François MANAS, domaine de Taure, avenue Léonard de Vinci, La Salvetat Saint Gilles François MAUPRIVEZ, 70, avenue Pierre Brossolette, Créteil Henri MICHELET, 8, avenue du Petit Port, Aix les Bains Patrick MISSIKA, 12, rue des Pyramides, Paris Philippe MONSÉNÉGO, 20, rue Soyer, Neuilly sur Seine Catherine NABET, 25, boulevard Exelmans, Paris Javotte NANCY, Résidence le Passy, 3, place Frédéric Ozanam, Bordeaux Daniel NEBOT, 49, rue Boulainvilliers, Paris Claude PALLANCA, 2, avenue Saint Charles, Monaco Bruno PÉNIGUEL, rue du 8 Mai 1945, Grenay Thierry PIRAL, 15, rue Daumier, Paris Christian PIREL, 105 rue Président Édouard Herriot, Lyon Michel POMPIGNOLI, 89, boulevard Magenta, Paris Francis POULMAIRE, 23, rue de la République, Avignon

15 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Peter PRÉ, 30, avenue de Villiers, Paris Christophe RIGNON-BRET, 10, rue de Liège, Paris Alain RIVAULT, 65, avenue Marceau, Paris André ROBERT, 58, rue Jacquard, Lyon Jacques ROUGÉ, 16, résidence du Vieux Port, Taussat Gérard SABOUNTCHIAN, 82, rue La Fayette, Paris Gérard SCORTECCI, 19, rue Rossini, Nice Alfred SEBAN, 51, avenue de la République, Paris Claude SÉGUIN, 8, rue des Platanes, Rueil Malmaison Bernard SOLHINAC, 3, rue Anatole de la Forge, Paris Gérard SORNIN, 98, allée du Panorama, Bois Guillaume Jean-François TECUCIANU, 149, rue de la Pompe, Paris Pierre TERESTRI, 160, rue de Sassy, le Val d Or, Saint Raphaël Marie-Claire THÉRY-HUGLY, Les Petites Vignes, 11, route de Villeneuve, Vaumort Franck THEUVENY, 3, rue du Père Brottier, Paris Patrick TRÉVIDIC, 7, rue de Sontay, Paris Olivier VOSS, 3, rue Victor Chevreuil, Paris Claude-Bernard WIERZBA, 113, boulevard Voltaire, Paris Jean-Claude YULZARI, 5, rue Geiler, Strasbourg MEMBRES ASSOCIÉS ÉTRANGERS Abdellatif ABID, Zone El Mechref, avenue de Montréal, Skanès, 5000 Monastir, Tunisie Gil ALCOFORADO, Rua Camilo Castelo Branco, 2, 1100 Lisbonne, Portugal Henri ARONIS, Hameau de Belfort, Courbevoie Umberto BAR, Corso G. Ferraris 26, Turin, Italie Louis BAUME, 3, rue Henri Spiess, 1208 Genève 4, Suisse Mongi BEIZIG, Faculté de médecine dentaire, avenue Avicenne, 5000 Monastir, Tunisie Faten BEN AMOR, Faculté de médecine dentaire, avenue Avicenne, 5000 Monastir, Tunisie Med Jamel BOUSLAMA, 12, rue Mahdia, Tunis, Tunisie Ejvind BUDTZ-JØRGENSEN, 19, rue Barthélémy Menn, 1205 Genève, Suisse Vasile BURLUI, Faculté de médecine stomatologique, Université de médecine et pharmacie GR. T. Popa, Str. B.P. Hasdeu n o 4, 6600 Iasi, Roumanie José CAMPOS NEVES, 1030, avenue du D r Antunes Guimaräes, 4100 Porto, Portugal Carlos DE BRU DE SALA I OMS, 120, Paseo de Gracia, Barcelone, Espagne Christiane DEMARS, Clinique universitaire Saint-Luc, 15, avenue Hippocrate, UCL 15/57.32, 1200 Bruxelles, Belgique Gérard DE MONTIGNY, 207, chemin du Lac d Achigan, Saint-Hippolyte, Québec, J8A 2S3, Canada

16 14 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 William FITTING, La Môlaz, 4, chemin de La Môlaz, 1164 Buchillon, Suisse Hichem GHEDIRA, R4 n o 70, 5000 Monastir, Tunisie Gösta GUSTAFSON, Kastanjegatan 21/22, Lund, Suède David GUTMAN, POB 9649, Bat Galim, Haïfa, Israël Tetsuo IIZUKA, 1-5-2, Atago Ageo Shi, Saitama Ken, Japon Newell Walter JOHNSON, Griffith University, School of Dentistry and Oral Health, PMB 50, Gold Coast Mail Centre 9726, Australia Toshitaka KAKETA, Sendai College of Dental Hygiene, Honcho Aoba-ku, Sendaï, MZ , Japon Daniel KANDELMAN, 7380, rue Maynard, Montréal H3R 3B4, Québec, Canada Horst KIRSCHNER, Medizinisches Zentrum ZMK, Schlangenzahl 14, Giessen, Allemagne Marc LIPPERT, 167, avenue Prekelinden, 1200 Bruxelles, Belgique Valerian POPESCU, 81 bis, avenue Secrétan, Paris Guy QUINET, 23, avenue de l Émeraude, 1040, Bruxelles, Belgique Sami SANDHAUS, 4, avenue de Provence, 1007 Lausanne, Suisse Hubert-Ernst SCHROEDER, Grossackerstrasse 38, 8152 Opfikon, Suisse Hansjoachim TREFZ, Wendelsteinstrasse 1, Wiesbaden, Allemagne André TZAMOURANIS, 1, rue du Patriarche Joakim, Athènes , Grèce MEMBRES LIBRES Alain BELLAVOIR, Fondation Hôpital Saint Joseph, 185, rue Raymond Los serand, Paris Cedex 14 Ariane BERDAL, Institut des Cordeliers, Inserm U 174, 15, rue de l École de médecine, Paris Cedex 06 François BOURILLET, 52, avenue du Roule, Neuilly-sur-Seine Gilles BRÜCKER, Institut de veille sanitaire, 12, rue du Val d Osne, Saint Maurice Cedex Jean CABANE, Hôpital Saint Antoine, 184, rue du faubourg Saint Antoine, Paris Cedex 12 Edgaro CAROSELLA, 116, rue de la Faisanderie, Paris Robert CAVÉZIAN, 179, rue Saint-Honoré, Paris Georges-Alfred CRÉMER, 21, rue de l Odéon, Paris André FABRE, 9, rue du Général Delestraint, Paris Nadine FOREST, rue Bel Ébat, Neuvy-le-Roi Jean GINISTY, 8, rue Olier, Paris Guy JOST, 53, rue de Prony, Paris Henri JUDET, 6, square Jouvenet, Paris Alain LACAN, 98, boulevard de Courcelles, Paris Maurice LAUDE, route de Sains, Saint-Fuscien André LEPRETTE, 4, rue du Maréchal de Lattre de Tassigny, Versailles Renée-Claire MANCRET, 18, rue Violet, Paris Maurice MASSON, 5, rue de Sceaux, Chatenay Malabry

17 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Robert MOULIAS, 12, avenue du Président Kennedy, Paris Claude NICOLÉTIS, 5, rue Vauthier, Boulogne-Billancourt Annette PÂRIS-HAMELIN, 3, avenue Robert Schumann, Boulogne Billancourt Hubert REEVES, 1, rue Jacob, Paris André ROUGEREAU, Institut de nutrition, 62, rue Mirabeau, Tours Meyer-Michel SAMAMA, Hôtel Dieu, Laboratoire d hématologie, 1, place du Parvis Notre Dame, Paris Cedex 04 Joseph THOUVENOT, 33, rue Principale, Veigné Pierre VILLARD, 53, avenue du Maréchal Lyautey, Paris MEMBRES DÉCÉDÉS DEPUIS LA CRÉATION DE L ACADÉMIE NATIONALE DE CHIRURGIE DENTAIRE MM. ACKERMANN F., AILIANOS, AMYOT, ANTHONY, ARAMA, AUBRY, AUDY, AULAGNIER, AYE, BADEN, BADER, BARATIERI, BARMES, BARTHÉLÉMY DE MAUPASSANT, BAUTRUCHE, BEAUREGARDT, BECK B., BECK R., BEDEL, BELTRAMI G., BENNEJEANT, BENSARD, BERGÉ, BERNARD, BESOMBES, BEYSSAC, BISDORFF, BLAISOT, BLANC, M ME BONNEAU, MM. BONNEMAIN, BOSSARD, BOUCHER, BOUCHIER, BOUKHRIS, BOURSIER, BOUYSSOU, BROCHÈRE, BRUCH, BRUNOLD, BUCHARD, BUDIN, CASANOVA, CECCALDI, CECCONI, CERNÉA, M ME CHAPUT, MM. CHARLES, CHASSIGNOL, CHÂTEAU, CHOVET, CLAVIER, CLÉMENT, CORNEBISE, COTTAREL N., COURRIER, COUSIN, CRAMBES, M ME CUNIN, MM. DANGY, DAVENPORT, DAVID, DECELLE, DE GRACIANSKY, DELARRAS, DELAUNAY, DÉLIBÉROS, DELMAS, DEPRUNEAUX, DEROUINEAU, DESPEIGNES, DEVIN, M ME DHENNIN, MM. DILLEMANN, DONDEY, DONNAT, DUBOIS P., DUBOIS-PRÉVOST, DULOQUIN, DULUC, DUPONT, EDWARDS, ESCHLER, FABRE P., FAROUZ, FERNEX, FILDERMAN M., FISSORE, FOHR, FONTANEL P., FOURÉ, FROMAIGEAT, GABRIEL, GAILLARD, GARD, GARLOPEAU, GAUVAL, GEOFFRION P., GERMAN, GERSON, GINESTET, GIRAUD, GOMES, GOUBARD, GOUDAERT, GRASSÉ, GRIFFIÉ, GUGNY, GUICHARD G., GULLET, GYSEL, HACHE, HALLEY-SMITH, HANACHOWICZ, HARNDT, HARROUS, HAUSSER, HÉGO, HEIDÉ, HEISBOURG, HELD, M ME HEMMERLÉ-EUSTACHE, MM HILLEN-BRAND, HOHMAN, HOUALET, HOVELL, HUET, HUGLY, HULIN, HUT, IBOS, IMBERT, JOACHIM A., JOACHIM M., JUDET J., JUDET R., JUIGNIER, KŒNIG, LAFARGUE, M ME LANDON, MM. LAPIERRE, LAURIAN, LAURICHESSE, LEATHERMAN, LEBRUN, LE CHANJOUR, LECHAT, LECLAINCHE, LEGOUX, LE MOAN, LEPP, LETTERI, LOOS, LOPES CARDOSO, MACARY A.,

18 16 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 MAESTRONI, MAJ, MARCHAL, MAROIS M., MARTHALER, MAR- TINE, MARZIANI, MAURECH, MAUREL, MAVROGORDATO, MÉNARD, MÉTROT, MONTEIL G., MONTEIL M., MOREAU, MOREL C., MOULY, MUHLEMAN, M ME MULLER, M. MUZJ, M ME NÉMETH, MM. NIVARD, OLIVÉ, OUVRARD J., PAFFENBARGER, PALAZZI, PARISOT, PEDERSEN, PELLETIER-DUTEMPLE, PELOUZET, PÉRET, PIALOUX, PICHENEZ, PIERSON, PINC LE, PLANAS- CASANOVAS, PONCET, PONS, POTIER, POULARD, PRÉVOT, PRU- VOST, PUJOL, QUEVAUVILLER, RACHET, RAULO, REICHBORN- KJENNERUD, RENARD-DANNIN, RENAUD, RIALLAND, RICHARD, RICŒUR, RIGAULT-FONTAINE, RIGOLET, RIMMEL, RINJARD, ROCHAIS, ROGER, ROLLAND P., ROLLAND R., ROSE, ROSSI, ROU- COULES, ROUSSEAU P.-L. ROWE, SAHEL, SAINT-EVE, SANGIUOLO, SAVOYET, SCHEININ, SCIAKY, SEIMBILLE, SELBMANN, SIMD- JOUR, SINGER, SLACK, SOLAS L., SOLEIL, SOULET, SOYER, SPIRA, SPIRGI, STREEL, STRINI, SUDAKA, SULTAN, M ME TACAIL, MM. THIELEMANN, TOBIN, TOPCHA, TRIDON, TRUHAUT, VABOIS, VALETTE, VARIN, VAUTHIER, VERMEERSCH, VERNE, VIALATEL, VIEILLEVILLE, VIGNON, VINCENT, VIQUESNEL, VOLKER, WAR- NAULT, WEILL, WOLF, YAMAZAKI

19 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Administration Année 2007 BUREAU Président Hubert OUVRARD, 26, rue Philibert Delorme, Paris Vice-président Pierre LAFFORGUE, 23, avenue Becquart, Lambersart Secrétaire général Olivier NÉDÉLEC, 34, rue Laugier, Paris Secrétaires adjoints Roger PLESKOF, 10-12, rue Rodier, Paris Yves VAN BÉSIEN, 116, rue Ferdinand Dutert, Douai Trésorier Michel JOURDE, 6, avenue Mac Mahon, Paris Trésorier adjoint Michel GUILLAIN, 53, rue de Talleyrand, Reims Archiviste Louis MINIAC, 9, rue Lucien Bellivier, Nogent sur Marne BIBLIOTHÈQUE Conservateur Louis VERCHÈRE, 5, résidence de la Roseraie, Versailles DIRECTEUR DE LA PUBLICATION Roger DIÉVART, domaine de Rouvres, 381, avenue du docteur Belletrud, Cabris en Provence

20 18 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 CONSEIL D ADMINISTRATION Robert BALDENSPERGER, 13, avenue de la République, Paris Charles BÉRÉNHOLC, 49, avenue Paul Doumer, Paris Simon BÉRÉNHOLC, 47, boulevard Beaumarchais, Paris Yves COMMISSIONAT, 10, avenue Percier, Paris Pol DANHIEZ, 37, allée des Acacias, Mathieu Annick DEVILLERS, 2, allée Saint-Pierre, Lambersart Marysette FOLLIGUET, 9, rue de Quatrefages, Paris Michel GUILLAIN, 53, rue de Talleyrand, Reims Michel JOURDE, 6, avenue Mac Mahon, Paris Pierre LAFFORGUE, 23, avenue Becquart, Lambersart Louis MINIAC, 9, rue Lucien Bellivier, Nogent sur Marne Roger MOATTY, 203, rue Ordener, Paris Olivier NÉDÉLEC, 34, rue Laugier, Paris Roland NÉJAR, 42, rue de Tocqueville, Paris Hubert OUVRARD, 26, rue Philibert Delorme, Paris Philippe PIRNAY, 9 bis, allée de Gagny, Le Raincy Roger PLESKOF, 10-12, rue Rodier, Paris Jean POUËZAT, 13, rue Gresset, Nantes Claude SÉVERIN, 9, rue Bertrand de Mun, Reims Yves VAN BÉSIEN, 116, rue Ferdinand Dutert, Douai Louis VERCHÈRE, 5, résidence de la Roseraie, Versailles Présidents des cinq dernières années Louis VERCHÈRE (2003) Michel GUILLAIN (2004) Roland NÉJAR (2005) Claude SEVERIN (2006) Hubert OUVRARD (2007)

21 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Commissions Président coordinateur des commissions Charles BÉRÉNHOLC Commission des candidatures Président : le président de l Académie Coprésident secrétaire : Michel GUILLAIN Membres : Charles BÉRÉNHOLC, Simon BÉRÉNHOLC, Pol DANHIEZ, Roger DIÉVART, Roland NÉJAR, Roger PLESKOF, Louis VERCHÈRE, le président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes ès qualité Commission des prix Président : Annick DEVILLERS Secrétaire : Marysette FOLLIGUET Membres : Robert BALDENSPERGER, Charles BÉRÉNHOLC, Wolf BOHNE, Jean BUQUET, Paul-Hugh DÉMOGÉ, Roger DIÉVART, Michel GUILLAIN, Michel JOURDE, Claude SEVERIN, Louis VERCHÈRE Commission hospitalo-universitaire Président : Michel GUILLAIN Membres : Roland BENOIT, Charles BÉRÉNHOLC, Jean-Jacques BONFIL, Martine BONNAURE-MALLET, Paul-Hugh DÉMOGÉ, Philippe DE- MOLON, Jean-Charles DÉTRUIT, Pierre LAFFORGUE, Jean-Paul LOUIS, André LUBESPÈRE, Georges PERDRIX, Claude SEVERIN, Liliane VAN BÉSIEN, Henri VINARD Commission du Bulletin et de terminologie Président : Roger DIÉVART Secrétaire : Louis VERCHÈRE Membres : Charles BÉRÉNHOLC, Florine BOUKHOBZA, Joëlle DECLERCQ, Pierre DELAVEAU, Jean-Gaston EVEZARD, Pierre FOURET, Louis MINIAC, Philippe PIRNAY, Jean-Claude TAVERNIER, Liliane VAN BÉSIEN, le président sortant ès qualité,letrésorier ès qualité

22 20 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Commission de la recherche scientifique et de l évaluation thérapeutique Président : Roland BENOÎT Membres : Ariane BERDAL, Martine BONNAURE-MALET, Philippe CASAMAJOR, Suzanne CLERGEAU-GUÉRITHAULT, Yves COMMISSIONAT, Roger DIÉVART, Jacques DOURY, Francis HOUZELOT, Maurice LAUDE, Georges LE BRETON, Henry MAGLOIRE, Louis-Claude MERVILLE, Claude SÉVERIN Commission des relations extérieures et de l information Président : Pol DANHIEZ Secrétaire : Dominique CARON Membres : Joëlle DECLERCQ, Thibault MONIER, Bernard SOLINHAC, Liliane VAN BÉSIEN, Yves VAN BÉSIEN, Henri VINARD Commission de législation Président : Roger PLESKOF Secrétaire : Gabriel SAUVEUR Membres : Wolf BOHNE, Jean-Claude CAMBRAY, Daniel CANTALOUBE, Jean-Pierre CHÉTRY, Jean-Marie DONSIMONI, Claude LABORIER, Jacques LALO, Serge LAVERNHE Commission de l exercice professionnel Coprésidents : Roger DIÉVART, Roger MOATTY Responsable étude et thérapeutique : Jean-Gaston ÉVEZARD Membres : Yvan BISMUTH, Florine BOUKHOBZA, Jean-Claude CHARDON, Marysette FOLLIGUET, Olivier NÉDÉLEC, Philippe PIRNAY, Jean-Denis ROCHE, Marie-Claire THÉRY-HUGLY, Roland ZEITOUN Responsable maladies professionnelles : Jean GINISTY Membres : Yves ALLARD, Dominique BOIS, Pol DANHIEZ, Philippe DEMOLON, Louis MINIAC, Georges PERDRIX, Christian PIREL, Jean-Claude TAVERNIER Commission de santé publique Président : Marysette FOLLIGUET Secrétaire : Marguerite-Marie LANDRU Membres : Patricia BÉNÉTIÈRE-DAGNOT, Alexandre BOUKHORS, Roger DIÉVART, Antoine GIACOBBI, Bruno GOGLY, Michel JOURDE, Roger MOATTY, Roland NÉJAR, Sylvie SÉGUIER Commission d histoire Président : Pol DANHIEZ Secrétaire : Louis VERCHÈRE

23 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Membres : Henri ARONIS, Pierre BARON, Pierre FOURET, Francis JANOT, Henri LAMENDIN, Louis MINIAC, Thibault MONIER, Claude ROUS- SEAU, Micheline RUEL-KELLERMANN, Charles SEBBAN, Jean- Claude TAVERNIER, Yves VAN BÉSIEN, Madge VERCHÈRE Commission de clinique Président : Georges LE BRETON Responsable chirurgie bucco-dentaire : Maurice TRÉVOUX Responsable prothèse : Jean-Marie RIGNON-BRET Membres : Michel ACHE, Marcel BÉGIN, Patrick BERMOT, Marc BERT, Dominique CARON, Yves COMMISSIONAT, Roger DIÉVART, Frédéric GOMBEAUD, Michel GUILLAIN, Francis HOUZELOT, Henri JUDET, Jacques LALO, Jean-Claude MARTIN, Louis-Claude MERVILLE, Michel POSTAIRE, Francis POULMAIRE, Peter PRÉ, Guy PRINC, Gabriel SAUVEUR, François UNGER Commission du suivi Membres : Pol DANHIEZ, Michel GUILLAIN, Claude SEVERIN Groupe de réflexion normatif : Philippe CALFON, Martine BONNAURE- MALLET, Jean-Gaston EVEZARD GROUPES DE TRAVAIL Groupe de travail "Prospective Académie" Président : Charles BÉRÉNHOLC Secrétaire : Paul-Hugh DÉMOGÉ Membres : Simon BÉRÉNHOLC, Roger DIÉVART, Georges LE BRETON, Maurice TRÉVOUX, Louis VERCHÈRE, le secrétaire général ès qualité, le trésorier ès qualité Groupe de travail administratif Président : Charles BÉRÉNHOLC Secrétaire : Jean-Marie RIGNON-BRET Membres : Jean BOMBIN, Jean-Charles DÉTRUIT, Roger DIÉVART, Louis VERCHÈRE Affaires militaires : Olivier NÉDÉLEC

24 22 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 PARTICIPATIONS DE L ACADÉMIE Comité national odontologique d éthique Président d honneur : Jean BERNARD Conseiller à titre personnel : Jean MICHAUD Président exécutif : Charles BÉRÉNHOLC Président : Christian COUZINOU Secrétaire : Philippe PIRNAY Secrétaire adjointe : Madge VERCHÈRE Trésorier : Daniel CHAILLEUX Membres : Simon BÉRÉNHOLC, Pol DANHIEZ, Annick DEVILLERS, Michel GUILLAIN, Pierre-Charles LANSADE, Georges LE BRETON, Joseph MACCOTTA, André MICOULEAU, Alain MOUTARDE, Jean POUËZAT, Alain SCOHY, Claude SÉVERIN Groupe de concertation entre Académies des sciences de la vie et de la santé Charles BÉRÉNHOLC, Michel GUILLAIN, Louis VERCHÈRE

25 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, NOUVEAUX MEMBRES Jean-Claude BENSOUSSAN 89, rue Garibaldi LYON Docteur en chirurgie dentaire Docteur en sciences odontologiques Docteur de l université Claude Bernard Lyon 1 Ancien assistant des universités Lauréat de l Académie nationale de chirurgie dentaire Expert près la cour d appel de Lyon Expert agréé près la cour de cassation Michel DANGUY 83, avenue Victor Hugo HÉNIN-BEAUMONT Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l université Lille II, mention orthopédie dento-faciale Docteur d état en biologie humaine Habilité àdiriger des recherches Professeur des universités à l université Lille 2, responsable de la sous-section d orthopédie dento-faciale Chevalier de l Ordre national du Mérite Médaille d argent des services militaires volontaires Didier GAUZERAN 7, avenue Foch LA GARENNE-COLOMBES Docteur en chirurgie dentaire Ancien assistant de chirurgie buccale à l université René Descartes Paris 5 Ancien chef de service de l hôpital national de Saint Maurice Chargé de cours à l université René Descartes Paris 5 Médaille de bronze de la ville de Paris

26 24 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Patrick HESCOT 21, chemin du Clos d Agasse LE ROURET Docteur en chirurgie dentaire Président de l Union française pour la santé buccodentaire Secrétaire généraldel Association dentaire française Ancien président du Comité national de la formation continue odontologique Président élu de l Organisation régionale européenne de la Fédération dentaire internationale Expert près l Organisation mondiale de la Santé Conseiller auprès du ministre de la Santé et des Solidarités Chevalier de la Légion d honneur Thierry PIRAL 15, rue Daumier PARIS Médecin stomatologiste Ancien chef de clinique à l université René Descartes Paris 5 Attaché au service de chirurgie maxillo-faciale et de stomatologie de la fondation Hôpital Saint Joseph Ancien président scientifique de l Association pour l enseignement odonto-stomatologique

27 II Communications et conférences

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29 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Séance officielle Palais du Luxembourg Lundi 26 mars 2007 Allocution du président Hubert Ouvrard Mesdames, messieurs les représentants des Académies et facultés, Mesdames, messieurs les représentants des Conseils ordinaux, Mesdames, messieurs les représentants des sociétés scientifiques, Mesdames, messieurs honorés collègues étrangers, Mesdames, messieurs, mes chers collègues, Je tiens tout d abord à remercier monsieur Christian Poncelet, président du Sénat, qui nous accueille dans ce lieu chargé d histoire avec toujours autant d amabilité et conscient de l importance de notre Compagnie comme l un des acteurs de santé publique dans notre pays. Je voudrais aussi remercier de leur présence effective les personnalités suivantes, qui nous ont fait l honneur de leur présence ce soir malgré, pour bon nombre d entre elles, un agenda surchargé : M. Bernard Launois, président de l Académie nationale de chirurgie, M. Jacques Risse, président de l Académie d agriculture de France, M. Claude Santini, vice-président de l Académie nationale de pharmacie, M. Henri Brugère, secrétaire généraldel Académie vétérinaire de France, M. Gilbert Bouteille, vice-président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes, M. François Trivin, vice-président du Conseil national de l Ordre des pharmaciens M me Catherine Bréchignac, présidente du CNRS, M me Marie-Laure Boy-Lefèvre, doyen de la faculté de chirurgie dentaire de l université Paris 7, M me Colonnier, de la Direction générale de la Santé. Nous voici donc réunis dans cette magnifique salle Clémenceau pour la séance officielle de notre Académie nationale de chirurgie dentaire, et je souhaiterais m arrêter un instant sur son rôle.

30 28 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 En effet, quand on parle de l Académie française, tout le monde pense au dictionnaire qu elle rédige en gardienne et observatrice de l évolution de notre belle langue, bien que ce ne soit pas là sa seule mission. Or, la plupart de nos concitoyens ignorent qu il existe une Académie nationale de chirurgie dentaire, et même beaucoup de nos confrères ne savent pas à quoi elle sert. Comme toujours, il faut en revenir aux définitions et, en l occurrence, au but déclaré de notre Compagnie, selon les statuts déposés à la préfecture le 9 juillet Je cite : "L Académie nationale de chirurgie dentaire a pour but l étude et les progrès des sciences, de l art et des techniques dentaires et de tout ce qui peut concourir à cet objet. Elle informe les pouvoirs publics et l opinion de ces différents problèmes." On ne peut être plus clair et, pour remplir cette mission, elle est composée de personnalités de notre profession qui sont des savants et des sages. Des savants, pour la plupart universitaires de tout niveau, pour répondre aux attentes de notre société sur les problèmes concernant sa santé, et à celles de nos gouvernants sur ceux engendrés par l évolution des données scientifiques. C est ainsi qu elle a pu donner, après l OMS, et en concertation avec elle, tous les apaisements nécessaires au grand public sur l utilisation des amalgames dentaires. C est ainsi également qu elle vient d être saisie par la Direction générale de la santé d une demande de rapport sur l utilisation de la fibrine riche en plaquettes (FRP) en odontologie, en particulier dans des disciplines comme la parodontologie ou l implantologie. Elle sera là pour dire quels bénéfices on peut en espérer et aussi, si, sur le plan de l éthique, tout est fait pour protéger le patient. Ça y est, le grand mot est lâché :l éthique. Claude Severin, mon prédécesseur à cette fonction de président, soulignait dans une interview récente que "c est certainement dans le domaine de l éthique et de la morale que notre Compagnie devra s impliquer encore davantage", et c est pour cette raison qu elle doit être composéedesages. Le Petit Larousse Illustré, cher à mon cœur, donne une double définition du mot "sage" : "Personne compétente et indépendante, chargée par les pouvoirs publics d étudier une question délicate". Et d autre part : "Personne qui est parvenue à la maîtrise de soi et tend à réaliser un modèle idéal de vie". Vous voyez que nous sommes parfaitement dans la mission qui est la nôtre pour la défense de la bioéthique, qui, selon le Professeur Sicard, à cette même tribune il y a quelques mois, se doit d être la protection du plus faible. Cette mission ne peut être remplie que par des esprits ouverts, tolérants, qui sauront prendre en compte les opinions des uns et des autres sans esprit partisan. Quelle valeur peut avoir un jugement guidé par des idées préconçues? Quelle peut être la crédibilité d un homme ou d une femme qui n admettent pas la controverse et croient, au départ, détenir la vérité? Quand il s agit de la santé de nos concitoyens, le problème est trop grave pour se laisser dicter des réponses toutes faites.

31 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, J ai lu récemment deux phrases écrites par André Comte-Sponville, qui m ont paru s intégrer à notre réflexion et peuvent être transposées dans notre préoccupation de ce soir : "Le vrai conflit, dont dépend le sort de notre planète, c est celui qui oppose les esprits libres et tolérants, qu ils croient ou non en Dieu, aux esprits dogmatiques et fanatisés, que ce soit par une religion ou une idéologie" ; et plus loin : "Se battre contre le fanatisme, c est se battre pour la paix". C est dans cette lutte contre l intolérance que sont engagés les sages dont je vous parlais plus haut, et je laisse cette pensée à votre réflexion. Mesdames, messieurs, il y a trente ans, année pour année, le président de notre Académie s appelait Jean Ouvrard. Je lui dédie cette séance.

32 30 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Séance officielle Palais du Luxembourg, salle Clémenceau Lundi 26 mars 2007 Compte rendu La séance s ouvre sur l allocution du docteur Hubert Ouvrard, président de l Académie (p 25-27). Puis a lieu la remise des diplômes par le président et des insignes par le professeur Roger Diévart, trésorier d honneur, aux nouveaux membres titulaires de l Académie : les docteurs Florine Boukhobza et Philippe Pirnay. CONFÉRENCES Le mort aux dents, par Madame le professeur Dominique Leconte, directrice de l Institut médico-légal. La conférencière aborde le problème des morsures humaines par l homme luimême, d une part, et par des animaux domestiques ou sauvages, d autre part. Celles-ci sont différentes et repérables selon l animal concerné. Elles peuvent être caractéristiques de certains animaux. Le médecin légiste s intéresse à ces traces trouvées sur les corps. Deux phases sont nécessaires : la recherche des plaies sur la victime ; l identification. Une appréciation du dommage causé par la blessure est au centre de cette étude. L examen de toutes les marques laissées par la denture est approfondi. Il peut demander le concours d autres professionnels spécialistes en zoologie. Les sièges des lésions sont le plus souvent situés sur le visage, les mains, le cou, la langue, les bras. Les morsures de la langue s observent, notamment, dans les convulsions. Les morsures de type agressif se rencontrent plutôt au niveau des oreilles, des joues, des lèvres, des mains, à l occasion de lutte, de combat. Ainsi, il est couramment pratiqué un relevé dentaire sur la plaie par morsure, pouvant nécessiter la collaboration du chirurgien dentiste.

33 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, En pratique, des morsures de chiens sur l homme ne sont pas rares. Les bergers allemands ou certains croisés sont concernés. Des accidents de morsure de lion pour des personnes travaillant dans des cirques se produisent avec des traces de crocs caractéristiques. Les morsures par requin entraînent de véritables mutilations ; elles peuvent atteindre des dimensions de prèsd un mètre, en arc de cercle. La forme et la dimension des lésions sont caractéristiques. Des morsures de rat sur des cadavres sont aussi caractéristiques, en arc de cercle. Elles forment des cratères à bords dentelés avec un aspect de grignotage. Les rats peuvent consommer toutes les parties molles situées entre les phalanges. Ils effectuent des déjections en chapelet signant leurs repas de prédateurs. Certaines caractéristiques de morsure et actuellement les empreintes génétiques sont particulièrement utiles au médecin légiste. L étude du génome, certaines avancées de la science dispensent, dans une certaine mesure, d avoir recours à l imagerie. En conclusion, cette enquête vers la recherche de l agent causal, d indices, utilise tous les moyens possibles : ceux qui ont fait leurs preuves depuis longtemps et ceux qui ont fait leur apparition avec l évolution scientifique. Ce sujet peut choquer, surtout par l iconographie présentée, mais fait partie d une réalité indispensable pouvant aider à résoudre des problèmes d identification. Rôle de la vie des sols sur la qualité des aliments, par M. Claude Bourguignon, directeur du Laboratoire d analyse microbiologique des sols. Le conférencier aborde une approche écologique, raisonnée, de l agriculture, en présentant les sols comme moyens de maintenir l avenir de la terre. Trois types d études sont menées en ce sens : physiques, chimiques et biologiques. Au niveau physique, le but est de produire des plantes saines en utilisant la vocation des sols. Le principe du non-respect des sols par les hommes est d actualité. En effet, la démarche actuelle est de tenter par tout moyen de faire tout pousser partout. C est une aberration. Il est indispensable de savoir choisir de faire pousser telle plante sur tel sol. Cette étape passe par l observation attentive des sols. Ceci n est pas sans rappeler Claude Bernard qui a fait partie des pionniers de l observation expérimentale, de cette étude préalable indispensable caractérisant les phases de la démarche scientifique. La notion de vocation des sols est à prendre en considération. Au niveau chimique, il faut savoir que le deuxième consommateur de pesticides au monde, après les USA, est la France. Ceci est d autant plus notable que la superficie de la France est nettement moindre que celle des États-Unis. Ce facteur intervient de façon conséquente dans la mort et le déséquilibre des sols.

34 32 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Au niveau biologique, les arbres sont les maîtres des sols. La forêt peut vivre sans engrais. Un exemple vivant : la forêt amazonienne. Les éléments végétaux produits chaque année tombent à la surface du sol. Ces déchets nourrissent une faune composée, entre autres, de collemboles, d acariens à formes variées et de vers. Cette litière sera transformée en humus. L attaque de la roche, en profondeur, conduit à la formation d argile. La vie se défend en formant un complexe : le sol est un milieu qui se complexifie. La faune rend un sol vivant. Les plantes se nourrissent grâce aux microbes qui fixent l oxygène ; il faut que le sol soit aéré, donc il faut qu il y ait de la faune. De façon logique : pas d aération des sols, d où pas de fonctionnement microbien, d où pas de nourriture pour la plante. Les plantes se nourrissent, en grande quantité, dans l atmosphère. Mais elles se nourrissent en qualité dans les sols. En effet, tandis que 94 % de la matière sèche dépendent du climat avec trois types d atomes prélevés (carbone, hydrogène et oxygène), 6 % de celle-ci sont fournis par les sols avec vingt-huit types d atomes connus à ce jour prélevés. Le fonctionnement biologique se perd, à cause de la déforestation, à cause des engrais. L agriculture chimique génère un effondrement de l activité biologique des sols. Le résultat est que les plantes sont malades, carencées en micronutriments. Et ces plantes à carences induites, nous les consommons. Il en découle une importance fondamentale de la gestion réfléchie et appropriée des sols, sur le long terme, en pensant aux générations futures. En conclusion, ce sujet peut paraître également choquant. Il met en exergue que les avancées techniques n apportent pas que des bienfaits. Elles doivent être discutées. La vigilance, la prise de conscience des indications, contre-indications, des limites, et l intérêt éthique se doivent d être conservés et rappelés à l ordre, à chaque phase d évolution des sciences.

35 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Séance solennelle Palais du Luxembourg Lundi 26 novembre 2007 Allocution du président Hubert Ouvrard Mesdames, messieurs les représentants des Académies et facultés, Mesdames, messieurs les représentants des Conseils ordinaux, Mesdames, messieurs les représentants des sociétés scientifiques, Mesdames, messieurs honorés collègues étrangers, Mesdames, messieurs, mes chers collègues, Permettez-moi en premier lieu, de remercier monsieur Christian Poncelet, président du Sénat, qui accueille toujours notre Compagnie dans ce magnifique palais avec grande amabilité. Son emploi du temps très chargé ne lui a pas permis d être parmi nous ce soir mais nous lui adressons l expression de nos sentiments reconnaissants. Je remercie également les personnalités suivantes : le P r Bernard Launois, président de l Académie nationale de chirurgie le P r Yvan Touitou, président de l Académie nationale de pharmacie le P r Marie-Laure Boy-Lefèvre, doyen de Paris 7 le P r Youssef Haïkel, doyen de Strasbourg M. Philippe Éveilleau, président de la MACSF qui, conscientes du rôle de notre profession et de notre Académie dans le maintien de la santé bucco-dentaire mais aussi du bien-être de la population française, ont fait l effort d être présents ce soir malgré leurs multiples occupations et un horaire pas forcément favorable. Je voudrais d autre part présenter les excuses des personnalités qui n ont pu se libérer pour assister à notre séance et qui le regrettent : M. Bernard Accoyer, président de l Assemblée nationale M. Xavier Darcos, ministre de l Education nationale M. Pierre-Christian Taittinger, ancien ministre, maire du 16 e Madame Vignon, directrice de cabinet du Président de la République M. Laurent Degos, président de la Haute autorité en Santé le P r Pierre-Ambroise Thomas, président de l Académie nationale de médecine

36 34 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 le P r Henri Brugère, secrétaire généraldel Académie vétérinaire de France le D r Christian Couzinou, président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes. Une mention toute particulière à nos deux conférenciers de ce soir, monsieur Alain Bauer et le professeur Roger-Maurice Bonnet, que je vous présenterai tout à l heure, et qui ont, l un et l autre, répondu à mon appel avec beaucoup de spontanéité et qui ont préparé des sujets totalement différents mais qui, j en suis sûr, vont vous passionner. Mesdames, mesdemoiselles, messieurs, chers confrères, chers amis, Le congrès de l Association dentaire française s est déroulé la semaine dernière sous la présidence du professeur Claude Severin, ancien président de notre Académie, et aréuni participants. Succès sans précédent, dû, sans nul doute, à l excellence du programme scientifique mis en place par le comité organisateur, mais aussi à l effet "formation continue obligatoire" qui a fait redécouvrir à un certain nombre de nos confrères le chemin des salles de conférences. Mon vœu le plus cher est que cela perdure et ne soit pas seulement un "effet de mode". Car, si aucune sanction n est prévue à l égard de ceux qui se dispenseraient de cette formation, j ai bien peur qu ils ne retournent à la pêche ou au golf (sport que je pratique avec délice) plutôt que de continuer à se perfectionner et à se tenir au courant des évolutions de notre profession. Dans certains pays, comme le Canada, un système de sanctions vient d être mis en place, mais si l on faisait la même chose chez nous, cela se passerait-il sans heurts? Je vois d ici la levée de boucliers au nom de la sacro-sainte liberté qui fait partie des grands principes de la République française et qui est souvent un argument bien pratique pour n en faire qu à sa tête et cacher son égoïsme. Je suis peut-être un peu violent, mais c est bien là la réalité des choses. Mais alors, qu est-ce qui pourra motiver nos confrères à continuer cette formation post-universitaire d une manière volontaire puisque l obligation, à mon avis, en restera théorique? Un seul sentiment pourra les guider, le plus important, celui qui est à la base de tout, l amour. Non pas, bien sûr, l amour dans sa première acception, qui est l amour entre deux êtres, celui qui unit un couple, moins encore l amour passion qui emporte tout sur son passage, mais un amour plus raisonné, plus raisonnable, au sens chrétien du terme : "Tu aimeras ton prochain comme toi-même". Quel est-il ce prochain? Tout simplement notre patient, et, à partir de ce choix, tout s éclaire. Cette obligation de formation continue, nous la trouvons en nous-mêmes.

37 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Nous cherchons à tendre vers le meilleur pour son bien-être, pour son bonheur. Nous voulons nous perfectionner, c est-à-dire littéralement, atteindre la perfection. Et ne pensez pas, comme le disait Victor Hugo en parlant du poète : "Il est l homme des utopies "Les yeux ici, les pieds ailleurs." Je suis au contraire complètement réaliste car c est seulement en faisant appel à ce qu ilyademeilleur en nous que nous y arriverons. L amour et son corollaire, le respect. Respect de l autre, nous en avons parlé, mais aussi respect de soi-même qui conduit à une certaine fierté d homme, sans orgueil, sans forfanterie. Respect du travail bien fait comme pouvaient le professer les artisans d autrefois. Je suis allé chercher dans le dictionnaire, Larousse bien sûr, les définitions de ces deux mots dans les acceptions qui nous intéressent ce soir et l on peut lire : "Amour : mouvement de dévouement qui porte vers un idéal, une autre personne. Goût très marqué, intérêt pour quelque chose." "Respect : sentiment qui porte à traiter quelqu un avec de grands égards, à ne pas porter atteinte." Et vous voyez, à la lecture de ces définitions, que nous sommes tout à fait dans le sujet, et que ce qui vous avait semblé peut-être un discours un peu prêcheur ne l est pas tout à fait autant qu il pouvait en paraître de prime abord. Notre profession est belle, magnifique. Sachons l aimer et la respecter mais aussi susciter cet amour et ce respect chez nos confrères par l excellence de notre enseignement. J ai eu la chance de pouvoir bénéficier, au cours de ma carrière professionnelle, de ce type d enseignement : on allait écouter la conférence de tel ou tel avec un réel plaisir, avec l assurance d en retirer quelque chose, même après de nombreuses années d exercice. Beaucoup, que je ne nommerai pas, sont devenus mes amis. Qu ils soient remerciés. De mon point de vue, la formation continue doit donc procéder d une démarche volontaire suscitée par une réflexion basée sur des sentiments et un besoin, comme l ont toujours fait ceux de ma génération et ceux qui l ont précédée, et non sur la crainte d une quelconque sanction ou la promesse d une compensation financière, d autant, et cela n engage que moi, qu il est choquant que, dans un pays où le déficit de l assurance maladie atteint des sommes qui dépassent l imagination, ce déficit soit encore aggravé par l attribution de subventions à ceux qui suivent une formation post-universitaire.

38 36 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Mesdames, messieurs, Cette année encore, nous déplorons la disparition de plusieurs membres de notre Compagnie : Michel Château Jean Hégo Roland Péret Robert Rolland Eugène Saint-Ève Robert Streel Je vous demande de vous recueillir quelques instants en évoquant leur mémoire.

39 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Séance solennelle Palais du Luxembourg, salle Médicis Lundi 26 novembre 2007 Compte rendu La séance s ouvre sur l allocution du docteur Hubert Ouvrard, président de l Académie (p 31-34). La médaille de l Académie est ensuite remise au P r Claude Severin, président de l Académie en Remise des prix et des diplômes Puis a lieu la remise des prix et des diplômes aux lauréatsdel Académie pour l année Il s agit d un moment important, où des membres de notre profession et d autres professions sont récompensés pour leur travail, pour des avancées nouvelles. La distribution des prix a été fournie. La recherche fondamentale, la recherche clinique sont honorées. Cette année, un thème d actualité : "le droit médical" a été récompensé. Une diversité et une spécificité dans les prix sont remarquables. Dictionnaire d odonto-stomatologie Ensuite, a eu lieu la présentation du Dictionnaire d odonto-stomatologie par le P r Louis Verchère. Cet ouvrage, disponible, regroupe près de mots français et anglais avec l étymologie gréco-romaine, sur la terminologie scientifique et technique recommandée à la fois par l Académie nationale de chirurgie dentaire et par le Conseil international de la langue française dans le monde. CONFÉRENCES Caries criminelles et prophylaxie pénale, par M. Alain Bauer, criminologue. Le conférencier aborde le problème en définissant, en premier lieu, son rôle. Il se définit comme n étant ni un policier qui enquête, ni un magistrat qui juge. Son rôle est de comprendre le criminel, comment en arrive-t-il au passage à l acte, expertiser la cause.

40 38 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Le criminologue excipe, argumente sur le problème majeur, premier et essentiel du diagnostic. Nous sommes en présence du problème de savoir examiner, donner un avis.ilyalafrontière entre ce que l on sait et ce que l on croit. L expert en diagnostic, au final, en vient à assumer des "vérités qu ils croient véritables". Le cœur de la problématique est soulevé, celle de la complexité, non pas d une certaine détermination du diagnostic, mais celle de la détermination certaine du diagnostic. Et ce dernier est important pour établir la thérapeutique. Un exemple est pris dans notre exercice quotidien en chirurgie dentaire. Les signes cliniques de reconnaissances d un problème de carie dentaire sont communément les suivants. Une phase d observation clinique, en bouche, de la carie est nécessaire pour déterminer le diagnostic. Elle débute par une attaque de la dent avec perte de substance amélaire, puis dentinaire, et enfin pulpaire. Les douleurs associées pour le patient s accentuent, au fur et à mesure de l atteinte carieuse. Les signes peuvent devenir généraux dès qu une tuméfaction de la joue est visible. L explosion devient virulente avec un risque de septicémie. Mais l évolution n est pas toujours aussi franche, dans la mise en place du diagnostic. Donc, la thérapeutique àélaborer n est pas en conséquence aussi nette. C est ainsi que la méthode appropriée pour le diagnostic est alors évoquée: regarder ce qui se passe ; analyser ; c est effectuer un travail et non une compilation ; anticiper le problème plutôt que de le subir. Tout un travail de recherche s élabore avec l écoute, notamment des signes faibles. Des règles sont à respecter. La problématique relève du fait que le diagnostic, en le caricaturant, s élabore souvent à partir d un a priori logique et évident que nous nous construisons. Et, nous ne sommes pas toujours sûrs de ce que nous avançons. Face à un problème nouveau, méconnu, caché comme une carie qu on ne voit pas, de prime abord, comme un diagnostic difficile à poser, comment s organiser? Une solution est évoquée. Face, par exemple, à un problème politique et médical, la résolution peut s obtenir par la création d une passerelle. Elle viendrait de personnes formées "politico-médicales" pour assurer une analyse plus approfondie, plus complète, plus rigoureuse. En conclusion, cette recherche du diagnostic est loin d être aisée. Elle s organise. Le conférencier termine par une citation du "maître des criminologues", Sherlock Holmes : "En matière criminelle, ce qui reste même l invraisemblable peut être la vérité".

41 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Ce sujet met en lumière que l incapacité d accepter l invraisemblable peut empêcher de voir la réalité. Cent ans d exploration spatiale, par le P r Roger-Maurice Bonnet, International Space Science Institute. Le conférencier aborde l histoire de l exploration spatiale avec son évolution. L ouverture de la course à l espace par l Union soviétique débute le 4 octobre 1957 avec le premier satellite artificiel, le Spoutnik 1. Un mois plus tard, en novembre 1957, le premier être vivant est en orbite. Il s ensuit, le 12 octobre 1961, le premier homme dans l espace, puis le 16 juin 1963, la première femme dans l espace. Les premières stations vont faire leur apparition. Une effervescence dans l action vers la conquête spatiale s exprime par certains auteurs tels Konstantin Tsiolkovsky dans la citation suivante : "La terre est le berceau de l Humanité mais l Homme n est pas fait pour rester indéfiniment au berceau." L émulation se poursuit. Les États-Unis interviennent, dans les années Ceci s effectue avec l entrain du célèbre président de l époque, JF Kennedy. La roue tourne. Le 20 juillet 1969, le premier américain fait ses premiers pas sur la Lune. Grâce à cette exploration spatiale, la découverte d autres mondes a été possible. Des planètes, des étoiles, des objets de plus en plus petits nous sont apparus. La vue de l univers a, au fil des découvertes, évolué. Les vérités d hier ne sont plus celles d aujourd hui et ne seront peut-être plus celles de demain. Le scénario est perpétuellement remis en cause. La terre est mieux observée. Les déformations des océans, la topographie sousmarine sont repérées. La mer se réchauffe globalement. Une dilatation thermique conduisant à une évolution du niveau moyen des mers est diagnostiquée. Dans l atmosphère, des satellites artificiels mesurent les zones où le dioxyde de carbone est le plus dense. Plus l activité industrielle est importante, plus la quantité de dioxyde de carbone est dense ; l essor récent de la Chine est un exemple révélateur de ce phénomène. Mais d autres pays sont évidemment concernés. C est un danger qui est largement étudié. C est une façon d attirer l attention des gouvernements sur un danger afin de mener des actions nécessaires, en retour. En conclusion, l horizon 2050 est fait d hypothèses. D un côté, lafiction d aller pour des vacances vers d autres "cités fantastiques"... Mais, selon les dires du conféren-

42 40 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 cier, un monde sans culture, sans biodiversité, n est pas le rêve de l humanité. La terre reste un lieu possible de vie. Et, d un autre côté, continuer, par l exploration spatiale, à mieux connaître la terre en essayant de contrôler les pollutions existantes. Sinon, nous allons devenir asphyxiants et asphyxiés, à la fois. Un exemple : le dérèglement climatique lié à l augmentation du dioxyde de carbone dans l atmosphère est un problème à traiter aujourd hui pour continuer à vivre demain sur notre planète, la Terre.

43 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Séance de travail Mercredi 12 décembre 2007 Le lichen plan buccal Anne-Laure ÉJEIL * Le lichen plan est une maladie inflammatoire chronique, généralement bénigne, pouvant atteindre la peau, les phanères et les muqueuses malpighiennes. La moitié des patients qui présentent des lésions cutanées développent également des lésions buccales, mais l inverse n est pas vrai. La prévalence du lichen plan buccal (LPB) est de 0,5 à 2 % dans l ensemble de la population. Il se développe surtout entre trente et cinquante ans avec une prédominance féminine. Toute la cavité buccale peut être atteinte avec une prédominance pour la face interne et postérieure des joues, les replis vestibulaires et la langue. Les lésions sont presque toujours symétriques et évoluent par poussées successives. L étiopathogénie du lichen plan n est pas totalement élucidée. Il pourrait résulter d une altération des kératinocytes avec libération d antigènes entraînant une réponse de type immunitaire provoquant l apoptose des kératinocytes. Le lichen plan peut être associéàcertaines pathologies. On parle alors de lichen plan induit. De nombreuses études ont été publiées sur l association LPB et hépatite C, mais la controverse persiste. Cette association est surtout retrouvée dans les pays d Europe méditerranéenne et le Japon. Dans la GVHD (graft versus host disease), on observe également des lésions qui ressemblent cliniquement et histologiquement au LPB et qui sont présentes durant la phase aiguë et chronique de la GVHD : ces deux pathologies partagent peut-être les mêmes mécanismes. Ces lésions présentent également un potentiel de transformation. Certains médicaments peuvent induire des lésions lichénoïdes. On y retrouve les antipaludéens, les AINS, les rétroviraux, certains antihypertenseurs..., mais on retrouve également ces lésions lichénoïdes au contact de matériaux comme l amalgame, ou d autres métaux. En général l élimination du matériau aboutit à la guérison. Il est possible de différencier trois phases évolutives du lichen plan : la phase initiale ; la phase d état ; la phase tardive ou état postlichénien. La phase initiale peut durer de six à douze mois. Elle est marquée par l apparition de lésions blanches punctiformes généralement sur la face interne des joues dans la région postérieure. Ces points vont progressivement se réunir pour constituer un réseau ou des plages kératosiques. * Maître de conférences des universités Praticien hospitalier, Hôpital Bretonneau. Université René Descartes Paris 5.

44 42 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 La phase d état, dure une dizaine d années et comporte des poussées d activité et des périodes de repos. Chaque poussée est marquée par l apparition d un érythème périkératosique, parfois de bulles (lichen plan bulleux), aboutissant à l extension de la kératose. Les signes fonctionnels rencontrés pendant une poussée d activité sont principalement des douleurs et des sensations de brûlures. En dehors de ces périodes de poussées évolutives, il n y a pas de symptomatologie et le lichen plan buccal se traduit alors cliniquement par des lésions kératosiques qui peuvent régresser sans disparaître complètement. Les lésions kératosiques prennent alors des aspects cliniques assez caractéristiques : réticulé, en anneaux, en tache de cire... Après plusieurs années, le lichen plan évolue vers un état scléro-atrophique aboutissant à une perte de souplesse de la zone muqueuse atteinte et quelquefois à une gêne fonctionnelle. Cet état postlichénien est à surveiller éventuellement par biopsie car il peut être le siège d une transformation maligne qui se visualise en clinique par un changement d aspect (d où l importance d un suivi iconographique) et de texture. En effet, dans la grande majorité des cas, le lichen plan a une évolution bénigne, mais une transformation maligne se produit dans environ 1 à 4 % des cas. Elle survient lors de lichens atrophiques et/ou dans les formes érosives. Elle aboutit généralement à un carcinome épidermoïde bien différencié. Au point de vue histologique, les altérations touchent principalement l épithélium. On observe : une hyperkératose de type parakératosique, une hypergranulose irrégulière, une hyperacanthose. L assise basale est attaquée par un infiltrat en bande que l on trouve dans le conjonctif sous-jacent. L infiltrat est constitué essentiellement de cellules lymphocytaires. Une vasodilatation des capillaires et un œdème peuvent être observés. Les poussées d activité sont marquées par la diminution de la kératose et l apparition d érosion avec augmentation de l infiltrat inflammatoire. Au stade postlichénien, la muqueuse est atrophique et l infiltrat inflammatoire a disparu. Le diagnostic de lichen plan buccal est tout d abord clinique. Il est aisé dans les formes typiques de la zone postérieure de la joue lorsqu il se présente sous forme de réseau. Il est par contre moins aisé dans d autres formes en plaque, par exemple. La biopsie permet alors d affirmer le diagnostic et d évaluer l activité et le retentissement du lichen plan buccal. Le traitement est difficile car les lésions sont récidivantes. Il est néanmoins essentiel de distinguer le lichen actif des séquelles tissulaires qui en sont les conséquences. Le concept thérapeutique est réalisé en fonction de la situation clinique qui différencie les formes asymptomatiques des formes symptomatiques. Dans les formes asymptomatiques, le traitement se limite à l information du patient, l élimination des facteurs locaux favorisants et le suivi régulier. Dans les formes symptomatiques, le traitement est basé sur la corticothérapie. Dans un premier temps il faudra essayer la corticothérapie par voie locale : application topique de corticoïdes, crèmes

45 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, (Kenacort A + Orabase), gels, bains de bouche (Solupred 20mg), comprimés de bétaméthasone à sucer (Buccobet ). L un des principaux effets indésirables de cette thérapeutique est l apparition de candidose buccale qu il faudra absolument traiter. En cas d échec ou dans les formes sévères, on pourra recourir à l injection intralésionnelle : soit de Dépo-Médrol (0,5 à 1cc,1ou2foisà 1 semaine d intervalle) ou 10 à 20 mg d acétonide de triamcinolone dans une solution de lidocaïne à 2%(Kénacort retard ). Et enfin recours à la corticothérapie systémique (prednisone 1 mg/kg/j pendant 5 à 7 j)en cas d échec des autres thérapeutiques. En conclusion, le lichen plan buccal est une maladie généralement bénigne. Il est du ressort du chirurgien dentiste d en poser le diagnostic et d établir un traitement. Cette maladie fait partie des lésions précancéreuses et la surveillance régulière des patients est une obligation afin de détecter toute modification clinique nécessitant une biopsie.

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47 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, L enfant à la craniosténose de la nécropole de Sedeinga (Nubie soudanaise) Marc FLACZYNSKI *, Francis JANOT** RÉSUMÉ Découverte dans le secteur II de la nécropole de Sedeinga, le contenu de la tombe intacte 47 révèle la présence d un jeune enfant porteur d une rare malformation crânienne qui a bénéficié d examens radiologiques poussés ainsi que d une modélisation informatique 3D et stéréolithographique. L ensemble des données permet de préciser la cause de son décès. La découverte archéologique La nécropole de Sedeinga se trouve sur la rive gauche du Nil, entre les rapides de la IIl e et ceux de la Il e cataracte, à 15 km au nord du temple de Soleb édifié par Aménophis III. Sur ce site, le saccage des tombes de la fin del époque napatéenne est systématique. Seules celles d enfants sont souvent retrouvées intactes, car les pillards savent parfaitement qu elles ne contiennent aucun objet de valeur. Aussi, aucun des membres de la mission ne s étonna de la découverte d une petite fosse à cavité latérale hermétiquement scellée par une dalle de grès. Sous un dur conglomérat de limon du Nil se trouve un sarcophage anthropomorphe, fabriqué dans un bois dur. Dépourvu du moindre enduit coloré, il mesure 1,10 m de longueur et 21 cm de largeur (1). Le squelette d un jeune enfant est apparu sous le pinceau. Étendu en décubitus dorsal, il est orienté selon l axe est-ouest, le regard fixé vers l horizon de l est. Ses bras sont allongés le long du corps, tandis que ses mains touchent par leur paume les facesexternesdesdeuxoscoxaux.lesjambessont étenduesetlespiedsréunis(fig.1). Son âge au décès est estiméàenviron 3 ans d après le degré de minéralisation et les stades d éruption des dents lactéales (Ubelaker, 1978). Sa taille relevée en position est de 83 cm. * Docteur en chirurgie dentaire, attachéàla faculté d odontologie de Nancy 1. ** Académie nationale de chirurgie dentaire Faculté d odontologie de Nancy 1 Membre de la mission archéologique française de Sedeinga.

48 46 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Fig. 1 Le squelette de l enfant II 47 en place dans son sarcophage. (F. Janot) Deux anneaux d oreilles en métal cuivreux (C1), un anneau de cheville en métal cuivreux spirale au niveau de la cheville droite (C4) et deux colliers de cou (C2 et C3), constitués de perles ovoïdes ou plates finement dentelées, constituent la modeste parure funéraire destinée à accompagner pour l éternité cet enfant d une métropole provinciale vers 400 avant J.-C. La pièce anatomique Classiquement, l archéologie funéraire se contente de cette description. Pourtant, l intérêt scientifique de cette découverte est assurément dans la rare malformation dont est porteur le crâne de ce jeune adulte. Il s agit d une craniosténose de type scaphocéphalie qui correspond à la fermeture prématurée, par soudure anticipée, de la suture crânienne sagittale. Parfaitement décrite de nos jours, cette pathologie est à l origine d un arrêtdudéveloppement et de déformations sous-jacentes. Regardé de face, le crâne, haut et étroit, ne possède pas la crête médiane caractéristique en "cimier de casque" interpariétale qui lui confère cet aspect de "carène de bateau renversé"(fig. 2). De profil, il est allongé d avant en arrière avec une saillie de l occiput en arrière et un bombement exagéré des bosses frontales en avant (fig. 3).

49 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Fig. 2 Vue de face du crâne II T47. (F. Janot) Fig. 3 Vuedeprofilducrâne II T 47. (F. Janot) L atteinte de la voûte crânienne constitue le critère malformatif fondamental. La face est peu modifiée par rapport aux autres formes de craniosynostoses et les anomalies sont mineures.

50 48 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Actuellement la fréquence de cette atteinte semble avoir une prédominance dans le sexe masculin et dans les populations nord-africaines. Cette pathologie, qui a des répercussions essentiellement morphologiques et esthétiques, n entraîne que rarement des complications neuro-sensorielles. Si les modifications de la voûte sont importantes, il est possible de constater des modifications de la base du crâne. Elles sont assez fidèlement le reflet de l intensité du syndrome d hypertension intracrânienne. Examen radiologique et stéréolithographie du crâne L équipe pluridisciplinaire, constituée au sein de l université Henri Poincaré Nancy 1, a réalisé son modèle en résine dure. Grâce au D r Jacquet, l examen radiologique et tomodensitométrique est effectué au Centre d imagerie Jacques Callot de Maxéville selon une procédure standardisée pour une acquisition osseuse et sur un scanner qui permet l acquisition hélicoïdale. Le crâne positionné sur la table du scanner, de façon à respecter au mieux la position anatomique, est maintenu pendant l examen par une têtière. Un ensemble de 299 coupes de 0,5 mm d épaisseur est nécessaire à son iconographie complète (fig. 4). Fig. 4 Coupe scanner de profil. (M. Flaczynski) La deuxième étape du travail est sa modélisation informatique, à l aide du logiciel MIMICS 5.0, et, pour la modélisation informatique tridimensionnelle, à l aide de MIMICS 7.0, AMIRA 3.1 et gocad (Laboratoires de l ENSIC M. Corbel et ENSG MM. Jacquemin et Castanié de l INPL de Nancy) (fig. 5). Enfin, la dernière étape consiste à réaliser la transition entre la conception assistée par ordinateur (CAO) et la fabrication assistée par ordinateur (FAO). La fabrication par stéréolithographie du crâne en résine solide (polymère) va pouvoir commencer (2).

51 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Fig. 5 Modélisation informatique (MIMICS 7.0) du crâne II T47. (M. Flaczynski) La fabrication assistée par ordinateur (FAO) oblige le transfert des données de la modélisation informatique dans un format propre à la stéréolithographie. À partir de ces informations, l ordinateur va piloter la machine de stéréophotolithographie. Globalement, la méthode repose sur le durcissement localisé d un monomère par photopolymérisation à l aide d un laser ultraviolet. L objet à répliquer est construit par tranches successives à partir de celle du bas. Un fois terminé, il est délicatement sorti de son bain de monomère, puis fini. Son étude peut alors commencer. Avantages du couple radiologie / réplique Associéàla reconstruction 3D, le modèle permet d observer les anomalies osseuses, puis d en mesurer les variations et les déplacements. L accès direct aux structures anatomiques internes met en évidence l absence de suture sagittale au niveau de la face interne de la calotte crânienne (3, 4, 5) (fig. 6). Au niveau de la base du crâne, il faut noter des empreintes digitiformes qui signent bien l existence d une hypertension intracrânienne, conséquence d une croissance cérébrale importante dans un milieu non expansible. De plus, il est possible de confirmer l âge au décès de cet enfant. En effet, sur la vue endocrânienne postérieure, la suture exoccipitale-supraoccipitale, dont la date de fermeture se situe entre 2 et 3 ans, est parfaitement fusionnée alors que la suture basioccipitale, dont la date de fermeture est entre 3 et 4 ans, est encore bien présente.

52 50 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Fig. 6 Absence de suture sagittale. (M. Flaczynski) La craniosténose : cause du décèsdel enfant II T47? Pour une fois, la lecture intime des structures anatomiques internes peut permettre de préciser la cause éventuelle du décès de cet enfant. En effet, selon J. Montaut et M. Stricker (6), la scaphocéphalie peut évoluer selon trois formes : une forme compensée totalement asymptomatique sur le plan fonctionnel ; une forme chronique dont la symptomatologie s amplifie avec le temps ; une forme aiguë. Cette dernière forme peut survenir actuellement dans 40 % des cas. La décompensation survient le plus souvent dans les trois premières années de la vie. Dès lors, le tableau clinique est celui d une hypertension intracrânienne d installation rapide, parfois pseudo-tumorale avec des céphalées, des vomissements, des troubles visuels et une dégradation des facultés intellectuelles. Ainsi la malformation anatomique est assurément la cause directe du décès de ce jeune enfant, il y a plus de 2000 ans. Les conséquences maxillo-faciales et odontologiques Au niveau maxillo-facial, l enfant trouvéàsedeinga présente peu de particularités. En effet, la scaphocéphalie modifie principalement l anatomie de la voûte crânienne. La base du crâne n ayant pas été modifiée, il n a été retrouvé aucune dysharmonie dento-maxillaire. En revanche, il est possible de supposer que son mode d alimentation a été presque exclusivement limité àla tétée durant ses trois années de vie. La conséquence directe est une interposition linguale lors des mouvements de succion-déglutition

53 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, qui explique la vestibulo-version du groupe incisivo-canin maxillo-mandibulaire avec l apparition d une béance antérieure (voir fig.3et5). La morphologie anatomique de sa denture temporaire est conforme à ce qui est généralement décrit. Les vestiges dentaires présentent de nombreux délabrements coronaires spontanés qui sont totalement dépendants des conditions physicochimiques du terrain et de leur séjour plus ou moins prolongé dans une atmosphère humide (7). La radiologie panoramique réalisée permet de confirmer l âge du décèsdel enfant aux environs de 3 ans. L ensemble de la denture temporaire est bien installée etles germes des dents définitives sont en place (fig. 7). Fig. 7 Radiographie panoramique. (M. Flaczynski) L ancienneté du crâne et sa pathologie ont été les moteurs de ce choix d études pluridisciplinaires initiées par l odontologie. La recherche des conséquences anatomo-fonctionnelles de ce crâne "ancien" n est pas terminée. Pourtant, d ores et déjà, son étude autorise une meilleure connaissance des mécanismes à l origine de cette pathologie. D évidence, scanner, reconstruction 3D et modèle en résine forment une unité de recherche qui peut servir à la projection de l évolution de cette malformation dans un futur proche.

54 52 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 BIBLIOGRAPHIE 1. Janot F, Cartier F. Un enfant d époque napatéenne à Sedeinga. Bulletin de l Institut français d archéologie orientale 98, 1998, André JC, Cordel S. Stéréophotolithographie laser. Paris, éd. Polytechnica, Flaczynski M. La stéréophotolithographie et son intérêt dans l étude du massif craniofacial : application sur un crâne d enfant de l époque napato-méroïtique issu de la nécropole de Sedeinga (Nubie soudanaise). Thèse pour le doctorat en chirurgie dentaire, Nancy 1, Flaczynski M, Janot F. La nécropole de Sedeinga : la craniosténose de l enfant II T47. L Information Dentaire, 36, 2006, Flaczynski M, Janot F. L enfant de la nécropole de Sedeinga. Archéologia 449, 2007, Montaut J, Stricker M. Dysmorphies cranio-faciales. Les synostoses prématurées (craniosténoses et faciosténoses). Paris, 1977, Neurochir 23 Suppl Janot F. Nécropole de Sedeinga. Vestiges dentaires : délabrement coronaire spontané. L Information Dentaire 37, 2007,

55 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Caractérisation biochimique et fonctionnelle du récepteur membranaire de la 1α,25-dihydroxyvitamine D 3 ou 1,25D 3 -[MARRS]bp dans les tissus dentaires murins Modulation de son expression dans les cellules de la lignée odontoblastique MO6-G3 Florine BOUKHOBZA *, Christophe TEILLAUD* Introduction La vitamine D3, véritable prohormone, a une origine double, exogène (alimentaire) et endogène par la transformation du cholestérol de la peau sous l influence des ultraviolets. Elle est transformée en son métabolite actif, la 1α,25-dihydroxyvitamine D 3 ou 1α,25-(OH) 2 D 3 (calcitriol), par hydroxylations successives dans le foie et dans le rein, Cette production est modulée par la calcémie, la phosphatémie et par des hormones comme l insuline, l hormone parathyroïdienne. La 1α,25-(OH) 2 D 3 exerce des effets pléiotropiques par exemple sur les cellules osseuses et cartilagineuses (revue dans Boyan et coll, 1997) ou encore les cellules du système immunitaire (pour revue Hewison et coll, 1997). Elle régule les mécanismes de prolifération et de différenciation cellulaires notamment des cellules osseuses et participe donc indirectement au modelage et remodelage osseux (fig. 1). L une des fonctions la plus étudiée de la vitamine D est celle de la régulation du métabolisme phosphocalcique et de la construction du squelette. Il existe d autres actions biologiques de la 1α,25-(OH) 2 D 3, par exemple, la régulation de la production des immunoglobulines, la différenciation des cellules normales ou cancéreuses (revue dans Leeuwen et coll, 1997). Elle agit sur les tissus dentaires humains et murins en contrôlant l expression de certaines protéines produites par les améloblastes et les odontoblastes (Berdal et coll, 1993, 1997, Papagerakis et coll, 1999). Ces différentes actions s exercent par le biais d un récepteur nucléaire de haute affinité pour la 1α,25-(OH) 2 D 3 (ou nvdr). *Del Académie nationale de chirurgie dentaire.

56 54 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Figure 1 Actions pléiotropiques de la 1α,25-(OH) 2 D 3 (d après Okamura et coll, 1997).

57 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Les réponses génomiques à la 1α,25-(OH) 2 D 3 (Pike et coll, 1991) sont liées, au moins en partie, au nvdr (pour revue Norman 1998, Pike, 1997) présent dans les tissus dentaires (Bailleul-Forestier et coll, 1996, Berdal et coll, 1993, Davideau et coll, 1996). Ces réponses aboutissent à la modulation de la transcription de gènes comme les gènes de la calbindine, de l ostéocalcine et de l amélogénine (Berdal et coll, 1991b, 1993, 1997, Papagerakis et coll, 1999, Price et coll, 1980). Il existe également, des réponses rapides/non-génomiques liées à la 1α,25-(OH) 2 D 3 dans différents types cellulaires comme les chondrocytes et les ostéoblastes de rat ou encore les cellules épithéliales intestinales de rat et de poulet (pour revue Norman, 1997). Ces effets sont multiples, il s agit, par exemple, de l augmentation de la fluidité membranaire (Swain et coll, 1993), du renouvellement des phospholipides membranaires (Lieberherr et coll, 1989, Swain et coll, 1992), de l augmentation de la libération du calcium intracellulaire (Lieberherr et coll, 1987, Sugimoto et coll, 1992) ou des flux calciques (De Boland et coll, 1990, Langston et coll, 1990), de l augmentation de l activité des protéines kinases C (Bissonnette et coll., 1994, Boyan et coll, 1999, Siater et coll, 1995, Sylvia et coll, 1998) ou de la modification de la distribution des protéines kinases C (Bissonnette et coll, 1995, Sylvia et coll, 1996). Ces effets non-génomiques sont liés, au moins en partie, à une forme membranaire du récepteur de la 1α,25-(OH) 2 D 3 (Lieberherr et coll, 1997, Nemere et coll, 1994, 1998, Pedrozo et coll, 1999). Cette forme membranaire du récepteur de la 1α,25- (OH) 2 D 3 a été caractérisée à partir de tissu épithélial intestinal de poulet et de rat et également de chondrocytes et d ostéoblastes de rat à l aide de l anticorps polyclonal Ab099 (Nemere et coll, 1994, 1998, Pedrozo et coll, 1999). Initialement dénommé mvdr (Nemere et. coll, 1994), ce récepteur a été rebaptisé 1,25D 3 -[MARRS]bp pour 1α,25-(OH) 2 D 3 -Membrane Associated Rapid Response binding protein pour ses capacités àêtre impliqué dans les voies d activation rapide/non-génomiques induites par la 1α,25-(OH) 2 D 3. Le poids moléculaire apparent de la 1,25D 3 - [MARRS]bp est égal à 64,5-66 kda (Baran et coll, 1994, Nemere et coll, 1994, 1998, 2000b). Cette protéine a été caractérisée et son ADNc cloné (Nemere et al, 2004). Ce récepteur appartiendrait à une famille de protéines multifonctionnelles impliquées par exemple dans le stockage d hormones dans le réticulum endoplasmique. La séquence protéique de la 1,25D 3 -[MARRS]bp correspond à la protéine ERp57 (Nemere et coll, 2004). Cette protéine est une thiol-oxydoréductase impliquée dans la régulation des protéines dans le réticulum endoplasmique. Il n existe pas d information concernant les mécanismes d activation de la voie non génomique de la 1α,25-(OH) 2 D 3 dans les tissus dentaires. L analyse de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans les tissus dentaires murins et son rôle potentiel dans la voie d activation non génomique de la 1α,25-(OH) 2 D 3 au sein de ces tissus, fait l objet de cet article.

58 56 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Matériels et méthodes Une lignée cellulaire d odontoblastes immortalisés par l antigène T du SV40 à partir d une culture primaire de cellules pulpaires provenant de première molaire mandibulaire de souris fœtale (MacDougall et coll, 1995) a été utilisée. La lignée MO6-G3 a été caractérisée comme une population d odontoblastes matures sécrétant de l orthodentine (MacDougall et coll, 1995). Nous avons testé les cellules MO6-G3 en cytométrie de flux à l aide de l anticorps Ab099 (anticorps polyclonal de lapin obtenu à l aide d un peptide correspondant à la séquence N-terminale de la protéine 1,25D 3 -[MARRS]bp (Nemere et coll, 1998). Des extraits de protéines totales de cellules MO6-G3 ont été préparés puis testés en immuno-transfert (technique du western blotting). Des coupes de germes d incisives et de molaires d embryons de souris ont été utilisées pour l analyse de l expression de la protéine 1,25D 3 -[MARRS]bp avec l anticorps Ab099 en fonction des différents stades du développement embryonnaire. Nous avons également réalisé des cryo-coupes ultrafines de cellules MO6-G3 pour l analyse de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp en microscopie électronique à transmission. Nous avons analysé l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans les cellules MO6-G3 cultivées en présence de différentes doses de la 1α,25-(OH) 2 D 3 pendant des temps d exposition variables en cytométrie de flux et en western blotting. Nous avons également, testé la présence de formes solubles de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans le milieu de culture des cellules MO6-G3 incubées ou non en présence de différentes doses de 1α,25- (OH) 2 D 3 par la technique d immuno-empreinte indirecte. Résultats Poids moléculaire apparent et expression membranaire de la 1,25D 3 -[MARRS]bp par les cellules MO6-G3 et les odontoblastes d incisives de souris Les résultats montrent que les cellules MO6-G3 et que le mésenchyme dentaire d incisives de souris expriment spécifiquement la protéine 1,25D 3 -[MARRS]bp (fig. 2A, B, C). Le poids moléculaire apparent de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans ces différents échantillons est de kda (fig. 2A, C), ce qui correspond au poids moléculaire de la 1,25D 3 -[MARRS]bp des membranes baso-latérales d intestin de poulet et des chondrocytes de rat. La cytométrie en flux montre que 62 % des cellules MO6-G3 expriment la 1,25D 3 -[MARRS]bp à la dilution 1/10 (fig. 2D), 12 % au 1/200 (fig. 2E) et qu aucun signal n est obtenu avec des IgG contrôles de lapin (fig. 2F). Ainsi, les cellules MO6-G3 sont utilisables pour l analyse de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp en présence de différentes doses de la 1α,25- (OH) 2 D 3.

59 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Figure 2 Analyse par western blotting de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans les cellules MO6-G3 et dans les tissus dentaires de souris. A, B. 20 µg deprotéines totales des cellules MO6-G3 C. 10 µg deprotéines totales de mésenchyme dentaire d incisives de souris Les protéines totales ont été séparées par électrophorèse en gel de polyacrylamide en présence de SDS en conditions réductrices, puis transférées sur des membranes de nitrocellulose. Les membranes ont été incubées avec l anticorps Ab099 dilué au 1/4000 e (A et C), ou avec des IgG contrôles de lapin à 2 µg/ml (B). D, E, F. Analyse par cytométrie en flux de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp par les cellules MO6-G cellules MO6-G3 ont été incubées soit avec l Ab099 dilué au 1/10 e (D), ou 1/200 e (E), ou avec des IgG de lapins contrôles à 1 µg/ml (F). L expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp a été analysée avec un FACScalibur. Les résultats sont exprimés en pourcentage de cellules positives comparées au contrôle négatif (conjugué-fitc, fluorescence de bruit de fond). M1, zone de cellules marquées Ab099.

60 58 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Analyse, in vivo, del expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans les cellules dentaires de germes d incisives et de molaires d embryon de souris Nous avons montré une variation de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp en fonction du type cellulaire et de leur stade de différenciation (Tableau I). En effet, la 1,25D 3 - [MARRS]bp est exprimée plus fortement dans les améloblastes par rapport aux odontoblastes et son expression est plus faible dans les préodontoblastes et les préaméloblastes par rapport aux cellules différenciées (fig. 3, Tableau I). Il ne semble pas exister de différences d expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp entre les germes dentaires d embryons de 2, 3 ou 4 jours. La figure 3C montre qu aucun marquage n est obtenu, quel que soit le type cellulaire, quand les coupes sont incubées avec le conjugué seulement. Types cellulaires Marquage Cellules supra-améloblastiques +/- Préaméloblastes +/- Améloblastes ++++ Réticulum étoilé - Épithélium adamantin externe - Cellules pulpaires indifférenciées +/- Préodontoblastes +/- Odontoblastes +++ Cellules de la zone de réflexion + Contrôle négatif (HRP) - Tableau I Expression in vivo de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans les cellules dentaires d incisives et de molaires de souris Intensité du marquage : pas de marquage +/ peu de marquage + marquage net +++ marquage important ++++ marquage très important HRP : Horse Radish Peroxydase La zone de réflexion est composée de cellules indifférenciées

61 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Figure 3 Immunomarquage in situ des tissus dentaires d incisives et de molaires de souris âgées de 2 et 3 jours avec l anticorps Ab099. A. Les cellules pulpaires (*) ainsi que les cellules supra-améloblastiques (petite flèche) sont légèrement positives pour la 1,25D 3 -[MARRS]bp. L immunoréactivité pour la 1,25D 3 -[MARRS]bp est plus intense dans les cellules épithéliales (E) que dans les cellules mésenchymateuses (grande flèche) de la dent. Les odontoblastes (O) et les améloblastes (Am) sont marquées positivement (Ab099 dilué au 1/400 e ). Grossissement 20. B. À plus fort grossissement, le marquage intracellulaire des odontoblastes (O) et des améloblastes (Am, flèche) est observé. L immunoréactivité de la 1,25D 3 - [MARRS]bp augmente avec la cytodifférenciation de ces cellules. Ni les préaméloblastes (PAm), ni les préodontoblastes (PO) ne sont marqués (Ab099 dilué au 1/500 e ). Grossissement 100. C. Contrôle négatif. Cette coupe a été marquée seulement avec le conjugué couplé à la peroxydase dilué au 1/800 e. (Grossissement 20). Ni les composants épithéliaux (E) incluant les améloblastes (Am), ni le tissu mésenchymateux (*) incluant les odontoblastes (O) ne sont marqués.

62 60 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Immunolocalisation de la 1,25D 3 -[MARRS]bp par les cellules MO6-G3 par microscopie électronique à transmission Afin d analyser la localisation subcellulaire de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans les cellules MO6-G3 et ses rapports potentiels avec les différents organites intra-cytoplasmiques comme le noyau, le réticulum endoplasmique, nous avons testé l anticorps Ab099 pour sa réactivité en microscopie électronique à transmission. La figure 4 illustre les différents résultats obtenus à l aide des coupes en ultracryotomie avec les cellules MO6-G3 incubées avec l anticorps Ab099 dilué au 1/1000 e. Un immunomarquage est obtenu dans le compartiment intracytoplasmique, notamment dans le réticulum endoplasmique (fig. 4B flèche), et dans l appareil de Golgi (fig. 4C). Figure 4 Analyse en microscopie électronique à transmission de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans les cellules MO6-G3 marquées avec Ab099. Les coupes obtenues par ultracryotomie (50-80 nm) ont été incubées avec l Ab099 (1/1000 e ) puis avec le conjugué couplé àdes particules d or colloïdal de 10 nm de diamètre. L observation a été réalisée sur un microscope électronique à transmission. A. L ensemble des structures de la cellule est préservé. De nombreuses mitochondries (M), la membrane plasmique et l appareil de Golgi (*) sont clairement visibles (x 6 000). B. À plus fort grossissement (x ) un immunomarquage est visible près de l appareil de Golgi (flèches). Mitochondries (M). C. Marquage à l or colloïdal dans l appareil de Golgi (x ).

63 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, La localisation à la membrane plasmique est visible sur la figure5aet5b.les particules d or colloïdal sont réparties à proximité de la membrane plasmique à la fois dans le versant interne, sur le feuillet interne de la membrane plasmique et dans la région externe. Ces données confirment les résultats obtenus en cytométrie en flux. Figure 5 Analyse en microscopie électronique des cellules MO6-G3. A. À fort grossissement (x ), un marquage de la membrane plasmique est observé (flèches) et dans la région intracytoplasmique (flèches courtes). B. La 1,25D 3 -[MARRS]bp est présente dans les membranes interne et externe (flèches). De plus, un marquage est présent dans la région intracytoplasmique (flèches courtes) (grossissement ).

64 62 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Variation de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp par les cellules MO6-G3 cultivées en présence de 1α,25-(OH) 2 D 3 Dans une première série d expériences, les cellules MO6-G3 ont été cultivées pendant 36 heures en présence de 50 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3. La figure 6A montre que les taux relatifs de 1,25D 3 -[MARRS]bp sont plus faibles dans les échantillons de protéines extraites à l aide du triton-x114 (détergent, non ionique permettant la séparation des protéines hydrophobes des protéines hydrophiles) (Bordier et coll, 1980) et testés par immuno-transfert à partir des cellules traitées par 50 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3 (fig. 6A, ligne 2) par rapport aux cellules traitées par le solvant de la 1α,25-(OH) 2 D 3 (fig. 6A, ligne 1). Le poids moléculaire apparent de la 1,25D 3 -[MARRS]bp est de hda dans les échantillons de protéines totales (fig. 6A, ligne 3) de cellules MO6-G3. Figure 6 Variation de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans les cellules MO6-G3 en présence de 1α,25-(OH) 2 D 3. A. Western blotting (1) Les cellules MO6-G3 ont été incubées pendant 36 heures en présence du solvant de la 1α,25-(OH) 2 D 3 (éthanol). (2) Les cellules MO6-G3 ont été incubées pendant 36 heures en présence de 1α,25-(OH) 2 D 3 (50 nm). Les protéines membranaires ont été extraites par la méthode au Triton X-114. (3) 10 µg deprotéines totales de cellules MO6-G3. (4) Les protéines membranaires ont été extraites par la méthode au Triton X-114 puis traitées en western blotting. B. Cytométrie de flux. (1) Les cellules MO6-G3 ont été incubées pendant 36 heures en présence du solvant de la 1α,25-(OH) 2 D 3 (éthanol). (2) Les cellules MO6-G3 ont été incubées pendant 36 heures en présence de 1α,25-(OH) 2 D 3 (50 nm).

65 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, L analyse densitométrique de trois expériences indépendantes montre une diminution de 40 % de l intensité de la bande des extraits membranaires préparés à partir des cellules MO6-G3 incubées avec 50 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3. Ensuite l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp a été analysée par cytométrie en flux dans les mêmes conditions expérimentales sur les cellules MO6-G3 cultivées ou non en présence de 50 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3.Lafigure 6B montre une diminution de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp d un facteur 2,7 par les cellules traitées par 50 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3.L expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp est de 17 % par les cellules traitées par 50 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3 (fig. 6B 2) et de 47 % pour les cellules MO6-G3 traitées à l aide du solvant de la 1α,25-(OH) 2 D 3 (éthanol) (fig. 6B 1). Les résultats obtenus dans quatre expériences indépendantes montrent que l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp par les cellules MO6-G3 cultivées pendant 36 heures en présence de 50 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3, est inhibée par la 1α,25-(OH) 2 D 3. Nos résultats obtenus en cytométrie de flux montrent que la moyenne du pourcentage d inhibition est de 51,46 fi 8,68 % pour ces quatre expériences. Les résultats exprimés en pourcentage de cellules positives et en MFI (indice de fluorescence moyenne) montrent une diminution de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp par les cellules traitées par 50 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3. Dans une expérience représentative, le MFI est de 4 pour la fluorescence de bruit de fond (contrôle FITC) et de 37 pour les cellules incubées avec le solvant de la 1α,25-(OH) 2 D 3 dilué à0,1 % et de 16 pour les cellules incubées avec 50 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3 (Teillaud et coll, 2005). Ces résultats indiquent une diminution de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp à la membrane des cellules MO6-G3 quand son ligand interagit avec cette protéine de liaison. Dans une autre série d expériences, les cellules MO6-G3 ont été cultivées pendant 36 heures par différentes doses de 1α,25-(OH) 2 D 3.L inhibition de l expression de la. 1,25D 3 -[MARRS]bp pour des doses comprises entre 25 et 0,5 nm est en moyenne égale a 29 fi 11 %, qu il s agisse du pourcentage de cellules positives ou du MFI. Par exemple une expérience représentative montre que le MFI est de 24 pour les cellules traitées par le solvant de la 1α,25-(OH) 2 D 3, de 17 pour les cellules traitées avec 12,5 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3, de 22 pour les cellules traitées avec 6,25 nm de 1α,25- (OH) 2 D 3, et de 19 pour les cellules traitées par 50 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3. Des doses plus élevées de 1α,25-(OH) 2 D 3 (entre 100 et 500 nm) induisent une inhibition de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp qui est en moyenne égale à 27 fi 10,34 %. Paradoxalement, la diminution d expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp obtenue à l aide de fortes doses de 1α,25-(OH) 2 D 3 est plus faible que celle obtenue avec une dose de 50 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3. Dans l une des expériences, le MFI est de 37 pour les cellules contrôles, de 28 quand les cellules sont incubées en présence de 200 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3,etde34enprésence de 100 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3.

66 64 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Ces résultats indiquent un effet inhibiteur plus faible pour ces doses de 1α,25- (OH) 2 D 3 sur l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp par les cellules MO6-G3. L ensemble des résultats obtenus indique que l expression de la 1,25D 3 - [MARRS]bp par les cellules MO6-G3 est régulée par la 1α,25-(OH) 2 D 3 avec un maximum pour la concentration de 50 nm de la 1α,25-(OH) 2 D 3. Nous avons également montré par immuno-empreinte indirecte et microscopie électronique la présence dans le milieu extracellulaire des cellules MO6-G3 de structures ressemblant à des vésicules matricielles ou exosomes (fig. 7B, 7C, 7D). Néanmoins nous n avons pas observé de variations quantitatives de ces formes solubles de la 1,25D 3 -[MARRS]bp en présence ou non de 1α,25-(OH) 2 D 3 dans ces conditions expérimentales (fig. 7A). Figure 7 Mise en évidence de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans le milieu de culture des cellules MO6-G3. A. Des cellules MO6-G3 ont été incubées avec 50 nm de 1α,25-(OH) 2 D 3 ou avec le solvant de la 1α,25-(OH) 2 D 3 pendant 36 heures, puis le milieu de culture de ces cellules a été déposé sur une membrane de nitrocellulose sous vide. La membrane a été incubéeenprésence de l Ab099 dilué au 1/4000 e, puis la réaction a été révélée par chemiluminescence à l aide d un conjugué couplé à la peroxydase dilué au 1/ e.l autoradiogramme a été ensuite analysé par densitométrie. B à D. DescryocoupesultrafinesdescellulesMO6-G3(50-80nm) ontétéincubéesavec l anticorpsab099(au1/1000 e )etunimmunomarquageàl orcolloïdalaétéréalisé. B. La matrice extracellulaire des cellules MO6-G3 contient un marquage positif pour la 1,25D 3 -[MARRS]bp (flèches) (x ). C. Un immunomarquage à l or est visible près de la membrane plasmique (flèche) et sur des structures vésiculaires (*) (x ). D. À plus fort grossissement (x ), des structures vésiculaires comportent de nombreuses particules d or colloïdal.

67 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Discussion Nous avons montré la présence spécifique de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans les tissus dentaires de souris et les cellules MO6-G3, et que son poids moléculaire apparent est de kda, ce qui correspond au poids moléculaire de la 1,25D 3 -[MARRS]bp exprimé par de nombreux types cellulaires de différentes espèces (Nemere et coll, 1994, , 1998, 2000a, 2000b, Pedrozo et coll, 1999, Nemere, Campbell, 2000, Mesbah et coll, 2002). L expression de ce récepteur varie avec le stade de différenciation des odontoblastes et des améloblastes au cours du développement dentaire chez la souris. La 1,25D 3 -[MARRS]bp pourrait jouer un rôle dans la morphogenèse dentaire et dans la différenciation cellulaire dentaire. Comme dans les cellules épithéliales intestinales de poulet (Nemere et coll., 2000b), la 1,25D 3 -[MARRS]bp est présente dans le noyau, l appareil de Golgi, le réticulum endoplasmique ainsi qu à la membrane plasmique des cellules MO6-G3. Ces différentes localisations correspondent non seulement à la voie de synthèse des protéines mais également à un transport rétrograde de la 1,25D 3 -[MARRS]bp vers l appareil de Golgi et le réticulum endoplasmique, ce qui a déjà été montré pour d autres protéines (Johannes et coll, 2000). Le récepteur à l œstrogène a été détecté aussi dans le compartiment intracellulaire de macrophages de souris (Benten et coll, 2001). D autre part, la détection de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans l appareil de Golgi et dans le réticulum endoplasmique des cellules dentaires est en accord avec l identité de séquence entre son ADNc et celui de la protéine multifonctionnelle ERp57 qui est une oxydoréductase thiol-dépendante (Nemere et coll, 2004). Cette enzyme joue un rôle dans la synthèse des glycoprotéines dans le réticulum endoplasmique (revue dans High et coll, 2000) qui est considéré comme un réservoir hormonal majeur (Primm et Gilbert, 2001). Nous avons montré une modulation de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans les cellules MO6-G3 en fonction des doses de 1α,25-(OH) 2 D 3.L ensemble des données expérimentales montre que les 51 % d inhibition de l expression de la 1,25D 3 -[MARRS]bp observée après l addition de son ligand (1α,25-(OH) 2 D 3 )au jour 0 de la culture est une conséquence d une diminution d expression effective de la 1,25D 3 -[MARRS]bp. Cette régulation négative a été observée également dans les membranes basolatérales d intestin de poulet, mais pas dans le rein ni le cerveau (Nemere et Campbell, 2000). De plus, la réponse à la 1α,25-(OH) 2 D 3 semble biphasique puisque la plus faible inhibition de l expression de la 1,25D 3 - [MARRS]bp s observe aux faibles et fortes doses de 1α,25-(OH) 2 D 3,l inhibition étant maximale à 50 nm. Nous avons également mis en évidence une forme soluble de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans le milieu de culture des cellules MO6--G3 par immuno-empreinte et par microscopie électronique. D autres résultats indiquent la présence d une forme soluble de la 1,25D 3 -[MARRS]bp dans le sérum de rat et de souris (Boukhobza, 2001).

68 66 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 De plus, des structures vésiculaires membranaires sont présentes dans la matrice extracellulaire des cellulesmo6-g3. Ces vésicules matricielles ressemblent à celles décrites pour les ostéoblastes (Anderson, 2003) et les chondrocytes (revue dans Boyan et coll, 1997). D autre part, de nombreuses cellules, par exemple des lymphocytes et des cellules tumorales produisent des exosomes (Blanchard et coll, 2002, Riteau et coll, 2003). Ces vésicules matricielles pourraient jouer un rôle dans le transport du ligand comme les protéines liant la vitamine D, détectées dans les sérums de souris et humain (Cooke et Haddad, 1989, Haddad, 1995) vers les cellules cibles (revue dans Christakos et coll, 2003). Cette forme soluble pourrait jouer un rôle dans le transport de la 1α,25-(OH) 2 D 3 dans les fluides biologiques tout comme les protéines liant la vitamine D détectées dans les sérums humain et de souris (vitamin D binding protein) (Cooke et Haddad, 1989, Haddad, 1995). Ces protéines assurent le transport de la 1α,25-(OH) 2 D 3 vers les tissus cibles tels que le rein, l os ou les dents (revue dans Christakos et coll, 2003). Cette forme soluble de 1,25D 3 -[MARRS]bp pourrait être impliquée dans le stockage de la 1α,25-(OH) 2 D 3 dans la matrice dentinaire. extracellulaire et ainsi jouer un rôle par exemple dans la minéralisation des tissus dentaires. BIBLIOGRAPHIE 1. Anderson HC Matrix vesicles and calcification. Curr Rheumatol Rep 5 : Bailleul-Forestier I, Davideau JL, Papagerakis P, Noble I, Nessmann C, Peuchmaur M, Berdal A Immuno-localization of vitamin D receptor and calbindin-d28k in human tooth germ. Pediatric Res 4 : Baran DT, Ray R, Sorensen AM, Honeyman T, Holick MF Binding characteristics of a membrane receptor that recognizes 1α,25-dihydroxyvitamin D 3 and its epimer, 1β,25-dihydroxyvitamin D 3. J Cell Biochem 56 : Benten WPM, Stephan C, Lieberherr M, Wunderlich F Estradiol signaling via sequestrable surface receptors. Endocrinology 142 : Berdal A Vitamin D action on tooth development and biomineralization. In : Feldman D, Glorieux FH, Pike JW, editors. Vitamin D. San Diego, CA : Academic Press. pp Berdal A, Gorter de Vries I, Hotton D, Cuisinier-Gleizes P, Mathieu H. 1991a. The cellular and extracellular distribution of osteocalcin and dentin phosphoprotein in teeth of vitamin D-deficient rats. J Biol Bucc 19 : Berdal A, Papagerakis P, Hotton D, Bailleul-Forestier I, Davideau JL. 1991b. Ameloblasts and odontoblasts, target-cells for 1,25-dihydroxyvitamin D 3 : A review. Int J Dev Biol 39 :

69 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Berdal A, Hotton D, Pike JW, Mathieu H, Dupret JM Cell and stage-specific expression of vitamin D receptor and calbindin genes in rat incisor : Regulation by 1,25-dihydroxyvitamin D 3. Dev Biol 155 : Bissonnette M, Tien XY, Niedziela SM, Hartmann SC, Frawley BP Jr, Roy HK, Sitrin MD, Perlman RL, Brasitus TA ,25(OH) 2 vitamin D 3 activates PKC-α in Caco-2 cells : A mechanism to limit secosteroid-induced rise in [Ca 2+ ]i. Am J Physiol 267 : G465-G Bissonnette M, Wali RK, Hartmann SC, Niedziela SM, Roy HK, Tien XY, Sitrin MD, Brasitus TA ,25-Dihydroxyvitamin D 3 and 12-0-tetradecanoyl phorbol 13 acetate cause differential activation of [Ca 2+ ]-dependent and [Ca 2+ ]-independent isoforms of protein kinase C in rat colonocytes. J Clin Invest 95 : Blanchard N, Lankar D, Faure F, Regnault A, Dumont C, Raposo G, Hivroz C TCR activation of human T cells induces the production of exosomes bearing the TCR/CD3/zeta complex. J Immunol 168 : Bordier C Phase separation of integral membrane proteins in Triton X-114. J Biol Chem 256 : Boukhobza F Étude de l expression du récepteur membranaire de la 1α,25- dihydroxyvitamine D 3 dans les tissus dentaires murins. Mémoire de DEA, Laboratoire de biologie oro-faciale et pathologie INSERM EMI-U 0110-IFR Boyan BD, Dean DD, Sylvia VL, Schwartz Z Cartilage and vitamin D : Genomic and nongenomic regulation by 1,25(OH) 2 D 3 and 24,25(OH) 2 D 3. In : Feldman D, Glorieux FH, Pike JW, editors. Vitamin D. San Diego, CA : Academic Press Boyan BD, Sylvia VL, Dean DD, Pedrozo H, Del Toro F, Nemere I, Posner GH, Schwartz Z ,25-(OH) 2 vitamin D 3 modulates growth plate chondrocytes via membrane receptor-mediated protein kinase C by a mechanism that involves changes in phospholipid metabolism and the action of arachidonic acid and PGE2. Steroids 64 : Christakos S, Dhawan P, Liu Y, Peng X, Porta A New insights into the mechanisms of vitamin D action. J Cell Biochem 88 : Cooke NE, Haddad JG Vitamin D binding protein (Gc-globulin). Endocr Rev 10 : Davideau JL, Papagerakis P, Hotton D, Lezot F, Berdal A In situ investigation of vitamin D receptor, alkaline phosphatase, and osteocalcin gene expression in orofacial mineralized tissues. Endocrinology 137 : De Boland AR, Norman AW Influx of extracellular calcium mediates 1,25-dihydroxyvitamin D 3 -dependent transcaltachia (the rapid stimulation of duodenal Ca 2+ transport). Endocrinology 127 : Haddad JG Plasma vitamin D-binding protein (Gc-globulin) : Multiple tasks. J Steroid Biochem Mol Biol 53 : Hewison M, O Riordan JLH Immunomodulatory and celle differenciation effects of vitamin D. In : Feldman D, Glorieux FH, Pike JW, editors. Academic Press. pp High S, Lecomte FJL, Russel SJ, Abell BM, Oliver JD Glycoprotein folding in the endoplasmic reticulum : A tale of three chaperones? FEBS Lett 476 :

70 68 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Johannes L, Goud B Facing inward from compartment shores : How many pathways were we looking for? Traffic 1 : Langston GG, Swain LD, Schwartz Z, Del Toro F, Gomez R, Boyan BD Effect of 1,25(OH) 2 D 3 and 24,25(OH) 2 D 3 on calcium ion fluxes in costochondral chondrocyte cultures. Cal Tissue Int 47 : Leeuwen JPTM and Huibert APP Vitamin D : anticancer and differenciation. In : Vitamin D. Feldman D, Glorieux FH, Pike JW, editors. Academic Press. pp Lieberherr M Effects of vitamin-d 3 metabolites on cytosolic free calcium in confluent mouse osteoblasts. J Biol Chem 262 : Lieberherr M, Grosse B, Duchambon P, Drüeke T A functional cell surface type receptor is required for the early action of 1,25-dihydroxyvitamin D 3 on the phosphoinositide metabolism in rat enterocytes. J Biol Chem 264 : Lieberherr M, Grosse B, Acker-Levasseur M, Balmain N The presence of functioning nuclear receptors to 1,25(OH) 2 D 3 is a prerequiste for its membrane action : Two cellular models. In : Norman AW, Bouillon R, Thomasset M, editors. Vitamin D : Chemistry, biology, and clinical applications of the steroid hormone : Proceedings of the Tenth Workshop on Vitamin D, Strasbourg, France. Riverside, CA : University of California. pp MacDougall M, Thiemann F, Ta H, Hsu P, Chen LS, Snead M Temperature sensitive simian virus 40 large T antigen immortalization of murine odontoblast cell cultures : Establishment of clonal odontoblast cell line. Con Tissue Res 33 : Mesbah M, Nemere I, Papagerakis P, Nefussi JR, Oreste-Cardoso S, Nessmann C, Berdal A Expression of a 1,25-dihydroxyvitamin D 3 membrane associated rapid response steroid binding protein during human tooth and bone development and biomineralization. J Bone Miner Res 9 : Nemere I, Campbell K Immunochemical studies on the putative plasmalemmal receptor for 1,25-dihydroxyvitamin D 3. III. Vitamin D status. Steroids 65 : Nemere I, Dormanen MC, Hammond MW, Okamura WH, Norman AW Identification of a specific binding protein for 1α,25-dihydroxyvitamin D 3 in basallateral membranes of chick intestinal epithelium and relationship to transcaltachia. J Biol Chem 269 : Nemere I, Ray R, Jia Z Further characterization of the basal-lateral membrane receptor for 1α,25(OH) 2 D 3. J Bone Miner Res 11 : S Nemere I, Ray R, Jia Z Further characterization of the putative basal-lateral membrane receptor for 1,25(OH) 2 D 3 in chick intestine. In : Norman AW, Bouillon R, Thomasset M, editors. Vitamin D : Chemistry, biology, and clinical applications of the steroid hormone : Proceedings of the Tenth Workshop on Vitamin D, Strasbourg, France. Riverside, CA : University of California. p Nemere I, Schwartz Z, Pedrozo H, Sylvia VL, Dean DD, Boyan BD Identification of a membrane receptor for 1,25-dihydroxyvitamin D 3 which mediates rapid activation of protein kinase C. J Bone Miner Res 13 : Nemere I, Larsson D, Sundell K. 2000a. A specific binding moiety for 1,25-dihydroxyvitamin D 3 in basal lateral membranes of carp enterocytes. Am J Physiol Endocrinol Metab 279 : E614-E621.

71 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Nemere I, Ray R, McManus W. 2000b. Immunochemical studies on the putative plasmalemmal receptor for 1,25(OH) 2 D 3. I. Chick intestine. Am J Physiol Endocrinol Metab 278 : E1104-E Nemere I, Farach-Carson MC, Rohe B, Sterling TM, Norman AW, Boyan BD, Safford SE Ribozyme knockdown functionally links a 1,25-(OH) 2 D 3 membrane binding protein (1,25D 3 -MARRS) and phosphate uptake in intestinal cells. Proc Nati Acad Sci 101 : Norman AW Rapid biological responses mediated by 1α,25-dihydroxyvitamin D 3 : A case study of transcaltachia (the rapid hormonal stimulation of intestinal calcium transport). In : Feldman D, Glorieux FH, Pike JW, editors. Vitamin D. San Diego, CA : Academic Press. pp Norman AW Receptors for 1α,25(OH) 2 D 3 : Past, present, and future. J Bone Miner Res 13 : Papagerakis P, Hotton D, Lezot F, Brookes S, Bonass W, Robinson C, Forest N, Berdal A Evidence for regulation of amelogenin gene expression by 1,25-dihydroxyvitamin D 3 in vivo. J Cell Biochem 76 : Pedrozo HA, Schwartz Z, Rimes S, Sylvia VL, Nemere I, Posner GH, Dean DD, Boyan BD Physiological importance of the 1,25(OH) 2 D 3 membrane receptor and evidence for a membrane receptor specific of 24,25(OH) 2 D 3. J Bone Miner Res 14 : Pike JW Vitamin D 3 receptors : structure and function in transcription. Annu Rev Nutr, 11 : Pike JW The vitamin D receptor and its gene. In : Feldman D, Glorieux FH, Pike JW, editors. Vitamin D. San Diego, CA : Academic Press. p Price PA, Baukol SA ,25-dihydroxyvitamin D 3 increases synthesis of the vitamin D dependant bone proteins by osteosarcoma cells. J Biol Chem 225 : Primm TP, Gilbert HF Hormone binding by protein disulfide isomerase, a high capacity hormone reservoir of the endoplasmic reticulum. J Biol Chem 276 : Riteau B, Faure F, Menier C, Viel S, Carosella ED, Amigorena S, Rouas-Freiss N Exosomes bearing HLA-G are released by melanoma cells. Hum Immunol 64 : p Slater SJ, Kelly MB, Taddeo FJ, Larkin JD, Yeager MD, McLane JA, Ho C, Stubbs CD Direct activation of protein kinase C by 1α,25-dihydroxyvitamin D 3. J Biol Chem 270 : Sugimoto T, Ritter C, Ried I, Morrissey J, Slatopolsky E Effect of 1,25-dihydroxyvitamin D 3 on cytosolic calcium in dispersed parathyroid cells. Kidney Int 33 : Swain LD, Schwartz Z, Boyan BD ,25(OH) 2 D 3 and 24,25(OH) 2 D 3 regulation of arachidonic acid turnover in chondrocyte cultures is cell maturation specific and may involve direct effects on phospholipase A2. Biochem Biophys Acta 1136 : Swain LD, Schwartz Z, Caulfied K, Brooks BP, Boyan BD Nongenomic regulation of chondrocytes membrane fluidity by 1,25(OH) 2 D 3 and 24,25(OH) 2 D 3 is dependent on cell maturation. Bone 14 :

72 70 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Sylvia VL, Schwartz Z, Ellis EB, Heim SH, Gomez R, Dean DD, Boyan BD Nongenomic regulation of protein kinase C isoforms by the vitamin D metabolites 1α,25(OH) 2 D 3 and 24R,25(OH) 2 D 3. J Cell Physiol 167 : Sylvia VL, Schwartz Z, Curry DB, Chang Z, Dean DD, Boyan BD ,25(OH) 2 D 3 regulates protein kinase C activity through two phospholipid-independent pathways involving phospholipase A2 and phospholipase C in growth zone chondrocytes. J Bone Miner Res 13 : Teillaud C, Nemere I, Boukhobza F, Mathiot C, Conan C, Obœuf M, Holten D, Dougalland, Berdal A Modulation of 1α,25-dihydroxyvitamin D 3 Membrane Associated Rapid Response Steroid binding Protein C expression in mouse odontoblasts by 1α,25dihydroxyvitamin D 3. J Cell Biochem 94 : (2005), Issue 1.

73 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Le handicap Élisabeth DURSUN *, Yann MOISAN **, Marguerite-Marie LANDRU ***, Bruno GOGLY *** Le handicap est un terme britannique se rapprochant du désavantage, il tire son origine de l expression britannique hand in cap (la main dans le chapeau), jeu de hasard dans lequel les joueurs disposaient leurs mises dans un chapeau. L expression s est progressivement transformée en mot puis appliquée au domaine sportif, correspondant à la volonté de donner autant de chances à tous les concurrents en imposant des difficultés supplémentaires aux meilleurs (1, 2). Le handicap peut se définir comme le désavantage vécu du fait d une (ou de) déficience(s) et incapacité(s) qui entraîne(nt) une dissociation entre la performance ou le statut de l individu et ce que le groupe auquel il appartient attend de lui (2). Le terme de personne handicapée remplace aujourd hui ceux d infirmes, d anormaux, d aliénés, de retardés, d inadaptés... (2, 3). Historique Figures du handicap à travers l histoire (3, 4, 5) Le statut de la personne handicapée varie suivant la place qu elle occupe dans la société. L attitude à son égard dépend du sens donné àl infirmité. Cette notion fluctue selon les civilisations et les systèmes politiques, économiques et sociaux. Dans l Antiquité gréco-romaine, l enfant difforme, perçu comme un maléfice, est emmené hors de l espace social où il meurt. Au haut Moyen Âge, l infirmité fait l objet de charité,l Église se faisant le devoir d entretenir les infirmes. À la période médiévale, l infirme physique ou mental se voit attribuer une fonction de dérision avec un rôle de bouffon. À l époque classique, assimilé aux pauvres et aux fous, il est enfermé. AuXVIII e siècle, Diderot explique que ceux privés d un sens ne sont pas pour autant dépourvus d intelligence. A contrario, Rousseau estime que l enseignement à un enfant "faible et malade" constitue une perte de temps. Au XIX e siècle, suivent les tentatives d éducation des "idiots, arriérés, imbéciles", l apparition des cliniques orthopédiques et les premières remises au travail des infirmes physiques. * Attachée hospitalo-universitaire, Service d odontologie, Groupe hospitalier Mondor-Chenevier. ** Chef de projet, Caisse régionale d assurance maladie de l Ile-de-France. *** De l Académie nationale de chirurgie dentaire.

74 72 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Législation du handicap et classifications L évolution historique de la législation du handicap est intimement liée aux grandes réformes sociales et sanitaires et aux événements marquants d une société. À la fin duxix e siècle, le statut des personnes handicapées évolue en France : en 1898, la loi sur la réparation des préjudices dus aux accidents du travail (6) est promulguée, mettant à jour l idée de responsabilité sociale. Pendant la révolution industrielle, naissent de nouvelles formes d institutions, mais le contrôle de l État sur l ordre social reste omniprésent et l eugénisme met à l écart des milliers de personnes handicapées. À la fin dela1 ère guerre mondiale, de nombreux mutilés retournent à la vie civile. Différentes lois sont alors votées : de 1919 à 1924, l octroi d emplois réservés, la mise au point de rééducation et l obligation d embauche. Aprèsla2 e guerre mondiale, émerge un réseau puissant et organisé de praticiens, de familles et d association de personnes handicapées inaugurant la création de nouvelles structures d accueil spécialisées dépendant souvent de fonds publics et des services officiels de santé publique. Depuis un peu plus d un siècle en France, la dimension sociale du statut du handicapé a évolué de la débilité à la citoyenneté, de l infirme au rééducable, de l invalide au travailleur, de la réadaptation à l intégration. En 1975, la loi d orientation en faveur des personnes handicapées, PH, (7) détermine la situation juridique et sociale des PH : "La prévention et le dépistage des handicaps, les soins, l éducation, la formation et l orientation professionnelle, l emploi, la garantie d un minimum de ressources, l intégration sociale et l accès aux sports et aux loisirs du mineur et de l adulte handicapés physiques, sensoriels ou mentaux constituent une obligation nationale". Cette loi crée deux commissions : la CDES (Commission de l éducation spéciale) pour les enfants ; la COTOREP (Commission techniques d orientation et de reclassement professionnel) pour les adultes, qui juge de l opportunité de donner le statut de personnes handicapées. Une législation du handicap suppose une évaluation et une classification. En 1980, l Organisation mondiale de la santé (OMS) élabore la classification internationale des handicaps (CIH). La CIH (8) décrit le handicap, à travers l atteinte du corps ("déficiences"), mais aussi les difficultés ou impossibilités à réaliser les activités de la vie courante qui en découlent ("incapacités") et les problèmes sociaux qui en résultent ("désavantages"). L ensemble représente les "conséquences des maladies" qui sont répertoriées dans la Classification internationale des maladies (CIM).

75 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, En 2001, l OMS adopte une seconde édition de la CIH intitulée classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF). La CIF (9) décrit le handicap comme la rencontre d une déficience avec une situation de la vie quotidienne. Ces deux composantes sont soumises à l influence de problèmes de santé (maladies, blessures, lésions) et de facteurs contextuels (environnement et facteurs personnels). Par la suite, la loi de modernisation sociale (10) du 17 janvier 2002 prévoit un droit à la compensation des conséquences du handicap et à la garantie d un minimum de ressources pour couvrir les besoins essentiels de la vie courante. En 2003 est créé le Conseil national consultatif des personnes handicapées. Récemment, la loi "pour l égalité des droits et des chances, pour la participation et pour la citoyenneté des personnes handicapées" du 11 février 2005 (11), dite loi handicap, apporte des évolutions fondamentales pour répondre aux attentes des personnes handicapées. Elle définit le handicap dans toute sa diversité :"constitue un handicap, toute limitation d activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d une altération substantielle, durable ou définitive d une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d un polyhandicap ou trouble de santé invalidant". Toute personne handicapée a le droit "à la solidarité de l ensemble de la collectivité nationale". Cette politique volontariste concrétise des principes forts selon trois axes : l accessibilité généralisée pour tous les domaines de la vie sociale (éducation, emploi, cadre bâti, transports...), le droit à compensation des conséquences du handicap ainsi que la participation et la proximité, mis en œuvre par la création des maisons départementales des personnes handicapées. Appréciation du handicap Depuis 1993, le handicap s apprécie par un taux d incapacité évalué sur la base d un guide-barème inspiré de la classification CIH. Il distingue huit catégories de déficiences : intellectuelles et difficultés de comportements, du psychisme, de l audition, du langage et de la parole, de la vision, de l appareil locomoteur, déficiences viscérales et générales et enfin esthétiques. Selon les époques, les traditions et religions, le niveau économique du pays où vit la personne handicapée, le regard social à son encontre varie. Aujourd hui, au delà de l invalidité, c est une personne à part entière dont il est question et de son droit à un traitement équitable en comparaison à une personne valide. Les projets politiques et législatifs tendent à nous faire collectivement passer de la notion de charitéàcelle de solidarité,del enfermement à l intégration. Études des besoins Cependant, en France, le domaine de la santé bucco-dentaire échappe à la loi d orientation en faveur des personnes handicapées. En effet, leur santé orale relève

76 74 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 du cadre administratif et du réseau de soins définis pour la population générale, inadaptéàune prise en charge rationnelle de leurs besoins spécifiques. Constat actuel Plusieurs études permettent d apprécier l inégalité des chances pour les personnes handicapées et les besoins dans le domaine de la santé bucco-dentaire : quels soins dentaires pour les personnes handicapées en France? (12) 37 % des chirurgiens-dentistes du Puy de Dôme ont participéàune étude pilote sur la prise en charge des personnes handicapées. 86,8 % d entre eux suivent celles pouvant être prises en charge comme la population générale. 62,6 % suivent celles pour qui une modification d une ou plusieurs étapes de la procédure du traitement est nécessaire. 41,8 % reçoivent celles qu ils ne prennent pas en charge dans leur exercice privé et 12,1 % n ont pas trouvé de structure de soins d orientation. Ainsi, sont soignées les PH les plus coopérantes, les autres devant passer par une structure hospitalière. Cette étude montre que les limites de l exercice libéral et les difficultés qu ont les PH pour être soignées sont liées : accessibilité aux soins dentaires pour les personnes porteuses d une trisomie 21 (13) Les difficultés d accès aux soins ont été évaluées chez 204 familles d enfants porteurs d une trisomie 21. Cette étude révèle que les parents ont plus de difficultés à trouver un médecin pour leur enfant trisomique que pour leurs autres enfants, et que ce degré de difficulté est doublé pour un chirurgien dentiste. Même lorsque ces enfants consultent un chirurgien dentiste, ils reçoivent moins de soins que leurs frèresetsœurs bien que leurs besoins soient plus importants. L obstacle à la prise en charge par le secteur libéral est en fait directement lié au manque de coopération du patient qui conduit le praticien à transiger sur les modalités du traitement ou à y renoncer. Une insuffisance de formation ou de moyens des chirurgiens dentistes peut être avancée pour discuter ces résultats. En fait, l accès aux soins relève d initiatives isolées qui impliquent une activité bénévole ou une facturation hors nomenclature : dans les deux cas, l accès de droit aux soins n est pas satisfait : accès aux soins des personnes handicapées (14) Cette étude montre que les PH sont les dernières à bénéficier d une approche bucco-dentaire pertinente. Une mauvaise hygiène, des soins inappropriés, des restitutions fonctionnelles par des prothèses négligées retentissent directement sur la santé de la personne et sur sa qualité de vie : rapport de la mission odontologie (15) II en ressort que les PH sont très mal prises en charge et que peu d hôpitaux sont réellement organisés pour leur accueil. Ce rapport montre que la population des PH

77 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, ayant recours aux soins dentaires est inférieure de plus de 10 points à la population totale : évaluation nationale des besoins en santé bucco-dentaire des enfants et adolescents âgés de6à 20 ans fréquentant un IME (Institut médico-éducatif) ou un établissement pour enfants et adolescents polyhandicapés (16). Sur un échantillon de sujets représentatifs, cette enquête montre que 96,1 % des jeunes ont un état de santé bucco-dentaire susceptible d altérer leur santé. Elle révèle également que, malgré des taux importants de pathologies infectieuses ou fonctionnelles, les besoins en soins et en prévention de ces enfants ne sont pas couverts. Il semble ainsi que l hygiène bucco-dentaire dans les collectivités accueillant des enfants soit insuffisante ou inefficace. Par ailleurs, le recours au système de santé reste faible puisque 44,3 % des enfants n ont pas consulté de professionnel de santé bucco-dentaire au cours de l annéeprécédant l enquête. Problème de santé publique L accès aux soins bucco-dentaires des personnes handicapées est donc aujourd hui un problème de santé publique reconnu. Ces personnes présentent un haut risque de pathologie bucco-dentaire. Les maladies bucco-dentaires (17), dont la prévalence augmente chez les personnes handicapées, peuvent être de nature infectieuse (carie, maladie parodontale), fonctionnelle (trouble de la ventilation, de la succion, de la déglutition, de la mastication et de la phonation), ou traumatiques (chutes). Les difficultés d intervention (dues à une déficience cognitive, un trouble du comportement ou un obstacle physiologique) constituent un facteur aggravant, les soins dentaires étant plus difficiles à réaliser. Ces pathologies non soignées peuvent induire des épisodes douloureux aigus ou chroniques plus ou moins intenses, pas spontanément déclarés en raison des difficultésd expression de ces personnes. Solutions La prévention et la prise en charge thérapeutique précoce devraient êtrelarègle. Les obstacles sont cependant nombreux : difficultés psychomotrices ne permettant pas de réaliser efficacement les soins quotidiens d hygiène bucco-dentaire, difficulté à trouver un praticien acceptant de prendre en charge un patient porteur de handicap et un cabinet accessible, limitations techniques et limitations financières pour certains actes. Toutes ces difficultés nécessitent un temps d écoute et d explications non valorisé et sont accentuées par l absence de formation spécifique des chirurgiens dentistes. Les dispositifs favorisant la réalisation de bilans réguliers, le développement de réseaux de soins et la mise en place de programmes d éducation à la santé peuvent permettre d améliorer la santé bucco-dentaire de la population ciblée.

78 76 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Les réseaux La France n a pas mis en place de système spécifique dédié aux personnes handicapées. Leur prise en charge bucco-dentaire se répartit entre les services de chirurgie dentaire hospitalo-universitaires, les cabinets libéraux et quelques structures hospitalières. La mise en place de réseaux avec convention multipartite peut créer les conditions adéquates. Les réseaux de santé sont des regroupements volontaires de personnes ou pôles de compétences visant à répondre à un besoin de santé publique identifié sur une aire géographique donnée (18). Cadre législatif Les ordonnances du 24 avril 1996 définissent les filièresetréseaux de soins de deux types : "réseau de ville" constituable par toute personne physique ou morale, dans le cadre de la médecine libérale mais pouvant comporter des établissements de santé et des institutions sociales ou médico-sociales de maintien à domicile. "réseau hôpital" constituable par des établissements de santé mais pouvant associer des médecins libéraux, autres professionnels de santé et organismes à vocation sanitaire et sociale. Il doit être agréé par le directeur de l Agence régionale d hospitalisation (ARH). Ainsi, la législation française fait état de deux corpus de textes sur les réseaux et filières : l un, contenu dans l ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins et qui complète le code de la Sécurité sociale. L article L du code de la Sécurité sociale définit les filièresetréseaux de soins expérimentaux. Les filières de soins élaborées à partir des généralistes "chargés du suivi médical et de l accès des patients au système de soins". Les réseaux permettent "la prise en charge globale de patients atteints de pathologies lourdes". Ils sont agréés par le ministre après délibération de la commission Soubie et l Assurance maladie. La prise en charge et le financement sont planifiés par dérogation au code de la Sécurité sociale (tarifs, rémunération, paiement direct...). "Il peut être dérogé aux dispositions du code de la Sécurité sociale en tant qu ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux médecins par les assurés sociaux" (art. L et L ) l autre, contenu dans l ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l hospitalisation publique et privée et qui complète le code de la Santé publique. L article L du code de la Santé publique caractérise les réseaux de soins à l initiative des seuls établissements de santé : ils ne peuvent concerner que certaines installations et activités de soins spécifiques à certaines pathologies et sont agréés par l ARH et financés par les COM. "Les réseaux de soins ont pour objet d assurer

79 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, une meilleure orientation du patient de favoriser la coordination et la continuité des soins qui lui sont dispensés et de promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité. Ils peuvent associer des médecins libéraux et d autres professionnels de santé et des organismes à vocation sanitaire et sociale." La loi du 4 mars 2002 (19) relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé introduit une définition unique des réseaux quel que soit le promoteur (ville ou hôpital) que l on n appelle plus réseaux de soins mais réseaux de santé. Ces derniers sont définis comme une modalité d organisation de la santé et sont reconnus comme des acteurs du système. Art. L "Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible." Art. L "Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l accès aux soins, la coordination, la continuité ou l interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations." Enjeu d un réseau Les réseaux de santé sont donc une des solutions pour organiser une prise en charge odontologique de qualité des personnes handicapées sous-tendue d une planification et un aménagement du territoire avec des plateaux techniques ambulatoire et hospitalier. En avril 2007, 12 "réseaux" bucco-dentaires et handicap ont été identifiés sur les 23 régions françaises :3réseaux financés par la DRDR (Dotation régionale pour le développement des réseaux) auprès des URCAM (Unions régionales des Caisses d assurance maladie) et ARH de la région, 4 par un FAQSV (Fonds d aide à la qualité des soins de ville) et 5 en attente de FAQSV ou DRDR (18). Les statuts sont majoritairement associatifs. Les objectifs et fonctionnements varient autour d une même finalité :l amélioration de la santé bucco-dentaire des personnes en situation de handicap. Ils permettent une collaboration interprofessionnelle et patient/médecin. L usager ne tourne plus autour des professionnels mais les professionnels tournent autour de l usager. En parallèle, dans le cadre du Plan national maladies rares, ont été mis en place des centres de références qui conjuguent objectifs de formation des praticiens, dépistage et prise en charge des patients.

80 78 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Les objectifs du réseau Améliorer la prévention : en développant la sensibilisation/formation à l hygiène bucco-dentaire pour le patient, les familles ; en réalisant des soins quotidiens d hygiène bucco-dentaire auprès des personnes handicapées en établissement ou en leur éduquant l hygiène buccodentaire, par des professionnels ; en coordonnant les actions de différents professionnels pour assurer dépistage, prévention et prise en charge précoce des pathologies bucco-dentaires ; en organisant des bilans bucco-dentaires réguliers et un plan d action régional de prévention. Améliorer l accès aux soins et la qualité de prise en charge de ces personnes : en créant un parcours de soins, un accompagnement et un suivi adapté avec une offre graduée en fonction de la complexité des soins dentaires et du handicap de la personne : le niveau primaire à proximité dans la structure ou dans le réseau des chirurgiens dentistes, le soin distant à recours avec des "soins sous prémédication" et le soin sous anesthésie générale ; en coordonnant les soins entre praticiens libéraux et services de chirurgie dentaire des hôpitaux du réseau et en organisant des échanges réguliers libéraux/hospitaliers sur l offre de soin adaptée ; en mettant à disposition une unité mobile pour les établissements les accueillant. Développer la formation des professionnels : en les sensibilisant à la spécificité de prise en charge des personnes handicapées et en leur proposant des sessions de formation avec des présentations de cas pratiques de réalisation de soins (à l état vigile, sous protoxyde d azote et sous anesthésie générale) liées à la formation continue ( projet Martine Hennequin) ; en développant les compétences dans la prise en charge du patient (notamment dans la technique de sédation consciente ou de soins sous anesthésie générale) et en améliorant les pratiques par l utilisation de référentiels établis par les professionnels hospitaliers et libéraux volontaires ; en organisant des formations aux professionnels médico-sociaux, aidant, soignants, éducateurs en lien avec les services et Unités de formation et de recherche d odontologie ; en organisant des rencontres régulières entre membres du réseau afin de favoriser des échanges pluridisciplinaires. Ainsi, un réseau de santé contribue à assurer une meilleure orientation du patient, favorise la coordination et la continuité des soins, promeut la délivrance de soins de proximité et de qualité. Il a vocation d établir une coopération entre des professionnels de la santé et du domaine social pour un décloisonnement et une prise en charge globale.

81 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Consultation de soins spécifiques (14, 17, 20-22) Pour le chirurgien dentiste, l accueil des personnes handicapées est une obligation éthique et déontologique. Ces personnes présentent des besoins spécifiques : avec une expression de la douleur modifiée, une difficulté de coopération, une difficulté pour les techniques d hygiène et une prévalence augmentée aux pathologies. Les différentes pathologies Les pathologies bucco-dentaires rencontrées chez les personnes handicapées sont de même nature que celles de la population générale mais se développent plus tôt, plus fréquemment et de manière plus intense (17) (cf supra). Les types de prise en charge Ces personnes ont une grande expérience du milieu médical et ont souvent vécu des situations difficiles, voire douloureuses, qui renforcent leur anxiété et leur opposition. Les obstacles rencontrés peuvent provenir du patient lui-même (peur et perception d attitudes négatives) ou du praticien, car la prise en charge de ces patients nécessite un environnement spécifique pouvant entraîner des difficultés techniques. Dès lapremière consultation, au moment du recueil des données et de l examen clinique, le praticien évalue le comportement du patient afin desélectionner le mode de prise en charge : soins ambulatoires "classiques" à l état vigile, sédation consciente : prémédication sédative ou MEOPA (mélange équimolaire oxygèneprotoxyde d azote), anesthésie générale. Soins à l état vigile La grande majorité des patients a priori inaccessibles aux soins peuvent en réalité être soignés à l état vigile par l instauration d une relation de confiance. L opposition primaire manifestée audébut du soin doit être appréhendée comme un signe d anxiété et non comme un comportement liéàleur déficience. Les techniques cognitivo-comportementales répondent aux besoins de ces patients. Le patient, dans ce cas, est acteur de ses soins, ce qui est très valorisant, mais ces approches demandent du temps, des moyens matériels et humains. La sédation consciente La compétence du chirurgien dentiste se restreint aux techniques pharmacologiques susceptibles de diminuer la vigilance du patient tout en conservant ses possibilitésderéaction (17). Parmi ces techniques, nous avons le choix entre : administration orale d hydroxyzine ou administration orale, rectale ou intraveineuse de benzodiazépine constituant une alternative à l anesthésie générale et autorisant des thérapeutiques impliquant des séances de soins répétées. La

82 80 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 prémédication sédative suppose un minimum de coopération de l enfant mais il est difficile de la maîtriser, les réponses variant beaucoup selon les patients. Le midazolam (20), dérivé des benzodiazépines, avec des propriétés sédatives, hypnotiques et un puissant effet amnésiant, peut être utilisé en sédation. La procédure la plus fréquente est la voie intraveineuse. Il a une demi-vie courte, une induction rapide, peu d effets secondaires aux doses efficaces et ses effets peuvent être facilement réversés pharmacologiquement. Des cas de dépression respiratoire parfois associés à une hypotension sévère ont été rapportés. Un titrage progressif du produit permet d en administrer le niveau de sédation souhaité. Toutefois, il est nécessaire de s interroger sur l acceptabilité de cette forme injectable, seule disponible en France, chez des patients dont l anxiété est fortement liée à l usage d une seringue. inhalation de MEOPA : la sédation consciente induite par l inhalation de ce mélange représente également une alternative à l anesthésie générale pour les personnes qui ne coopèrent pas suffisamment pour recevoir des soins dentaires à l état vigile. En effet, elle permet de participer à l amélioration de la santé bucco-dentaire des enfants et adultes handicapés en facilitant la réalisation d actes jusqu alors considérés comme difficiles ou impossibles. Elle peut être répétée à de courts intervalles selon les besoins en soins des patients et les actes réalisés peuvent être plus variés que sous anesthésie générale : les soins conservateurs sont possibles dans 43 % des cas, les extractions et la petite chirurgie dans 39 % des cas, des actes diagnostiques dans 11 % des cas, des actes d hygiène dans 6 % des cas (21). Le mélange doit être administré en tenant compte des difficultés comportementales du patient. L efficacité du mélange n est pas dissociable de la qualité de la relation soignant-soigné et du contrôle de la douleur. Son administration dans le cadre du soin dentaire nécessite en effet un accompagnement comportemental du patient, une familiarisation avec l équipe soignante et le matériel. Le MEOPA est utilisable en synergie avec l hydroxyzine et les benzodiazépines dont le midazolam. L anesthésie générale Elle reste réservée aux patients les plus opposants et en ultime solution. Elle se déroule impérativement en milieu hospitalier. Le patient perd totalement conscience et la réhabilitation buccale peut être menée en une séance. Cependant, elle est peu compatible avec les soins dentaires conservateurs (14). La durée limitée de l intervention, la nécessité d éviter les réitérations expliquent le fort taux d extractions.

83 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Conclusion En dépit des exigences de notre éthique médicale et des différentes lois promulguées en faveur des personnes handicapées, il demeure une difficulté d accès aux soins pour ces patients. Une structuration de l offre de soins (réseaux, centres de références, mais également des centres adaptés aux spécificités des handicaps) est nécessaire. Elle suppose un engagement des praticiens et de l administration. Elle implique également une formation pour les chirurgiens dentistes lors de la formation initiale et continue ainsi que la réalisation de référentiels. La question d une spécialisation reconnue se pose de même que celle de la création d un corps d hygiénistes. BIBLIOGRAPHIE 1. Stiker HJ. Aspects socio-historiques du handicap moteur. Source : Déficiences motrices et situations de handicaps Éd. APF, Mauroy JC. Sociologie du handicap. Cours à la Polyclinique orthopédique du Parc, Lyon. 3. Delcey M. Notion de situation de handicap. (moteur) : les classifications internationales des handicaps. Source : Déficiences motrices et situations de handicaps Éd. APF, Delattre V. Décrypter la différence : lecture archéo-anthropologique de la place de la personne handicapée dans les communautés passées. Communication dans le cadre du colloque "Handicap : enjeu de civilisation?", Paris Gardou C. Situations de handicap, éducation, sociétés (CRHES). 6. Loi du 9 avril 1898 "sur la réparation des accidents du travail". 7. Loi du 30 juin 1975 "d orientation en faveur des personnes handicapées" International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. A manual of classification relating to the consequences of disease. OMS, Genève Classification internationale des handicaps : déficiences, incapacités etdésavantages. Un manuel de classification des conséquences des maladies. Coédition CTNERHI/INSERM, Vanves International Classification of Functioning, Disability and Health. OMS, Genève Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé. Collection handicap 2002 ; Éd. CTNERHI, Paris Loi du 17 janvier 2002 "de modernisation sociale" Loi du 11 février 2005 "pour l égalité des droits et des chances, pour la participation et pour la citoyenneté des personnes handicapées", dite Loi handicap Hennequin M, Tubert S. Prise en charge des personnes handicapées par les chirurgiens dentistes du Puy de Dôme. Inf Dent 1999 ; 38 :

84 82 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Allison PJ, Hennequin M. Étude de l accès aux soins et des modalités des traitements dentaires reçus par les personnes porteuses d une trisomie 21 en France. Médecine/Sciences 1999 ; 5 : Hennequin M, Faulks D, Roux D. Accuracy of estimation of dental treatment need in special care patients. J Dent 2000 ; 28 : Bois D, Massonnaud J, Melet J. Rapport de la mission odontologie. Octobre Dorin M, Moysan V, Cohen C, Collet C, Hennequin M. Évaluation nationale des besoins en santé bucco-dentaire des enfants et adolescents âgés de6à 20 ans fréquentant un IME ou un établissement pour enfants et adolescents polyhandicapés. Prat Organ Soins 2006 ; Hennequin M, Faulks D, Collado V, Veyrune JL. Besoins spécifiques chez les personnes présentant des troubles neuromoteurs et cognitifs. Réal Clin 2004 ; 15 (4) Burban J, Barbosa-Rogier ME, Hingant B, Sixou JL. Handicap et odontologie en quelques points. Rev Franç Odontologie Pédiatrique 2007 ; 2 (2) : Loi du 4 mars 2002 relative aux "droits des malades et à la qualité du système de santé" Collado V. La sédation face aux difficultés de coopération du patient. ADF Hennequin M, Faulks D, ColladoV, Gremeau C. A retrospective study of the indications for relative analgesia by inhalation of a mixture of 50 % oxygen / 50 % nitrous oxide in special needs dentistry. Congress of the International Association of Pædiatric Dentistry, Paris Ha L, Parfait S, Delbos Y, Nancy J. Consultation bucco-dentaire et handicap. Journal d Odonto-Stomatologie Pédiatrique 2005 ; 12 :

85 II Travaux des commissions

86

87 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Commission du Bulletin et de terminologie Le Bulletin de l Académie nationale de chirurgie dentaire L année 2006 a marqué le cinquantième anniversaire de la création de l Académie nationale de chirurgie dentaire. Les problèmes posés par le transfert de son siège administratif n ont pas permis de célébrer cet anniversaire avec la solennité qu il méritait. L année 2007 a vu paraître le volume N o 50 du Bulletin de notre Compagnie, le N o 1 ayant été publié dès À cette occasion, est reproduit ci-après le sommaire des conférences et travaux scientifiques parus au cours de ces cinq décennies. Cette recherche bibliographique a permis à l auteur de nombreuses constatations. Retenons-en deux : en un demi-siècle, l évolution impressionnante de la recherche et des connaissances scientifiques dans nos différentes disciplines ; grâce à l étude comparative de plusieurs publications sur le même sujet, parfois séparées par plusieurs dizaines d années, l évolution étonnante des conceptions. Roger Diévart Travaux et conférences N o Le droit de prescription du chirurgien dentiste (À propos d un neurosédatif et modificateur salivaire). Le point de vue professionnel. Besombes A Le point de vue légal. Bertholet P De nos devoirs envers la langue française. Filderman M Le chirurgien dentiste devant l histologie. Weill R

88 86 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 N o Infection focale dentaire et rhumatisme. Dubois-Prévost R Rapport préliminaire sur les modalités d enseignement de la chirurgie dentaire et sur la sélection des futurs praticiens. Dupont R Considérations sur les conséquences orthodontiques du mode de vie et des habitudes alimentaires en Algérie. BensaïdF Pierre Fauchard, sa vie, son œuvre. Filderman M N o L orthopédie dento-faciale. Mise au point doctrinale. Fernex É Onomatologie, définitions et classification des parodontopathies. Louridis O, Fotiadis E Principes à la base des prothèses inférieures à prolongement. Ackermann F N o La recherche de base en physique nucléaire (compte rendu). Leprince- Ringuet L L hémophilie et son traitement. Soulier JP Des soins dentaires et de la chirurgie dentaire chez l hémophile. Barthélémy De Maupassant P La théorie harmonique. Essai d une rythmologie universelle. Lamouche A Le temps, facteur de qualité. Bader J "À propos" sur les préoccupations professionnelles actuelles. Ibos R, Renard-Dannin A, Rialland R N o Obligations de moyens, obligation de résultats et prothèse dentaire. Clavier A Contrat de soins, obligations et exercice professionnel. Besombes A Les aspects actuels de l antibiothérapie en odontostomatologie. Vialatel C Résultats d enquêtes sur les maladies professionnelles. Raulo J N o Le pouvoir pathogène d une bactérie ou les éléments du conflit hôte-parasite. Delaunay A Le "milieu buccal", barrière anti-infectieuse. Dubois-Prévost R Hommage à la chirurgie dentaire française et à son Académie. Hommage à la culture française. Ackermann F

89 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Évolution et modification des surfaces occlusales. Vauthier U Compte rendu des manifestations du bicentenaire de Pierre Fauchard. N o Essai statistique sur les lésions gingivales et buccales dans les états hémopathiques graves. Beyssac P Propos sur la physiognomonie : la bouche et les dents de Balzac. Farouz R 31 Une méthode d enseignement des prises d empreintes en prothèse adjointe. (résumé) Savoyet J Criminalité et politique : de la mort mystérieuse du prince de Condé à l assassinat de Henri IV. Faure E Additifs aux aliments et santé publique. Truhaut R N o Bridge à tenons horizontaux. Roger J Les professions médicales devant la consommation des médicaments, notamment des "soi-disant" sans danger. Quevauviller A Quelques propos sur le traitement d un cas de parodontose. Laurian P L imagination dans les sciences odontologiques. Barrelle JJ Réflexions sur deux préoccupations journalièresdel odontologie : la douleur et la beauté. Ouvrard J Yalta, ou le partage du monde. Conte A Napoléon a-t-il été empoisonné? Godlewski G N o La mission juridique de l Ordre. Casanova BH Les réalisations françaises dans le domaine nucléaire. Problèmes de protection. Giraud M L accélération de l histoire. (résumé) Schumann M N o Essai de synthèse des thérapeutiques actuelles en parodontologie. De la nécessité d une systématique dans le plan du traitement. Despeignes J Notions actuelles sur la syphilis. De Graciansky P Le fluor par voie topique. (conférence-débat) Réflexions d un endocrinologiste. Courrier R Sur l avenir de l aménagement du territoire. Schneiter M

90 88 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 N o Zoologie et orthopédie dento-faciale. Chesnais-Lefillatre M Étude de gérontologie. La psychologie du dernier âge chez l homme. Bertoly R La symétrie mécanique clivus-incisive dans la construction faciale. Crambes L 50 Présentation de M. Jean Rostand. Besombes A Péril atomique et autres menaces sur l homme. Rostand J N o Éthique de l endodontie. Hess JC Évolution de l observation clinique préprothétique de l édenté partiel et de la thérapeutique restauratrice. Poncet R Les dysfonctions de l articulation temporo-mandibulaire. Palfer-Sollier M Hôpital d aujourd hui Hôpital de demain. Leclainche X L arthroplastie de la hanche par endoprothèse. Judet J Nouvelles méthodes électroniques de diagnostic et leur contribution à la détection précoce de l emphysème et du cancer du poumon. Marchal M N o Parodontose "impériale". Hulin C Napoléon corse Godlewski G Le test d hypothèse en calcul statistique. (résumé) Guy J La vie passionnante de Sir Alexander Fleming. Dubois-Prévost R Rapport préliminaire sur les techniques implantaires I. N o Passé et avenir de la vie. Science et responsabilité. Marois M Aspects de l argot. Collart J L hominisation du crâne. Fénart R En souvenir de G.A. Fonzi. Palazzi S Le crochet à barre de torsion. Masserann J N o Le mécanisme et la thérapeutique de la douleur. Laborit H Naissance de l Académie Française. Olivé AH Naissance de l Académie nationale de chirurgie dentaire. Olivé AH Conditions de l ostéogenèse en chirurgie. Judet J À propos d un effet paradoxal de divers sulfamides sur les tampons salivaires. Charles J Étude sur l enseignement et la pratique de l orthopédie dento-faciale. Martine G

91 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, N o Problèmes actuels de pathologie respiratoire. Bariéty M La morphologie du fantastique. Brion M Le secret professionnel. Floriot R Rapport préliminaire sur les techniques implantaires II. N o Du danger de certaines associations médicamenteuses en odontostomatologie. Chalanset Y Une sérothérapie spécifique:lesérum pulpe dentaire. Bader J Le mystère de la cellule. Zajdela F Problèmes d actualité dans la recherche cancérologique. Latarjet R Léonard de Vinci, génial précurseur. Godlewski G L odontologiste est-il actuellement un "arracheur de dents"? Harrous A La cicatrisation directe des plaies alvéolaires. Duloquin R N o La problématique de la prothèse partielle à terminaison libre unilatérale. Singer F 2-18 Le rôle de la préparation de la cavité dans la rétention des incrustations métalliques. Varin M Adjonction de produits radio-opaques à des anesthésiques locaux. Lafargue R Réflexions sur le code de la santé. Rochais A L univers morbide de Marcel Proust. Godlewski G La vie tragique de Morton. Roucoules L N o Action des tétracyclines sur la dent. Marois P Traitement chirurgical et orthopédique en parodontie, en fonction des acquisitions physiopathologiques récentes. Fourel J Les risques d explosion dans les cabinets d odontostomatologie. Le Moan G Notes de recherches anatomiques, physiologiques et radiologiques sur la structure interne du plexus veineux ptérygoïdien. Bouyssou M L histoire de la dent racontée par un biologiste. Grassé PP La profession libérale et la protection sociale. Rialland R N o Gustation, facteurs de variations et comportement alimentaire. Rougereau A

92 90 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Le rôle du chirurgien dentiste dans une société en évolution : pour ou contre la délégation des tâches. Hanachowicz L Majorité de l Académie de chirurgie dentaire. Roucoules L 7I-80 Disponibilité biologique des médicaments. Hirtz J N o Étiologie des parodontolyses. Macari J Une conscience éminente. Roucoules L Les techniques physiques de mesure dans les domaines biologique, médical et dentaire. Aigrain J Propos sur l analyse occlusale fonctionnelle et les corrections occlusales. Fissore YJ N o Évolution et état actuel des endoprothèses de la hanche. Judet J La jurisprudence et son évolution en odontostomatologie. Sultan R L odontographe, appareil classique de recherche. Chassagne A Intolérance et tolérance au niveau biologique et sociologique. Bérénholc S Temps de travail et temps de loisir. Bruch JL Considérations sur l hémorragie cérébrale non traumatique. Masson M Quelques aspects de la pathologie des animaux sauvages. Rinjard J N o Approche de l étude de la minéralisation du germe dentaire du rat par l hyperparathyroïdie expérimentale de la rate gestante. Maringe- Chastang M Problèmes moraux posés par les transplantations d organes. Kreis H Étude chez la lapine de l interaction de l anesthésie locale et d un traitement chronique par un médicament contraceptif. Henry P, Van- Den Driessche J La douleur. Sol B Hippocrate et chirurgie dentaire. Ailianos JC Les grandes périodes de l histoire de la médecine. Bernard J L université de Douai Lille et l enseignement de la chirurgie dentaire. Van Bésien Y Approches biocliniques de l analyse automatique des radiographies en odontostomatologie. Goudaert M La profession libérale : aventure des temps modernes? Besombes A De la relation entre les sciences fondamentales et la clinique. Dangy B

93 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, N o Inné et acquis : mots, choses et concepts. Jacquart A Intelligence et culture. Le point de vue du psychométricien. Dague P Compte rendu de la commémoration du tricentenaire de la naissance de Pierre Fauchard ( ) Modalités d agrégation des germes de la plaque sur les soies des brosses dentaires. Leur intérêt dans la prophylaxie antimicrobienne locale par les dentifrices. Péret R, Vannier R L évolution de l orthopédie dento-faciale en France dans la seconde moitié du XX e siècle et certains des problèmes qu elle soulève. Château M Considérations sur un choix rationnel en thérapeutique d orthodontie et d orthopédie dento-faciale. Merle-Béral J Les concentrations buccales en ion fluor dans la salive et les plaques dentaires après applications topiques de dentifrices et de gels. Péret R N o Pratique dentaire et allergie. Tabart J Remarques sur les études relatives à la croissance cranio-faciale. Cousin RP Interféron et infections virales. De Maeyer É Passé,présent et futur. (résumé) Delaveau P Un cas d épithélioma de la gencive, métastase d un cancer du rectum. Le Breton G L évolution de la condition militaire des chirurgiens dentistes. Son passé, son présent, son avenir. Richard A Considérations sur l évolution de l orthodontie et de l orthopédie dentofaciale. Merle-Béral J Sur quelques curiosités histologiques rencontrées en pathologie dentaire et péridentaire. Bouyssou M Étude sur le visage. Évolution du concept esthétique. Lévignac J N o Technique originale d approfondissements vestibulaires par apport homéoplastique. Vignon M Études des maladies hémorragiques constitutionnelles ou acquises. Samama M Rôle de la flore streptococcique dans la pathogénie des caries. Péret R, Rampanaux JM L apport de l étude des amphibiens aux sciences odontologiques. Cambray JC

94 92 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Réflexions sur l abord de la personnalité du malade parodontal. Duluc R Intérêt du milieu salivaire pour l analyse et le dosage des substances toxicomanogènes. Nossintchouk R Les aspects conceptuels du patient en odontologie clinique. Cornebise C La dent hors de la bouche. MascrèsC Un omnipraticien de 1902 à 1952 et quelques-unes de ses idées à retenir : J.-M. Château (père). (résumé) Château M 95 La responsabilité et la conscience professionnelle. (résumé) Hache M 97 L évolution biologique des matériaux d obturation canalaire de pointe. (résumé) Franquin JC N o Promesses et démesure de la génétique. Schumann M, Dausset J, Verspieren P Guides anatomiques de la mise en forme endodontique. Évenot M L ostéosarcome : un cancer pilote. Jasmin C Paul Valéry et l art de guérir. Roucoules L État actuel et perspectives d avenir de la chirurgie cranio-faciale. Tessier P Évolution de la malocclusion de classe II, division 2, de la denture mixte à la denture définitive. Maj G 77 Dimension psychologique de la manducation. (résumé) Dubois- Prévost R N o L apport de la microchirurgie à la traumatologie de la main. Merle M Éloge de la main. Verdan C Professions libérales et engagement moral. Grosser A Place et limite de la chirurgie. Évolution du concept esthétique. Lévignac J, Heim JL, Bergé M La lutte contre la drogue. Pelletier M Exercice professionnel et problème acoustique au cabinet dentaire. Yvon MC N o Reconnaissance et signification clinique des principales lésions de la muqueuse buccale. Le Breton G Devoirs envers la vie. Marois M La névralgie faciale essentielle. Diagnostic et traitement. Caron JP

95 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, La translation chirurgicale. Contribution à la mise en place immédiate sur l arcade des dents incluses ou retenues. Miniac L Le comportement neuromusculaire. Son incidence au niveau des sphères orofaciales et oropharyngées. Exploration radiologique de l arbre pharyngé. Gudin RG Les expertises judiciaires en odontostomatologie (d après le nouveau code de procédure civile). Pleskof R Étude de la toxicité des carragénates alimentaires au niveau du tube digestif. Bérénholc C Anatomie, morphologie quantitative. Nossintchouk R N o L établissement de la face humaine (des premiers stades embryonnaires aux premiers pas). Delaire J Recherche sur la vaccination anticarie chez l homme. Péret R Histoire de l endodontie, des ses origines jusqu au début de notre siècle. Baldensperger R, Buquet J Considérations sur la paléopathologie dento-maxillaire. Ménard J L évolution de l alimentation en France. Apfelbaum M La prophylaxie en odontostomatologie. Données nouvelles. Trévoux M 81 Manducation et physiologie alvéolodentaire en nutrition humaine Santoro JP Y a-t-il des impératifs nutritionnels spécifiques au système dentomaxillaire? Pellat B Aphtes et aphtoses buccales. Godeau P, Pompidou A, Commissionat Y, Fischer JC, Ragot JP Maladie de Behçet. Aspects épidémiologiques, cliniques et physiopathologiques. Ziza JM, Godeau P, Wechsler B Anatomie pathologique des lésions aphteuses Les aphtoses récidivantes. Aspects immunologiques. Pompidou A Traitement des aphtes et aphtoses. N o Recherche de l influence des psychotropes sur le milieu buccodentaire. Cornebise C Nouvel appareillage pour diagnostic radiologique rapide des articulations temporomandibulaires. Étude comparative. Voreaux P Physiologie de l intelligence. Lejeune J Splendeurs et cauchemars du XX e siècle. Conte A De la recherche fondamentale à la clinique. Le clinicien, ses motivations. Rougé J Les résultats en parodontologie. Étienne D Aperçu des résultats en endodontie. Bonin P

96 94 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 N o Synthèse des prostaglandines par les cellules dispersées de glande sousmandibulaire de rat. Néjar R Schéma corporel, postures et sphère orale : d un concept à ses illustrations cliniques. Deffez JP La chirurgie dentaire et les chirurgiens dentistes au Japon. Iizuka T Réflexions sur l odontogenèse et sur l élaboration de l os alvéolaire à partir d un modèle organogénétique au sein des tératomes ovariens. Guillain M Chirurgie des malformations congénitales : de l éthique à l économie. Pellerin D Vers le Grand Louvre. Quoniam P Typologie en orthopédie dento-faciale. Charron C Les Académies : est-ce utile? Tayeau F Trente ans d Académie. Besombes A D Eurêka à la guerre des étoiles. Leprince-Ringuet L N o Vision et ambiance lumineuse. Fatigue visuelle. Données applicables au cabinet dentaire. Chovet M Les ciments verre ionomère:matériau ou ciment universel? Hégo J Le traitement informatique des signaux électromyographiques au niveau de la musculature masticatrice. Danhiez P Restauration des pertes de tissu gingival autour des racines dénudées. Bar U Traitement d un grand désordre maxillofacial, séquelles extrêmes d un bec de lièvre total bilatéral opéré. Importance de l expansion. Reconstruction totale. Lévignac J Un ballon dirigeable en chirurgie : l expansion tissulaire. Ozun G Des tribus à l esthétique particulière. Chenevière A Louis XIV réhabilité.(résumé) Bluche F Datation d un crâne présumé mérovingien du musée de Metz. Ménard J À propos de deux cas de nævomatose baso-cellulaire. Kaess B Toxicomanies majeures et odontostomatologie. Nossintchouk R Détournements d usage des médicaments et toxicomanies. Sigvard J Sevrage pharmacodynamique des toxicomanies. Vaille C Évolution du concept d obturation canalaire. Maestroni F Efficacité de la plaque de Hawley modifiée dans le traitement du syndrome algodysfonctionnel. Kléwansky P Les polymères polyuréthanes pour la coulée des empreintes. Derrien G L organisation des études et de la chirurgie dentaire au Portugal. Alcoforado G

97 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Rôle et conséquences gastriques du stade buccal en nutrition humaine. Santoro JP Les problèmes médicaux des vols dans l espace. Colin J Médecine et art dentaire dans l ancienne Égypte. Leclant J N o Anatomie dentaire fonctionnelle : fondement de l odontologie actuelle. Romérowski J La responsabilité de la déglutition atypique dans l apparition des dysfonctions de l appareil manducateur. Jeanmonod A Nouvelle technique peropératoire en chirurgie carcinologique des maxillaires. Voreaux P Progrès dans l imagerie du vivant : applications à l odontostomatologie. Pasquet G, Cabanis EA, Cavézian R, Iba-Zizen MT, Salvolini U Imagerie anatomique séquentielle de l ATM humaine : étude macroscopique et microscopique en trois dimensions. Carpentier P Influence des conceptions physiologiques et étiopathogéniques sur la chirurgie de l ATM. Delaire J Épidémiologie des cancers des voies aérodigestives supérieures en France. (résumé) Tubiana M L affaire Ramsès II. Ceccaldi PF Les acouphènes et les hypoacousies d origine professionnelle chez l odontostomatologiste Colle J La prévention, phénomène de société. Saint-Ève E Importance de l odontologie légale dans l identification des individus. Maringe-Chastang M De quelques viroses d actualité. Aspects biologiques. Pâris-Hamelin A Les viroses d actualité dans la sphère buccofaciale. Commissionat Y Décontamination du matériel et protection des personnes. Poidatz É De quelques viroses d actualité :prévention et perspectives thérapeutiques. German A La parodontologie et l enfant, ou "de l attitude du praticien devant l inflammation gingivale du jeune âge". Bigarré C Parodonte et prothèse. Porzier JA Les bactéries anaérobies des plaques gingivales dans les maladies parodontales. Péret R Les mutilations dentaires dans le cadre des mutilations rituelles. (résumé) Fitting W Aspects de la civilisation étrusque. (résumé) Bloch R N o Société et communication. Saint-Ève E Les méfaits de la désinformation. (résumé) Sauveur G

98 96 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Nécessités, difficultés et risques de l information du public dans le domaine médical. (résumé) Debray J Information médicale et déontologie. Lerays J Les hôpitaux sous la Révolution. Imbert J Les facultés de médecine, les écoles de chirurgie et la Révolution française. Rullière R La pharmacie. Fin du corporatisme. Warolin C L art dentaire guillotiné. Besombes A Afférences et projections centrales nociceptives de la pulpe dentaire. Azérad J Les systèmes de contrôle de la douleur. (résumé) Besson JM Le réflexe d ouverture de la gueule chez le rat : modèle d étude pharmacologique. Limoge A Panorama de l identification personnelle depuis cent ans. Ceccaldi PF Apport de la microscopie électronique à balayage dans l étude des tissus calcifiés. Clergeau-Guérithault S La microtorche à plasma. Du plasmaphore au Micro-Plasma-Système. Bouchier G, Lhuisset F Échanges hydrodynamiques transcoronaires de la dent entière. Rougé J Le problème de la recherche en odontologie. Ferran P De quelle Europe parlons-nous? Jardiné J Le profil du chirurgien dentiste européen. (résumé) Vincent R L Europe : une réflexion, une expérience. Hamel H Déontologie européenne. Saint-Ève E : faut-il avoir peur de l Europe? Chardon JC La reconnaissance du "soi" et de ses dérèglements. Bach JF Homère et l écriture. (résumé) Chamoux F N o L objet vivant. L intelligence avant la vie. Ducrocq A De l expérience biologique au modèle humain. Bérénholc S Création scientifique et création artistique. Bernard J Art et science. Expression métaphysique. Frossard A L art d être un homme. Gitlis I De l art et de la science dentaires. Besombes A Bioadhésion et biocompatibilité. Application à la voie buccale. Duchêne D Les apports de la parodontologie à la chirurgie buccale. Ouvrard H Évaluation de la biocompatibilité des matériaux et systèmes implantables. Davidas JP Que doit-on attendre des lasers en dentisterie? Melcer F, Melcer J

99 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Efficacité des instruments endodontiques sonores et ultrasonores sur la dentine pariétale. Étude en microscopie électronique à balayage. Maquin M Une solution élégante au problème des récessions parodontales : le lambeau de positionnement latéral. Perdrix G Contrôle du dopage chez les sportifs. Aspects odontologiques. Lamendin H L odontologie à l époque pharaonique. Fouret P Réflexions sur l évolution de la carie dentaire dans les pays industrialisés. Kandelman D Vitamines liposolubles et cancer. Rougereau A Moi, le visage. Pons J Formation de la dentine réparatrice. Magloire H, Joffre A, Seux D N o L endocardite infectieuse. Points d actualité. Acar J La chirurgie cardiaque à cœur ouvert. Prélude à la greffe cardiaque et cardiopulmonaire. Cabrol C Le dentiste au cinéma. Tulard J Horace Wells. Beck B L acte chirurgical. Binet JP La parodontologie du 3 e âge. Trévoux M L immmunocompétence chez les personnes âgées. Fattal-German M 91 Les apports de l orthodontie chez l adulte. (résumé) Fontanel F Mise au point d un matériau de comblement de lésion osseuse. Delcourt- Debruyne É Réglementation des substances vénéneuses. Artiges A Prescription des stupéfiants par les chirurgiens dentistes. Commissionat Y N o Commémoration du centenaire de la loi du 30 novembre L évolution de la profession dentaire. Besombes A Comment satisfaire esthétique et fonction dans le cas d une rétrognathie mandibulaire chez l édenté total. (résumé) Rignon-Bret JM L Europe. Saint-Ève E L Homme et son avenir. Bourguignon A La prothèse adjointe complète de demain. (résumé) Rignon-Bret JM Le défi buccodentaire à l aube du troisième millénaire. Barmes D L avenir de la chirurgie esthétique. Nicolétis C Acupuncture, auriculothérapie et auriculomédecine. Amoyel J Bilan de l analgésie par acupuncture en odontostomatologie. Bresset M

100 98 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Les infections parodontales. Actualités étiologiques et thérapeutiques. Charon J Thérapeutiques non chirurgicales des parodontopathies. Jourde M La chirurgie parodontale est-elle encore d actualité? LorméeJ Constitution et structure des matériaux utilisés pour la régénération tissulaire guidée. (résumé) Bilweis C La microtorche à plasma : étude des effets physiques et étude clinique. Bouchier G, Zéboulon S, Lhuisset F Apport des marqueurs moléculaires en odontologie. (résumé) Berdal A La science au service de l art. Bernard M Aspects biologiques de la prévention et du dépistage au cabinet dentaire. Fauchier P Organisation des cabinets dentaires pour la prévention de la transmission d agents pathogènes. (résumé) Moatty R N o Historique de la greffe de moelle osseuse. Actualités et perspectives. (résumé) Gorin NC Un autre regard sur le développement du cancer. Escande JP Le juge et l éthique. À propos du problème des mères porteuses. Drai P La vitamine A : une vitamine indispensable au développement dentaire. Bloch-Zupan A Quelques aspects de l organisation architecturale et biomécanique maxillodentaire des néandertaliens. Couture C Art, mort et culture. Orcel L La douleur en gérodontologie. Quelques données expérimentales. Bombin J La douleur est-elle une rédemption? Péchenard C La douleur : enthousiasmes et déceptions. Mazars G Sida : l espoir en question. Silvagni GO 133 La pharmacologie des analgésiques les plus utilisés par le chirurgien dentiste et par le vétérinaire. (résumé) Lechat P Les analgésiques en odontologie humaine : aspects cliniques et conceptions actuelles. Féki A L analgésie en art dentaire vétérinaire. (résumé) Viguier É Les articulations temporomandibulaires : de l anatomie séquentielle à l imagerie cinétique. (résumé) Carpentier P, Yung JP, Marguelles- Bonnet R, Pharaboz C 159 Place de la tomodensitométrie et de l imagerie par résonance magnétique dans le diagnostic des pathologies de l articulation temporomandibulaire. (résumé) Pajoni D 161 Le SADAM ou le danger des sigles. (résumé) Marguelles-Bonnet R Biologie et cavité buccale. (résumé) Fabre A

101 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Vaccins et sida. (résumé) Péret R Réflexions sur la région génienne. (résumé) Vanbésien L 173 Stratégies scientifiques et appliquées en identification orofaciale. (résumé) Nossintchouk R La catastrophe du vol IT 5148 Lyon-Strabourg du 20 janvier 1992 : les faits et les enseignements pour l odontologie légale. (résumé) Kaess B Investigations médicolégales après la catastrophe aérienne survenue à Strasbourg (mont Sainte Odile), le 20 janvier Intérêt des empreintes génétiques. (résumé) Mangin P N o La transfusion sanguine... aujourd hui. Pinon F 37 Brûlures et brûlés en (résumé) Wassermann D 39 Des sorcières aux mandarines, ou l irrésistible ascension des femmesmédecins. (résumé) Dall ava J Modèle multifactoriel de prédiction de la carie radiculaire. Une étude longitudinale. Scheinin A, Pienihäkkinen K, Tiekso J, Fukuda M, Suzuki A, Holmberg S Les lasers en odontologie. Rêve ou réalité? Severin C Les prothèses valvulaires cardiaques. Fabiani JN Les phénomènes de vieillissement. Le vieillissement biologique. Bérénholc C Le traitement chirurgical du vieillissement de la face. Un concept global. Lévignac J Parodonte et sénescence. Jourde M 111 Intérêt et utilisation des matériaux de comblement d origine humaine ou animale. (résumé) Meyer J Produits d origine biologique : essai de classification et ses implications pour la sécurité virale des produits. Horaud F Parlons dents. Les dents humaines et animales dans notre langage courant. Rousseau M 133 Les empreintes sectorielles en prothèse fixée. Intérêt, limites. (résumé) Trévelo A L architecture des muscles élévateurs de la mandibule. (résumé) Gaudy JF La dysfonction orocervicale et la mort subite du nourrisson (MSN). Gudin RG Chondrosarcome dédifférencié àlocalisation maxillaire. Réhabilitation prothétique. Martin JC Les implants cylindriques, hier et aujourd hui. (résumé) Bert M 162 Les implants lames, hier et aujourd hui. (résumé) Commissionat Y 163 Les implants juxtaosseux, hier et aujourd hui. (résumé) Davidas JP La prothèse sur implants, hier et aujourd hui. (résumé) Nahmani L

102 100 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Étude sur la toxicité des amalgames dentaires. Rivault M Les amalgames dentaires et leur risque toxique potentiel. Le point de vue du neurologue. Rondot P 215 Les amalgames dentaires et leur risque toxique potentiel. Le point de vue du néphrologue. (résumé) Mignon F N o La prévention buccodentaire au XXI e siècle. Barmes D La trop longue marche de l hygiène en ce début du XXI e siècle. Dodin A La prévention dans la ville. Gentilini M La prévention. Vers la médecine du XXI e siècle. Bernard J Le patient, cet inconnu : une inconnue. Bérénholc S Le moral et le spirituel dans la relation médecin malade. IsraëlL Musique, bonheur, bien-être, ou : quel effet bénéfique la musique peut-elle entraîner? Poulet G Connaissances actuelles des phénomènes de la coagulation sanguine. Verchère M Les thérapeutiques antithrombotiques actuelles et futures. Uzan A L exploration de l hémostase en pratique courante. Aiach M, Gaussem P Les problèmes de l hémostase en clinique odontostomatologique. Prédine-Hug F Bertrand de Névrezé, pionnier de l homéopathie en odontostomatologie. Garcia C La kérato-ostéo-odontoprothèse. Hayat V Chérubisme et chirurgie. Vaillant JM Objectifs actuels en thérapeutique parodontale. Rivault A Données nouvelles sur les bases biologiques de la toxicomanie. Deroche V, Piazza PV, Le Moal M Attitude et difficultés du clinicien face au patient toxicomane. Brunold A N o Le beau et le bon, objectif de l odontologie pédiatrique. Lafforgue P Biologie et informatique : promesses et défi pour le XXI e siècle. De Rosnay J 63 Origine et évolution de l Homme. (résumé) De Lumley H Le secret médical : hier et aujourd hui. Œstreicher G Réseaux d imageurs. Simulation neurochirurgicale. Neurochirurgie guidée par ordinateur. Desgeorges M Le futur de l homme dans l espace. (résumé) Prantzos N

103 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Aspects fondamentaux de l allergie médicamenteuse. (résumé) Pallardy M, Kerdine S, Lebrec H L allergie, comment la contrôler? (résumé) Pradalier A Ménopause, traitements hormonaux substitutifs et cancers génitaux et mammaires. Trévoux R Les cancers de la cavité buccale. (résumé) Bertrand JC Quel avenir pour le titane en prothèse? Kurdyk B, Buch D Les sources modernes des forces orthodontiques. Le point des recherches actuelles sur les arcs nickel-titane. Filleul MP Traitement fixé par les attaches linguales. Fillion D Données actuelles sur l ostéosynthèse rigide en chirurgie orthognathique. Tulasne JF Nouveaux concepts en endodontie chirurgicale. (résumé) Bensoussan D Les gènes du développement cranio-facial. Berdal A Gènes et système dentaire. Ajacques JC N o 43/ Dialogue avec le visage. Tardy L Odontologie prothétique et esthétique. Rignon-Bret JM L histologie : du figuratif à l abstrait. Rabineau D L art musical et la beauté. Touvron G Traitement de l instrumentation médico-chirurgicale au cabinet dentaire. Brisset L, Lecolier MD Contamination bactérienne de l eau des units dentaires. Duffaut- Lagarrigue D Comment évaluer les pratiques professionnelles et diffuser des recommandations et références dentaires? Moquet MJ, Maisonneuve H Pharmacovigilance. Larousse C Les interrelations "activités physiques et sportives" exercice professionnel : connaissances nécessaires. Lamendin H Protections endobuccales, embouts de plongée et odontologie du sport. Bois D, Sametzky S La pratique des activités physiques peut-elle concourir au "bien-être" du praticien en chirurgie dentaire? Ginisty J Le codage lingual de la parole. Rybak B Quelques aspects cliniques de la pathologie linguale. Le Breton G Stomatodynies. Godefroy M Évaluation du risque de contamination / infection. Mesures de prévention au Centre de soins, d enseignement et de recherches dentaires du CHU de Nantes. Bohne W, Pouëzat J Protections endobuccales pour sportifs : terminologie. Lamendin H

104 102 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 N o 43/ La sauvegarde de la santé. Entre logique sanitaire et logique socioéconomique. Pouëzat J Les infections de l an 2000 : résurgences ou maladies nouvelles? Schwartz M Les prions et leurs risques en santé publique. Dormont D Année2000:larévolution négligée. Beaulieu ÉÉ De l article princeps à la vulgarisaton. Christen Y La presse doit-elle être obligatoirement à sensation? Ducardonnet A Réalités et optimisation dans la presse dentaire. Ouvrard H La communication médicale. Gertner G : médecine de tous les pouvoirs et responsabilité des choix. Herson S Le noma orofacial : exemple d un défi pour la recherche en santé buccodentaire. Bourgeois D, Leclercq MH L agencement du cabinet dentaire. Pirnay P, Roche JD Qualité de l air au cabinet dentaire. Evezard JG Accidents du sport : statistiques. Lamendin H N o Qu est-ce qu une Académie? Imbert J Les Académies dans la cité. Sournia JC L avenir des professions de santé. Robert A Ubu dentiste. Majnoni D Intignano B La sédation, phénomène non spécifique. Bourin M La genèse d une institution. Danhiez P Regard vers l avenir. Démogé PH La Commission des activités physiques et sportives. Lamendin H La Commission de l exercice professionnel. Diévart R Chaîne de stérilisation. Prospective, formation continue à l hygiène. Boukhobza F, Moatty R, Tarragano H, Zeitoun R Rapport de la Commission des prix. Démogé PH La mise en charge immédiate des implants chez l édenté total. Résultat à dix ans. Leclercq P Rapport du Groupe de travail "Prospective Académie". Démogé PH La chaîne de stérilisation : les moyens. Boukhobza F, Diévart R, Evezard JG, Moatty R, Péret R, Pirnay P, Roche JD, Tarragano H, Zeitoun R N o 45/ Les premières utilisations des rayons X en art dentaire. Rousseau C L imagerie dento-maxillaire à l aube de l an Cavézian R

105 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Les Curie. La radioactivité hier et aujourd hui. Langevin-Joliot H Le cent cinquantième anniversaire des hôpitaux de Paris dans l Assistance publique. Meyohas J L évolution de la profession et de ses rapports avec l hôpital. Le rôle de l Académie. Danhiez P Les services d odontologie au sein des Hôpitaux de Paris. Démogé PH L institution hospitalière et son évolution, de la Domus Dei au CHU. Vidal F Les missions des services d odontologie au sein de l Assistance publique Hôpitaux de Paris. Ouhayoun JP Rôle et place des implants ostéo-intégrés dans le concept de la prothèse parodontale. Yulzari JC Pouvoir anxiolytique et analgésique des sons. Utopie clinique ou réalité physiologique? Vinard H N o 45/ La société Transgène.Lathérapie transgénique. Gilly B Récepteurs nicotiniques du cerveau. Structure et régulation. Rôle dans l apprentissage et renforcement. (résumé) Changeux JP Principes et finalité de l évaluation des médicaments et des dispositifs médicaux dans la Communauté européenne. Hubert F Le dispositif Vitale. Diévart R Accessibilité de la chlorhexidine au cœur des biofilms de streptocoques cariogènes de la plaque dentaire : intérêt des différentes formes galéniques. Gellé MP Le sacre des rois de France. Demouy P Biologie du développement. Génétique cranio-faciale. Benoît R, Berdal A N o 45/ La chimie supramoléculaire : quelques apports et perspectives au service de la santé. Lehn JM L homme dans son environnement. Demars-Frémault C Les enjeux de la biologie pour la santé des Français au seuil du nouveau millénaire. Bach JF Introduction à la médecine prédictive. Dausset J Perspectives en prévention et thérapeutique odontologiques à l aube du XXI e siècle. Jacquelin LF, Severin C Vers la médecine du XXI e siècle. Bernard J Hommage au professeur Robert Debré. Bérénholc C, Bernard J, Dausset J, Monod-Broca P La pharmacie est-elle une science? Flahaut J

106 104 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Formation odontologique : assurance qualité et promotion d une nouvelle culture professionnelle. Pouëzat J Éthique, science et patient : la formation du pharmacien. Bourrinet P, Lousson JP La bouche, support de voyance biologique. Bérénholc S La responsabilité et l éthique. Michaud J Des gueules cassées à la chirurgie esthétique. Évolution des idées et des techniques. Princ G Vous avez dit Internet? Bourassin C De la parole à l octet. Jouveau C L art e(s)t la science : vérité d hier... et aujourd hui? Bellier-Danhiez R Les maladies humaines par aberrations chromosomiques, autosomiques. Réthoré MO L homme et son dentiste. Les aléas d une rencontre. Théry-Hugly MC N o 45/ Le dopage, un phénomène de société. Gallien CL Identification des cadavres. Intérêt de l utilisation combinée des méthodes anthropologiques et odontologiques. Baccino É Santé publique buccodentaire et société. Pouëzat J Les substituts osseux phosphocalciques injectables : modélisation animale et applications en chirurgie ondontostomatologique. Gauthier O Rôle de l industrie des aliments pour les animaux de compagnie dans l amélioration de l hygiène buccodentaire. Kulker C Nouvelles stratégies thérapeutiques expérimentales dans la régénération osseuse et cartilagineuse. Sautier JM, Loty S, Loty C, Hattar S, Berdal A La défense de la langue française en Danhiez P Traumatologie en odontostomatologie du sport. Garuet A La posture, reflet des interférences d origine buccale. Sandretto T Résultats de l enquête relative aux maladies professionnelles des chirurgiens dentistes. Ginisty J L exercice professionnel en mutation. Moatty R N o Odontologie et archéologie égyptienne. Janot F Le village gaulois d Acy-Romance (Ardennes). Lambot B Henri Petit, créateur d un cabinet en Rousseau C La réforme du cursus universitaire. Lafforgue P Approche communautaire et individuelle des scellements de sillons. Folliguet M, Landru MM, Benetière P

107 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Les prions : énigme biologique, risques de santé publique. Dormont D Principes de gestion du risque de transmission nosocomiale des ATNC. Baffoy-Fayard N L encéphalopathie spongiforme subaiguë transmissible. Problématique, incertitude. Zeitoun R Recommandations et formation continue. Regard R Dictionnaire et thésaurus. Jouveau C L acupuncture et la douleur. Bresset M Foyers infectieux d origine buccodentaire. Bonneau É, Jourde M N o Le traitement prothétique du patient âgé :expérience en hôpital gériatrique. Buch D Les mots du goût. Puisais J Génétique et facteurs environnants dans le développement des muscles masticateurs (élévateurs). BenoîtR Tabagisme et maladie parodontale. Boukhors A, Folliguet M, Jourde M, Landru MM N o La condition humaine selon Malraux. Larrat JC L homme face à la douleur, hier et aujourd hui. Saint-Pierre F Le praticien et les conditions d exercice actuelles. Jacotot D Éthique, le choix de l homme. (résumé) Debré B Construction de l espace européen de l enseignement supérieur Severin C Vers une politique de prévention des infections liées aux soins : application en chirurgie dentaire. (résumé) Renard-Dubois S Du concept universel à la pratique quotidienne. Bismuth Y, Moatty R, Zeitoun R Principe de précaution et responsabilité face à un risque hypothétique. Regard R Francisco Martinez, de Castrillo de Onielo. Un précurseur méconnu (v septembre 1585). Ruel-Kellermann M Louis Lécluze ( ), dentiste, acteur, auteur, entrepreneur de spectacles. Baron P Edme-Marie Miel : vie et œuvre. Zimmer M Rapport sur l utilisation des reconstitutions coronaires préprothétiques à ancrage radiculaire La radioprotection en chirurgie dentaire.

108 106 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 N o La greffed organe du présent au futur. Sraer JD Contrôle des cancers par le système immunitaire. Mythe ou réalité? Fridman WH Nouvelles vues sur le diabète de type II Potier P Les devoirs éthiques de l expert médical Pirnay P Greffes autogènes. Prélèvements intrabuccaux Mauprivez P La santé buccodentaire devient publique Karsenty P Prévention buccodentaire et alimentation chez l enfant. Folliguet M, Benetière P Le protoxyde d azote en odontologie pédiatrique Derbanne M, Landru MM Les tests bactériens en parodontie Colombier ML, Leroy P, Yasukawa K Association possible entre maladies parodontales et atteintes coronariennes : notes de recherche Susini G, Pettenati-Soubayroux I, BonfilJJ Complications infectieuses des prothèses articulaires et infection buccodentaire. Synthèse des données bibliographiques actuelles. Guillain M, Tomeno B, Courpied JP, Commissionat Y, Boukhobza F, Al-Zriquat N N o Les Académies Severin C, Diévart R Mécanismes moléculaires de la sensibilité dentinaire Maurin JC Mise au point sur les asialies en milieu psychiatrique : étude anatomopathologique des glandes salivaires Beuvon F, Laumonnier E, Daumas- Duport C, Chiche B, Tonnellier P Physiologie et physiopathologie des douleurs orofaciales. Dallel R, Voisin D Hyperactivité musculaire dans les douleurs myofasciales orofaciales. Bodéré C Le neurochirurgien : quel impact social? Bernard MH La France et l Orient, de François I er à nos jours. El Shafei H "Directive services" Origines et évolutions Du paternalisme médical au contrat médical : historique du consentement éclairé La "guerre des droits" aura-t-elle lieu? Histoire de l art dentaire, de l Antiquitéàl époque contemporaine Réflexions sur les possibilités de réponse aux demandes des chirurgiens orthopédistes avant arthroplastie. Protocole de communication avec les chirurgiens orthopédistes.

109 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Complications infectieuses des prothèses articulaires et infection buccodentaire. Fiche pratique Cellules dendritiques et parodontopathies. Séguier S Diabète de type II et parodontopathies "La Tour" n est plus... Diévart R Dictionnaire d odonto-stomatologie français-anglais de l Académie nationale de chirurgie dentaire Le Dictionnaire d odonto-stomatologie de l Académie nationale de chirurgie dentaire, publié par le Conseil international de la langue française, présente un ensemble de termes accompagnés d une définition, d une traduction en langue anglaise, parfois de commentaires encyclopédiques, souvent de remarques linguistiques, notamment étymologiques. Rédigé par Louis Verchère et Madge Verchère, cet ouvrage présente la terminologie scientifique et technique recommandée à la fois par l Académie nationale de chirurgie dentaire et par le Conseil international de la langue française, pour l usage de l ensemble de la francophonie et pour les usagers de la langue française dans le monde. Cet ouvrage s inscrit dans la même série que le Dictionnaire de médecine de l Académie nationale de médecine publié par le CILF. Ce dictionnaire est conçu comme un outil de travail destiné à apporter les informations, parfois difficiles à trouver, qui sont nécessaires en odontostomatologie. Éditions CILF, 11, rue de Navarin, Paris Tél: Fax: Mél : [email protected]" Site :

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111 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Commission de la recherche scientifique et de l évaluation thérapeutique Contrôle génétique du développement vertébro-cranio-facial Aujourd hui et au cours de l évolution Les recherches génétiques portant sur le développement de l individu peuvent-elles éclairer les mécanismes de l évolution? La génétique dans la biologie du développement a des objectifs structuraux et physiologiques. Il existe plusieurs grandes familles de gènes du développement responsables de la construction embryonnaire et du positionnement des populations cellulaires. La plus connue est celle des gènes HOM (homéotiques) chez la drosophile (fig. 1), Figure 1 Gènes Hom chez la drosophile

112 110 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 et son équivalent celle des gènes HOX (homeobox) chez les mammifères et chez l Homme (fig. 2). Figure 2 Gènes HOX Les gènes du développement sont des régions spécifiques du génome (dispersées sur quatre chromosomes chez l Homme) constitués d ADN dont la fonction est de permettre la constitution d un individu. Ce sont des gènes régulateurs d autres gènes. Les gènes du développement sont à l origine, dès l œuf fécondé, d une cascade d événements emboîtés, d une combinatoire assurant le plan d organisation d un individu (2, 11). Pour le développement de la tête, les gènes impliqués sont légèrement différents chez la drosophile et chez l homme (fig. 3).

113 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Figure 3 Chez la drosophile le système HOM, couplé àd autres gènes : Otx ou Ems, s étend jusqu à l extrémité céphalique. Chez les vertébrés, donc chez les mammifères, les gènes HOX arrêtent leur expression au tronc cérébral rhombencéphalique. Au cours du développement précoce de l embryon humain, les gènes HOX s expriment transitoirement dans les rhombomères du tube neural, puis dans les cellules des crêtes neurales qui en sont issues, ainsi que dans le mésoderme céphalique. Leur domaine d expression répond à la règle de colinéarité spatio-temporelle découverte chez la drosophile, selon laquelle le stade d activation et le niveau d expression de ces gènes, le long de l axe antéro-postérieur de l embryon, sont dictés par l organisation génomique de ces gènes au sein des complexes chromosomiques (4, 7, 11). Figure 4 A Représentation schématique de l expression des gènes Hox dans les arcs branchiaux. Dans le 1 er arc Dlx1, Dlx2, Dlx3, Dlx5, Dlx6 s expriment dans la partie rostrale du territoire mandibulaire (Md). Seuls Dlx1, Dlx2 s expriment dans le territoire maxillaire (Mx). Otx est exprimé dans l ecto-mésenchyme du 1 er arc branchial et dans celui du bourgeon naso-frontal. B Signalisation génétique de territoires chez l Homme. Répartition des cellules des crêtes neurales et du mésoderme para-axial dans le domaine non Hox et le domaine Hox

114 112 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 De cette manière, les cellules des crêtes neurales antérieures (CCN) du diencéphale et celles des rhombomères Rh1, Rh2 sont la source des cellules ectomésenchymateuses à l origine du squelette facial et de la plupart des os du desmocrâne, dans un domaine génétique où les gènes Hox sont absents. Ces derniers, exprimés depuis le rhombomère Rh3 jusqu au rhombomère Rh5, assurent dans le mésoblaste paraaxial le plan d organisation squelettique de la partie postérieure de la base du crâne et de la région occipitale (fig.4aetb). 1 Génétique et squelettogenèse. 1-1 localisation le domaine non HOX À la 5-6 e semaine, la localisation des condensations cellulaires est sous le contrôle des combinaisons d expression de gènes à homéoboîtes "divergents" selon des schémas spatio-temporels spécifiques.les plus connus sont EMX, PAX, OTX, Gsx, Msx, Dlx. Ces gènes codent pour des protéines, facteurs de transcription qui contrôlent la localisation des CCN. La signalisation de ces homéogènes divergents est elle-même contrôlée par d autres signalisations émanant entre autres de facteurs de croissance (fig. 5). Figure 5 Localisation des cellules préostéoblastiques et préchondroblastiques (origine : cellules des crêtes neurales) Ainsi, l inactivation de MSX1 cause les mêmes anomalies chez la souris que chez l homme (fente palatine, malformation des os du crâne, de l os nasal, anomalies dentaires) (13).

115 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Le territoire distal de la mandibule (futur corpus) est constitué après migration par les CCN provenant de Rh1 et Rh2. La localisation est en partie sous le contrôle du gène OTX2. La partie proximale du territoire mandibulaire (ATM et certains osselets de l oreille moyenne) dérive de CCN d un niveau plus caudal (Rh4) qui sont aussi impliqués dans la formation de l arc hyoïdien. Le gène HOX a2 semble contrôler l organisation des dérivés squeletto-musculaires de ces cellules (4, 7) dans le domaine HOX À la 4 e semaine, à partir du mésoderme para-axial, de chaque côté de la chorde apparaissent des condensations de cellules. Celles-ci, indifférenciées, vont s arrondir et s entourer d une matrice abondante et riche en protéoglycanes et en collagène de type II. Ces manifestations signent la différenciation des cellules en préchondroblastes. Cette étape est sous le contrôle de SOX9, facteur de transcription. Ainsi se forme dans la partie médiane une condensation cartilagineuse post-sphénoïdale, basioccipitale, occipitale et vertébrale (fig. 6). Dans les parties latérales, se situent une partie de la capsule otique et les cartilages de l exo-occipital. Figure 6 Localisation des cellules préchondroblastiques (origine : mésoblaste para-axial) L analyse expérimentale de la perte de fonction du gène HOX a3 chez la souris illustre le rôle du facteur de transcription. Cette zone s exprime dans la partie antérieure de Rh5 et produit des malformations équivalentes à celles rencontrées dans le syndrome de Di George, chez l homme. La malformation se manifeste dans le mésoblaste para-axial et latéral:l atlas est transformé en une extension du basi-occipital et les masses latérales de l atlas forment des os séparés qui fusionnent plus ou moins avec l exo-occipital. L axis est lui-même affecté.

116 114 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 2-Différenciation 2-1-dans le domaine non HOX Dans ce domaine, la plupart des éléments ossifiés, se font par ossification membranaire. Les cellules ecto-mésenchymateuses indifférenciées prolifèrent au sein d une condensation (fig. 7). Figure 7 Différenciation. Ossification membranaire Ces cellules se différencient ensuite en préostéoblastes ou préchondroblastes dans la base antérieure du crâne et pour le cartilage de Meckel (14). La plupart des études sur l ossification membranaire ont été faites sur les os plats de la voûte crânienne et sur la dynamique de formation et d ossification des sutures les séparant. Quand celles-ci s ossifient prématurément, elles sont responsables d une cranio-synostose (syndrome de Crouzon). Au contraire, une incapacité d ossification des sutures entraîne une persistance d espace entre certains os crâniens (syndrome de la dysostose cléido-crânienne). Les facteurs génétiques responsables à ce stade sont des facteurs de transcription provenant des gènes MSXs, DLXs, GSC... et des facteurs de croissance BMPs, FGFs, Wnts, Shh... CBFA1 active les gènes de ce modèle à minéraliser. "Il existe des influences réciproques liant le devenir des CCN à l origine des cellules squelettogéniques, aux épithéliums adjacents tant ectodermiques qu endodermiques qui fournissent des signaux trophiques et morphogénétiques" (5,6). Au niveau mandibulaire, une ossification squelettogénique apparaît au contact du périchondre externe du cartilage de Meckel qui, lui, subit une ossification enchondrale. Au cours de la période fœtale, vers le 6 e mois, l ossification squelettogène de la mandibule se substitue progressivement au cartilage meckelien qui se résorbe par

117 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, mort cellulaire. Cependant, une partie antérieure est incorporée de façon transitoire dans la symphyse mandibulaire. 2-2-différenciation et ossification enchondrale dans le domaine HOX Dans l ossification enchondrale interviennent des facteurs de transcription associés, dans une deuxième étape, à des facteurs de croissance et à des récepteurs (FGFR3) ainsi qu a des hormones. Une troisième étape nécessite des facteurs de croissance émanant de vaisseaux (VEGF) (fig. 8). Le développement enchondral nécessite plusieurs étapes au niveau génétique, cellulaire, tissulaire (9). Figure 8 Différenciation. Ossification enchondrale Production du modèle cartilagineux. Les cellules centrales de la condensation vont s arrondir et s entourer d une matrice abondante, riche en glyco-amino-glycanes et en collagène de type III. La différenciation en chondrocytes est sous le contrôle de Sox9, facteur de transcription de la famille HMG (high mobility group). Différenciation de chondrocytes hypertrophiques et vascularisation. Après multiplication cellulaire des chondrocytes, ceux-ci s élargissent, cessant de produire du collagène de type II. Ces cellules hypertrophiques vont mourir. Ces phénomènes de maturation sont sous la responsabilité de FGF et de FGFr3. Deux autres facteurs sont responsables de la multiplication et de la maturation des chondrocytes : PTHrP (parathyroid hormone related peptide) et un facteur de transcription (CBF1).

118 116 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Vascularisation, résorption des modèles ostéogéniques et cartilagineux. Les chondrocytes hypertrophiques, leur maturation achevée, sont encastrés dans une matrice calcifiée enrichie en collagène de type X. Outre la synthèse de cette matrice, les chondrocytes hypertrophiques sécrètent un facteur de croissance VEGF (vascular endothelial growth factor) dont l expression est sous le contrôle du facteur de transcription CBFA1. VEGF est un puissant facteur angiogénique et, en son absence, la formation de l os est défectueuse car la migration des ostéoclastes véhiculée par la circulation sanguine dans le modèle cartilagineux ne peut se faire. La matrice cartilagineuse calcifiée ne pourra être digérée et remplacée par une nouvelle matrice osseuse élaborée par les ostéoblastes. Pour la différenciation de ces derniers, CBFAl est un activateur obligatoire. 3 Croissance Pendant la période fœtale jusqu à la naissance, les données expérimentales actuelles suggèrent que les mêmes voies de signalisation sont utilisées par les cellules dans le développement précoce et dans le développement ultérieur. Chez le fœtus, la partie "sensorielle" de la tête non HOX se développe plus rapidement que la partie "vertébrale" HOX. En effet, c est la croissance rapide du cerveau, dans les hémisphères antérieurs, et des organes neuro-sensoriels qui caractérisent cette période (fig. 9). Figure 9 Chez l adolescent fort développement du cerveau antérieur (intelligence, créativité, concept) et des enveloppes osseuses

119 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Figure 10 Croissance : os de la face et du crâne Chez le fœtus, dans le domaine non HOX, le double processus d ossification membranaire pour les os crâniens et faciaux, et enchondrale pour la partie médiane antérieure de la base du crâne, se poursuit depuis le quatrième mois jusqu à la naissance (fig. 10). Cette croissance est complétée par une signalisation spécifique au niveau des sutures, et des zones de remaniements endostésetpériostés. Dans le domaine HOX (fig. 11), du basi-sphénoïde, du basi-occipital, des condensations latérales et vertébrales. Elle est accompagnée par celle destinée aux synchondroses et aux zones de remaniements. Les combinaisons d expression génétiques sont modulées qualitativement et quantitativement dans chaque domaine par des interactions réciproques entre les facteurs de transcriptions et les nombreux facteurs de signalisation.

120 118 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Figure 11 Croissance base cranio-vertébrale à la naissance. Coupe sagittale 4 Choix des points en fonction des domaines d expression des gènes de développement À l appui des limites d influence des domaines génétiques HOX et non HOX, il est nécessaire de choisir les points et les plans délimitant les deux territoires (fig. 12) pour les objectiver sur les crânes et des téléradiographies sagittales : le point lambda : est la limite de l extension postérieure de la suture lambdoïde séparant l occipital de l os pariétal. Chacun des territoires dépendant de gènes architectes différents. le point ep (éphippion) est le point subsistant après la formation de la synchondrose entre le pré et le post-sphénoïde, limite des domaines génétiques pour la base du crâne. le point cm se situe au niveau de l implantation inférieure du ligament sphénomandibulaire qui joint l épine du sphénoïde à l épine de Spix mandibulaire (1).

121 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Figure 12 Choix des points 5 Expression du champ des gènes HOX au cours de l évolution La biologie du développement cranio-facial dans l organisation architecturale vertébro-cranio-faciale de l homme actuel permet de mieux comprendre les modifications phénotypiques de la tête au cours de son développement et de l évolution. L Homme actuel est l aboutissement d une longue évolution. Les hominidés se séparent très tôt en deux grands genres qui vont suivre des évolutions différentes, le genre Australopithecus et le genre Homo. Le premier Homme, celui qui a fabriqué des outils, se reconnaît depuis 3,5 millions d années (ma) environ en Afrique et constitue l espèce Homo habilis. Il serait à l origine de toutes les espèces du genre Homo survenues ensuite. Il serait donc l ancêtre commun à Homo ergaster et à Homo erectus, espèces restées en Afrique, aux premiers Européens avec l Homme de Dmanisi (Homo georgicus), daté à 1,8 ma et qui serait à l origine des néandertaliens et peut-être du rameau menant à l Homme actuel, seul survivant de cette longue évolution humaine.

122 120 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Les caractéristiques spécifiques cranio-faciales des hommes fossiles sont certainement les résultats de petits changements dans le système de régulation des gènes du développement qui contrôle l expression d autres gènes. Ceux-là comprennent les gènes homéotiques HOX et d autres gènes non HOX. Chez les mammifères, l identification de la polarité antéro-postérieure repose sur l expression des gènes HOX. Ceux-ci arrêtent leur expression au niveau du tronc cérébral rhombencéphalique antérieur. D autres gènes non HOX s expriment au niveau prosencéphalique, diencéphalique et mésencéphalique. Leur limite d expression s étend jusqu au rhombomère Rh2. L ontogenèse des diverses pièces squelettiques de la tête et des vertèbres cervicales se réalise sous l expression génétique de deux champs différents : HOX et non HOX. Dans un crâne, la limite entre les deux champs se matérialise sagittalement par les lignes reliant le point lambda au point ep, puis la ligne reliant ep et cm. Ense rejoignant en ep, ces lignes délimitent le domaine d expression HOX. L angle constitué par ces deux lignes permet de visualiser et quantifier les modifications de l expression du champ HOX au cours de l évolution des hominidés et plus spécialement du genre Homo. Pour ce, nous avons mis au point une méthode permettant d estimer la place de ep et cm sur un moulage de crâne ou une photo de profil, sans radiographies, rares avec les fossiles. Cette méthode a été élaborée avec Louis-Jean Boë, de l Institut de la communication parlée, Institut Stendhal, Grenoble, avec lequel nous travaillons. Nous avons appliqué cette méthode sur une trentaine de crânes fossiles. En dehors des formes pathologiques, cet angle connaît une légère variabilité tant intra-espèces que inter-espèces. En considérant les moyennes, au cours de l évolution, on relève une diminution de cet angle selon les espèces. Si nous considérons la valeur de l angle chez Homo habilis, 115, comme la valeur d origine, nous remarquons une légère diminution chez ergarster, 112,et erectus, 110,d Afrique et d Asie. Chez eux le crâne a augmenté ses dimensions de longueur et de largeur mais pas de hauteur. Chez Homo georgicus, cet habilis passé en Europe, l angle est à 112. Chez les anté-néandertaliens, il est à 108 dès 0,4 ma chez Atapuerca, à 108 aussi à 0,2 ma à Petralona, et toujours à 108 en moyenne chez les Néandertaliens de 0,1 ma à ans. Chez eux, le crâne est long, large mais peu haut. En revanche, dans la lignée qui mène à l Homme actuel, il est à 106 (Homo rhodesiensis, Homme anatomiquement moderne archaïque), à 105 chez Qafzeh, l ancêtre de l Homme moderne, chez les Hommes modernes de "Cro-magnon", il est à 105 (Abri Pataud, Ohaio2, etc.), et chez l Homme actuel, la moyenne est de 104, moyenne faite entre plusieurs ethnies différentes. Cette plus forte diminution de l angle marque une bascule du champ vertébral dans le sens anti-horaire (8) depuis au moins ans, consécutive au développement du crâne en hauteur (fig. 13) et une rotation horaire pour le champ sensoriel, due au développement des lobes frontaux. En outre, pour le paléoanthropologue qui travaille sur des pièces rarement complètes, il est important de pouvoir estimer l emplacement de certains os manquants tels l os hyoïde, des vertèbres et même de la mandibule, pour évaluer les possibilités

123 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, phonatoires des hommes fossiles. De même, si certains angles sont stables, à l intérieur d une espèce, le sont-ils pour les autres espèces et avec les mêmes valeurs? Si oui, ils peuvent témoigner de caractères plésiomorphes hérités de l ancêtre commun à ces espèces homo habilis. Si non, ils seront envisagés comme des caractères spécialisés, dérivés des apomorphies spécifiques. Ces quelques exemples montrent toute l importance de la génétique du développement et au cours de la phylogénèse et de l évolution. Roland Benoît

124 122 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Figure 13 A Homo habilis de 2 ma (Afrique de l Est) B Homo georgicus de 1,8 ma (Géorgie) C Homo ergaster de 1,6 ma (Afrique de l Est) D Homo erectus de 0,5 ma (Chine) E Anténéandertalien de 0,4 ma, Atapuerca Espagne, (Homo heidelbergensis) F Anténéandertalien de 0,2 ma, Petralona Grèce (Homo heidelbergensis) G Néandertalien de ans, France H Homo sapiens archaïque de Gambie, (Homo rhodesiensis) de 0,2 ma I Premier Homo sapiens, ancêtre direct de l Homme moderne, Israël J, K Hommes modernes de "Cro-magnon" L Femme actuelle montrant la rotation antihoraire de l occipital, "bascule occipitale" et rotation positive de la région faciale et un angle de 104. (Collection Muséedel Homme de A à K, montage J. Granat. L : col. R. Benoît) BIBLIOGRAPHIE 1. Ardouin L. Le ligament sphéno-mandibulaire. MSBM 43 p, Benoît R. Biologie du développement, Génétique cranio-faciale. J.Edg 44 : 9-41, Chai Y, Maxson RE. Recent advances in cranio-facial morphogenesis. Dev. Dyn. 235(9) , Charrier JB, Bennaceur S, Couly G. Microsomies hemi-faciales. Approche embryologique et clinique Ann. Chir. Plast. Esth. 446 : , Charrier JB, Creuzet S. Embryologie de la face et dysplasies oto-mandibulaires. Orth. Fr. 78 : 7-24, Couly G, Creuzet S, Bennaceur S, Vincent C, Le Douarin N. Interactions between HOX Negative cephalic neural crest cells and the forgut endoderm in patterning the facial skeleton in the vertebrate head Develop. 129 : , Creuzet S, Couly G, Le Douarin N. Patterning the neural crest derivatives during development of the vertebrate head : insights from avian studies. J. Ant , Dambricourt-Malasse A. Évolution du chondrocrâne et de la face des grands anthropoïdes miocènes, jusqu à homo sapiens, continuités, discontinuités. Comptes rendus CR Paleol 5, , Ducy P. Contrôle génétique de la squelettogenèse. M/S 12 vol. 17, , Jacob F. Discours de réception du P r F. Jacob à l Académie française. 21 novembre Le monde des livres, feuillet VI. 11. Le Douarin N. Des chimères, des clones et des gènes. Édit Odile Jacob, 480 p, Noden DH. Origins and patterning of cranio-facial mesenchymal tissues. J. Cranio-fac. Dev. Biol. (suppl.) 2, 15-31, Sotokata AI, Mass R. Msx1 deficient mice exibit cleft palate and abnormalities of cranio-facial and tooth development. Nat. Genet. 6, , Vi-Fane B. Nefussi JR, Orestes-Cardoso S, Hotton D, Robert B, Chabre C, Berdal A, Davideau JL. Pour une approche génétique et expérimentale de la croissance squelettique cranio-faciale : étude du rôle de l homéogène divergent MSX1. Ortho. Fr. vol 74, n o 1, , 2003.

125 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Rapport entre le rachis cervical et la base du crâne au cours de l évolution du genre Homo L Homme est un mammifère placentaire rattachéàl ordre des primates. Cet ordre est l un des premiers à s être différencié. Il se reconnaît dès ledébutdel ère tertiaire, ilya65millions d années (ma). Les primates sont regroupés en trois grands sous-ordres, celui des prosimiens, les plus primitifs, celui des simiens et celui des Hominiens (8). Par rapport aux autres primates, l Homme se caractérise par : la station érigée permanente et la marche bipède par enjambées ; le développement de la mémoire, de la pensée, de la motricité volontaire et de la sensibilité consciente ; l invention d outils permanents ; la communication parlée ; une denture à 32 dents, réparties également entre les maxillaires et la mandibule. Ces dents sont alignées en série continue, sans diastème, disposées selon une ellipse. Il est souvent considéré que la posture érigée etlabipédie sont le propre de l Homme. Si un fossile présente des caractèresdebipédie, il sera considéré comme un Homme (2). Les Hominiens se séparent très tôt, vers 6 ma, en deux grands genres, celui des Australopithèques, considérés comme bipèdes imparfaits, et le genre Homo. Daté de 2,5ma, ilyaunpied d un Homo habilis (OH8), le premier Homme, anatomiquement très proche de celui d un Homme moderne, témoignant d une bipédie comparable depuis cette lointaine époque (fig. 1).

126 124 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Figure 1 Comparaison entre un pied d Homo habilis et un pied d Homme moderne Cet Homo habilis se tenait donc debout et sa colonne vertébrale était redressée. D ailleurs, son trou occipital (TO) était placé sous le crâne (fig. 2). Il ne faut pas oublier que le monde animal comporte et a comporté de nombreux quadrupèdes, des bipèdes occasionnels et des bipèdes permanents. En effet, l Homme n est pas le seul bipède. Il y a des bipédies, chacune avec ses originalités et ses adaptations. En général, ces bipèdes ont des membres antérieurs très petits, très réduits par rapport aux membres postérieurs, tandis que les quadrupèdes ont des membres de longueur quasi égale. Figure 2 Crâne d Homo habilis KNM-ER 1813 et mandibule d Homo habilis OH13

127 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Au crétacé inférieur, il y a 135 millions d années, des dinosaures avaient adopté la marche bipède comme moyen de locomotion, tel le tyranosaure. Les oiseaux sont bipèdes, les manchots, le lièvre austral (Pedetes cafer d Afrique australe) est totalement adapté àla course bipède c est son seul moyen de déplacement les suricates et beaucoup d autres (fig. 3). Étienne-Jules Marey a étudié la marche de la poule (7). Figure 3 Animaux bipèdes L embryon de macaque, futur quadrupède, etl embryon humain, futur bipède, se ressemblent beaucoup en dehors de la queue (fig. 4). Chez les primates trois modes de locomotion sont reconnus : la quadrupédie, la station semi-érigée etlabipédie (1). Pour l Homme, il est considéré que la bipédie et la verticalité du rachis cervical sont liées à la coudure du sphénoïde. L Homme se redresse, le sphénoïde se coude, le cerveau peut se développer, l Homme marche sur ses deux jambes. Mais cela va de pair avec beaucoup d autres spécialisations au niveau de l articulation occipito-atlantoïde, du thorax, du bassin, des membres, entre autres, qu il serait trop long d évoquer ici. Chez l Homme, il est admis que la tête est en équilibre sur la colonne cervicale. Équilibre obtenu grâce à la contraction de certains muscles qui, lorsque l Homme est assis et s endort, cessent leur action, et la tête bascule vers l avant. L articulation se fait entre l occipital et la première vertèbre cervicale, l atlas, qui supporte donc la tête.

128 126 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Figure 4 Embryons de macaque et d humain d après Schultz, 1972, modifié (13) La colonne vertébrale, squelette osseux du corps est composée de vertèbres dont le nombre varie selon les espèces, sauf pour les vertèbres cervicales qui sont au nombre de sept chez tous les mammifères, à deux exceptions près (10). Chez Homo, les vertèbres cervicales dessinent une courbe à concavité postérieure, une lordose, les vertèbres dorsales une courbe à concavité antérieure, une cyphose, les lombaires une courbe à concavité postérieure et les sacrées une courbe à concavité antérieure. Chez l Homme moderne, la lordose cervicale est très accentuée car la bascule occipitale est plus forte que dans les autres espèces du genre Homo et le trou occipital est alors en position plus avancée. Il faut remonter à 550 ma, en Colombie Britannique, pour retrouver Pixaia (fig. 5), le premier vertébré ou mieux le premier cordé, ancêtre de tous les vertébrés et de l embranchement des vertébrés (5).

129 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Figure 5 Pixaia d après Gould, modifié. Il vivait parmi des animaux bizarres dont on a retrouvé des fossiles constituant la faune du schiste de Burgess. Tous vivaient dans l eau, dans les mers d alors. La colonne vertébrale cartilagineuse, puis ossifiée, a été une mutation extrêmement favorable dans le monde vivant puisque les vertébrés se sont maintenus. 200 ma plus tard, avec les amphibiens, la sortie de l eau s effectue et, il y a 250 ma, les reptiles mammaliens, différents des autres reptiles, donneront naissance aux mammifères, avec les cynodontes, les plus évolués. L apophyse odontoïde de l axis, la seconde vertèbre cervicale, se forme à partir de plusieurs éléments provenant des blastomères vertébraux. Ces pièces sont généralement distinctes chez les reptiles. La fusion totale des constituants de l apophyse est réalisée chez les cynodontes, puis le restera chez tous les mammifères (9). En paléoanthropologie, l apophyse odontoïde de l axis des hommes fossiles est peu évoquée, car les vertèbres ne sont qu exceptionnellement retrouvées et le trou occipital est souvent détérioré, comme les condyles, voire absents. Pour Dominique Gommery (4), la dynamique cranio-faciale se répercute, chez l Homme, de façon discrète au niveau de la charnière occipito-atloïdo-axoïdienne. En revanche, la partie dorsale des condyles occipitaux et de leurs homologues sur l atlas, les tubercules rétro-glénoïdiens, se caractérise par un angle plus ou moins ouvert en fonction de la position phylétique des primates considérés. On constate parallèlement un redressement de l apophyse odontoïde sur le corps vertébral de l axis. Dans le genre Homo, le trou occipital est toujours sous le crâne. Chez les Hommes très anciens, comme Homo habilis (3 ma) et Homo ergaster (1,7 ma), le trou occipital est en position reculée, chez les Hommes anatomiquement modernes tel Kabwé ( ans) ou Herto ( ans) ou Qafzeh ( ans), Skhul IV et V ( ans), le trou occipital occupe une position plus avancée, au niveau de la ligne intertympanique et chez eux l occipital présente une bascule vers le bas et l avant bien nette (fig. 6).

130 128 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Figure 6 Faces inférieures de différents Hommes fossiles avec la position du trou occipital : 1 Homo habilis 2 Homo ergaster. 3 Homme anatomiquement moderne de Kabwé. 4 Homme anatomiquement moderne de Herto. 5 Homme anatomiquement moderne de Skhul. 6 Néandertalien de la Ferrassie. 7 Homme actuel. 8 Chimpanzé Cependant, d après les restes osseux postcrâniens, rarement complets, il semble admis que chez toutes les espèces du genre Homo, ce sont les vertèbres du rachis cervical qui dessinent une courbe plus ou moins accentuée pour rattacher la tête au tronc. L articulation occipito-atlantoïde était peut-être légèrement différente d une espèce à l autre ou d un individu à l autre. Variabilité ou caractère spécifique, il est difficile de se prononcer, faute d individus. Les études faites sur l Homme de Néandertal de la Ferrassie (11), montrent que les condyles occipitaux étaient normalement développés, que leur saillie et l obliquité de leur surface articulaire ne diffèrent pas de ce que l on observe actuellement.

131 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, En revanche, ce qui va différer significativement c est la hauteur du crâne. Chez ergaster, il est relativement bas. Depuis les plus lointains Hommes anatomiquement modernes, le crâne augmente de hauteur par suite de la bascule occipitale vers le bas et l avant qui abaisse l opisthion, point médian postérieur du trou occipital. Le basi-occipital augmente moins de longueur et le basion, point médian antérieur du trou occipital, s abaisse moins. Le trou occipital horizontal chez habilis, ergaster, Néandertal, regarde vers le bas. Dans la lignée de l Homme moderne, plus la bascule sera forte plus le TO regardera en bas mais vers l avant, le crâne étant orienté dans le plan de Francfort. Figure 7 Néandertalien de La Ferrassie et Homme moderne orientés selon le plan de Francfort. Le trou occipital est plus éloigné du plan de Francfort chez l Homme moderne que chez Néandertal. Jean-Michel Salagnac (12) démontre l importance de l apophyse odontoïde et son rôle dans l occlusion dentaire. Pour lui, la base de l odontoïde doit se situer au niveau du gonion. Mais, ceci ne concerne que l Homme actuel et non les Hommes fossiles car les rapports entre les vertèbres et la mandibule ne sont pas identiques et, chez Néandertal, la base de l odontoïde se situe à mi-hauteur du ramus (fig.7). Est-ce que cette situation basse chez l Homme moderne présente un avantage sélectif ou n est-ce qu une conséquence anatomique? Aujourd hui, avec l origine de plus en plus lointaine du rameau menant à l Homme actuel, il semble que nous ayons deux modalités évolutives différentes (6). Chez Néandertal, le crâne s est développé en longueur et en largeur plus qu en hauteur et le cerveau est en moyenne plus volumineux que celui de l Homme actuel (3). Dans la lignée moderne le crâne

132 130 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 s est développé, de concert, en hauteur, en largeur et en longueur. Étant la seule espèce humaine vivant actuellement, il est possible d en conclure que tous les caractères secondaires évolués, acquis au cours de sa longue évolution, ont été favorables à sa survie. La coudure du sphénoïde est présente chez tous les humains du genre Homo. L angle sphénoïdal de Landzert (intersection du prolongement du planum et du clivus sphénoïdal) la met en évidence (fig. 8). Figure 8 Angle de Landzert Chez l Homme, cet angle est ouvert vers le bas et son sommet se situe au niveau de la selle turcique. La position avancée du trou occipital, associée à la bipédie du genre Homo, a certes contribuéàfaire migrer vers l avant le basion, mais en plus, le planum sphénoïdal, par le développement du cerveau vers le bas et l avant (fig. 9), a basculé vers le bas.

133 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Figure 9 Radiographies de gorille (A), de chimpanzé (B), du Néandertal de La Chapelle-aux-Saints (C) et d un Homme moderne (D) montrant les angles de Landzert et les changements de direction des côtés de cet angle avec le développement du cerveau. Nous pouvons émettre l hypothèse que l expansion du cerveau a plié vers le bas le pré-sphénoïde (planum) autour de la selle turcique et que la bascule occipitale a plié le clivus vers l avant et vers le bas à partir du sommet de l angle. La coudure du sphénoïde ne serait pas le seul fait de la bipédie. Si l articulation cranio-cervicale de l Homme actuel est bien connue, il n en est pas de même chez les Hommes fossiles, faute de documents. Les recherches en ce domaine permettent au paléoanthropologue de mieux envisager les modifications survenues au cours des millions d années de l évolution humaine. Jean Granat BIBLIOGRAPHIE 1. Crompton RH, Vereecke EE, Thorpe SKS Locomotion and posture from the common hominoid ancestor to fully modern hominins, with special reference to the last common panin/hominin ancestor. J. nat. Apr ; 212(4) : Genet-Varcin E À la recherche du primate, ancêtredel Homme. Boubée, Paris.

134 132 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Genet-Varcin E Les Hommes fossiles. Avec supplément par J.Granat. Boubée édit. Paris. 412 p. 4. Gommery D Le rachis cervical des primates actuels et fossiles, aspects fonctionnel et évolutif. Thèse de doctorat de l université de Paris 7 Denis Diderot. UFR Biologie Sciences de la Nature. Tome I, 251 p. et Tome II, 237 p. 5. Gould SJ Le livre de la vie. Édit. Seuil. 6. Granat J, Peyre E La situation du larynx du genre Homo. Données anatomiques, embryologiques et physiologiques. Biom. Hum. et Anthropol. 22 n o 3-4, Granat J, Cabanis EA Étienne-Jules Marey ( ) : De la chronophotographie à l étude de la marche humaine. De la physiologie au cinématographe. Biom. Hum. et Anthropol. 25 n o 1-2, Granat J, Genet-Varcin E, Heim JL Évolution de la denture permanente des hominidés. Encycl. Méd. Chir., Stomatologie et Odontologie, 22003, S Grassé PP, Devillers C Évolution des vertèbres, in Précis de Zoologie II.Vertébrés. Masson édit Haeusler M, Martelli SA, Boeni TH Vertebrae numbers of the early hominid lumbar spine. Journal of Human Evolution (2002) 43, Heim JL Les hommes fossiles de La Ferrassie (Dordogne). 1. Le gisement. Les squelettes adultes (crâne et squelette du tronc). Archives de l IPH, mémoire 35. Masson, Paris. 332 p. + VII planches. 12. Salagnac JM Développement du rachis cervical et développement facial, in Revue d Orthopédie Dento-faciale. 2007, 41, Schultz AH Les primates. La grande encyclopédie de la nature. Vol.18, éd. Rencontres, Lausanne.

135 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Exemple d un apport de la génétique du développement craniofacial à la recherche en paléoanthropologie Introduction De nos jours, la recherche en paléoanthropologie progresse grâce aux technologies modernes et grâce à la collaboration interdisciplinaire. Il n est plus possible d étudier l origine et l évolution de l Homme sans référence à la préhistoire, à l alimentation, à l écologie des Hommes préhistoriques, à la palynologie, à la physique et aux techniques de radioactivité pour les datations. Nous connaissons l apport de la génétique, avec la recherche de l ADN ancien, de l embryologie, de l anatomie descriptive et comparée et celui de l odontologie. Aujourd hui, la génétique du développement cranio-facial permet de comprendre les rapports entre les différents composants du crâne. Roland Benoît nous a montré tout l intérêt de cette nouvelle discipline pour les recherches que nous menions et nous avons décidé de travailler ensemble dans certains domaines. Nous avons maintenant des explications scientifiques pour remplacer de simples observations souvent empiriques. Au muséedel Homme, Èvelyne Peyre et moi-même avions entrepris une étude sur les possibilités phonatoires des Hommes fossiles, avec Louis-Jean Boë, del Institut de la communication parlée (ICP, université Stendhal, Grenoble). L os hyoïde est la clé de voûte de l appareil phonatoire car le larynx y est appendu. Il fallait donc estimer sa place chez les Hommes fossiles. Cet os n a aucune connexion osseuse et sa place ne peut être qu estimée. De plus, seuls trois os hyoïdes fossiles ont été retrouvés. Après de nombreuses mesures et observations, nous avons mis au point une méthode anatomique pour estimer la place de cet os dans le sens vertical. Nous n arrivions pas à estimer la place de l os hyoïde dans les sens antéropostérieur. Grâce à la génétique du développement et à cette étroite collaboration entre l ICP, le laboratoire d Anthropologie du musée del Homme et Roland Benoît, nous avons élaboré une méthode d estimation performante pour placer l os hyoïde.

136 134 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Problématique Des paléoanthropologues américains affirmaient que les Hommes de Néandertal ne pouvaient pas parler, leur larynx étant trop haut placé dans le cou (6, 7, 8, 9, 10). D autres n étaient pas d accord (4). Il était admis que le langage articulé de l Homme moderne était liéàla descente du larynx et donc de l os hyoïde dans le cou. À l aide d arguments anatomiques, embryologiques, et d anatomie comparée, nous avons montré qu il n en était rien et qu il n y avait pas de descente de l os hyoïde (2). Chez les mammifères, cet os est toujours situé sous le plan mandibulaire inférieur et sa place dans le cou est déterminée au cours de la croissance avec l accroissement en hauteur du ramus mandibulaire. Si nous arrivions à estimer correctement la place de l os hyoïde, nous aurions la hauteur du larynx entre lui et la cage thoracique, et pourrions reconstruire le conduit vocal de l Homme de Néandertal et d autres hommes fossiles, au-dessus de lui, ce qui permettrait d estimer s ils pouvaient parler avec un langage articulé. Nous savons qu il nous serait impossible d affirmer qu ils parlaient, même si leur anatomie permettait de le faire, car il faudrait une étude de l évolution des possibilités cognitives de ces fossiles, ce qui n est pas de notre compétence (5). L os hyoïde est un petit os en forme de fer à cheval ouvert vers l arrière, placé concentriquement à la mandibule, et situé horizontalement sous le plan mandibulaire inférieur, plan reposant sur le bord inférieur de la mandibule. La longueur et la largeur de l os hyoïde sont de 4 cm environ, chez l adulte moderne. La position de l os hyoïde permet en effet de connaître la hauteur du cou disponible pour loger le larynx, celle située entre l os hyoïde et le thorax débutant avec la base de la dernière vertèbre cervicale (C7) et le sommet de la première dorsale (D1). Il est formé d un corps central duquel partent antéro-postérieurement deux baguettes osseuses, les grandes cornes. Une fois l os hyoïde placé dans le cou, il a été possible d évaluer le conduit vocal et donc les potentialités phonatoires des hommes préhistoriques, ce qui a été réalisé par Louis-Jean Boë (1). Le conduit vocal est limité dans le sens antéro-postérieur par la colonne cervicale qui réalise l ossature du cou postérieur, l os hyoïde étant le squelette du cou antérieur (fig.1).

137 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Figure1 La loge laryngée Estimation de la place en hauteur de l os hyoïde Par l observation de très nombreuses radiographiess de sujets de tous âges, nous avons remarqué que le corps de l os hyoïde se situait généralement sur la parallèle au plan de Francfort menée à partir du gnathion et que les grandes cornes de cet os, étaient sensiblement parallèles au bord inférieur de la mandibule. Dans le sens antéropostérieur, le corps de l os hyoïde se situe au niveau des 1 ères ou 2 èmes molaires avec une variabilité relativement importante. Les grandes cornes se terminent au niveau du gonion (3). Il est admis généralement, que les étages moyen et inférieur de la face sont de hauteur quasi égale. Nous l avons contrôlé sur de nombreux crânes des collections du Musée del Homme. Ainsi, avec le seul étage moyen, sans mandibule et sans colonne cervicale, il est possible d estimer le gnathion et la position de l os hyoïde sur une parallèle au plan de Francfort menée à partir du gnathion. Nous avons testé et vérifié la quasi égalité des deux étages de la face, chez le même individu, sur de nombreux fossiles, du genre Homo (fig.2).

138 136 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Figure 2 Dimensions des étages moyens et inférieurs de la face chez des hommes fossiles. Apport de la génétique du développement cranio-facial en paléoanthropologie Les études de Roland Benoît en ce domaine ont montré qu une limite de séparation entre les deux domaines passait au niveau de l os hyoïde, à la jonction entre les grandes cornes, dans le domaine HOX, et le corps dans le domaine non HOX dèsle 15 e jour de la gestation (fig.3). Nous avons remarqué que sur une coupe sagittale d un crâne, une téléradiographie, les deux domaines des gènes HOX et non HOX pouvaient être séparés par deux droites frontières. L éphippion (point médian au sommet du tubercule de la selle turcique) peut matérialiser cette jonction entre le pré et le post-sphénoïde. L une des droites se dirige en arrière et rejoint l éphippion au lambda, point médian le plus haut de l écaille de l occipital, à la jonction avec les pariétaux. L autre se dirige en bas et passe par le centre du triangle de l insertion mandibulaire du ligament sphénomandibulaire. Sur un crâne sec, une photo ou une radiographie, nous matérialisons ce point par la lingula, située un peu au-dessus, mais sur cette droite.

139 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Figure 3 Coupe sagittale d un embryon de 25 jours et localisation cellulaire. Ces deux droites forment un angle ouvert vers le bas. Chacun d entre nous a mesuré la valeur de cet angle sur de nombreuses téléradiographies d hommes actuels européens, africains et asiatiques, et avons trouvé des valeurs comprises entre 104 et 106. La valeur de cet angle est de 105 de moyenne. Il semble donc que la valeur de cet angle ait une signification spécifique. Travaillant sur des moulages ou des photos de crânes fossiles, ou des crânes sans selle turcique, il nous faut estimer la place de l éphippion. Celle du lambda est facile à localiser comme la lingula. Nous avons examiné de nombreuses téléradiographies pour matérialiser l éphippion (E). La droite (lambda)/éphippion(e) aboutit régulièrement au point infraorbitaire. Nous avons trouvé un rapport entre /E, et /nasion. Ceci nous permet d estimer la place de l os hyoïde dans le plan horizontal parallèle au plan mandibulaire inférieur avec précision (fig.4). Sur les quelques radios d hommes fossiles que nous avons examinées, il en est de même. Les Néandertaliens ont un angle plus ouvert, autour de 110 ou 115, les Hommes anatomiquement modernes, nos ancêtres ont un angle de 105. Pour le moment, nous n avons travaillé que sur des crânes avec mandibules, mais nous commençons l étude de crânes sans mandibules.

140 138 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Nos tracés nous permettent d estimer la place de l atlas, la droite E/basion, passant par le corps de l atlas, ce qui va nous aider pour reconstruire le rachis cervical et à évaluer la profondeur da la loge laryngée. Figure 4 Coupe sagittale d un embryon à la naissance (d après R. Benoît, modifié) Conclusion Ainsi, La génétique du développement nous a permis de trouver une méthode pour positionner l os hyoïde dans le sens antéropostérieur, ce qui était nécessaire pour construire le conduit vocal. Les spécialistes de la voix et du conduit phonatoire, avec les possibilités actuelles, pourront nous faire écouter les sons que les hommes fossiles pouvaient produire. Beaucoup reste à faire en ce domaine et déjà la génétique du développement nous permet de déterminer depuis quand nos dents sont diversifiées. La Commission de recherche a mis en place un programme de recherche en paléoanthropologie. La génétique du développement permet à la médecine et à d autres sciences, comme la paléoanthropologie, de faire de grands progrès. Jean Granat

141 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, BIBLIOGRAPHIE 1. Boë LJ, Granat J, Auteserre D, Perrier P, Peyre E Variation et prédiction de la position de l os hyoïde chez l homme moderne, in Biom. hum. et anthropol., 24 : Granat J, Peyre E La situation du larynx du genre Homo. Données anatomiques, embryologiques et physiologiques, in Biom. hum. et anthropol., 22 : 3-4, Granat J, Peyre E, Boë LJ Os hyoïde et larynx chez Homo : position estimée par la biométrie, in Biom. hum. et anthropol. 24 : 3-4, Heim JL, Boë LJ, Abry C La parole à la portée du conduit vocal de l homme de Néandertal. Nouvelles recherches, nouvelles perspectives. CR Acad. Sci. Paris. Paléontologie humaine et préhistoire, pp Houdart R Le cerveau de l hominisation du primate à l homme. Édit. Maïade, La Nouaille, France. 6. Lieberman P L évolution du langage humain. La Recherche, n o 59, vol. 6, pp Lieberman P The biology and evolution of language. Cambridge-Harvard University Press. 8. Lieberman P Uniquely human : the evolution of speech, thought, and selfless behavior. London University Press. 9. Lieberman P On the evolution of human language. Hawkins John A ed. 10. Lieberman P, Crelin ES On the speech of the Neanderthal man. Linguistic Inquiry, 2, pp

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143 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Intérêt de la prise en compte du rachis cervical en odonto-stomatologie Les relations entre le développement facial et le rachis étaient bien connues avant l usage courant de la téléradiographie de profil. Ces corrélations ont fait l objet de nombreux travaux : en anthropologie, en phylogenèse, en ontogenèse ; en anatomie comparée : la morphologie de la partie postérieure du crâne porte l empreinte de ses rapports avec la colonne vertébrale ; en pathologie... Aujourd hui, le lien est plus ou moins admis entre les troubles de l occlusion, les dysfonctions temporo-mandibulaires et certaines pathologies cervicales : des praticiens occluso-conscients pensent que le traitement de l occlusion peut avoir une influence favorable sur ces pathologies ; des praticiens (ostéopathes, posturologues) pensent que le traitement de la posture peut avoir une influence favorable sur les dysfonctions de l appareil manducateur... mais rien n est démontré. Essayons de comprendre. Pourtant, le monde odonto-stomatologique semble avoir oublié que la tête est articulée avec la partie supérieure de la colonne vertébrale et que cette dépendance implique des relations étroites entre le développement et le fonctionnement des structures crâniennes, faciales, dentaires et cervicales. 1 Intérêt de la prise en compte du rachis en orthopédie dento-faciale Parmi l ensemble des spécialistes médicaux et paramédicaux, l orthodontiste est celui qui a le plus souvent sous les yeux les radiographies du rachis de ses patients grâce aux téléradiographies de profil, de face et basale qu il prescrit ou réalise dans le cadre de son bilan diagnostique. Curieusement, cette région reste inexplorée, ignorée... Cela est d autant plus incompréhensible que de nombreux auteurs se sont intéressés aux relations existant entre le développement des structures cervicales et cranio-faciales. Parmi eux citons : Pleskoff et Allard, Bosma, Delaire, Ricketts, Salagnac, Solow et Tallgren, Moss et Riensenfeld, Fromm et Lundberg.

144 142 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Tous ces travaux démontrent que la bonne ordonnance, le bon développement et le bon fonctionnement de l appareil stomatognathique dépendent en partie du système de soutien de la tête. De très nombreux syndromes malformatifs présentent des pathologies cranio-faciales associées à des pathologies cervicales. Citons quelques exemples : la dysplasie maxillo-nasale ou syndrome de Binder, l achondroplasie, la maladie de Recklinghausen, le syndrome de Goldenhar, le syndrome oto-palato-digital, la nævomatose baso-cellulaire, la maladie de Morquio, etc... Ces associations s observent aussi : dans les troubles de la statique cervicale : torticolis congénitaux, syndromes asymétriques cranio-faciaux ; dans les dysmorphoses maxillo-faciales : prognathie mandibulaire, rétrognathie mandibulaire. Pour comprendre ces associations, il est nécessaire de bien connaître l embryologie, l anatomie, le développement et la pathologie de l ensemble des structures cervicocéphaliques. Il faut se souvenir en particulier : de la complexité de l embryologie et du développement du rachis cervical et notamment de la charnière occipito-cervicale, ce qui explique le très grand polymorphisme des malformations de cette région ; des corrélations étroites entre le développement vertical du rachis cervical, de la branche montante de la mandibule et du maxillaire supérieur (fig. 1).

145 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Figure 1 La normalité (ou l anormalité) de ces relations est très facilement mise en évidence sur une téléradiographie de profil(fig. 2). Figure 2

146 144 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Il existe des facteurs anatomiques rachidiens qui influencent le développement des maxillaires et de la mandibule (notamment vertical) et donc des arcades dentaires. Ces facteurs doivent être considérés comme des "facteurs de risque" qu il convient de prendre en compte dans le bilan et le pronostic des traitements ODF. L examen radiologique du rachis cervical doit à l évidence faire partie du bilan diagnostique en ODF. La téléradiographie de profil permet : 1 le dépistage de nombreuses anomalies du rachis cervical et notamment de la charnière occipito-cervicale. Les pathologies les plus fréquemment rencontrées sont : les blocs cervicaux, l occipitalisation de l atlas, l impression basilaire, une sténose du canal rachidien, des anomalies des épineuses, des corps vertébraux... Certaines peuvent avoir un pronostic gravissime comme en témoigne l observation ci-dessous (fig.3etfig. 4) Figure 3

147 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Figure 4 La non reconnaissance et l absence d information du patient (ou des parents ou du tuteur légal) d une pathologie rachidienne existante, ne pourrait-elle pas être reprochée au prescripteur (qui est aussi parfois le réalisateur) de cet examen complémentaire... et condamnée? Un praticien ne doit-il pas être capable d interpréter la totalité de l examen qu il prescrit ou réalise? 2 de reconnaître les pathologies de la croissance mandibulaire : insuffisance verticale postérieure uni ou bilatérale, hypocondylie, hypercondylie ; 3 de reconnaître les anomalies des relations ATM/rachis cervical, permettant le diagnostic différentiel entre les vrais et les faux excès verticaux mandibulaires postérieurs et les vraies et les fausses insuffisances verticales mandibulaires postérieures, précisant ainsi les indications opératoires en chirurgie orthognathique. 4 d autres anomalies peuvent être dépistées sur les téléradiographies de face (asymétries des structures de la charnière cervico-occipitale par exemple) et basales.

148 146 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Les trois incidences téléradiographiques trouvent alors pleinement leur justification médicale. Intérêt de la prise en compte du rachis en prothèse complète ou fixée pour déterminer la situation du plan d occlusion en harmonie avec les structures cervico-craniofaciales du sujet, la dimension verticale... Intérêt de la prise en compte du rachis dans les dysfonctions cranio-mandibulaires Conclusion L étude du rachis cervical en odonto-stomatologie s impose et doit être systématique : en orthopédie maxillo-dento-faciale ; en chirurgie maxillo-faciale ; dans les dysfonctions cranio-mandibulaires. Elle est très utile en prothèse complète et dans les grandes reconstitutions prothétiques. Jean-Michel Salagnac

149 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Commission de législation L aléa en chirurgie dentaire Les immenses progrès de la chirurgie générale ou dentaire, ont permis, à tort ou à raison, de susciter une intolérance de la sociétéàl égard des risques. Notre exercice chirurgical n est pourtant pas une science exacte, mécanique, reproductible et sans risque. Le patient n a toujours pas perçu que le progrès des techniques médicales et dentaires s est aussi accompagné d une complexité qui a fait augmenter les risques liés aux réactions imprévisibles du corps humain. La société, et les professions de santé en particulier, ont eu pour préoccupation majeure de répondre à leur infaillibilité en cherchant une solution juridique aux accidents médicaux imprévisibles c est-à-dire aux aléas thérapeutiques. Une réaction par le droit à la médecine... Cette escalade judiciaire traduit une profonde révolution des relations médecin malade, où l on bascule d une relation de confiance vers un rapport de force arbitré par le tribunal ou par la peur du tribunal (1). C est pourquoi la loi du 4 mars 2002 apparaît certainement comme le plus important de tous les textes votés ces dix dernières années en matière de santé. Elle consacre l aléa thérapeutique réparant des atteintes à l intégrité physique et assure pour le malade le droit au respect de la dignité de la personne humaine, protégeant le chirurgien dentiste d une réparation de tout risque médical. Qu est-ce qu un aléathérapeutique? L aléa correspond donc à un événement qui ne pouvait être prévu, et contre lequel par conséquent on ne pouvait rien (2). Ce n est pas une faute, ni une erreur, ni un échec de soins, mais un risque non maîtrisable, indépendant de tout manquement du praticien. En fait, la littérature ne fournit pas de définition qui soit susceptible d être utilisée pour caractériser l aléa. La Cour de cassation (3) tente de le définir comme "un risque accidentel inhérent à l acte médical qui ne pouvait être maîtrisé". Dans sa communication à l Académie nationale de médecine (4), le professeur J. Hureau précise : "l aléa médical (...) est identifiable mais incertain ; il est généralement statistiquement mesurable mais non individuellement prévisible... C est la survenance d un phénomène fortuit normalement exonératoire de la responsabilité" (5). L aléa correspond donc à une conséquence anormale au regard de l état de santé antérieur du patient et non pas à une évolution prévisible de cet état (6). Quelles que

150 148 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 soient les compétences et les précautions prises, il demeurera toujours un risque irréductible dans le domaine des soins, lié en partie à l état actuel des connaissances qui sont encore imparfaites, en partie à la nature même de l être humain, et à la particularité du phénomène biologique dont les lois ne sont pas immuables comme le sont les lois physiques. À la différence de l aléa, l erreur aurait pu être évitée par le chirurgien dentiste en l état des connaissances médicales avérées et en fonction du dossier médical personnel du patient. Citons le drame d Épinal découvert en 2007 (des surdosages de rayons dans le service de radiothérapie) qui a touché, à des degrés divers, personnes depuis l année Quant à la faute, elle existe lorsque ne sont pas prises les précautions nécessaires visant à limiter le risque. Plusieurs exemples sont rapportés par C. Grapin (7) pour l illustrer : "le fait d entreprendre une intervention pour laquelle on ne possède pas la compétence requise ou de se lancer dans une grande "première" sans avoir pris toutes les précautions requises ; le fait d entreprendre une intervention sans avoir suffisamment examiné le patient ou étudié suffisamment son dossier, de façon à prévoir avant l intervention les différentes éventualités diagnostiques ou thérapeutiques ; entreprendre une intervention avec une équipe incomplète, ou insuffisamment compétente, (...), également sans un aide opératoire en mesure de contribuer à la réalisation d une intervention délicate dans les meilleures conditions ; ou encore, sans disposer du matériel nécessaire en cas de complication ; ne pas assurer au malade une surveillance suffisante dans la période post-opératoire tant sur le plan anesthésique que chirurgical ; le recours à une technique jugée aberrante par les experts ; la maladresse du chirurgien au cours de l acte opératoire (toute maladresse d un praticien engage sa responsabilité et est, par là même, exclusive de la notion de risque inhérent à l acte médical" (8). Pour exemple : à l occasion de l extraction de dents de sagesse, un chirurgien dentiste a provoqué chez sa patiente des cicatrices labiales importantes ainsi qu une altération du nerf mentonnier droit. La patiente porte plainte contre son praticien. La Cour de cassation conclut (9) : "Dès lors que la réalisation des extractions n impliquait pas ces atteintes labiales et neurologiques, le praticien, tenu d une obligation de précision du geste de chirurgie dentaire, avait commis une faute dans l exécution du contrat le liant à sa patiente". II s agit donc là non pas d aléa thérapeutique, mais bien d une faute par absence de précision du geste. L appréciation de l aléa, écrit Jean Dutertre (10), risque encore de donner lieu à un contentieux important, dans la mesure où tous les patients dont l état s aggravera en

151 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, cours de traitement pourront être tentés d invoquer l aléa thérapeutique pour être indemnisés. M. Dumont (11) rapporte l exemple de la patiente se plaignant d une anesthésie totale de l hémilangue droite à la suite d une extraction de dent de sagesse inférieure droite 48 sous muqueuse et infectée. Cette perte de sensibilité s accompagnant d une perte de goût, la patiente, responsable d une cave vinicole, se plaignait aussi d une diminution importante de ses capacités à tester le vin. Elle a demandé l indemnisation de ses préjudices, reprochant au praticien non seulement d avoir commis une maladresse en piquant le nerf lors de l anesthésie, mais également d avoir manquéàson devoir d information sur le risque que comportait l intervention. Sur la question de savoir s il s agissait ou non d une maladresse de l opérateur, le tribunal de grande instance, puis la Cour d appel (12) entérinent les conclusions de l expert judiciaire en constatant que l insensibilisation de l hémi-langue droite est survenue en dehors de toute faute, qu elle constitue un risque inhérent à l acte médical pratiqué et qui ne pouvait être maîtrisé. Pourtant, la Cour de cassation (13) avait jugé que la réalisation de l extraction n impliquait pas l atteinte du nerf lingual et qu il n était pas établi que le trajet de ce nerf ait présenté une anomalie. La jurisprudence est donc fluctuante, et souvent imprécise au sujet de l aléa... Qui doit alors compenser le risque médical? L assurance de ceux qui peuvent subir le risque? L assurance de ceux qui peuvent réaliser le risque? Un mécanisme de solidarité nationale? La société doit-elle payer la note des aléas thérapeutiques? La jurisprudence de la réparation de l aléa thérapeutique a longtemps reposé sur l arrêt Bianchi. Or il était extrêmement restrictif par la sévérité des conditions qu il imposait pour l indemnisation. Aujourd hui la loi Kouchner a répondu clairement à cette question en permettant la mise en place d un dispositif de règlement amiable des dommages subis par les patients victimes d accidents médicaux et aléas thérapeutiques. Il n est pas aisé, pour un chirurgien dentiste qui n a pas la connaissance et les compétences en droit, de comprendre que la recherche de la responsabilité civile ne sera pas un affront. Il faut insister sur le point important de toutes ces considérations : le patient doit rester le centre des attentions, avant, pendant, mais aussi après tous les traitements. Il est donc normal qu il puisse bénéficier d un dédommagement dans les cas où il subit un préjudice significatif d un traitement dentaire. Mais le chirurgien dentiste ne peut pas être rendu coupable d une complication imprévisible. Selon Durrieu-Diébolt (14), aux États-Unis, le nombre de poursuites est très élevé : 52 % des chirurgiens et 68 % des obstétriciens sont poursuivis au moins une fois durant leur carrière tandis que Guy Bercau (15) rapporte un risque moyen de plainte pour un obstétricien est de 2,5 par carrière (39 % d indemnisations à $ ou plus en 1997, 45 % d indemnisations à $ ou plus en 1998/99, avec parfois des indemnités plus importantes

152 150 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 ( $ en 2002 à Philadelphie). Mais 80 % des obstétriciens impliqués dans les procédures sont jugés non fautifs. Selon la SOFCOT (16), syndicat des chirurgiens orthopédistes, en 2003, la prime annuelle d assurance d un chirurgien orthopédiste était de k, en 2004 de k. En France, certains médecins ont ainsi subi une augmentation de leur prime égale au quart de leur revenu annuel (14)... Les chirurgiens dentistes pratiquant l implantologie ont aussi été dans la visée des assureurs. Cette augmentation des primes de responsabilité civile implique pour le chirurgien dentiste soit d augmenter, quand il le peut, le tarif de ses honoraires, ce qui pose un problème d accès aux soins pour les patients les plus démunis, soit de multiplier le nombre d actes... qui n est pas extensible. Ce risque de dérive à l américaine devait être contenu. L indemnisation par la société de l aléathérapeutique apporte cette réponse. La société est plus que jamais sensible aux risques parce qu elle a été alarmée depuis 20 ans par des affaires telles que celles du sang contaminé par le virus du Sida, de la "vache folle" ou de l amiante. Selon le Conseil d État (17) : "la notion de risque acceptable a changé alors même qu au quotidien la sécurité est souvent plus grande qu auparavant. La perception du risque est accentuée par la médiatisation des grandes catastrophes (Seveso, Tchernobyl, AZF...) et par la crainte, face à l accélération des progrès scientifiques et techniques, des menaces pour la santé et l environnement, en particulier, qu engendre l activité humaine. Mais les catastrophes naturelles et les agents infectieux ont causé et continuent de causer infiniment plus de victimes et de dommages que l ensemble des catastrophes technologiques. Le nombre de victimes des récents séismes en Asie du Sud et du Sud-Est en témoigne. Il reste que la crainte des catastrophes technologiques est particulièrement forte aujourd hui". Selon un rapport de l Académie nationale de médecine : "on est resté longtemps dans une grande incertitude à l égard de l importance quantitative des accidents médicaux et aléas thérapeutiques. Cette ignorance traduisait en fait une réticence du corps médical à reconnaître la possibilité de défaillances". La prise en charge de l indemnisation de l aléa thérapeutique permet d éviter que les victimes restent dans une logique de la recherche de la faute du chirurgien puis du dommage, de la responsabilité, etdelaréparation. La procédure autorise une indemnisation sans faute. Sans se trouver déchargé de ses responsabilités, le chirurgien dentiste se voit enfinprotégé d une condamnation sans acte fautif. Car le caractère désagréable, voire traumatisant, de la réclamation d un patient à la suite d un soin est indicible. Chacun a conscience de l investissement personnel et du sens des responsabilités que nécessite la pratique de la chirurgie dentaire. Dès lors, l insatisfaction, justifiée ou non, d un patient est souvent vécue par le praticien comme une remise en cause de sa compétence ou de son dévouement (18).

153 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Dominique Le Viet, alors président du congrès de la Société Française de chirurgie de la main, expliquait (19) : "Je pense qu il faut considérer qu être attaqué par un patient fait partie maintenant de la pratique chirurgicale. J ai un patient qui m a attaqué en me disant : "On ne vous en veut pas, vous m avez très bien traité, mais on m a dit...". Les assureurs nous ont dit qu un chirurgien doit s attendre à dix procès dans sa carrière, un tous les trois ans! Nous avons peu de moyens de nous défendre car même si, théoriquement, on peut contre-attaquer pour atteinte à notre image, en pratique nous avons peu de chances d être entendus". Alors pour la quasi-totalité des chirurgiens dentistes la question posée est la même : dois-je continuer à pratiquer ces interventions? Combien de jeunes praticiens évitent les interventions à risque! D autres évaluent le bénéfice/risque... Les internes, aujourd hui, évitent la chirurgie, les jeunes médecins en formation s éloignent des spécialités à risque et, si l obstétrique et l anesthésie sont déjà plus ou moins sinistrées, la chirurgie dans son ensemble est en train de le devenir (19). Il semble tout autant justifié que les patients réclament toute la sécurité lorsqu il s agit d un soin ou traitement dentaire. Ils n accordent plus leur confiance aveuglement en celui qui sait. Nombreux pensent mieux connaître les risques et savent poser les questions précises au chirurgien dentiste... Alors ils exigent des garanties de sécurité.l accident thérapeutique est ressenti comme la preuve d une défaillance humaine prévisible, d une erreur, d une faute, donc selon eux évitable! Ainsi donc, le caractère amiable sur lequel insiste tant la loi du 4 mars 2002 doit être favorisé autant que possible, en ce qu il bénéficie finalement à tous. La Loi offre la possibilité d une indemnisation de l accident médical imprévisible lorsque aucune faute du chirurgien dentiste n est rapportée. Il s agit donc d un droit à réparation, inscrit aux articles L à L du code de la santé publique, de l aléa thérapeutique, mais aussi d affection iatrogène ou infection nosocomiale, quelle que soit la nature de l acte pratiqué. Mais il n est jamais cité dans la loi le terme d aléa thérapeutique. Sous certaines conditions, l indemnisation est donc prise en compte au titre de la solidarité nationale. Il s agit là d une avancée très importante qui place le droit français en tête des droits européens pour la protection des victimes des risques sanitaires (20). En outre, la Loi tente de concilier la protection des victimes et celle des acteurs de santé. Dans un plan strictement juridique, il est certain que l unification des règles de recherche en responsabilité civile professionnelle, désormais uniquement attachée à une faute, est un élément sécurisant pour le praticien, qui ne risque plus, sauf cas exceptionnels, de voir sa responsabilité engagée du simple fait de sa présence auprès du patient (18). Enfin, pour faciliter et accélérerlaréparation des dommages, la loi du 4 mars 2002 organise au bénéfice de la victime une procédurederèglement amiable faisant intervenir les commissions régionales de conciliation et d indemnisation (CRCI).

154 152 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 En 2005 (21) : 15,5 % des avis des CRCI ont été transmis à l ONIAM, Office national d indemnisation des accidents médicaux (aléa), 17,1 % ont été transmis à l assureur (faute), 18,5 % ont conclu à un rejet pour préjudice inférieur au seuil de gravité, 27,7 % à un rejet pour absence de faute et d aléa (notamment sur le fait qu il s agit de l évolution d un état antérieur ou prévisible d une pathologie), 1,4 % concluent au rejet sur la date des faits, 2,2 % concluent à un partage entre faute et aléa, 3,2 % à un partage entre état antérieur et aléa, 2,2 % à un partage entre état antérieur et faute, et enfin, 0,4 % à un partage entre les trois, dans 10,6 % des cas il a été demandé une nouvelle expertise ou un complément d expertise, 0,6 % concluent à la nécessité d un réexamen après consolidation, et 0,5 % concernent d autre cas (décès du demandeur, désistements...). Il en ressort que 40,6 % des avis concluent à l indemnisation des victimes. Causes et remèdes de l aléa Le rapport, de l Institute of Medecine de l Académie des sciences des États-Unis a mis en évidence que la majorité des erreurs entrait, directement ou indirectement, dans la catégorie des erreurs systémiques et que, pour une proportion importante, elles auraient pu être évitées par une meilleure organisation des soins. Tandis qu en France, un rapport de l Académie nationale de médecine (22) concluait : les causes les plus fréquentes étaient l absence de protocoles, l insuffisance de communication entre les professionnels et le patient, l inadaptation de la planification des tâches et les défauts de communication interne. Mais on peut aussi considérer la complexité de la connaissance médicale et dentaire, celle de la production des soins, la baisse des effectifs, l augmentation du nombre d actes avec pour corollaire la surcharge de travail, comme autant d éléments d analyse des chiffres des accidents médicaux. Que peut-on faire pour limiter les aléas? Sans cesse, mieux former les professionnels de santé pour l acquisition de compétences, et en nombre suffisant, signifie de meilleurs soins pour les patients. Les actions de prévention s appuient essentiellement sur des principes d assurance qualité, avec la boucle "prévoir, exécuter, mesurer, corriger, prévoir..." (2). À titre d exemple on peut rapporter l article du Figaro publié le5décembre 2006 (23) : "Allan Goldman est réanimateur, Angus Mc Ewan est anesthésiste : tous deux sont fans de Formule 1.

155 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Un dimanche de 2003, de garde dans leur hôpital londonien, ils voient un Grand Prix, et sa chorégraphie parfaite des arrêts au stand. Immédiatement, ils font une analogie avec le "passage de témoin" lors du transfert d un opéré du bloc aux soins intensifs. Mais là où vingt mécaniciens changent les quatre roues et font le plein en sept secondes, les anesthésistes doivent longuement débrancher les tuyaux du ventilateur, les alarmes, et donner les informations essentielles sur l état du malade. Au milieu d un brouhaha de conversations, et sans coordination ni hiérarchie. Une rencontre avec le spécialiste des facteurs humains de l équipe de F1 McLaren convainc les médecins de l importance d une organisation sans faille. Début 2005, ils rendent visite, à Maranello en Italie, au siège de Ferrari, à Nigel Stepney, directeur technique de course. Celui-ci est effaré de visionner sur une vidéo un transfert d opéré,où "maladresses et absence de direction" abondent. Avec lui et deux commandants de bord, ils établissent une check-list qui décrit désormais chaque étape du transfert. Depuis sa mise en œuvre (en quelques minutes, en silence, et chacun tenant sa place), le nombre d erreurs techniques a chuté de 42 % et les omissions de données médicales ont diminué de 49 %". Actions d organisation P. Biclet (24) propose aussi des aménagements du temps de travail des chirurgiens. Plusieurs publications ont montré l augmentation du risque d erreurs proportionnellement à la durée de travail accomplie par le chirurgien. On peut aussi retenir des conditions de plus en plus drastiques sur la traçabilité des procédures. Par ailleurs, on ne peut que se réjouir de la baisse de sinistralité de la responsabilité médicale des chirurgiens dentistes en Christian Couzinou (25), président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes, en donne une explication : "Ces chiffres réjouissants, nous les devons sans conteste à l engagement passé et présent des chirurgiens dentistes dans l actualisation et l approfondissement de leurs connaissances." Enfin, il nous faut rappeler Cyril Clément (26), juriste, qui explique qu une démarche qualité est nécessaire pour lutter contre ces accidents : "Est-elle pour autant suffisante? Il faut se garder de croire... qu il est possible d éliminer tous les risques d accident, car là où existe une présence humaine, existe un risque". La Cour de cassation et le Conseil d État rappellent régulièrement que l erreur médicale n est pas une faute. C est à ce prix que la médecine peut continuer à prendre des risques et à progresser. C est pourquoi, de même que trop de lois tuent les lois, trop de responsabilités étouffent l esprit d initiative du chirurgien dentiste. Il est donc nécessaire de garantir sa liberté professionnelle, de ne pas limiter son initiative et sa liberté d entreprendre exigeant de lui un risque zéro.

156 154 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Le ministre de la Justice Pascal Clément (27) ne déclarait-il pas : "Dans combien de pays du globe peut-on parler sans provocation du droit à l indemnisation de l aléa thérapeutique? Dans combien peut-on prétendre au droit à la santé? À l évidence, vu sous cet angle, l on se rend compte que débattre de l aléa thérapeutique est en soi un privilège". Philippe Pirnay BIBLIOGRAPHIE 1. Gène Éthique. Une nouvelle relation médecin-patient. Gène éthique. org, 2001, oct 2. Valleron AJ, Garnerin P. L aléa thérapeutique vu par le biostatisticien. Colloque sur les risques thérapeutiques Hôpital Tenon, INSERM U444, 5 janvier 1999 : Cour de cassation civ. 1 er, 8 nov Bulletin de l Académie nationale de médecine. 2003, 187, 1, 16, Boutboul R, Vayre P. L aléa a-t-il des limites? Médecine et droit, Elsevier, 2005, Guigue J. Les CRCI et les procédures d indemnisation. Petites Affiches, 2006 (128), juin : Grapin C. La responsabilité chirurgicale. Sauramps Médical, Cour de cassation. Arrêt du 30 septembre Cour de cassation. Arrêt du 9 octobre Dutertre J. L aléa thérapeutique , 7 mai 11. Dumont M. Lésion du nerf lingual : faute ou aléa thérapeutique? Le sou médical MACSF, , décembre 12. Aix-en-Provence. Arrêt du 11 avril Cour de cassation. Arrêt du 23 mai Durrieu-Diébolt C. L aléa thérapeutique, Bercau G. Exemples de gestion du risque. La prévention médicale, 2007 février : SOFCOT. La Loi Kouchner et ses implications, Conseil d État. Responsabilité et socialisation du risque. Rapport public du Conseil d État, Tréguier P. Votre responsabilité est engagée?primum non sui nocere. Tout Prévoir, (374) Le Viet D. Interview : Maîtrise orthopédique Le journal orthopédique, (114) 20. Viney G. La Loi Kouchner, trois ans après : bilan prospectif. Petites Affiches, (129) 2006 : 27-31

157 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Chabrun-Robert C. Bilan de l ONIAM et des CRCI au 1 er semestre Responsabilité, 2006 (21) : David G, Sureau C. De la sanction à la prévention. Pour une prévention des événements indésirables liés aux soins. Académie nationale de médecine. Rapport du 4 avril 2006, 18 p, Bader JM. Le chirurgien, McLaren et Ferrari. Le Figaro, , 5décembre 24. Biclet P. Lutter contre l erreur et maîtriser le risque en médecine. Médecine et droit, Elsevier, 2005 : Couzinou C. Fierté. La Lettre, 64, janvier 2008 : Clément C. La responsabilité des établissements de santé du fait des infections nosocomiales. Les petites affiches, 6 septembre 1999, p Clément P. Responsabilité et socialisation du risque. Discours au Conseil d État, 30 novembre 2005,

158 156 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Observations actuelles sur la responsabilité pénale du professionnel de la santé Introduction Historiquement, au moment de la Révolution française, un état de nation se construit sur le droit. Il fonctionne par droit. L individu a alors le statut de sujet de droit avec d un côté des devoirs et des obligations, et de l autre côté des droits. Dans ce contexte, une spécialité récente, le droit médical, se développe. Il n est pas un droit autonome. Il relève à la fois du secteur public, le code administratif, et du secteur privé, le code civil et le code pénal. Des règles se trouvent incluses dans le code de déontologie, lui-même incorporé maintenant au code de la santé publique. Dans le même temps, le concept de responsabilité médicale se développe également. Nous avons la responsabilité administrative pour tout professionnel de santé exerçant dans un établissement public de santé ou privé. Et de façon commune, il yalaresponsabilité professionnelle déontologique, la responsabilité civile et la responsabilité pénale. La responsabilité civile se divise en deux parties : la responsabilité contractuelle et la responsabilité hors contrat de soins, délictuelle ou quasi délictuelle du fait d autrui ou du fait des choses. Dans le cadre de nos fonctions, l assurance se substitue en quelque sorte au praticien. Cela concerne soit le fait de respecter la parole donnée quant à la responsabilité contractuelle, soit réparer les dommages quant à la responsabilité délictuelle. La responsabilité pénale est tout autre. Il n y a pas d assurance. La responsabilité est personnelle. Elle concerne un trouble à l ordre public. Elle est de réparer. La visée est de punir. La procédure peut commencer par une plainte au commissariat, par le procureur de la République qui s autosaisit des faits, ou bien souvent par une plainte avec constitution de partie civile. Cela correspond à une attaque personnelle sur le fondement de la responsabilité pénale concernant l infraction déterminée par la triade : l élément légal, l élément matériel, l élément moral.

159 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Le sujet de la responsabilité pénale, en tant que professionnel de santé, ne peut que nous interpeller. Il concerne un fait actuel de société avec la pénalisation de la vie. En effet, dans la société française, on assiste à une augmentation du nombre de procès dans le domaine médical, en civil et en pénal (ce qui ne veut pas dire pour autant une augmentation des condamnations). Les chiffres de 2004 fournis par un éditorial de la Mutuelle d assurances du corps de santé français, MACSF (1) en témoignent. Le signal d alarme est donné par le titre choisi à cet éditorial : "Alerte". Ainsi, le but de cet exposé va se situer à deux niveaux (2) : tout d abord, montrer les raisons de l évolution de la responsabilité pénale du professionnel de santé dans notre société au niveau de tous les acteurs qui y participent, le professionnel de santé, le malade, la jurisprudence et la société avec leurs positions et leurs comportements ; puis, mettre en évidence les répercussions dramatiques comportementales et futures au niveau de tous les partenaires cités ci-dessus. Les raisons de l évolution de la responsabilité pénale du professionnel de santé Pour appréhender les raisons de cette évolution de la responsabilité pénale du professionnel de santé, il convient d observer la position de chacun des acteurs concernés. La position du professionnel de santé Les progrès médicaux ont été très importants. Ils ont amené avec eux le lot de risques attenants nouveaux, voire dangereux. Mais, en contrepartie, ils ont permis une augmentation de l espérance de vie. Le but reste l intérêt du malade, l objectif, sauver la vie. La position du malade Son but est le résultat, guérir dans le domaine médical. Il s invente le droit au résultat. C est une attitude de consommateur qui veut de plus en plus d informations. La position de la jurisprudence Elle donne souvent satisfaction au malade victime. Son but est d indemniser. La conséquence réactionnelle dans l esprit du malade, c est de cautionner inconsciemment l idée suivante : pas de risque et guérir comme un droit. Ce qui est gravissime, malsain et erroné. La position de la société On a donc un nouveau concept sociétal irréaliste qui est véhiculé. Il concerne les notions de vieillesse, mort et santé avec une position accentuée par les médias : "on

160 158 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 peut presque tout guérir". On est sur un fonctionnement mental basé sur le virtuel. En résumé, la société évolue, la science évolue avec des repères entre réalisme et virtualité. Dans ce contexte de discordance, la responsabilité pénale du professionnel de santéévolue également. Les répercussions comportementales dans la vie quotidienne Nous allons développer l évolution des comportements des différents intervenants avec leurs répercussions dans la vie quotidienne. Répercussions au niveau du professionnel de santé : les progrès médicaux vont amener au niveau du professionnel de santé trois conséquences majeures. La première concerne l augmentation du temps thérapeutique. Les nouvelles techniques sont toujours plus longues à mettre en place. La deuxième concerne l augmentation du temps consacréàla formation professionnelle. Il s agit du temps nécessaire à l assimilation des nouvelles techniques afin d en faire toujours bénéficier les patients, comme l avait souligné Hamburger dès 1966 (3). La troisième concerne l augmentation du temps consacréàla partie administrative et réglementaire. On est dans une époque trèsréglementaire au niveau : sécurité, traçabilité, informatisation : l assurance maladie délègue la lourde tâche de télétransmettre avec un impact à la fois quant à notre responsabilité professionnelle, notre responsabilité administrative, et quant au coût à devoir assumer en majorité. En clair, les tâches de plus en plus lourdes, à la charge des professionnels de santé, ont relativisé et ont retardé la prise de conscience du phénomène actuel de responsabilité exponentielle démesurée. Répercussions au niveau du malade dans la société :on a une évolution du concept de la relation médecin, malade au travers de la société. Auparavant, nous avions la triade : Médecin Dieu Patient La penséevéhiculée était:lemédecin a fait son possible et Dieu l a repris. Aujourd hui, nous avons la triade : Science Patient Médecin

161 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, La religion a perdu sa place. La "science sacrée" a pris le relais. Elle a tous les pouvoirs, vu les progrès miraculeux observés. La conséquence logique à ce schéma déformé de la réalité est la pensée nouvelle véhiculée:c est la faute du médecin. À l ère de la virtualité,c est le refus de voir la réalité en face On cache nos morts. Avant, on les accompagnait selon des rites. Comme le disait en 1966 André Maurois au 2 e Congrès international de morale médicale : "le pourcentage de morts reste de 100 % malgré les progrès de la science". Ces données actuelles amènent à une attaque frontale, personnelle du médecin ne devenant que "l instrument fautif" de la science symbolisant "notre sauveur". Une omission volontaire de la responsabilité de chaque individu s accentue. En effet, on nie les notions de l évidence : la réaction propre du malade ou ses prédispositions pathologiques (causes intrinsèques) ; l aléathérapeutique (causes extrinsèques) ; l aléa biologique, et les effets biologiques du hasard (causes naturelles). Cela correspond au basculement du concept sociétal existentiel dramatique pour une évolution saine de la vie en société. Répercussions au niveau du malade et de son comportement : il s agit d un comportement de "consommateur de santé" et avide d informations. Il confond son droit aux soins avec le droit à la santé. Et, parallèlement, il se revendique éternel insatisfait : "ce n est pas sa faute, c est la faute de l autre", donc le médecin. Et ceci, d autant plus qu il évoque la notion de "je ne savais pas", soit, pour lui, un défaut d informations. Nous sommes dans un fonctionnement mental de bouc émissaire. S installe la confusion mentale : le refus d accepter les limites actuelles de la science entretenu par les médias. La genèse d un malaise sociétal est dangereusement en route. Répercussions au niveau du comportement de la justice La mission de défendre le faible par rapport au fort est noble. Le but est d indemniser : oui, mais à tout prix, est-ce salutaire pour la société, surtout quand on met en place des principes juridiques d indemnisation basés sur la responsabilité? En effet, la dérive constatée est, par exemple, la responsabilité sans faute. C est également, la condamnation par principe du professionnel de santé en pénal pour la nécessité sociale d indemniser la victime pour faire face à la réparation du dommage (même quand la faute n est pas caractérisée). Le concept juridique est peut-être, voire sûrement à changer : remplacer la responsabilité sans faute par la réparation sans faute avec indemnisation forfai-

162 160 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 taire pour éviter des ascensions irraisonnables. Exemple : plus d un million et demi de francs, en 1993, avaient été versés, concernant le dossier Bianchi par l hôpital de Marseille (5). II y a une recherche juridique à faire comme le proposait déjà, il y a une quinzaine d années, André Demichel (5). En effet, dans le terme "responsabilité" la victime retient "c est l autre", le coupable. Donc, on glisse vers un rapport subjectif, individuel, émotionnel, pouvant accentuer le processus de pénalisation judiciaire, inconsciemment, de la société. Ceci d autantplusquelaloidu4 mars2002abondeversuneaversededroitssubjectifs. Dans l inconscient collectif, les conséquences sont graves ; les notions d impartialité et de lien social s effacent au détriment de notions de semblant d équité et d individualité. Répercussions sur le comportement du professionnel de santé : à l attaque, il répond par sa propre protection avant celle du malade. Il va faire de la prévention du risque judiciaire de responsabilité pénale avant la prévention du patient potentiellement accusateur demain. Il tendrait vers le choix de la thérapeutique la moins dangereuse, la moins risquée, au lieu de la plus appropriée. En conséquence, cela va se retourner, comme on dirait en mathématiques, contre "le plus petit dénominateur commun", donc le patient lui-même. Et nous sommes tous et nous serons tous des patients un jour. Conclusions Les médecins et les juges ont tous deux une mission humaine noble avec un point commun : être au service de l homme, veiller à la sauvegarde de sa vie et de son intégrité physique. Mais, à l époque actuelle, en cherchant à faire de la socialisation à tout prix, les juges déforment les concepts juridiques. Et, l impartialité n est plus respectée. Ils dévient de leur rôle "de façon expérimentale", ceci d autant plus aisément que le juriste est profane en matière médicale et réciproquement pour le professionnel de santé. Cela amène à la méfiance, la mésentente (6, 7). Alors qu en fait, comme le disait, dès 1971, François Sarda dans Réflexions sur la responsabilité médicale :"autant il serait scandaleux que le caractère de sacerdoce d une profession offre un manteau de dignité et une charge d impunité àun médecin insouciant et inattentif, autant il convient de ne pas livrer les médecins à la crainte permanente d un grief par excès, ou d un grief par défaut, de ne pas les abandonner a des poursuites abusives." (8). Pour ce faire, il est essentiel que les malades et les juristes admettent "que les relations du médecin et du malade supposent à l origine une sorte de contrat moral dont le

163 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, malade accepte les hasards ; le chirurgien le plus soigneux, le plus sûr de sa technique, ne sait jamais avec une parfaite certitude comment les choses vont se présenter et évoluer... parce qu il a pour sujet un être vivant. Tout acte médical ou chirurgical comporte une application et une expérimentation. Dans cette expérimentation, le hasard garde sa place. Il est sage de ne pas l oublier" (5, 8). Le professionnel de santé touche donc au vivant pour sauver la vie avec une part de hasard, d aléathérapeutique et d application, d expérimentation. C est exactement ce que nous retrouvons dans la profession de magistrat. Dans les prises de décisions judiciaires, dans les lois nouvelles, il y a une part d expérimentation. Les conséquences peuvent être aléatoires et connues que plusieurs années après leur application comme dans le domaine de la santé. Il y a aussi l aléa judiciaire, comme il y a l aléa thérapeutique depuis toujours. L exemple le plus récent et le plus médiatisé est ce que l on appelle "l affaire d Outreau". En recherchant les responsables, surtout on protège le juge d instruction, qui dans l exercice de sa fonction a fait une erreur de jugement dans l appréciation des faits en toute bonne foi. Les magistrats ne peuvent être attaqués pénalement. Il serait raisonnable que les professionnels de santé, également, ne puissent être attaqués pénalement dans l exercice de leur fonction au service de la vie. Il y a une recherche fondamentale à faire en ce sens. Autant la voie de la pénalisation serait une voie dangereuse et dramatique pour les magistrats si elle existait, autant elle l est pour les professionnels de santé,etlà elle existe. La voie pénale dans le cadre des professions de santé pour sauver la vie est une voie sans issue. Ou alors, l issue est l attaque du médecin avec des conséquences aléatoires. En effet, les médecins se sentent victimes d une responsabilité inhumaine et insupportable. Et, les juges, les tribunaux usent de leur pouvoir souverain pour trancher vers des prises de décisions de plus en plus sévères. Il y a abandon de la prudence traditionnelle quant à l appréciation de la faute et de la responsabilité du médecin en civil et en pénal (9). La jurisprudence ne tempère pas, cautionne et renchérit en augmentant davantage la responsabilité du professionnel de santé.l exemple récent concerne le chirurgien dentiste avec l obligation de résultat à la fois quant à la confection et à la conception (pourtant acte intellectuel sujet à l aléa thérapeutique), dans un arrêt en civil du 23 novembre 2004 (10, 11). Les conséquences peuvent être doubles : la première est de fuir ses responsabilités démesurées, impossibles à assumer. Elle va amener la pénurie progressive des professionnels de santé.

164 162 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 la deuxième concerne la conduite de pratique qui deviendra la moins dangereuse mais non la meilleure : "casquette juridique" oblige. Les conséquences peuvent être aussi moins visibles mais tellement plus catastrophiques : d une part, on tendrait vers une stagnation des actes, des soins. Alors qu en soixante ans la science a progressé mille fois plus qu au cours des derniers siècles. On en arriverait à freiner, à casser ce mouvement ; d autre part, on tendrait vers la disparition de la dimension humaine, de la relation praticien/patient avec la barrière de la pression juridique. Quant à la société, l évolution vers un rapport virtuel à la vie et aux choses se précise. Par exemple, sur le plan de la notion de sécurité, onad un côté la normalisation des objets avec les normes européennes, internationales (CE, ISO...), et de l autre côté, la normalisation du comportement de l homme avec "ne pas fumer", "ne pas boire", "pas de risques". Mais la vie est mortelle. La vie sans risque n existe pas concrètement. On assiste à un rapport de virtualisation aux choses de la vie, qui conduit à une perte du lien sociétal. Soit on revient de ce mécanisme, soit on s y perd. Réveillons les consciences avant qu il ne soit trop tard. Florine Boukhobza BIBLIOGRAPHIE 1. Revue de formation sur le risque médical. Responsabilités. MACSF, N o hors série, Boukhobza F. Observations sur la responsabilité pénale du professionnel de santé. Mémoire, DU droit médical appliqué àl odontostomatologie et à la chirurgie maxillofaciale. Université Paris 8, Hamburger J. Progrèsdelamédecine et responsabilité du médecin. 2 e Congrès international de morale médicale. Paris, Tome 1, p. 289 et suivantes 4. Maurois A. Discours aux médecins. 2 e Congrès international de morale médicale. Paris, Tome 1, p. 379 et suivantes 5. Demichel A. Le droit de la santé. Les Études hospitalières ; septembre Savatier R. Au confluent de deux humanismes, entente et mésentente entre médecins et juristes. Concours médical 1956, p. 61 et suivantes. 7. Duhamel A. (cité par Savatier R). Au confluent de deux humanismes, entente et mésentente entre médecins et juristes. Concours médical 1956, p. 61 et suivantes 8. Sarda F. Réflexions sur la responsabilité médicale. Le Monde, 19 janvier 1971, p Akida M. La responsabilité pénale des médecins du chef d homicide et de blessures par imprudence. Thèse, Bibliothèque de sciences criminelles, Tome 29, septembre 1994

165 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Cour de cassation Chambre civile 1 : audience publique du 23 novembre 2004, n o de pourvoi ; Revue de droit médical et d identification appliqués à l odontologie. AFIO ; juin 2005, p Delprat L, Le Gloan J, Béry A. Le chirurgien dentiste et l acte prothétique : vers l affirmation d une obligation de sécurité de résultat... Revue de droit médical et d identification appliqués à l odontologie. AFIO ; juin 2005, p Remerciements aux Éditions LEH, 38, rue du Commandant Charcot, Bordeaux ( , et au directeur de la Revue de droit médical et d identification appliqués à l odontologie, Claude Laborier, membre de l Académie nationale de chirurgie dentaire.

166 164 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Les interrelations entre les organismes génétiquement modifiés et le droit médical Introduction Pour mieux appréhender les interrelations entre les organismes génétiquement modifiés, OGM, concernant les médicaments et le droit médical, nous allons aborder le cadre réglementaire en trois points : I tout d abord, une présentation du cadre réglementaire initial ; II suivi de la présentation de son évolution ; III jusqu à nous amener à la problématique actuelle de l avenir envisageable de cette réglementation. I Une présentation réglementaire historique Historiquement, les étapes vers l apparition des premières plantes transgéniques ont débuté en 1973 avec l identification du plasmide Ti dans la bactérie agrobacterium tumefaciens. Ce plasmide, ADN bactérien circulaire, a permis d accueillir le gène porteur du caractère recherché. Puis son introduction dans le génome d une plante s est avérée possible. Suite à ces travaux de recherche fondamentale portant sur le transfert des gènes d une bactérie à des plantes supérieures, la première plante génétiquement modifiée (tabac au stade expérimental) a été créée en A L émergence d une réglementation II n y a, à ce moment-là, quasiment pas de réglementation. Cette science est nouvelle. Les règles de droit ne pouvaient encore exister. Un OGM se définit dans le Code de l environnement (art. L ) comme un organisme dont le matériel génétique a été modifié autrement que par recombinaison ou multiplication naturelle. Cet organisme vise toute entité biologique non cellulaire, cellulaire ou multicellulaire capable de se reproduire ou de transférer un matériel génétique.

167 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Ce n est que plusieurs années après que la conscience des dangers potentiels induits par les techniques de génie génétique, de transgénèse en matière d OGM, apparaît. Elle a conduit à l établissement d une réglementation qui tente de s adapter aux évolutions des sciences. Cette réglementation s est construite au fil des années. Elle s attache, à la fois, à codifier : l autorisation préalable de mise sur le marché ; la surveillance a posteriori des conséquences. Le principe appliqué est celui du principe de précaution sur des risques prévisibles et/ou imprévisibles. Pour agir, la création d organismes adaptés se met en place. B Pour la France : en 1986, c est la création de la Commission de génie biomoléculaire (CGB). Elle représente une étape essentielle dans le processus français d autorisation des OGM. Sa composition : des experts scientifiques et des représentants de la société civile. Sa mission : évaluer, avant toute autorisation, pour chaque cas, les risques pour la santé publique et l environnement lies à la dissémination volontaire d OGM ; puis il s ensuit, toujours en France, la naissance de la Commission du génie génétique (CGG), en Elle est en charge d évaluer les risques et les dangers des OGM, quelle qu en soit leur utilisation ultérieure, donc pour toute finalité ; et c est le 10 mars 1998 qu est créé le Comité de biovigilance qui vise à la surveillance des risques a posteriori. C Pour l Europe : c est en 1990 qu apparaît l adoption des deux directives relatives aux OGM, fondatrices du droit communautaire européen. La directive 90/219/CEE, du 23 avril 1990, relative à l utilisation confinée de micro-organismes génétiquement modifiés (MGM) à des fins industrielles ou de recherche. Le domaine concerné : celui des études en laboratoire. La directive 90/220/CEE, du 23 avril 1990, est relative aux disséminations volontaires à des fins de recherche et développement, ainsi qu à la mise sur le marché. Son obligation : procéder à une évaluation environnementale. Pour ce faire est prévue une autorisation par étape de la dissémination d OGM. Pour chaque cas est réalisée une évaluation des risques pour la santé humaine, la santé animale et l environnement, et ceci avant toute dissémination ou mise sur le marché. La directive 2001/18 adoptée par le Parlement européen va remplacer la directive 90/220/CEE de L entrée en vigueur a été octobre 2002.

168 166 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Mission : prévoir d évaluer les risques à toutes les étapes de la procédure d autorisation, notamment avec une suppression progressive des OGM comportant des gènes de résistance aux antibiotiques. En abrogeant la précédente directive, elle renforce et complète les objectifs d évaluation des risques. La directive 2001/18 n a été transposée en France que très récemment, par deux décrets : décret n o et décret n o , du 19 mars 2007 (JO du 20 mars 2007, p et 5100). Cette présentation a pour but de rappeler l évolution de la réglementation en matière d OGM en Europe. II Une présentation réglementaire évolutive A Présentation actuelle Nous sommes passés d une relative liberté, par absence de réglementation à l origine, à un encadrement de plus en plus strict et contrôlé en vertu du principe de précaution. 1 En France, ce principe de précaution est inscrit dans la Constitution depuis le 24 juin Ce principe a connu sa première définition juridique en La loi n o , dite loi Barnier, dispose que le principe de précaution est le principe selon lequel l absence de certitudes, compte tenu des connaissances scientifiques et techniques du moment, ne doit pas retarder l adoption de mesures effectives et proportionnées visant à prévenir un risque de dommages graves et irréversibles à l environnement, à coût économiquement acceptable. 2 En Europe, la position a été d opter, d emblée, pour une approche réglementaire. C est pourquoi, dans l Union européenne, le principe est d évaluer les risques avant d expérimenter et de développer de nouveaux produits OGM. Actuellement, les principes appliqués évoluent au regard des faits. B Un fait actuel : autorisation accordée pour le premier médicament transgénique En Europe, le premier médicament transgénique, l Atryn TM, est fabriqué aux États-Unis. Il est approuvé par le Comité des médicaments à usage humain (CHMP), qui fait partie de l Agence européenne des médicaments, depuis Sa commercialisation a été autorisée en Europe pour l année À ce propos, il a été autorisé par la délivrance d une autorisation de mise sur le marché, conformément à l article 13 du règlement (CE) n o 726/2004 du Parlement européen et du Conseil le 28 juillet La Commission européenne a ainsi validé, le 28 juillet 2006, la première autorisation de commercialisation d un médicament issu du lait de chèvres

169 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, transgéniques. Nommé Atryn, il est produit par l entreprise Genzyme Europe. Il s agit d une filiale du groupe GTC Biotherapeutics, firme américaine. 1 Présentation de ce premier médicament transgénique commercialisé en Europe Ce médicament est produit à partir de chèvres transgéniques et contient une protéine humaine anticoagulante présente dans du lait de chèvres génétiquement modifiées. II permet de traiter des personnes auxquelles il manque un gène nécessaire à l élimination des thrombus. Son rôle est d éviter un risque de thrombose, particulièrement dangereux lors d opération ou d accouchement. Cette maladie ne touche qu une personne sur cinq mille environ. L utilisation du médicament sera, de ce fait, limitée. La solution, face à ce problème de santé, était déjà résolue via un traitement médicamenteux existant classique : l antithrombine issue des prélèvements sanguins. Classiquement, cette protéine est extraite du plasma humain. 2. En conséquence, l Atryn se pose en concurrent Son avantage avancé : cette méthode permet de fabriquer plus aisément des quantités bien plus importantes du médicament. En effet, une chèvre transgénique peut à elle seule produire une quantité d antithrombine Ga équivalente à prélèvements sanguins. Ses risques à déterminer : des réactions imprévisibles du système immunitaire du patient restent une inconnue. Une surveillance a posteriori, notamment dans la détection de tout risque de production d anticorps anti-atryn chez les patients traités par cette solution, est mise en place. Autre appréhension : la transmission d un agent infectieux comme le prion pour les bovins. 3 Observation Démarrée en janvier 2004, la procédure d autorisation s était d abord conclue par une réponse négative en février En effet, le rapport des résultats des essais cliniques montre chez les patients des saignements, des maux de tête,del hypotension, des nausées et fièvres. De plus, les scientifiques remarquent qu une réponse immunitaire peut avoir lieu contre une forme Ga de l antithrombine et des résidus de protéines de chèvres. Lors de la réévaluation du dossier, une présentation orale, par le pétitionnaire, de nouvelles données cliniques a amené àun avis positif, mais en s engageant à surveiller ces points, a posteriori. L entreprise a par ailleurs justifié qu aucune consultation d utilisateurs de ce médicament n avait été effectuée car, dixit, la population cible est restreinte et que son utilisation se fera en milieu hospitalier. Au final, l avis du Comité est d accorder une autorisation avec restriction, comme pour les femmes enceintes.

170 168 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 III La problématique actuelle de l avenir en matière de réglementation La décision de la Commission européenne d autoriser, début juin 2006, l Atryn, apparaît, aujourd hui, comme une forme de soutien à ce type de recherche. Nous pouvons noter qu en février 2006, soit quatre mois auparavant, l autorisation de commercialisation avait été refusée. Il avait été considéré que ce médicament n avait pas été testé sur suffisamment de patients. En juin 2006, revirement de position de cette même instance. Elle accorde l autorisation sous condition de surveillance a posteriori des personnes qui suivront le traitement. GTC Biotherapeutics devient la première société àobtenir un avis réglementaire positif pour l usage commercial d une protéine thérapeutique produite de façon transgénique. GTC se place en position de leader dans le développement, la production et la commercialisation de protéines thérapeutiques au travers de technologies transgéniques animales. Remarque En réponse, depuis le mois d août 2006, la cote de GTC Biotherapeutics a fait un bond à la Bourse de New York. Mais, l information est passée presque inaperçue dans la presse européenne, dont la presse française. Pourtant, un changement de décision réglementaire se précise. Le fondement utilisé s appuie davantage, récemment, sur le principe de prévention du risque prouvé que sur le principe de précaution du risque prévisible et/ou imprévisible précédemment employé. Cette autorisation pionnière peut signifier un début de revirement réglementaire. Conclusions En Europe, ces faits soulèvent une problématique récente à approfondir : sur le glissement du principe juridique de précaution vers le principe de prévention ; et, de façon plus générale, sur une troisième étape réglementaire en marche. Ces quelques faits récents amènent à reconsidérer le respect des règles de droit médical appliquées aux OGM. D un côté, les décrets, les principes existants et, de l autre côté, leurs applications, les prises de décisions. Une transition semble être en train de se faire. Force est de constater qu une nouvelle voie est ouverte en termes de réglementation et que l industrie pharmaceutique tente de s y engouffrer. Ceci d autant plus que les laboratoires de recherche en génie génétique ont plutôt misé sur une réglementation future plus favorable au développement des techniques de transgénèse. C est ainsi que les poules transgéniques font leur apparition avec l objectif de produire des molécules thérapeutiques dans une quinzaine d années.

171 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, La problématique soulevée entre danger et progrès, entre bénéfice et risque demande àêtre recherchée. Elle est pleinement d actualité, mais des réflexions sont à poursuivre dans le cadre d une thèse de droit médical qui est en cours. Cependant, il est nécessaire de toujours conserver comme postulat de départ : dans l avancée des sciences, le respect de l éthique, d une part, et de la santé humaine, animale et environnementale, d autre part. Le respect de ce postulat est une condition indispensable, mais non suffisante à la recherche d un fonctionnement harmonieux entre ces deux sciences : celle de la médecine et celle du droit. Nous n en sommes qu aux balbutiements. Restons vigilants face à ce sujet actuel en perpétuelle évolution. À suivre... Florine Boukhobza Remerciements aux Éditions LEH, 38, rue du Commandant Charcot, Bordeaux ( , et au directeur de la Revue de droit médical et d identification appliqués à l odontologie, Claude Laborier, membre de l Académie nationale de chirurgie dentaire.

172 170 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 La Cour européenne de justice Création et définition Instituée en 1952 par le Traité de Paris, la Cour de justice des Communautés européennes (CJCE), plus communément appelée la Cour européenne de justice, est l institution juridictionnelle des Communautés européennes. Elle comprend la Cour de justice, le Tribunal de première instance et le Tribunal de la fonction publique. Elle ne doit pas être confondue avec la Cour européenne des droits de l Homme qui est une institution du Conseil de l Europe et qui siège à Strasbourg. La CJCE est située au Luxembourg (ce qui lui vaut son surnom de "Cour de Luxembourg") et veille au respect du droit de l Union européenne : applicabilité directe du droit communautaire dans les États membres ; primauté du droit communautaire sur le droit national. Elle juge les problèmes d interprétation du droit communautaire (à ne pas confondre avec le droit européen qui tient du Conseil de l Europe et non de l Union européenne). La Cour de justice Composition et fonctionnement La Cour de justice est composée de 27 juges (un par État membre) et de 8 avocats généraux nommés d un commun accord par les États membres pour un mandat de six ans renouvelable. Le président de la Cour, désigné parmi les juges pour une période de trois ans renouvelable, dirige les travaux et services de la Cour et préside les audiences et les délibérations. Le greffier est le secrétaire généraldel institution dont il dirige les services sous l autorité du président de la Cour. Les avocats généraux assistent la Cour dans sa mission, en présentant publiquement, en toute impartialité et en toute indépendance, leurs conclusions sur les affaires soumises à la Cour.

173 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, La Cour peut siéger, en fonction de l importance de l affaire : en séance plénière : tous les juges participent quand l affaire est très importante ; en grande chambre (13 juges) ; en chambres de 3 ou 5 juges. Un avocat général (pour les litiges devant la Cour) et un juge rapporteur sont chargés d étudier les différentes affaires qui sont soumises à la Cour de Luxembourg. L avocat général présente ses conclusions sur la façon dont selon lui une affaire doit être réglée, puis les juges délibèrent sur la base du projet d arrêt établi par le juge rapporteur. Chacun des juges peut proposer des modifications. Chaque juge est aidé par des juristes qui font partie de son cabinet (on les appelle les référendaires). L arrêt définitif est prononcé en audience publique et publié dans le recueil des arrêts de la Cour de justice des Communautés européennes et du Tribunal de première instance. Il s impose à l ensemble des États membres et sur la totalité du territoire de l Union européenne. Missions et rôles La Cour peut d abord être saisie dans le cadre de recours directs. Il en existe plusieurs types : les recours en manquement qui ont pour objet de sanctionner la violation par un État membre d une obligation communautaire (par exemple la mauvaise transposition d une directive) ; ces recours sont formés dans la quasi-totalité des cas par la Commission européenne mais peuvent l être aussi par les États membres. En cas de manquement constaté, l arrêt s impose à l État membre concerné et, s il ne s y conforme pas, la Cour peut lui infliger des sanctions pécuniaires à la demande de la Commission. les recours en annulation qui ont pour objet d annuler un acte des institutions communautaires ; ces recours peuvent être formés par les États membres, les institutions communautaires qui n ont aucun intérêt à agir à démontrer et les personnes physiques et morales qui pour agir doivent au contraire être directement et individuellement concernées par l acte qu elles attaquent (condition rarement remplie). les recours en carence qui sanctionnent, à l inverse, le défaut d action d une institution (par exemple quand une institution devait prendre une décision et ne l a pas fait) et les pourvois ; les recours peuvent être formés par les institutions, les États membres et les personnes physiques ou morales dans les mêmes conditions que pour les recours en annulation. les recours en réparation qui mettent en cause la responsabilité de la Communauté en raison de dommages causés par ses organes ou ses agents ; ces recours peuvent être formés par les États membres et les personnes physiques et morales.

174 172 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 les pourvois contre les arrêts et ordonnances du Tribunal de première instance : ils sont ouverts aux parties ayant succombé au moins partiellement, aux intervenants affectés directement, ainsi qu aux États membres et aux institutions communautaires (même s ils ne sont pas intervenus, sauf dans les litiges de fonctionnaires). Le pourvoi est limité aux questions de droit. S il est fondé, la Cour annule la décision du Tribunal et peut soit renvoyer l affaire devant ce dernier soit statuer elle-même définitivement sur le litige. À côté de ces recours existe un mécanisme original, le renvoi préjudiciel : il est fondé sur la collaboration entre les juges nationaux et le juge communautaire, pour aboutir à une interprétation et à une application uniforme du droit communautaire. Les renvois peuvent émaner de toute juridiction d un État membre et porter soit sur des questions d interprétation du droit communautaire, soit sur des questions d appréciation de validité d un acte de droit dérivé (ils sont obligatoires pour les juridictions suprêmes en cas de problème d interprétation et pour toute juridiction en cas de problème de constatation d invalidité). Les arrêts rendus par la Cour sur ces renvois ont une force obligatoire et, sauf exception, une portéerétroactive. Les renvois préjudiciels sont diffusés par la Cour, dans leur langue, à tous les États membres qui sont en droit de déposer des observations écrites et/ou orales. Il faut également noter que la Cour peut être saisie par le Parlement européen, le Conseil, la Commission ou un État membre, d une demande d avis portant sur la compatibilité avec le traité CE d un accord envisagé entre la Communauté et d autres États ou des organisations internationales. Si l avis est négatif, l accord ne peut entrer en vigueur tel quel qu aprèsrévision du traité. Il convient enfin depréciser que les compétences de la Cour sont différentes selon les piliers de l Union européenne. Dans le cadre du pilier communautaire (1 er pilier), la Cour est pleinement compétente : tous les recours précédemment évoqués sont possibles ; en matière de politique étrangère et de sécurité commune (2 e pilier), la Cour n a en revanche aucune compétence. Enfin, en matière de justice et affaires intérieures (3 e pilier), la Cour peut connaître de recours en annulation contre les actes adoptés dans ce domaine ; en revanche, la procédure de manquement n existe pas. Le Tribunal de première instance Depuis 1989, la Cour de Justice est assistée par un Tribunal de première instance composé d au moins autant de juges que d États membres, nommés par les États membres pour six ans renouvelables. Il n y a pas d avocat général au Tribunal. Toutefois lorsque le Tribunal le juge utile, il peut nommer un juge qui fera fonction d avocat général pour une affaire spécifique.

175 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Le Tribunal peut siéger, en fonction de l importance de l affaire, en séance plénière, en grande chambre (13 juges), en chambres de 3 ou 5 juges ou en formation à juge unique. Depuis le traité de Nice, il est juge de droit commun en première instance pour l ensemble des recours directs : les recours en annulation, en carence ou responsabilité, déposés par les personnes physiques ou morales, les recours contre la Commission européenne déposés par les entreprises. Le traité de Nice prévoit la possibilité de créer des chambres internes chargées de connaître de certains recours. Le Tribunal de la fonction publique Depuis 2006, le Tribunal de la fonction publique a été adjoint à la Cour et au Tribunal de première instance. Il est composé de sept juges nommés par le Conseil, pour une période de six ans renouvelable. Le Conseil veille à une composition équilibrée du Tribunal sur une base géographique aussi large que possible parmi les ressortissants des États membres et en ce qui concerne les systèmes juridiques nationaux représentés. Le Tribunal siège en chambres composées de trois juges. Toutefois, lorsque la difficulté ou l importance des questions de droit le justifient, une affaire peut être renvoyée devant l assembléeplénière. Ce Tribunal est la juridiction spécialisée dans le domaine du contentieux de la fonction publique de l Union européenne. Il est compétent pour connaître en première instance des litiges entre les Communautés et leurs agents. Il est également compétent pour trancher les litiges concernant certains personnels spécifiques, notamment les personnels d Eurojust, d Europol, de la Banque centrale européenne et de l Office pour l harmonisation dans le marché intérieur. En revanche, il ne peut connaître des litiges opposant les administrations nationales à leurs agents. Ses décisions peuvent faire l objet, dans un délai de deux mois, d un pourvoi limité aux questions de droit devant le Tribunal de première instance. Quelques chiffres Les 23 langues officielles de l Union sont utilisées à la CJCE. Une audience typique mélange au moins 5 ou 6 langues. La traduction de toutes les pièces de procédures vers toutes les langues est en partie responsable de la lenteur de la procédure. Près des 2/3 des fonctionnaires de la Cour sont des fonctionnaires "linguistiques", c est-à-dire soit des juristes linguistes, soit des interprètes. La Cour De 1952 à 2004, affaires ont été portées devant la Cour, qui a prononcé arrêts dans tous les champs de compétence de l Union européenne : agriculture,

176 174 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 aides d État, droit institutionnel, droit des entreprises, environnement, consommateurs, fiscalité, libre circulation des marchandises et des personnes, pêche, politique commerciale, politique régionale, politique sociale, rapprochement des législations, relations extérieures, transports... En ce qui concerne l année 2006, malgré l augmentation du nombre d affaires introduites (+ 13,3 % par rapport à 2005) devant la Cour, les délais de procédure ont considérablement diminué.la durée moyenne des procédures de renvoi préjudiciel s élève désormais à 19,8 mois au lieu de 25,5 mois en Quant aux recours directs et aux pourvois, la durée moyenne de traitement enregistrée en 2006 est respectivement de 20 et de 17,8 mois (contre 21,3 mois et 20,9 mois en 2005). Cependant, le nombre d affaires clôturées en 2006 a légèrement diminué par rapport à 2005, passant de 574 à 546 Le Tribunal de première instance affaires lui ont été soumises de 1989 à 2004 ; arrêts ont été prononcés. Malgré l attribution du contentieux de la fonction publique à une juridiction spécifique, le nombre d affaires introduites devant le Tribunal de première instance a nettement augmenté, passant de 291 affaires en 2005 à 387, soit une augmentation de 33 %. On retiendra également une hausse considérable du contentieux en matière de marques (+ 46 %). La durée moyenne d instance a quant à elle augmenté, passant de 25,6 mois en 2005 à 27,8 mois en Le Tribunal de la fonction publique Enfin, l année 2006 a été la première année complète de fonctionnement du Tribunal de la fonction publique de l Union européenne, qui été saisi de 279 affaires depuis ses débuts.53affaires ont déjàété clôturées en Quelques exemples de jurisprudence Certains arrêts célèbres ont défini des principes fondamentaux : Dans une jurisprudence (initiée par l arrêt Van Gend & Loos en 1963), la Cour a introduit le principe de l effet direct du droit communautaire dans les états membres, qui permet aux citoyens européens d invoquer directement des règles communautaires devant leurs juridictions nationales. Important des marchandises d Allemagne aux Pays-Bas, l entreprise de transport Van Gend & Loos devait acquitter des droits de douane qu elle estimait contraires à la règle du traité CEE interdisant aux États membres d augmenter les droits de douane dans leurs relations commerciales mutuelles. Le recours posait la question du conflit entre une législation nationale et les règles du traité CEE. Saisie par une juridiction néerlandaise, la Cour a tranché la question en affirmant la doctrine de l effet direct, conférant de la sorte à l entreprise de transport une garantie directe de ses droits au titre du droit communautaire devant la juridiction nationale.

177 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, En 1964, l arrêt Costa a établi la primauté du droit communautaire sur la législation interne. Dans cette affaire, une juridiction italienne avait demandé àla Cour de justice si la loi italienne de nationalisation du secteur de la production et de la distribution d énergie électrique était compatible avec un certain nombre de règles du traité CEE. La Cour a introduit la doctrine de la primauté du droit communautaire en la fondant sur la spécificité de l ordre juridique communautaire appelé àrecevoir une application uniforme dans tous les états membres. En 1991, dans l arrêt Francovich, la Cour a développé une autre notion fondamentale, à savoir celle de la responsabilité d un État membre à l égard des particuliers pour les dommages qui leur auraient été causés par une violation du droit communautaire par cet État. Depuis 1991, les citoyens européens disposent donc d une action en réparation contre l État qui enfreint une règle communautaire. Deux citoyens italiens, auxquels leurs employeurs en faillite devaient des rémunérations, avaient engagé des actions en invoquant la carence de l État italien qui n avait pas transposé les dispositions communautaires protégeant les travailleurs salariés en cas d insolvabilité de leur employeur. Saisie par une juridiction italienne, la Cour a indiqué que la directive en question visait à conférer aux particuliers des droits dont ils avaient été privés du fait de la carence de l État qui ne l avait pas transposée et elle a ainsi tracé la voie d une action en réparation contre l État lui-même. L évolution de sa jurisprudence illustre la contribution de la Cour à la création d un espace juridique qui concerne les citoyens en protégeant les droits que la législation communautaire leur confère dans différents aspects de leur vie quotidienne. La Cour dans la vie du citoyen européen Parmi les milliers d arrêts rendus par la Cour, la plupart, notamment tous ceux rendus à titre préjudiciel, ont manifestement des conséquences importantes dans la vie quotidienne des citoyens européens. Quelques-uns d entre eux sont cités ciaprès à titre d exemple dans les domaines les plus importants du droit communautaire. Libre circulation des marchandises Depuis l arrêt Cassis de Dijon, rendu en 1979, sur le principe de la libre circulation des marchandises, les commerçants peuvent importer dans leur pays tout produit provenant d un autre pays de la Communauté à condition qu il y ait été légalement produit et commercialisé et qu aucune raison impérieuse, tirée, par exemple, de la protection de la santé ou de l environnement, ne s oppose à son importation dans le pays de consommation.

178 176 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Libre circulation des personnes De nombreux arrêts ont été rendus dans le domaine de la libre circulation des personnes. Dans l arrêt Kraus (1993), la Cour a affirmé que la situation d un ressortissant communautaire titulaire d un diplôme universitaire de troisième cycle, qui a été obtenu dans un autre État membre et qui facilite l accès à une profession ou à l exercice d une activitééconomique, est régie par le droit communautaire, même en ce qui concerne les rapports de ce ressortissant avec son État membre d origine. Ainsi, si un État membre peut soumettre l utilisation de ce titre sur son territoire à une autorisation administrative, la procédure d autorisation doit avoir pour seul but de vérifier si celui-ci a été régulièrement délivré. Parmi les arrêts rendus dans ce domaine, l un des plus connus est l arrêt Bosman (1995), dans lequel la Cour a statué, à la demande d une juridiction belge, sur la compatibilité de règles de fédérations de football avec la libre circulation des travailleurs. Elle a indiqué que le sport pratiqué àun niveau professionnel est une activité économique dont l exercice ne peut pas être entravé par des règles régissant le transfert des joueurs ou limitant le nombre de joueurs ressortissants d autres États membres. Cette dernière considération a étéétendue, par des arrêts ultérieurs, à la situation des sportifs professionnels en provenance de pays tiers ayant établi une association (arrêt Deutscher Handballbund, 2003) ou un partenariat (arrêt Simutenkov, 2005) avec les Communautés européennes. Libre prestation des services Un arrêt de 1989 sur la libre prestation des services concernait un touriste britannique qui avait été agressé et sérieusement blessé dans le métro parisien. Saisie par une juridiction française, la Cour a décidé que, en tant que touriste, il était bénéficiaire de services hors de son pays et relevait du principe de non-discrimination en raison de la nationalité inscrit dans le droit communautaire. Il avait dès lors droit à la même indemnisation que celle à laquelle un ressortissant français pouvait prétendre (arrêt Cowan). Saisie par des juridictions luxembourgeoises, la Cour a déclaré qu une législation nationale aboutissant à refuser à un assuré le remboursement des frais d un traitement dentaire au motif qu il a été dispensé dans un autre État membre, constitue une entrave injustifiée à la libre prestation des services (arrêt Kohil, 1998) et qu un refus de remboursement des frais liés à l achat de lunettes à l étranger est considéré comme une entrave injustifiée à la libre circulation des marchandises (arrêt Decker, 1998). Égalité de traitement et droits sociaux Une hôtesse de l air avait engagé une action contre son employeur en raison de la discrimination dans la rémunération qu elle percevait par rapport à ses collègues de sexe masculin qui accomplissaient le même travail. Saisie par une juridiction belge,

179 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, la Cour a décidé, en 1976, que la règle du traité imposant le principe de l égalité des rémunérations entre travailleurs féminins et masculins pour un même travail avait un effet direct (arrêt Defrenne). En interprétant les règles communautaires concernant l égalité de traitement entre hommes et femmes, la Cour a contribué àla protection des femmes contre le licenciement liéàla maternité. Ne pouvant plus travailler en raison de difficultés liées à sa grossesse, une femme fut licenciée. En 1998, la Cour a déclaré ce licenciement contraire au droit communautaire. Le licenciement d une femme au cours de sa grossesse en raison d absences causées par une maladie liée à la grossesse même est une discrimination interdite fondée sur le sexe (arrêt Brown). Afin de garantir la protection de la sécurité et de la santé des travailleurs, il est nécessaire que ceux-ci puissent disposer d un congé annuel payé. En 1999, le syndicat britannique BECTU a contesté la réglementation britannique, qui privait de ce droit des travailleurs ayant des contrats de travail de courte durée, au motif qu elle n était pas conforme à une directive communautaire concernant l aménagement du temps de travail. La Cour a conclu (arrêt BECTU, 2001) que le droit au congé annuel payé est un droit social directement conféré à tous les travailleurs par le droit communautaire et qu aucun travailleur ne peut en être privé. Droits fondamentaux En jugeant que le respect des droits fondamentaux fait partie intégrante des principes généraux du droit dont elle assure le respect, la Cour a considérablement contribué à l augmentation des standards de protection de ces droits. À cet égard, elle s inspire des traditions constitutionnelles communes aux états membres et des instruments internationaux sur la protection des droits de l homme, notamment la convention européenne des droits de l homme, auxquels les États membres ont coopéré ou adhéré. Après de nombreux attentats terroristes contre des policiers, le port d armes des forces de police a été introduit en Irlande du Nord. Toutefois, pour des raisons de sécurité publique, le port d armes n a pas été autorisé (sur la base d un certificat délivré par le ministère compétent et inattaquable devant les autorités judiciaires) aux femmes exerçant dans la police. En conséquence, aucun contrat d emploi à temps complet n a plus été offert à une femme dans la police nord-irlandaise. Saisie par une juridiction du Royaume-Uni, la Cour a décidé que l exclusion de tout pouvoir de contrôle du juge sur un certificat d une autorité nationale s oppose au principe d un recours juridictionnel effectif reconnu à toute personne qui s estime lésée par une discrimination fondée sur le sexe (arrêt Johnston, 1986). Citoyenneté européenne Quant à la citoyenneté européenne, qui selon le traité appartient à tout ressortissant des États membres, la Cour a confirmé que celle-ci implique le droit de séjourner sur

180 178 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 le territoire d un autre État membre. Ainsi, un ressortissant mineur d un État membre, qui dispose d une assurance maladie et de ressources suffisantes, bénéficie également d un tel droit de séjour. Elle a souligné que le droit communautaire n exige pas du mineur qu il dispose lui-même de ressources nécessaires et que le refus d accorder dans le même temps à sa mère, ressortissante d un pays tiers, un droit de séjour priverait de tout effet utile le droit de séjour de l enfant (arrêt Zhu et Chen, 2004). Dans le même arrêt, la Cour a précisé que, même dans le cas où l acquisition de la nationalité d un État membre a pour but de procurer un droit de séjour en vertu du droit communautaire à un ressortissant d un État tiers, un État membre ne peut pas restreindre les effets de l attribution de la nationalité d un autre État membre. BIBLIOGRAPHIE Version codifiéedurèglement de procédure de la cour de justice. La Cour de justice des Communautés européennes 2 e édition, Renaud Dehousse, Montchrestien, Grands arrêts de la Cour de justice des Communautés européennes Tome 1 6 e édition, Jean Boulouis, Roger-Michel Chevallier, Dalloz, 1994.

181 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Réflexion sur le consentement éclairé des patients en chirurgie dentaire Introduction La notion de consentement des malades et la notion d information sont indissociables : comment le consentement pourrait-t-il en effet être donné par le patient, si l information n a pas été préalablement délivrée par le praticien? En un peu plus d un demi-siècle, nous sommes passés d une société où le praticien imposait une conduite à un malade passif, présumé incapable de juger par lui-même et faisant "confiance", à une société où le praticien propose une conduite (voire un choix entre plusieurs options) à un malade présumé apte à comprendre ce qu on lui propose, et à faire des choix. De nombreux textes législatifs, réglementaires ou jurisprudentiels, ont affirmé ou réaffirmé l obligation faite aux praticiens, et d une façon générale aux services de santé,d informer les patients et de solliciter leur accord avant toute investigation ou intervention thérapeutique. Ainsi, un acte médical sur le corps d autrui doit pouvoir être justifié sur le plan thérapeutique et pratiqué avec le consentement de l intéressé qui doit s obtenir dans des conditions rigoureuses afin de satisfaire à l ensemble des contraintes juridiques pesant sur l exercice médical en général. L information du patient dans le cadre du contrat de soins Qui doit informer? Le contrat médical a été déterminé par l arrêt Mercier rendu par la Cour de cassation le 20 mai Dans le cadre de l exercice de la chirurgie dentaire, il a été défini par un arrêt de la Cour de cassation du 14 mars Le contrat de soins en chirurgie dentaire est un contrat civil avec toutes les règles et prérogatives qui s y rattachent, l exercice de la chirurgie dentaire relevant le plus souvent de l exercice libéral. "L information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables... Cette informa-

182 180 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 tion est délivrée au cours d un entretien individuel" (Art. L du code de la Santé publique, loi du 4 mars 2002). C est à celui qui détient la connaissance que revient la délicate mission d informer celui qui ne l a pas. Il appartient donc au chirurgien dentiste d informer son patient. L information délivrée par le praticien au patient constitue l étape préalable à l obtention de son consentement. Quel est son contenu? Les principaux éléments de l information sont concentrés dans l article L du code de la Santé publique, à savoir : la présentation au patient de la situation (diagnostic), de son état de santé et de son évolution prévisible. les justifications de la nature des actes médicaux envisagés. les avantages de l acte médical envisagé et les bénéfices qui en sont attendus. le déroulement de l acte. ses inconvénients immédiats (effets secondaires) et les risques fréquents ou graves normalement prévisibles en l état des connaissances scientifiques. les alternatives thérapeutiques possibles. les conséquences prévisibles d un refus de l acte. les frais et les modalités de prise en charge par les régimes obligatoires d assurance maladie (art. L du code de Santé publique). En pratique quotidienne, il est bien évident que, raisonnablement, nous ne devons pas noyer le patient sous une multitude d informations, car nous pensons que trop d information tue l information : les limites de cette information sont maintenues dans des circonstances exceptionnelles où il est question de bon sens et d éthique personnelle. Quelles sont ses caractéristiques? 1. L information doit être "loyale, claire et appropriée" c est-à-dire honnête, intelligible, accessible, pédagogique et sans équivoque. Si nécessaire, elle doit être renouvelée, le praticien répondant de manière adaptée aux questions qui pourraient lui être posées. Le praticien qui donne cette information doit s assurer qu elle a été comprise. Par "loyale", on entend que l information ne doit contenir, sauf exceptions (celles susvisées tenant à l âge, troubles mentaux...), ni dissimulation ni mensonges injustifiés. Par ailleurs, en fonction de l évolution des savoirs, un praticien doit faire évoluer son discours et revenir sur des données déjà délivrées au patient si la situation et la connaissance scientifique ont changé. "Claire et appropriée" impose au praticien d adapter l information qu il donne en fonction des capacités intellectuelles, du niveau socioculturel de son interlocuteur.

183 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, L information peut être approximative. 3. L information est orale (art. L du code de la Santé publique) : l entretien individuel devient donc obligatoire. Nous pensons que cette information doit être donnée dans un environnement propice, en y consacrant le temps nécessaire, de la disponibilité, et en employant un langage simple, facilement compréhensible, c està-dire en évitant les termes trop techniques. Que se passe-t-il en cas d absence d information? Depuis la loi du 4 mars 2002, informer son patient est devenu obligatoire, un défaut d information constituant même une faute professionnelle susceptible d être sanctionnée : le praticien devra alors réparer le préjudice subi par son patient à cause du défaut d information. Ce préjudice est spécifique dans le sens qu il ne peut être assimiléàl intégralité des dommages subis par le patient du fait du risque qui s est réalisé. Ils agit d un préjudice distinct des atteintes corporelles qu il est convenu d appeler une perte de chance. Il s agit en fait, telle que la jurisprudence l adéfinie, de la situation dans laquelle le patient est privé d une chance d échapper, par une décision peut-être plus judicieuse, au risque qui s est finalement réalisé, perte qui constitue un pourcentage du préjudice résultant de l acte médical. Les juges du fond apprécient souverainement le quantum de la perte de chance : ce préjudice pourra être total, partiel, ou nul. Il est à noter qu il est déconseillé de s abstenir d informer le patient des actes accomplis, même si ceux-ci sont évidents, nécessaires, obligatoires et incontournables. Quelles sont les limites à cette obligation d information? La loi du 4 mars 2002 (art. L ) dispose que : "Seules l urgence ou l impossibilité d informer peuvent en dispenser le médecin." "La volonté d une personne d être tenue dans l ignorance d un diagnostic ou d un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission." De même que l article R du code de la Santé publique ajoute : "Pour des raisons légitimes, que le chirurgien dentiste apprécie en conscience, un patient peut être laissé dans l ignorance d un diagnostic ou d un pronostic grave." Il est important de préciser que l impossibilité d informer doit être extérieure à la volonté du praticien pour qu il s agisse d une cause exonératoire.

184 182 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Le consentement du patient Pourquoi requérir le consentement du patient? pour obtenir la permission pour intervenir sur la personne d un autre. pour respecter les divers aspects de la dignité humaine. pour respecter la liberté des individus. pour reconnaître que les individus sont en général les meilleurs juges de leurs intérêts. pour leur laisser la satisfaction de contribuer aux choix les concernant. pour contribuer à la relation de confiance entre patient et praticien. Qui plus est, le consentement est une obligation : le cadre légal du consentement est inscrit dans l article L du code de la Santé publique. En effet, il est traditionnellement admis qu un praticien ne peut, sans engager sa responsabilité, passer outre le défaut de consentement que lorsqu il y a urgence et dans des cas où le patient ne peut ou n a pas pu exprimer une volonté consciente au moment de la réalisation de l acte. Existe-t-il des règles particulières? Deux cas spécifiques doivent retenir notre attention : 1 Cas du majeur sous tutelle Le consentement de l intéressé n est juridiquement recevable que lorsque celui-ci jouit de sa pleine capacité au sens juridique (liberté de contracter). Dans le cas contraire, ses proches seront requis, ainsi que l a rappelé la Cour de Cassation (Cass. civ. du 8 novembre 1955). En effet, si un malade est hors d état d exprimer sa volonté, lemédecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité. La loi prévoit à ce titre la consultation possible d une personne de confiance (famille ou proche ou médecin traitant) désignée préalablement par l intéressé (article L du code de Santé publique). Ces dernières situations s appliquent notamment lorsqu un patient majeur présente des altérations aiguës de la conscience quelle qu en soit l origine. 2. Cas de l enfant mineur Le consentement de l enfant mineur est au cœur de deux réformes intervenues en 2002 à la même date : la loi du 4 mars 2002 (relative à l autorité parentale). la loi du 4 mars 2002 (relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé).

185 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, D une manière générale, le mineur est un incapable juridiquement, c est-à-dire que la plupart des décisions le concernant sont prises par son ou ses tuteurs. Mais dans le domaine de la santé,ilbénéficie de certains droits. Les dispositions légales récentes (loi du 4 mars 2002) vont au-delà des règles déontologiques qui invitaient le médecin à tenir compte dans la mesure du possible de l avis de l intéressé (mineur) si celui-ci peut être recueilli. En effet, selon l article L du code de la Santé publique, "le consentement du mineur doit être systématiquement recherché s il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision". Cela concerne en particulier les adolescents. Si tel n est pas le cas, le consentement est donné par les père et mère, détenteurs de l autorité parentale et représentants naturels de l enfant (article du code civil). L autorité parentale est exercée en commun par les deux parents s ils sont mariés et chacun des deux époux est présumé agir avec le consentement de l autre pour les actes usuels de l autorité parentale (article du code civil). Il est ainsi admis que pour les actes médicaux bénins le consentement d un seul des parents suffit, et par chacun des titulaires pour l ensemble des autres actes. Par contre, en matière d actes chirurgicaux, la réglementation attribue le pouvoir sur l enfant aux parents ou aux détenteurs de l autorité parentale, subsidiairement au praticien, et au mineur lui-même. Le respect de la volonté du malade mineur doit s imposer au praticien en cas de refus de soins, mais celui-ci doit tout mettre en œuvre pour le convaincre d accepter les soins indispensables. Il peut également faire appel à un confrère (Art. L ). La loi rappelle également que le malade est libre de retirer son consentement à tout moment. En cas d urgence, et à défaut de l autorisation de la personne titulaire de l autorité parentale, le praticien doit agir dans l intérêtdel enfant et lui délivrer les soins qui s imposent. Désormais, l article L dispose que le médecin peut se passer de l accord de la personne titulaire de l autorité parentale si l intervention ou les soins s imposent pour sauvegarder la santé du mineur. Par ailleurs, l article L du code de la santé publique a instauré une innovation par rapport au droit antérieur : le mineur se voit reconnu un droit au secret médical sur son état de santé ; le mineur peut ainsi s opposer expressément à la consultation de son dossier par ses parents, le médecin doit alors en faire une mention écrite dans le dossier. La loi autorise ainsi le praticien à mettre en œuvre le traitement ou l intervention sans l autorisation parentale, à la seule condition que le mineur se fasse accompagner par un majeur de son choix.

186 184 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 On veut inciter les mineurs à se confier aux praticiens et à recourir au système de santé, dans un contexte de secret professionnel et de protection à leur égard, plutôt que de les laisser s isoler. Il s agit de mesures protectrices des mineurs à travers le secret médical. Pourquoi dit-on que le consentement est libre et éclairé? En droit français le consentement est dit "libre" dans le sens où la décision doit être prise par le patient sans contrainte ou pression de quelques nature que ce soit, et "éclairé" car le thérapeute doit fournir au malade une information destinée àéclairer le consentement de son patient en lui permettant de prendre sa décision, à savoir, accepter ou refuser l acte diagnostique ou thérapeutique proposé en pleine connaissance de cause. Le consentement est-il réellement tacite? Il était jusqu à présent admis que le consentement, de même que l information, étaient oraux, mais depuis l arrêt Hédreul (Cass. 1 ère civ. du 25 février 1997) le caractère tacite de ce consentement est remis en question. En effet, en opérant un important revirement sur la charge de la preuve en cas d action en défaut de consentement éclairé, la Cour nous oblige à reposer cette question de l écrit. Celle-ci estime que celui qui est légalement ou contractuellement tenu d une obligation particulière d information doit rapporter la preuve de l exécution de cette obligation. II incombe donc au praticien de prouver qu il a bien informé son patient ou de faire valoir les raisons pour lesquelles (urgence, refus du patient, contre-indication thérapeutique...) il n a pas pu délivrer l information, ou a estimé devoir la limiter, voire ne pas la faire (raisons qui peuvent être d ailleurs parfaitement légitimes). Nul besoin de grand discours pour comprendre l importance d un contrat de soins écrit et signé mais aussi de la qualité de la tenue du dossier médical. Afin de pouvoir apporter la preuve que l obligation d information a bien été respectée, ou a tous le moins de permettre aux juges de le présumer, il convient désormais de prendre l habitude de laisser des traces écrites dans les dossiers. D orale, l information devient donc de plus en plus écrite, bien qu il ne puisse être exigé d un praticien qu il remplisse par écrit son devoir de conseil. Les conséquences néfastes de l approche juridique pure sont multiples : 1. Obliger les soignants à prouver que l information a bien été donnée et de ce fait entraîner un passage quasi automatique du consentement oral au consentement écrit, provoquant un changement d attitude (peur du procès, sentiment d une perte de confiance ayant favorisé l éclosion de documents dédiés à l information, signés par le patient, en particulier avant toute intervention à risque).

187 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Le danger perçu est de remplacer le dialogue par la simple signature d un document. Cette crainte a été exprimée par le Conseil national de l ordre des médecins et par les magistrats qui ont estimé qu un document stéréotypé, standardisé,même signé du patient, n apportait aucune garantie quant à la nature et à la qualité de l information réelle (tendance amorcée, dans les structures de soins, dès 1998, suite aux décisions de justice, avant de régresser, grâce aux efforts conjoints de magistrats et de médecins). 2. Transformer le climat de confiance de la relation praticien-patient. Au contraire des États-Unis, où la responsabilité médicale repose sur le consentement juridique, en France, faire "signer" un formulaire de consentement pour des actes de soin (procédures "bien validées", conformes à "l état actuel de la science" tel que défini par les directives professionnelles, conférences de consensus, "RMO"...) n est pas, sauf cas spéciaux (ex. chirurgie esthétique), dans les habitudes. Mais, vu l évolution de la jurisprudence, il est recommandé de ne pas négliger de noter dans le dossier médical quelles informations ont été données, quand, et comment elles ont été reçues. La perspective que les malades soient mis en situation de devoir signer un formulaire de consentement avant toute procédure thérapeutique un peu risquée (ex. anesthésie, chirurgie) suscite chez nous beaucoup d appréhension. On redoute la "dérive américaine", dont on se fait d ailleurs peut-être une image caricaturale. Le danger prévisible serait une bureaucratisation de la relation patient-praticien où l information dialoguée serait escamotée auprofit d une signature arrachée dans les minutes précédant l acte diagnostique ou thérapeutique! Cette "logique juridique" reviendrait à parler, à tout moment, de l incertitude ou du risque, alors que le patient attend de la part du praticien un discours d espoir et d assurance. Ceci ne signifie pas que la médecine revendique un droit à "ne pas dire", mais elle revendique un droit à la modulation subtile et progressive, que le droit n appréhende pas suffisamment. Pour se protéger juridiquement, les professionnels de santé ont donc développé l usage d établir des consentements, des plans de traitement et des devis qu ils font signer aux patients. Ces documents écrits n ont en réalité pas de valeur juridique mais permettent, en cas de litige, d augmenter le nombre d indices pour prouver que l information a été donnée. L écrit remis au patient peut constituer une preuve majeure mais il ne doit que corroborer l existence d un dialogue oral. En tout état de cause, un écrit ne vaut jamais décharge générale de responsabilité :l information n excuse pas la faute. Cette confusion est fréquente même chez les avocats. Dans le cas où le chirurgien dentiste préconise un traitement "d un coût important", il est nécessaire d établir un devis. Il s agit pour l essentiel de tous les actes non remboursables par les caisses d assurance maladie (hors nomenclature) et des actes

188 186 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 bénéficiant d une entente directe avec le patient (mention ED), ce qui n est possible qu en matière de soins prothétiques et orthodontiques où les honoraires peuvent dépasser les tarifs conventionnels. Un devis est alors établi, lequel mentionne tous les soins à prodiguer (cf. annexe III de la convention des chirurgiens dentistes), ainsi que le taux de remboursement conventionnel. Cela est conforme à l article L du code de la Santé publique, en vertu duquel le professionnel de santé d exercice libéral doit, avant l exécution d un acte, "informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement". Ce devis devra être rédigé et tiré en deux exemplaires. Il sera signé par le praticien et expliqué oralement au patient puis sera remis au patient (art. R ). On notera la date de remise du devis dans le dossier du patient, et un temps de réflexion suffisant sera laissé au patient afin del inviter à formuler toutes les questions qu il juge importantes de poser. Un exemplaire de ce devis signé par le patient (ou son représentant légal) sera enfin remis au praticien qui pourra d ailleurs utiliser le prétexte de sa réception pour revenir sur des notions parfois obscures. Ce devis signé sera enfin archivé dans le dossier du patient : nous y trouverons ainsi l expression écrite du consentement. En cas de conflit, les juges vont tenir compte : de l importance du délai de réflexion entre le recueil de consentement et la donnée des informations. du nombre de consultations : le carnet de rendez-vous permet d identifier une consultation consacrée à l information. du fait que le patient ait subi antérieurement une intervention similaire et avait alors été correctement informé. de la qualité des rapports maintenus entre le praticien et son patient après l intervention. Qu en est-il de la réalité du consentement? La véritable question qui se pose à nous est la suivante : l information et le consentement du patient induisent-ils l adhésion et l acceptation aux traitements qui lui sont proposés? En effet, malgré tout ce que nous venons de voir, le consentement éclairé existe-t-il vraiment, ou plus exactement, jusqu où existe-t-il? Dans un cas de réhabilitation prothétique qui s inscrit dans un contexte d options thérapeutiques multiples, les diverses solutions sont exposées au patient et celui-ci opte pour l une ou l autre. Mais a-t-il vraiment la capacité de son choix? Il faut bien reconnaître que très souvent la complexité des données fait qu il s en remet à son praticien en s exprimant ainsi : "C est vous qui savez, docteur..."

189 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Qui plus est, combien de fois nous sommes-nous entendu dire : "Mais docteur, faites ce qu il faut. Je vous fais entièrement confiance!"... Il s installe avec nos patients, et nous le voyons tous les jours de notre activité, bien plus qu une relation de connaissance : une véritable relation de confiance, une délégation étant accordée au praticien par le patient, certes doué de raison, d autonomie et capable d agir, mais privé de savoir médical. Dés le départ de notre relation avec nos patients, notre position n est pas égale, puisque nous avons la connaissance de notre art, nous le maîtrisons par rapport à nos patients néophytes en la matière, et qui par conséquence ignorent. Notre position est donc incontestablement supérieure. Les dés sont quelque peu "pipés", et le consentement éclairé n est souvent qu une illusion! D autre part, de nombreux praticiens émettent certaines conditions à la délivrance de l information. Mais ces conditions diffèrent de l un à l autre, et chacun a sa propre doctrine sur la question. Ainsi, certains décident de n informer le malade que s il le souhaite, d autres justifient de ne pas donner d informations par l incapacité du malade à comprendre le langage médical, ou par l incapacité de certains patients à supporter psychologiquement la vérité. On s aperçoit ainsi qu un certain nombre de praticiens déploient toutes sortes de stratégies pour ne pas dire les choses clairement. Certains médecins vont jusqu à mentir au malade sur sa maladie ou sur les effets des traitements, pour des raisons identiques au refus d information. Dissimuler et mentir ne sont que deux degrésdifférents du refus d information. Enfin d autres médecins délivrent, au contraire, une information totale (au risque parfois de dire une vérité brutale aux patients), non pas tant pour des raisons éthiques ou thérapeutiques, que pour êtreenrègle avec la loi. La non délivrance d informations, voire le mensonge, ne sont pas le propre des médecins. On les retrouve aussi parfois parmi les patients, à travers la dissimulation de certains symptômes ou de certaines conduites. La dissimulation des symptômes est liée à la volonté de ne pas faire exister le mal ; il s agit de cacher l apparition d un nouveau symptôme au médecin pour ne pas lui permettre de formuler l hypothèse d une aggravation de la maladie. Toutes ces conduites révèlent que l information ne se fait pas toujours de manière optimale entre malades et médecins, au risque d empêcher ces derniers d exercer efficacement leur art. La communication entre praticiens et malades est également entravée par le fait que de nombreuses questions de patients restent sans réponse, ou reçoivent, de la part des médecins, des réponses "à côté".

190 188 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 L observation des échanges verbaux entre praticiens et malades révèle que l information du malade, en dépit d une loi destinée à la garantir, n est pas véritablement réalisée. À partir de là, on peut se demander jusqu où sont réunies les conditions d une bonne communication entre praticiens et malades, mais aussi jusqu où le malade peut exercer ce qu on appelle son "pouvoir de décision", fondé sur une totale information. En définitive, on peut se demander parfois s il ne serait pas plus juste de parler, plutôt que de "consentement éclairé", de "consentement résigné". La réflexion éthique sur le devoir d informer est complexe et nuancée : les mêmes arguments (respect de la dignité humaine, désir de ne pas nuire à autrui) sont utilisés pour prouver qu il faut informer, ou qu il ne faut pas informer. Le consentement demandé au patient (surtout s il doit être "écrit") est interprété, tantôt comme signant le "contrat de confiance" entre le malade et son médecin, tantôt comme un geste de méfiance devant éveiller chez le patient le soupçon que le médecin cherche à décharger sa responsabilité. Conclusion De nombreuses craintes ont été formulées quant au risque de dérive consumériste et de l accroissement des droits des malades en même temps que des devoirs des praticiens. Le patient averti de ses droits et la défiance à l égard du corps médical qui en résulterait seraient susceptibles d alimenter des situations de contentieux. Cette position nous invite à construire une relation équilibrée. Il s agit d être vigilant face à l évolution des mentalités etréactif par rapport aux demandes des patients afin d apporter la réponse appropriée dans le strict champ du droit. L information puis le consentement sont des moyens de remédier à la fameuse dissymétrie relationnelle existant entre le médecin qui sait et le patient qui ignore. Aux termes de la loi du 4 mars 2002, le malade devient acteur de cette décision. Le consentement du patient ne doit donc pas constituer un acte purement formel ; les conditions du consentement importent plus que le consentement lui-même. Consentir, c est s en remettre à une décision volontaire, argumentée, conseillée, adoptée en toute conscience à la suite d un temps de délibération : cela contribue à favoriser la confiance des patients dans les soins, et d autre part, à souligner que ce consentement n est possible que sous réserve de fournir au patient diverses informations répondant à ses besoins. Ce défi de l information implique très fortement celui de la relation et du partenariat. Pierre Bussy

191 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Commission de santé publique Apport de la thérapie photodynamique dans le traitement des parodontopathies chez l homme Introduction Les parodontopathies sont des pathologies de nature inflammatoire qui atteignent les tissus de soutien de l organe dentaire. La pathogénie des lésions inflammatoires des tissus gingivaux commence par une réponse immunitaire locale aux éléments pathogènes présents dans la plaque bactérienne. Le phénomène inflammatoire entraîne la formation d une poche parodontale, une perte osseuse, une perte d attache et une mobilité dentaire, et à terme, la perte de l organe dentaire. Dans les pays industrialisés, les parodontopathies affectent 30 à 50 % des adultes et constituent un réel problème de santé publique. Actuellement, les différentes thérapies parodontales utilisées reposent sur l assainissement des tissus parodontaux, sur l élimination de la plaque bactérienne, le débridement chirurgical des lésions parodontales et parfois la prescription d une antibiothérapie. Cependant, le traitement des parodontopathies n est pas toujours satisfaisant et nous sommes de plus en plus confrontés à des phénomènes de résistance bactérienne aux antibiotiques. Il est donc important de développer de nouveaux outils thérapeutiques. La thérapie photodynamique (Photodynamic therapy, PDT) semble prometteuse par son action antibactérienne (1-3), ses effets anti-inflammatoires et son effet positif sur la réparation tissulaire (4,5). Depuis 1998, nous étudions le phénomène inflammatoire au cours des parodontopathies chez l homme (6). Nous nous intéressons tout particulièrement aux différentes populations de cellules immunitaires (7) et au phénomène de dégradation de la matrice extra-cellulaire gingivale (8). Parmi les cellules immunitaires étudiées, les cellules dendritiques (cellules présentatrices de l antigène) ont une place très importante dans l initiation et le maintien du phénomène inflammatoire gingival (9,10). Dans le tissu gingival, les cellules dendritiques sont présentes dans l épithélium (cellules de Langerhans) (11,12) et dans le tissu conjonctif gingival au sein duquel elles peuvent interagir directement avec les populations lymphocytaires. Parallèlement à l étude des composantes cellulaires, nous avons mis en évidence des corrélations entre certaines populations de cellules inflammatoires, l expression de métal-

192 190 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 loprotéases matricielles (MMPs) et la dégradation de la composante collagénique observée au cours des parodontopathies (13). À partir des connaissances acquises sur le processus inflammatoire observé aux cours des parodontopathies chez l homme, il parait important d évaluer l apport de ce nouvel outil thérapeutique dans le traitement des parodontopathies. Nous souhaitons donc étudier les effets de la PDT sur l inflammation gingivale (cellules immunitaires et en particulier les cellules dendritiques, l expression de molécules de co-stimulation lymphocytaires,...) et sur le remodelage tissulaire (expression de MMPs et de leurs inhibiteurs tissulaires (TIMPs), dégradation de la composante collagénique...). Thérapie photodynamique (Photodynamic therapy, PDT) et parodontopathies La PDT est basée sur l injection, l ingestion, ou l application locale d agents photosensibilisants (colorants), puis l activation de cet agent par un laser émettant dans le spectre de la lumière visible. Ces agents photosensibilisants sont des composés chimiques qui absorbent l énergie lumineuse à une longueur d onde spécifique et sont alors capables d utiliser cette énergie pour induire des cascades de réactions photochimiques classiques, conduisant à la production d espèces réactivesdel oxy- gène, qui sont les acteurs majeurs du processus photodynamique. La PDT est un procédé thérapeutique principalement utilisé dans le traitement des tumeurs mais paraît être un outil clinique prometteur favorisant la cicatrisation et le remodelage tissulaire. Parallèlement, les lasers de faible énergie sont utilisés dans plusieurs disciplines médicales et odontologiques du fait de leurs effets analgésiques et anti-inflammatoires, de leur action sur la réparation tissulaire et de leur action anti-bactérienne. La PDT agit localement et de façon limitée, et compte tenu de la demie-vie très courte des dérivés actifs, les réactions cessent dès l arrêt del émission lumineuse. Les avantages de la PDT par rapport aux agents antimicrobiens conventionnels sont : 1 les éléments bactériens sont tués dans des délais très courts (quelques secondes ou minutes) ; 2 les bactéries ne développent pas de résistance au traitement ; 3 les tissus adjacents ne subissent pas de dommage ; 4 l équilibre de la flore buccale est conservé. De récentes expérimentations in vivo chez le rat (14) et chez le chien (15,16) montrent que la PDT détruit les éléments bactériens parodontopathiques tels que Porphyromonas gingivalis mais induit également une réduction significative de l inflammation gingivale objectivée cliniquement (rougeur, œdème, saignement au sondage de la poche parodontale). En effet, la PDT réduit le phénomène inflammatoire et la perte osseuse associée aux parodontopathies et semble favoriser le remodelage et la cicatrisation tissulaire. L utilisation de la PDT au niveau cutané montre (4,17) une accélération du processus de remodelage tissulaire, une prolifération des cellules endothéliales et des myofibroblastes, une composante collagénique plus importante, l ensemble de ces événements étant responsables d une cicatrisation plus

193 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, rapide. La PDT présente également une activité immuno-modulatrice. Des cellules dendritiques (famille de cellules présentatrices de l antigène incluant les cellules de Langerhans) traitées par PDT montrent une capacité réduite dans la stimulation des lymphocytes T. Il semble que l immuno-régulation induite par la PDT soit liée aux effets de ce traitement sur les capacités immuno-stimulatoires des cellules présentatrices de l antigène (18). Enfin, il semble que le traitement des tissus buccaux par la PDT à des concentrations de photosensibilisant et des intensités lumineuses nécessaires pour détruire les éléments bactériens parodontopathiques n ait que peu d effets sur les tissus buccaux sains adjacents (19). Les différentes études mentionnées ci-dessus semblent indiquer que la PDT est un candidat intéressant pour améliorer le traitement de la maladie parodontale. Afin de mieux comprendre les mécanismes impliqués dans les effets induits par la PDT sur la cicatrisation, le remodelage et la modulation du phénomène inflammatoire gingival au cours des parodontopathies chez l homme, plusieurs approches expérimentales complémentaires peuvent être envisagées : Des études in vitro réalisées à partir de tissus gingivaux reconstruits avec des fibroblastes gingivaux humains permettant d évaluer les effets combinés d agents photosensibilisants habituellement utilisés dans la PDT et de la lumière rouge, de façon à identifier sur quels paramètres clés du remodelage tissulaire la PDT est la plus efficace. Ces études permettront d évaluer la spécificité de réponse des fibroblastes gingivaux après traitement par rapport aux fibroblastes dermiques. Des études à partir de biopsies gingivales humaines recueillies dans le cadre d un essai clinique brésilien portant sur l utilisation de la PDT dans le traitement de la maladie parodontale. Ces études nous permettraient : 1 d approfondir nos connaissances sur les effets de la PDT sur la vitesse de cicatrisation et le remodelage des tissus gingivaux, et d en comprendre les mécanismes d action ; 2 d appréhender les effets immuno-modulateurs de la PDT ; 3 d évaluer une nouvelle voie thérapeutique susceptible d améliorer la prise en charge bucco-dentaire des patients atteints de parodontopathies et de présenter de nombreux avantages en terme de santé publique. Les différentes expérimentations envisagées nous permettront de comprendre les mécanismes impliqués dans les effets induits par la PDT sur la cicatrisation, le remodelage et la modulation du phénomène inflammatoire gingival au cours des parodontopathies chez l homme. Ce travail de recherche aidera ainsi à mieux définir comment ce traitement photodynamique peut constituer un apport pour le traitement des parodontopathies chez l homme et présenter des conséquences importantes en terme de santé publique. Sylvie Séguier

194 192 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 BIBLIOGRAPHIE 1. Jori G. Photodynamic therapy of microbial infections : state of the art and perspectives. J Environ Pathol Toxicol Oncol 2006 ; 25 : Kômerik N, MacRobert AJ. Photodynamic therapy as an alternative antimicrobial modality for oral infections. J Environ Pathol Toxicol Oncol 2006 ; 25 : Meisel P, Kocher T. Photodynamic therapy for periodontal diseases : state of the art. J Photochem Photobiol B 2005 ; 79 : Silva JC, Lacava ZG, Kuckelhaus S, Silva LP, Neto LF, Sauro EE, Tedesco AC. Evaluation of the use of low level laser and photosensitizer drugs in healing. Laser Surg Med 2004 ; 34 : Jayasree RS, Gupta AK, Rathinam K, Mohanan PV, Mohanty M. The influence of photodynamic therapy on the wound healing process in rats. Journal of Biomaterials Applications 2001 ; 15 : Séguier S, Geissmann F, Brousse N. Les cellules de Langerhans au cours des gingivites et des parodontites. Médecine/Sciences 1998 ; 14 : Séguier S, Godeau G, Leborgne M, Pivert G, Brousse N. Immunohistologic and morphometric analysis of cytotoxic T lymphocytes in gingivitis. J Periodontol 1999 ; 70 : Séguier S, Godeau G, Brousse N. Collagen fibres and inflammatory cells in healthy and diseased human gingival tissues : a comparative and quantitative study by immunohistochemistry and automated image analysis. J Periodontol 2000 ; 71 : Séguier S, Godeau G, Brousse N. Immunohistological and morphometric analysis of intraepithelial lymphocytes and Langerhans cells in healthy and diseased human gingival tissues. Arch Oral Biol 2000 ; 45 : Séguier S, Godeau G, Leborgne M, Pivert G, Brousse N. Quantitative morphological analysis of Langerhans cells in healthy and diseased human gingiva. Arch Oral Biol 2000 ; 45 : Séguier S, Bodineau A, Godeau G, Pellat B, Brousse N. Langerin+ versus CD1a+ Langerhans cells in human gingival tissue : a comparative and quantitative immunohistochemical study. Arch Oral Biol 2003 ; 48 : Bodineau A, Godeau G, Brousse N, Pellat B, Folliguet M, Séguier S. Langerhans cell express matrix metalloproteinases (MMP-9,2) and tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMP-1,2) in human healthy gingival tissue and during periodontitis. Oral Microbiol Immunol 2006 ; 21 : Séguier S, Gogly B, Bodineau A, Godeau G, Brousse N. Is collagen breakdown during periodontitis linked to inflammatory cells and expression of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in human gingival tissue? J Periodontol 2001 ; 72 : Kömerik N, Nakanishi H, MacRobert AJ, Henderson B, Speight P, Wilson M. In vivo killing of Porphyromonas gingivalis by toluidine blue-mediated photo-sensitization in an animal model. Antimicrob Agents Chemother 2003 ; 47 :

195 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Sigusch BW, Pfitzner A, Albrecht V, Glockmann E. Efficacy of photodynamic therapy on inflammatory signs and two selected periodontopathogenic species in a beagle dog model. J Periodontol 2005 ; 76 : Hayek RA, Araùjo NS, Gioso MA, Ferreira J, Baptista-Sobrinho CA, Yamada AM, Ribeiro MS. Comparative study between the effects of photodynamic therapy and conventional therapy on microbial reduction in ligature-induced peri-implantitis in dogs. J Periodontol 2005 ; 76 : Medrado A, Pugliese LS, Reis SR, Andrade ZA. Influence of low level laser therapy on wound healing and its biological action upon myofibroblasts. Laser Surg Med 2003 ; 32 : Hunt DWC, Levy JG. Immunomodulatory aspects of photodynamic therapy. Exp Opin Invest Drugs 1998 ; 7 : Kömerik N, Curnow A, MacRobert AJ, Hopper C, Speight PM, Wilson M. Fluorescence biodistribution and photosensitising activity of toluidine blue O on rat buccal mucosa. Lasers Med Sci 2002 ;17 : 86-92

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197 III Vie de l Académie

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203 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Allocution du président Hubert Ouvrard Assemblée générale du 13 février 2008 Mesdames, messieurs, chers collègues, chers amis, Voici déjà un an que vous m avez fait l honneur de m accorder votre confiance pour présider notre Académie. Cette année aura passé très vite et fut tout à fait passionnante. Nous avons beaucoup travaillé et quand je dis nous, cela veut dire une équipe composée du président, du secrétaire général, Olivier Nédélec, du trésorier, Michel Jourde, de l ensemble des membres du Conseil d administration et d une personne que vous connaissez peu, car elle a volontairement choisi de rester dans l ombre, mais dont le travail considérable et particulièrement efficace, la disponibilité et la gentillesse nous ont permis de venir à bout de notre tâche, je veux parler de Marie-Laure Blanchet, notre secrétaire. Que tous soient remerciés de l aide qu ils m ont apportée. Notre premier souci a été de déménager le secrétariat de notre Compagnie dans les locaux de la rue Brunel qui ont été mis à notre disposition par la Mutuelle d assurances du Corps de Santé français dans des conditions tout à fait exceptionnelles. Je tiens à remercier son président, M. Dupuis-Dauby. Sans cette aide précieuse, nous aurions été en grande difficulté tant que les travaux au siège du Conseil de l Ordre qui nous hébergeait jusqu à présent n étaient pas terminés. Il a donc fallu faire transporter des cartons, acheter des armoires, ranger les archives, réinstaller les ordinateurs et les photocopieurs, bref remettre tout en état de marche. Nous y sommes arrivés. Ensuite, il a fallu réorganiser ce secrétariat, remettre à jour de nombreux dossiers, celui des candidatures en particulier. Le mérite en revient principalement à Olivier Nédélec. Maintenant nous y voyons plus clair. Après le secrétariat, les finances. Il vous serait difficile d imaginer les efforts déployés par Michel Jourde pour transférer nos comptes et en faire des instruments de travail efficaces. Là encore, mission accomplie. Et puis la vie de l Académie. Cette année, nous vous avons proposé une séance officielle en mars et une séance solennelle en novembre qui se sont toutes deux déroulées au Palais du Luxembourg, et cinq séances de travail à thème, réalisées avec l aide de mes amis Jean Meyer, Patrick Missika, Claude-Bernard Wierzba et Michel Pompignoli.

204 198 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Nous avons été sollicités pour avis par le ministère de la Santé et la Haute autorité de Santé et par le Conseil national de l Ordre et son nouveau conseil, avec lequel nous travaillons la main dans la main. L Académie a été représentée par son président ou l un des membres du Conseil d administration dans de nombreux congrès et auprès des autres Académies de santé. Enfin, pour contribuer à la bonne marche de notre Compagnie, le Conseil d administration s est réuni six fois. Le rapport moral du secrétaire général vous donnera une liste plus exhaustive de notre activité tout au long de cette année passée. C est pourquoi je suis heureux et fier de pouvoir passer à mon successeur, le docteur Pierre Lafforgue, ancien doyen de la faculté de Lille, les clés d une maison en partie rénovée, mais dans tous les cas en bon ordre de marche. Mesdames, messieurs, mon bilan final n est forcément pas à la hauteur de mes ambitions lorsque vous m avez nommé pour cette tâche et ce poste qui n est pas qu honorifique, mais j espère cependant n avoir pas démérité et avoir justifié cette confiance que vous m avez accordée.

205 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Rapport moral du secrétaire général pour l année 2007 Olivier NÉDÉLEC Assemblée générale du 13 février 2008 Monsieur le président, mes chers collègues, En premier lieu, permettez-moi de vous rappeler la composition de l Académie nationale de chirurgie dentaire au 31 décembre 2007 : 17 membres d honneur 37 membres honoraires 70 membres titulaires 84 membres associés nationaux 30 membres associés étrangers 26 membres libres Soit un nombre total de 264 membres. En vertu de l article 3 de nos statuts et de l article 39 de notre règlement intérieur et par décision spéciale du Conseil d administration, ont été nommés: membres titulaires : Pierre Billès, Joëlle Declercq, Frédéric Gombeaud, Yvonne Held-Chalanset, Paul Karsenty, Pierre-Charles Lansade, Bruno Péniguel, Michel Pompignoli, Jean-Claude Yulzari membres associés étrangers : Chedli Baccouche, de Sousse, Djamila Bouziane- Rahmani, Mohamed Bouziane, d Oran. Plusieurs membres titulaires ont demandé leur honorariat : Suzanne Clergeau- Guérithault, Jean-Charles Détruit, Jean-Claude Harter, Henri Lamendin, Jean- Marie Rignon-Bret, Jean Romérowski, Georges Tabet. DÉCÈS Avec une grande peine, l Académie déplore cette année les décès de plusieurs de ses membres : Michel Château, Albert German, Jean Hégo, Roland Péret, Robert Rolland, Eugène Saint-Ève, Robert Streel. L Académie présente aux familles éprouvées toutes ses condoléances. DISTINCTIONS HONORIFIQUES François Mauprivez a reçu les insignes de chevalier de l Ordre national du Mérite. Michel Guillain et Claude Severin ont été promus commandeurs dans l Ordre des Palmes académiques. Annick Devillers a été faite officier dans ce même Ordre.

206 200 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Pierre Lafforgue a reçu la plus haute distinction de la communauté universitaire ivoirienne : le titre de docteur honoris causa de l université de Cocody, lors d une cérémonie en présence de son Excellence l Ambassadeur de France. Il a été fait, cette même année, docteur honoris causa de l université de Wroclaw (Pologne). Philippe Pirnay s est vu attribuer le prix de Académie nationale de chirurgie pour son travail de recherche sur "L aléathérapeutique en chirurgie". Félicitations à toutes et tous. RÉSULTATS DES ÉLECTIONS Lors de l Assembléegénérale du 7 février 2007, ont étéélus : membres associés nationaux : Jean-Claude Bensoussan, Jean-Jacques Bonfil, Michel Danguy, Didier Gauzeran, Patrick Hescot, Thierry Piral. au Conseil d administration, lors du renouvellement du tiers sortant pour trois ans : Pol Danhiez, Marysette Folliguet, Louis Miniac, Roger Moatty, Hubert Ouvrard et Yves Van Bésien. Olivier Nédélec, nouveau membre, est élu pour trois ans en remplacement de Dominique Caron qui ne se représente pas. Pierre Lafforgue, coopté, élu pour 1 an, conformément à l article 5 des statuts, c est-à-dire jusqu à l expiration du mandat de l administrateur remplacé. COMPOSITION DU BUREAU 2007 Président : Hubert Ouvrard Vice-président : Pierre Lafforgue Secrétaire général : Olivier Nédélec Secrétaires adjoints : Roger Pleskof, Yves Van Bésien Trésorier : Michel Jourde Trésorier adjoint : Michel Guillain Directeur de la publication : Roger Diévart Bibliothécaire : Louis Verchère Archiviste : Louis Miniac Président chargé de la coordination des commissions : Charles Bérénholc Le siège administratif de notre Compagnie est désormais bien installé dans des locaux appartenant à la Mutuelle d assurances du Corps de Santé français, 28, rue Brunel, dans le 17 e arrondissement. Nous tenons encore à remercier la MACSF en la personne de son directeur général, Michel Dupuy-Dauby, de son directeur, Pierre-François Cambon, et de Philippe Éveilleau, président du Conseil d administration MACSF Prévoyance. Le Conseil d administration de notre Compagnie a tenu à remercier ces responsables en les conviant à une réception le 7 mars dernier à laquelle ils sont venus,

207 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, accompagnés de leur directeur immobilier. Des photos de cette sympathique manifestation ont été diffusées dans la presse professionnelle. Durant cette année, le Conseil d administration s est réuni cinq fois rue Brunel : les 7 mars, 9 mai, 27 juin, 17 octobre, et 12 décembre. De plus, un Conseil décentralisé s est tenu à Mérignac les 13 et 14 septembre. REPRÉSENTATION DE L ACADÉMIE Cette année, notre Compagnie a été activement représentée: Nombreuses présences auprès de diverses Académies et Conseils des Ordres de Santé. Leprésident a participé deux fois aux réunions de la sous-commission chargée del étude des titres du Conseil national de l Ordre. Il s est rendu à la séance solennelle de l Académie des sciences, le 19 juin, à la séance solennelle de l Académie nationale de pharmacie, le 9 janvier 2008, et à la séance solennelle de l Académie nationale de chirurgie, le 23 janvier Plusieurs présences à des congrès etséances scientifiques. En particulier, Hubert Ouvrard aux Journées dentaires de Nice, aux congrès del Association dentaire française et du Groupement des sociétés scientifiques odonto-stomatologiques. Le président s est rendu le 20 novembre à l invitation du médecin général inspecteur Jean-Étienne Touzé, directeur de l École du VaI-de-Grâce afind assister à la leçon inaugurale intitulée "De Lucy à EPIMIL", prononcée par le médecin chef des services hors classe Bernard Bauduceau. Il était présent le 14 mars au Palais de la Découverte pour la cérémonie d installation de l Académie des technologies. Présence, tout au long de l année, au sein du Comité odontologique d éthique et du Groupe de concertation entre les Académies des sciences de la vie et de la santé. Représentations à l étranger : Roger Pleskof, Claude Severin et Yves Commissionat au congrès d implantologie de Marrakech, Olivier Nédélec à Barcelone pour l EAO. Le secrétaire généralareprésenté le président au ministère de la Santé, dela Jeunesse et des Sports, le 5 décembre, pour le rendez-vous prévu avec Yves Matillon, conseiller technique, pôle modernisation de l offre de soins de la ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, afin de lui présenter notre Académie. En revanche, madame Valérie Pécresse, ministre de l Enseignement supérieur et de la Recherche, n a pas pu nous recevoir, faute de temps, suite à la demande d entretien que le président lui avait adressée lors de sa prise de fonction. Yves Vanbésien a représenté le président à Lille, le 14 juin, aux Journées de la Société française de gérodontologie. Pierre Lafforgue a représenté notre Compagnie aux deux journées de la Haute autorité de Santé,endécembre. Yves Commissionat a représenté le président à la séance solennelle de l Académie des sciences.

208 202 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 COURRIER Notre Compagnie a reçu de nombreux courriers, qui ont été transmis au Conseil d administration. Cette année, nous avons reçu plusieurs demandes émanant du nouveau bureau du Conseil national de l Ordre, sollicitant l avis de notre Compagnie sur des sujets tels que le sevrage tabagique par les chirurgiens dentistes, la compétence professionnelle, les actes réalisés au niveau cutané par les chirurgiens dentistes, ou l attitude à adopter face aux patients traités par les biphosphonates. Parmi ces courriers importants, à citer celui nous demandant notre avis sur deux listes d actes : actes dangereux et actes mettant en danger la santé bucco-dentaire, établies par le service contentieux de la CNAM, sur des référentiels établis par l AFSSAPS. Une réponse au président du Conseil national de l Ordre a étéélaborée par le Conseil d administration réuni en séance le 27 juin. Par courrier du 14 février, le professeur Didier Houssin, directeur généraldela Santé, a demandé à notre Académie d être en mesure d évaluer le rapport risque/bénéfice de la technique du PRF (platelet rich fibrin) dans les indications en chirurgie dentaire et de définir, le cas échéant, des recommandations de bonne pratique fondées sur cette évaluation. Le Conseil d administration, réuni en séance le 7 mars, a décidé àl unanimité de donner suite à la demande de la Direction générale de la Santé, etilaconfié à Roger Moatty, coprésident de la Commission de l exercice professionnel, le soin de superviser ce travail. En plus des membres de cette Commission, ont participé àce travail Pierre Lafforgue, Jean Pouëzat, et Thierry Piral. L Inca (Institut contre le cancer) nous a sollicités pour participer à un groupe de travail sur le dépistage précoce des cancers de la cavité buccale. C est Olivier Nédélec qui y représente notre Compagnie. Le trésorier, Michel Jourde, a été reçu à la Direction générale de la Santé pour solliciter une demande de subvention du ministère de la Santé, à l instar des autres Académies de santé. Une réponse favorable a été reçue fin LES PRIX DE L ACADÉMIE Avant de vous donner lecture du palmarès 2007, j aimerais souligner le très important travail réalisé par notre secrétaire, Marie-Laure Blanchet, pour mener à bien le très lourd dossier du suivi des prix décernés par l Académie. Prix Robert Weill Alexandre Vigé Épigénomique nutritionnelle du syndrome métabolique. Thèse de doctorat de l université René Descartes Paris 5, soutenue en Prix Georges Delarras Mélina Binet Apport de la génétique dans la compréhension des anomalies dentaires.

209 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire, soutenue à Nantes en Stéphanie Jarassier Organisation de l aide odontologique aux pays en développement. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire, soutenue à Nantes en Sophie Jung Manifestations buccales de la maladie du greffon contre l hôte après allogreffe de cellules souches hématopoïétiques chez l enfant. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire soutenue à l université Louis Pasteur Strasbourg 1, en 2007 Pauline Pazgrat La représentation de la douleur dentaire dans l art pictural et graphique, du Moyen Âge à nos jours. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire, soutenue à l université Lille 2, en Prix de la Société de l École dentaire de Paris Hélène Calard et Bénédicte Lefèvre Vieillissement et personnes âgées dépendantes : limites de l État-providence et conséquences sur le lien intergénérationnel. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire, soutenue à Nantes, en 2006 Emmanuelle Desforges L impact psychologique des traitements chirurgico-orthodontiques. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire, soutenue à l université Louis Pasteur Strasbourg 1, en Bruno Grollemund Cartographie allélique des gènes Twist, MSX1 et MSX2, dans une cohorte de patients porteurs de fentes labio-palatines. Mémoire de master de biologie cellulaire intégrée. Université Louis Pasteur Strasbourg 1, Vincent Hein La vascularisation du sinus maxillaire, étude anatomique et incidence en chirurgie implantaire. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire soutenue à l université Bordeaux 2 - Victor Segalen, en Daniel Kanter Relations entre parodontites et athérosclérose. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire soutenue à l université Louis Pasteur Strasbourg 1, en 2005.

210 204 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Alain Béry et Laurent Delprat Droits et obligations du chirurgien dentiste. Ouvrage publié aux éditions du Puits Fleuri. Prix de la Société odontologique de Paris Thomas Vanel Impacts des facteurs humains dans l intégration esthétique d un élément céramique. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire, soutenue à l université Henri Poincaré Nancy 1, en Prix Pierre Fabre Santé II s agit d un nouveau prix obtenu par Roland Néjar auprès de Gérard d Arros, directeur général de Pierre Fabre Oral Care Émilie Chapusot Les critères qui déterminent le choix d une pâte dentifrice. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire, soutenue à l université Henri Poincaré Nancy 1, en Prix des Éditions de Chabassol L Annuaire dentaire Amélie Reibel Aspects cliniques et génétiques de l hypophosphatasie. Contribution de l odontologiste au diagnostic précoce de la maladie. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire soutenue à l université Louis Pasteur Strasbourg 1, en Prix du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes Rémy Gaston, de l université Bordeaux 2 Victor Segalen, classé premier au concours d internat des facultés de chirurgie dentaire de France. SÉANCES Lundi 26 mars.séance officielle au Palais du Luxembourg, salle Clémenceau Ordre du jour : Allocution du président. Accueil des nouveaux membres titulaires par le président, le secrétaire généraletle trésorier d honneur. Deux conférences : "Le mort aux dents", par Dominique Leconte, directrice de l Institut médico-légal. "Rôle de la vie des sols sur la qualité des aliments", par Claude Bourguignon, directeur du Laboratoire d analyse microbiologique des sols. À l issue de cette séance, le dîner annuel de l Académie été servi dans les salons de la présidence du Sénat.

211 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Mercredi 18 avril.séance de travail à la mairie du 16 e arrondissement Trois conférences étaient au programme : "Mise en charge immédiate des implants en prothèse amovible complète supraimplantaire (PACSI)", par Christophe Rignon-Bret. "Les traitements modernes des dyschromies dentaires", par Alexandre Miara. "Effets indésirables des médicaments et cavité buccale", par Cédric Mauprivez. Mercredi 9 mai.séance de travail à la faculté de chirurgie dentaire de Paris 7. Séance consacrée à la parodontologie, organisée par Jean Meyer. Thème : La parodontie en questions. "Quels risques avec les facteurs de risques?", par Myriam Dridi et Marguerite- Marie Landru. "Les traitements : démarches uniformes ou adaptations individuelles?", par Corinne Lallam-Laroye et Jean Meyer. "Esthétique et biologie sont-elles compatibles?", par Philippe Viargues. Mercredi 6 juin.séance de travail à la mairie du 16 e arrondissement. Séance consacrée à l implantologie, organisée par Patrick Missika. "Les bonnes pratiques en implantologie", par Patrick Missika. "Intérêt de la simulation informatique dans le traitement implantaire", par Michaël Corcos. "Les augmentations osseuses pré-implantaires", par Georges Khoury. Jeudi 13 et vendredi 14 juin. Séance délocalisée à Mérignac. Un excellent accueil a été réservé aux membres du Conseil d administration, invités du groupe Actéon par Gilles Pierson, président-directeur général. La visite des installations a permis d apprécier le dynamisme de ce groupe français qui exporte aux quatre coins du monde. Le Conseil d administration renouvelle ses remerciements à Gilles Pierson et à ses collaborateurs pour leur grande disponibilité durant ces deux jours. Lundi 26 novembre.séance solennelle au Palais du Luxembourg, salle Médicis. Ordre du jour : Allocution du président. Remise des prix et des diplômes aux lauréats par le secrétaire général, le trésorier, le trésorier d honneur et la présidente de la Commission des prix. Deux conférences ont suivi : "Caries criminelles et prophylaxie", par Alain Bauer, criminologue. "Cent ans d exploration spatiale", par Roger-Maurice Bonnet, de l International Space Science Institute. À l issue de la séance une réception a été organisée dans les salons Boffrand, conformément à la tradition.

212 206 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Mercredi 12 décembre.séance de travail à la mairie du 6 e arrondissement. Séance consacrée à la pathologie, organisée par Claude-Bernard Wierzba. "Le lichen plan", par Anne-Laure Ejeil "Prise en charge des patients sous anticoagulants : données actuelles et recommandations", par Louis Maman. "Allergie et toxicité des anesthésiques locaux", par Claude-Bernard Wierzba. Mercredi 16 janvier Séance de travail à la faculté de chirurgie dentaire de Paris 7. Séance consacrée à la prothèse, organisée par Michel Pompignoli. "Évolution de la prothèse adjointe totale dans l ère implantaire" par Michel Postaire "Reconstructions conjointes et évolution des techniques de préparations dentaires", par Dominique Estrade "Céramiques nouvelles, fabrication assistée par ordinateur et demandes esthétiques des patients", par Simon Perelmuter. À noter que cette séance avait été programmée le 17 octobre et qu elle n avait pu se tenir à cause de la grève des transports. Le bureau tient à remercier M. Jean-Pierre Lecoq, maire du 6 e arrondissement, M. Pierre-Christian Taittinger, maire du 16 e arrondissement, et leurs collaboratrices respectives, Èvelyne Arboun et Cécile Boulay-Esperonnier, ainsi que M me le professeur Marie-Laure Boy-Lefèvre, doyen de la faculté de Paris 7, sans lesquels ces séances n auraient pu avoir lieu faute de salles disponibles. Merci également à M. Pierre Alleaume, chef de cabinet du président du Sénat, ainsi qu à ses collaborateurs, pour nous avoir facilité la tâche lors de l organisation des deux séances au Palais du Luxembourg. Lors des séances au Palais du Luxembourg, des photos ont été prises pour diffusion dans la presse professionnelle, et des reportages ont été diffusés dans Le chirurgien dentiste de France grâce à Florine Boukhobza. Hubert Ouvrard a été sollicité par la revue Clinic pour y rédiger un article sur les missions de l Académie. Nous nous sommes placés dans l optique du président lors de son allocution d intronisation, il yaunan, de"mieux faire connaître" notre Compagnie au sein de notre propre profession. Nous sommes ce soir à nouveau dans les locaux flambant neufs du Conseil national de l Ordre, et nous nous en réjouissons. Merci au président Christian Couzinou et à son Conseil de nous permettre de retrouver nos habitudes, et de nous sentir à nouveau "chez nous" à cette adresse qui nous est chère. Ce rapport moral, après approbation par l Assemblée générale, sera présenté, conformément aux règles en vigueur, aux pouvoirs publics pour les informer des activitésdel Académie nationale de chirurgie dentaire.

213 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Résumés des travaux des lauréats de l Académie nationale de chirurgie dentaire pour l année 2007 PRIX ROBERT WEILL Alexandre Vigé Épigénomique nutritionnelle du syndrome métabolique. Thèse pour le diplôme de docteur d université (Université René Descartes Paris 5). Discipline : génétique moléculaire des maladies du développement et de l oncogenèse. Outre l héritage progressif d un "génotype économe", les individus présentant aujourd hui un syndrome métabolique (SM) ont subi des altérations de leur programmation épigénétique, au cours de leur développement fœtal et postnatal, liées à une nutrition déséquilibrée et aux désordres métaboliques de la mère, à une insuffisance placentaire ainsi qu à des effets transgénérationnels. Ralentir la progression alarmante de l épidémie mondiale de SM constitue un défi majeur de santé publique : aujourd hui 25 % des femmes en âge de procréer sont en surpoids/obèses!

214 208 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Au cours des cinq dernières années, l objectif de notre nouvel axe de recherche en épigénomique nutritionnelle a été de généreretdévelopper : a) des ressources incluant des modèles murins originaux car représentatifs de l épidémie actuelle (2 sexes, 2 souches), multigénérationnels et "programmés" par des interventions nutritionnelles, et des banques de tissus ; b) des outils de génomique fonctionnelle (puces) et d épigénomique (méthylation de l ADN) ; c) des outils et méthodes biostatistiques et bio-informatiques pour l interprétation des données des puces. Grâce à différentes approches physiologiques (OGTT, ITT, dosages biologiques...), ces modèles murins, sous différentes conditions nutritionnelles, nous ont permis : a) de décliner le spectre des différentes composantes du SM, sous régime hypergras (HG = 60 % de graisses), en soulignant le rôle du fond génétique (souches A/J et C57BL/6J) ainsi que les effets sexe-spécifiques ; b) de décrire un processus inédit d adaptation lié àune programmation par la nutrition et le milieu maternel, dans la lignée consanguine C57BL/6J, par l acquisition d une satiété-résistance sexe-spécifique au régime HG, montrant qu un régime maternel adapté peut entraver le processus de malprogrammation ; c) d observer, de manière inattendue, l existence d une programmation "stochastique"(?) de l utilisation des lipides et des glucides (calorimétrie indirecte) pendant la période gestation-postnatale, prédisposant ou non l individu à une susceptibilité àl obésité sous régime HG. L ensemble de ces résultats originaux montre qu outre le fond génétique et l influence de la nutrition et du milieu maternel, des événements "stochastiques" participent aussi à la programmation au cours du développement, expliquant l hétérogénéité de souches consanguines. Ces résultats ainsi que les études moléculaires ont permis de définir des axes plus précis conditionnant le devenir métabolique à l âge adulte, par des approches plus ciblées sur les processus et voies impliqués dans la satiété, le transport et l utilisation des lipides et des hydrates de carbone, les rythmes circadiens en relation avec les métabolismes et les récepteurs nucléaires, la régulation des gènes soumis à empreinte et la machinerie épigénétique. Les approches mises en œuvre pour ces explorations reposent sur : a) l identification des gènes et des voies différentiellement exprimés dans le placenta sous différentes conditions nutritionnelles et dans différents tissus adultes de notre modèle satiété-résistance (Q-RT-PCR, puces ciblées, puces exons Affymetrix) ; b) le décryptage des "signatures épigénétiques" associées à ces changements transcriptionnels, et leur éventuelle réversibilité (bisulfite séquençage, LUMA, ChIP) ; c) la détermination des fenêtres spatiotemporelles critiques de programmation fœto-placentaire et postnatale.

215 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Parallèlement notre but est de transférer à l homme, par des approches de génomique fonctionnelle et d épigénomique appropriées, les données ainsi acquises chez le rongeur. Pour cela nous avons réuni au sein du réseau que nous coordonnons (Progepiplac ANR) un groupe nous permettant de collecter des placentas humains représentant le spectre des conditions physiopathologiques et nutritionnelles associées à une malprogrammation. Notre objectif est de disposer de marqueurs pronostiques et diagnostiques placentaires non invasifs permettant de retracer le parcours nutritionnel/métabolique du fœtus et de proposer des stratégies nutritionnelles adaptées. PRIX DE LA SOCIÉTÉ DE L ÉCOLE DENTAIRE DE PARIS Alain Béry, Laurent Delprat Droits et obligations du chirurgien dentiste. Formation et obligations professionnelles. Structure juridique, conditions d exercice. Rapports patients/chirurgiens dentistes. Responsabilité et règlement des conflits. Le conseiller juridique pour tous, 225. Éditions du Puits Fleuri. La profession de chirurgien dentiste s exerce dans un cadre juridique qui ne cesse d évoluer. Quelles sont les modalités d exercice de cette profession, quelle structure juridique apparaît la plus appropriée, en quoi consiste la nouvelle obligation de formation continue odontologique, quelles fonctions peuvent être déléguées aux assistantes dentaires? Par ailleurs, les chirurgiens dentistes sont soumis à des obligations déontologiques et professionnelles spécifiques. Comment fonctionnent les conseils ordinaux? Quelles mentions doivent comporter les contrats de soins? Comment informer à bon escient le patient? Quelles sont les mentions obligatoires que doivent contenir les dossiers médicaux en odontologie? Quelles en sont les modalitésd accès? En outre, quelles sont les obligations en cas de Couverture maladie universelle complémentaire? Quelles sont les modalités du contentieux devant la section des assurances sociales du conseil de l Ordre? Devant le tribunal des affaires sociales? Enfin, les actes dentaires requièrent également une spécificité non sans risque d engager la responsabilité de celui qui les pratique. Quelles sont ces responsabilités? Quelles sont les responsabilités particulières en matière d actes de soin prothétiques et de pose de prothèses? Quelles sont les responsabilités du chirurgien dentiste du fait de l exercice de son art, de son personnel, de ses prescriptions? Cet ouvrage, écrit par deux spécialistes, se veut ainsi un outil pratique sur les droits et obligations des chirurgiens dentistes, tant pour les praticiens que pour leurs patients

216 210 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Hélène Calard, Bénédicte Lefèvre Vieillissement et personnes âgées dépendantes : limites de l État-providence et conséquences sur le lien intergénérationnel. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Université de Nantes) Conséquence du baby-boom et de l allongement de la durée de vie, la proportion des personnes âgées de plus de 75 ans va croître et peser de tout son poids sur la population générale. Même si les progrès médicaux et socio-économiques ont permis d améliorer la santé de ces personnes, leurs dernières années de vie sont marquées par des états pathologiques et de dépendance qui engendrent des coûts, principalement supportés par notre système de protection sociale. L accélération des dépenses de santé due au vieillissement est incontournable mais reste largement façonnable par les choix politiques quant aux comportements des consommateurs des soins de santé. Concernant la prise en charge de la dépendance, le financement actuel présente deux principales faiblesses. D une part, un faible ciblage des aides et, d autre part, des sources de financement dont le potentiel de progression reste incertain face à des besoins appelés à croître fortement. Face à ces évolutions démographiques et économiques, des réformes de notre État-providence et une réflexion sur la place de la vieillesse dans notre société s imposent si l on veut préserver le lien intergénérationnel. Emmanuelle Desforges L impact psychologique des traitements chirurgicoorthodontiques. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Université Louis Pasteur Strasbourg 1) Notre étude a pour but de montrer les effets des déformations dento-faciales sur le quotidien des patients et l impact psychologique des traitements chirurgicoorthodontiques Une enquête personnelle, effectuée auprès de 92 patients ayant bénéficié d une chirurgie orthognathique, est l élément clé de notre travail. Le premier chapitre s attache à décrire l importance de l esthétique du visage, du paraître dans la société actuelle et l impact des déformations maxillo-faciales sur le bien-être du patient tant sur le plan fonctionnel que psychoaffectif. Une revue de la littérature concernant l influence positive et négative de cette chirurgie sur le confort esthétique des patients est exposée. Le deuxième chapitre présente les résultats de notre enquête et les confronte aux résultats d études antérieures. La satisfaction des patients, quant aux résultats esthétiques et fonctionnels de la chirurgie orthognathique, mais également des bénéfices psychosociaux qui en découlent, est grande. Cependant, même si le taux de satisfaction postopératoire des patients est excellent, il est indéniable qu une chirurgie modifiant l image corporelle peut avoir de lourdes répercussions d un point de vue psychologique. C est pourquoi, l orthodontiste et le chirurgien maxillo-facial doivent privilégier

217 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, l information et la communication avec le patient, afin de le guider et de l accompagner jusqu au rétablissement non pas que physique, mais également psychique. Bruno Grollemund Cartographie allélique des gènes Twist, Msx1 et Msx2 dans une cohorte de patients porteurs de fentes labio-palatines. Mémoire pour le master de biologie cellulaire intégrée option biologie moléculaire du développement (Université Louis Pasteur Strasbourg 1, UER des sciences de la vie et de la terre) Les fentes labiales et palatines (FLP) sont les malformations cranio-faciales les plus fréquentes chez l homme. Leur étiologie n est pas entièrement élucidée : on considère qu elles sont d origine polyfactorielle (environnement, facteurs génétiques...) et multigénique. Elles apparaissent par l absence de jonction des bourgeons faciaux au niveau du palais primaire (fentes labiales) et/ou du palais secondaire (fentes palatines). Les résultats de travaux antérieurs réalisés au Laboratoire de génétique médicale UA-3949 ULP ont montré chez la souris l implication des gènes Twist et Msx1 dans l apparition de FLP. En s inspirant de ces résultats, le but de ce mémoire est de rechercher chez l homme des gènes susceptibles de présenter des mutations ou des variations alléliques responsables de ces pathologies. Notre travail s intègre dans un projet hospitalier de recherche clinique qui autorise et encadre légalement l étude de l ADN d une cohorte d une centaine de patients porteurs de FLP d origine non syndromique. Les prélèvements sanguins de 38 de ces patients ont permis l extraction de leur ADN et d analyser la séquence des gènes-candidats Twist, Msx1 et Msx2. Pour Twist, deux variations alléliques différentes et uniques ont été repérées : un patient hétérozygote avec une substitution C/A au voisinage d une TATA box putative et un autre patient avec une insertion d une glycine sur la protéine mutée (addgly86). L étude de Msx1 a montré l existence d un variant protéique Ala34Gly pour dix patients sur 38. Aucune variation nucléotidique n a puêtre observée pour Msx2. L ensemble de la cohorte de patients doit être testé pour poursuivre cette étude prospective. Vincent Hein La vascularisation du sinus maxillaire. Étude anatomique et incidence en chirurgie implantaire. Thèse pour l obtention du diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Université Bordeaux 2 Victor Ségalen) Les différentes procédures chirurgicales implantaires dans la région sinusienne sont dorénavant bien connues et sont largement décrites dans la littérature. Cependant les précautions à prendre vis-à-vis de la vascularisation de cette zone restent à ce jour peu documentées.

218 212 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Ce travail vise à sécuriser cette pratique en mettant l accent sur la vascularisation du sinus qui est gage de la vitalité de l os adjacent, des matériaux de comblement, de la santé et de la fonction de la membrane sinusienne. Nous allons, dans un premier temps, faire un rappel sur l embryologie, l anatomie et la physiologie du sinus maxillaire, avant de nous intéresser à sa vascularisation à la fois d un point de vue bibliographique puis personnel sur pièces anatomiques. Ensuite, les thérapeutiques implantaires d élévation sinusienne seront décrites dans leur semble. Enfin, nous discuterons de l incidence de cette vascularisation sur ces types de chirurgie. Daniel Kanter Relations entre parodontites et athérosclérose. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Université Louis Pasteur Strasbourg 1) Les relations entre parodontites et athérosclérose ont fait l objet de nombreux travaux de recherche au cours de la dernière décennie : les parodontites pourraient en effet constituer un facteur de risque indépendant pour les maladies cardiovasculaires. La première partie de la thèse rappelle les principales caractéristiques des maladies parodontales, puis celles de l athérosclérose. Respectivement pour les deux types d affections, l accent est mis sur l épidémiologie et sur la pathogénie, afin de faire ressortir les similarités des facteurs de risque et des mécanismes physiopathologiques. Une synthèse des principales publications portant sur les relations entre parodontites et athérosclérose est présentée dans la deuxième partie. Les études épidémiologiques permettent de mettre en évidence une association entre les deux pathologies. À travers les études biologiques, sont explorés différents mécanismes qui pourraient expliquer les modalitésdel association. La troisième partie rend compte des travaux de laboratoire réalisés dans le cadre d une étude clinique et bactériologique qui s intéresse à des patients atteints à la fois de parodontites et d athérosclérose, et qui a pour objectif de rechercher la présence simultanée de bactéries parodontopathogènes dans des plaques d athérome et dans des poches parodontales. Si l association entre parodontites et athérosclérose semble aujourd hui reconnue, une relation de causalité n a pas encore été démontrée. En attendant de nouvelles publications, c est la prudence qui s impose.

219 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, PRIX GEORGES DELARRAS Mélina Binet Apport de la génétique dans la compréhension des anomalies dentaires. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Université de Nantes) La dent est un organe d origine épithélio-mésenchymateuse dont le développement peut présenter de nombreuses anomalies. La connaissance des mécanismes cellulaires mais aussi moléculaires de l odontogenèse permet une meilleure compréhension de la genèse de ces malformations. Certaines d entre elles, telles que les anomalies de nombre, de forme ou de structure, existent dans le contexte de maladies génétiques rares et retiennent de plus en plus l attention du fait de leur caractère diagnostique voire prédictif. La dent, vue sous cet angle, est considérée comme un marqueur de certaines pathologies. Délivrer au patient des soins fondés sur les données acquises de la science implique de reconnaître ces malformations lors du bilan buccodentaire et de les corréler, le cas échéant, à d autres symptômes pouvant être inclus dans un syndrome. Stéphanie Jarassier Organisation de l aide odontologique aux pays en développement. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Université de Nantes) Outre les pathologies préoccupantes que sont le SIDA, la tuberculose et le paludisme, les pays en développement (PED) doivent également faire face à des maladies non transmissibles : affections cardio-vasculaires, cancers, pathologies buccodentaires... Les lésions carieuses et les maladies parodontales touchent d après l OMS 50 à 99 % des membres d une communauté. Face au difficile accès des populations aux soins dentaires, une aide extérieure s avère nécessaire. Comment s organise l aide odontologique dans les PED? Qui en sont les acteurs? Organisations non gouvernementales (ONG), associations de professionnels de la santé, étudiants. Comment agissent-ils? Par des soins curatifs directs, des séances de formation, de l aide au système de soins déjà existant, par la mise en place d un PMA. Ce travail tente de répondre à ces questions en s intéressant notamment aux actions "humanitaires" des facultés de chirurgie dentaire françaises. Sophie Jung Manifestations buccales de la maladie du greffon contre l hôte après allogreffe de cellules souches hématopoïétiques chez l enfant. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Université Louis Pasteur Strasbourg 1) Malgré les progrès importants réalisés dans le domaine de l allogreffe de cellules souches hématopoïétiques chez l enfant, la maladie du greffon contre l hôte (GvHD) reste une complication majeure étant à l origine d une morbi-mortalité importante chez le receveur. La GvHD est traditionnellement divisée de manière

220 214 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 arbitraire en deux formes selon la date de survenue. La GvHD aiguë, survenant durant les cent premiers jours post-greffe, est une pathologie transitoire caractérisée par une atteinte épithéliale et ayant pour distribution topographique principale la peau, le foie et le tube digestif. La forme chronique, qui se développe plus de trois mois après lagreffe, constitue un syndrome récidivant et ubiquitaire présentant de nombreuses similarités avec les maladies auto-immunes. La prévalence des lésions buccales est très élevée, entre 33 et 75 % pour les patients développant une forme aiguë et jusqu à 80 % dans la forme chronique, la cavité buccale représentant dans ce cas le deuxième organe le plus touché. Les lésions lichénoïdes constituent les manifestations les plus caractéristiques, mais de nombreux autres types lésionnels peuvent être associés. Le traitement de la GvHD buccale doit avant tout être considéré dans le cadre d une prise en charge globale de la GvHD systémique, le chirurgien dentiste s intégrant dans une équipe multidisciplinaire. La prévention représente un volet primordial et comprend la mise en état de la cavité buccale prégreffe. En cas de pathologie installée, la prise en charge repose essentiellement sur l administration d immunosuppresseurs systémiques. La cavité buccale étant accessible à un traitement local, des applications de divers agents topiques viennent renforcer le traitement des lésions à ce niveau. La GvHD buccale, ainsi que ses complications, sont de plus fréquemment associées à une morbidité importante. La mise en place de thérapeutiques de soutien avec, au premier plan, une prise en charge efficace de la douleur, a pour but d améliorer les conditions de vie de ces enfants. Pauline Pazgrat La représentation de la douleur dentaire dans l art pictural et graphique, du Moyen Âge à nos jours. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Université du droit et de la santé Lille 2) Les douleurs dentaires font souffrir l homme depuis toujours et comptent parmi les plus rudes. Ambroise Paré décrivait la douleur dentaire comme "la plus grande et la plus cruelle des douleurs qui n entraînent pas la mort". L intérêt pour la souffrance et ses traitements remonte à l Antiquité et nous avons recherché des œuvres illustrant cette souffrance au fil des siècles, ressentie immanquablement au cours du soin dentaire, comme si douleur et chirurgie dentaire étaient indéfectiblement liées En effet, la symbolique des dents a inspiré de nombreux artistes et en particulier le thème de l arracheur de dents. L étude de ces œuvres nous permet d observer les progrès de la pratique de notre spécialité, mais également les scènes de vie quotidienne. Notre démarche sera chronologique : nous décrirons ainsi l historique de notre profession, puis le sens conféré àla douleur, et enfin nous commenterons les scènes de genre traitant de la douleur subie lors de soins dentaires.

221 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, PRIX DE LA SOCIÉTÉ ODONTOLOGIQUE DE PARIS Thomas Vanel Impacts des facteurs humains dans l intégration esthétique d un élément céramique. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Université Henri Poincaré Nancy 1) L intégration esthétique d un élément céramique ne se résume pas à une succession d actes odontologiques et prothétiques. Elle fait intervenir les trois intervenants (praticien, patient, prothésiste : on parle quelquefois des "3P") dans une relation triangulaire. De la qualité de ces relations mutuelles dépendra la réussite du traitement esthétique. Dans un premier temps, nous présentons ce biomatériau de qualité qu est la céramique, en insistant sur les procédés récents comme la céramique zircone. Les critères esthétiques fondamentaux du sourire sont abordés, en particulier l importance des proportions très souvent décrites à l aide du nombre d or. Une approche de la lumière est ensuite proposée : nous appuyons sur son importance dans l intégration esthétique de la céramique. La deuxième partie est consacrée à l étude des facteurs humains proprement dite. Elle rapporte le rôle du praticien, du céramiste et du patient dans un traitement restaurateur à visée esthétique. Nous insistons sur les moyens d analyse, les moyens de communication des données entre les différents acteurs et la mise en œuvre de l intégration esthétique sur le plan clinique. Nous évoquons le rôle souvent occulté d autres intervenants, comme l assistante dentaire ou l entourage du patient. Enfin, nous proposons un protocole de relevé de couleur, dans lequel nous mettons en exergue les données fondamentales et pratiques. L utilisation du teintier Vitapan 3D Master et le relevé des détails complémentaires sont décrits. Pour mettre en pratique ce protocole, deux cas cliniques sont présentés. Nous insistons sur la transmission des données à l aide d une fiche spécifique. Au final, cette thèse propose une valorisation des rapports humains et des moyens d analyse alternatifs au tout numérique. PRIX PIERRE FABRE SANTÉ Émilie Chapusot Les critères qui déterminent le choix d une pâte dentifrice. Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Université Henri Poincaré Nancy 1) La présence sur le marché de dentifrices aux formules de plus en plus variées oblige, d une part, le consommateur à faire un choix et, d autre part, le chirurgien

222 216 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 dentiste à connaître la composition de ces produits, de manière à prescrire en fonction des problèmes buccodentaires. Afin de déterminer quels sont les principaux critères qui orientent l achat du consommateur, nous avons réalisé une enquête auprès de 180 patients. Les résultats montrent que l effet anticarie et la présence de fluor apparaissent comme les facteurs de choix majeurs et, d autre part, que les patients ne font majoritairement pas bon usage de leur dentifrice. Il est enfin important de souligner que la plupart des dentifrices, bien que considérés comme des produits cosmétiques par la législation, ont des vertus curatives et préventives importantes, qui font de ces outils de brossage des éléments indispensables à l obtention d une bonne santé dentaire. PRIX DES ÉDITIONS DE CHABASSOL L ANNUAIRE DENTAIRE Amélie Reibel Aspects cliniques et génétiques de l hypophosphatasie. Contribution de l odontologiste au diagnostic précoce de la maladie. Thèse pour le diplôme de docteur en chirurgie dentaire (Université Louis Pasteur Strasbourg 1) L hypophosphatasie (HP) est une maladie métabolique héréditaire rare. Elle est caractérisée par un défaut de minéralisation osseuse et dentaire. L HP est due au déficit ou à l absence d activité de l iso-enzyme de la phosphatase alcaline non tissu-spécifique (TNSALP). On décrit six formes cliniques en fonction de l âge d apparition des symptômes. Si la variabilité clinique est importante, la perte prématurée des dents temporaires est un signe toujours présent quelles que soient les formes cliniques. Elle est due à un déficit en os alvéolaire ainsi qu à une aplasie du cément. Il n existe actuellement aucun traitement curatif efficace. L établissement du génotype, essentiel à la confirmation du diagnostic, fait suite à l étude des mutations du gène codant pour la TNSALP. Celles-ci sont très nombreuses, aussi les corrélations génotype-phénotype sont-elles difficiles àétablir. Dans l HP, il n y a pas d autres manifestations orales que l exfoliation précoce des dents lactéales, contrairement à d autres maladies génétiques ou systémiques graves qui présentent ce même symptôme associé à d autres signes bucco-dentaires, comme des gingivites. L odontologiste a un rôle prépondérant dans le dépistage de la maladie et dans la prise en charge du volet bucco-dentaire. Ce dernier comprend une prophylaxie parodontale stricte afin de prévenir les infections bactériennes, ainsi qu une réhabilitation prothétique.

223 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Activités des commissions en 2007 D une manière générale, le fonctionnement des commissions a souffert cette année encore de l impossibilité de se réunir au siège social, en raison de la poursuite de l important chantier de rénovation des locaux. Les présidents de commissions se font l écho des membres pour souhaiter vivement l achèvement rapide de ces travaux et la reprise des réunions rue Émile Ménier. Commission de la recherche scientifique et de l évaluation thérapeutique Le P r Roland Benoît rappelle deux des principaux objectifs de la commission : soutenir la recherche et la science biomédicale ; enrichir la recherche par des rencontres et le partage des connaissances avec d autres disciplines. Les thèmes à l étude sont : la génétique dans l évolution de la tête et du cou des hominidés ; épidémiologie ; biomatériaux ; biologie vertébro-cranio-faciale (génétique, cellules souches) ; la douleur. Commission de législation Une publication rédigée par le D r Philippe Pirnay sur "L aléa en chirurgie dentaire" figure sans ce Bulletin. Y figurent également deux travaux du D r Florine Boukhobza sur "La responsabilité pénale du professionnel de santé" et sur "Les interrelations entre les organismes génétiquement modifiésetledroitmédical". Les travaux de la commission ont actuellement pour but la publication d un travail sur la Cour européenne de justice. P r Roger Pleskof

224 218 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Commission de l exercice professionnel 1 Étude et thérapeutique Au cours de l année 2007, la commission a travaillé sur les dossiers suivants. Communication avec les chirurgiens orthopédistes avant arthroplastie Protocole de communication en réponse aux demandes des chirurgiens orthopédistes. Fiche pratique reprenant le "Rapport à l Académie Complications infectieuses des prothèses articulaires et infections bucco-dentaires". Ces documents ont été confiés pour analyse à trois rapporteurs avant d être soumis au Conseil d administration du 9 mai Infaillibilité médicale L Académie nationale de médecine s est réunie en séminaire sur le thème de "L infaillibilité en médecine". Cette démarche devrait permettre aux médecins de mieux se protéger. Nous avons suggéré qu une démarche semblable soit initiée par notre Compagnie après avis du Conseil. Infections nosocomiales La Direction générale de la Santé a publié la nouvelle définition des infections nosocomiales qui deviennent "infections liées aux soins", ILS. L avis de notre Compagnie a été sollicité sur ce document élaboré par l ensemble des instances médicales sans que notre profession ait été invitée à participer aux travaux. Il a été décidé de ne pas donner d avis sur ce texte. Cependant, la vigilance de notre profession doit être en alerte, le risque de transfert de responsabilité restant possible. Informatique et secret professionnel Lors d un problème de dysfonctionnement de leur propre logiciel, des fabricants demandent au praticien de prendre copie de leur disque dur afin d en comprendre l origine et de résoudre le problème. Dans de nombreux cas, les données couvertes par le secret professionnel ne sont plus, dès lors, retenues au sein même du cabinet. Il s agit du problème de la conservation de documents couverts par le secret professionnel et exportés, voire conservés à l extérieur du cabinet. Il semblerait qu il existe un document de la CNIL traitant ces cas de figure sans apporter une réponse dégageant clairement la responsabilité des chirurgiens dentistes. Jean-Denis Roche nous indique que la commission informatique de l ADF se penche sur cette question. Nous en attendons la réponse. Les éditeurs de logiciels devraient signer avec la CNIL un engagement de confidentialité.

225 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Bisphosphonates Prescrit par voie intraveineuse en oncologie, ce médicament a occasionné des nécroses osseuses maxillaires importantes à l occasion de soins plus ou moins invasifs. Les bisphosphonates sont aussi prescrits par voie orale dans la prévention de l ostéoporose. En France, 1000 cas ont été déclarés par suite de traitements de cancers et 124 pour traitements de l ostéoporose. Ce dossier mérite d être suivi sur le long terme afin de mieux cerner la problématique clinique. PRF (Platelet Rich Fibrin) La technique PRF, employant de la fibrine riche en plaquettes obtenue par prélèvement sanguin et centrifugation per-opératoire est utilisée en parodontologie et implantologie. Il est difficile d évaluer le nombre de praticiens pratiquant cette technique. Cependant, la DGS, très sollicitée par le SNPI notamment, dans un courrier du 14 février 2007 demande à l Académie : "indépendamment des aspects réglementaires, d évaluer le rapport risque/bénéfice de cette technique dans les indications proposées en chirurgie dentaire et de définir, le cas échéant, des recommandations de bonne pratique fondées sur cette évaluation"... "Ces études devraient répondre aux exigences méthodologiques définies par la HAS...". La commission, avec le groupe de travail composé de Pierre Lafforgue, Thierry Piral, et Jean Pouëzat, reçoit et écoute deux invités : Fani Anagnostou (chercheur) et Paul Samakh (clinicien). Dans un deuxième temps, la commission et le groupe de travail analysent les propos des experts invités puis se penchent sur la position et la réponse de notre Compagnie à la lettre de la DGS. Pierre Lafforgue nous soumet une proposition que le groupe de travail étudie et commente. Après débat, la position de l Académie, en tant qu observateur attentif, y est alors clairement définie et exprimée au sein d un texte qui recueille l approbation générale. Le dossier a été adressé au Président en vue d une présentation au Conseil et d une réponse officielle à la DGS. 2 Maladies professionnelles Dr Jean-Gaston Evezard Au cours de l année a été abordée la question : les aides optiques appliquées à l omnipratique. Ce travail vise àétudier l incidence du port des loupes au plan ergonomique et les avantages et inconvénients qui en découlent.

226 220 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 En projet, les dernières acquisitions techniques, fruit de l extension du domaine de recherche des équipementiers, jusqu à présent plutôt orienté vers des préoccupations esthétiques : avantages ergonomiques des têtières mobiles à commande motorisée et/ou manuelle ; apparition sur le marché d un miroir qui ne s embue pas grâce à un ingénieux dispositif de ventilation. Ces deux réalisations nous intéressent particulièrement en ce sens qu elles vont permettre de lever les réticences à utiliser la position de travail de moindre contrainte. Par ailleurs, il serait souhaitable d ouvrir les travaux de la commission à de jeunes confrères intéressés par cette discipline qu est l ergonomie et dont l absence dans les programmes de formation initiale se fait cruellement sentir. P r Jean Ginisty Commission de santé publique L activité de la Commission de santé publique, présidée par le P r Marysette Folliguet, s est organisée, cette année, autour de plusieurs thèmes de réflexion : la thérapie photodynamique dans le traitement des parodontopathies, dont un rapport rédigé par le D r Sylvie Séguier est publié dans ce Bulletin ; le handicap, travail qui devrait conduire à la mise en place d un réseau de soins pour les personnes handicapées. Dirigé par le P r Marysette Folliguet et le D r Marguerite-Marie Landru, il va donner lieu à la rédaction d une synthèse sur l avancement des travaux ; une réflexion sur la thématique du très jeune enfant, sous la conduite du D r Patricia Benetière. Sa synthèse constituera un troisième document de travail.

227 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Le Comité national odontologique d éthique Réalisations et perspectives En mai 1995 a été créé le Comité national odontologique d éthique. Il était placé sous la haute autorité du professeur Jean Bernard, membre de l Institut. Les membres fondateurs étaient : Charles Bérénholc, Robert Weill, Michel Varin, Georges Le Breton, Eugène Saint-Ève, Gabriel Œstreicher, et le professeur Jean Bernard. Le Comité national odontologique d éthique est composé, defaçon paritaire, de membres de l Académie nationale de chirurgie dentaire et du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes. Peuvent s y adjoindre quelques autres personnalités : juridiques, philosophiques... Monsieur Jean Michaud, conseiller honoraire à la Cour de cassation, est le conseiller du Comité national odontologique d éthique. Notre Comité est placé sous la présidence du professeur Charles Bérénholc, ancien président de l Académie nationale de chirurgie dentaire, et du docteur Christian Couzinou, président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes. Il a pour mission de réfléchir aux problèmes éthiques posés par l exercice de la chirurgie dentaire, de répondre aux questions qui lui seraient soumises, qu elles émanent notamment des autorités nationales ou internationales, des institutions d autres origines, et de produire des publications les concernant. Nos textes et travaux sont transmis au Comité national d éthique pour les sciences de la vie et de la santé. Le Comité national odontologique d éthique travaille en collaboration avec les diverses commissions existant au sein de l Académie nationale de chirurgie dentaire ; de même certaines questions soulevées par le Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes font l objet de réflexions et de débats. Les questions qui le préoccupent et auxquelles il s est déjà intéressé deviendront de plus en plus aiguës et demanderont des solutions, stables d apparence dans l immédiat, mais qui demanderont peut-être à être revues dans l avenir, de nouvelles connaissances s ajoutant à celles existantes. Au cours de nos travaux, le Comité a porté plus spécialement son attention sur les sujets suivants : Le secret médical, qui protège le dialogue privilégié entre le praticien et son patient. Il est rappelé par la loi du 4 mars 2002.

228 222 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 Le consentement éclairé, dont les limites d une définition complète sont difficiles à fixer. La loi Huriet de 2002 en précise le protocole. Ce consentement comporte un long entretien explicatif, motivé, faisant état des diverses possibilités thérapeutiques. Il informe des raisons pouvant justifier le choix du praticien avec les données positives de succès et celles des échecs ou aléas, y compris celles dépendant des patients. La carte Vitale. Sans méconnaître les apports bénéfiques importants que procurent ces procédés de communication et de gestion, les risques éthiques existent, portant sur le secret médical, le libre choix, la liberté de prescription, l entente directe, l utilisation frauduleuse. Les biomatériaux. Utilisés parfois dans un but lucratif, plus souvent fonctionnel et esthétique, ils nécessitent d être tolérés par un tissu sain, sans effet secondaire. La composition de leurs constituants ainsi que leur comportement dans un organisme donné obligent à une analyse approfondie en conformité avec les données européennes. L implantologie orale découle des progrès accomplis sur les biomatériaux. La cavité buccale pose des problèmes spécifiques liés à la nature de l os basal et de l os alvéolaire, un complexe parodontal difficile à substituer, la physiologie de la mastication et les rapports avec la physiologie articulaire de la zone temporomandibulaire, ainsi que l occlusion, l esthétique et la psychologie. Les progrès accomplis dans cette discipline sont incontestables, mais cette technique particulière nécessite des précautions minutieuses et obligatoires, et respectant l éthique. Les maladies transmissibles le sida : ici, se pose à l évidence la question de l éthique. Le refus de soins aux personnes atteintes est tout à fait illégal et pourrait être considéré comme non-assistance à personne en danger. En dehors de ces considérations morales, le rôle du patient est primordial dans le dépistage de certaines maladies par leurs manifestations buccales et le résultat d un interrogatoire et d un examen bien conduits. La transmissibilité de telle ou telle infection encourue par le praticien et le patient est fonction de précautions actuellement existantes. Les jeunes praticiens confrontés à des nouveaux événements scientifiques, à des pathologies nouvelles, doivent se rassembler précisément par la recherche et la formation clinique. Ne pas juger sur les apparences, sur le comportement de certains qui pourraient nous dicter une conduite équivoque dans notre thérapeutique et par là même mettre en échec l éthique médicale, mais nous rappeler le mot du professeur Jean Bernard : "Ce qui n est pas scientifique n est pas éthique".

229 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Les maladies professionnelles des chirurgiens dentistes Une réflexion a été conduite sur ce sujet. Conjointement, la Commission des activités physiques et sportives de l Académie nationale de chirurgie dentaire, soutenue par le Conseil national de l Ordre, a mené une enquête sous la forme de questionnaires très étudiés, auxquels chaque praticien pouvait apporter une réponse sans ambiguïté. L étude statistique des résultats obtenus met en lumière une série de pathologies liées à l activité professionnelle du chirurgien dentiste. Les résultats de ces travaux devraient faire reconnaître par les organismes de tutelle ces pathologies professionnelles. C est ainsi que le Comité est amenéàsouhaiter : une meilleure information auprès del étudiant et du praticien sur les risques éventuels encourus en pratique professionnelle ; un poste de travail conforme et adapté en fonction de la personnalité et du mode d exercice du praticien ; une prise en compte de son organisation professionnelle et de son environnement familial et social ; une meilleure connaissance par le patient des difficultés inhérentes à la profession. Ces différents points rentrent tout à fait dans le cadre de l économie de la santé si importante de nos jours. Le génie génétique pose l un des grands problèmes de la recherche actuelle qui concerne aussi la sphère bucco-dentaire. Une connaissance de plus en plus approfondie sur les organismes génétiquement modifiés (OGM) présente des aspects tout à fait positifs mais elle ne doit pas être instaurée en fonction de profits immoraux ou vers des spéculations inavouables. Une réflexion plus générale a été conduite sur les sujets : génétique et susceptibilitéàcertaines maladies ; génétique et malformations, avec associations de problèmes bucco-dentaires ; aspects bucco-dentaires de maladies génétiques ; clonage ; prédiction-prévention. Elle tient compte des travaux élaborés par le Groupe de concertation entre les Académies des sciences de la santé dans laquelle siège notre Académie nationale de chirurgie dentaire. Les rapports praticiens/patients dans une société de plus en plus revendicatrice interpellent aussi notre Comité. Avec les instances du Conseil national de l Ordre très concernées et respectueuses du Code de déontologie dentaire, nous les

230 224 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 étudions dans le respect de l équité et de l éthique professionnelle, pour ce qui relève de notre compétence. L enseignement de l éthique : le Comité a étudié un programme pour l enseignement de l éthique dans nos facultés. Il a été soumis aux présidents des Collèges des doyens et des chefs de service, et à nos ministres de tutelle. Démographie professionnelle et couverture sanitaire : dernier sujet éthique en cours d étude par le Comité car la démographie des chirurgiens dentistes soulève non seulement des problèmes de santé publique, mais aussi éthiques. Tels sont, à titre d exemple, les principaux thèmes étudiés jusqu alors. Les séances de travail qui réunissent les membres du Comité national odontologique d éthique ont été ressenties comme indispensables dans la conception contemporaine de l exercice professionnel. À un comportement traditionnel de probité morale s est substitué un dynamisme intellectuel et éthique révélé par la recherche scientifique des temps présents. Une ligne de conduite suggérée par la réflexion est nécessaire pour équilibrer enthousiasme et responsabilité. Il appartient au Comité national odontologique d éthique d être consulté afin qu il trouve une solution claire, digne, morale, aux différents sujets soulevés et qu il puisse apporter son aval à toute recherche fondamentale et clinique de la médecine bucco-dentaire. D autres sujets seront étudiés prochainement. L odontologie appartient de nos jours intrinsèquement à la médecine. Vouloir la rabaisser au niveau d une simple technique, aussi sophistiquée soit-elle, est une hérésie dangereuse pour la santé de nos patients, néfaste pour la santé publique dont nous sommes pleinement les acteurs et les garants et qui diminuerait notre profession au lieu de l élever, en l excluant du contexte médical qui est le sien et qui est tout à la fois notre vocation et notre raison d être. Faut-il souligner qu une grande partie de la pathologie faciale est liée à la pathologie de la bouche, des dents et des maxillaires, mais aussi à d autres pathologies du corps humain. Un exemple parmi bien d autres est celui de l étroite collaboration qui existe entre le cardiologue et le chirurgien dentiste dans le cadre de la prophylaxie des cardiopathies, principalement de l endocardite infectieuse. Plus que jamais, et compte tenu de la spécificité reconnue de notre profession, on peut dire qu il n y a pas un acte odonto-stomatologique qui ne s articule dans un contexte médical. La sphère bucco-dentaire est tout aussi importante que les autres régions du corps humain car elle est partie intégrante de notre être. Cette intégration confirme la place éminente occupée actuellement par la chirurgie dentaire au même titre que les autres disciplines médicales. Il faut constamment la faire reconnaître et honorer. L éthique fait partie du domaine de la santé et nous concerne tout particulièrement.

231 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Rapport financier du trésorier pour l exercice 2007 Michel JOURDE Obligations légales Il est rappelé qu en vertu des dispositions législatives les associations reconnues d utilité publique sont soumises au contrôle des pouvoirs publics, donnant lieu, entre autres, au dépôt, à chaque fin d exercice, du rapport d activité et des comptes de cette période auprès des autorités compétentes. En conséquence, le rapport moral et le rapport financier sont adressés, chaque année, sous pli recommandé avec avis de réception : au préfet de Paris, au ministre de l intérieur, au secrétaire d État chargé de la santé. Tenue de la comptabilité La saisie des opérations comptables a lieu conformément aux pièces déposées au siège de l Académie et confiées périodiquement à notre expert comptable, pour contrôle de conformité des écritures, et, en fin d année, actualisation des tableaux d amortissement et établissement du bilan de l exercice écoulé, présenté page suivante pour l exercice Il est très important de noter que les valeurs de placement des portefeuilles "donation Georges Delarras" et "SEDP", ainsi que les disponibilités sur les comptes correspondants, figurant au bilan de notre Compagnie, ne peuvent être considérées en aucune façon comme lui appartenant. Elles résultent de conventions aux termes desquelles leurs produits sont exclusivement réservés à la création de prix ou bourses, remis chaque année aux lauréats de l Académie, lors de la séance solennelle de novembre. Elles représentent donc un passif pour notre Compagnie, comme on peut le constater à la lecture du bilan. * ** Le Bureau tient à remercier, cette année encore, le Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes pour la subvention de fonctionnement qu il accorde à l Académie.

232 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Allocution du président Pierre Lafforgue Assemblée générale du 13 février 2008 Chères et chers collègues, Vous venez de me confirmer dans la fonction de président de notre Académie nationale de chirurgie dentaire. Je vous remercie pour votre confiance. Ce grand honneur que vous me faites aujourd hui me conduit à vous faire une double promesse : consacrer mon énergie, surtout intellectuelle, à servir au mieux notre Compagnie ; faire en sorte, ensuite, que cette année, dans un esprit de continuité des nombreux et brillants travaux de mes prédécesseurs, soit plus que jamais l année de notre Académie. Celle de la jeune sœur mature des Académies médicales nationales, je citerai l Académie nationale de médecine ou celle de pharmacie. N ayons pas peur d être observés : nous sommes bons mais il me semble que nous ne le sachions pas assez. J aimerais que nous donnions pour cela un coup de pouce à la communication et aux relations avec l extérieur. J ai le sentiment que tout devrait bien marcher. Je ne suis pas en train d appliquer sur vous la méthode Coué, certainement pas. Il nous faut travailler ensemble à mieux communiquer et faire savoir combien notre discipline mérite à tous les égards que nous nous y intéressions. Je viens de vivre une année d observations, j ai mémorisé ce qui était bien, ce qui l était moins, et j ai quelques propositions à vous faire : nous allons en bureau hiérarchiser les actions, mais j aimerais que tout le monde participe à part quasi égale à la vie de notre Compagnie. Je ne serais pas un universitaire si je ne me répétais pas un peu. Je disais toujours à nos étudiants : ne soyez pas des consommateurs du savoir mais des acteurs pour le bien de notre faculté. Delamême façon je vous le dis, soyons tous des acteurs du rayonnement de l Académie nationale de chirurgie dentaire, dans le monde médical, mais aussi, auprès des instances de tutelle. Un exemple, pour être concret : tout ce que nous ferons de scientifique, devra être publié. Cela impliquera du temps, de la rigueur, nous avons les moyens de cela. Le président n est heureusement jamais seul pour gérer une aussi belle Compagnie. J aimerais bien cette année bénéficier, comme cela ce doit, non seulement des avis conjugués de mes parrains, des présidents qui m ont précédé, de la vice-présidente,

233 228 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 du secrétaire général et de ses adjoints, du trésorier et de ses adjoints, mais aussi de tous ceux qui souhaitent participer à la dynamique de notre Académie. Nous vivons à l heure d Internet, et si un courriel est vite écrit, il existe aussi MSN et Skype pour converser en direct et partager des idées. Je voudrais dire deux mots concernant le professeur Marysette Folliguet. Nous nous connaissons depuis bien longtemps, depuis ces moments où, travaillant sur les amphibiens pleurodèles, Marysette pianotait sur les crêtes neurales, sous la direction de Gérard Couly. Nous avons fait partie, dans des facultésdifférentes et à des âges différents, je vous rassure, de la même sous-section universitaire, devenue avec le temps : la Santé publique. Si je vous dis cela c est pour mieux comprendre pourquoi, responsable d un service hospitalier, d une sous-section, d une Société d hygiène et de prévention, de nombreuses commissions, l académicienne Marysette Folliguet a accepté d être vice-présidente. Ne cherchez pas plus longtemps : entre nous l amitié se conjugue au présent. Je sais pouvoir compter sur un bureau ouvert, critique, dans le bon sens du terme. Tout ce qui est réfléchi à plusieurs, échappe par expérience à la censure. Si nous voulons apporter comme le règlement intérieur le prévoit, des améliorations pour le bon fonctionnement de notre Compagnie, conjuguons nos efforts et nos expériences. Qu il me soit permis encore une fois de vous remercier, tous ici présents. Je veux vous dire que je suis heureux d être des vôtres, avec ce petit plus de la présidence. Permettez moi de formuler des remerciements très amicaux envers certains anciens présidents et amis qui, alors que pour des raisons professionnelles et de lourdes responsabilités décanales, j accusais auprès de notre Compagnie quelques absences aux séances de travail, m ont toujours pardonné, etm ont non seulement gardé intacte leur amitié, mais m ont fait l insigne honneur de suggérer mon nom à Hubert pour prendre la vice-présidence. Merci Michel Guillain, l ami pédodontiste de presque quarante ans, je suis très triste de ne pas te voir parmi nous ce soir, nous te souhaitons tous, de vite retrouver forme et sourire ; merci Charles Bérénholc avec qui j ai porté, avec un petit groupe de croyants, les statuts de la sous-section de prévention, épidémiologie, odontologie légale, économie de santé, sur les fonds baptismaux ministériels. Merci Claude Séverin qui m a fait partager la vie du bureau de la présidence de la conférence des doyens et qui m a souvent éclairé de son savoir. Tu m as conforté dans ce penchant de ma personne : ne jamais rien cacher quand on manie la gentillesse avec facilité. Merci enfin Roland Néjar: tuas été l un de mes parrains, tu es un ami, je sais que tu seras un fidèle conseiller. Souhaitons-nous une bonne année académicienne 2008.

234 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Livre reçu De notre collègue Philippe Pirnay *, secrétaire du Comité national odontologique d éthique L aléathérapeutique en chirurgie Éd. L Harmattan, 5-7, rue de l École polytechnique, Paris (Collection Éthique et pratiques médicales). L aléa thérapeutique, craint par le patient, est redouté par le chirurgien. Mais qu est-ce qu un aléa? Pourquoi frappe-t-il un malade plutôt qu un autre? Est-ce une erreur? Un échec? Un dommage? Une faute? Un risque que l on peut éviter? À travers de nombreux exemples, l auteur analyse toutes ces questions. Il nous invite à réfléchir aussi sur le principe de précaution et ses limites dans le domaine de la chirurgie, car il n y a pas de développement possible de la science médicale sans une part de risque. Dans ce travail, couronné par le prix 2007 de l Académie nationale de chirurgie, se conjuguent deux disciplines complexes : le droit et la médecine. Le chirurgien est-il toujours responsable? L auteur prend à cœur d analyser le point de vue du praticien et celui du malade. S il explique que le risque zéro n existe pas en chirurgie, il fait apparaîtrelanécessité pour les praticiens de sa prise en charge et de son indemnisation. C est pourquoi l auteur examine le cheminement du droit vers l apparition de la loi Kouchner qui a ouvert l indemnisation de l aléa thérapeutique. Mais il en analyse aussi les limites et les difficultés pratiques. Ce livre, dont le préambule est rédigé par M. Jean Michaud, ancien vice-président du Comité consultatif national d éthique, est riche en exemples, citations et jurisprudences. En fait, il analyse parfaitement ce que chacun de nous éprouve : la crainte d en être un jour ou l autre la victime. Sa lecture, écrit le professeur Philippe Icard, devrait nourrir la réflexion des soignants, du législateur, des assureurs et des patients : bref, à recommander à tout le monde! * Les travaux de Philippe Pirnay, membre titulaire de notre Compagnie depuis 2007, lui ont valu les titres de lauréat de l Académie nationale de médecine (2005), de l Académie nationale de chirurgie et l Académie nationale de chirurgie dentaire (Prix du Conseil national de l Ordre, 1994).

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236 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, Bulletin de l Académie nationale de chirurgie dentaire Normes de publication En vue d une publication rapide et régulière du Bulletin, les normes d impression sont les suivantes. 1 Les résumés doivent parvenir trois semaines avant la séance, au secrétariat général. 2 Chaque communication originale (texte, bibliographie, figures) est limitée à dix pages dactylographiées et doit être remise au secrétaire général le jour de la séance. Tout texte non parvenu dans les quinze jours suivant la séance ne sera pas retenu. Le Comité de lecture se réserve le droit, en fonction des possibilités d impression, de publier le texte intégral ou condensé. Trois diapositives sont prises en charge par le Bulletin ; les autres sont éditées aux frais de l auteur. 3 Cette limitation de texte ne concerne pas l exposé oral dont la durée sera étudiée avec l organisateur de séance. 4 Les sigles utilisés doivent comporter une explication en clair, soit au premier emploi, soit en renvoi. Les mots-clés utilisés servant à indexer l article sont issus du Thésaurus de l Index to Dental Literature. Les références bibliographiques citées en find article doivent comporter : a pour les articles de périodiques : le nom du ou des auteurs et les initiales des prénoms, le titre exact de l article dans la langue originale, le titre du périodique, abrégé selon les normes internationales, l année de parution, le numéro du volume ou du tome, le numéro du fascicule, la première et la dernière page, séparées par un tiret. b pour les ouvrages : les noms d auteurs et les initiales des prénoms, le titre, l éditeur (Éd.), la ville d édition, l année de parution. c pour les thèses : le nom de l auteur et les initiales du ou des prénoms, le titre,

237 232 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2008, 51 la mention de thèse, la ville de soutenance et l année, le numéro de la thèse dans la faculté. Iconographie Chaque tableau, figure ou document photographique portera, au dos, son numéro et son positionnement (haut bas). Les légendes seront présentées chronologiquement sur une seule feuille et numérotées selon leur ordre de passage dans le texte. Les courbes et diagrammes doivent être de bonne qualité pour l impression (la qualité des photocopies est en général insuffisante). Les diapositives doivent être de bonne qualité photographique et bien cadrées. En aucun cas le Bulletin ne peut être tenu pour responsable de la perte ou de la détérioration des textes ou des documents reçus. Cent tirages à part peuvent être exécutés aux frais des auteurs. La demande doit être faite au moment de la remise du manuscrit. Conformément à la jurisprudence, l éditeur décline toute responsabilité pouvant résulter d erreurs ou d omissions qui, malgré les soins apportés à la rédaction de ce bulletin, auraient pu se produire. Les opinions émises par les auteurs doivent être considérées comme propres à ceux-ci. Le fait de les publier n implique ni approbation ni improbation de l Académie nationale de chirurgie dentaire. La correspondance doit être adressée au secrétaire général : D r M. Jourde Académie nationale de chirurgie dentaire 28, rue Brunel Paris Téléphone : Télécopie : Mél : [email protected] Site internet :

238 INFORMATION IMPORTANTE Nous attirons l attention de tous les membres de l Académie, ainsi que de tous nos lecteurs, sur la possibilité qui leur est offerte par la loi de faire bénéficier l Académie nationale de chirurgie dentaire de libéralités, soit par donation, soit par testament, et cela, qu il s agisse de biens mobiliers ou immobiliers. Ces libéralités à l Académie bénéficient de l exonération des droits grevant les dons et legs. Pour toutes précisions, et notamment sur la destination ou les conditions de jouissance de ces biens, les personnes intéressées peuvent s adresser à la Commission de législation de l Académie nationale de chirurgie dentaire.

239 L Académie nationale de chirurgie dentaire remercie tous ceux qui ont apporté leur contribution à la réalisation de ce bulletin, symbole concret de son activité, et tout particulièrement : le Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes la Mutuelle d assurances du Corps de Santé français les Laboratoires Pierre Fabre Santé les Éditions de Chabassol l Annuaire dentaire la Société odontologique de Paris Satelec Groupe Acteon Le directeur de la publication : R. Diévart Imprimerie F. Paillart Abbeville N o d impression : Dépôtlégal:3 e trimestre 2008