Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO

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1 Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO Nom de l établissement : Téléphone: Nom du dirigeant et/ou du proposant: Adresse des locaux: Ville: Code postal: Site Web: Adresse de quérabilité: Ville: Code postal: Statut : Date d installation: N de RCS ou RM ou INSEE: RENSEIGNEMENTS GENERAUX Etes-vous seul occupant de l immeuble : OUI Y a-t-il un risque aggravant : OUI Si OUI, précisez : Votre bail comporte-t-il une renonciation à recours : OUI Si OUI, est il contre le bailleur DESCRIPTION DU RISQUE Renseignements sur l immeuble renfermant les locaux : Superficie totale de l immeuble : m² Nombre de niveaux : Renseignements sur les locaux à assurer : Exploitez-vous le fonds de commerce en qualité de : propriétaire Oui Non locataire Oui Non Locaux à assurer : Superficie totale : m² A quel(s) niveau(x) sont situés les locaux à assurer? : Occupation du risque à assurer Les locaux sont-ils occupés en permanence : OUI Votre activité est-elle permanente : OUI Les locaux sont situés en : Agglomeration A quelle distance se trouvent vos voisins résidant à demeure les plus proches? : 1

2 NATURE DE LA CONSTRUCTION : (uniquement propriétaire, si non risques locatifs) Indiquez les matériaux dont sont construits : les murs extérieurs de l immeuble en durs au moins à 90% : OUI les revêtements particuliers intérieurs : Plâtre PROTECTIONS CONTRE L INCENDIE : Votre établissement dispose-t-il : d un système d alarme incendie? : OUI Si Oui, Indiquez le Type et la Marque : Veuillez indiquer : Le nombre d extincteurs dans les locaux : La distance du plus proche centre de pompiers : km PROTECTION CONTRE LE VOL : Disposez-vous d un système d alarme anti-intrusion : OUI Si Oui, Indiquer le Type et la Marque : Est-il relié à une Société de surveillance : Si Oui, nom de la Société de surveillance : Divers : Les locaux sont-ils habités ou gardés pendant les heures de fermeture : OUI Si Oui, par qui? Les accès et issues de secours sont-ils protégés par : - Portes d accès blindés : OUI - Grilles : OUI - Portes munies de serrures de sûretés : OUI - Barres transversales : OUI - Fenêtres avec barreaux : OUI - Volets métalliques : OUI 2

3 ANTECEDENTS MULTIRISQUES : Etes-vous actuellement assuré : OUI auprès de quel assureur : Une Compagnie a-t-elle : 1º) refusé de vous assurer : OUI 2º) résilié votre police : OUI Si OUI, à quelle date et pour quelles raisons : SINISTRALITE Avez-vous subi des dommages matériels dans les cinq dernières années : Dans cet établissement : OUI Ou ailleurs : OUI Si Oui, veuillez remplir le tableau ci-dessous : SINISTRES INTERVENUS OU DECLARES SUR LES 5 DERNIERES ANNEES : OUI si oui remplir le tableau ci-dessous : DATES NATURE/CIRCONSTANCES MONTANTS Estimés/Réglés Pour tout sinistre d un montant supérieur à 1.500, veuillez donner les détails sur la nature et les circonstances par une note que vous joindrez au présent questionnaire. Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature : Oui Non Si oui, veuillez préciser : et au besoin utiliser la note dont il est fait mention précédemment AUTRES DECLARATIONS : En dehors des renseignements fournis ci-dessus, existe-t-il d autres faits relatifs à la présente proposition, qui devraient d après vous être communiqués aux Assureurs pour leur appréciation du risque : OUI Si Oui, lesquels : 3

4 MONTANTS DES GARANTIES DEMANDEES : GARANTIES CAPITAUX Incendie/Risques locatifs Recours des voisins et des tiers Contenu : -aménagements/embellissements mobilier matériel marchandises biens ou objets confiés Bris des glaces et des enseignes lumineuses Dégâts des eaux : Dommages électriques Vol contenu (si autoclave): Informatique : Bris de matériels électriques et/ou électroniques Les garanties ci-dessous sont réserves aux établissements en activité depuis plus d un an et justifiant d un bilan complet. PERTES D EXPLOITATION Marge brute (Période d indemnisation de 12 mois) : Valeur vénale du Fonds de commerce. Conditions de la Police d assurances Date de prise d'effet demandée : 01/01/2012 Date d échéance souhaitée du contrat multirisque professionnel 01/01 Modalité de paiement de la prime : Annuel Pour valider cette proposition d assurance veuillez parapher chaque page Fait à : le : 01/01/2012 Visa courtier * (pour certification de la signature du Proposant) Le Proposant (signature et Cachet) Précédés de la mention «certifié exact» Le Proposant certifie que les déclarations qui précèdent et qui doivent servir à l établissement du CONTRAT sont à sa connaissance exactes.toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte, pourrait entraîner la nullité du CONTRAT ou exposer l Assuré à supporter la charge de tout ou partie des indemnités (articles L et L du Code des Assurances). 4

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