Bulletin de l'académie nationale de chirurgie dentaire

2009 - N 52 ISSN 0339-9710 Bulletin de l'académie nationale de chirurgie dentaire 22, rue Émile Ménier - BP 2016-75761 Paris cedex 16

BULLETIN DE L ACADÉMIE NATIONALE DE CHIRURGIE DENTAIRE Année 2009 N o 52 sommaire I L Académie nationale de chirurgie dentaire 7 Composition 17 Administration 19 Commissions 23 Nouveaux membres II Communications et publications Séance officielle du lundi 17 mars 2008 Palais du Luxembourg 29 Allocution du professeur Pierre Lafforgue, président de l Académie nationale de chirurgie dentaire 32 L art dentaire : actions, mérites et espérances Georges Le Breton Séance officielle du lundi 24 novembre 2008 Palais du Luxembourg 41 Allocution du professeur Pierre Lafforgue, président de l Académie nationale de chirurgie dentaire 45 Les prix de l Académie nationale de chirurgie dentaire Michel Jourde 47 De la valeur et de l intérêt de l enseignement traditionnel Maurice Laude

2 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Séance de travail, jeudi 29 mai 2008 Pathologie et chirurgie buccales 51 Anesthésie générale et odontologie pédiatrique Yves Delbos, Javotte Nancy Séance de travail, mercredi 24 septembre 2008 Droit et Santé 57 Comment transmettre l information. Obtenir le consentement éclairé du patient : données du dossier médical / juridique Florine Boukhobza Séance de travail, mercredi 4 février 2009 68 La collaboration libérale André Micouleau Participation de l Académie nationale de chirurgie dentaire au Groupe de concertation entre Académies des sciences de la Vie et de la Santé 71 La prévention bucco-dentaire Marysette Folliguet III Travaux des commissions Commission de l exercice professionnel 74 Bisphosphonates et odontologie Attitude du chirurgien dentiste Commission de santé publique 97 Le traitement de l apnée obstructive du sommeil. Quelle place pour l orthèse d avancement mandibulaire?

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 3 IV Vie de l Académie Assemblée générale du 11 février 2009 109 Allocution du président sortant Pierre Lafforgue 111 Rapport moral du secrétaire général Michel Jourde 122 Résumés des travaux des lauréats de l Académie nationale de chirurgie dentaire pour l année 2008 131 Rapport financier du trésorier pour l exercice 2008 Robert Baldensperger 133 Allocution de la présidente pour l année 2009 Marysette Folliguet 135 Hommage de l Académie nationale de chirurgie dentaire 137 Le Dictionnaire de l Académie nationale de chirurgie dentaire Livres reçus Georges Le Breton, Francis Janot 139 Informations

I L Académie nationale de chirurgie dentaire

L Académie nationale de chirurgie dentaire au 31 décembre 2008 MEMBRES FONDATEURS André BESOMBES Robert IBOS Alexandre RENARD-DANNIN Roger RIALLAND PRÉSIDENTS D HONNEUR Jean VERNE, ancien président de l Académie nationale de médecine André BESOMBES Charles BÉRÉNHOLC SECRÉTAIRE GÉNÉRAL D HONNEUR Pierre BARTHÉLÉMY DE MAUPASSANT Louis VERCHÈRE TRÉSORIER D HONNEUR Roger DIÉVART ANCIENS PRÉSIDENTS Roger RIALLAND (1957, 1958, 1959, 1967), André BESOMBES (1960, 1961, 1962, 1968), Charles AYE (1963, 1964), Pierre DEPRUNEAUX (1965, 1966), Robert IBOS (1969), Pierre BARTHÉLÉMY DE MAUPASSANT (1970), Odette-Émilie CUNIN (1971), Robert VIEILLEVILLE (1972), Georges ROUSIÈRES (1973), Clément VIALATEL (1974), Léon ROUCOULES (1975), Pierre TREYSSAC (1976), Jean OUVRARD (1977), René RIGOLET (1978), Marcel-Aimé RIVAULT (1979), André-Henry OLIVÉ (1980), Henri SAHEL (1981), Robert DUPONT (1982, 1985), Are EDWARDS (1983), Robert DULOQUIN (1984), Jean COURTOIS (1986), Michel VARIN (1987), Albert CLÉMENT (1988), Robert WEILL (1989), Charles BÉRÉNHOLC (1990, 1995, 2000), Bernard BECK (1991), Maurice TRÉVOUX (1992, 1996), Georges LE BRETON (1993), Yves COMMISSIONAT (1994), Simon BÉRÉ- NHOLC (1997), Paul-Hugh DÉMOGÉ (1998), Pol DANHIEZ (1999), Claude SEVERIN (2001, 2006), Michel GUILLAIN (2002, 2004), Louis VERCHÈRE (2003), Roland NÉJAR (2005), Hubert OUVRARD (2007)

8 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 MEMBRES D HONNEUR Jean-François BACH, 180, rue de Grenelle, 75007 Paris Charles BÉRÉNHOLC, 49, avenue Paul Doumer, 75116 Paris Jean-Paul BINET, 3, rue Christophe Colomb, 75008 Paris Christian CABROL, 36, rue Vivienne, 75002 Paris Yves COPPENS, 4, passage Sainte Anne Popincourt, 75011 Paris Jean DAUSSET, 44, rue des Écoles, 75005 Paris Bernard DEBRÉ, 30, rue Jacob, 75006 Paris Pierre DELAVEAU, 13, rue Soufflot, 75005 Paris Roger DIÉVART, domaine de Rouvres, 381, avenue du Docteur Belletrud, 06530 Cabris en Provence Pierre FABRE, 29, avenue du Sidobre, 81106 Castres Cedex Jean FLAHAUT, 5, impasse du Marché, 92330 Sceaux Wolf Hervé FRIDMAN, Hôpital européen Georges Pompidou, Dép t immunologie, 20, rue Leblanc, 75908 Paris Cedex 15 Marc GENTILINI, 7, rue de l Armée Patton, 91460 Briis sous Forge Pierre GODEAU, 9, avenue Anatole France, 94100 Saint Maur des Fossés Claude GRISCELLI, 14, rue du Docteur Roux, 75015 Paris Maurice TUBIANA, 53 bis, quai des Grands Augustins, 75006 Paris Jean-Marie VAILLANT, 33, rue Singer, 75016 Paris Louis VERCHÈRE, 5, résidence de la Roseraie, 78000 Versailles Le président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes, 22, rue Émile Ménier, 75116 Paris MEMBRES HONORAIRES Jean-Jacques BARRELLE, le Sémiramis, 55, avenue du Roi Albert I er, 06400 Cannes Aimé BÉNILLOUZ, résidence des Arceaux, 20, rue Fédoux, 11000 Carcassonne Pierre CHASSAGNE, hôtel de Bouillac, 24290 Montignac Lascaux Suzanne CLERGEAU-GUÉRITHAULT, 27, boulevard Gabriel Guist hau, 44000 Nantes Jean COURTOIS, résidence les Grands Logis A, 390, avenue des Âmes du Purgatoire, 06600 Antibes Jean-Pierre DEFFEZ, 13, boulevard Raspail, 75007 Paris Jean DELAIRE, 8, rue Horace Vernet, 44100 Nantes Jean-Charles DÉTRUIT, 6, rue Magenta, 78000 Versailles Arnaud ÉMERY, 12, rue Brousseau, 87000 Limoges Serge GOGUEL, résidence Saint Martin, 6, avenue du Canada, 14000 Caen Robert-Gustave GUDIN, 28, rue Castéja, 33000 Bordeaux Jean-Claude HARTER, 133, boulevard Haussmann, 75008 Paris Bernard JONIOT, 27, rue de la Dalbade, 31000 Toulouse Bernard KAESS, 1, rue de Niederhausbergen, 67450 Mundolsheim

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 9 Jean LAKERMANCE, 66, rue La Boëtie, 75008 Paris Henri LAMENDIN, chalet Marcus, 5, chemin des Noyers, 05600 Guillestre Joseph LEJOYEUX, 4, rue du Belvédère de la Ronce, 92310 Sèvres Jacques LERAYS, 37, avenue Jeanne d Arc, 49100 Angers André LUBESPÈRE, 17, rue de Lorraine, 32000 Auch Marcelle MARINGE-CHASTANG, 12, rue Gaston Israël, 95880 Enghien les Bains Pierre MAROIS, 40, rue François I er, 75008 Paris Jacques MERLE-BÉRAL, 17, boulevard Édouard Andrieu, 81000 Albi Pierre MOREL, 23, rue du Laos, 75015 Paris Guy PENNE, 121, avenue d Italie, 75013 Paris Georges PERDRIX, 12, avenue de la République, 69370 Saint Didier au Mont d Or Jean-Marie RIGNON-BRET, 10, rue de Liège, 75009 Paris Marcel-Aimé RIVAULT, Ciel d Arbois, 63, chemin des Pettoreaux, Mont d Arbois, 74120 Megève Jean ROMÉROWSKI, 19, rue du Colisée, 75008 Paris Georges ROUSIÈRES, 14, rue de la Tour, 75116 Paris Jean-Pierre SANTORO, 54, boulevard du Général Leclerc, 92200 Neuilly-sur- Seine Georges TABET, 5, avenue Van Dyck, 75008 Paris Pierre TONNELLIER, 73, avenue des Jonquilles, 91800 Boussy Saint Antoine Pierre TREYSSAC, 203 bis, avenue Daumesnil, 75012 Paris Raoul VANNIER, 47, rue Cardinet, 75017 Paris Pierre VOREAUX, rue du Caillouet, 60460 Blaincourt les Précy MEMBRES TITULAIRES Michel ACHE, 5, rue Nicolo, 75116 Paris Robert BALDENSPERGER, 13, avenue de la République, 75011 Paris Marcel BÉGIN, 22, rue Michel Voisin, 92330 Sceaux Roland BENOÎT, 45, avenue du Château, 91450 Étiolles Simon BÉRÉNHOLC, 47, boulevard Beaumarchais, 75003 Paris Claude BIGARRÉ, 18 bis, rue des Cottages, 35220 Chateaubourg Yvan BISMUTH, 5, avenue de Joinville, 94130 Nogent sur Marne Wolf BOHNE, 27, rue Pierre-Joseph Colin, 44100 Nantes Jean BOMBIN, 1088, avenue de la Résistance, 83000 Toulon Martine BONNAURE-MALLET, 31, rue Jean Guéhenno, 35700 Rennes Florine BOUKHOBZA, 27, rue Jean-Jacques Rousseau, 75001 Paris Jean BUQUET, 39, avenue de Saint-Germain, 78600 Maisons-Laffitte Michel BURDIN, Les Hauts de Vaugrenier, 3, allée de l Adoux, 06270 Villeneuve Loubet Jean-Claude CAMBRAY, 5, rue des Fossés Saint Jacques, 36400 La Châtre Dominique CARON, Dubai Healthcare City, PO Box 505068, Dubai, EAU

10 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Philippe CASAMAJOR, 3, rue Anatole de la Forge, 75017 Paris Yves COMMISSIONAT, 10, avenue Percier, 75008 Paris Pol DANHIEZ, 37, allée des Acacias, 14920 Mathieu Joëlle DECLERCQ, 203, rue Jean Lefrancq, 62400 Locon Paul-Hugh DÉMOGÉ, 29, rue de Sèvres, 75006 Paris Philippe DEMOLON, 15, avenue de Tourville, 75007 Paris Annick DEVILLERS, 2, allée Saint-Pierre, 59130 Lambersart Georges DORIGNAC, 12, allée des Floralies, 33120 Arcachon Jean-Marie DOUAL, 22, rue Léo Lagrange, 59320 Haubourdin Jean-Gaston EVEZARD, 57, avenue du Maréchal Foch, 78400 Chatou Marysette FOLLIGUET, 9, rue de Quatrefages, 75005 Paris Pierre FOURET, 56, rue Jouffroy, 75017 Paris Frédéric GOMBEAUD, 7, Rue de Norvège, 17000 La Rochelle Nicole GRAS, 1 bis, avenue Foch, 94160 Saint Mandé Michel GUILLAIN, 53, rue de Talleyrand, 51100 Reims Yvonne HELD, 57, rue de Rome, 75008, Paris. Francis HOUZELOT, 25, route de Saint-Dié, 88100 Nayemont-les-Fossés Jean JARDINÉ, 10, quai Koch, 67000 Strasbourg Albert JEANMONOD, 22 bis, rue Norvins, 75018 Paris Michel JOURDE, 6, avenue Mac Mahon, 75017 Paris Paul KARSENTY, 17, rue Denfert-Rochereau, 78200 Mantes-la-Jolie Pierre LAFFORGUE, 23, avenue Becquart, 59130 Lambersart Marguerite-Marie LANDRU, 96, avenue Niel, 75017 Paris Pierre-Charles LANSADE, 16, rue Daunou, 75002 Paris Georges LE BRETON, 15, avenue de La Bourdonnais, 75007 Paris Jean-Paul LOUIS, 2, rue de la Monnaie, 54000 Nancy Jean-Claude MARTIN, 24, rue Charles Silvestri, 94300 Vincennes Louis-Claude MERVILLE, 99, Élysée II, 78170 La Celle Saint Cloud Jean MEYER, 8, square Moncey, 75009 Paris Louis MINIAC, 9, rue Lucien Bellivier, 94130 Nogent sur Marne Roger MOATTY, 203, rue Ordener, 75018 Paris Thibault MONIER, 51, rue Marguerite, 94210 La Varenne Saint Hilaire Olivier NÉDÉLEC, 34, rue Laugier, 75017 Paris Roland NÉJAR, 42, rue de Tocqueville, 75017 Paris Ronald NOSSINTCHOUK, 20, rue Choron, 75009 Paris Hubert OUVRARD, 26, rue Philibert Delorme, 75017 Paris Jean-Michel PAUCHARD, 68, rue des Petites Filles Dieu, 28000 Chartres Bruno PÉNIGUEL, rue du 8 Mai 1945, 38450 Grenay Philippe PIRNAY, 9 bis, allée de Gagny, 93340 Le Raincy Roger PLESKOF, 10-12, rue Rodier, 75009 Paris Michel POMPIGNOLI, 89, boulevard Magenta, 75010 Paris Michel POSTAIRE, 37, rue Ernest Renan, 92130 Issy les Moulineaux Jean POUËZAT, 13, rue Gresset, 44000 Nantes

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 11 Guy PRINC, 7, rue Decamps, 75116 Paris Robert REGARD, 4, rue Jondeau, 71400 Autun Jean-Denis ROCHE, 7, rue du Président Fabre, 74000 Annecy Claude ROUSSEAU, 22, allée Centrale, 78170 La Celle Saint Cloud Micheline RUEL-KELLERMANN, 109, rue du Cherche Midi, 75006 Paris Gabriel SAUVEUR, La Varenne Hodier, lieudit Les Marais, RN 10, 28200 Donnemain Saint Mamès Charles SEBBAN, 31, rue Camille Mouquet, 94220 Charenton le Pont Claude SEVERIN, 9, rue Bertrand de Mun, 51100 Reims Jean-Claude TAVERNIER, 23, avenue Alexis Pessot, 94100 Saint Maur des Fossés Maurice TRÉVOUX, 57, boulevard Murat, 75016 Paris Liliane VANBÉSIEN, 116, rue Ferdinand Dutert, 59500 Douai Yves VANBÉSIEN, 116, rue Ferdinand Dutert, 59500 Douai Claude VENDROUX, 11, rue Jarente, 69002 Lyon Madge VERCHÈRE, 5, résidence de la Roseraie, 78000 Versailles Henri VINARD, le France, 162, avenue Maurice Faure, 26000 Valence Jean-Claude YULZARI, 5, rue Geiler, 67000 Strasbourg Roland ZEITOUN, 51 avenue Montaigne, 75008 Paris MEMBRES ASSOCIÉS NATIONAUX Alp ALANTAR, 79, rue des Plantes, 75014 Paris Yves ALLARD, 44, route d Annecy, 74290 Veyrier du Lac Sylvain ALTGLAS, 122, avenue Victor Hugo, 75116 Paris Yves BAILLIEZ, 16, résidence Gounod, 59118 Wambrechies Richard BALASTRE, 75, avenue Kléber, 75116 Paris Yves BARAT, 49, boulevard du Lycée, 92170 Vanves Pierre BARON, 224 bis, rue Marcadet, 75018 Paris Jacques-Christian BÉATRIX, 47, quai Victor Hugo, 77140 Nemours Jean-Claude BENSOUSSAN, 89, rue Garibaldi, 69006 Lyon Patrick BERMOT, 11, rue Magellan, 75008 Paris Marc BERT, 1, rue de Chazelles, 75017 Paris Pierre BILLÈS, 5, rue Abbé Lewden, 33500 Libourne Hervé BLOCQUEL, 170, rue Sadi Carnot, 62400 Béthune Jean-Jacques BONFIL, Hôpital Nord, chemin des Bourrelys, 13015 Marseille Philippe BOUSSEMART, 16, rue de Koufra, 59155 Faches-Thumesnil Michel BRESSET, 15, boulevard Exelmans, 75016 Paris Philippe CALFON, 114, rue Galliéni, 92100 Boulogne-Billancourt Daniel CANTALOUBE, 14 bis, rue Montbauron, 78000 Versailles Pierre CARPENTIER, 9, boulevard de Dixmude, 75017 Paris Jacques CHARON, 27, quai du Wault, 59800 Lille Christian CHAVRIER, 98, rue Montgolfier, 69006 Lyon

12 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Jean-Pierre CHÉTRY, L Armenonville, Rond-point Duboys d Angers, 06400 Cannes Anne CLAISSE-CRINQUETTE, 451, avenue de Dunkerque, 59130 Lambersart Michel DANGUY, 83, avenue Victor Hugo, 62110 Hénin-Beaumont Élisabeth DELCOURT-DEBRUYNE, 20, rue de la Carnoy, le Gingko, appt 422, 59130 Lambersart Charles-Étienne DE TESSIÈRES, 35, avenue de Saint Mandé, 75012 Paris Jean-Marie DONSIMONI, 12, rue de Milan, 75009 Paris Arlette DOUAL-BISSER, 22, rue Léo Lagrange, 59320 Haubourdin Jacques DOURY, 6, rue de la Tourette, 69001 Lyon Sophie DRIDI, 90, rue La Fayette, 75009 Paris Patrick FELLUS, 18, rue de Condé, 75006 Paris Françoise FONTANEL, 169, boulevard Haussmann, 75008 Paris Didier GAUZERAN, 67, avenue Foch, 92270 La Garenne Colombes Edmond-Pierre GEIDER, Serre du Moulin à Vent, chemin du Télégraphe, 30620 Bernis Charles GEORGET, 5, rue Voltaire, 37400 Amboise Bernard GIUMELLI, 69, avenue du Bois Raguenet, 44700 Orvault Bruno GOGLY, 21, rue de Montcel, 77510 Hondevilliers Marie-Christine GOLDSMITH, 5, avenue Jean Jaurès, 12100 Millau Jean GRANAT, 59, rue Claude Bernard, 75005 Paris Patrick HESCOT, 21, chemin du Clos d Agasse, 06650 Le Rouret Francis JANOT, 23, rue de la Préfecture, 88000 Épinal Guy-Michel KADOUCH, 4, avenue de Verdun, 06000 Nice Claude LABORIER, 29, rue de Talant, 21000 Dijon Corinne LALLAM-LAROYE, 1, rue du Lunain, 75014 Paris Jacques LALO, 17 bis, avenue Foch, 75116 Paris Serge LAVERNHE, Résidence Les Cordeliers, 10, rue des Cordeliers, 46100 Figeac Pierre LE BOT, 101, avenue Henri Martin, 75116 Paris Philippe LECLERCQ, 45, rue de Courcelles, 75008 Paris Michel LEGENS, 3, rue Anatole de la Forge, 75017 Paris Christian LEMAUR, 56, rue Molière, 78150 Le Chesnay Pierre MACHTOU, 43, rue Madame, 75006 Paris François MANAS, domaine de Taure, avenue Léonard de Vinci, 31880 La Salvetat Saint Gilles François MAUPRIVEZ, 70, avenue Pierre Brossolette, 94000 Créteil Henri MICHELET, 8, avenue du Petit Port, 73100 Aix les Bains André MICOULEAU, 38bis, avenue Wilson, 11200 Lézignan Corbières Philippe MONSÉNÉGO, 20, rue Soyer, 92200 Neuilly sur Seine Catherine NABET, 25, boulevard Exelmans, 75016 Paris Javotte NANCY, Résidence le Passy, 3, place Frédéric Ozanam, 33200 Bordeaux Daniel NEBOT, 49, rue Boulainvilliers, 75016 Paris

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 13 Claude PALLANCA, 2, avenue Saint Charles, 98000 Monaco Thierry PIRAL, 15, rue Daumier, 75016 Paris Christian PIREL, 105 rue Président Édouard Herriot, 69002 Lyon Francis POULMAIRE, Domaine de l Intendance, Pere Laval street, Rose Hill, Mauritius Peter PRÉ, 30, avenue de Villiers, 75017 Paris Christophe RIGNON-BRET, 10, rue de Liège, 75009 Paris Alain RIVAULT, 65, avenue Marceau, 75116 Paris André ROBERT, 58, rue Jacquard, 69004 Lyon Gérard SABOUNTCHIAN, 82, rue La Fayette, 75009 Paris Bruno SCHIFF, 481, avenue de Mazargues, 13998 Marseille Gérard SCORTECCI, 19, rue Rossini, 06000 Nice Alfred SEBAN, 51, avenue de la République, 75011 Paris Claude SÉGUIN, 8, rue des Platanes, 92500 Rueil Malmaison Bernard SOLHINAC, 3, rue Anatole de la Forge, 75017 Paris Gérard SORNIN, 98, allée du Panorama, 76230 Bois Guillaume Jean-François TECUCIANU, 149, rue de la Pompe, 75116 Paris Christophe TEILLAUD, 31, rue Caillaux, 75013 Paris Pierre TERESTRI, 160, rue de Sassy, le Val d Or, 83700 Saint Raphaël Marie-Claire THÉRY-HUGLY, Les Petites Vignes, 11, route de Villeneuve, 89320 Vaumort Franck THEUVENY, 3, rue du Père Brottier, 75016 Paris Patrick TRÉVIDIC, 7, rue de Sontay, 75116 Paris Olivier VOSS, 3, rue Victor Chevreuil, 75012 Paris Claude-Bernard WIERZBA, 113, boulevard Voltaire, 75011 Paris MEMBRES ASSOCIÉS ÉTRANGERS Abdellatif ABID, Zone El Mechref, avenue de Montréal, Skanès, 5000 Monastir, Tunisie Gil ALCOFORADO, Rua Camilo Castelo Branco, 2, 1100 Lisbonne, Portugal Henri ARONIS, Hameau de Belfort, 92400 Courbevoie Chedly BACCOUCHE, CHU Fahrat Hached, 4000 Sousse, Tunisie Umberto BAR, Corso G. Ferraris 26, 10121 Turin, Italie Louis BAUME, 3, rue Henri Spiess, 1208 Genève 4, Suisse Mongi BEIZIG, Faculté de médecine dentaire, avenue Avicenne, 5000 Monastir, Tunisie Faten BEN AMOR, Faculté de médecine dentaire, avenue Avicenne, 5000 Monastir, Tunisie Med Jamel BOUSLAMA, 12, rue Mahdia, Tunis, Tunisie Djamila BOUZIANE-RAHMANI, 15, boulevard de l ALN, 31000 Oran, Algérie Mohamed BOUZIANE, 15, boulebard de l ALN, 31000 Oran, Algérie Ejvind BUDTZ-JØRGENSEN, 19, rue Barthélémy Menn, 1205 Genève, Suisse

14 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Vasile BURLUI, Faculté de médecine stomatologique, Université de médecine et pharmacie GR. T. Popa, Str. B.P. Hasdeu n o 4, 6600 Iasi, Roumanie José CAMPOS NEVES, 1030, avenue du D r Antunes Guimaräes, 4100 Porto, Portugal Carlos DE BRU DE SALA I OMS, 120, Paseo de Gracia, 08008 Barcelone, Espagne Christiane DEMARS, Clinique universitaire Saint-Luc, 15, avenue Hippocrate, UCL 15/57.32, 1200 Bruxelles, Belgique Gérard DE MONTIGNY, 207, chemin du Lac d Achigan, Saint-Hippolyte, Québec, J8A 2S3, Canada William FITTING, La Môlaz, 4, chemin de La Môlaz, 1164 Buchillon, Suisse Hichem GHEDIRA, R4 N o 70, 5000 Monastie, Tunisie Gösta GUSTAFSON, Kastanjegatan 21/22, 22456 Lund, Suède David GUTMAN, POB 9649, Bat Galim, 31096 Haïfa, Israël Tetsuo IIZUKA, 1-5-2, Atago Ageo Shi, Saitama Ken, Japon Newell Walter JOHNSON, Griffith University, School of Dentistry and Oral Health, PMB 50, Gold Coast Mail Centre 9726, Australia Toshitaka KAKETA, Sendai College of Dental Hygiene, 1-2-16 Honcho Aoba-ku, Sendaï, MZ 980-0014, Japon Daniel KANDELMAN, 7380, rue Maynard, Montréal H3R 3B4, Québec, Canada Horst KIRSCHNER, Medizinisches Zentrum ZMK, Schlangenzahl 14, 35392 Giessen, Allemagne Marc LIPPERT, 167, avenue Prekelinden, 1200 Bruxelles, Belgique Valerian POPESCU, 81 bis, avenue Secrétan, 75019 Paris Guy QUINET, 23, avenue de l Émeraude, 1040, Bruxelles, Belgique Sami SANDHAUS, 4, avenue de Provence, 1007 Lausanne, Suisse Hubert-Ernst SCHROEDER, Grossackerstrasse 38, 8152 Opfikon, Suisse Hansjoachim TREFZ, Wendelsteinstrasse 1, 65199 Wiesbaden, Allemagne André TZAMOURANIS, 1, rue du Patriarche Joakim, Athènes 106 73, Grèce MEMBRES LIBRES Alain BELLAVOIR, Fondation Hôpital Saint Joseph, 185, rue Raymond Losserand, 75674 Paris Cedex 14 Ariane BERDAL, Institut des Cordeliers, Inserm U 174, 15, rue de l École de médecine, 75270 Paris Cedex 06 François BOURILLET, 52, avenue du Roule, 92200 Neuilly-sur-Seine Gilles BRÜCKER, Institut de veille sanitaire, 12, rue du Val d Osne, 94415 Saint Maurice Cedex Jean CABANE, Hôpital Saint Antoine, 184, rue du faubourg Saint Antoine, 75571 Paris Cedex 12 Edgaro CAROSELLA, 116, rue de la Faisanderie, 75116 Paris Robert CAVÉZIAN, 179, rue Saint-Honoré, 75001 Paris

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 15 Georges-Alfred CRÉMER, 21, rue de l Odéon, 75006 Paris André FABRE, 9, rue du Général Delestraint, 75016 Paris Nadine FOREST, rue Bel Ébat, 37370 Neuvy-le-Roi Jean GINISTY, 8, rue Olier, 75015 Paris Guy JOST, 53, rue de Prony, 75017 Paris Henri JUDET, 6, square Jouvenet, 75016 Paris Alain LACAN, 98, boulevard de Courcelles, 75017 Paris Maurice LAUDE, route de Sains, 80680 Saint-Fuscien Renée-Claire MANCRET, 18, rue Violet, 75015 Paris Maurice MASSON, 5, rue de Sceaux, 92290 Chatenay Malabry Robert MOULIAS, 12, avenue du Président Kennedy, 75016 Paris Claude NICOLÉTIS, 5, rue Vauthier, 92100 Boulogne Billancourt Annette PÂRIS-HAMELIN, 3, avenue Robert Schumann, 92100 Boulogne Billancourt Hubert REEVES, 1, rue Jacob, 75006 Paris André ROUGEREAU, Institut de nutrition, 62, rue Mirabeau, 37000 Tours Meyer-Michel SAMAMA, Hôtel Dieu, Laboratoire d hématologie, 1, place du Parvis Notre Dame, 75181 Paris Cedex 04 Joseph THOUVENOT, 33, rue Principale, 37250 Veigné Pierre VILLARD, 53, avenue du Maréchal Lyautey, 75016 Paris

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 17 Administration Année 2008 BUREAU Président Pierre LAFFORGUE, 23, avenue Becquart, 59130 Lambersart Vice-présidente Marysette FOLLIGUET, 9, rue de Quatrefages, 75005 Paris Secrétaire général Michel JOURDE, 6, avenue Mac Mahon, 75017 Paris Secrétaires adjoints Roger PLESKOF, 10-12, rue Rodier, 75009 Paris Yves VANBÉSIEN, 116, rue Ferdinand Dutert, 59500 Douai Trésorier Robert BALDENSPERGER, 13, avenue de la République, 75011 Paris Trésorier adjoint Michel GUILLAIN, 53, rue de Talleyrand, 51100 Reims Archiviste Louis MINIAC, 9, rue Lucien Bellivier, 94130 Nogent sur Marne BIBLIOTHÈQUE Conservateur Louis VERCHÈRE, 5, résidence de la Roseraie, 78000 Versailles DIRECTEUR DE LA PUBLICATION Roger DIÉVART, domaine de Rouvres, 381, avenue du docteur Belletrud, 06530 Cabris en Provence

18 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 CONSEIL D ADMINISTRATION Robert BALDENSPERGER, 13, avenue de la République, 75011 Paris Simon BÉRÉNHOLC, 47, boulevard Beaumarchais, 75003 Paris Yves COMMISSIONAT, 10, avenue Percier, 75008 Paris Pol DANHIEZ, 37, allée des Acacias, 14920 Mathieu Annick DEVILLERS, 2, allée Saint-Pierre, 59130 Lambersart Marysette FOLLIGUET, 9, rue de Quatrefages, 75005 Paris Michel GUILLAIN, 53, rue de Talleyrand, 51100 Reims Michel JOURDE, 6, avenue Mac Mahon, 75017 Paris Pierre LAFFORGUE, 23, avenue Becquart, 59130 Lambersart Marguerite-Marie LANDRU, 96, avenue Niel, 75017 Paris Louis MINIAC, 9, rue Lucien Bellivier, 94130 Nogent sur Marne Roger MOATTY, 203, rue Ordener, 75018 Paris Olivier NÉDÉLEC, 34, rue Laugier, 75017 Paris Roland NÉJAR, 42, rue de Tocqueville, 75017 Paris Hubert OUVRARD, 26, rue Philibert Delorme, 75017 Paris Philippe PIRNAY, 9 bis, allée de Gagny, 93340 Le Raincy Roger PLESKOF, 10-12, rue Rodier, 75009 Paris Jean POUËZAT, 13, rue Gresset, 44000 Nantes Claude SÉVERIN, 9, rue Bertrand de Mun, 51100 Reims Yves VANBÉSIEN, 116, rue Ferdinand Dutert, 59500 Douai Présidents des cinq dernières années Louis VERCHÈRE (2003) Michel GUILLAIN (2004) Roland NÉJAR (2005) Claude SEVERIN (2006) Hubert OUVRARD (2007)

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 19 Commissions Président coordinateur des commissions Charles BÉRÉNHOLC Commission des candidatures Président : le président de l Académie Coprésident secrétaire : Michel GUILLAIN Membres : Charles BÉRÉNHOLC, Simon BÉRÉNHOLC, Pol DANHIEZ, Roger DIÉVART, Roland NÉJAR, Roger PLESKOF, Louis VERCHÈRE, le président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes ès qualité Commission des prix Président: Annick DEVILLERS Secrétaire: Marysette FOLLIGUET Membres : Robert BALDENSPERGER, Charles BÉRÉNHOLC, Wolf BOHNE, Jean BUQUET, Paul-Hugh DÉMOGÉ, Michel GUILLAIN, Michel JOURDE, Louis MINIAC, Claude SEVERIN, Louis VERCHÈRE Commission hospitalo-universitaire et de la recherche scientifique et clinique Président: Roland BENOIT Secrétaire: Jean GRANAT Membres : Pierre BARON, Ariane BERDAL, Pol DANHIEZ, Jean-Pierre FARGE, Bruno GOGLY, Georges LE BRETON, Henry MAGLOIRE, Louis-Claude MERVILLE, Jean-Michel SALAGNAC, Claude SEVERIN Consultants: Roland BARON, Michel DEGRANGE, Brigitte VI FANE Commission du Bulletin Président: Roger DIÉVART Secrétaire: Louis VERCHÈRE Membres: le président sortant ès qualité, le trésorier ès qualité Commission de terminologie et du site de l Académie Présidente: Joëlle DECLERCQ Secrétaire: Florine BOUKHOBZA Membres : Robert CAVÉZIAN, Anne CLAISSE-CRINQUETTE, Pol DANHIEZ, Élisabeth DELCOURT-DEBRUYNE, Françoise FONTANEL, Pierre FOURET, Javotte NANCY, Daniel NEBOT, Michel POMPIGNOLI

20 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Commission des relations extérieures et de l information Président: le président de l Académie Membres : le secrétaire général, le vice-président, les anciens présidents, Thibault MONIER Commission de législation Président: Gabriel SAUVEUR Secrétaire: Florine BOUHOBZA Membres: Wolf BOHNE, Daniel CANTALOUBE, Jean-Pierre CHÉTRY, Jean- Marie DONSIMONI, Jacques LALO, Serge LAVERNHE Commission de l exercice professionnel Coprésidents: Roger DIÉVART, Roger MOATTY Responsable étude et thérapeutique: Jean-Gaston ÉVEZARD Membres : Yvan BISMUTH, Florine BOUKHOBZA, Jean-Claude CHARDON, Marysette FOLLIGUET, Olivier NÉDÉLEC, Philippe PIRNAY, Jean-Denis ROCHE, Marie-Claire THÉRY-HUGLY, Roland ZEITOUN Responsable maladies professionnelles: Jean GINISTY Membres : Yves ALLARD, Pol DANHIEZ, Philippe DEMOLON, Christian PIREL, Jean-Claude TAVERNIER Commission de santé publique Président: Marysette FOLLIGUET Secrétaire: Marguerite-Marie LANDRU Membres:PatriciaBÉNÉTIÈRE-DAGNOT,AlexandreBOUKHORS,Antoine GIACOBBI, Bruno GOGLY, Roger MOATTY, Sylvie SÉGUIER Commission d histoire Président: Pierre BARON Secrétaire: Jean GRANAT Membres : Pol DANHIEZ, Pierre FOURET, Francis JANOT, Henri LAMENDIN, Louis MINIAC, Thibault MONIER, Charles SEBBAN, Jean-Claude TAVERNIER, Yves VANBÉSIEN Commission de clinique Président: Georges LE BRETON Responsable chirurgie bucco-dentaire: Maurice TRÉVOUX Responsable prothèse: Jean-Marie RIGNON-BRET Membres : Michel ACHE, Marcel BÉGIN, Patrick BERMOT, Marc BERT, Dominique CARON, Yves COMMISSIONAT, Frédéric GOMBEAUD, Michel GUILLAIN, Francis HOUZELOT, Henri JUDET, Jacques LALO, Jean-Claude MARTIN, Louis-Claude MERVILLE, Michel POSTAIRE, Francis POULMAIRE, Peter PRÉ, Guy PRINC, Gabriel SAUVEUR, François UNGER

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 21 Commission du suivi Président: le président de l Académie Membres: Pol DANHIEZ, Michel GUILLAIN, Claude SEVERIN Groupe de réflexion normatif : Philippe CALFON, Martine BONNAURE- MALLET, Jean-Gaston EVEZARD GROUPES DE TRAVAIL Groupe de travail"prospective Académie" Président: Charles BÉRÉNHOLC Secrétaire: Paul-Hugh DÉMOGÉ Membres : Simon BÉRÉNHOLC, Roger DIÉVART, Georges LE BRETON, Maurice TRÉVOUX, Louis VERCHÈRE, le secrétaire général ès qualité, le trésorier ès qualité Groupe de travail administratif Président: Charles BÉRÉNHOLC Secrétaire: Jean-Marie RIGNON-BRET Membres : Jean BOMBIN, Jean-Charles DÉTRUIT, Roger DIÉVART, Louis VERCHÈRE Affaires militaires: Olivier NÉDÉLEC

22 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 PARTICIPATIONS DE L ACADÉMIE Comité national odontologique d éthique Président d honneur: Jean BERNARD Conseiller à titre personnel: Jean MICHAUD Président exécutif : Charles BÉRÉNHOLC Président: Christian COUZINOU Secrétaire: Philippe PIRNAY Secrétaire adjointe: Madge VERCHÈRE Trésorier: Alain SCOHY Membres : Simon BÉRÉNHOLC, Pol DANHIEZ, Annick DEVILLERS, Michel GUILLAIN, Pierre-Charles LANSADE, Georges LE BRETON, Joseph MACCOTTA, André MICOULEAU, Alain MOUTARDE, Jean POUËZAT, Claude SEVERIN Groupe de concertation entre Académies dessciencesdelavieetdelasanté Charles BÉRÉNHOLC, Michel GUILLAIN, Louis VERCHÈRE

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 23 NOUVEAUX MEMBRES Chedly BACCOUCHE CHU Farhat Hached 4000 SOUSSE Tunisie Docteur en chirurgie dentaire Docteur en sciences odontologiques Professeur des universités Chef de service de médecine dentaire Hôpital universitaire Farhat Hached, Sousse Président de la Société tunisienne d odonto-stomatologie Président de la Société tunisienne d études et de recherche en implantologie orale Yves BAILLIEZ 16, résidence Gounod 59118 WAMBRECHIES Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l université Lille 2 Maître de conférences des universités Praticien hospitalier Expert auprès des tribunaux Philippe BOUSSEMART 16, rue de Koufra 59155 FACHES-THUMESNIL Docteur en chirurgie dentaire Chargé d enseignement en pédodontie-prévention Faculté de chirurgie dentaire de Lille 2 Président fondateur de l association Développement odontologie pédiatrique

24 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Djamila BOUZIANE-RAHMANI 15, boulevard de l ALN ORAN 31000 Algérie Docteur en chirurgie dentaire Docteur en sciences médicales Professeur Chef du département de chirurgie dentaire Faculté d Oran Directrice du laboratoire de biologie buccale Membre du Conseil régional de la Santé Présidente de la Société algérienne de médecine dentaire Présidente de la Commission régionale de déontologie médicale Mohamed BOUZIANE 15, boulevard de l ALN ORAN 31000 Algérie Docteur en chirurgie dentaire Docteur en sciences médicales Professeur chef de service hospitalo-universitaire Directeur de l Institut d odontologie Oran Directeur du laboratoire de recherche en biomatériaux Président de l Académie universitaire d Oran Président du Conseil régional de la Santé Président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes Sophie DRIDI 90, rue La Fayette 75009 PARIS Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l université René Descartes Paris 5 Maître de conférences des universités Praticien hospitalier, Hôpital Albert Chenevier

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 25 Patrick FELLUS 18, rue de Condé 75006 PARIS Docteur en chirurgie dentaire Docteur en sciences odontologiques Attaché consultant Hôpital Robert Debré Paris Expert près la Cour d appel Corinne LALLAM-LAROYE 1, rue du Lunain 75014 PARIS Docteur en chirurgie dentaire Docteur d université Attachée d enseignement Faculté de chirurgie dentaire de l université René Descartes Paris 5 Ancienne assistante hospitalo-universitaire André MICOULEAU 38 bis, avenue Wilson 11200 LÉZIGNAN CORBIÈRES Docteur en chirurgie dentaire Vice-président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes Président du Conseil départemental de l Aude de l Ordre des chirurgiens dentistes

26 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Bruno SCHIFF 481, avenue de Mazargues 13008 MARSEILLE Docteur en chirurgie dentaire Conseiller scientifique de la Société française d ergodontologie et de gestion Secrétaire général du Centre de perfectionnement en odonto-stomatologie Christophe TEILLAUD 31, rue Caillaux 75013 PARIS Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l université de Reims Docteur de l université Denis Diderot Paris 7 Ancien maître de conférences Praticien hospitalier à la faculté de chirurgie dentaire de l université de Reims Attaché de consultation à l hôpital Saint Antoine Paris

II Communications et conférences

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 29 Séance officielle Palais du Luxembourg Lundi 17 mars 2008 Allocution du président Pierre Lafforgue Bien chers amis, Président de notre Académie nationale de chirurgie dentaire, j ai plaisir à vous dire, combien nous sommes heureux de vous recevoir ce soir et combien nous sommes fiers que vous ayez répondu aussi nombreux à notre invitation. Je ne doute pas que nos trois conférenciers, sur des sujets en apparence différents et en apparence seulement retiendront toute votre attention. Je vous les présenterai dans un instant. Je tiens à les remercier sans attendre, chaleureusement. Avant toute chose, je voudrais adresser à monsieur Christian Poncelet, président du Sénat, les salutations reconnaissantes de notre Académie. Merci de nous recevoir chaque année dans ce cadre prestigieux. J ai maintenant le plaisir de citer pour les remercier toutes les hautes personnalités qui nous font le grand honneur d être présentes ce soir : Jacques Poileux, vice-président de l Académie nationale de chirurgie, Jean-Louis Ribardière, secrétaire général de l Académie nationale de chirurgie, Claude Santini, président de l Académie nationale de pharmacie, Jean Kahn, secrétaire général adjoint de l Académie vétérinaire de France, représentant le président, Pierre Lansade, vice-président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes, représentant le président Couzinou, Bruno Pignède, président du Conseil régional de l Ordre des chirurgiens dentistes, Marc Bolla, doyen de la faculté de chirurgie dentaire de Nice, président de la Conférence des doyens des facultés de chirurgie dentaire, Bernard Giumelli, doyen de la faculté de chirurgie dentaire de Nantes, Youssef Haikel, doyen de la faculté de chirurgie dentaire de Strasbourg. Certaines personnes n ont pu se joindre à nous aujourd hui et vous prient de les en excuser : Pierre-Christian Taittinger, maire du 16 e arrondissement de Paris,

30 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Philippe Vichard, président de l Académie nationale de chirurgie, Laurent Degos, président de la Haute Autorité de Santé, Jean Marimbert, président de l AFSSAPS, Christian Sergheraert, président de l université du Droit et de la Santé de Lille 2, Jean-Claude Michel, président de la Confédération nationale des syndicats dentaires, Jean-Marc Preynat, président de l Union des jeunes chirurgiens dentistes, Anne Claisse, présidente du Congrès 2008 de l Association dentaire française, Jean-François Peli, doyen de la faculté de chirurgie dentaire de Bordeaux, Joaquim Moreira, doyen de l Institut supérieur des sciences de la Santé nord, à Porto Portugal Christina Manzanares, présidente du GIRSO, faculté de Barcelone, Meyer Fitoussi, président de la SOP, Patrick Hescot, secrétaire général de l ADF, Nicolas Mailhac, secrétaire général de l ADF, Jean-Claude Chiron, secrétaire général de l Académie nationale de pharmacie, Henri Brugère, secrétaire général de l Académie vétérinaire de France, Claude Severin, vice-doyen de la faculté de chirurgie dentaire de Reims et ancien président de notre Académie, Michel Guillain, ancien président de l Académie nationale de chirurgie dentaire, les confrères et amis Jean-Pierre Chairay, Yves Dislaire, Élisabeth Delcourt, Jean-Denis Roche. Permettez, en préambule de cette soirée, que je dise quelques mots sur notre Académie. Ce plaisir de la voir, chaque jour davantage, prendre de l assurance et du galon dans le giron de ses grandes sœurs du monde médical. Je dois vous dire, avec foi et conviction, combien nous voulons cette année, plus encore que par le passé, faire savoir que nous travaillons, et nous nous promettons de travailler, pour que notre profession s inscrive, toujours davantage, dans un devenir médical bucco-dentaire de qualité. Je demandais avec force, en assemblée générale, à tous les académiciens présents, d être des acteurs du savoir au sein de notre Compagnie. Nous avons décidé, cette année, de permettre à la province de rejoindre les parisiens pour assister facilement aux séances de travail, en les regroupant sur deux journées : l une en mai, l autre en septembre. Quand je parle de province, je m adresse, vous l entendez bien, à tous les confrères jeunes et moins jeunes qui veulent participer à nos côtés à la vie de notre Académie. J ai l intime conviction que la seule façon de rajeunir notre Compagnie, c est d y faire entrer de jeunes chercheurs, de leur donner envie de nous rejoindre et de nous faire partager leur savoir.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 31 Certes une Académie se doit d être un vivier de personnalités de qualité, ayant une bonne et solide expérience de la vie professionnelle, une honorabilité reconnue, mais je ne pense pas qu il y ait un âge idéal pour y entrer. En fait, ne sommes-nous pas, à des âges différents, tous aussi jeunes les uns que les autres puisque animés par ce même besoin de découvrir, d apprendre? Au sein de la profession nous voulons être une référence. Référence complémentaire, aux côtés de nos facultés, du Conseil national de l Ordre, de nos sociétés scientifiques, mais aussi de nos organismes de tutelle. Il suffît d y penser et de le faire savoir : un académicien n est pas ce retraité bienheureux que l on voudrait parfois qu il soit. La richesse intellectuelle et scientifique de nos membres justifie pleinement, au-delà d un rôle de conseiller, de sage, celui de formateur. L assiduité à nos séances de travail doit être un gage de sérieux et de désir d apprendre et de partager le savoir. Vous pourrez, en quittant cette salle, prendre le programme de la journée du 29 mai 2008. Le programme du 17 septembre 2008 vous sera communiqué ces prochaines semaines par voie de presse et informatique. Les thèmes retenus : "Droit et santé" et "Médecine parodontale", permettront, je l espère, d illustrer, s il en était nécessaire, cette complémentarité médicale aujourd hui incontournable, entre la médecine, la chirurgie dentaire et la pharmacie. Le thème général que nous avons choisi pour la séance solennelle de novembre se rapportera à l Université médicale virtuelle francophone, illustrant ainsi la possibilité, pour l ensemble des pays parlant notre langue, de bénéficier d un enseignement actualisé et de qualité. Voilà simplement quelques messages que je voulais vous donner avant de passer la parole à notre secrétaire général, Michel Jourde, qui, de sa voix la plus solennelle, va appeler les nouveaux titulaires pour leur remettre leur diplôme. Le président, les représentants du Bureau, les membres du Conseil d administration, vous tous académiciens présents dans la salle, les félicitons pour cette entrée confirmée au sein de notre Académie.

32 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 L art dentaire : actions, mérites et espérances Georges LE BRETON * Monsieur le président, Votre bienveillance et l amitié de quelques-uns de vos proches m appellent pour quelques instants à cette place éminente par elle-même où je ressens tout l honneur qui m est fait aujourd hui. Il m importe avant toute chose de vous remercier du privilège que vous m accordez et je vous prie de croire que mon remerciement, pour être rituel, n en procède pas moins d une source authentique. Mes chers amis, Nous savons quelque chose de certain, nous qui pouvons quelque chose de positif, qui pensons et agissons sous le contrôle perpétuel des conséquences de nos actes : notre profession est l une des plus entières qui soient ; elle exige l existence et la dépense de l homme complet. Nous devons, en fonction des résultats acquis en quelques décennies, célébrer la puissance toujours plus grande de notre art, les mérites insignes des artistes que nous sommes, les talents, les vertus, les bienfaits, que nous répandons et qui se nommeraient bien souvent des prodiges aussi justement que des bienfaits. Les chefs d œuvre de nos mains sont parmi les rares, à mon sens, dont la valeur s impose sous deux espèces ; ils se font admirer des connaisseurs ; ils se font bénir par bien d autres. Que vous dire, moi qui suis au crépuscule de ma vie, et plus encore, moi qui n ai cessé de haranguer mes élèves au cours de leurs études et même souvent plus tard? Que vous dire qui touche à l art dentaire, car c est bien souvent d art qu il s agit? Mais nous sommes des gens habitués à tous les aveux et même qui ne s en contentent pas. Nous allons chercher le vrai où il se trouve. Nous mettons les yeux et les mains dans les bouches pour en trouver les défauts et les réparer. Élucider la misère de cette partie hautement symbolique du corps, trouver le mal parfois sous les plus brillantes apparences sociales, reconnaître le ver qui ronge la beauté, est notre propre affaire. Dès lors, à quoi bon dissimuler devant eux, devant vous, devant nous? * De l Académie nationale de chirurgie dentaire.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 33 Quand on s avance dans les délicatesses et la structure fine d une connaissance passionnément poursuivie et approfondie, il arrive, presque nécessairement, que l on perde de vue certaines difficultés élémentaires, certaines conventions initiales, qu il n est pas mauvais que l ingénuité d un passant ravive tout à coup. Imaginons que vous interpelliez ce passant, un homme de la rue, et que, pour le faire parler, vous lui demandez d expliquer ce que lui disent ces mots : art dentaire, chirurgie dentaire. "Ah! dit-il, ces mots sonnent bien différemment aux oreilles selon les heures... et selon les âges... Tantôt c est une science, un art, une profession, qu ils signifient à l esprit. Mais tantôt c et le pathétique le plus intense qui s y attache. N êtes-vous pas parmi les ministres les plus entreprenants de la volonté de paraître, de tordre le cou à la douleur, à l infection. Mais aussi, ne faites-vous pas trembler? Il y a tous les jours des regards anxieux vers les vôtres, qui désirent et qui redoutent d y lire la pensée. C est une étrangeté de votre condition que de répandre la crainte et de porter le salut..." Sans doute, l évocation de nos actes n est plus aussi terrifiante que jadis. C était l extrême urgence, et presque le désespoir, qui avaient alors l initiative des opérations ; mais comme nos actes ont, depuis, grandi en puissance, en hardiesse, en moyens et en résultats, la fréquence et la sûreté de leur intervention ont, dans la même proportion, modifié le sentiment public à leur égard. L opinion a suivi nos étonnants progrès. Si l histoire s inquiétait un peu plus qu elle ne le fait des choses de la vie même, elle noterait cette remarquable évolution des esprits D ailleurs, ces progrès de la science médicale et de notre art peuvent avoir des effets considérables sur l existence même des acteurs principaux du drame historique : la communication bucco-sinusale nécrosante d un grand souverain de France eût sûrement bénéficié de nos jours d une intervention chirurgicale par curetage et simple fermeture par plastie ; le fameux grain de sable qui s était mis dans l uretère de l homme d état anglais Cromwell en serait aujourd hui promptement évacué ; quand au nez de Cléopâtre, ce serait une affaire de chirurgie esthétique banale, associée à quelques vraisemblables modifications dento-maxillaires qui, de nos jours, n offrirait pas de grande difficulté à une équipe pluridisciplinaire avertie et ne nuirait pas à cette pernicieuse beauté. Portant à l extrême de la précision et de l audace cette impulsion d agir directement contre le mal et de le combattre à main armée, c est à nous qu il appartenait d appliquer l intelligence, l industrie, les facultés d invention de l espèce humaine à la réparation de certaines pièces vivantes de l individu. Et c est bien là une action contre nature, mais à laquelle la nature offrait cependant une chance d heureux succès, qui rendit possible notre entreprise. Elle consent à soigner, à obturer, à extraire, à combler, à implanter, à remplacer certains tissus, à coudre et recoudre ; elle cicatrice ; elle refait de l os. N est-ce pas magnifique?

34 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Notre témérité raisonnée et si souvent heureuse exige la réunion et la coordination dans un homme des vertus les plus diverses et les plus rarement assemblées. Je pense quelquefois à toutes les virtualités que notre journée de travail doit tenir disponible en nous, prêtes à passer de la puissance à l acte, du problème inattendu à la décision, de la décision à l exécution, sous pression du temps, sous tension morale, parfois sociale, et parfois sentimentale. Puis, l action même : le cas particulier, non prévisible au départ, se substituant sous nos yeux, par nos mains, au type classique, didactique ; et la réalité telle quelle se révélant, confirmant ou infirmant plus ou moins l idée que l on s était faite par le diagnostic clinique et les différents examens. Là, l imprévu : les découvertes plus ou moins fâcheuses, de nouvelles décisions à improviser, suivies de l acte immédiat, avec toujours en tête le principe de ne pas nuire : "Primum non nocere". Tout cela demande un si riche recueil de facultés, une mémoire si prompte et si pleine, une science si sûre, un caractère si soutenu, une présence d esprit si vive, une telle résistance physique et nerveuse, une précision des gestes si peu commune, que la coïncidence de tant de ressources distinctes, dans un même individu, fait du praticien un cas tout à fait peu probable à observer et contre l existence duquel il serait prudent de parier. Mais nous pensons bien que celui qui sait de nous ce que tous en savent, ne manque pas, quand il songe à nous, de nous imaginer dans l exercice de nos nobles fonctions qui s accomplissent aujourd hui, de plus en plus, avec un cérémonial quasi religieux, dans un environnement de métal poli et luisant et de linge immaculé que baigne la lumière sans ombres émise par un soleil de cristal. Rappelons-nous le passé! Et c est là encore un prodigieux progrès de notre art qui a ouvert ses portes à une vraie profession médicale. Un ancien des nôtres revenu de je ne sais où qui nous verrait dans notre grave tâche, casqués et masqués, une lampe merveilleuse fixée au front, entourés d aides et d élèves attentifs, agissant comme d après une pratique magique, offrant à nos mains gantées la zone à modifier, puis remodeler, croirait assister à un sacrifice, à un rituel peu ordinaire antique. Mais ce cérémonial ne saurait être sans la rigueur que l asepsie exige. Ah! L asepsie, voilà le mot tant attendu. Quels progrès là encore! Elle est une divinité jalouse, que les Grecs et les Romains n eussent pas manqué de personnifier, à laquelle ils eussent élevé des autels et rendu quelque culte. Asepsie, c est-à-dire l éloignement de toute souillure ; réalisation et préservation d une certaine pureté chère à Pasteur. Une fois ces préparatifs terminés, nous entrerons dans le vif du sujet et notre premier adversaire sera le sang : tissu privilégié, ce sera pour certains un allié, un sauveur. Parfois il sera notre ennemi redoutable depuis que nous avons appris à mieux en connaître les méfaits. Ce genre de choc n aura plus de prise sur nous. Nous vivons dans le sang, dans les humeurs, dans la bouche malade, dans l os et les tissus mous atteints par l infection et la nécrose ; nous entretenons de plus en plus une

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 35 relation avec l anxiété, la douleur, la mort même parfois, si elle peut nous venir à l esprit lorsqu un accident d anesthésie ou d allergie peut survenir. Les excitants les plus énergiques de nos résonances affectives nous accompagnent. Enfin, nous assumons, à chaque instant des responsabilités de plus en plus lourdes, souvent dans des circonstances délicates. Alors, sommes-nous des êtres à part, des êtres séparés et extraordinaires que certains admirent plus que de raison? Je ne le crois pas. Nous remplissons seulement la fonction que nous avons choisie et qui est en constante mutation par la connaissance et la formation continue. Mais l être du praticien inspire souvent l admiration dont je viens de parler par la réunion en quelqu un de toutes les compétences qui sont indispensables à l exercice de notre art ; il y a quelque chose encore qui émerveille certains en nous, une toute autre condition qui est peut être moins généralement observée que toutes les particularités de notre art que j ai moi-même relevées. Je me trouve donc dans l esprit une certaine énigme à mon sujet, à notre sujet, quand je viens à nous considérer dans notre propre nature humaine, rien qu humaine, c est-à-dire dans notre vie de tous les jours, non professionnelle. L évolution de notre art fait que nous portons maintenant et supportons des choses sévères, poignantes, souvent chargées de perplexités et d émotions. Mais nous portons aussi notre savoir, parce que acquis par une découverte et une intelligence toujours plus précises de la matière sur laquelle nous travaillons, sur la structure et les ressorts de l être humain que la recherche nous apprend davantage à connaître. Nous savons que la science et la nature s accommodent l une de l autre en nous. Notre inhumanité intellectuelle et technique, oserai-je dire, se concilie fort aisément et même fort heureusement avec notre humanité parfois tendre, compatissante et nous ouvre les bras d une forme de vie porteuse d amour. Lequel d entre nous n a pas éprouvé pareil sentiment après une intervention difficile, un plan de traitement implantologique mené à son terme à la satisfaction d un patient condamné au port d un appareil dentaire dormant au fond d un tiroir ; à la réalisation d une pièce prothétique réussie, d un très beau traitement canalaire, ou, mieux encore du diagnostic d une algie psychogène, une glossodynie, évitant alors au patient de nombreuses extractions et de multiples traitements aussi désordonnés qu inefficaces ; enfin d un conseil amical prodigué à un malade en grande détresse? C est que notre métier, dans toute sa variété, ses diversités, est œuvre d artiste ; chose immense et passionnante : action de l homme sur l homme. Mais qu est-ce qu un artiste? N est-il pas avant tout un exécuteur de sa pensée, de ses visions, de ses aspirations, quand cette pensée, ces visions, ces aspirations peuvent se réaliser de plusieurs manières?

36 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 C est là que peut intervenir la personnalité dans l acte lui-même. Et même si l acte en soi garde sa propre identité, il y a plus d une manière d obturer, de tailler, de recoudre, de prélever tel fragment osseux, de le replacer dans telle position et de s en servir de telle ou telle façon pour remodeler une mâchoire, pour l aider à supporter un ou plusieurs piliers, voire un ou plusieurs implants, soutiens combien importants pour la suite. Art dentaire, dénomination longuement en usage, surtout à l époque où le rôle du dentiste se limitait à l extraction des dents malades, à quelques obturations simples et à des prothèses en rapport avec le reste. Il a subi bien des modifications avec le temps. Cet art, longtemps marginal par rapport à la médecine et à la chirurgie générales, s articule fortement aujourd hui avec les deux branches de l art de guérir. Cette articulation se fait dans un contexte pluridisciplinaire et technique qui doit être relevé. Ce n est pas un hasard si l évolution des choses et des esprits a tendance à remplacer ces mots par chirurgie dentaire. Cette notion de chirurgie met bien en valeur certains actes que le praticien d aujourd hui est amené à pratiquer en toute légalité malgré l attitude de quelques esprits chagrins qui ont du mal à l admettre et qui veulent la contrarier. Les progrès dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé, la modification du cycle des études, ont abouti à une immense transformation de cette chirurgie dentaire qui s est intégrée tout naturellement dans cette démarche. Son évolution a abouti à une profession médicale responsable, avec ses facultés, son corps professoral, son enseignement supérieur, ses doctorats, son internat, le développement de son Académie qui, reconnue d utilité publique en 1964, deviendra Académie nationale. Sans compter ses diplômes nationaux et ses diplômes d université de grande valeur. Dans le grand nombre des avancées réalisées, je n en citerai que quelques unes : Les notions essentielles sur l origine épithéliale et conjonctive des dents, leur développement. Celles essentielles de la carie dentaire comme maladie polybactérienne, à distinguer des dysplasies et des dystrophies dentaires. Les progrès considérables de l orthodontie, appelée de plus en plus orthopédie dento-faciale, avec des techniques très sophistiquées dont il n est pas besoin de faire état des résultats excellents constatés. La disparition du syndrome de Costen, remplacé par le syndrome algodysfonctionnel de l appareil manducateur, basé principalement sur l étude des muscles masticateurs et non plus sur de vagues observations qui se disaient des données cliniques reconnues, où le simple meulage d une prématurité occlusale faisait disparaître, en un tour de main, les nombreux troubles responsables.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 37 La parodontologie, venant au secours de la pyorrhée alvéolaire qui a vu disparaître ces états de délabrement dentaire où la cueillette des dents mobiles pouvait se faire à la main. L étude des cas douloureux où la seule sanction thérapeutique était l extraction des dents supposées être la cause des douleurs, sans faire la part des fausses algies dentaires de cause organique ou des fausses douleurs buccales sans causes organiques dont le type même est la glossodynie. Je pourrais citer encore de multiples avancées de notre profession dans d autres domaines : la pédodontie, la traumatologie dento-maxillo-faciale, la pathologie de la muqueuse buccale, les malformations congénitales ou acquises des maxillaires et leurs répercussions dento-maxillaires, le cancer, le sida et le rôle du chirurgien dentiste dans le dépistage des lésions des infections par le VIH, le saignement et ses conséquences dépassées, l allergie et ses fausses idées, les anesthésiques locaux, considérablement améliorés, l anesthésie générale dont nous bénéficions largement des indications, le droit de prescription, la prothèse, la création d un Comité national odontologique d Éthique. J ai gardé pour la bonne bouche la cerise sur le gâteau : vous l avez deviné, l implantologie ; et c est là que je dois faire mon mea culpa puisque moi-même je n ai pas cru pendant longtemps à cette bienfaisante technique. Je demande donc pardon aux implantologistes de l assistance car la recherche dans ce domaine a été exemplaire et un extraordinaire succès. Mais attention! Pas n importe quelle implantologie comme monsieur Jourdain qui faisait de la prose sans le savoir ; mais une implantologie sérieuse basée sur la connaissance d une formation continue adaptée et du concept éthique respecté en pareil cas. Ainsi l art dentaire est sans doute une des disciplines ayant enregistré la marche en avant la plus rapide, qui a ouvert sur un maximum de nouveautés, qui s est vue dans l obligation d assimiler un nombre impressionnant de nouvelles techniques, de nouveaux appareils, de nouvelles thérapeutiques, de nouveaux médicaments, de nouveaux matériaux. Toutes ces avancées doivent servir le malade, servir la santé. Comme toutes les spécialités médicales, la chirurgie dentaire devenue plus complexe, car une vraie science au service de l homme, demande du temps. Les avancées technologiques nous obligent à réfléchir, à superposer nos réflexions et leurs résultats aux données des technologies, à élaborer souvent un ou plusieurs plans de traitement. Même les cas qui paraissent simples et pour lesquels s offrent à nous plusieurs alternatives de traitement doivent guider notre choix thérapeutique : moulage d étude, radiographies diverses et tous autres moyens d imagerie seront étudiés avec précision et mesure, et, en toute modestie, feront parfois l objet du temps des confrontations avec des collègues compétents et du temps du dialogue avec le patient.

38 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 N avons-nous pas compris tout cela? Bien sûr que oui! Peut-être pas assez, mais on est loin de l époque où le praticien décidait de tout et où le pauvre patient acceptait tout. La confiance seule était maître du jeu. Le nom même de notre profession, bien qu il fût modifié et qu il risque encore de l être dans le temps, met en évidence le pouvoir de faire qui est le propre de la main. La nôtre est habile, experte dans les gestes à accomplir. Tout homme se sert de ses mains, mais la nôtre s applique à guérir. Il faut des mains pour contrarier le cours des choses, pour modifier certaines parties du corps, les forcer à se conformer à nos projets les plus arbitraires et les plus fous : rendre à un enfant, porteur d une fente labio-narinaire, un visage harmonieux et des maxillaires avec des dents remises dans un alignement convenable qui lui permettra de s alimenter correctement et de sourire ; une greffe de visage, avec des contours osseux maxillaires et des dents reconstruites, n est ce pas un miracle de la main? Combien de nœuds de fils faut-il faire pour arriver à ce résultat? Et dans la série animale, combien d êtres, autres que l homme, peuvent-ils faire un nœud de fils? Mais parmi toutes les notions qui dérivent de la générosité par laquelle cette main se distingue des organes qui ne savent faire qu une seule chose, il en est une dont le nom s associe étroitement à celui de la chirurgie dentaire et de ses annexes. La chirurgie est l art de faire une opération. Mais qu est-ce qu une opération? C est une transformation obtenue par des actes bien distincts les uns des autres, mais qui se suivent dans un certain ordre vers un but déterminé. Le praticien transforme une partie de l état d un organisme. C est dire que dans une certaine mesure il touche à la vie. Quand la main distingue l homme des autres vivants, ainsi les voies abstraites distinguent le procédé de l intelligence des modes de transformation de la nature. Mais les rapides vicissitudes de la thérapeutique ne vont-elles pas avec l état particulièrement significatif de la science? Il me semble que cet état peut se résumer ainsi : nous avons acquis une connaissance indirecte, qui procède par relais, et qui nous communique, comme par signaux, ce qui se passe dans des ordres de grandeur si éloignés de ceux qui ont quelque rapport avec nos sens, que sur les notions de toute espèce selon lesquelles nous pensions, le monde n a plus de prise. Ces progrès sont tels que j y vois, que je sens dans notre chirurgie dentaire, intuitivement peut-être, l un des aspects les plus nobles, les plus révélateurs et les plus passionnants de cette extraordinaire aventure de la race humaine qui s accélère et semble s exaspérer depuis quelques dizaines d années. Si, d une part, nous devons constater dans les êtres et les événements les symptômes les plus graves, je ne sais quels délires, quelles manifestations tétaniques, et quelles alternatives rapides d excitation et de dépression, si l on se sent trop souvent le témoin des derniers moments d une civilisation qui semble vouloir finir dans le plus

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 39 grand luxe des moyens de détruire et de se détruire, il est bon de se tourner vers des hommes qui ne retiennent des découvertes, des méthodes et des progrès techniques que ce qu ils peuvent appliquer au soulagement et au salut de leurs semblables. Mesdames, mesdemoiselles, messieurs, Je n ai pas la naïveté de croire que quelques paroles prononcées par un de vos anciens présidents, débarqué il y a bien longtemps d une petite île en marge du monde, puissent, en quoi que ce soit, influencer notre destin. Cependant, je dois vous l avouer, à vous voir réunis pour nous entendre, je me sens plus confiant en l avenir. À vous voir assemblés si nombreux autour de notre président, le professeur Pierre Lafforgue, pétri de tant de qualités professionnelles, morales et humaines et qui m a permis de m adresser à vous, sans doute pour la dernière fois, je me sens plus confiant en l avenir, vous dis-je, et plus certain de demain. N oublions pas non plus tout ce que nos aînés, en véritables précurseurs, ont fait pour l art dentaire ; et de faire la part qui revient à ceux qui, les premiers, se sont occupés de soigner la bouche et les dents de leurs contemporains, montrant clairement que la spécialité dont ils s occupaient n était pas une spécialité paramédicale, mais une des branches importantes de la médecine. Ils ont su donner la place qu ils méritent à ceux qui furent, pour la première fois des dentistes, avec les moyens anciens de l époque qui sont loin des nôtres. Sachons aimer notre profession. Elle est belle, elle est riche, car elle traite de l homme. Dans toute relation praticien-patient se manifestent des réactions particulières, souvent de transfert, avec cette différence que les deux parties n en ont pas toujours conscience. Le chirurgien dentiste d aujourd hui qui soigne peut faire signe de père protecteur. Mais les choses se compliquent du fait que ce praticien n est nullement un robot mécanisé, mais un être humain, comme son patient, avec ses passions, ses défenses, ses sentiments et ses émotions et qu il ne peut pas répondre aux manifestations transférentielles dont il est l objet par des réactions opposées le plus souvent inconscientes, mais susceptibles de peser sur tout son comportement. Ainsi pourront s expliquer quelques apparences immotivées, ses impatiences, ses colères même, ou au contraire sa bienveillance, sa gentillesse, sa patience. Rappelons-nous que les soins que nous dispensons avec tant de savoir et de dévouement sont appréhendés par le patient dans une perspective véritablement existentielle et que les sentiments cachés sont les plus dynamiques, les plus agissants de tous. De cette façon nous arriverons à gagner la confiance de nos patients si nous essayons de les comprendre, de peser leurs réactions.

40 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Monsieur le président, mes chers collègues, chers amis, Pour terminer mon propos, c est un hymne à l enthousiasme que je voudrais que chante notre Compagnie. Trouverons-nous alors le secret d une société où la science cessera de séparer l homme de l univers, de séparer l homme de lui-même et de son prochain, d isoler l homme pour mieux l étreindre et mieux le détruire, de nous séparer en clans? Les Académies doivent veiller à ces principes. La nôtre doit nous replonger aux sources de nos passions, nous éloigner de nos découragements, nous porter vers une chirurgie dentaire de plus en plus savante et difficile, mais réalisable, tournée vers le progrès, étayée par la recherche où toute valeur est déniée aux impressions et aux souvenirs, où seules comptent les données concrètes et les faits biologiques ou cliniques précis, où il faudrait s unir en oubliant les discordes stériles et travailler, quelles que soient l origine et la situation de chacun, main dans la main, pour porter au plus haut niveau nos connaissances et la science des hommes. Ce qu il faut à la nôtre, ce qu il nous faut, ce n est pas la pensée froide et compassée ; ce n est ni le calcul, ni même le bon sens. C est ce petit grain de folie qui porterait, grâce à nos jeunes surtout, notre recherche vers les sommets. C est le grand vent du large qui suit l ivresse du départ. C est l allégresse, c est la découverte. Ce qu il nous faut en cet aujourd hui si froid et si meurtrier, c est pour le salut de l homme, la levée audacieuse des vannes de l imagination. Ayant toujours aimé le latin que mes petits-enfants et leurs copains me font entretenir en les aidant dans leurs études et la traduction de leurs textes, je dis, parodiant le bréviaire et Claudel : "Quæ est ista, quæ progreditur quasi aurora consurgens?" Quelle est celle qui s avance comme l aurore qui se lève? Et je réponds : c est l espérance! Elle s avance, elle court, et son pied touche les mers. Elle s avance, elle court mais ce n est déjà plus l aube. C est plutôt l éblouissement qui porte les matériaux des nouvelles voies qui s ouvrent à notre profession et à notre Académie.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 41 Séance solennelle Palais du Luxembourg, salle Médicis Lundi 24 novembre 2008 Allocution du président Pierre Lafforgue Chers amis, Au nom de l Académie nationale de chirurgie dentaire que j ai l honneur de présider, je voudrais avant toute chose remercier monsieur le président Gérard Larcher qui, dans la continuité de ce que faisait son prédécesseur le président Christian Poncelet, met cette magnifique salle du Sénat à notre disposition. Il m a demandé par courrier, de bien vouloir l excuser ; empêché, il ne pourra assister à notre séance. Je remercie de leur présence : les hautes autorités militaires : le médecin général André, représentant le directeur central du Service de Santé des Armées, Jean-Pierre Fogel, président de la Fédération nationale des chirurgiens dentistes de réserve, les présidents des Académies : le président Claude Santini, de l Académie nationale de pharmacie, monsieur Patrick Le Bail, représentant le président de l Académie vétérinaire de France, les autorités universitaires, et je dois dire combien je suis heureux de les savoir à nos côtés, à mes côtés ce soir : madame la présidente d université de Montpellier 1, le professeur Dominique Deville de Périère, les doyens des facultés de chirurgie dentaire : le doyen Marc Bolla, de Nice, le doyen Bravetti, de Nancy, le doyen Forna Norina, de Iasi, Roumanie, le doyen Giumelli, de Nantes, le doyen Joaquim Moreira, de l Institut des sciences de la Santé Nord, à Porto, Portugal,

42 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 le doyen Jean-François Peli, de Bordeaux, le doyen Olivier Robin, de Lyon, le doyen Jean Vascarcel, de Montpellier, la représentante du doyen de Strasbourg, le professeur Corinne Taddei, le professeur Christina Mansanares, présidente du Groupement de recherche en sciences odonto-stomatologiques de Barcelone les représentants de notre Ordre national des chirurgiens dentistes : le docteur Pierre Lansade, représentant le président Couzinou, le docteur André Micouleau, vice-président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes, le docteur François Trivin, vice-président du Conseil national de l Ordre des pharmaciens, les membres associés étrangers de notre Compagnie : les professeurs Djemila et Mohamed Bouziane, d Oran, le professeur Charles Pilipili, de Bruxelles, les représentants de nos différents syndicats de chirurgiens dentistes, madame le docteur Catherine Théoden, directrice de l Association pour la formation et le perfectionnement du personnel des cabinets dentaires, et monsieur Thiery Saez, représentant l antenne de Lille, les généreux et fidèles donateurs sans qui nous ne pourrions honorer correctement le travail de nos jeunes lauréats. Ils se présenteront en remettant dans un instant leur prix. Un grand merci à vous tous, chers amis, qui êtes si nombreux ce soir. Dans un instant, comme nous le faisons chaque année, notre Académie honorera un certain nombre de lauréats et les félicitera pour l excellence de leurs travaux. Je ne vous cacherai pas que ce moment est pour moi, comme il l a été certainement pour tous mes prédécesseurs, un moment de grande fierté. Oh! Ce n est pas l ego du président qui est flatté, mais notre Compagnie pour son sérieux et cette faculté qu elle a chaque année à rassembler de jeunes chercheurs à nos côtés, pour faire connaître leurs travaux. Sans m attarder sur ces prix dont le secrétaire général Michel Jourde nous fera dans un instant la genèse, je voudrais vous confesser, après ces quelques mois passés à vos côtés et bientôt au terme de ma présidence, mes impressions sur cette année académicienne 2008. Avec mes collègues en Bureau nous nous étions assigné trois priorités. La première de toutes, pour ceux qui me connaissent, j en avais fait déjà ma priorité lors de mes deux décanats en faculté de chirurgie dentaire à Lille : développer la communication, les relations extérieures avec les autres Académies médicales, mais aussi avec le monde de la chirurgie dentaire au grand complet, qu il s agisse

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 43 des ministères de tutelle, de notre Ordre national, de la profession et de la presse qualifiée qui aujourd hui est à notre écoute ; nous l en remercions vivement. Qu il est osé de vouloir se faire valoir! Mais qu il est démodé de ne pas le faire! Le piège, voyez vous, est que pour être reconnu, il faut aujourd hui plus qu hier encore être crédible et donc travailler. C est ce que nous avons fait cette année. Comme le pratiquent les Académies amies de médecine, de pharmacie, vétérinaire ou des technologies, nous continuerons et multiplierons les rencontres et les partages de connaissances via nos lettres informatives réciproques, mais surtout grâce au nouveau site de l Académie entièrement repensé. Assistés de professionnels de la communication, nous vous proposerons en fin d année un outil de qualité, d accès plus facile, plus plaisant, et surtout actualisé. Notre deuxième priorité fut donc naturellement, de donner aux commissions, chargées de potentialiser le travail d une Académie, une meilleure lisibilité. Nous avons réduit leur nombre afin de mieux les encadrer, de les aider à innover dans le choix de leurs travaux et la pertinence des résultats escomptés. Certaines commissions ont virtuellement disparu, mais l essentiel à nos yeux est moins dans un affichage généreux des membres que dans la possibilité pour notre Compagnie de proposer à nos interlocuteurs dans des temps raisonnables, un avis, un arbitrage sur les problèmes contemporains qu elle se pose ou pour lesquels elle est sollicitée. Je dois vous avouer que les responsables de nos commissions, commissions que je vous inviterai à découvrir dans l excellent Bulletin de notre Compagnie, ont réagi avec beaucoup d enthousiasme à notre souci de communiquer, donc, en amont, de travailler. Toutes ou presque toutes, ont actualisé, quand le besoin s en faisait sentir, leurs membres et toutes nous ont proposé des thèmes de réflexions sur des sujets de grande actualité. J en citerai deux, pour exemple. Le premier sujet pour lequel notre Académie s est adjoint à ce jour, le plus grand nombre d éminents spécialistes extérieurs, professionnels pertinents, pour ne pas me risquer à dire d experts, concerne ces ostéonécroses irréversibles qui se manifestent parfois au niveau de la sphère buccale et qui accompagnent les traitements par les bisphosphonates. Tout le monde en parle, le chalenge est donc clair : et si nous étions capables, tous ensemble, chirurgiens dentistes, répondant à un impératif de santé publique, de proposer un protocole d action odontologique préventif idéal? L une des deux journées de travail que proposera notre Académie : informer nos jeunes chercheurs, nous tous, sur la recherche clinique, en résumer les intérêts et en exposer tous les obstacles à vaincre pour obtenir les résultats escomptés.

44 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Sorti des circuits officiels des responsabilités décanales, j émettrais un avis personnel : puisse la recherche clinique avoir une meilleure reconnaissance par le Conseil national des universités. La troisième priorité qu il m a été permis de programmer sous la présidence d Hubert Ouvrard consistait à bouleverser le rythme de nos réunions de travail. Le fait de proposer deux journées complètes de travail, l une au printemps, l autre à l automne, a permis aux provinciaux d y assister, ce qui leur était difficile et coûteux quand ces réunions se tenaient à Paris le mercredi soir. Après nos rencontres du 29 mai 2008 et du 24 septembre 2008, nous pouvons être satisfaits. Le nombre de participants est en progression significative, même si, paradoxalement, ce sont les membres associés de notre Académie nationale de chirurgie dentaire, dont le devoir premier est l assiduité à nos rencontres, qui ont manqué parfois le plus à l appel. Qu il me soit permis d insister sur le fait que, fidèles à la vocation de notre Académie, nous avons donné la priorité cette année à l information, information la plus pertinente possible, sur des sujets d importance avérée, sans nous substituer à aucune instance hospitalo-universitaire ou société scientifique dont le devoir est de former ou d entretenir une formation. Enfin, à l heure ou la préoccupation commune à toutes les Académies est le rajeunissement des membres, j ai toujours pensé que la meilleure façon d y parvenir était de permettre à de jeunes chercheurs de nous rejoindre. J ai trouvé sur ce point, auprès de mes collègues du Conseil d administration, un encouragement sans faille. Mais comment y parvenir? L honorariat semblait gêner, asséner un coup de vieux! On osait peu le solliciter. En Bureau, nous avons été surpris de constater cette année combien cette transition entre les générations se faisait naturellement. Était-ce le fruit d une bonne redéfinition en Conseil d administration de cet état ô combien important? Nos anciens doivent se flatter d être la mémoire active de notre Compagnie. Combien leur présence est indispensable! Voilà brièvement exposés quelques sujets de satisfaction. Nous nous étions fixés un programme, nous en avons respecté les grandes lignes. Mais qu une année passe vite! Voilà un vrai débat pour demain. Je voudrais confier ce message à mes successeurs, à toi, Marysette Folliguet, qui prendra les rênes de nôtre Académie en février 2009. Qu il est agréable de partager la vie de gens bien! Combien il est gratifiant de travailler pour notre belle Académie! Merci à tous.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 45 Monsieur Georges Le Breton, qu il m est agréable, pour vous honorer aujourd hui, d être le vecteur d un prix sans précédent. En effet, notre brillante Académie compte en son sein de grands chercheurs, de grands scientifiques, de grands cliniciens dont vous êtes un bel exemple. Tous ont communiqué leur savoir au travers d une littérature de grande valeur, souvent traduite en plusieurs langues. Si notre Compagnie vous honore aujourd hui, ce n est donc pas uniquement pour vos écrits de parfait clinicien : nous avons tenu à rendre hommage au grand humaniste, à l écrivain de grand cœur que vous êtes. Je suis heureux de vous remettre ce prix d honneur exceptionnel de l Académie nationale de chirurgie dentaire. Les prix de l Académie nationale de chirurgie dentaire Michel JOURDE Mesdames, messieurs, chers collègues, La séance solennelle du mois de novembre est traditionnellement celle de la remise des prix de l Académie nationale de chirurgie dentaire. Les candidats qui ont été retenus recevront alors le titre de lauréat de l Académie. Pour les plus jeunes d entre nous, je souhaiterais faire un bref rappel de ces différents prix et de leurs critères d attribution. Les prix Robert Weill et Jean Verne, fondés par l Académie, sont préférentiellement attribués à des travaux de recherche fondamentale. Le prix Roger Rialland, fondé également par l Académie, est préférentiellement attribué à des travaux de recherche clinique. Les prix Georges Delarras, fondés en 1992, récompensent les meilleures thèses de doctorat d exercice soutenues en France au cours des deux dernières années.

46 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Les prix de la Société de l École dentaire de Paris, fondés en 2003, sont attribués à des travaux originaux ou à des jeunes chercheurs. Le prix du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes, fondé en 1988, est attribué au major du concours de l internat en odontologie. Le prix de la Société odontologique de Paris, fondé en 1989, est attribué à un ouvrage de caractère clinique. Le prix des Éditions de Chabassol, fondé en 2000, est attribué à un ouvrage centré sur les nouvelles technologies. Enfin le prix Pierre Fabre-Oral Care, fondé en 2006, récompense un travail orienté vers la préventodontie. Ce faisant, l Académie nationale de chirurgie dentaire remplit une de ses missions essentielles : favoriser l étude et les progrès de l art et des techniques dentaires. Pour certains lauréats, nous le souhaitons ardemment, la remise de ce prix sera peut-être l acte fondateur d une carrière dans le domaine de la recherche. Cette séance est aussi l occasion de remercier les membres des commissions spécialisées et tout spécialement ceux de la Commission des prix, pour leur travail et leur conviction face à des choix toujours difficiles lorsque la qualité est au rendez-vous. Merci à nos collègues rapporteurs pour leur travail continu et passionné et merci également aux mécènes qui nous ont permis au fil des ans de développer la qualité et la diversité de ces prix. Avant de laisser la parole au docteur Annick Devillers pour la présentation de ce palmarès, permettez moi de rappeler cette citation de John Ruskin : "La qualité n est jamais un accident ; c est toujours le résultat d un effort intelligent".

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 47 De la valeur et de l intérêt de l enseignement traditionnel Maurice LAUDE Mes chers collègues, mesdames, mesdemoiselles, messieurs, je dois à l amitié de votre président, le doyen Pierre Lafforgue, que j ai eu comme élève pour son doctorat de recherche, de prendre aujourd hui la parole devant votre docte assemblée pour dire, après presque un demi-siècle d enseignement et de recherche à la faculté de médecine d Amiens, ce que je pense de l enseignement traditionnel, au risque de paraître, surtout après les brillantes interventions des précédents orateurs, comme une variété de dinosaure en voie d extinction! Il ne s agit, en aucune mesure, d une guerre des techniques, opposant les anciens aux modernes, mais de deux moyens d enseignement complémentaires, la richesse des documents informatiques servant d illustration permanente à l enseignement de base, et je voudrais prendre pour thème de mon propos votre profession avec un titre évocateur : "Chirurgien dentiste, compagnon en art dentaire..." Chirurgien d abord Un chirurgien est un homme de l art qui soigne par la main tenant des instruments. L extraction dentaire en est l illustration complète, la base d un métier qu on avait parfois dévalorisé en le qualifiant d "arracheur de dents". Les plasties muqueuses dans le traitement des lésions du parodonte, les techniques des implants calquées sur la chirurgie osseuse sont autant de gestes réalisés dans une cavité buccale oh! combien septique, qui reposent sur l adresse et sur la précision manuelle ce qu un robot sait mieux faire que la main mais aussi des gestes adaptés aux circonstances ce qu un robot ne sait pas faire. Et même si le scanner, l IRM, voire la reconstitution 3 D, ont précisé à l extrême et à quel prix! l implantation radiculaire, la trabéculation osseuse, le voisinage sinusien maxillaire, reste alors le geste à faire, et pas sur programme informatisé. En définitive, c est le chirurgien qui décide qui tient le scalpel, le syndesmotome, le davier, le trépan pour l implant.

48 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Dentiste ensuite Dans le cahier du moine Tchoken, Yasuhi Inoue écrit : "de quel côté qu on escalade une montagne, il n y a qu un sommet..." Et ce sommet, pour vous, c est la dent, l organe noble dont il faut assurer la survie la plus longue possible, et la remplacer quand besoin se fera. La dent avec tout ce qui l entoure, l os, la parodonte, les muscles linguaux, faciaux, masticateurs, avec ses pédicules trophiques, avec son histoire naturelle, sa croissance, ses adaptations avec l âge. Là encore, le praticien est le seul à décider de la conduite à tenir, du plan de bataille, parfois de sauvetage, qui en préconisant une dent sur pivot, un bridge, qui une prothèse partielle ou complète, qui des implants. La dent, c est l ultime battant de cloche répondant aux sollicitations diverses qu il va falloir prendre en compte en connaissant la physiologie masticatoire du sujet, ses habitudes buccales, digestives, phonatoires, respiratoires, et pas sur programme informatisé stéréotypé. Chirurgien dentiste compagnon Un compagnon suppose un Maître qui sait, qui transmet ce qu il croit savoir à un élève. Non pas que les connaissances soient définitivement acquises, loin de là, mais dans "La place de l homme dans la nature", Teilhard de Chardin dit : "une évolution de deuxième espèce... la seconde fusée qui repart avec, pour zéro, la vitesse acquise par la première..." Les cours magistraux, critiqués, ont presque disparu, parce que les vrais Maîtres ont disparu. Faire un cours magistral, c est transmettre "son flambeau", pas un flambeau prototype le même pour tout le monde, si possible sur ordinateur ça fait bien, ça fait moderne en projetant des dizaines de courbes, de tableaux, que les étudiants ne peuvent enregistrer, en lisant du bout d un spot lumineux un texte que tout le monde sait lire, que l on peut se procurer sur disquette, au tabac du coin, pour se le repasser dans sa chambre d étudiant, sans plus venir au cours qui n a plus sa raison d être. Les polycopiés des corporations d étudiants en étaient les prémices. Un cours magistral c est un acte singulier, personnalisé, qui n est jamais deux fois le même. Se pose alors le problème de la formation des Maîtres. Il faudrait arrêter pour faire comme les américains de nommer professeurs des savants chercheurs aux nombreuses publications anglo-saxonnes pour raison d impact factor mais qui, mis en situation dans un amphithéâtre ou en salle de soin avec des étudiants,

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 49 suscitent des quolibets pas toujours joyeux. La technique américaine à l image de ce qui se passe actuellement! fait faillite pour l enseignement. Quand j ai présidé, pendant plus de vingt ans, notre section du Conseil national des universités, nous avons toujours, contre vents et marées, maintenu aux concours, la leçon pédagogique, une HDE, une habilitation à donner un enseignement, à égalité avec l HDR, l habilitation à diriger des recherches. Savoir faire passer le message pour un maître de stage, pour un assistant qui a du métier, c est savoir expliquer, montrer avec ses mains, comment il faut s y prendre pour tenir l instrument, pour tracer l incision : pas sur ordinateur. Aucun robot n enlève une dent incluse. Lors d une prise d empreinte mandibulaire dynamique, physiologique, il faut apprendre le "tour de main" pour modeler la crête du mylo-hyoïdien, les masséters, le buccinateur, l orbiculaire, la langue. Vous avez un métier manuel : gardez-le! La main hominienne est un merveilleux outil au service du cortex. Un masseur kinésithérapeute qui ne sait pas masser, va se servir de vibromasseur à ultrasons : ce n est plus un masseur et il s appelle d ailleurs "rééducateur". Le contact humain, c est la clinique qui s enseigne sur un patient et pas sur ordinateur. Et j en arrive à la notion d art dentaire. La médecine n est pas une science froide, stricte, comme la mathématique, la physique ou la chimie. C est un art, avec tout ce que cela comporte d imprécis, d imprévisible, de personnalité, d individualisme et de créativité. Il y a, dans chaque étudiant, donc dans chaque futur praticien, des qualités que le Maître doit savoir discerner et qu il va perfectionner. Il ne faut pas que l élève soit un clone, une copie conforme du Maître, parce que la meilleure façon de faire sera, en définitive, la sienne, qu il aura forgée au contact de plusieurs Maîtres, comme le faisaient les compagnons. L art dentaire repose sur des connaissances diversifiées, depuis les plus fondamentales comme l anatomie, la morphogenèse, la physiologie, la bactériologie, jusqu aux plus sophistiquées, les techniques d implants, en passant par la biomécanique, l occlusodontie, les biomatériaux, les gestes opératoires. Paul Éluard écrit :"...on a le monde derrière soi et devant soi. L œuvre accomplie est œuvre à faire, car, le temps de se retourner, elle a changé. Tout est sans cesse à réinventer, à revoir, travailler devient un plaisir".

50 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Les techniques modernes d enseignement peuvent permettre de résoudre le problème du nombre d étudiants et de la somme de connaissances à transmettre, reproductibles à l infini. Elles permettent de transmettre le savoir. Votre profession est un métier où le savoir-faire vaut mieux que le savoir. Quand en 1986, il y a vingt-deux ans, nous avons créé Filmed à Amiens, Festival international du film et du multimédia médical, c était aussi pour accumuler les images, maintenant numérisées, des disciplines médicales au sens large du terme. 3 500 documents en constituent l actuelle banque. On nous demande beaucoup de copies mais ce n est pas en voyant poser une prothèse de hanche, faire une césarienne ou monter un stent, qu on saura le faire. Il est fabuleux d avoir accès à cette multitude de connaissances : cela ne remplace pas l enseignement pratique, clinique. La complémentarité des deux modes d enseignement s impose. Au terme de mon intervention, je voudrais redire ma profonde conviction dans la valeur de l enseignement d homme à homme, pour garder la dignité de l homme. Certains penseront que je suis un vieux mandarin, mais la clinique doit toujours guider les esprits. La clinique, c est un patient, un soignant, et un dialogue. Et je terminerai en citant Marcel Jullian, dans la Mémoire buissonnière : "...les images virtuelles et l abus de contact électronique finiront par abîmer gravement les relations humaines ou les détérioreront". Et je tiens beaucoup aux relations humaines.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 51 Séance de travail Mercredi 4 février 2008 Anesthésie générale et odontologie pédiatrique Yves DELBOS *, Javotte NANCY ** Générale? Vous avez dit générale? Le mot peut en rassurer certains... car ils seront complètement déconnectés, donc assurés de ne rien sentir. Ils s en remettent totalement à vous : plutôt mourir que souffrir! Mais cela est aussi inquiétant, car qui dit "anesthésie générale" dit hôpital ou clinique, et cela peut en inquiéter d autres, voire inquiéter les mêmes. Certes, nous avons tous été confrontés dans notre exercice à un patient pusillanime refusant la terrible piqûre qui permettrait de prodiguer les soins sous anesthésie locale ; nous avons pu parfois en venir à bout à force de négociations patientes et de quelques stratagèmes. Mais au-delà de cette demande de confort, il faut bien admettre que nous sommes de plus en plus en relation avec des patients chez lesquels l anesthésie générale reste l ultime prise en charge : parce que le nombre de patients phobiques a augmenté, parce que le nombre de très jeunes enfants polycariés a augmenté, parce que la demande de soins sur les handicapés a augmenté. Historique Quelques mots d histoire : car nous devons toujours nous poser la question "comment faisait-on avant?". L histoire de l anesthésie n a pas été un long fleuve tranquille. Principalement dans les pays d obédience catholique où la douleur était à la fois rédemptrice et le guide suprême de la main du chirurgien. Peut-être aussi parce qu il n existait pas beaucoup de médicaments efficaces, si ce n est quelques extraits d opium ou un peu plus tard de cocaïne. Et puis, ce qui peut paraître plus surprenant, parce que ce n était pas vraiment le problème des médecins. Rappelons-nous le mot du célèbre Velpeau : "Vouloir vaincre la douleur est une chimère". Si les premières tentatives doivent beaucoup aux travaux de nos lointains confrères (Wells pour le protoxyde d azote, Morton pour l éther), c est certainement grâce à Simpson, médecin obstétricien écossais qui utilisa le chloroforme pour aider les parturientes, et de son successeur, John Snow, qui accoucha la reine Victoria de son fils Léopold en 1853. Cette belle invention fut d ailleurs fort critiquée et quelquefois à bon droit car son usage empirique pouvait être fatal au patient. Et il ne faut pas oublier que, parallèlement aux développements de l anesthésie, on doit à quelques esprits ingénieux d avoir découvert quelques méthodes de réanimation. * MCU-PH, Bordeaux ** De l Académie nationale de chirurgie dentaire.

52 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Indications et limites Revenons à notre patient avec une question fondamentale : sur quels critères orientons-nous le patient vers une AG? Il semble que nous puissions retenir trois éléments principaux : d ordre médical tout d abord : son état général et tout particulièrement ce qui concerne les syndromes et le handicap. d ordre psycho-social : l âge (enfants de moins de quatre ans), le comportement, voire le milieu social ou de difficulté d accès aux soins. d ordre dentaire enfin : polycarie, extractions multiples. Le profil du patient que nous recrutons est donc un sujet qui présente un état médical particulier et/ou une grande quantité d actes à réaliser, des troubles du comportement, des difficultés d accès aux soins. Le plan de traitement mis en œuvre devra permettre de soulager la douleur, d éliminer les foyers infectieux avec l objectif de rétablir la fonction et éventuellement l esthétique. Sa réalisation doit être quasi immédiate et son exécution sans compromis : on comprendra bien que certaines solutions hasardeuses ne soient pas mises en œuvre. On préférera les pulpotomies au coiffage, les extractions aux pulpectomies. On cherchera à conserver les dents piliers (canines, deuxièmes molaires temporaires, premières molaires permanentes). On voit donc qu il existe des limites et que seuls certains actes sont indiqués sous AG : en chirurgie buccale : presque tout est possible même si les actes sophistiqués de parodontologie sont inhabituels. en ce qui concerne les soins : les obturations coronaires, les pulpotomies, les CPP, voire les prises d empreinte pour les PAP (attention! Toutes les étapes de la

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 53 prothèse ne sont pas accessibles sous AG, comme par exemple la prise d occlusion) et tout ce qui est prophylactique : scellement de sillons, détartrage... Ce qui peut paraître banal mais très profitable pour de nombreux patients. En pratique Quelles sont les modalités de nos interventions? Soit le patient est vu en ambulatoire : il rentre le matin et sort le soir. C est la solution la plus intéressante pour des interventions comme les nôtres qui ne sont pas considérées comme "lourdes". C est aussi la solution qui est encouragée maintenant par les autorités hospitalières et la CPAM. Soit le patient est vu en hospitalisation de jour : il rentre la veille et sort le lendemain (?). C est un peu plus compliqué, d une part pour les handicapés mentaux, car anxiogène, d autre part au niveau du service d hospitalisation parfois en manque de lit. Il faut aussi prévoir un accompagnement, donc il faut des parents disponibles... Cette, solution peut être demandée par l anesthésiste au départ, dès la consultation d anesthésie, ou après, en fonction du réveil. Reste enfin l intervention opportuniste : on doit poser ou déposer un diabolo, enlever les amygdales, etc. C est possible, mais l intégration de soins dentaires dans un bloc non équipé ou dans un flux tendu de malades peut s avérer problématique. En fait une des difficultés principales reste de s inscrire dans la durée. Hormis les situations de handicaps graves qui justifient des interventions récurrentes, l AG doit rester un acte ponctuel, une remise en état rapide et exceptionnelle qui doit accompagner la croissance et le développement de l enfant, prévenir la récidive et réconcilier l enfant avec le cabinet dentaire, c est-à-dire pouvoir réintégrer le circuit de soins classiques. D où l importance du suivi : on se rend compte malheureusement qu il existe des familles à AG où l on va opérer toute la fratrie successivement. D où l importance aussi de l information en amont et de la sélection des dossiers sur la base d une prise de conscience des patients, telle qu elle est pratiquée à Marseille par exemple. Le praticien accompagne chaque étape : Avant bien sûr, avec une consultation et une évaluation, mais ce n est pas toujours le cas, comme par exemple pour les patients résidant dans des centres spécialisés, la prescription d une radiographie panoramique (quand elle est possible) et surtout l indispensable consultation avec l anesthésiste, véritable sésame de l entrée au bloc opératoire, qui pourra se faire sur site ou dans un hôpital périphérique. Pendant l AG elle-même. Après l AG : libération du plateau, cotation, passage en salle de réveil et contrevisite.

54 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Même si l AG reste relativement sûre, nous devons être vigilants sur le plan médico-légal. D après le rapport de la HAS, sur les Indications et contre-indications de l anesthésie générale pour les actes courants d odontologie et de stomatologie, publié en 2005, aucune évidence scientifique n a pu être extraite de l analyse de la littérature. Toutes les recommandations ont été fondées sur un accord professionnel fort. Parmi les contre-indications : les risques anesthésiques majeurs (cf la classification ASA) et le refus du patient et/ou des parents ou du représentant légal. D un point de vue financier, les études conduites par des équipes membres de la Société française d odontologie pédiatrique (SFOP) ou de la Société française de narco-odontologie (SFNO) montrent que le coût des interventions reste supérieur à celles pratiquées sous sédation consciente (MEOPA). Cependant quel que soit l intérêt que nous portions à cette approche, elle a aussi ses limites et tous les patients ne peuvent être pris en charge de façon efficace. Conclusion Très schématiquement, l exercice ambulatoire en cabinet dentaire conduit une réhabilitation patiente, faisant appel à toute la panoplie technique des actes, dans un cadre habituel, alors que la pratique sous AG débouche sur une réhabilitation rapide, plus limitée dans ses ressources techniques, dans un cadre extraordinaire. Cette intégration de l odontologie au bloc opératoire induit des contraintes et des responsabilités. Elle reste trop souvent dotée d une logistique rudimentaire qui pénalise l accès aux soins et le suivi des patients, malgré une demande en hausse. On ne peut que regretter le manque de structure d accueil et de postes hospitaliers, ainsi que la faible représentation du secteur libéral.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 55 LECTURES CONSEILLÉES La prise en charge du syndrome polycarieux précoce sous anesthésie générale. Étude au CHU de Brest. Kervellas S, Foray H, D Arbonneau H. Rev. Francoph. Odontol. Pédiatr. 2007 : 2 (3) : 136-143. Le syndrome polycarieux précoce est une forme caractéristique virulente de carie dentaire touchant la denture temporaire, lié à de mauvaises habitudes alimentaires. Du fait du jeune âge des enfants affectés, de la sévérité de l atteinte carieuse et du nombre important de dents atteintes, les soins sont régulièrement dispensés sous anesthésie générale. Au sein du service d odontologie pédiatrique du CHU de Brest, une étude rétrospective est réalisée. Elle concerne les enfants affectés par le syndrome polycarieux précoce et ayant nécessité une intervention au bloc opératoire. Cette étude a pour objectifs de connaître la proportion de dents cariées par enfant, la nature des soins réalisés et le coût moyen engendré pour le traitement de ces syndromes polycarieux précoces. Malheureusement, malgré la volonté à être toujours plus conservateurs, les extractions représentent souvent l ultime alternative. Ainsi, les avulsions dentaires constituent 36 % des actes entrepris sous anesthésie générale, loin devant les restaurations sur dents vivantes qui atteignent 23 %. Les résultats de cette investigation amènent à réfléchir sur l efficacité du discours de prévention et à la réalisation d une campagne d information à la maternité de l hôpital Morvan de Brest. Traitements bucco-dentaires sous anesthésie générale : observations et essais de modernisations sur les tarifications, coûts et rémunérations en hospitalisation privée et publique. Bandon D, Nancy J. Rev. Francoph. Odontol. Pédiatr. 2006 : 1 (2) : 96-111. L anesthésie générale en odontologie pédiatrique est une arme indispensable de l arsenal thérapeutique du pédodontiste. Pour ce travail, les données concernant un échantillon de 412 enfants ont été saisies sur des fiches de renseignements puis dans un logiciel de statistique sur PC. Il s agit d enfants handicapés ou non handicapés, pris en charge sous anesthésie générale, pour soins bucco-dentaires, entre le 1 er janvier 2000 et le 1 er janvier 2003. Les traitements ont été réalisés en hospitalisation privée ou en hospitalisation publique, par trois pédodontistes formés à ce type de pratique et au renseignement des fiches cliniques. Dans cette étude, 100 variables ont été analysées, constituant une base de données remarquable pour des travaux futurs. Constitution du dossier patient soigné sous anesthésie générale en odontologie pédiatrique. Recommandations de la SFNO (Société française de narco-odontologie). Bandon D, Nancy J, Vaysse F, Maudier C, Goldsmith MC, Delbos Y, Moulis E, Roy V. Chir. Dent. Fr. Tome 76 N o 1275 19/10/2006 : 41-47.

56 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Selon la définition de la Haute autorité de Santé (HAS), le "dossier patient, contribue à la prise en charge optimale du patient et notamment à la continuité, l efficacité et la sécurité des soins... Il regroupe des informations pertinentes ; c est un outil de réflexion et de synthèse médicale et paramédicale en vue de la démarche préventive, diagnostique et thérapeutique". S agissant des traitements bucco-dentaires sous anesthésie générale, la constitution du dossier patient est un événement primordial dans la conduite d une telle démarche. Ce dossier a été établi après avoir compulsé les dossiers d hospitalisation des services d odontologie et des départements d anesthésieréanimation de Bordeaux, Marseille, Montpellier et Paris (Hôpital Robert Debré). Sous une forme plus adaptée, il a été créé par ce groupe de travail un dossier patient concernant toutes les formes de sédations. Il est utilisé et recommandé pour la prise en charge des patients sous diazanalgésie, prémédication sédative et sédation consciente au MEOPA.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 57 Séance de travail Mercredi 24 septembre 2008 Comment transmettre l information Obtenir le consentement éclairé du patient : données du dossier médical / juridique Florine BOUKHOBZA * Introduction Ce thème s adresse à l ensemble des professionnels de santé. Il s articule sur des points précis jugés importants et délicats par des spécialistes du droit. Nous allons les aborder dans cette communication consacrée au droit médical, au relationnel actuel incontournable entre le Droit et la Santé. Pourquoi? Parce que le droit médical touche à la fois à des notions de : responsabilité médicale, contrat de soin, droit de la santé, éthique, organisation des professions et déontologie, droit des patients, politique de santé... L objectif essentiel du présent sujet "Comment transmettre l information. Obtenir le consentement éclairé du patient : données du dossier médical" est le suivant : communiquer une information validée légalement, fiable et accessible pour répondre à notre obligation contractuelle vis-à-vis du patient. Il est question d informer le patient pour acquérir son accord, recevable à la fois médicalement et juridiquement parlant. Nous sommes des professionnels et acteurs de santé. La famille médicale au travers de nos Académies nationales, en partie, a été invitée : médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes. Sur ce thème "Droit et Santé", nous sommes tous concernés parce que nous sommes, tous, dans un dispositif qui s articule, en 2008, entre : action médicale, qui peut être thérapeutique ou non... : nous savons faire ; et action juridique : des textes anciens ou nouveaux, évolutifs, gèrent des limites, des autorisations, des interdictions de faire ou de ne pas faire qui nous sont imposées. * De l Académie nationale de chirurgie dentaire.

58 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Nous sommes communément moins intéressés pour aller chercher les textes, les doctrines juridiques (balayer l ensemble de l actualité juridique), en comparaison avec la recherche plus spontanée de suivre l évolution des techniques, des progrès de la science. C est un constat évident. Mais, même si le droit intéresse moins le corps médical, de façon générale, il est un domaine de plus en plus d actualité. Le Droit et la Médecine sont deux sciences liées à intégrer dans notre exercice, du fait que des règles de droit s appliquent, créant un cadre d action médicale légiférée entre ce qui est autorisé et ce qui est interdit pour protéger les utilisateurs (patients) et les acteurs médicaux (professionnels de santé). Ce dispositif d encadrement de la santé par le droit nous oblige à traiter l information juridique en donnant les points essentiels indispensables à prendre en considération dans notre pratique médicale. C est ce propos qui va être développé maintenant. Historique Historiquement, quels sont les moyens fixés par notre société régie par le droit depuis la Révolution française de 1789, pour atteindre cet objectif? Ces moyens sont notamment des textes réglementaires. Avant le xvii e siècle, le médecin était souvent un homme d église. Ce n était pas le médecin qui guérissait, c était "Dieu". Si un traitement échouait, si une personne mourait, on disait que "Dieu nous l a donné, Dieu nous l a repris". Le corps médical n était pas communément mis en cause. La fatalité prenait tout son sens. La branche du droit médical n existait pas encore. Ainsi, pour exemple, en 1835, en l absence de texte spécifique relevant de la problématique médicale, les juges ont utilisé le raisonnement juridique tiré de l article 1382 du Code civil, à savoir : "Tout fait quelconque de l homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer". Un siècle plus tard, un autre raisonnement juridique va émerger avec la notion du "contrat de soin médical", émise dans l arrêt Mercier de 1936. Puis, dans les années 1950, apparaît la notion d information du patient. Elle découle de la notion de contrat de soin évoqué précédemment. Pour que les deux parties s entendent sur une décision, l exigence est que les deux parties soient communément informées. Fin 1987, la notion de consentement éclairé apparaît dans le cadre de programmes américains. En France, il faudra attendre 2002, à la suite d une décision faisant jurisprudence et suite à la loi du 4 mars 2002. Cette notion existait déjà dans le Code de déontologie avant qu elle n apparaisse dans la Loi. Les prises de conscience éthique et professionnelle ont été avant-gardistes. Il s agit pour le praticien de présenter clairement tous les risques d une conduite thérapeutique au patient.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 59 En résumé, dans la triade des acteurs et des mentalités sociétales, dans la relation praticien-patient, un constat s impose : un passage au fil du temps s est instauré de Dieu praticien patient : confiance aveugle, paternalisme médical, à Science praticien patient : confiance sous surveillance, informationconsentement. La fatalité d antan (si le patient ne guérit pas, "Dieu nous l a donné, Dieu nous l a repris") a fait place, avec l évolution des mentalités et les progrès de la médecine, à la méfiance (si le patient ne guérit pas, la mise en cause du médecin, "instrumentiste de la science", est invoquée). Ilyaunrefus inconscient d accepter que la médecine, la science aient des limites. Ilyadesurcroîtunrefus du risque. Les médias, les moyens de communication actuels ont leur part de responsabilité. Ils bombardent l opinion publique d informations médicales présentées comme absolues, applicables, avérées, alors qu elles ne sont en fait que des informations relatives, expérimentales, évolutives. Le risque est nié. Nous sommes passés d une absence de mise en cause de la responsabilité médicale du corps médical à la responsabilité médicale avec faute. Puis, plus avant, la responsabilité sans faute fait son apparition avec le refus du risque. Dorénavant, une évolution lente s installe vers un "risque calculé" pris en considération. En effet, la notion d information active du praticien, d un côté, et la notion de consentement éclairé du patient, de l autre, notamment sur les risques calculables et/ou incalculables, amènent à une vision plus réelle du traitement médical. Le risque existe. Il est de la responsabilité commune praticien-patient de l accepter ou de le refuser en connaissance de cause. Les écueils sont expliqués par le praticien, puis choisis, acceptés par le patient avec un accord mutuel praticien-patient, dans le cadre du contrat de soin. La nécessité d informer Quelles en sont les conséquences pour les professionnels de la santé? Les appliquer pour être en conformité avec les exigences juridiques et éviter les sanctions. Logique, oui, mais... comment faire? Avec une conduite à tenir : s adapter à ses évolutions. Il s agit d appréhender le droit non comme un obstacle mais comme un outil de management et de gestion au quotidien pour le professionnel de santé. Il yauntravailàconstruire de notre part et à intégrer "comme un réflexe", comme une démarche coutumière dans notre exercice. Où est le problème puisqu on y trouve une solution? Une nécessité de temps supplémentaire : "difficile à mettre en place" comme diraient un grand nombre de confrères submergés par les contraintes réglementaires, administratives et sanitaires accrues et continuellement renforcées.

60 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Oui, mais c est un temps inévitable à accorder pour cette mise en place au début dans le quotidien de notre exercice professionnel. Son rôle est de limiter une perte de temps, une perte d énergie, un harassement plus tard lors de la survenue envisageable d un litige. Ce principe de fonctionnement est à intégrer dans son exercice médical actuel, ce qui n était pas le cas précédemment. Il s agit d une adaptation imposée à l évolution de la loi et des mentalités sociétales (refus du risque, d un côté, et consumérisme, de l autre) dans notre pays. Cette démarche d adaptation à mettre en place est bien connue à la Commission de l exercice professionnel de notre Académie nationale de chirurgie dentaire. Compréhension de la nécessité d informer pour l accepter en pratique Elle s exprime sur trois niveaux, à l heure actuelle : l éthique : informer son patient, c est agir au niveau éthique, essence même de notre exercice professionnel. la déontologie : dont des membres ici présents du Conseil de l Ordre des chirurgiens dentistes pourraient nous entretenir. Il s agit du respect du Code de déontologie qui s impose à tout professionnel de santé. Sa valeur réglementaire est accrue à présent, avec son intégration dans le Code de la Santé publique. la Loi : progressivement mais sûrement, elle a consacré l obligation d informer le patient avec la loi 2002-303 du 4 mars 2002 sur le droit des malades et à la qualité du système de santé ; elle relève d une obligation contractuelle de résultat. Deux aspects complémentaires du couple praticien-patient : le praticien : acceptation active d informer ; le patient : acceptation active de consentir. Informer et consentir Le droit d être informé : c est le droit, pour le patient, de participer à la prise de décision le concernant d une manière adaptée à sa maturité ou à sa faculté de discernement. Informer : c est renseigner de façon claire, loyale et appropriée, et rendre l information fiable et accessible. Les arrêts de la Cour de cassation du 25 février 1997, du 14 octobre 1997, la loi du 4 mars 2002 nous l imposent. Renseigner sur quoi? Les textes internationaux le précisent, notamment, déclaration d Helsinki (1964), déclaration de Tokyo (1965), Convention européenne des droits de l homme et de la médecine (1997). Les textes nationaux le disposent aussi : aux articles L 1111-2, L 1111-3 du Code de la Santé publique, notamment, et aussi aux articles L 1111-1 au L 1111-9, à

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 61 l article 16-3, alinéa 2, du Code civil... : garants d une information loyale sans dissimulation. Trois points sont soulevés : point 1 : informations médicales L état de santé du patient Les investigations : les moyens de diagnostic et le diagnostic Les traitements Leur utilité, leurs conséquences avec les avantages et les inconvénients, leur urgence éventuelle. point 2 : informations sur les risques de ces actes. Fréquents, graves (même si exceptionnels), normalement prévisibles, nouveaux et identifiés au cours ou après les actes pratiqués : en clair, informer qualitativement et quantitativement sur les risques, à vie, son patient. En effet, lors de risques nouvellement identifiés, le praticien se doit de tout faire pour rechercher le patient concerné afin de lui transmettre cette nouvelle information. La loi en dispose ainsi : information large à transmettre. Ce point avec la notion de risque appelle la notion de dommage, de responsabilité, d indemnisation mais non de façon automatique. Une évaluation technique par l expert médical puis par l expert en droit, le juriste, le juge, est à mettre en œuvre. Sans faute technique, la responsabilité du praticien peut être pleinement engagée par défaut d information. D où ce point est de plus en plus fréquemment appelé lors de procédure judiciaire par les avocats, notamment en cas d absence de faute technique décelée par l expert. point 3 : sur le coût et les conditions de leur prise en charge. Le devis, des informations sur les frais sont clairement énoncés à l article L 1111-3 du Code de la Santé publique. Les limites de l obligation d informer le patient S il existe des risques de transmission d une maladie, le professionnel n est pas tenu de respecter le refus possible du patient de communiquer cette information. L urgence médicale et l impossibilité : il est plus rare dans le domaine dentaire par rapport à d autres domaines médicaux où le pronostic vital est concerné. Cette limite est précisée à la fois à l article L 1111-2 alinéa 2 du Code de la Santé publique et à l article 16-3 du Code civil. Le refus du patient d être informé : l article L 1111-2 alinéa 4 du Code de la Santé publique dispose de ce droit accordé au patient depuis la loi du 4 mars 2002. La volonté d une personne d être tenue dans l ignorance d un diagnostic ou d un pronostic doit être respectée puisque inscrite dans la loi.

62 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 L échec pour le praticien de convaincre son patient malgré le respect de son action d informer : la jurisprudence, des arrêts de la Cour de cassation affirment, notamment dans un arrêt du 18 janvier 2000, que "s il informe clairement son patient des risques d une intervention, le médecin ne peut être tenu pour responsable de la survenance des risques. Le fait de ne pas avoir été en mesure de le convaincre (c est-à-dire le patient) des dommages présentés par l acte n est pas une faute". En clair, le médecin n est pas tenu de convaincre son patient. Il est tenu de l informer. Le Code de déontologie des chirurgiens dentistes a posé la reconnaissance de ces circonstances, de ces exceptions, à l obligation d information : l urgence, l impossibilité, le refus du patient. Les modalités d informer consentir C est renseigner : comment? Lors d un entretien individuel, obligation orale légale : le dialogue, l échange, les larges conseils. C est un fait important pour l expert judiciaire en cas de désaccord praticien-patient (appuyé par le conseil juridique, l avocat ; c est de bon aloi...) sur le respect de cette obligation d information : avant les actes, le nombre de rendez-vous, le temps passé aux explications formulées lors du dialogue singulier praticien-patient, la correspondance écrite entre praticiens, les consultations multiples... : un faisceau de présomptions étudié et apprécié en cas de litige. C est renseigner : qui? Le patient lui-même. Le cas du patient mineur ou majeur sous tutelle est un point nouveau abordé par la loi du 4 mars 2002. Nous avons le devoir de les informer en fonction de ce qui est possible au regard de l altération de leurs capacités de discernement, à évaluer. Mais rechercher leur participation est inscrit dans la loi du 4 mars 2002. Sinon, cela peut nous être reproché sur le plan d un manquement, d un défaut au devoir d information. Ce point est nouveau. L action pratique? Être juridico-conscient de la méthodologie juridique validante, c est-à-dire garder à l esprit le triptyque suivant : informer juridiquement, efficacement, c est agir sur le plan humain : il est de notre éthique de répondre au besoin du patient de connaître son état de santé, et ce, par une écoute active réciproque, oralement. Mode requis : oral Informer au bon moment, quand la personne est prête à recevoir l information. Information adaptée : à l âge, aux troubles mentaux, à la nature de la situation (état de choc, patient affaibli par des chocs, dépression...) ; dans ces cas, les informations sont à hiérarchiser, à ne pas donner de façon brutale.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 63 Information appropriée : "trop d informations tue l information" ; bombarder d informations n est pas considéré comme la communication d une bonne information, juridiquement parlant. En résumé, sur le plan humain : le praticien propose. Son rôle est : écouter, expliquer, convaincre sans contraindre, puis assumer la responsabilité d un traitement accepté. le patient, en acteur de santé responsable, dispose depuis de nombreuses jurisprudences consacrées maintenant par la loi du 4 mars 2002 sur les droits de patients. Il est libre de choisir, de décider, de donner son consentement. C est le passage du paternalisme médical à la "démocratie sanitaire" comme appelé par certains juristes. L autonomie du patient est reconnue. le plan juridique : nous devons, comme tout citoyen, obéir à la Loi. Nous répondons aux demandes inscrites dans la Loi en n omettant aucun point du texte légal relevant de cette obligation de résultat. Le contenu : les points énumérés précédemment issus des textes légaux en vigueur. le plan matériel : les moyens de prouver sa mise en œuvre systématique ; les preuves orales seules sont imposées. Néanmoins, le renversement de la preuve, depuis la jurisprudence de 1997 jusqu à l inscription dans la loi 2002-303 du 4 mars 2002, nous oblige à être capables d en apporter la preuve par tout moyen lors d un litige. Les moyens : l apport de la preuve par tout moyen En pratique, des preuves écrites s avèrent préventives en vue de démontrer l exécution de cette obligation contractuelle. L écrit est vivement conseillé, l oral obligatoire. Au total : une accumulation de présomptions orales et écrites s avère nécessaire pour atteindre l objectif d obéir à cette obligation d information. Les moyens d informer consentir 1 Action orale pour communiquer l information : les "preuves orales" à mesurer. Le dialogue singulier, la parole réciproque : un rendez-vous à cet effet au moins avant l exécution de l acte, à noter sur la fiche du patient. Nous sommes tous des praticiens avec nos individualités, notre propre personnalité, notre propre façon de nous exprimer. Nous communiquons différemment par un savoir faire personnel issu de notre expérience à transmettre l information. Plusieurs moyens existent que je vais passer en revue de façon non exhaustive. À chacun de choisir en fonction de sa propre sensibilité et de celle du patient ; une adaptation personnalisée au cas par cas s installe.

64 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 La parole est essentielle pour préparer son patient à l échec possible, à l aléa thérapeutique (c est-à-dire au risque incalculable), et aux solutions à envisager dans ce cas-là, donc à la gestion envisagée de l échec, sur le plan thérapeutique et financier. C est rendre le patient responsable. Il devient acteur de sa santé, des possibilités et des échecs : important pour gérer en amont la venue de contentieux. Il permet de mieux faire valoir les moyens oraux employés afin de communiquer l information avant les actes. Exemple 1: en cas d échec en implantologie, prévenir le patient d être présent dans les six semaines suivantes (en vue de réimplanter un nouvel implant en cas de rejet, d échec : technique scientifiquement validée...) ; chaque praticien a sa façon de gérer l échec ; elle est à intégrer dans l information pour éviter le mécontentement, la méfiance, la mésentente, départ de litige. Il ne s agit là que d un exemple personnel à adapter en fonction de sa pratique de gestion du cas médical. Le facteur émotionnel fait partie intégrante d un départ de discorde. À un certain moment, le patient n est plus prêt à entendre, à accepter, à écouter. La communication est coupée avec la perte de confiance. C est ce qui est à éviter autant que faire se peut. Exemple 2. Informer c est donner et recevoir des messages, des renseignements avant, pendant et après : avant: le devis, en chiffrant au moins deux propositions à signer, révélant un accord certain ; avoir un duplicata signé dans le dossier médical du patient est hautement souhaitable. pendant : en cas de faute pendant le traitement, une lime endodontique cassée dans un canal : le dire au patient et préciser le suivi envisagé, les risques éventuels. Ne pas l informer, c est engager davantage sa responsabilité médicale. après : en cas de douleur post-opératoire après une intervention chirurgicale, il est souhaitable de ne pas répondre face à la douleur exprimée du patient : "vous êtes trop sensible!". Il l assimilera à une négligence d écoute, à un manque de respect à son égard. Cela peut amener à un départ de litige : la composante émotionnelle de l information "non écoutée" du patient qui sollicite une réponse face à sa douleur, son questionnement. Cet état de fait présente l éventualité de naître à tout moment du contrat de soin. La vigilance est de rigueur. 2 Trio factuel de la preuve de l information donnée : point1:lapreuvetemporelle Le fait temporel : le temps consacré, le nombre de rendez-vous accordés avant l acte pour sa compréhension. Il s agit de relever des éléments de preuves

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 65 plutôt objectivables : le temps passé, le nombre de rendez-vous avant l exécution des actes mis en cause, par exemple. point2:lapreuvespatiale Le fait spatial, "le contenu" : l examen du dossier patient, les écrits retrouvés, "information donnée ce jour" ; cet écrit n est pas qualifiable d objectif, notamment sur le plan civil. En effet, sur le plan factuel, il peut avoir été modifié a posteriori. En revanche, en pénal, lors d une perquisition inattendue, les écrits du dossier patient ont plus de valeur sur le plan factuel. point3:lapreuve"témoignages" Le fait "témoins" : les témoignages des auxiliaires médicaux, de l assistante dentaire, d autres médecins, chirurgiens dentistes peuvent aussi porter à suspicion. En cas de difficulté, les juridictions ont le pouvoir de contrôler la qualité de l information donnée. 3 Les documents et les écrits du dossier médical L expression de l information transmise par le praticien et celle du consentement accordé par le patient sont à examiner. Nous allons aborder quelques exemples pratiques de documents pouvant servir de moyens de communication de l information. Nous allons tour à tour apprécier la pertinence du moyen utilisé au regard de l obligation d information. Un document informatif écrit, "catalogue" sur les risques : il est considéré de facto comme impersonnel par les juristes. Il est à rendre le moins informel possible avec date, nom, prénom du patient, signature précédée de "lu et approuvé" à rajouter : document à personnaliser pour faire valoir sa pertinence. Un document nommé "consentement éclairé" en chirurgie, implantologie : les mêmes critères d information spécifique à l acte chirurgical, implantaire, à personnaliser, sont à prendre en considération. Donc, il est souhaitable d y noter la date, le nom, le prénom du patient avec sa signature apposée précédée de "lu et approuvé". Un document écrit "de décharge" face à une intervention risquée. Attention : faire signer au patient une décharge avant une intervention alors que le praticien sait qu il y a un risque probable d échec, cela peut s interpréter en expertise judiciaire comme une circonstance aggravante pour le praticien en matière de non observance de son obligation d information appropriée au patient. Pour le juriste, il s agit d un risque démesuré, voire d un danger, que nous faisons courir au patient. Ce point précis a déjà été jugé comme tel, notamment dans l arrêt du 27 mai 1998 rendu par la 1 ère Chambre civile. Ce n est pas apprécié en droit comme un acte humaniste.

66 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Un document présentant plusieurs propositions thérapeutiques signé par le praticien et le patient : il a pour but de mettre en exergue un moyen de rapporter la preuve de l information donnée, non obligatoire juridiquement mais pertinent juridiquement pour faire valoir la preuve de l information communiquée. Exemple : dents vivantes collatérales à une dent manquante. Le patient a reçu un bridge sur dents vivantes, correctement réalisé, mais le patient évoque un défaut d information sur l existence de la technique implantaire. C est le défaut d information qui sera indemnisé sous la forme d une perte de chance de conserver ses dents collatérales intactes. Là, sur le plan pratique, un document qui aurait noté les deux possibilités, bridge ou implant, aurait permis au praticien de se prémunir de ce type de litige soulevé par le patient conseillé par son conseil juridique, l avocat. Le dessin : un document avec des dessins concernant les propositions faisant valoir l exécution d explications données au patient. Le faire signer et dater par le patient afin d avoir une preuve écrite. Ce document a de la pertinence. Il est proposé notamment par le D r Gabriel Sauveur. Faciliter la pratique Faire apposer la signature sur un seul document faisant office de la double information apportée sur les propositions et sur le coût. Un devis daté et signé par les deux parties du contrat de soin, praticien-patient avec les propositions thérapeutiques notées sur ce document. Une façon pratique d obtenir la signature du patient, donc son accord sur un même document faisant office d information sur les possibilités thérapeutiques et sur le coût, est envisageable. Ce document peut être le devis. Dans la partie haute de ce devis, les propositions avec leur coût sont écrites. Puis, dans la partie centrale, le choix de la proposition du patient sera noté avec le coût et le montant de la prise en charge par les caisses d assurance maladie. Il est révélateur à la fois, pour l expert technique et l expert en droit, d un consentement du patient de l acte et du coût, et ce, sur un même document. C est la preuve sans équivoque que le patient a été informé et a accepté en toute connaissance de cause. Ne pas oublier un proverbe qui nous concerne : "Les mots s envolent, les écrits restent". Il est à appliquer pour techniquement montrer la méthodologie informative apportée. Ceci est d autant plus important qu un litige peut se déclarer des années après, voire plus d une dizaine d années! Exemple : un litige peut avoir débuté il yadix ans. Entre les faits et l expertise judiciaire, un délai aussi long pose le problème d apporter la preuve d avoir informé convenablement. Même si les faits datent de 1998, la jurisprudence du renversement de la preuve en matière d information était posée. Ainsi, la difficulté va concerner le contractant débiteur de l obligation

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 67 d informer, soit le praticien. C est un point sérieux, délicat et précis à prendre en considération : l obligation d informer qui est une obligation contractuelle de résultat. Apparue dans de nombreuses jurisprudences dès 1997, notamment, elle est dorénavant consacrée dans la loi du 4 mars 2002. Évidemment : est-ce que sans écrit, on peut prouver le consentement du patient? Il est à savoir que des décisions de justice ont fait valoir que, pour exemples : la Cour de cassation n oblige pas le praticien à délivrer une information écrite à son patient. la note écrite remise ne dispense pas de donner une explication verbale. En conséquence, la réponse à la question est : non, mais la méthode de démonstration pose des difficultés pour rapporter la preuve d une bonne information. Chercher à se faciliter la tâche : être rigoureux dans les pièces faisant office de preuve. C est un gain de temps plus tard et de sérénité. Conclusion Ces notions d information et de consentement du patient sont évolutives et ont été élargies au fil du temps. Mais, notions à suivre sujettes à être modifiées en fonction de la politique de santé du pays. Rien n est figé en Droit. Nonobstant : "Informer n est pas seulement fournir des explications, c est savoir leur donner un sens à l oreille de celui qui l écoute, en l occurrence le patient". Telle est notre pensée. Les patients sont tous différents, c est dire la difficulté de notre tâche. Ce thème reste à suivre : la Loi, le droit sont en perpétuels mouvements. Les règles présentes peuvent être modifiées demain. Rien n est figé : au niveau du praticien : l information, notamment des risques, n est pas figée. Elle évolue en fonction des connaissances avérées de la science. Cette obligation de la loi impose en conséquence au médecin, au chirurgien dentiste, à tout professionnel de santé de s informer continuellement pour informer correctement le patient. Il est obligé de connaître les risques recensés par la science médicale. Il découle de la Loi, la nécessité de suivre une formation continue et d en apporter la preuve en cas de litige. au niveau du patient : le consentement du patient est encore moins figé. Il peut accepter la proposition médicale à 11 heures et la refuser à 20 heures de façon tout à fait légale, autorisée par la loi actuelle. Le savoir, c est preuve d être informé. L accepter, c est preuve d un consentement éclairé sur quoi? Le fait de vivre avec son temps. Pour nous, professionnels de santé, "Vivre avec son temps" est devenu une donnée, à la fois médicale et juridique, capitale. Une veille médicale et une veille juridique s avèrent désormais nécessaires. Telle est la Loi.

68 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Séance de travail Mercredi 4 février 2008 La collaboration libérale André MICOULEAU * Tout praticien de l art dentaire, toute société d exercice de la profession (SCP ou SEL), peut avoir recours à un collaborateur dans les conditions définies à l article R.4127-276 du Code de la Santé publique. Bien que la collaboration libérale existe depuis toujours pour la profession dentaire, son statut n a été défini que récemment, par l article 18 de la loi du 2 août 2005, dite loi PME, et qui prévoit que le contrat, qui doit être établi par écrit, doit préciser, à peine de nullité : sa durée, indéterminée ou déterminée, et notamment les conditions de son renouvellement ; les modalités de rémunération du collaborateur ; les conditions d exercice de l activité, et notamment les conditions dans lesquelles le collaborateur libéral peut satisfaire les besoins de sa clientèle personnelle ; les conditions et les modalités de sa rupture, dont un délai de préavis. Il n existe pas de lien de subordination entre le praticien propriétaire du cabinet et son collaborateur : le collaborateur exerce sa profession en son nom et sous sa propre responsabilité et il organise son travail comme il l entend. Le Conseil national de l Ordre propose aux praticiens un modèle de contrat de collaboration libérale, intégrant les quatre points cités précédemment, tenant compte des impératifs liés à la profession, et tentant de résoudre certaines difficultés auxquelles les textes n apportent pas de réponse. La Loi pose en principe que le collaborateur a le droit de se constituer une clientèle personnelle. Cependant, aucun critère permettant d identifier la clientèle personnelle de ce collaborateur n est précisé. Le modèle de contrat de collaboration du Conseil national de l Ordre indique que le patient du titulaire s entend comme celui avec lequel le collaborateur aura été mis en relation par le titulaire pendant l exécution du contrat. Mais attention, le critère de la "mise en relation par le titulaire" constitue un critère parmi d autres. Il appartient à chacune des parties au contrat de déterminer le critère qui convient le mieux à leur situation personnelle. Afin d éviter d éventuels conflits à ce sujet, il est vivement recommandé que les parties procèdent régulièrement et conjointement, au recensement de leur clientèle * De l Académie nationale de chirurgie dentaire.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 69 respective. Un document daté et signé des deux parties et rédigé en double exemplaire pourra en attester. Le titulaire du cabinet met à la disposition du collaborateur une installation garantissant le secret médical et lui permettant de constituer et soigner sa clientèle personnelle. En contrepartie de cette mise à disposition, le collaborateur rétrocède au titulaire un pourcentage sur les honoraires encaissés. On ne saurait admettre une rétrocession fixée à une somme forfaitaire (qu elle soit horaire, journalière ou mensuelle), ce qui s assimile à un loyer. En ce qui concerne les frais de fourniture et les frais de traitement prothétique, les parties au contrat de collaboration peuvent choisir de les répartir entre elles. Les quotités sont à déterminer librement selon la pratique du cabinet. Le collaborateur peut contracter avec son propre personnel (assistante dentaire par exemple), après autorisation du titulaire du cabinet. Mais attention : en cas de rupture avec ce dernier, il devra seul assumer le lien qui l unit à son propre personnel. Attention aux rétrocessions d honoraires : le titulaire devra acquitter la TVA si le montant des rétrocessions dépasse 32 000 k hors taxes (article 293 du Code général des impôts) si le titulaire exerce dans le cadre d une SCM, cette dernière peut être assujettie à la TVA si les rétrocessions sont supérieures à 20 % des recettes du titulaire. En cas de collaboration d une SCP, cette dernière risque de basculer à l impôt sur les sociétés si les rétrocessions sont supérieures à 10 % du chiffre d affaires de la SCP. Il en est de même dans le cadre d une SEL unipersonnelle qui n aurait pas opté initialement pour l impôt sur les sociétés. Si le collaborateur est momentanément empêché d exercer (congés, maladie ou maternité), rien n est prévu dans les textes. Le Conseil national de l Ordre propose alors que le contrat de collaboration soit suspendu pendant toute la durée de l absence du collaborateur et qu il reprenne son plein effet dès son retour. Pendant la suspension du contrat, le titulaire peut procéder au remplacement de son collaborateur, en concluant un autre contrat de collaboration à durée déterminée. Lorsque le contrat de collaboration est rompu, se pose la question de l exercice ultérieur du collaborateur. Il découle de la loi du 2 août 2005 précitée qu il est difficile d interdire au collaborateur d exercer à proximité du cabinet du titulaire, car cela reviendrait à vider de sa substance la possibilité pour lui de développer une clientèle personnelle. Le respect du Code de la santé publique, et notamment ses articles R. 4127-262 (article relatif au détournement de clientèle) et R. 4127-277 et R. 4127-278 (articles limitant l installation), apparaît donc nécessaire et suffisant. En application des dispositions de l article R.4127-219 du code de la santé publique, le collaborateur aura la possibilité d informer sa clientèle personnelle, et uniquement celle-ci, du transfert de son activité.

70 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 En ce qui concerne les contrats conclus avant le 4 août 2006, un avenant au contrat devra être signé, intégrant les éléments obligatoires mentionnés dans la loi du 2 août 2005. En effet, en l absence de ces mentions, il existe un risque d annulation du contrat par les tribunaux, à la demande expresse du collaborateur, et la requalification du lien contractuel en contrat de travail, avec toutes les conséquences qui en découlent (cotisations sociales, travail dissimulé, etc.). Enfin, le Conseil national de l Ordre, conscient de la nécessité d adapter les contrats à un monde en pleine mutation, s est engagé dans une réforme du code de déontologie qui était, avec le temps, devenu obsolète. La modification de plusieurs articles du Code de la Santé publique a été proposée à madame le ministre de la Santé. Ces modifications ont été argumentées et défendues devant le Conseil d État le 4 novembre 2008. Admises dans leur quasi-totalité, elles sont à la signature du Premier ministre et permettront (entres autres...) prochainement, dès leur parution au Journal officiel, la pluralité des sites ainsi que la pluralité des collaborateurs.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 71 La prévention en question(s) Journée scientifique organisée par le Groupe de concertation entre Académies des sciences de la Vie et de la Santé Jeudi 10 avril 2008 École du Val-de-Grâce La prévention bucco-dentaire Marysette FOLLIGUET * La carie dentaire, déclarée 3 e fléau mondial par l OMS est une maladie infectieuse transmissible encore largement répandue. Cependant, depuis les années 1970, une diminution sensible a été observée dans la plupart des pays industrialisés grâce à l utilisation du fluor Cette amélioration de l état bucco-dentaire ne touche pas l ensemble de la population et il persiste des individus et des groupes à risque carieux élevé qui présentent des pathologies bucco-dentaires graves. Les caries dentaires sont un réel problème de santé publique car elles retentissent sur la qualité de vie à tous les âges ; elles sont coûteuses au plan économique et social et la perception de leurs conséquences n est pas assez répandue ni dans la population, ni au niveau des pouvoirs publics. Selon les enquêtes, 15 à 25 % des enfants de 4 ans vivant en France présentent des caries. On note aussi un très faible recours aux soins, de l ordre de 10 à 15 %. Lors du bilan de santé scolaire à 6 ans, en 2000, 78,5 % des enfants étaient indemnes de caries ; néanmoins, on observe d importantes disparités régionales de l état dentaire et du recours aux soins. Dans la dernière étude réalisée en 2006, on observe une nette tendance à l amélioration de l état bucco-dentaire à 12 ans ; la prévalence des caries est identique dans les pays voisins. Nous disposons de peu de données chez l adulte ; une enquête OMS de 1995 avait mis en évidence un mauvais état bucco-dentaire chez les adultes entre 35 et 44 ans : 50 % étaient indemnes de caries alors que 10 % avaient au moins neuf dents absentes. Chez les personnes de 65 à 74 ans, 16 % étaient totalement édentés et 49 % avaient besoin de soins dentaires. Selon l enquête Santé Protection Sociale de 2002, 40 % des personnes de 65 ans et plus ont perdu toutes ou presque toutes leurs dents. Il existe par ailleurs d importantes inégalités de santé bucco-dentaire entre la population générale et les groupes en situation précaire ou de faible niveau socioéconomique. Les données de la littérature permettent d établir des stratégies qui ont démontré leur efficacité dans l amélioration de la santé bucco-dentaire. En particulier une démarche précoce vis-à-vis des déterminants de la maladie carieuse parmi lesquels * De l Académie nationale de chirurgie dentaire.

72 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 le facteur microbien, les antécédents carieux, les pratiques d hygiène, les facteurs nutritionnels et l environnement, est essentielle. La prévention bucco-dentaire est devenue une priorité de Santé publique de l État et de l Assurance maladie. Dans la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004, l objectif n o 91 concerne la réduction de la prévalence de la carieà6et 12 ans. Pour obtenir et sauvegarder la santé bucco-dentaire, il faut associer des mesures de prévention individuelle et collective. Une politique globale est indispensable ; c est ce qui a été mis en place en 2005 avec le plan national de prévention bucco-dentaire, qui couvre l ensemble de la population. Des actions collectives sont développées en prévention bucco-dentaire depuis de nombreuses années, mais le plus souvent, elles sont initiées aux niveaux local ou régional avec une multiplicité des acteurs qui rend difficile la coordination et l évaluation de leur efficacité. Le plan national doit permettre un maillage de l ensemble du territoire. De telles organisations existent à l étranger, comme le plan de santé dentaire développé au Québec qui débute chez le jeune enfant et concerne l ensemble de la population. En France, plusieurs mesures avaient été prises pour favoriser la prévention buccodentaire, telles que l introduction du sel fluoré en 1985 et son emploi dans les cantines scolaires depuis 1993 ; le bilan bucco-dentaire instauré en 1997 pour les 15-18 ans, et étendu ensuite aux 13-14 ans, les recommandations fluorées élaborées par l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Le plan national de prévention complète ces dispositions en présentant des mesures spécifiques à différents âges de la vie. Un examen bucco-dentaire est organisé pour les enfants de 6 et 12 ans, associé à des actions d éducation sanitaire en milieu scolaire ; une consultation est prévue pour les femmes enceintes, les enfants de 4 ans, les personnes de 60 ans. Des projets concernent les résidents âgés en établissements et services hospitaliers. Une action spécifique s adresse aux personnes handicapées ; une autre met l accent sur la prévention des cancers buccaux. Grâce à l amélioration de l hygiène bucco-dentaire, toutes ces propositions permettront un gain de santé notable pour la population. Recommandations 1 Développer la prévention bucco-dentaire le plus tôt possible dans la vie des individus en l intégrant à la santé générale. 2 Renforcer les actions envers les groupes de populations les plus à risque de pathologies bucco-dentaires. 3 Intensifier les mesures proposées dans le plan de prévention bucco-dentaire ; effectuer un suivi et une évaluation des actions réalisées en mettant en place un comité de suivi du plan.

III Travaux des commissions

74 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Commission de l exercice professionnel et Groupe de réflexion Bisphosphonates et odontologie Attitude du chirurgien dentiste Depuis 2008, la Commission de l exercice professionnel de l Académie nationale de chirurgie dentaire travaille sur le thème des bisphosphonates et de leurs conséquences en odontologie. Ces travaux ont fait l objet d un rapport, qui a été approuvé par le Conseil d administration. Les bisphosphonates sont actuellement des médicaments de choix en prévention des fractures spontanées chez les femmes ménopausées et dans les traitements des pathologies tumorales. Les prescriptions de ces bisphosphonates sont de plus en plus fréquentes. La composition des nouvelles générations de bisphosphonates les rend plus efficaces mais induit une concentration tissulaire plus importante. Il reste que ces prescriptions sont plus confortables pour les patients. Cependant, nous sommes convaincus que le rapport bénéfice / risque de telles prescriptions occulte certains effets secondaires au niveau dento-maxillaire. Ce rapport s appuie sur des cas cliniques bien documentés d ostéonécrose des maxillaires. De plus, on observe une augmentation récente et importante de cas d ostéonécrose, ce qui a conduit l Académie nationale de chirurgie dentaire à proposer ce thème de travail. Nous n ignorons aucun des efforts faits dans ce domaine, en particulier par les instances de tutelle qui ont publié les recommandations de l AFSSAPS : "Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par bisphosphonates" (19/12/2007). Ce travail, à l initiative de l Académie avec des personnalités extérieures qualifiées s adresse à tous les professionnels de l odontologie. Aussi pensons-nous qu il faut fédérer nos énergies en associant médecins et chirurgiens dentistes pour que nos patients puissent bénéficier de telles prescriptions en limitant au maximum les effets secondaires au niveau de la sphère orale.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 75 Introduction Les bisphosphonates (BP) sont des molécules synthétiques analogues des pyrophosphates inorganiques naturels. Introduits initialement dans le traitement de la maladie de Paget, ils sont utilisés également dans le traitement du myélome multiple, des métastases osseuses des cancers (sein, prostate...), de l hypercalcémie maligne, de l ostéoporose post-ménopausique ou cortisonique, de la nécrose aseptique de la hanche, de l ostéogenèse imparfaite, du syndrome SAPHO (1, 53). L ostéoporose est devenue, en raison des facteurs démographiques, un problème important de santé publique et atteint plus de 200 millions de personnes dans le monde. L International Osteoporosis Foundation estime que 54 % des femmes américaines ménopausées ont une ostéopénie et 30 % présentent une ostéoporose. À 80 ans, 27 % des femmes ont une ostéopénie et 70 % une ostéoporose (28). Les bisphosphonates réduisent d environ 20 à 50 % le risque de fracture pathologique (40). Dès 2003, Marx signale les premiers cas d ostéonécrose des maxillaires (ONM) chez des patients traités par des bisphosphonates, en particulier le pamidronate et le zolédronate (38). Depuis, la littérature abonde d articles sur ce thème. Il s agit le plus souvent de séries de cas cliniques mais aussi d études prospectives qui suggèrent l association entre la prise de bisphosphonates et l apparition d une ostéonécrose des maxillaires sans pouvoir établir un lien de causalité (56). Les bisphosphonates administrés par voie parentérale en carcinologie, notamment le pamidronate et le zolédronate dont la puissance antirésorptive est très élevée, sont les principaux responsables de la survenue de cette complication. Dimopoulos et al. (2006) observent une incidence de 7,4 % d ONM chez des patients traités par pamidronate ou zolédronate pour un myélome multiple (13). Bamias et al (2005) notent un taux d ostéonécrose des maxillaires de 9,9 % chez les patients atteints de myélome multiple et de 2,9 % chez les patientes atteintes de cancer de sein avec des métastases osseuses. Ces complications surviennent en moyenne après 35 perfusions (39,3 mois de traitement) (8). Durie et al. (2005) ont évalué l ostéonécrose des maxillaires à 6,8 % chez des patients atteints de myélome et à 4,4 % chez des femmes présentant un cancer du sein avec métastases osseuses (15). Néanmoins des cas d ostéonécrose chez des patients ayant reçu des bisphosphonates par voie orale pour le traitement de l ostéoporose ont été décrits. En février 2005, Novartis évoque 875 cas d ostéonécrose des maxillaires chez des patients ayant reçu des bisphosphonates par voie orale ou IV (46bis). En 2006, l Association Dentaire Américaine estime l incidence de l ONM due à l alendronate, le bisphosphonate oral le plus prescrit aux États-Unis, à 0,7 cas pour 100 000 patients traités (4). Mavrokokki et al. (2007) précisent que l incidence de l ONM liée aux BP oraux varie entre 1/2030 et 1/950. Les avulsions dentaires seraient responsables d ONM avec une fréquence allant de 1/270 à 1/125 (41). Une étude récente publie 9 cas

76 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 d ONM dans une population de 208 sujets recevant de l alendronate per os pour ostéoporose depuis plus de 12 mois (4 % de la population de l étude) (Sedghizadeh et al.) (55). Afin d augmenter la compliance des patients au traitement, des bisphosphonates très puissants sont administrés à fortes doses par voie orale ou intra-veineuse en une prise hebdomadaire, mensuelle ou annuelle chez les patients ostéoporotiques. Par exemple, Aclasta de Novartis (zolédronate 5 mg) est administré en perfusion annuelle de 15 minutes. Il existe trois générations de bisphosphonates. La première molécule utilisée a été l étidronate. Afin d augmenter la puissance antirésorptive, de nouvelles molécules ont été développées (annexe 1). Mode d action des bisphosphonates La première synthèse des BP date de 1865 ; ils ont été utilisés initialement dans l industrie (textile, huiles...) pour leur capacité d inhiber la précipitation du carbonate de calcium (44). Fleisch et son équipe ont été les premiers à décrire les effets in vivo et in vitro des pyrophosphates inorganiques, notamment la prévention des calcifications ectopiques. Ces molécules, détruites localement par les phosphatases, n ont pas d action sur la minéralisation ou la résorption osseuse (21, 22). Les BP, analogues des pyrophosphates inorganiques, ne sont pas détruits par ces enzymes (23, 24). Administrés par voie orale ou intra-veineuse, les BP ont montré un effet bénéfique in vivo dans la prévention des calcifications des tissus mous (artères, reins, peau...) grâce à leur action sur le cholestérol, l élastine et le collagène des parois artérielles (24). Ils sont ainsi utilisés dans le traitement des certaines affections calcifiantes comme la myosite ossifiante ou la calcinose (9, 11, 52). Ils perturbent également la minéralisation des tissus normalement calcifiés comme l os, la dentine, l émail et le cément (étude in vivo chez les rats) (54). Les bisphosphonates inhibent la résorption osseuse par la fixation de façon sélective sur l hydroxyapatite de la phase minérale du tissu osseux. Ils sont absorbés par les ostéoclastes, perturbent leur fonctionnement et induisent leur apoptose (53). L activité inhibitrice des ostéoclastes dépend de la structure chimique des bisphosphonates. Les BP de première génération, sans groupement aminé, sont incorporés dans la chaîne phosphate de l ATP pour former une molécule non hydrolysable qui induit l apoptose des ostéoclastes (25, 49). Les aminobisphosphonates (deuxième et troisième génération) interfèrent avec la voie du mévalonate en inhibant la farnésyl-pyrophosphate synthétase et ainsi la production de farnésyl-pyrophosphate et de géranyl-pyrophosphate nécessaires à l activité des ostéoclastes (10, 32, 33, 58). Le zolédronate et le pamidronate inhibent l angiogenèse et peuvent induire des nécroses osseuses avasculaires (38, 62).

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 77 Effets indésirables des bisphosphonates La plupart des effet indésirables sont mineurs et transitoires : syndrome pseudogrippal pendant 24 à 48 heures (libération d IL1 et d IL6 par les macrophages), manifestations digestives (nausées, vomissements, diarrhée, œsophagite, ulcérations buccales), perturbation de la formule sanguine (anémie, leucopénie, thrombocytopénie), troubles neurologiques (céphalées, vertiges, dysgueusie, hypo ou hyperesthésies), altération de la réponse immunitaire (notamment l étidronate avec la réactivation d un herpès ou développement d un zona), manifestations oculaires (uvéite, conjonctivite), arthralgies, myalgies. L ostéonécrose des maxillaires (ONM) est un effet indésirable décrit pour la première fois en 2003 (38). L ostéonécrose confirmée est définie comme une exposition osseuse dans la région oro-faciale qui ne cicatrise pas après 8 semaines d évolution, diagnostiquée par un professionnel de santé, chez un patient traité ou ayant été traité par BP et qui n a pas eu d irradiation cervico-faciale (30). La suspicion d ostéonécrose due aux bisphosphonates est faite devant une exposition osseuse évoluant depuis moins de 8 semaines. Un suivi rapproché permet de confirmer ou d infirmer le diagnostic (29). Épidémiologie de l ostéonécrose des maxillaires La prévalence de l ONM est difficile à évaluer. Elle semble différente selon la molécule prescrite, la posologie et la durée d administration (1). Dans une étude prospective de Bamias et al. (2005), la prévalence de l ONM est de 6,7 % chez des patients traités par zolédronate seul ou après pamidronate ou par ibandronate par voie IV pour une pathologie maligne (8). Zervas et al. (2006) estiment à 11 % les cas d ONM chez des patients traités avec des BP par voie IV pour un myélome multiple. L utilisation de zolédronate seul multiplierait le risque d ONM par 9,5 en comparaison avec l utilisation de pamidronate seul, ou par 4,5 par comparaison avec l utilisation subséquente de pamidronate et de zolédronate (63). Une revue de la littérature (Woo et al. 2006) fait état d une prévalence de l ONM de 6 à 10 % chez des patients traités pour des affections malignes (61). L ONM concerne également les bisphosphonates administrés par voie orale. Ainsi, Edwards et al. (2007) observent des cas d ONM chez des patients recevant de l alendronate, de l ibandronate et du risédronate pour l ostéoporose (fréquence estimée à 0,7 cas pour 100 000 patients traités-année) (16). Sedghizadeh et al. (2009) évaluent l incidence de l ONM à 4 % dans une cohorte de 209 patients recevant des BP oraux (55). Khosia et al. (2007) estiment le risque d ostéonécrose maxillaire sous bisphoshonate oral entre 1 pour 10 000 et 1 pour 100 000 patients traités-année et entre 1 et 10 pour 100 patients traités par bisphosphonate IV (21). Physiopathologie de l ONM L incorporation osseuse des bisphosphonates est proportionnelle à l intensité du remodelage osseux, ce qui explique leur concentration dans les sites osseux en

78 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 cours de cicatrisation, dans les sites tumoraux et dans les zones qui présentent un taux de remodelage physiologique élevé comme l os alvéolaire des maxillaires. C est la raison pour laquelle l ONM concerne presque exclusivement les maxillaires, d autres sites étant touchés exceptionnellement. Les mécanismes étiopathogéniques de l ONM ne sont pas complètement élucidés. La théorie de l hypocellularité maxillaire induite par les BP pourrait expliquer la perturbation du remodelage osseux du fait de l inhibition de l activité des ostéoclastes et l induction de leur apoptose (53). L action anti-angiogénique de certains bisphosphonates (pamidronate, zolédronate) serait responsable d une hypovascularisation des maxillaires (38, 62). Les BP sont responsables de l apparition d un os hyperminéralisé, inerte, sans capacité de remodelage et de réparation lorsque des micro-fractures apparaissent lors des contraintes mécaniques physiologiques. Le traumatisme muqueux (chirurgical, prothétique...) peut entraîner l exposition de l os sous-jacent et la colonisation secondaire par la flore buccale, responsable de douleurs ou d accident infectieux révélateurs d ONM (1). Diagnostic de l ONM Le diagnostic clinique d ONM est souvent posé devant un retard de cicatrisation après chirurgie buccale chez un sujet non irradié et traité par BP avec éventuellement un os à nu. Les signes accompagnateurs sont la douleur (inconstante), la sensation d engourdissement, la lourdeur de la mâchoire, la mobilité dentaire, le retard de cicatrisation, l aspect d alvéolite. Le site le plus souvent atteint est la région mandibulaire postérieure. L évolution défavorable se manifeste par l apparition de fistule cutanée ou muqueuse, érythème muqueux, suppuration, cellulite, communication bucco-sinusienne, fracture spontanée (29, 30). Les signes radiologiques sont absents au début de l ONM sur les clichés conventionnels (rétro-alvéolaire, orthopantomogramme). Après plusieurs mois d évolution, une image ostéolytique mal définie est visible avec parfois apparition d un séquestre osseux. La tomodensitométrie et la scintigraphie permettent de visualiser plus précocement les lésions osseuses (29, 30). Les diagnostics différentiels à évoquer sont les suivants (30) : tumeurs osseuses primitives ou secondaires ostéoradionécrose gingivite ulcéro-nécrotique ou maladie parodontale ostéomyélite sinusite pathologies périapicales dentaires alvéolite traumatisme prothétique ou autre Les facteurs augmentant le risque de l ONM sont les suivants (7, 8, 12, 14, 26, 36, 45, 50) :

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 79 administration de BP par voie IV à haute dose, prolongée âge supérieur à 65 ans foyers infectieux bucco-dentaires ou parodontaux radiothérapie de la tête et du cou chimiothérapie systémique corticothérapie ou autres traitements anti-angiogéniques (thalidomide pour myélome multiple) actes invasifs dentaires, muqueux, osseux ou prothétiques traumatismes buccaux intoxication alcoolo-tabagique Prévention de l ONM Information des professionnels de santé Sont concernés par cette information sur le risque d ONM chez les patients traités par bisphosphonates par voie orale ou IV : les chirurgiens dentistes, les ORL, les chirurgiens maxillo-faciaux, les radiologues, les oncologues, les rhumatologues, les médecins généralistes, les gériatres. Une feuille d information aux personnels soignants des services de gériatrie et des maisons de retraite concernant la surveillance de l état bucco-dentaire des personnes âgées a été élaborée (annexe 5). À l heure actuelle il existe des recommandations professionnelles (AFSSAPS 2007 (2), Canadian Consensus Practice Guidelines 2008 (29), American Dental Association 2006 (4) et 2008 (16), susceptibles d amener les praticiens concernés vers une attitude préventive. Un protocole de prise en charge des patients hospitalisés traités ou non par bisphosphonates est proposé (annexe 4). Suggestions pour la mise en place d études épidémiologiques au sein des hôpitaux Une équipe multidisciplinaire représentant toutes les spécialités de l hôpital pourrait être chargée de : recueillir les données sur les patients traités par BP, étudier l incidence de l ostéonécrose des maxillaires chez les patients sous BP oraux/iv après des soins dentaires de routine, étudier l incidence de l ostéonécrose des maxillaires chez les patients sous BP oraux après pose d implants, étudier les co-morbidités et les traitements concomitants chez les patients sous BP atteints d ONM, adopter les mesures préventives et évaluer les effets de ces mesures, proposer des traitements des cas d ONM, évaluer l effet de l arrêt des BP sur l évolution de l ONM. Suggestions pour constituer des registres nationaux / régionaux pour répertorier tous les cas d ONM par bisphosphonates. Cette proposition est suggérée par de

80 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 nombreux auteurs dans la littérature. En France, les centres régionaux de pharmacovigilance doivent centraliser tous les cas d ostéonécrose des maxillaires mais, à ce jour, aucune information sur l ampleur du phénomène n a été publiée. Information des patients Une feuille d information du patient concernant l importance de la consultation oro-faciale a été élaborée (annexes 2 et 3). Attitude du chirurgien dentiste Avant le traitement par BP Avant le début du traitement par BP la priorité est la remise en état bucco-dentaire du patient et l information sur la nécessité d un suivi régulier et du maintien d une bonne hygiène bucco-dentaire (2, 29, 30). L interrogatoire du patient a une importance capitale. Il permet de rechercher les antécédents médicaux et chirurgicaux et d orienter la recherche vers une pathologie osseuse. L interrogatoire doit comporter les questions suivantes : traitement avec bisphosphonates prévu? traitement en cours? Traitements antérieurs? dans quelle indication? depuis combien de temps? voie d administration : per os, IV nombre de cures. L examen clinique bucco-dentaire doit comporter : un examen minutieux des muqueuses à la recherche d ulcérations, de retard de cicatrisation après chirurgie... un examen dentaire minutieux à la recherche de foyers infectieux : abcès, fistules, dents mobiles... L examen radiologique doit comporter un orthopantomogramme et des clichés rétro-alvéolaires. Conduite à tenir chez un patient candidat à un traitement par BP (2) : conseils d hygiène bucco-dentaire bilan bucco-dentaire, réalisé par un chirurgien dentiste ou un stomatologue, clinique et radiologique obligatoire (orthopantomogramme complété par des clichés rétro-alvéolaires voire un dentascanner en cas de doute concernant un foyer infectieux) soins dentaires conservateurs et éradication des foyers infectieux. Si des actes chirurgicaux sont nécessaires, ils doivent être réalisés sous anesthésie locale ou locorégionale avec ou sans vasoconstricteur, avec une régularisation osseuse minutieuse et une suture hermétique du site opératoire.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 81 Selon l état général du patient et l état d hygiène bucco-dentaire, une antibioprophylaxie pourrait être prescrite. Des contrôles de cicatrisation sont réalisés durant 2 à 3 semaines. Le traitement par BP doit débuter après la remise en état bucco-dentaire et la cicatrisation complète, idéalement 120 jours après la chirurgie (période rarement observée) (2, 29). Pendant le traitement Conduite à tenir pendant le traitement par BP pour une pathologie maligne (2) : suivi bucco-dentaire tous les 4 mois et au moindre symptôme bucco-dentaire, en collaboration avec l oncologue conseils d hygiène recherche et traitement de foyers infectieux par des gestes peu agressifs pour l os, le parodonte et la muqueuse examens radiographiques : refaire un examen orthopantomographique et un bilan long cône si nécessaire ; demander les documents antérieurs ; scintigraphie osseuse, scanner en cas de suspicion de lésion osseuse envisager de confectionner une attelle de contention pour les dents dont la mobilité est de stade 1 ou 2, plutôt que l avulsion privilégier le traitement endodontique à l avulsion pour une dent délabrée, sans mobilité pathologique, en coupant la couronne au ras de la gencive. Gestes bucco-dentaires contre-indiqués : interventions chirurgicales parodontales chirurgie implantaire. En cas d urgence chirurgicale (présence de foyer infectieux actif, mobilité de stade 3) : courrier à l oncologue et décision de ce dernier sur la stratégie thérapeutique Remarques : l arrêt des bisphosphonates est sans effet car on estime que le temps de demi-vie osseuse varie entre un et dix ans en fonction du turn over osseux (50). L arrêt n est pas possible en cas d hypercalcémie maligne. anesthésie locale/locorégionale sans vasoconstricteur régularisation osseuse suture hermétique prescription d antibiotique à partir de la veille de l extraction et jusqu à la cicatrisation complète du site opératoire, évaluée cliniquement (2). L utilité de l antibioprophylaxie doit être basée sur le risque infectieux du patient du fait de la pathologie maligne et de son traitement (chimio, corticothérapie...) et non sur la thérapie avec BP (16). Conduite à tenir pendant le traitement par BP pour ostéoporose ou maladie de Paget : suivi bucco-dentaire annuel et au moindre symptôme bucco-dentaire conseils d hygiène

82 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 recherche et traitement de foyers infectieux par des gestes peu agressifs pour l os, le parodonte et la muqueuse éviter la chirurgie invasive osseuse et muqueuse lorsque des avulsions sont nécessaires, elles doivent être réalisées de la façon la moins traumatisante possible, en évitant de lever un lambeau d épaisseur totale ; s il existe des problèmes de fermeture du site opératoire, des lambeaux d épaisseur partielle seront privilégiés (2). L utilité de l antibioprophylaxie doit être basée sur le risque infectieux du patient du fait de ses pathologies et de ses traitements (corticothérapie...) et non sur la thérapie avec BP (16). Patients atteints d une ostéonécrose La prise en charge des patients présentant une ostéonécrose varie en fonction de la gravité de l atteinte. Ruggiero (51) a proposé une classification de l ONM qui tient compte de l évolution clinique de la lésion : stade1:exposition osseuse asymptomatique stade2:exposition osseuse + douleur et /ou infection stade 3:exposition osseuse + douleur et /ou infection + fracture ou fistule externe La prise en charge de l ONM se fait dans un service hospitalier de chirurgie maxillo-faciale, d ORL ou d odontologie : arrêt ou poursuite des BP selon l avis du médecin prescripteur, bilan radiologique pour apprécier la sévérité de la nécrose et la présence éventuelle de séquestre, hygiène bucco-dentaire stricte, traitement antalgique et antiseptique local (bain de bouche à base de chlorhexidine à 0,1 %) au stade 1, antibiothérapie (stades 2 et 3) : Amoxicilline + métronidazole (1,5 g par jour + 750 mg par jour pour 14 jours) ; en cas d allergie aux pénicillines : clindamycine (300 mg 3 fois par jour pendant 14 jours) ou azithromycine (250 mg par jour pendant 10 jours) (4). Madrid et al. (35) proposent une classification selon le degré d invalidité engendrée par l ONM qui permet de moduler la stratégie thérapeutique : ONM non invalidante (tous les critères réunis) : douleur absente ou contrôlée (EVA 3), infection absente ou contrôlée, mastication possible, vie sociale acceptable ONM invalidante (un seul critère suffit) : douleur modérée à sévère (EVA 3), infection diffuse, mastication impossible, vie sociale sévèrement perturbée. Le traitement de l ONM non invalidante a pour objectif d éviter le passage à la forme invalidante :

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 83 traitement médical : antisepsie locale (chlorhexidine), antibiothérapie au long cours (amoxicilline 2g/j + métronidazole 1,5 g/j) traitement chirurgical : élimination des séquestres. Le traitement de l ONM invalidante ne fait pas l objet d un consensus. L objectif du traitement est le contrôle des infections diffuses, des fistules cutanées, la réduction des fractures et le retour du patient à un stade non invalidant. En cas de fracture, l utilisation d une plaque d ostéosynthèse avec des ancrages vissés les plus éloignés possible de la zone de nécrose est une bonne solution, le but étant de rétablir la fonction. La reconstruction par lambeaux osseux micro-anastomosés semble hasardeuse du fait de la mauvaise vascularisation du site receveur (35). Outre les traitements médicaux et chirurgicaux, il est possible d associer des traitements physiques. L utilisation de l oxygénothérapie hyperbare est connue dans le traitement de l ostéoradionécrose. Son efficacité n est pas bien établie dans les ostéonécroses maxillaires chez les patients sous bisphosphonates (34, 46). Sa mise en œuvre est difficile (possible en milieu spécialisé). Cependant sur les tissus hypoxiques on a constaté une amélioration de la microcirculation par vasodilatation. Le laser (YAP, Nd : YAG, Er : YAG) est une technique prometteuse basée sur le même principe que l oxygénation hyperbare, c est-à-dire une amélioration de la microcirculation des tissus par vasodilatation avec une extrême précision. Cette technique permet une diminution de l inflammation, de la douleur avec en plus un pouvoir bactéricide (5, 48, 60). Perspectives Existe-t-il une alternative au traitement des pathologies osseuses par BP? Tel est le dilemme posé aux oncologues. Il semblerait que le dénosumab, anticorps monoclonal humain anti-rank dont l efficacité a été récemment démontrée dans l ostéoporose dans une étude de phase III, bloque ou neutralise ce récepteur, ce qui inhibe la maturation de l ostéoclaste sans avoir les effets secondaires des bisphosphonates (42). Conclusion Aucune stratégie thérapeutique n a fait l objet d un consensus, compte tenu de la multitude de paramètres intervenant dans les ostéonécroses maxillaires. L ostéonécrose due aux BP, quoique différente de l ostéoradionécrose, présente des similitudes tant dans l attitude préventive que dans l approche thérapeutique. La nécrose osseuse est déterminée par trois facteurs principaux : les phénomènes infectieux (septicité de la cavité buccale), les phénomènes vasculaires (action antiangiogénique de certains bisphosphonates, hypovascularisation mandibulaire) et les phénomènes mécaniques (sollicitations masticatoires, microfractures...).

84 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Il existe encore beaucoup d inconnues quant à l étiologie des ostéonécroses par BP. En l absence d étude épidémiologique fiable et, compte tenu de l augmentation exponentielle du nombre de cas dans le monde, les chirurgiens dentistes sont en première ligne pour assurer un diagnostic précoce de cette pathologie, assurer la prévention par une information des professionnels de santé, toutes spécialités confondues, en milieu hospitalier et libéral, mais aussi informer les patients sur l utilité de pratiquer un examen bucco-dentaire régulier durant le traitement par bisphosphonates pour dépister et traiter précocement et de façon non invasive les pathologies bucco-dentaires. L augmentation de la durée de vie conduit à l augmentation du nombre de pathologies malignes et des cas d ostéoporose nécessitant l administration de BP. Compte tenu du fait que le zolédronate, molécule 1000 fois plus puissante que l étidronate et 100 fois plus puissante que l alendronate, a été introduit dans le traitement des pathologies osseuses depuis peu de temps (2003) et que le nombre de patients bénéficiant d un traitement par BP est estimé à plusieurs millions, une augmentation importante du nombre de cas d ostéonécrose des maxillaires dans un avenir proche pourrait être redoutée (Vauthier 2006) (59). Afin d augmenter la compliance des patients au traitement par voie orale, des BP de plus en plus puissants, administrés mensuellement ou annuellement sont développés. Les derniers arrivés sur le marché, les plus puissants, Bonviva (ibandronate 150 mg) et Aclasta (zolédronate 5 mg), sont administrés dans le traitement de l ostéoporose per os respectivement mensuellement et en perfusion annuelle. Face au développement de BP de plus en plus puissants, notre profession devrait se mobiliser pour diffuser l information à tous les prescripteurs quant à l augmentation du risque avec la dose, la durée d administration et la puissance des bisphosphonates (notion de dose cumulée). Ainsi, les médecins prescripteurs devraient évaluer le rapport bénéfice/risques avant d initier un traitement par BP et collaborer avec le chirurgien dentiste afin qu un suivi régulier et des actions de prévention bucco-dentaire soient réalisés chez les patients. Une telle attitude préventive réduirait le risque d apparition des cas graves d ostéonécrose des maxillaires chez les patients sous BP. BIBLIOGRAPHIE 1. Abi Najm S, Lesclous P, Lombardi T, Bouzouita I, Carrel JP, Samson J. Ostéonécrose des maxillaires dues aux bisphosphonates : mise au point. Médecine Buccale Chirurgie Buccale 2008 ; 14(1) : 5-18. 2. AFSSAPS. Lettre aux professionnels de santé ; pharmacovigilance. Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par bisphosphonates. 19-12- 2007.

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90 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 ANNEXE 1 Classification des bisphosphonates Génération Molécule Nom commercial Première Deuxième Troisième Acide étidronique Acide clodronique Acide tiludronique Acide paramidronique Acide alendronique Acide risédronique Didronel Clastoban Skelid Arédia Fosamax Actonel Puissance relative sur la résorption osseuse 1 10 100 100 1 000 5 000 Posologie et voie d administration 400 mg/semaine per os 2400 mg/jour per os ou 300 mg/j IV Per os 30, 60, 90 mg/mois IV 5 ou 10 mg/jour ou 35 ou 70 mg/semaine per os 35 mg/semaine per os Acide ibandronique Bonviva Bondronate 10 000 50 mg/semaine ou 150 mg/mois per os Acide zolédronique Zométa Aclasta 20 000 4 mg/mois IV 5 mg/an IV ANNEXE 2 Feuille d information médicale du patient candidat à un traitement par BP ou traité par BP. Importance de la consultation oro-faciale. Madame, Monsieur, Ce document est destiné à vous informer sur la nécessité de pratiquer un examen bucco-dentaire avant votre hospitalisation ou dès votre premier rendez-vous. Une consultation spécifique vous sera proposée et consistera en un examen clinique bucco-dentaire et un examen radiographique. Pourquoi?

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 91 Une mauvaise hygiène bucco-dentaire (tartre, dent délabrée, déchaussée) sont autant des foyers infectieux susceptibles de provoquer de graves maladies en particulier au niveau du cœur, mais aussi des douleurs de toute origine. Dans le traitement de la douleur certains médicaments peuvent entraîner des effets secondaires et des incidents à plus ou moins long terme. En particulier certaines molécules chimiques utilisées dans le traitement de l ostéoporose appelées BISPHOSPHONATES peuvent entraîner des complications osseuses au niveau de la mandibule et du maxillaire. Après le traitement il vous sera demandé de consulter votre chirurgien dentiste pour un contrôle clinique et radiographique dans un délai variable de trois à six mois qui, selon les cas, sera reconduit périodiquement. Recommandations : Avant le traitement : informer votre chirurgien dentiste traitant sur vos traitements en cours ou à venir. bilan bucco-dentaire bilan radiologique détartrage hygiène bucco-dentaire stricte Apporter tous documents dentaires radiologiques antérieurs à votre hospitalisation. Pendant le traitement : pas de soin dentaire même pour un détartrage, sans l avis de votre chirurgien dentiste traitant qui se mettra en relation avec votre médecin traitant ou votre spécialiste. Après traitement : il vous sera demandé de consulter périodiquement votre chirurgien dentiste qui déterminera les visites de contrôle. ANNEXE 3 Document à remettre au patient concernant la bonne compréhension de l information médicale sur le traitement par BP Madame, Monsieur, Une feuille d information médicale avec quelques recommandations concernant votre éventuel traitement par bisphosphonates ainsi que des effets secondaires ou des incidents pouvant survenir au niveau de la cavité buccale vous a été remise. Ces informations vous paraissent-elles suffisamment claires et précises? oui non Si non, quelles sont vos remarques?

92 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 ANNEXE 4 Protocole de prise en charge des patients hospitalisés candidats à un traitement par BP IV / oraux ou traités Recommandations aux différents services hospitaliers Médecine interne, chirurgie orthopédique et maxillo-faciale, rhumatologie, ORL, oncologie, dermatologie, gériatrie, gynécologie. À la première consultation avant traitement par BP IV : examen clinique bucco-dentaire examen orthopantomographique En cas de mauvaise hygiène bucco-dentaire et présence de foyers infectieux, caries, dents délabrées, mobiles, orientation vers le praticien traitant pour remise en état bucco-dentaire. Traitement par bisphosphonates prévu : Mise en état bucco-dentaire Si intervention de chirurgie buccale (avulsion, résection apicale, exérèse de kyste...), attendre la cicatrisation complète du site opératoire, minimum 3 semaines, avant de commencer le traitement par BP (idéalement 120 jours selon les recommandations AFSSAPS 2007). Le patient a déjà subi un cycle de traitement : pas de chirurgie invasive pas de traitements muqueux ou osseux pas de détartrage profond Si avulsion en urgence : antibiothérapie minimum 14 jours (jusqu à la cicatrisation muqueuse complète) anesthésie sans vasoconstricteur suture hermétique du site opératoire surveillance de la cicatrisation Après traitement : Contrôle tous les 4 mois (BP IV pour une maladie maligne) ou annuel (BP oral pour ostéoporose) ou au moindre signe dentaire, clinique et radiologique (recommandations AFSSAPS 2007) Renseignements concernant le traitement BP suivi : dose durée et séquences du traitement voie d administration IV, per os

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 93 Contrôle de l hygiène bucco-dentaire du patient, recommandations et motivation. La pratique d un examen bucco-dentaire clinique, complété par des examens radiologiques dès la première journée d hospitalisation dans les différents services hospitaliers, devrait être une mesure obligatoire, répondant aux principes de précaution, compte tenu du risque d ostéonécrose des maxillaires induite par les traitements invasifs ou un mauvais état dentaire. ANNEXE 5 Information au personnel soignant des services de gériatrie et des maisons de retraite sur la surveillance de l état bucco-dentaire des personnes âgées Ce document est destiné à informer le personnel soignant sur la nécessité de pratiquer un examen bucco-dentaire systématique pour les personnes âgées hospitalisées ou entrant en maison de retraite dès le premier jour de prise en charge, suivi d une surveillance régulière. Une mauvaise hygiène bucco-dentaire ainsi que la présence de tartre, de dents délabrées ou mobiles sont autant de foyers infectieux, sources de dissémination bactérienne, pouvant entraîner ou accentuer des pathologies cardio-vasculaires, rénales, particulièrement redoutables chez le sujet âgé. Depuis 2003 est apparue une nouvelle pathologie induite par un certain nombre de médicaments administrés pour le traitement de l ostéoporose, des métastases osseuses des cancers (sein, prostate, poumon). Il s agit de molécules appelées BISPHOSPHONATES qui peuvent être responsables de la nécrose des os maxillaires (ostéonécrose). Ces lésions redoutables peuvent aboutir à des pertes osseuses importantes, sont difficiles à traiter et parfois très douloureuses. La présence d une ulcération, d un os dénudé signe le début de l ostéonécrose. Ces nécroses apparaissent après une avulsion dentaire, un simple détartrage, une prothèse mal adaptée provoquant une ulcération muqueuse ou spontanément. Bisphosphonates (molécules commercialisées en France) : Aclasta, Actonel, Arédia, Bonviva, Clastoban, Didronel, Fosamax, Lytos, Zométa Recommandations À l entrée : Le patient devrait être adressé au chirurgien dentiste pour : examen clinique bucco-dentaire bilan radiologique conseils d hygiène (brossage des dents, nettoyage des prothèses) remise en état de la cavité buccale si présence de tartre, de caries, de dents mobiles. vérification des prothèses amovibles et surtout de la présence de blessures.

94 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Au cours du séjour : surveillance journalière de l hygiène bucco-dentaire par le personnel soignant visites de contrôle régulières chez le chirurgien dentiste consultation dans les meilleurs délais en cas de douleurs, ulcération muqueuse ou mobilité dentaire. ANNEXE 6 CAS CLINIQUES Cas N o 1 (D r Géraldine Lescaille) Ostéonécrose mandibulaire chez un patient âgé de 62 ans, porteur de prothèse complète mandibulaire ayant reçu des BP par voie IV (Zométa ) pendant 24 mois pour un cancer de la prostate avec métastases osseuses, traité par différentes lignes de chimiothérapie. Cas N o 2 (D r Géraldine Lescaille) Ostéonécrose mandibulaire gauche, diagnostiquée en janvier 2007, évoluant depuis 2 ans, après avulsion de 34-35 en avril 2006, chez une patiente âgée de 80 ans, perfusions de Zométa 4mg IV pendant 17 mois dans le cadre d un myélome traité par différentes lignes de chimiothérapie (melphalan, dexaméthasone, thalidomide).

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 95 Cas N o 3 (D r Géraldine Lescaille) Ostéonécrose maxillaire 7 mois après avulsion de 21 et 11 chez un patient atteint de cancer de la prostate avec des métastases osseuses, ayant reçu un traitement avec Zométa en IV pendant 3 ans. Cas N o 4 (D r Catherine de Villepoix) Ostéonécrose mandibulaire après avulsion de 46, 47, et 48 chez un patient traité par Arédia et Zométa en IV pour un cancer de la prostate avec des métastases osseuses 2 ans auparavant.

96 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Membres de l Académie nationale de chirurgie dentaire ayant participé au Groupe de travail avec les membres de la Commission de l exercice professionnel : Jacques- Christian Béatrix, Marysette Folliguet, Pierre Lafforgue, Jean Pouëzat. Remerciements aux personnes extérieures à l Académie ayant apporté leur concours très apprécié au pilotage et à la rédaction de la synthèse : Catherine De Villepoix (Neuilly-sur-Seine), Marie-José Javelot (Paris), Géraldine Lescaille-Quéré (Paris), Brigitte Mouton (Lille), Loredana Radoï (Colombes), Assem Soueidan (Nantes)

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 97 Commission de Santé publique Le traitement de l apnée obstructive du sommeil Quelle place pour l orthèse d avancement mandibulaire? Marysette FOLLIGUET *, Isabelle MOSNIER **, Michel POSTAIRE * Introduction Le syndrome d apnée obstructive du sommeil (SAOS) est lié à la survenue d épisodes anormalement fréquents d obstruction complète ou partielle des voies aériennes supérieures durant le sommeil. Celle-ci entraîne une diminution ou une interruption du débit aérien naso-buccal (pauses respiratoires) à l origine d une désaturation possible du sang en oxygène, d une fragmentation du sommeil avec micro-éveils et de bradycardie (1). On définit une apnée comme une interruption du flux aérien naso-buccal de plus de 10 secondes mesurée par une thermistance. Les apnées sont dites obstructives lorsqu elles s accompagnent de la persistance des efforts ventilatoires, par opposition aux apnées centrales où il existe une disparition des efforts ventilatoires. Une hypopnée est une diminution de plus de 50 % du flux respiratoire pendant une période de plus de 10 secondes, enregistrée par une thermistance et combinée avec une réduction de la saturation en oxygène de l hémoglobine d au moins 4 %. Apnées et hypopnées peuvent s associer à des micro-éveils quantifiés par l indice de microéveils (nombre de micro-éveils / heure). Le syndrome d apnée obstructive du sommeil est défini lorsque l on observe au moins 10 apnées / hypopnées par heure de sommeil associées à un sommeil non récupérateur et / ou une somnolence diurne excessive, lors d un enregistrement polysomnographique. L indice d apnée-hypopnée (IAH) a trois degrés de sévérité : il est léger quand il y a moins de 10 apnées, considéré comme modéré entre 10 et 30 ou sévère au dessus de 30. La sévérité du syndrome tient compte également des signes cliniques diurnes. Il peut également exister des limitations de débit (ou syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures), qui parfois s associent aux apnées, et correspondent à une augmentation des efforts respiratoires, à l origine de micro-éveils, mais sans désaturation. Les conséquences diurnes et la prise en charge sont identiques à celle du SAOS. Cette pathologie affecte entre 1 et 5 % des hommes d âge moyen entre 40 et 60 ans ; elle est moindre chez la femme. L obésité constitue le facteur de risque principal (2). * De l Académie nationale de chirurgie dentaire ; ** PH, Hôpital Louis Mourier, AP-HP

98 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Ses répercussions peuvent être importantes sur le plan social et graves pour le patient et son entourage : accidents domestiques, de la circulation ou professionnels, perte de productivité. Les conséquences médicales sont également nombreuses, telles que les complications cardiovasculaires (athérosclérose, hypertension artérielle, ischémie coronaire, accident ischémique transitoire, angine de poitrine et accident vasculaire cérébral, artériopathie périphérique) ou les troubles de l humeur, ainsi qu une surmortalité. La fragmentation du sommeil retentit par ailleurs sur la qualité de vie des patients. Signes cliniques L interrogatoire est essentiel pour permettre de rechercher les éléments cliniques diurnes et nocturnes en faveur d un syndrome d apnée obstructive du sommeil. Il permet en outre d évaluer le retentissement social du ronflement et l existence de comorbidités associées. Les symptômes nocturnes sont le plus souvent rapportés par l entourage : ronflements associés à des arrêts respiratoires avec reprise de la respiration parfois bruyante, sommeil agité, éveils en sursaut mais également une polyurie sans cause urologique, une hypersudation ou une hypersalivation. Les symptômes diurnes sont la conséquence du sommeil non récupérateur : asthénie au réveil avec parfois des céphalées, fatigue anormale avec somnolence diurne qui sont les symptômes principaux auxquels peuvent s associer des troubles de la mémoire, des difficultés de concentration, un syndrome dépressif, des troubles de la libido avec parfois un retentissement important sur la qualité de vie. La somnolence diurne peut être évaluée par l auto-questionnaire d Epworth (en annexe). Un total supérieur à 10 à ce questionnaire signe une somnolence subjective. L examen clinique ORL a pour but d apprécier le morphotype général et de rechercher la structure anatomique responsable de l apnée obstructive (3). L examen général évalue l indice de masse corporelle ou IMC (poids/taille 2 ). On parle de surpoids lorsque cet index se situe entre 25 et 30, et d obésité lorsqu il est supérieur à 30. Certaines morphologies cervico-faciales sont évocatrices d une ronchopathie chronique avec ou sans SAOS : cou court, face large, périmètre cervical large (>41 cm chez la femme et 44 cm chez l homme), affaissement de la région mentonnière, rétromandibulie (fig. 1 et 1 bis).

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 99 Fig. 1 et 1 bis Morphologies cervico-faciales favorisant la ronchopathie et le SAOS. L examen de l oropharynx recherche un obstacle au niveau : du vélopharynx : hypertrophie amygdalienne (fig. 2), piliers postérieurs rapprochés témoignant d un pharynx étroit, longueur du voile du palais et de la luette, position du voile (une position postérieure d un voile de taille normale favorise le ronflement), caractéristique de la muqueuse du voile du palais (mince et flacide ou épaisse et infiltrée de tissu graisseux) ; Fig. 2 Hypertrophie amygdalienne. du pharynx rétro-basi-lingual : hypertrophie des amygdales linguales, hypertrophie de la langue, bascule postérieure de l épiglotte bien que l obstruction laryngée soit exceptionnellement la cause d une ronchopathie avec ou sans SAOS. L examen clinique nasal doit être systématique. L interrogatoire recherche une obstruction nasale nocturne qui est un facteur de risque de ronflement, peut

100 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 aggraver un SAOS et est un facteur de mauvaise tolérance du traitement par ventilation en pression positive continue. Il recherche des anomalies architecturales (déviation de la cloison nasale...) ou muqueuses (hypertrophie des cornets inférieurs, polypose naso-sinusienne...). Diagnostic La confirmation du diagnostic est apportée par la polysomnographie, examen coûteux nécessitant une nuit d hospitalisation. Cet examen étudie le sommeil en utilisant un encéphalogramme, un électro-oculogramme, et en enregistrant le tonus musculaire, mais également la ventilation par l analyse du débit aérien naso-buccal, l effort respiratoire, le rythme cardiaque, la saturation du sang en oxygène et la recherche d éventuels mouvements anormaux des jambes. Il existe désormais des matériels portables rendant possibles des enregistrements ambulatoires au domicile du patient et donc de moindre coût, mais, qui en pratique, portent le plus souvent sur l enregistrement des données cardio-ventilatoires (polygraphie ventilatoire). Traitement Le traitement de référence de cette pathologie est l application nocturne d une pression positive continue (PPC) (4) qui, en France, concerne actuellement 50 000 sujets. L application nocturne d une pression positive continue nasale consiste à envoyer de l air sous pression dans un masque nasal ajusté ou des pinces nasales par le biais d un compresseur (fig. 3). Elle permet de normaliser l IAH et de faire régresser les symptômes tout en améliorant la qualité de vie chez 80 à 100 % des patients qui l acceptent. Toutefois, elle est mal tolérée par 20 à 25 % des sujets (sensation de claustrophobie, inconfort, assèchement des muqueuses du nez) (5). Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées chez ces patients car un poids excessif est un facteur de risque d apnée. Fig. 3 Traitement par PPC.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 101 Les orthèses d avancée mandibulaire (OAM) constituent un moyen mécanique de traitement des apnées du sommeil. Ce sont des dispositifs orthésiques ayant pour but d avancer la mandibule durant la nuit, afin d agrandir et de maintenir la filière pharyngée perméable. Le traitement par orthèse d avancement mandibulaire (OAM) représente une alternative pour de nombreux patients, car son utilisation est plus pratique, moins contraignante ; il présente des effets secondaires modérés (6 à 11). Proposée par Cartwright dès les années quatre-vingt, la technique des orthèses de première génération de type Herbst a beaucoup évolué (biellettes articulées permettant le mouvement, plastique plutôt que métal, retenue plutôt que poussée, avancée mandibulaire contrôlée). De nombreuses études ont été réalisées, qui démontrent que l AOM est efficace et qu elle est souvent préférée à la PPC par les patients. (fig. 4 et 4bis) Elle est simple, portable et assez facile à tolérer ; elle n est pas bruyante, ne nécessite pas de source d énergie, et son coût est relativement faible (12 à 15). Fig. 4 et 4bis Orthèse d avancée mandibulaire. Le traitement chirurgical dépend du site d obstruction, de l indice d apnée du sommeil et de l efficacité des autres thérapeutiques. En cas d obstacle vélopharyngé, le traitement est chirurgical lorsqu il existe une hypertrophie importante des amygdales(uvulo-pharyngo-palatoplastie) ou par radio-fréquence ou laser(16). En cas d obstacle rétro-basi-lingual, le traitement chirurgical est indiqué en cas d intolérance et/ou d échec de la PPC et de l orthèse, chez des patients présentant des SAOS sévères ou avec un important retentissement diurne. La principale intervention est l ostéotomie d avancée bi-maxillaire dont le taux de succès est élevé mais au prix d une morbidité non négligeable.

102 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Deux publications évaluent ces différentes thérapeutiques : la première évalue la chirurgie oropharyngée et conclut à une réduction subjective des symptômes chez 80 % des patients et à une amélioration des paramètres polysomnographiques chez 55 à 97 % des patients (17) ; la seconde est une revue de la littérature Cochrane qui présente des essais thérapeutiques randomisés comparant les résultats des orthèses à d autres traitements. Il met en évidence une amélioration à la fois subjective et objective par rapport à l absence de traitement et au placebo, mais observe une efficacité moindre comparée à la PPC (18). Indications des orthèses d avancée mandibulaire La Haute autorité de Santé (19), dans son rapport de juillet 2006, a validé l utilité des orthèses en première intention chez les patients présentant une apnée obstructive légère à modérée sans somnolence diurne, et en seconde intention pour les SAOS sévères et modérés symptomatiques et pour les patients qui ne supportent pas le masque. L efficacité de l OAM à court terme a été démontrée. L OAM élargit le diamètre vertical et horizontal de l oropharynx ; elle diminue l indice d apnée / hypopnée (IAH < 10/h chez 30 à 77 % des patients), la fréquence et l intensité des ronflements, et la fréquence des éveils nocturnes, tout en augmentant la saturation artérielle en oxygène. Par contre, l effet sur l hypersomnolence diurne est moins net ; l efficacité objective reste inférieure à celle de la PPC. Un effet placebo important (près de 50 %) a été démontré avec des orthèses inactives (20 à 22). L évaluation à long terme (2 à 5 ans) montre que les ronflements diminuent chez 80 % des patients bien que l on observe une légère atténuation de l effet de l orthèse avec le temps (23). Contre-indications des orthèses d avancée mandibulaire L évaluation de l état dentaire et du parodonte est fondamentale pour discuter de la pertinence d une orthèse d avancée mandibulaire. L articulé dentaire doit être évalué en tenant compte des rapports molaires. Un articulé dentaire de classe II de la classification d Angle (basé sur la position des 1 ères molaires) doit faire craindre une rétromandibulie, qui sera confirmée par l analyse céphalométrique des bases osseuses. Les contre-indications liées à l état bucco-dentaire du patient sont : nombre et disposition des dents, pathologies des ATM (arthrose, spondylarthrite ankylosante), parodontopathies et mobilités dentaires, traitement orthodontique en cours. Il existe aussi quelques contre-indications générales : pathologies psychiatriques, respiratoires, phénomènes allergiques.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 103 Conclusion En 2007, un programme d actions sur le sommeil a été présenté par le ministère de la Santé et des Solidarités. En effet, les troubles du sommeil concernant une personne sur trois, leur prise en charge constitue une priorité de santé publique. Le sommeil est un déterminant de la santé et de la qualité de vie des Français. Il doit être considéré dans sa dimension médicale mais aussi sociale et sociétale. C est pourquoi les actions développées dans ce programme intéressent tous les publics : elles comprennent l éducation des enfants au sommeil, l information grand public mais aussi la formation des médecins, le développement d une offre de soins spécialisée et une réflexion sur la prise en charge des maladies du sommeil dont le syndrome d apnée obstructive. BIBLIOGRAPHE 1. Deegan P, Mac Nicholas W. Pathophysiology of obstructive sleep apnea. Thorax 1995 ; 50 : 1161-78. 2. Davies R, Strading J. The epidemiology of sleep apnea. Thorax 1996 ; 51 : 565-70. 3. Chabolle F, Fleury B et al. ORL et troubles du sommeil. Rapport de la Société française d ORL et de chirurgie de la face et du cou. 2006, Lavoisier éd. 4. Fleury B, Rakotonanahary D, Hausser-Hauw C, Lebeau B, Guilleminault C. Objective patient compliance in long-term use of ncpap. Eur Respir J 1996 ; 9 : 356-59. 5. Wright J, Johns R, Watt I, Melville A, Sheldon T. Health effects of obstructive sleep apnea and the effectiveness of continuous positive airways pressure : a systematic review of the research evidence. BMJ 1997 ; 314 : 851-60. 6. Ferguson K, Ono T, Lowe A, Keenan S, Fleetham J. A randomized crossover study of an oral appliance vs nasal-continuous positive airway pressure in the treatment of mildmoderate obstructive sleep apnea. Chest 1996 ; 109 : 1269-75. 7. Engleman H, Mc Donald J, Graham D, Lello G and al. Randomized crossover trial of two treatments for sleep apnea / hypopnea syndrome : continuous positive airway pressure and mandibular repositioning splint. Am J Respir Crit Care med 2002 ; 166 : 855-859. 8. Randerath W, Heise M, Hinz R, Ruehle K. An individually adjustable oral appliance vs continuous positive airway pressure in mild-to-moderate obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2002 ; 122 : 569-75. 9. Smith D, Stradling J. Can mandibular advancement devices be a satisfactory substitute for short term use in patients on nasal continuous positive airway pressure? Thorax 2002 ; 57 : 05-8. 10. Tan Y, L Estrange P, Luo Y, Smith C, Grant H, Simond A, Spiro S, Battagel J. Mandibular advancement splints and continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea:arandomized crossover trial. Eur J Orthod 2002 ; 24 : 239-249. 11. Barnes M, McEvoy R, Banks S, Tarquinio N, Murray C, Vowles N, Pierce R. Efficacy of positive airway pressure and oral appliance in mild to moderate obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2004 ; 170 : 56-64.

104 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 12. Rose E, Barthlen G, Staats R, Jonas I. Therapeutic efficacy of an oral appliance in the treatment of obstructive sleep apnea : a 2-year follow-up. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001 ; 3 : 273-8. 13. Marklund M, Sahlin C, Stenlund H, Persson M, Franklin K. Mandibular advancement device in patients with obstructive sleep apnea. Long-term effects on apnea and sleep. Chest 2001 ; 120 : 162-9. 14. Gotsopoulos H, Chen C, Qian J, Cistulli P. Oral appliance therapy improves symptoms in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 166 : 743-8. 15. Fransson AMC, Tegelberg A, Leissner L, Wenneberg B, Isacsson G. Effects of a mandibular protruding device on the sleep of patients with obstructive sleep apnea and snoring problems ; a 2-year follow-up. Sleep Breath 2003 ; 7 : 131-141. 16. Gao X, Zeng X, Fu M, Huang X. Magnetic resonance imaging of the upper airway in obstructive sleep apnea before and after oral appliance therapy. Chin J Dent Res 1999 ; 2 : 27-35. 17. Agence nationale d accréditation et d évaluation en Santé. Évaluation clinique et économique de la chirurgie dans le traitement du syndrome des apnées obstructives du sommeil. Service de l évaluation technologique. Service de l évaluation économique. Mars 1999. 18. Lim J, Lasserson J, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructive sleep apnea (Review). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2005, Issue 1. 19. Haute autorité de Santé. Pose d un appareillage en propulsion mandibulaire. Service évaluation des actes professionnels. Juillet 2006. 20. Johnston C, Gleadhill I, Cinnamond M, Gobbey J, Burden D. Mandibular advancement appliances and obstructive sleep apnea:arandomized clinical trial. Eur J Orthod 2002 ; 24 : 251-262. 21. Cistulli P, Gotsopoulos H, Maklund M, Lowe A. Treatment of snoring and obstructive sleep apnea with mandibular repositioning appliances. Sleep Med Rev 2004 ; 8 : 443-57. 22. Kushida C, Morgenthaler T, Littner M, Alessi C, Bailey D, et al. American Academy of Sleep. Practice parameters for the treatment of snoring and Obstructive Sleep Apnea with oral appliances : an update for 2005. Sleep. 2006 ; 2 : 240-3. 23. Walker-Engström M, Tegelberg A, Wilhelmsson B, Ringquist I. 4-year follow-up of treatment with dental appliance or uvulopalatopharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnea : long term effects on apnea and sleep. A randomized study. Chest 2002 ; 121 : 739-746. 24. Johns MW. A new method for measuring day time sleepiness : the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991 ; 14 : 540-5.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 105 ANNEXE Échelle de somnolence d Epworth (24) La somnolence est la propension plus ou moins irrésistible à s endormir si l on n est pas stimulé. Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir (dans la journée) dans les situations suivantes : Même si vous ne vous êtes pas trouvé récemment dans l une de ces situations, essayez d imaginer comment vous réagiriez et quelles seraient vos chances d assoupissement. 0:sic est exclu. "Il ne m arrive jamais de somnoler" : aucune chance. 1:sice n est pas impossible. "Ilyaunpetit risque" : faible chance. 2:sic est probable. "Il pourrait m arriver de somnoler" : chance moyenne. 3:sic est systématique. "Je somnolerais à chaque fois" : forte chance. Pendant que vous êtes occupé à lire un document... 0123 Devant la télévision ou au cinéma... 0123 Assis inactif dans un lieu public (salle d attente, théâtre, cours,..)... 0123 Passager, depuis au moins une heure sans interruption, d une voiture ou d un transport en commun (train, bus, avion, métro...)... 0123 Allongé pour une sieste, lorsque les circonstances le permettent... 0123 En position assise au cours d une conversation (ou au téléphone) avec un proche... 0123 Tranquillement assis à table à la fin d un repas sans alcool... 0123 Au volant d une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage... 0123 Total (de 0 à 24) : <8:vousêtes assez reposé. 9 à 14 : vous avez un déficit de sommeil, revoyez vos habitudes. > 15 : voyez votre médecin pour déterminer si vous êtes atteint d un trouble du sommeil. Si non, pensez à changer vos habitudes car vous présentez des signes de somnolence excessive.

IV Vie de l Académie

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 109 Allocution du président Pierre Lafforgue Assemblée générale du 11 février 2009 Chers amis académiciens, Tout a une fin, même les plus belles histoires. Merci de m avoir permis de vivre ces beaux moments passés à vos côtés. Durant cette courte année, j ai pu, une fois encore, mesurer combien il était prenant de prendre son rôle au sérieux, mais combien il était facile de s y consacrer quand on était bien entouré et secondé. Je pense que nous avons fait du bon travail, chacun à notre place mais tous responsables de l image de notre Académie. Comment ne pas introduire mon propos autrement que par des remerciements aux membres du Bureau. Je sais, on est enclin souvent à réduire le Bureau à son seul président, son secrétaire général, et son trésorier. Certes Michel Jourde et Robert Baldensperger, ont été pour moi de précieux collègues, j y reviendrai. Mais nous étions souvent, le mercredi matin, bien plus nombreux. Je citerai Marysette Folliguet qui a tout fait pour être le plus souvent à nos côtés. Le président 2007, Hubert Ouvrard, qui a été d une assiduité et d une participation remarquables. Claude Séverin dont les remarques souvent formulées sur le ton de la légèreté, sont toujours à prendre au sérieux. Louis Verchère qui est venu les toutes premières fois pour constater que la machine était bien huilée et qui ensuite n oubliait pas de téléphoner. Roland Néjar, mon parrain, qui est l homme des secours parisiens ; les feuilles de son carnet d adresses sont d ailleurs usées. Et il y avait sinon toujours en chair et en os, mais du moins au téléphone, l ami Charles Bérénholc qui m a souvent offert de son temps pour analyser telle ou telle situation. Vous voyez, nous étions nombreux à veiller sur le travail. Et nous avons, je pense, mérité ainsi votre confiance.

110 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Je ne le lui dirais pas en face car elle en serait gênée tant son professionnalisme occulte les difficultés : je voudrais que l on mesure la chance que nous avons d avoir Marie-Laure comme secrétaire. Ce fut pour moi, qui adore écrire mais qui ne peux m empêcher d employer quelques superlatifs, la sagesse des mots administratifs. Elle sait tout. Si je n avais pas peur que nos amis ordinaux nous délocalisent définitivement, je dirais pour les en remercier vivement, que nous sommes bien au 28 de la rue Brunel. Merci à la MACSF et à leurs directeurs de nous héberger si confortablement. Voila brossé en quelques mots l ossature d un système, basé sur l amitié. Et, je vous l avoue, c est ma façon préférée de travailler. J ai eu peur au début d être un président envahissant, mais c était sans compter sur les échanges innombrables téléphoniques, informatiques que nous avons eu les uns et les autres. La participation de tous, surtout au travers des commissions a été impressionnante. Oui, notre Académie est une belle compagnie et, quand tout le monde est motivé, que c est important pour l image que nous offrons aux Académies médicales voisines et amies! C est dans ces moments que l unité d un bureau est primordiale. Michel, Robert et moi n avons fait qu un. Je les ai découverts vraiment ces quelques mois. Je pense qu au delà de cette année passée ensemble est née entre nous une amitié sincère. Michel va entrer dans le détail des différentes actions que nous avons menées ensemble Robert va vous instruire savamment de nos finances. Il m appartenait de vous donner l avis du président sur l Académie et les académiciens. Si j ai été un président comblé, c est grâce à vous tous. Que ceux qui n ont pas été président se préparent, la tâche est prenante mais belle. C est pourquoi Marysette, je te l ai écrit, je ne te remercierai jamais assez d avoir accepté, alors même que tu croules parfois sous une somme de responsabilités, d avoir accepté d être vice présidente, puis présidente en 2009. C est le miracle d une longue amitié, tu peux compter sur moi, j en fais publiquement le serment ce soir.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 111 Rapport moral du secrétaire général pour l année 2008 Michel JOURDE Assemblée générale du 11 février 2009 Monsieur le président, mes chers collègues, En premier lieu, permettez-moi de vous rappeler la composition de notre Compagnie au 31 décembre 2008 : 19 membres d honneur 35 membres honoraires 76 membres titulaires 82 membres associés nationaux 31 membres associés étrangers 24 membres libres Soit un nombre total de 267 membres. En vertu de l article 3 de nos statuts et de l article 39 de notre règlement intérieur et par décision spéciale du Conseil d administration, ont été nommés : président d honneur : Charles Bérénholc. secrétaire d honneur : Louis Verchère. membres titulaires : Pierre Baron, Anne Claisse-Crinquette, Daniel Nebot. membre associé étranger : Charles Pilipili, de Bruxelles. membre libre : Danielle Gourevitch Plusieurs membres titulaires ont demandé leur honorariat : Simon Bérénholc, Hubert Ouvrard, Roger Pleskof, Henri Vinard. DÉCÈS Avec une grande peine, l Académie déplore en 2008 les décès de plusieurs de ses membres : André Leprette, André Rougereau, Henri Coornaert, Albert German. L Académie présente aux familles éprouvées toutes ses condoléances. DISTINCTIONS HONORIFIQUES Marysette Folliguet a été promue chevalier dans l Ordre des Palmes académiques.

112 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Hubert Ouvrard a été nommé vice-président de la Pierre Fauchard Academy. Félicitations à tous deux. RÉSULTATS DES ÉLECTIONS Lors de l Assemblée générale du 13 février 2008, ont été élus : membres associés nationaux : Yves Baillez, Philippe Boussemart, Sophie- Myriam Dridi, Patrick Fellus, Corinne Lallam-Laroye, André Micouleau, Bruno Schiff, Christophe Teillaud. au Conseil d administration, lors du renouvellement du tiers sortant pour trois ans : Charles Bérénholc, Yves Commissionat, Michel Guillain, Pierre Lafforgue, Jean Pouëzat, Louis Verchère. Philippe Pirnay, nouveau membre, a été élu pour trois ans en remplacement de Jean-Marie Rignon-Bret, qui ne se représentait pas. Ont été titularisés : Pierre Billès, Joëlle Declercq, Frédéric Gombeaud, Yvonne Held-Chalanset, Paul Karsenty, Pierre-Charles Lansade, Bruno Péniguel, Michel Pompignoli, Jean-Claude Yulzari. COMPOSITION DU BUREAU 2008 Président : Pierre Lafforgue Vice-président : Marysette Folliguet Secrétaire général : Michel Jourde Secrétaires adjoints : Roger Pleskoff, Yves Vanbésien Trésorier : Robert Baldensperger Trésorier adjoint : Michel Guillain Directeur de la publication : Roger Diévart Bibliothécaire : Louis Verchère Archiviste : Louis Miniac Président chargé de la coordination des commissions : Charles Bérénholc Durant cette année, le Conseil d administration s est réuni six fois rue Brunel : les 12 mars, 7 mai, 4 juin, 10 septembre, 12 novembre, et 10 décembre. REPRÉSENTATION DE L ACADÉMIE Cette année, notre Compagnie a été activement représentée : Nombreuses présences auprès de diverses Académies et Conseils des Ordres de santé. Le président a participé au mois d avril 2008 à une séance de travail de l Académie nationale de pharmacie, puis au mois de juin à la séance solennelle de l Académie des sciences, la vice-présidente Marysette Folliguet représentant l Académie à la séance solennelle du mois d octobre de l Académie des sciences.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 113 Yves Commissionat a représenté l Académie au congrès de médecine dentaire de Iasi en Roumanie en mars 2008. Le président et le secrétaire général ont représenté notre Compagnie auprès de la Pierre Fauchard Academy lors d une cérémonie en l honneur du président James Englander, qui recevait la médaille de vermeil du Conseil national de l Ordre. Plusieurs présences à des congrès et séances scientifiques. En particulier, Pierre Lafforgue a participé à de nombreuses manifestations organisées notamment par la Société odontologique de Paris, la Société française d histoire de l art dentaire, aux Journées de Garancière, aux Premières Assises de la santé dentaire, au congrès de l Association dentaire française et au rassemblement des doyens nationaux et francophones de chirurgie dentaire. Hubert Ouvrard était présent aux Journées dentaires de Nice. Le président ainsi que Roger Moatty et Roland Zeitoun ont représenté tout au long de cette année l Académie au ministère de la Santé. Plusieurs réunions organisées par le D r Paul Karsenty à la Direction générale de la santé ont eu lieu sur le thème de l hygiène et de l asepsie dans les cabinets dentaires. Des rapports de séance ont été régulièrement présentés au Conseil d administration. Présence de notre Académie, tout au long de l année, au sein du Groupe de concertation entre les Académies des sciences de la vie et de la santé, Thibault Monnier, membre de notre Académie, ayant accepté la fonction de trésorier adjoint du Groupe. Charles Bérénholc et Claude Séverin, anciens présidents de l Académie, ont eu un entretien avec plusieurs conseillers du Cabinet de la Présidence de la République : la création d un Groupement des Académies européennes de santé a été évoquée. Représentations à l étranger : Yves Commissionat, Michel Jourde et Pierre Lafforgue ont représenté l Académie, début novembre 2008, au 6 e Congrès euroméditerranéen d implantologie orale à Hammamet. Au cours de ce déplacement, le président et le secrétaire général ont eu des entretiens avec les ministres tunisiens de l Enseignement supérieur et de la Santé : la création d une Académie nationale tunisienne de chirurgie dentaire a été évoquée. L Académie était représentée par son président à la cérémonie du 30 e anniversaire de la Compagnie nationale des experts judiciaires en odonto-stomatologie, qui compte de nombreux experts académiciens. Les efforts du Bureau pour rapprocher notre Académie des autres Académies médicales et en particulier de celle de médecine ont été récompensés. En effet Charles Bérénholc et Pierre Lafforgue ont représenté aux places d honneur notre Académie lors de la séance solennelle de fin d année de l Académie nationale de médecine.

114 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 COURRIER Notre Compagnie a reçu de nombreux courriers, qui ont été transmis au Conseil d administration. Un courrier a été adressé par le Conseil national de l Ordre, sollicitant l avis de notre Compagnie sur le contenu des questionnaires médicaux à faire remplir par les patients. La vice-présidente Marysette Folliguet a pris en charge ce dossier afin de présenter des propositions. Différents courriers ont été reçus par l Académie pour participer, soit à la Direction générale de la santé, soit au Conseil national de l Ordre, à des réunions sur des thèmes de santé publique. L AFFSAPS a contacté notre Compagnie pour le recrutement d experts dans les différents domaines de compétence. Le président et le trésorier Robert Baldensperger ont été reçus à la Direction générale de la santé pour solliciter une demande de subvention du ministère de la Santé, à l instar des autres Académies de santé. Une réponse favorable a été reçue fin 2008. ACTIVITÉS DES COMMISSIONS Avant le rappel des activités des différentes commissions, j aimerais souligner l énorme travail accompli sur l impulsion et le dynamisme de Pierre Lafforgue pour restructurer et adapter le nombre de commissions. Cette restructuration a été rendue possible par la participation active d un grand nombre de présidents et de secrétaires de commission. Commission de l exercice professionnel Cette commission s est réunie à trois reprises cette année, les 6 mars, 26 juin et 11 décembre 2008, pour étudier l incidence des effets secondaires des traitements à base de bisphosphonates. Elle suggère d établir une base de données bibliographiques, de proposer aux prescripteurs l évaluation bénéfice / risques et d envisager, sauf urgence, un bilan bucco-dentaire avant prescription ainsi qu un suivi rigoureux des patients sous bisphosphonates. La dernière réunion de cette commission traite de l avancement de ces différents sujets et de la création de deux groupes d experts : le premier, centré sur la recherche clinique, le second groupe d "accompagnement cognitivocomportemental" qui tente d apporter un soutien moral et psychologique à ces patients durement éprouvés. Pierre Lafforgue apporte son soutien à cette démarche.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 115 Commission de santé publique Quatre thèmes de travail ont été retenus cette année : Le thème des bisphosphonates, en collaboration avec la commission de l exercice professionnel, M. Folliguet ayant coopté le D r Radoï, chargée de la consultation sur ce thème à l hôpital Louis Mourier. Des protocoles de prévention et traitement ont été élaborés. Elle participe également à la synthèse réalisée par la Commission de l exercice professionnel. Le thème de la démographie des praticiens. La commission avait préparé un questionnaire pour les étudiants de 6 e année de Paris 5 Descartes afin de connaître leurs projets d installation. On pourrait envisager l extension de ce questionnaire à tous les étudiants de dernière année de formation en France. Une telle discussion pourrait être menée au Conseil d administration sur la pertinence d un tel envoi. Le thème du handicap reste important pour la commission. Il faut rappeler l article qui a paru dans le Bulletin en 2008. Le réseau Rhapsodif, soutenu par le Conseil d administration, a bénéficié d un financement pour 2009 ; de nombreuses actions vont être entreprises avec le concours des membres de la commission. Le thème des personnes âgées. Un article est en préparation pour le Bulletin. Ces différents thèmes sont des sujets d actualité en santé publique odontologique. Ils font l objet de mises à jour régulières. Commission de l histoire de l art dentaire La commission d histoire de notre Académie s est réunie, après convocation du président, le jeudi 27 novembre 2008. Pierre Baron expose ses propositions afin que cette commission fasse un travail intéressant et fructueux en étudiant sérieusement les modalités d un plan d action afin de promouvoir l enseignement de l histoire de l art dentaire dans les facultés de chirurgie dentaire de France. Jean Granat propose que la commission choisisse des définitions pour les termes art dentaire, chirurgie dentaire, dentisterie, et odontologie. En effet les définitions données dans les dictionnaires sont ambiguës. Il est encouragé à contacter la commission de terminologie à cette fin. Il souhaite également que la commission se prononce pour définir si l histoire de l art dentaire ne s intéresse qu aux acteurs ou aussi à l histoire des thérapies et des techniques. La commission, sur proposition de Pierre Baron, accepte de faire une étude historique des 50 ans d existence de notre Académie d après les archives de notre Compagnie. Il est proposé de demander au Conseil d administration son avis et son accord.

116 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Commission de la recherche scientifique et de l évaluation thérapeutique La commission s est réunie le 17 avril 2008 dans les locaux de l Ordre national des chirurgiens dentistes, 22 rue Émile Ménier, Paris. Roland Benoît présente rapidement les objectifs de la commission pour les mois à venir. Le thème de cette séance était : "Génétique et évolution : tête et cou du genre Homo de l origine à nos jours". Les intervenants étaient : Évelyne Peyre, chercheur au CNRS, paléontologue au Muséum national d histoire naturelle Roland Benoît, professeur honoraire Paris 5, spécialiste qualifié ODF Jean Granat, chercheur associé CNRS Jean-Michel Salagnac, attaché hospitalo-universitaire, CHUR Nantes, spécialiste qualifié ODF Commission de législation La commission de législation, sous la présidence de Gabriel Sauveur, après analyse des propositions de travail de ses membres, a retenu trois sujets : Directives services : origine et évolution et étude des conséquences des modifications en cours du droit européen concernant les modalités de l exercice des professions médicales. Études des directives déjà adoptées ainsi que la jurisprudence qui en découle. Ces deux sujets étant complémentaires seront traités en trinôme par Jean-Marie Donsimoni, Serge Lavernhe et Daniel Cantaloube, et feront l objet d un seul rapport. Problèmes posés par l utilisation des dents naturelles par les étudiants en début de cursus en travaux pratiques d endodontie, de dentisterie restauratrice et de prothèse. Gabriel Sauveur et Florine Boukhobza sont chargés de ce dossier. Implantologie et jurisprudences, proposé et développé par Jean-Pierre Chétry. Commission des prix Sous la présidence d Annick Devillers, la commission des prix s est réunie deux fois, en mai et en septembre 2008, pour désigner les rapporteurs et établir le palmarès des prix. LES PRIX DE L ACADÉMIE Je vous donne lecture du palmarès 2008 : Prix Jean Verne Adrien Naveau Traitement de l anévrysme aortique abdominal par transplantation de fibroblastes gingivaux autologues : études in vitro Thèse pour le diplôme de docteur de l université René Descartes Paris 5 (2007)

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 117 Prix Robert Weill Stéphanie Durand Rôle des odontoblastes dans la réponse immunitaire de la pulpe dentaire humaine aux bactéries cariogènes Thèse pour le diplôme de docteur de l université Claude Bernard Lyon 1 (2007) Prix Roger Rialland Marwan Daas Contribution à l étude du comportement biomécanique de l environnement d un implant dentaire Thèse pour le diplôme de docteur de l université Paul Verlaine Metz (2008) Prix Georges Delarras Philippe Da Silva Andrade Utilisation des cellules souches en odontologie : mythe ou réalité? Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Victor Segalen Bordeaux 2, 2007) Mahalia François-Haugrin L odonto-stomatologie du sport en Martinique Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Victor Segalen Bordeaux 2, 2007) Lætitia Legros-Mekler Maladies auto-immunes et odontologie : attitudes thérapeutiques Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Henri Poincaré Nancy 1, 2007) Prix de la Société de l École dentaire de Paris Christelle Vogt-Letscher Média D[4], médiathèque et anomalies bucco-dentaires : du support numérique à l enseignement à distance Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Louis Pasteur Strasbourg 1, 2007) Coranie Lutton Sur les traces de La Pérouse au large de Vanikoro : apport de l odontologie légale aux fouilles archéologiques Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Nantes, 2007) Jacques Malinvaud Étude du comportement en site spongieux chez le lapin d implants cellularisés d hydroxyapatite greffés ou non de peptides cyclo-dfkrg : comparaison quantitative des approches histologique et microtomodensitométrique Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Victor Segalen Bordeaux 2, 2007)

118 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Damien Messer Le rôle du chirurgien dentiste dans le sevrage : représentations d étudiants en odontologie et intérêt d un enseignement en tabacologie Thèse pour le diplôme d Etat de docteur en chirurgie dentaire (Victor Segalen Bordeaux 2, 2008) Prix de la Société odontologique de Paris Laëtitia Heuzé Les traumatismes en denture temporaire et leurs conséquences Thèse pour le diplôme d Etat de docteur en chirurgie dentaire (Victor Segalen Bordeaux 2, 2007) Prix Pierre Fabre Oral Care Julie Contrepois Les thérapeutiques préventives et interceptives en orthopédie dento-faciale : intérêts et méthodes Thèse pour le diplôme d État de docteur en chirurgie dentaire (Victor Segalen Bordeaux 2, 2007) Prix des Éditions de Chabassol L Annuaire dentaire Matthieu Dohrmann Constat et perspectives de la démographie professionnelle des chirurgiens dentistes en France Thèse pour le diplôme d Etat de docteur en chirurgie dentaire (Louis Pasteur Strasbourg 1, 2007) Prix du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes Manon Serre, de l université Montpellier 1, classée première au concours d internat des facultés de chirurgie dentaire de France. SÉANCES Lundi 17 mars. Séance officielle au Palais du Luxembourg, salle Clémenceau Ordre du jour : Allocution du président. Accueil des nouveaux membres titulaires. Trois conférences : "L art dentaire : actions, mérites et espérances", par Georges Le Breton, ex-chef de l unité d odonto-stomatologie de l hôpital Saint-Antoine. "La recherche universitaire : une réalité", par Youssef Haikel, doyen de la faculté de chirurgie dentaire Louis Pasteur Strasbourg. "Prévention de la mort subite cardiaque : la longue marche du défibrillateur automatique implantable pour devenir le Gold Standard", par Salem Kacet, viceprésident de l université du droit et de la santé Lille 2.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 119 Jeudi 29 mai. Journée de travail à l amphithéâtre Bilski-Pasquier, 15 rue de l École de médecine, Paris 6 e. Thème général de la matinée : "Ces nouvelles disciplines enseignées ou que nous enseignerons demain dans nos facultés". Introduction par le président : "Comment entrer à l Académie nationale de chirurgie dentaire?" "L odontologie du sport : place de l odontologie dans le sport de haut niveau, innovations cliniques en rapport avec l odontologie du sport", par Stéphane Pérez, docteur en chirurgie dentaire, représentant de la profession au sein de la commission médicale du Comité olympique et sportif français. "Intérêt du thermalisme dans les affections bucco-dentaires", par Philippe Vergnes, docteur en chirurgie dentaire, président de la Société de thermalisme et de thalassothérapie pour la santé bucco-dentaire, Auch Castéra-Verduzan. "Homéopathie et odontologie : une approche clinique différente?", par Philippe Boussemart, docteur en chirurgie dentaire. "Musique et odontologie : applications cliniques induites par la pratique savante du hautbois", par Frédéric Evrard, docteur en chirurgie dentaire. Thème général de l après-midi : "L enfant handicapé et l enfant non coopérant : prise en charge?" Séance présidée par Daniel Bandon, MCU-PH à Marseille, docteur en sciences odontologiques, docteur des Universités, président de la Société d odontologie pédiatrique du Sud-Est "La sédation consciente par MEOPA", par Charles Pilipili, UCL Bruxelles, responsable du service de dentisterie pédiatrique et soins dentaires aux handicapés "Anesthésie générale et odontologie pédiatrique", par Y. Delbos, MCU-PH Bordeaux "Prise en charge des patients porteurs de handicap : propositions de la Société française de narcodontologie", par Daniel Bandon, MCU-PH Marseille "Temporisation préopératoire. Prévention. Suivi", par Javotte Nancy, MCU-PH Bordeaux, présidente de la Société française de narcodontologie Mercredi 24 septembre. Journée de travail à l amphithéâtre Pierre Laroque du Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, 14 avenue Duquesne, Paris 7 e. Thème général de la matinée : "Droit et santé" Introduction par le président, "Le droit médical entre dans nos cabinets dentaires" "Ethique, droit et odontologie", par Simon Bérénholc, professeur en retraite de la faculté de chirurgie dentaire de l université Paris 5, président du Comité national odontologique d éthique "Comment transmettre l information et obtenir le consentement éclairé du patient : dossier médical", par Florine Boukhobza, doctorante en droit médical, master II recherche spécialité droit de la santé, médical et médico-social, expert judiciaire

120 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 "L expertise judiciaire en médecine ; pourquoi? et comment y faire face", par Marc Taccoen, président de la Compagnie nationale des experts médecins, expert agrée par la Cour de cassation, médecin inspecteur adjoint de l Institut médicolégal de Paris Thème général de l après-midi : "Parodontologie médicale" "Introduction à la parodontologie médicale", par Élisabeth Delcourt-Debruyne, PU-PH, parodontologie, Lille "Tabac, cavité buccale et rôle du chirurgien dentiste dans le sevrage tabagique", par Élisabeth Delcourt-Debruyne "Maladies parodontales et accouchements prématurés", par Lucile Pauchet, assistant des Universités, parodontologie, Lille "Maladies parodontales, polyarthrite rhumatoïde et spondylarthrite", par Hervé Boutigny, MCU-PH, parodontologie, Lille "Maladies parodontales et diabète", par François Boschin, MCU-PH, parodontologie, Lille "Faut-il avoir peur des biophosphonates?", par Assem Soueidan, PU-PH, parodontologie, Nantes Lundi 24 novembre. Séance solennelle au Palais du Luxembourg, salle Clémenceau. Ordre du jour : Allocutions du président et du secrétaire général. Remise des prix par la présidente de la Commission des prix. Remise d un prix exceptionnel de l Académie nationale de chirurgie dentaire à Georges Le Breton pour l ensemble de son œuvre. Remise des médailles de l Académie. Deux conférences ont suivi : "La révolution de la pédagogie numérique pour les formations des professionnels de santé. De l Université médicale virtuelle francophone à l Université numérique francophone des sciences de la santé et du sport, un progrès de l enseignement supérieur en France et dans le monde", par Albert Benhamou, professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux, CHU Pitié Salpêtrière, université Pierre et Marie Curie-Paris 6, directeur de l Université médicale virtuelle francophone. Avec la participation de Marc Bolla, professeur des Universités, doyen de la faculté de chirurgie dentaire de Nice, président de la Conférence des doyens de chirurgie dentaire. "De la valeur et de l intérêt de l enseignement traditionnel", par Maurice Laude, professeur émérite d anatomie, faculté de médecine d Amiens, doyen honoraire de la faculté de médecine d Amiens

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 121 Mercredi 4 février 2009. Séance de travail au Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes, 22 rue Emile Ménier, Paris 16 e. Séance supplémentaire, organisée pour répondre aux sollicitations de nouveaux membres associés. Cette démarche est dans le droit fil des décisions de notre Conseil d administration qui prévoit de permettre aux membres associés qui le souhaitent, d anticiper sur la conférence préalable à leur future titularisation. Introduction par le président. "Présentation du site Internet de l Académie nationale de chirurgie dentaire", par Joëlle Declercq, membre titulaire de l Académie nationale de chirurgie dentaire, et Joseph Lipowicz, conseiller technique. "Du ou des plans d occlusion, mythes ou réalités", par Hervé Blocquel, docteur d État, spécialiste en orthopédie dento-faciale, membre associé de l Académie nationale de chirurgie dentaire. "La place de la santé dentaire dans le monde", par Patrick Hescot, président de l UFSBD, vice-président du CNFCO, secrétaire général de l ADF, membre associé de l Académie nationale de chirurgie dentaire. "La collaboration libérale", par André Micouleau, vice-président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes, président de la Commission des contrats, membre associé de l Académie nationale de chirurgie dentaire. Le Bureau tient à remercier nos collègues académiciens Paul Karsenty et Hervé Fridman pour avoir mis à notre disposition l amphithéâtre Pierre Laroque du ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports et l amphithéâtre Bilski-Pasquier de l École de médecine. Merci également à M. Pierre Alleaume, chef de cabinet du président du Sénat, ainsi qu à ses collaborateurs, pour nous avoir facilité la tâche lors de l organisation des deux séances au Palais du Luxembourg. Merci surtout à Marie Laure Blanchet, notre secrétaire, pour sa disponibilité et son efficacité pour mener à bien cet énorme travail de secrétariat. Enfin, je ne voudrais pas terminer ce rapport moral sans évoquer la rénovation du site de l Académie. Ce travail, sous l impulsion du président et du secrétaire général et sous la responsabilité de Joëlle Declercq, a permis de refonder complètement notre site afin d en faire un outil de communication réactif et adapté à notre temps. Comme vous pouvez le constater, nous nous sommes placés dans l optique du président de "mieux faire connaître" notre Compagnie. Nous sommes ce soir à nouveau dans les locaux du Conseil national de l Ordre, et nous nous en réjouissons. Merci au président Christian Couzinou et à son Conseil de nous permettre de nous retrouver à cette adresse qui nous est chère. Ce rapport moral, après approbation par l Assemblée générale, sera présenté, conformément aux règles en vigueur, aux pouvoirs publics pour les informer des activités de l Académie nationale de chirurgie dentaire.

122 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Résumés des travaux des lauréats de l Académie nationale de chirurgie dentaire pour l année 2008 PRIX JEAN VERNE Adrien Naveau Traitement de l anévrysme abdominal aortique par transplantation de fibroblastes gingivaux autologues : études in vitro. Thèse pour le diplôme de docteur de l université René Descartes Paris 5 (2007) La formation de l anévrisme abdominal aortique (AAA) est associée à une dégradation matricielle et une augmentation de l activité des métalloprotéases. Nous avons voulu tester les propriétés cicatricielles quasi embryonnaires attribuées aux fibroblastes gingivaux (GF) sur ces artères ex vivo. Pour identifier les GF en coculture, nous avons d abord mis au point une méthodologie de marquage à partir de nanoparticules anioniques. Nous avons ensuite analysé les sécrétions de métalloprotéases (MMP)-9, MMP-1 et MMP-3 et de leur inhibiteur tissulaire (TIMP)-1, dans les cocultures de fragments d aorte en présence de GF sur 21 jours, ainsi que dans des cocultures de cellules musculaires lisses avec des fibroblastes gingivaux, dermiques et adventitiels. Ces résultats in vitro montrent une augmentation de T1MP-1 en présence des GF qui inhibe les enzymes et préserve notamment le capital réseau élastique artériel. La transplantation de GF nous paraît une approche intéressante pour traiter les AAA. PRIX ROBERT WEILL Stéphanie Durand Rôle des odontoblastes dans la réponse immunitaire de la pulpe dentaire humaine aux bactéries cariogènes. Thèse pour le diplôme de docteur de l université Claude Bernard Lyon 1 (2007). La pénétration de bactéries cariogènes dans la dentine entraîne une réponse immunitaire et une inflammation irréversible dans la pulpe dentaire humaine. Les cellules et les mécanismes moléculaires impliqués dans le déclenchement de cette réponse restent à identifier.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 123 Notre travail a montré que des odontoblastes différenciés in vitro reconnaissaient divers composants bactériens par l intermédiaire de récepteurs Toll-like dont l activation induit la production de chimiokines et la migration de cellules dendritiques immatures, tout en diminuant leur synthèse de matrice dentinaire et sa minéralisation. Cette réponse diffère de celle des fibroblastes pulpaires. Ces données indiquent que les odontoblastes subissent un changement fonctionnel pour déclencher une réaction immunitaire en réponse à une agression bactérienne. Cliniquement, la modulation de cette réponse par des agents thérapeutiques empêcherait l apparition de dommages inflammatoires irréversibles dans la pulpe dentaire humaine et préserverait sa vitalité. PRIX ROGER RIALLAND Marwan Daas Contribution à l étude du comportement biomécanique de l environnement d un implant dentaire. Thèse pour le diplôme de docteur de l université Paul Verlaine Metz (2008) Plusieurs questions se posent encore, d un point de vue scientifique, sur la nature du comportement immédiat et l évolution de l interface os-implant lorsqu un implant est mis en charge sous une prothèse dentaire fixée ou amovible. Les objectifs de notre travail étaient donc d étudier la possibilité d une mise en charge immédiate des implants dentaires, le remodelage osseux péri-implantaire permettant d assurer l ostéo-intégration ainsi que l influence des paramètres prothétiques d une prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI) mandibulaire sur l implant et son environnement. Deux modèles numériques ont été conçus. Le premier modèle concernait le maxillaire avec l utilisation d un pilier implantaire angulé placé sur un implant au niveau d une incisive latérale. Il nous a permis d étudier le remodelage osseux autour d un implant sur une période d ostéointégration donnée de 26 mois. Un concept de chargement de sécurité, correspondant à la préservation de l intégrité osseuse, a été introduit afin de quantifier l effort maximal pouvant être appliqué à l implant entre sa première mise en charge et son état ostéo-intégré. Un modèle mandibulaire, avec la mise en place des attachements boules sur deux implants dans la région symphysaire et une PACSI, nous a permis de montrer qu une grande part de l effort de mastication transitait par la muqueuse. Les calculs ont également montré que la position des implants au niveau des canines répond au mieux aux objectifs recherchés en PACSI, c est-à-dire une meilleure prise en charge de l effort de mastication par les surfaces d appuis ostéo-muqueuses et des contraintes transmises à l os péri-implantaire moins importantes.

124 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 PRIX GEORGES DELARRAS Philippe Da Silva Andrade Utilisation des cellules souches en odontologie : mythe ou réalité? Thèse pour le diplôme d état de docteur en chirurgie dentaire (Université Victor Segalen Bordeaux 2, 2007) À l origine de la formation de tout organe, on observe toujours des cellules non différenciées avec un fort potentiel prolifératif : les cellules souches. La connaissance du processus d odontogenèse a permis d établir des relations entre les différents tissus et cellules à la base de la formation de l organe dentaire. La découverte de telles cellules souches au niveau alvéolo-dentaire a ouvert de nouvelles perspectives en odontologie. De nombreuses recherches ont permis d identifier des cellules souches au niveau de la dent temporaire, mais aussi au niveau de la pulpe dentaire de la dent définitive et du parodonte. Le but de cette thèse est donc de faire le point sur les progrès de la recherche et de s interroger sur une possible régénération dans l art dentaire de demain. Après avoir décrit le processus aboutissant à la formation de l organe dentaire, nous nous intéresserons aux différents types de cellules souches et leur niche. Puis, nous envisagerons les perspectives d utilisation des cellules souches pour traiter les pathologies du complexe alvéolo-dentaire. Nous chercherons à savoir si l avenir de la thérapeutique odontologique va être totalement bouleversé par la régénération. Mahalia François-Haugrin L odonto-stomatologie du sport en Martinique Thèse pour le diplôme d état de docteur en chirurgie dentaire (Université Victor Segalen Bordeaux 2, 2007 Face aux sportifs en général, et aux sportifs de haut niveau en particulier, le chirurgien dentiste a des devoirs d orientation, d information, de prévention et de surveillance. De même, les sportifs ne peuvent négliger leur état de santé bucco-dentaire sans risquer de s exposer à des contre-performances liées à une pathologie buccodentaire. En Martinique, le sport a une importance non négligeable, c est un pôle d excellence pour le sport de haut niveau. L auteur réalise un état des lieux de l odonto-stomatologie du sport en Martinique. L étude a pour thème principal la prévention et l odonto-stomatologie du sport, l objectif étant de dégager des tendances dans le but de sensibiliser, d améliorer l information des sportifs et des chirurgiens dentistes. Dans une première partie l auteur présente la région d étude. Puis en deuxième partie une description de l odonto-stomatologie du sport est réalisée. Enfin, dans la

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 125 troisième partie, après avoir présenté son enquête, l auteur commente résultats et perspectives. Lætitia Legros-Mekler Maladies auto-immunes et odontologie : attitudes thérapeutiques. Thèse pour le diplôme d état de docteur en chirurgie dentaire (Université Henri Poincaré Nancy 1, 2007) Les maladies auto-immunes sont caractérisées par une activation du système immunitaire vis-à-vis de ses propres constituants. Ce sont des pathologies chroniques, évoluant par poussées, sans relation avec un agent pathogène ou toxique. Plus de 40 maladies auto-immunes ont été identifiées. L ensemble de ces pathologies représente la troisième cause de décès dans les pays développés. Elles touchent environ 5 % de la population. La connaissance de ces maladies et de leurs traitements est essentielle à la prise en charge des patients en souffrant. En effet, certaines doivent faire l objet de précautions particulières lors des thérapeutiques dentaires. Les traitements mis en œuvre peuvent être à l origine de manifestations iatrogéniques bucco-dentaires, d interactions médicamenteuses, ou peuvent contre-indiquer certains actes de chirurgie dentaire. Le chirurgien dentiste peut donc être amené à jouer un rôle important à la fois dans le dépistage, dans le diagnostic et dans le traitement de ces maladies ou de leurs manifestations bucco-dentaires. PRIX DE LA SOCIÉTÉ DE L ÉCOLE DENTAIRE DE PARIS Christelle Vogt-Letscher Média D[4], médiathèque et anomalies bucco-dentaires : du support numérique à l enseignement à distance. Thèse pour le diplôme d état de docteur en chirurgie dentaire (Université Louis Pasteur Strasbourg 1, 2007) Le développement dentaire est sous contrôle génétique strict. L analyse des anomalies morphologiques du développement, encore appelée la dysmorphologie, participe à l élaboration du diagnostic clinique des maladies génétiques en particulier des syndromes. Le chirurgien dentiste est un membre à part entière de l équipe pluridisciplinaire qui prend en charge ces patients et leur famille. Il est donc capital de former des chirurgiens dentistes à la problématique des maladies rares appliquée à leur discipline. Pour ce faire, une médiathèque numérique, Média D[4], centrée sur le thème des anomalies bucco-dentaires, a été conçue. La médiathèque est développée en parallèle et miroir d un projet de recherche D[4]/Phénodent, destiné à recueillir et analyser de manière standardisée les phénotypes bucco-dentaires rencontrés dans les maladies génétiques. Média D[4] s intègre dans le cadre du campus virtuel de la Ligue européenne des universités de

126 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 recherche, dont fait partie l Université Louis Pasteur de Strasbourg. La médiathèque serait ainsi accessible à travers la plate-forme Univ-R et, développée par l ULP multimédia, pour un enseignement de master partagé entre les universités participantes. Cette nécessité de formation et de diffusion des connaissances autour des anomalies du développement cranio-facial et buccodentaire et de la génétique représente une des missions du Comité Gorlin en charge du patrimoine scientifique laissé par le professeur R. J. Gorlin. 3186 documents en rapport avec la sphère bucco-dentaire et concernant une centaine de syndromes ont été confiés en vue de les intégrer dans Média D[4] afin de valoriser et diffuser la collection Gorlin. Le développement de la médiathèque s intègre à présent dans les missions du Centre de référence des manifestations odontologiques des maladies rares et répond ainsi aux objectifs du Plan national maladies rares. Coranie Lutton Sur les traces de La Pérouse au large de Vanikoro : apport de l odontologie légale aux fouilles archéologiques. Thèse pour le diplôme d état de docteur en chirurgie dentaire (Université de Nantes, 2007) La mâchoire, et les dents qu elle supporte, sont à la fois, paradoxalement, d une grande vulnérabilité et d une extrême pérennité. Qui plus est, de par leurs variations physiologiques, et les traitements qu elles reçoivent, les dents enregistrent de l information qui dure non seulement toute la vie, mais aussi après la mort, et mieux encore, même après plusieurs millénaires. Or, ces informations, associées aux indices laissés par les structures cranio-faciales, constituent parfois les seules données résiduelles qui puissent permettre aux experts de présumer de l identité de restes humains. L odontologie légale n a donc pas fini de surprendre. Et la découverte, lors de fouilles archéologiques sous-marines menées au large de Vanikoro par l association Salomon, d un squelette, prisonnier du corail depuis plus de deux cents ans, en apportera la preuve. Cet homme, symbole de tout un siècle d histoire, celui des Lumières, est aussi le seul témoin à ce jour de cette tragédie survenue peu avant le chaos révolutionnaire. En 1788, disparaissait en effet la plus grande expédition maritime encore jamais accomplie jusque là, avec à son bord plus de deux cents hommes, et dirigée par celui que l on peut considérer comme le précurseur des relations entre la France et les pays du Pacifique Nord et Sud, La Pérouse. Un homme dont la hauteur d âme et l extraordinaire expérience de navigation n empêcheront pas, toutefois, le récit de ce voyage de s interrompre brutalement. Et si les restes osseux retrouvés étaient ceux de La Pérouse? Sans plus attendre, cet homme, qui détient peut-être la clef du "mystère La Pérouse", passera successivement entre les mains d experts, à Vanikoro, à Nantes, puis à Paris, à l IRCGN et pour finir dans l atelier d une spécialiste de la sculpture paléo-

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 127 anthropologique. Ainsi "l inconnu de Vanikoro" nous fera replonger dans l une des enquêtes les plus passionnantes de notre temps. Jacques Malinvaud Étude du comportement en site spongieux chez le lapin d implants cellularisés d hydroxyapatite greffés ou non de peptides cyclo-dfkrg : comparaison quantitative des approches histologiques et microtomodensitométrique. Thèse pour le diplôme d état de docteur en chirurgie dentaire (Université Victor Segalen Bordeaux 2, 2007) L utilisation des peptides RGD en ingénierie du tissu osseux fait désormais partie des axes de recherche en matière de régénération osseuse. Cette étude comporte deux approches, d une part la quantification de l os néoformé au sein d implants d hydroxyapatite cellularisés et greffés de peptides cyclo-dfkrg et d autre part une comparaison des résultats obtenus par l histologie classique et par la microtomodensitométrie (μct). Les implants ont été placés en site spongieux dans des condyles de lapin pendant deux et quatre semaines. L analyse globale, sans prendre en considération la différence entre les deux techniques d analyse, a montré une tendance au gain osseux à deux et quatre semaines pour les implants greffés de peptides RGD. Le gain osseux reste non significatif. L analyse des échantillons en histologie et au μct présente un coefficient de corrélation élevé de 0,96 à deux semaines et 0,88 à quatre semaines. Ces résultats tendent à valider l utilisation du μct en histomorphométrie, car cette technique est non destructrice. En ce qui concerne les peptides RGD, il n existe pas encore de consensus de protocole d utilisation. Damien Messer Le rôle du chirurgien dentiste dans le sevrage tabagique : représentations d étudiants en odontologie et intérêt d un enseignement en tabacologie. Thèse pour le diplôme d état de docteur en chirurgie dentaire (Université Victor Segalen Bordeaux 2, 2008) Le tabagisme est actuellement la première cause de mortalité évitable en France. Les mesures gouvernementales entreprises ces dernières années ont significativement diminué la prévalence du tabagisme dans la population française. Les professionnels de santé ont un rôle très important à jouer dans ce processus. L implication des professionnels de santé associée aux mesures de l État peut accentuer cette tendance. Au sein des professions de santé, il est essentiel que les chirurgiens dentistes participent au sevrage tabagique. Or, ces derniers s impliquent peu dans ce domaine, alors que de nombreux facteurs devraient les y inciter. En France, dans la prise en charge du tabagisme, le chirurgien dentiste se limite généralement à une information du patient et à un conseil d arrêt. Dans de nombreux pays, il dépasse ce simple conseil et intervient dans le sevrage.

128 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Compte tenu des effets majeurs du tabac sur la cavité buccale, et de la faible implication des chirurgiens dentistes dans le sevrage tabagique, nous décidions d entreprendre une recherche afin de comprendre quelles étaient les représentations de son rôle en France dans l aide à l arrêt du tabac. Nous avons identifié ces différents rôles à l aide d un questionnaire spécifique élaboré à partir d une analyse de contenu d entretiens de différents professionnels. Ce questionnaire a été validé avec un échantillon de 90 étudiants en chirurgie dentaire. Cet échantillon nous a également permis d évaluer ces représentations et l impact d un enseignement de tabacologie sur ces représentations. Les résultats de cette étude ont permis la proposition de perspectives visant à accroître l implication des chirurgiens dentistes dans le sevrage tabagique. PRIX DE LA SOCIÉTÉ ODONTOLOGIQUE DE PARIS Laëtitia Heuzé Les traumatismes en denture temporaire et leurs conséquences. Thèse pour le diplôme d état de docteur en chirurgie dentaire (Université Victor Segalen Bordeaux 2, 2007) Les traumatismes sont une réalité en denture temporaire. Extrêmement fréquents et variés, ils touchent principalement les incisives maxillaires et se manifestent sous forme de luxation essentiellement. Ils sont liés à l apprentissage de la marche, aux jeux, aux accidents de la voie publique ou à la maltraitance. Survenant le plus souvent entre 1,5 et 4 ans et favorisés par différents facteurs telle une proalvéolie, ils représentent certainement la cause de la majorité des consultations d urgence en pédodontie, du fait des préjudices d ordre esthétique, fonctionnel et psychologique qu ils peuvent engendrer à la fois sur les dentures temporaire et permanente. En effet, outre les complications qui peuvent toucher les dents temporaires, ils constituent également une réelle menace pour les dents permanentes, directement ou indirectement, en raison de la proximité entre les dents temporaires et les germes successionnels sous-jacents, entraînant alors des altérations morphologiques ou structurales plus ou moins sévères suivant les cas et parfois des troubles de l éruption. Le diagnostic de ces traumatismes est souvent compliqué par le manque de coopération du jeune patient. Il doit néanmoins être précis pour mettre en place des thérapeutiques adaptées. Il est de la responsabilité médicale du praticien de réaliser un certificat médical initial et un suivi régulier est indispensable pour assurer à l enfant le meilleur avenir dentaire possible.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 129 PRIX PIERRE FABRE ORAL CARE Julie Contrepois Les thérapeutiques préventives et interceptives en orthopédie dento-faciale : intérêts et méthodes. Thèse pour le diplôme d état de docteur en chirurgie dentaire (Université Victor Segalen Bordeaux 2, 2007) Les thérapeutiques préventives et interceptives intéressent le jeune enfant et ont pour but d assurer les conditions optimales du développement de la face et des arcades alvéolaires. La prévention consiste à surveiller attentivement les phénomènes de dentition, les fonctions, ainsi qu à éliminer le plus tôt possible les éventuels déséquilibres, dont l influence sur la croissance est indéniable. L interception, quant à elle, présente des caractéristiques de prévention tertiaire, dans le sens où elle intervient sur une maladie déjà installée. Mais doit-on l appliquer systématiquement en orthodontie? Nous avons pu observer que nombre de pathologies alvéolaires et squelettiques ont souvent pour origine un déséquilibre fonctionnel. Il est clair que les pathologies liées à des déficits fonctionnels graves, ayant des répercussions sur le développement de l enfant et sur son bien-être psychologique, imposent un traitement. Il existe en revanche un certain nombre de malformations ne nécessitant pas obligatoirement de prise en charge précoce. Il ne semble pas non plus indispensable d engager un traitement précoce lorsque les chances et la qualité d un traitement tardif sont équivalentes. L intérêt des traitements interceptifs est donc certain, mais ils imposent des objectifs bien définis et des interventions ciblées dans le temps. Il ne faut pas oublier non plus les inconvénients d un traitement en deux périodes, notamment pour la coopération du patient. PRIX DES ÉDITIONS DE CHABASSOL L ANNUAIRE DENTAIRE Matthieu Dohrmann Constat et perspectives de la démographie professionnelle des chirurgiens dentistes en France. Thèse pour le diplôme d état de docteur en chirurgie dentaire (Université Louis Pasteur Strasbourg 1, 2007). La question de la démographie des professions de santé préoccupe : zones géographiques déficitaires, permanence des soins mal assurée, mauvaise prise en charge de pathologies spécifiques. La chirurgie dentaire est pleinement concernée, car le bilan est trompeur. Si les 44 394 chirurgiens dentistes en activité en mai 2007 représentent un des plus gros

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 131 Rapport financier du trésorier pour l exercice 2008 Robert BALDENSPERGER Obligations légales Il est rappelé qu en vertu des dispositions législatives les associations reconnues d utilité publique sont soumises au contrôle des pouvoirs publics, donnant lieu, entre autres, au dépôt, à chaque fin d exercice, du rapport d activité et des comptes de cette période auprès des autorités compétentes. En conséquence, le rapport moral et le rapport financier sont adressés, chaque année, sous pli recommandé avec avis de réception : au préfet de Paris, au ministre de l intérieur, au secrétaire d État chargé de la santé. Tenue de la comptabilité La saisie des opérations comptables a lieu conformément aux pièces déposées au siège de l Académie et confiées périodiquement à notre expert comptable, pour contrôle de conformité des écritures, et, en fin d année, actualisation des tableaux d amortissement et établissement du bilan de l exercice écoulé, présenté page suivante pour l exercice 2008. Il est très important de noter que les valeurs de placement des portefeuilles "donation Georges Delarras" et "SEDP", ainsi que les disponibilités sur les comptes correspondants, figurant au bilan de notre Compagnie, ne peuvent être considérées en aucune façon comme lui appartenant. Elles résultent de conventions aux termes desquelles leurs produits sont exclusivement réservés à la création de prix ou bourses, remis chaque année aux lauréats de l Académie, lors de la séance solennelle de novembre. Elles représentent donc un passif pour notre Compagnie, comme on peut le constater à la lecture du bilan. * ** Le Bureau tient à remercier, cette année encore, le Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes pour la subvention de fonctionnement qu il accorde à l Académie.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 133 Allocution de la présidente Marysette Folliguet Assemblée générale du 11 février 2009 Chères et chers collègues, Je souhaiterais vous dire quelques mots mais rassurez-vous, je serai brève. Merci, Pierre, pour tes propos amicaux. J ai, en effet, essayé d être présente au cours de ta présidence pour observer et apprendre la fonction qui va être la mienne. C est une mission difficile comme tu l as rappelé. Sans le soutien et l accompagnement sans faille de mes deux "patrons" Charles Bérénholc et Michel Guillain, je ne serais pas là aujourd hui. Ils m ont guidée tout au long de ces années et j entends bien ne pas les décevoir dans cette nouvelle mission, ni vous tous, académiciens. Présider l Académie nationale de chirurgie dentaire est un réel challenge. Pour être digne de la confiance que vous me témoignez, pour être à la hauteur de la tâche, je me dois de poursuivre dans la voie tracée par mes prédécesseurs avec l aide du Conseil d administration et d accompagner les commissions qui ont, en particulier cette année, réalisé une véritable mutation. L an passé, nous avons produit plusieurs rapports à la demande des tutelles, sur les bisphosphonates par exemple ; nous participons à de nombreux groupes de travail comme celui sur l asepsie, et bien d autres encore. Mais nous devons élargir le champ de nos travaux pour que notre compagnie continue d être l interlocuteur privilégié des pouvoirs publics, des conseils ordinaux, des instances décisionnelles, et qu elle reste incontournable. L Académie doit apporter son concours d expert tant en fondamental qu en clinique, mais aussi en matière de réglementation ou de santé publique. Vos compétences, diversifiées, pourront pleinement s exprimer dans tous ces domaines. Elle doit aussi garantir et défendre les valeurs morales et éthiques de notre profession. Mais nous pourrons aussi réagir spontanément et faire connaître notre avis dans tous les domaines de la santé, comme par exemple dans le contexte des réformes actuelles introduites par le projet de loi "hôpital, patients, santé et territoire".

134 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 L Académie doit être connue et reconnue hors de nos frontières. Je poursuivrai l ouverture initiée par Pierre Lafforgue, et avec son aide, vers les instances européennes et nos collègues du bassin méditerranéen. Le programme 2009 est maintenant établi : nos séances au Sénat sont prévues le 23 mars et le 16 novembre. J ai décidé de vous proposer, comme l an dernier, deux journées de travail ; la première est prévue le 28 mai ; deux de nos collègues ont accepté de préparer cette journée : Robert Cavézian qui nous entretiendra d imagerie, Roland Benoit qui présentera une demi-journée sur la recherche clinique. La seconde journée se déroulera le 8 octobre et son programme est en cours de finalisation. Philippe Casamajor sera l un des modérateurs de cette journée de travail avec une séance sur le thème de la dent de sagesse. Bien sûr, seule, je ne pourrai tenir tous ces engagements. C est pourquoi je remercie les collègues académiciens qui ont bien voulu partager avec moi, cette responsabilité. Phillipe Casamajor a accepté spontanément de devenir trésorier de notre Académie ; c est une mission difficile mais je dois rappeler que le terrain a été préparé avec brio par Robert Baldensperger. En plus de 20 ans, j ai partagé avec Michel Jourde, notre secrétaire général, de nombreuses aventures ; c est avec bonheur que je vois se poursuivre notre "collaboration". Quant à Georges Dorignac, je voudrais lui dire ma reconnaissance d être présent à nos côtés au poste de vice-président. Nous partageons une longue tradition d odontologie pédiatrique, nous nous connaissons depuis longtemps, mais c est pour l ensemble de ses compétences, son expérience de responsable hospitalier que nous sommes ravis de l accueillir. Je remercie aussi, pour leur fidélité, le président sortant et ses prédécesseurs dont la présence active aux réunions du bureau assureront le trait d union entre les années passées et l actualité. Et bien sûr je peux compter sur Marie-Laure, secrétaire fidèle, compétente et dévouée, dont le concours nous est indispensable. Je terminerai par cette phrase de Bernanos : "l avenir est quelque chose qui se surmonte ; on ne subit pas l avenir, on le fait". À l écoute de chacun, et avec vous tous, je souhaite continuer à bâtir l avenir de notre Compagnie et œuvrer pour son rayonnement. Je vous remercie.

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 135 Hommage aux membres de l Académie nationale de chirurgie dentaire décédés depuis sa création MM. ACKERMANN F., AILIANOS, AMYOT, ANTHONY, ARAMA, AUBRY, AUDY, AULAGNIER, AYE, BADEN, BADER, BARATIERI, BARMES, BARTHÉLÉMY DE MAUPASSANT, BAUTRUCHE, BEAUREGARDT, BECK B., BECK R., BEDEL, BELTRAMI G., BENNEJEANT, BENSARD, BERGÉ, BERNARD, BESOMBES, BEYSSAC, BISDORFF, BLAISOT, BLANC, M me BONNEAU, MM. BONNEMAIN, BOSSARD, BOUCHER, BOUCHIER, BOUKHRIS, BOURSIER, BOUYSSOU, BROCHÈRE, BRUCH, BRUNOLD, BUCHARD, BUDIN, CASANOVA, CECCALDI, CECCONI, CERNÉA, M me CHAPUT, MM. CHARLES, CHASSIGNOL, CHÂTEAU, CHOVET, CLAVIER, CLÉMENT, COORNAERT, CORNEBISE, COTTAREL N., COURRIER, COUSIN, CRAMBES, M me CUNIN, MM. DANGY, DAVENPORT, DAVID, DECELLE, DE GRACIANSKY, DELARRAS, DELAUNAY, DÉLIBÉROS, DELMAS, DEPRUNEAUX, DEROUINEAU, DESPEIGNES, DEVIN, M me DHENNIN, MM. DILLEMANN, DONDEY, DONNAT, DUBOIS P., DUBOIS-PRÉVOST, DULOQUIN, DULUC, DUPONT, EDWARDS, ESCHLER, FABRE P., FAROUZ, FERNEX, FILDERMAN M., FISSORE, FOHR, FONTANEL P., FOURÉ, FROMAIGEAT, GABRIEL, GAILLARD, GARD, GARLOPEAU, GAUVAL, GEOFFRION P., GERMAN, GERSON, GINESTET, GIRAUD, GOMES, GOUBARD, GOUDAERT, GRASSÉ, GRIFFIÉ, GUGNY, GUICHARD G., GULLET, GYSEL, HACHE, HALLEY- SMITH, HANACHOWICZ, HARNDT, HARROUS, HAUSSER, HÉGO, HEIDÉ, HEISBOURG, HELD, M me HEMMERLÉ-EUSTACHE, MM HILLENBRAND, HOHMAN, HOUALET, HOVELL, HUET, HUGLY, HULIN, HUT, IBOS, IMBERT, JOACHIM A., JOACHIM M., JUDET J., JUDET R., JUIGNIER, KŒNIG, LAFARGUE, M me LANDON, MM. LAPIERRE, LAURIAN, LAURICHESSE, LEATHERMAN, LEBRUN, LE CHANJOUR, LECHAT, LECLAINCHE, LEGOUX, LE MOAN, LEPP, LEPRETTE, LETTERI, LOOS, LOPES CARDOSO, MACARY A., MAESTRONI, MAJ, MARCHAL, MAROIS M., MARTHALER, MARTINE,

136 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 MARZIANI, MAURECH, MAUREL, MAVROGORDATO, MÉNARD, MÉTROT, MONTEIL G., MONTEIL M., MOREAU, MOREL C., MOULY, MUHLEMAN, M me MULLER, M. MUZJ, M me NÉMETH, MM. NIVARD, OLIVÉ, OUVRARD J., PAFFENBARGER, PALAZZI, PARISOT, PEDERSEN, PELLETIER-DUTEMPLE, PELOUZET, PÉRET, PIALOUX, PICHENEZ, PIERSON, PINCEMAILLE, PLANAS-CASANOVAS, PONCET, PONS, POTIER, POULARD, PRÉVOT, PRUVOST, PUJOL, QUEVAUVILLER, RACHET, RAULO, REICHBORN-KJENNERUD, RENARD-DANNIN, RENAUD, RIALLAND, RICHARD, RICŒUR, RIGAULT-FONTAINE, RIGOLET, RIMMEL, RINJARD, ROCHAIS, ROGER, ROLLAND P., ROLLAND R., ROSE, ROSSI, ROUCOULES, ROUGEREAU, ROUSSEAU P.-L., ROWE, SAHEL, SAINT-EVE, SANGIUOLO, SAVOYET, SCHEININ, SCIAKY, SEIMBILLE, SELBMANN, SIMDJOUR, SINGER, SLACK, SOLAS L., SOLEIL, SOULET, SOYER, SPIRA, SPIRGI, STREEL, STRINI, SUDAKA, SULTAN, M me TACAIL, MM. THIELEMANN, TOBIN, TOPCHA, TRIDON, TRUHAUT, VABOIS, VALETTE, VARIN, VAUTHIER, VERMEERSCH, VERNE, VIALATEL, VIEILLEVILLE, VIGNON, VINCENT, VIQUESNEL, VOLKER, WARNAULT, WEILL, WOLF, YAMAZAKI

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 137 Dictionnaire d odonto-stomatologie français-anglais de l Académie nationale de chirurgie dentaire Le Dictionnaire d odonto-stomatologie de l Académie nationale de chirurgie dentaire, publié par le Conseil international de la langue française, présente un ensemble de 7 000 termes accompagnés d une définition, d une traduction en langue anglaise, parfois de commentaires encyclopédiques, souvent de remarques linguistiques, notamment étymologiques. Rédigé par Louis Verchère et Madge Verchère, cet ouvrage présente la terminologie scientifique et technique recommandée à la fois par l Académie nationale de chirurgie dentaire et par le Conseil international de la langue française, pour l usage de l ensemble de la francophonie et pour les usagers de la langue française dans le monde. Cet ouvrage s inscrit dans la même série que le Dictionnaire de médecine de l Académie nationale de médecine publié par le CILF. Ce dictionnaire est conçu comme un outil de travail destiné à apporter les informations, parfois difficiles à trouver, qui sont nécessaires en odontostomatologie. Éditions CILF, 11, rue de Navarin, 75009 Paris Tél:0148787395 Fax:0148784928 Mél : cilf@cilf.org Site : www.cilf.org Livres reçus De notre collègue Georges Le Breton Entretiens avec un ami disparu suivis de : Réflexions et bavardages Préface de Bernard Debré La première partie du deuxième livre de Georges Le Breton, qui est récemment paruauxéditionsl Harmattan, comportedouzeentretiensmerveilleuxquel auteura eus avec Fabrice Rouleau, cinéaste, réalisateur, journaliste, malheureusement décédé. Y est décrite la vie de Georges Le Breton : une belle vie, bien remplie au service des autres. Les questions posées par le journaliste appellent des réponses sur des faits anciens, mais qui gardent toute leur portée dans l actualité. Ces deux personnages attachants sont-ils pour autant des demi-dieux, ou mieux des héros, puisqu ils font renaître tant de choses alors qu elles semblaient englouties pour l éternité? Les réponses sont dans ce livre...

138 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 D autres sujets médicaux très graves sont abordés et méritent une véritable approche éthique : le cancer, le sida, le consentement éclairé, l annonce au patient d un diagnostic grave et d un pronostic sévère. C est la deuxième partie du livre. Enfin Georges Le Breton imagine des contes, des histoires fictives et livre quelques poèmes qu il a écrits, mettant en valeur ces idées selon lesquelles "Il suffit de penser pour être homme d esprit, mais il faut imaginer pour être poète, ces poètes qui nous aident à aimer ou apprendre à aimer." Éd. L Harmattan (Collection graveurs de mémoire), 5-7, rue de l École polytechnique, 75005 Paris. 01 40 46 79 20 De notre collègue Francis Janot Momies Rituels d immortalité dans l Égypte ancienne Introduction de Zahi Hawass Le corps momifié est un maillon tangible entre notre présent et un passé millénaire plein de mystères. Le livre Dès l Antiquité, l imaginaire populaire va s enflammer pour les tombeaux royaux, qui recèlent quantités d or ; la malédiction et la fascination pour les momies est née. Elle perdure jusqu à aujourd hui. Devenir immortel, franchir les siècles aux côtés des dieux, est le sort réservé aux pharaons. Ce très bel ouvrage lève le voile sur les momies royales, d Amenhotep I er à Ramsès V, et sur les secrets des prêtresembaumeurs, qui ont inventé, puis institué un véritable accès à la gloire éternelle. Cette science de la conservation des corps est codifiée et accomplie selon un ordre immuable et suivi de rituels de protection pour affronter l au-delà, telles les multiples amulettes aux pouvoirs magiques et l or tout-puissant. Avec une iconographie saisissante. Les auteurs Francis Janot, égyptologue français, a mené des fouilles archéologiques pendant plus de vingt ans dans les nécropoles d Égypte. C est l un des meilleurs spécialistes au monde des rituels funéraires de cette civilisation. Il est également le premier médecin à entrer à l Institut français d archéologie orientale (IFAO) en tant que membre scientifique. Ses études sur les instruments et les gestes opératoires des prêtres-embaumeurs et ses observations médico-légales relevées sur les corps dans les tombes ont été la source de plusieurs publications. Zahi Hawass, archéologue égyptien, est le secrétaire général du Conseil suprême des Antiquités égyptiennes. Il a dirigé les fouilles de Giseh et Saqqarah et a participé à plusieurs découvertes majeures comme la récente identification de la momie d Hatshepsout en 2007. Il a également collaboré à de nombreux ouvrages, articles et documentaires télévisés. Éditions White Star 18, boulevard Montmartre, 75009 Paris Fax0144839721

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 139 Bulletin de l Académie nationale de chirurgie dentaire Normes de publication En vue d une publication rapide et régulière du Bulletin, les normes d impression sont les suivantes. 1 Les résumés doivent parvenir trois semaines avant la séance, au secrétariat général. 2 Chaque communication originale (texte, bibliographie, figures) est limitée à dix pages dactylographiées et doit être remise au secrétaire général le jour de la séance. Tout texte non parvenu dans les quinze jours suivant la séance ne sera pas retenu. Le Comité de lecture se réserve le droit, en fonction des possibilités d impression, de publier le texte intégral ou condensé. Trois diapositives sont prises en charge par le Bulletin ; les autres sont éditées aux frais de l auteur. 3 Cette limitation de texte ne concerne pas l exposé oral dont la durée sera étudiée avec l organisateur de séance. 4 Les sigles utilisés doivent comporter une explication en clair, soit au premier emploi, soit en renvoi. Les mots-clés utilisés servant à indexer l article sont issus du Thésaurus de l Index to Dental Literature. Les références bibliographiques citées en fin d article doivent comporter : a pour les articles de périodiques : le nom du ou des auteurs et les initiales des prénoms, le titre exact de l article dans la langue originale, le titre du périodique, abrégé selon les normes internationales, l année de parution, le numéro du volume ou du tome, le numéro du fascicule, la première et la dernière page, séparées par un tiret. b pour les ouvrages : les noms d auteurs et les initiales des prénoms, le titre, l éditeur (Éd.), la ville d édition, l année de parution. c pour les thèses : le nom de l auteur et les initiales du ou des prénoms, le titre, la mention de thèse, la ville de soutenance et l année, le numéro de la thèse dans la faculté.

140 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 Iconographie Chaque tableau, figure ou document photographique portera, au dos, son numéro et son positionnement (haut bas). Les légendes seront présentées chronologiquement sur une seule feuille et numérotées selon leur ordre de passage dans le texte. Les courbes et diagrammes doivent être de bonne qualité pour l impression (la qualité des photocopies est en général insuffisante). Les diapositives doivent être de bonne qualité photographique et bien cadrées. En aucun cas le Bulletin ne peut être tenu pour responsable de la perte ou de la détérioration des textes ou des documents reçus. Cent tirages à part peuvent être exécutés aux frais des auteurs. La demande doit être faite au moment de la remise du manuscrit. Conformément à la jurisprudence, l éditeur décline toute responsabilité pouvant résulter d erreurs ou d omissions qui, malgré les soins apportés à la rédaction de ce bulletin, auraient pu se produire. Les opinions émises par les auteurs doivent être considérées comme propres à ceux-ci. Le fait de les publier n implique ni approbation ni improbation de l Académie nationale de chirurgie dentaire. La correspondance doit être adressée au secrétaire général : D r M. Jourde Académie nationale de chirurgie dentaire 28, rue Brunel 75017 Paris Téléphone : 01 47 04 65 40 Télécopie : 01 47 04 65 45 Mél : ANCD@wanadoo.fr Site internet : http://www.academiedentaire.org

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 141 INFORMATION IMPORTANTE Nous attirons l attention de tous les membres de l Académie, ainsi que de tous nos lecteurs, sur la possibilité qui leur est offerte par la loi de faire bénéficier l Académie nationale de chirurgie dentaire de libéralités, soit par donation, soit par testament, et cela, qu il s agisse de biens mobiliers ou immobiliers. Ces libéralités à l Académie bénéficient de l exonération des droits grevant les dons et legs. Pour toutes précisions, et notamment sur la destination ou les conditions de jouissance de ces biens, les personnes intéressées peuvent s adresser à la Commission de législation de l Académie nationale de chirurgie dentaire.

142 Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2009, 52 L Académie nationale de chirurgie dentaire remercie tous ceux qui ont apporté leur contribution à la réalisation de ce bulletin, symbole concret de son activité, et tout particulièrement : le Conseil national de l Ordre des chirurgiens dentistes la Mutuelle d assurances du Corps de Santé français les Laboratoires Pierre Fabre Santé les Éditions de Chabassol l Annuaire dentaire la Société odontologique de Paris Le directeur de la publication : R. Diévart Imprimerie F. Paillart Abbeville N o d impression : 13326 Dépôt légal : 3 e trimestre 2009