AFFILIATION SAISON 2015-2016

AFFILIATION SAISON 2015-2016 Conscient des difficultés de nos associations et réaliste quand aux moyens dont disposent nos adhérents en cette période, le comité directeur UFOLEP 78 a décidé, pour cette nouvelle saison, de maintenir les tarifs de ses licences. L adhésion de 170,00 inclut l abonnement à la revue de l UFOLEP «EJ En Jeu une autre idée du sport» (Version papier et électronique), au mensuel de la Ligue de l Enseignement «les idées en mouvements», ainsi que l accès au webaffiligue Associations et Adhérents. Votre affiliation sera effective à réception du montant de l adhésion et du formulaire d affiliation dûment rempli et signé. En retour, sur l adresse mail du correspondant - nous vous enverrons vos nouveaux codes d accès vous permettant de vous identifier sur le site www.affiligue.org. Dès fin juin, il vous sera possible de saisir et d imprimer vos licences ; cette nouveauté ayant pour but de faciliter et d alléger la période de septembre, souvent intense pour les responsables clubs. Vous pourrez de cette interface effectuer toutes vos demandes de licences en ligne et suivre l évolution de leur traitement. Un bulletin d adhésion vierge figurant à la suite de ce document (ou pré-rempli sur votre webaffiligue),, est à faire signer à chaque licencié. Il confirme la prise de connaissance des garanties qu offre la licence et la possibilité, pour lui, de souscrire une «CIP» (Complémentaire Individuelle Personne). C est au Président qu incombe la distribution de ces documents qui devront être conservés pendant 10 ans au sein du club et tenus (avec les certificats médicaux) à disposition du comité départemental UFOLEP ainsi que de l APAC. Pour bénéficier de la couverture RC association de l APAC, la fiche diagnostic est à nous retourner obligatoirement. Celles et ceux qui souhaiteraient mettre en place des séances de découverte ou couvrir celles et ceux qui ne seraient pas à jour dans leur demande de licence doivent se rapprocher de l APAC afin d assurer leur bénéficiaires avec un contrat adapté de type CAP ou RAT. Vous trouverez également sur www.apac-assurances.org un espace dédié avec un code secret : Une zone pour échanger avec la délégation APAC, Une zone avec des documents à télécharger (CIP, déclaration de sinistres, etc), Une zone pour saisir ou modifier sa fiche diagnostic afin que l APAC détermine dans quelle mesure elle peut vous accorder une assurance responsabilité civile, en sachant qu elle est acquise à toutes sections ou associations ayant l intégralité de ses effectifs licenciés à notre fédération. Pour toutes les épreuves dites «Open» (Courses hors stade, randonnées, 4h00, ) qui s adressent aux licenciés et aux non licenciés un reversement est à effectuer à la fédération sur la base : (Nombre de participant x 0,60 ) (Nombre de licenciés UFOLEP du club x 2,00 ). Les participants pourront recevoir un titre de participation Contactez-nous sur cette possibilité. Les activités cyclistes sont soumises à l obligation de souscription d un contrat ACT (Activité Cyclistes Temporaires), pour les bénéficiaires de la Responsabilité Civile Apac. Le matériel du comité (hors véhicules mur d escalade) est prêté ou loué (Arche, tente, système de chronométrage, vidéoprojecteur, caméra, sono ) mais nécessite un dépôt de garantie qui sera restitué au retour du matériel et après vérification par nos soins. L équipe UFOLEP 78 Union Française des Œuvres Laïques d Éducation Physique des Yvelines 380 avenue des Sablons 78370 PLAISIR - Tél. 01 30 54 71 53 Fax 09 55 27 80 78 - www.ufolep78.org Association régie par la loi du 1er juillet 1901 - N SIRET 35233487400026 Code APE 9312 Z

demande d affiliation d une association a la ligue de l enseignement - SaiSoN 2015/2016 La saison 2015/2016 commence le 1er septembre 2015 et se termine le 31 août 2016. n d affiliation Affiliation à l UFOLEP? (1) p OUI p NON Affiliation à l USEP? p OUI p NON Votre démarche d affiliation évolue : A tout moment de la saison, votre affiliation à la Ligue de l enseignement vous donne accès gratuitement à un espace internet de gestion pour : - gérer votre affiliation, consulter les informations enregistrées et transmettre vos mises à jour à votre Fédération - enregistrer/renouveler les adhésions des membres de votre association - utiliser les fonctionnalités d aide à la gestion de votre association : édition des cartes, export sous excel, emailing, etc. Connectez-vous à www.affiligue.org pour recevoir vos identifiants de connexion en cliquant sur «Recevoir mes identifiants». renseignements sur l association Titre complet : (tel qu il est écrit dans vos statuts) Précisez l objet de votre association? (tel qu il est écrit dans vos statuts ) : Votre association a été déclarée en préfecture (ou Tribunal d instance pour l Alsace-Moselle) le : Adresse du siège social Téléphone Portable No SIRET Site internet : Email : Quel est le statut juridique de votre association? 1 1 F (2) Combien avez-vous d Administrateurs? Hommes : Femmes : La Ligue de l enseignement soutient l engagement des bénévoles. Vous pouvez vous rapprocher de votre Fédération pour connaître les différentes modalités d accompagnement de votre projet associatif (fonctions des centres de ressources à la vie associative, formation des bénévoles, prêt de matériel et de salles, mise en lien avec d autres associations du territoire, etc.). L affiliation de votre association concerne : p toutes les activités/sections de l association p uniquement certaines sections de l association Avez-vous un agrément ministériel? p Affaires étrangères p Education nationale p Environnement p Jeunesse et éducation populaire p Sport p Autre, précisez : F Votre association est-elle employeur? p Non p Oui La Ligue de l enseignement accompagne les associations dans leur fonction d employeur. Vous pouvez vous rapprocher de votre Fédération pour connaître les services proposés (Réalisation de bulletins de paye, formation à la fonction employeur, mise en lien avec un appui juridique et/ou un syndicat d employeur, aide à la formation des salariés,etc.). dispositif association fedérée L acte d affiliation peut se prolonger par un acte d engagements réciproques. Se fédérer, c est reconnaitre que nos projets convergent vers une même vision de la société, laïque, citoyenne et solidaire. La fédération s engage dans une étroite relation avec l association fédérée et l association à faire vivre son lien avec la Ligue de l enseignement. Si vous souhaitez envisager ce partenariat, un responsable de la fédération prendra contact au plus tôt avec l association : p OUI p NON. informations CNiL La Ligue de l enseignement déclare ses fichiers de membres et d associations affiliées à la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés (CNIL). En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Veuillez vous adresser à votre Fédération départementale ou vous connecter sur www.affiligue.org. Acceptez-vous de figurer dans un annuaire papier ou électronique des associations affiliées à la Ligue de l enseignement, de l Ufolep, de l Usep? p Oui p Non Acceptez-vous que la Ligue de l enseignement, l UFOLEP (3), l USEP communiquent vos coordonnées à des tiers partenaires? p Oui p Non Acceptez-vous d être géolocalisé sur le site de l ufolep nationale (www.ufolep.org)? p Oui p Non engagement de l association En ma qualité de Président-e de l association, j exprime la volonté de mon association à s affilier à la Ligue de l enseignement. Date et signature : Page 1 (1) Ce document ne peut pas être utilisé pour les associations ou structures sans objet sportif affiliées à l UFOLEP en catégorie C3 ou C3S. (2) Les codes correspondant à vos réponses figurent en page 2. (3) Par tiers partenaires, sont concernées les sociétés Gymnova, Nouansport, Sveltus (Gym) ; Univdl (syndicat des véhicules de loisirs) ; Casalsport (multipsort) pour un routage catalogue par année sportive avec clause de confidentialité pour les données fichiers. (cf. Liste sur www.ufolep.org).

STATUT JURIDIQUE DE LA PERSONNE MORALE p 1100 Association p 1101 Section d une association locale p 1102 Section d une association départementale p 1103 Section d une association nationale p 1104 Groupement ou collectif p 1105 Collectivité territoriale p 1106 Service d une collectivité p 1107 Mutuelle p 1108 SCOP SCIC p 1109 Comité d entreprise p 1110 Etablissement scolaire p 1111 Autre établissement public p 1112 Autre statut juridique p 1113 Maison de retraites p 1114 Structure d accueil petite enfance p 1115 Accueil collectif de mineurs p 1116 Etablissement spécalisé p 1117 Etablissement de santé p 1118 Comité d entreprise p 1119 Centre social / Maison de quartier p 1120 Structrue péri-scolaire p 1121 Base de loisirs p 1122 Structure carcérale CARACTERISTIQUES p 2000 Uniquement scolaire dans le cadre d une école élémentaire ou maternelle p 2001 Uniquement scolaire dans le cadre d un collège p 2002 Uniquement scolaire dans le cadre d un lycée caractéristiques de l association p 2003 p 2004 p 2005 p 2006 Maison des lycéens Foyer socio-éducatif Universitaire Etudiante TERRITOIRE OU SE DEROULENT LES ACTIVITES p 4001 Etablissement scolaire p 4002 Quartier spécifique p 4003 Ensemble de la commune p 4004 Groupement de communes p 4005 Département p 4006 Région p 4007 France p 4008 Europe p 4009 International p 4010 Communauté d agglomérations p 4014 Pays ACTIVITES POUR DES PUBLICS PARTICULIERS p 4050 Publics en difficulté sociale p 4051 Publics des établissements scolaires intégrés au dispositif Accompagnement éducatif p 4052 Publics du milieu carcéral p 4053 Publics handicapés p 4054 Publics des zones urbaines sensibles IMPLICATION DANS LES DISPOSITIFS PUBLICS p 5001 Réseau réussite scolaire p 5002 Contrat éducatif local p 5003 Contrat local d accompagnement à la scolarité p 5004 p 5005 p 5007 p 5008 p 5009 p 5010 p 5011 p 5012 p 5013 p 5014 p 5015 p 5016 p 5017 p 5018 p 5019 p 5020 Réseau ambition réussite Contrat enfance jeunesse Dispositif engagement des jeunes Conseil de développement Contrat urbain de cohésion sociale Grand projet de ville Opération de renouvellement urbain Contrat local de sécurité Délégation ou marché public Dispositif Ville-Vie-Vacances Dispositifs européens Autre : précisez. Programme «Réussite éducative» Dispositif «Ecoles Ouvertes» Dispositif «Veille éducative» Réseau d éducation prioritaire EMPLOI Convention collective p 7400 Convention collective de l animation p 7401 Convention collective 51/66 p 7402 Convention collective Formation p 7403 Convention collective du tourisme social et familial p 7405 Convention Collective National du Sport EMPLOI Cotisation à un organisme de formation professionnelle p 7405 Uniformation p 7406 Promofaf p 7407 Habitat - formation p 7408 Autre : précisez. les activités non sportives pratiquées au sein de l association p 9990 Promotion des valeurs de la Ligue p 9991 Engagement militant - question de société REFLEXIONS DEBATS DEFENSE DES DROITS p 3100 Conférences débats p 3101 Université populaire p 3102 Groupe d étude ou de recherche p 3103 Droits de l Homme p 3104 Droits de l Enfant p 3105 Lutte contre les discriminations p 3106 Lutte contre le racisme p 3107 Education à la paix p 3108 Autres : précisez... p 3109 Cercles Condorcet FORMATION p 3200 Formation professionnelle p 3201 Insertion sociale p 3202 Formation des enseignants p 3203 Formation des bénévoles p 3204 Formation BAFA BAFD p 3205 BP JEPS p 3206 Formation aux métiers de l animation p 3207 Alphabétisation p 3208 Illettrisme p 3209 Réseau d échanges et de savoirs p 3210 Formation des animateurs p 3211 DEFA DEJEPS p 3212 Formation professionnelle sport ACTION SOCIALE p 3300 Gestion d établissement d éducation spécialisée pour enfants p 3301 Gestion d établissement pour adultes handicapés p 3302 Services ou missions médico-sociales p 3303 Services ou missions sociales p 3304 Haltes-garderies crèches p 3305 Accueil demandeurs d asiles ou réfugiés p 3306 Actions prévention jeunes p 3307 Action d insertion sociale p 3308 Centres éducatifs renforcés p 3309 Santé p 3310 Autres LOISIRS VACANCES p 34000 Activités de détente p 34010 Organisation de fêtes, bals, kermesses p 34021 Inscriptions à des accueils de loisirs p 34031 Inscriptions de départ Vacances / enfants p 34032 Organisation de vacances pour enfants p 34041 Inscriptions de vacances / adolescents Page 2 p 34042 Organisation de vacances pour adolescents p 34051 Inscriptions de vacances / familles p 34052 Organisation de vacances pour familles p 34061 Accueil de personnes en situation de handicap en accueils collectifs de mineurs p 34071 Aide aux projets autonomes de vacances p 34081 Excursions p 34091 Organisation de voyages p 34101 Organisation de séjours linguistiques ARTS ET CULTURE, Spectacle vivant p 3500 Diffusion / Création p 3501 Education artistique, médiation p 3502 Arts du cirque, Arts de la rue p 3503 Théâtre p 3504 Chant choral p 3505 Musique p 35051 Musique traditionnelle p 35052 Musique acoustique p 35053 Musique actuelle p 35054 Cours de musique p 35055 Cours de solfège p 35056 Guitare p 35057 Accordéon p 35058 Piano p 3507 Danses classiques et traditionnelles p 3508 Danses modernes et contemporaines p 3509 Danses urbaines p 3510 Danses de salon ARTS ET CULTURE, Livre, lecture, écriture p 3520 Diffusion p 3521 Médiation p 3522 Pratique amateur p 3524 Technique du livre p 3525 Calligraphie p 3526 Métier de l imprimerie p 3527 Bande dessinée ARTS ET CULTURE, Arts visuels et appliqués p 3530 Diffusion p 3531 Education, Médiation p 3532 Arts plastiques p 3533 Vidéo p 3534 Photographie p 3535 Mode ARTS ET CULTURE, Arts appliqués, arts décoratifs p 3536 Art floral p 3537 Forme et couleur p 3538 Atelier d art p 35905 Travaux manuels p 35906 Patchwork p 35907 Scrapbooking p 35908 Loisirs créatifs p 35909 Broderie p 35910 Peinture p 35911 Couture p 35912 Poterie p 35916 Tapisserie p 35917 Décoration ARTS ET CULTURE, Cinéma p 3540 Diffusion p 3541 Education, Médiation Culture scientifique et technique p 3550 Club, atelier de pratique p 3551 Sensibilisation, éducation, médiation p 3552 Informatique p 3553 Astronomie Culture et patrimoine p 3560 Echanges interculturels p 3561 Cultures régionales p 3562 Cultures du monde p 3563 Promotion, valorisation du patrimoine p 3564 Chantiers de rénovation Action culturelle tous champs artistiques p 3570 Diffusion p 3571 Education, médiation p 3572 Pratique amateur p 3573 Organisation d évènements, précisez... p 3574 Echanges intergénérationels p 3575 Expositions AUTRES ACTIVITES CULTURELLES p 35913 Cuisine p 35914 Oenologie p 35915 Gastronomie p 35901 Jeux de sociétés p 35902 Jeux de cartes p 35903 Jeux ludiques p 35904 Ludothèque p 35918 Relaxation p 35919 Apprentissage de la langue p 35920 Anglais p 35921 Espagnol COMMUNICATION ET MEDIAS p 3580 Promotion, éducation, médiation

p 3581 Gestion et diffusion presse, radio, télévision, internet p 3582 Création multimédia INTERNATIONAL p 3600 Actions de solidarité nord - sud p 3601 Activités européennes - Programmes de coopération européens p 3610 Activités européennes - Fonds structurels p 3602 Echanges franco-allemands p 3603 Education au développement p 3604 Rencontres internationales de jeunes p 3605 Rencontres sportives p 3606 Chantiers internationaux p 3607 Voyages éducatifs internationaux p 3608 Voyages solidaires p 3609 Tourisme solidaire ENVIRONNEMENT ET DEVELOPPEMENT DURABLE p 3801 Défense, lobby p 3802 Chantiers environnement p 3803 Education à l environnement p 3804 Protection de la nature p 3805 Promotion du commerce équitable p 3806 Autre développement durable ACTIVITES SCOLAIRES ET PERISCOLAIRES p 3900 Ateliers relais p 3901 Classes relais p 3902 Internats (relais ou de réussite éducative) p 3903 Animation péri-scolaire p 3904 Radio scolaire / Journaux scolaires p 3906 Accompagnement à la scolarité p 3907 Lire et Faire Lire p 3908 Formation des délégués élèves p 3909 Restauration d enfants et de jeunes p 3910 Garderie scolaire p 3911 Travail avec les familles p 3912 Organisation de classes de découverte (à partir de 6 jours et 4 nuits) p 3914 Organisation de séjours éducatifs p 3915 USEP (multisports) p 3916 Organisation de séjours scolaires courts (jusqu à 4 jours et 3 nuits) p 3917 Voyages scolaires éducatifs les activites sportives ufolep pratiquées au sein de l association SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP -Risque 1 p 22001-Billard (4) p 27004-Boules (4) p 24001-Boomerang (4) p 22002-Bowling (4) p 24002-Cerf-volant (4) p 22021-Crocquet (4) p 22003-Danse sportive (4) (14) p 22020-Autre danse (urbaine, classique,...) (4)(14) p 22022-Double Dutch (4) p 29201-Ecole du sport labellisée activité R1 (4) (5) p 22023-Eveil corporel (4) p 22024-Football de table (4) p 26004-Golf et activités golfiques (4) p 22004-Gymnastique d entretien (APE) (4) p 22005-Jogging (4) p 22025-Marche nordique (4) p 22010-Match d improvisation théâtrale (4) p 24010-Modélisme aérien (- 25 Kg) (4) p 24012-Modélisme naval (4) p 24013-Modélisme roulant (4) p 24014-Musculation p 22026-Pêche (4) p 27007-Pétanque (4) p 29110-Plurisport - Activités R1 (15) p 22006-Randonnées pédestres (4) p 22009-Raquette neige (4) p 22008-Sophrologie (4) p 23015-Tai -Chi-Chuan (4) p 22007-Yoga Qi-Gong Gymnastiques douces (4) SPORTS COLLECTIFS UFOLEP Risque 2 p 25001-Base-ball p 25002-Basket ball p 29200-Ecole du sport labellisée activité R2 (4) (6) p 26040-Flag p 25015-Floorball p 25003-Football p 25004-Futsal p 25005-Hand-ball p 25006-Hockey sur gazon p 25007-Hockey sur glace p 25008-Inter-cross p 25014-Kin-ball p 25009-Korfbal p 25010-Rugby p 26041-Speed ball p 26001-Sports collectifs locaux ou traditionnels p 26036-Street Hockey p 26037-Tchoukball p 25012-Volley ball p 25013-Water-polo SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP Risque 2 p 26030-Accro-Basket p 23011-Aïkido p 26031-Arbalète p 27001-Arts du cirque p 27002-Athlétisme p 21001-Activités aquatiques d entretien (4) p 23013-Autres arts martiaux p 27003-Badminton p 23020-Boxe éducative p 23021-Boxe française p 26032-Caisse à savon p 22027-Canne de combat p 21020-Canoë-kayak p 23014-Capoïera (4) p 21011-Char à voile p 27020-Course d orientation p 27021-Course hors stade p 26033-Echasse urbaine p 26020-Epreuves combinées / raid multi-activités (7) p 26003-Escalade-Grimpe arbre - Slackline p 27005-Escrime p 27030-Gymnastique artistique p 27031-Gymnastique rythmique sportive p 27006-Haltérophilie force athlétique p 23010-Judo p 26034-Ju Jitsu p 23012-Karaté p 29045-Longe côte p 26035-Luttes traditionnelles p 27022-Marche sportive p 21002-Natation p 26005-Patinage sur glace p 29120-Plurisport - Activités R2 (15) p 28003-Roller p 27014-Sarbacane p 28005-Skate p 28020-Ski alpin p 28021-Ski de fond de randonnée p 26002-Sports locaux ou traditionnels p 27013-Squash p 28022-Surf et autres activités neige p 27008-Tennis p 27009-Tennis de table p 27010-Tir p 27011-Tir à l arc p 26038-Trottinette p 27012-Twirling baton p 27032-Trampoline p 26039-Viet Vo Dao p 21012-Voile p 21010-Autres activités nautiques non motorisées SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP Risque 3 p 29042-Accrobranche p 28010-Alpinisme et escalade sur glace p 29043-Biathlon p 29044-Canyoning p 28001-Equitation p 26021-Epreuves combinées (sans activités cyclistes ou VTT) raid multi-activités p 29039-Parkour (8) p 21022-Plongée sous-marine p 29040-Rafting p 28002-Randonnées équestres p 21030-Ski nautique p 28004-Spéléologie SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP Risque 4 (sans garanties d assurances. Prendre contact avec la Délégation Départementale APAC) p 24021-Parachutisme p 24022-ULM p 24023-Vol à voile p 24024-Vol libre p 21031-VNM-Jet-ski SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP Risque 5 p 26010-Duathlon triathlon bike and run p 26011-Cyclo - Bicross p 26012-Cyclo - Cyclosport p 26013-Cyclo - Cyclotourisme p 26015-Cyclo - Vélo-trial-Bike trial p 29037-Cyclo - Dirt p 26014-Cyclo - VTT en compétition p 29046-Cyclo - VTT randonnées (9) p 26022-Epreuves combinées (avec activités cyclistes ou VTT) raid multi-activités SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP Risque 6 p 29001-Auto - Ecole d initiation à la conduite et de pilotage de 16 à 18 ans p 29020-Auto - Kart-cross p 29021-Auto - Karting piste p 29004-Auto - Poursuite sur terre p 29005-Auto - Trial 4x4 p 29032-Moto - Enduro p 29033-Moto - Vitesse (10) p 29034-Moto - Cross (11) p 29035-Moto - Trial p 29030-Moto - Ecole de conduite (12) p 29036-Moto - Randonnées loisirs (13) (4) Activités où le certificat médical est obligatoire uniquement à la 1ère délivrance de la licence s il n y a pas de pratique compétitive. La licence portera la mention «Pas de pratique compétitive». (5) Les activités doivent se limiter à celles de risque 1 (R1), mais si une école du sport a des activités exceptionnelles ou temporaires de risque 2 (R2), 3 (R3), 4 (R4), 5(R5),6 (R6), elle devra souscrire auprès de l APAC une garantie complémentaire spécifique (RAT, CAP etc ). La liste des activités pratiquées doit être déclarée sur la demande d affiliation. (6) Les activités doivent se limiter à celles de risque 2 (R2), mais si une école du sport a des activités exceptionnelles ou temporaires de risque 3 (R3), 4 (R4), 5(R5),6 (R6), elle devra souscrire auprès de l APAC une garantie complémentaire spécifique (RAT, CAP etc ). La liste des activitéspratiquées doit être déclarée sur la demande d affiliation. (7) Sans les activités relevant du risque 3 (R3), 4 (R4), 5(R5) ou 6 (R6). (8) Cf. règlement technique UFOLEP. (9) pratique ne donnant pas lieu à la délivrance d une carte compétiteur VTT, à une activité chronométrée ou à un classement (10) Vitesse, endurance, 50 A Galet. (11) Course sur prairie, endurance tout terrain, 50cc, quad. (12) Pour les licenciés à partir de 6 ans en préparation du CASM ou en perfectionnement hors compétition (13) Dispensé du CASM mais permis de conduire obligatoire sur voie publique. (14) L affiliation à l UFOLEP permet de solliciter l agrèment sport auprès des directions départementales chargées de la cohésion sociale et de demander des subventions dans le cadre de la CNDS (15) Le Plurisport est la pratique en loisir de plusieurs activités physiques et sportives au sein de la même association tout au long de la saison par un public adulte et/ou en famille. (le public enfant sera concerné par le code «école de sport»). Si l association choisit le code Plurisport R1 ou Plurisposrt R2, elle doit renseigner en page 4 la liste précise des activités concernées par ce code «Plurisport». Les activités Plurisport déclarées par l association seront automatiquement mentionnées sur les licences des adhérents concernés. Page 3

les activités pratiquées au sein de votre association A qui s adressent vos activités? p exclusivement à vos adhérents p à vos adhérents et à des usagers non adhérents p à tout public Détaillez précisément la liste des activités pratiquées au sein de l association: (Vous pouvez noter ci-dessous les activités choisies d après la liste en pages 2 et 3 ou les cocher directement dans les pages 2 et 3) : Pour les associations affiliées à l UFOLEP, précisez votre activité principale : Si l association sportive UFOLEP choisit le code : p Plurisport-Activité R1 ou p Plurisport-Activité R2, détailler ci-dessous la liste des activités associées : Etes vous affiliée à une autre fédération sportive? p Non p Oui. Précisez : CooRDoNNéeS Du PRéSiDeNT CooRDoNNéeS Du TRésoRieR Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code Postal / Ville : Téléphone / Portable : Email : CooRDoNNéeS Du correspondant Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code Postal / Ville : Téléphone / Portable : Email : CooRDoNNéeS Du secrétaire Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code Postal / Ville : Téléphone / Portable : Code Postal / Ville : Téléphone / Portable : Email : Email : Pour les associations ufolep Gestion des certificats médicaux : afin de raccourcir les délais de traitement des demandes de licences par le comité départemental, il vous est proposé de procéder à la vérification et à la conservation des certificats médicaux de vos adhérents. Je m engage à vérifier la conformité des certificats médicaux et à les conserver pendant 10 ans : p OUI p NON? Rappel : la présentation d un certificat médical de non contre-indication de moins d un an est obligatoire pour la pratique compétitive et pour toute première prise de licence. Il doit être conservé 10 ans, soit sous format papier (original ou copie), soit sous forme dématérialisée (scan). Adhésion au CNEA : Je suis informé(e) que mon affiliation à UFOLEP vaut adhésion au CNEA à compter de la date de signature de la présente demande d affiliation. J accepte que mes coordonnées soient transmises au CNEA. informations assurance L affiliation à la Ligue de l enseignement n accorde pas de garanties d assurances. Seules les adhésions de tous les membres, dirigeants et pratiquants (titulaires d une carte et/ou d une licence) de l association octroient les couvertures de la MULTIRISQUE ADHERENTS ASSOCIATION de l APAC garantissant la responsabilité civile de l association personne morale, ses risques divers, la responsabilité civile et l Individuelle Accident de ses adhérents. Cette couverture doit être validée après régularisation d une FICHE DIAGNOSTIC qui devra considérer l ensemble des membres, dirigeants, pratiquants et usagers même temporaires. En ce qui concerne les activités sportives : toute association est tenue par le Code du Sport (Art. L321-1) de souscrire un contrat d assurance en Responsabilité Civile pour elle-même et pour ses adhérents, dirigeants et pratiquants. Le contrat qu a conclu l UFOLEP avec l APAC procure aux associations (ou sections d associations) affiliées à l UFOLEP ces garanties obligatoires (17). J atteste : accepter les conditions d affiliation et avoir pris connaissance du bulletin d informations et de la notice descriptive d assurance qui m ont été remis, avoir noté qu au terme de l article 3 de cette notice : - cette Multirisque est accordée à la condition que la totalité des membres de mon association (ou de la section d association) soit titulaire d une carte d adhérent à la Ligue de l enseignement et d une licence UFOLEP le cas échéant, - seules sont garanties les activités impliquant uniquement des personnes titulaires d une carte d adhérent à la Ligue de l enseignement et d une licence UFOLEP le cas échéant, Dans le cas contraire (activités ouvertes à des personnes non titulaires d une carte d adhérent à la Ligue de l enseignement, qu il s agisse ou non de membres de l association ou de sections non affiliées), une souscription complémentaire spécifique est indispensable (18). avoir noté pour l organisation d activités sportives classées en Risques 5 (R5) et 6 (R6) que le bénéfice de ces garanties d assurances APAC est conditionné au respect des règles et consignes de sécurité édictées dans l acte d engagement figurant dans la Fiche Diagnostic. avoir noté que les garanties d assurance prendront effet au plus tôt le jour de réception du dossier d affiliation par la Délégation départementale APAC. Pour les activités sportives, les licences UFOLEP devront avoir été préalablement homologuées. ATTENTION : Pour les activités classées en risques 4 (R4), seule une souscription spécifique auprès de l APAC permet de bénéficier des garanties d assurance Responsabilité Civile et Individuelle Accident. Date et signature obligatoire du president (19) (17) En cas de refus des conditions énoncées ci-dessus, veuillez contacter votre Comité Départemental UFOLEP ainsi que votre Délégation départementale APAC. (18) Dans ces hypothèses, demandez conseil à votre Délégation départementale APAC. (19) Votre demande d affiliation sera validée à compter de sa date de réception par la Fédération départementale. Page 4

Tarifs en vigueur pour la saison 2015/2016 Affiliation de l'assocation: 170,00 Licence non pratiquant: 14,60 ACTIVITES R1 Px vente ACTIVITES R2 Px vente Activités R3 (ne comprend plus cyclo, VTT ) Px vente Enfants nés en 05 et après 9,10 Enfants nés en 05 et après 13,10 Enfants nés en 05 et après 28,60 Jeunes nés entre 99 et 04 14,10 Jeunes nés entre 99 et 04 17,60 Jeunes nés entre 99 et 04 33,60 Adultes nés en 98 et avant 20,60 Adultes nés en 98 et avant 30,60 Adultes nés en 98 et avant 40,60 Randonnées VTT, cyclotourisme, pratique non compétitive ACTIVITES R5 Px vente Duathlon, triathlon, bike and ACTIVITES R5 Px vente ACTIVITES R5 run, bicross, cyclocross, Px vente Vélo trial/ Trial Bike Enfants nés en 05 et après 27,35 cyclosport, dirt, vélo couché, Enfants nés en 05 et après 36,73 Enfants nés en 05 et après 36,73 Jeunes nés entre 99 et 04 37,40 vtt sport, épreuves Jeunes nés entre 99 et 04 46,78 Jeunes nés entre 99 et 04 46,78 Adultes nés en 98 et avant 48,93 combinées (avec cyclo) Adultes nés en 98 et avant 84,63 Adultes nés en 98 et avant 70,35 Moto: Moto-cross Auto: gymcana, Kart cross, ACTIVITES R6 Px vente ACTIVITES R6 Px vente ACTIVITES R6 Px vente karting piste, poursuite, trial 4x4 Moto: Enduro, 50cc Enfants nés en 05 et après 119,03 Moto: trial, école de Enfants nés en 05 et après 43,55 Enfants nés en 05 et après 79,25 Jeunes nés entre 99 et 04 129,08 conduite, rando loisirs Jeunes nés entre 99 et 04 53,60 Jeunes nés entre 99 et 04 89,30 Adultes nés en 98 et avant 139,35 Adultes nés en 98 et avant 63,87 Adultes nés en 98 et avant 99,57 Ces tarifs s'entendent avec l'assurance APAC de base (Responsabilité Civile et Assurance des pratiques sportives concernées)

Remplir le document au stylo noir et écrire en lettres majuscules. Votre bulletin d inscription sera validé à compter de sa date de réception par la Fédération départementale. (1) En communiquant votre adresse email vous recevrez 5 fois par an notre revue «Enjeu, une autre idée du sport». (2) Consultez le réglement technique Ufolep précisant les notions d animateur et d officiels sportifs. (3) Les codes correspondant à vos réponses figurent au verso de ce bulletin (4) Veuillez vous reporter au règlement médical 2008 de l UFOLEP. (5) Le certificat médical sera remis au Président de l association (original ou copie). (6) Le nom du médecin sera renseigné si l association a choisi de contrôler et conserver les certificats médicaux. (7) Concerne toutes les activités pratiquées où le certificat médical est obligatoire uniquement à la 1ère délivrance de la licence s il n y a pas de pratique compétitive. Consultez au verso la liste des activités marquées par un (12). Concerne également le cas où le médecin inscription n Nom : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone : Portable : Email (1) : @ LICENCE PROVISOIRE UFOLEP No/Nom de l association : Nom/Prénom : Date de naissance : bulletin d inscription - SaiSoN 2015/2016 d un membre d une association affiliée La saison 2015/2016 commence le 1 er septembre 2015 et se termine le 31 août 2016 Catégorie socio-professionnelle (3) : Acceptez-vous que la Ligue de l enseignement, l UFOLEP ou l USEP communiquent vos coordonnées à des tiers partenaires? p Oui p Non licence p Dirigeant (non pratiquant - aucune activité à renseigner) Activité principale p (3) Officiel (non pratiquant) (2) 2 p Animateur (pratiquant) (2) p Officiel (pratiquant) (2) p Sportif (pratiquant) Activité principale (3) (pratiquant (3) mentionne une interdiction de faire de la compétition. Dans les 2 cas, la licence UFOLEP portera la mention «Pas de pratique compétitive». (8) La photocopie de votre CASM doit être transmise avec votre demande de licence. Si toutes les données sont remplies la licence portera la mention «Licence Sport motocycliste». (9) Cette information est facultative et soumise au libre consentement de la personne à la communiquer. Elle est recueillie par la Direction Technique Nationale dans le seul but de mieux adapter l offre sportive proposée au sein des clubs affiliés à l UFOLEP. (10) Veuillez prendre contact avec le président d association pour connaître les éventuelles garanties directement souscrites par votre association auprès d APAC Assurances. (11) En cas de non acceptation, veuillez barrer le texte et écrire la mention «sans Individuelle Accident» et contacter votre responsable associatif. La date et la signature sont obligatoires. Mes activités sportives pratiquées dans mon association et Activités secondaires (3) : et Activités secondaires (3) : Certificat médical (4) (5) : Date et Nom du médecin (6) : Est-ce une mutation? p Non p Oui p sans pratique compétitive (7) Etes-vous licencié d une autre Fédération? p Non p Oui, précisez : Date du CASM Moto (8) Date de surclassement (5) et numéro du CASM Moto Présentez-vous un handicap (physique, sensoriel, psychique ou mental)? p Non p Oui (9) informations assurance des licencés ufolep Pour les licenciés UFOLEP de risque R4 (Activités : 24021-Parachutisme - 24022-ULM - 24023- Vol à voile - 24024-Vol libre - 21031-VNM-Jet-ski) Je prends note que ma licence ne procure aucune assurance, qu il s agisse de garanties en Responsabilité Civile comme de l Individuelle Accident (10). Je confirme avoir été informé (conformément à l article L. 321-4 du Code du Sport) de l intérêt à bénéficier de garanties Individuelle Accident couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m exposer. Date et signature obligatoire du licencié R4 (ou si mineur, du représentant légal) p Madame p Monsieur mon association N d affiliation: Nom : Mon abonnement «les Idées en mouvements» p oui, je m abonne pour 19,50 pour 4 numéros Mes activités educatives et culturelles pratiquées dans mon association (3) Mes activités usep et péri-scolaire pratiquées dans mon association (3) ADULTE UFOLEP né en 1998 et avant Date d homologation UFOLEP Attention : cette licence provisoire 2015/2016 est valable 3 mois à compter de la date d homologation; après cette date, le licencié doit présenter sa licence définitive. 2015/2016 Valable uniquement avec la date d homologation, le cachet et la signature du Délégué départemental UFOLEP) Date d homologation : p Licencié Adulte p Animateur p Formateur JEUNE UFOLEP né de 1999 à 2004 ENFANT UFOLEP né en 2005 et après Pour les licenciés UFOLEP non pratiquants et pratiquants de risques R1, R2, R3, R5 ou R6 Votre association a souscrit auprès de l APAC une assurance collective Multirisque Adhérents Association qui comprend la garantie «Responsabilité Civile» obligatoire. Conformément à l article L.321-4 du Code du sport, elle vous propose en outre une garantie «Individuelle Accident». J accepte les conditions de cette garantie «Individuelle Accident» de base (11) dont la notice d information de garanties et de prix m a été remise au préalable, et je souhaite souscrire l option suivante (voir au verso le tableau de ces garanties) : p Complémentaire Individuelle de Personnes - CIP option 1 p Complémentaire Individuelle de Personnes - CIP option 2 p Complémentaire Individuelle de Personnes - CIP option 3 (pour les mineurs) Pour les licenciés UFOLEP de risques R5 ou R6 : Je prends note que le bénéfice des garanties d assurances APAC est conditionné au respect des consignes et contraintes de sécurité édictées dans l acte d engagement joint à la notice d information. Attention: les licenciés résidant à l étranger ne disposent d aucune garantie dans le pays de leur domicile. Activités : Bulletin saisi sur Webaffiligue p Oui p Non Date et signature obligatoire du licencié R1-R2-R3-R5-R6 (ou si mineur, du représentant légal)

les activites culturelles et educatives pratiquées au sein de l association p 9990-Promotion des valeurs de la Ligue p 9991-Engagement militant - question de société p 9999-Activités statutaires CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE p 01-Agriculteur exploitant p 05-Artisan, commerçant et chef d entreprise p 09-Cadre et profession intellectuelle supérieure p 06-Employé p 07-Enseignant p 03-Etudiant p 13-Ouvrier p 14-Profession intermédiaire p 11-Retraité p 04-Sans activité professionnelle REFLEXIONS-DEBATS DEFENSE DES DROITS p 3100-Conférences débats p 3101-Université populaire p 3102-Groupe d étude ou de recherche p 3103-Droits de l Homme p 3104-Droits de l Enfant p 3105-Lutte contre les discriminations p 3106-Lutte contre le racisme p 3107-Education à la paix p 3108-Autres : précisez p 3109-Cercles Condorcet FORMATION p 3200-Formation professionnelle p 3201-Insertion sociale p 3202-Formation des enseignants p 3203-Formation des bénévoles p 3204-Formation BAFA BAFD p 3205-BP JEPS p 3206-Formation aux métiers de l animation p 3207-Alphabétisation p 3208-Illettrisme p 3209-Réseau d échanges et de savoirs p 3210-Formation des animateurs p 3211-DEFA DEJEPS SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP -Risque 1 p 22001-Billard (12) p 27004-Boules (12) p 24001-Boomerang (12) p 22002-Bowling (12) p 24002-Cerf-volant (12) p 22021-Crocquet (12) p 22003-Danse sportive (12) p 22020-Autre danse (urbaine, classique,...) (12) p 22022-Double Dutch (12) p 29201-Ecole du sport labellisée activités R1 (12-13) p 22023 -Eveil corporel (12) p 22024-Football de table (12) p 26004-Golf et activités golfiques (12) p 22004-Gymnastique d entretien (APE) (12) p 22005-Jogging (12) p 22025-Marche nordique (12) p 22010-Match d improvisation théâtrale (12) p 24010-Modélisme aérien (- 25 Kg) (12) p 24012-Modélisme naval (12) p 24013-Modélisme roulant (12) p 24014-Musculation p 22026-Pêche (12) p 27007-Pétanque (12) p 29110-Plurisport - Activités R1 (12-23) p 22006-Randonnées pédestres (12) p 22009-Raquette neige (12) p 22008-Sophrologie (12) p 23015-Tai -Chi-Chuan (12) p 22007-Yoga Qi-Gong Gymnastiques douces (12) SPORTS COLLECTIFS UFOLEP Risque 2 p 25001-Base-ball p 25002-Basket ball p 29200-Ecole du sport labellisée activités R2 (12-14) p 26040-Flag p 25015-Floorball p 25003-Football p 25004-Futsal Nature des garanties Frais de soins accident Prothèse dentaire Lunettes de vue et lentilles Prestations complémentaires Invalidité permanente : - de 1 à 50% - de 51 à 100% Décès par accident Tarifs pratiquant 2015/2016 p 3212-Formation professionnelle sport ARTS ET CULTURE, Spectacle vivant p 3500-Diffusion / Création p 3501-Education artistique, médiation p 3502-Arts du cirque, Arts de la rue p 3503-Théâtre p 3504-Chant choral p 3505-Musique p 35051-Musique traditionnelle p 35052-Musique acoustique p 35053-Musique actuelle p 35054-Cours de musique p 35055-Cours de solfège p 35056-Guitare p 35057-Accordéon p 35058-Piano p 3507-Danses classiques et traditionnelles p 3508-Danses modernes et contemporaines p 3509-Danses urbaines p 3510-Danses de salon ARTS ET CULTURE, Livre, lecture, écriture p3520-diffusion p 3521-Médiation p 3522-Pratique amateur p 3524-Technique du livre p 3525-Calligraphie p 3526-Métier de l imprimerie p 3527-Bande dessinée ARTS ET CULTURE, Arts visuels et appliqués p 3530-Diffusion p 3531-Education, Médiation p 3532-Arts plastiques p 3533-Vidéo p 3534-Photographie p 3535-Mode ARTS ET CULTURE, Arts appliqués, arts décoratifs p 3536-Art floral p 25005-Hand-ball p 25006-Hockey sur gazon p 25007-Hockey sur glace p 25008-Inter-cross p 25014-Kin-ball p 25009-Korfbal p 29120-Plurisport - Activités R2 (23) p 25010-Rugby p 26041-Speed ball p 26001-Sports collectifs locaux ou traditionnels p 26036-Street Hockey p 26037-Tchoukball p 25012-Volley ball p 25013-Water-polo SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP Risque 2 p 26030-Accro-Basket p 23011-Aïkido p 26031-Arbalète p 27001-Arts du cirque p 27002-Athlétisme p 21001-Activités aquatiques d entretien (12) p 23013-Autres arts martiaux p 27003-Badminton p 23020-Boxe éducative p 23021-Boxe française p 26032-Caisse à savon p 22027-Canne de combat p 21020-Canoë-kayak p 23014-Capoïera (12) p 21011-Char à voile p 27020-Course d orientation p 27021-Course hors stade p 26033-Echasse urbaine p 26020-Epreuves combinées / raid multi-activités (15) p 26003-Escalade-Grimpe arbre p 27005-Escrime p 27030-Gymnastique artistique p 3537-Forme et couleur p 3538-Atelier d art p 35905-Travaux manuels p 35906-Patchwork p 35907-Scrapbooking p 35908-Loisirs créatifs p 35909-Broderie p 35910-Peinture p 35911-Couture p 35912-Poterie p 35916-Tapisserie p 35917-Décoration Culture scientifique et technique p 3550-Club, atelier de pratique p 3551-Sensibilisation, éducation, médiation p 3552-Informatique p 3553-Astronomie Culture et patrimoine p 3560-Echanges interculturels p 3561-Cultures régionales p 3562-Cultures du monde p 3563-Promotion, valorisation du patrimoine p 3564-Chantiers de rénovation Action culturelle tous champs artistiques p 3570-Diffusion p 3571-Education, médiation p 3572-Pratique amateur p 3573-Organisation d évènement p 3574-Echanges intergénérationels p 3575-Expositions AUTRES ACTIVITES CULTURELLES p 35913-Cuisine p 35914-Oenologie p 35915-Gastronomie p 35901-Jeux de sociétés p 35902-Jeux de cartes p 35903-Jeux ludiques p 27031-Gymnastique rythmique sportive p 27006-Haltérophilie force athlétique p 23010-Judo p 26034-Ju Jitsu p 23012-Karaté p 29045-Longe côte p 26035-Luttes traditionnelles p 27022-Marche sportive p 21002-Natation p 26005-Patinage sur glace p 28003-Roller p 27014-Sarbacane p 28005-Skate p 28020-Ski alpin p 28021-Ski de fond de randonnée p 26002-Sports locaux ou traditionnels p 27013-Squash p 28022-Surf et autres activités neige p 27008-Tennis p 27009-Tennis de table p 27010-Tir p 27011-Tir à l arc p 26038-Trottinette p 27012-Twirling baton p 27032-Trampoline p 26039-Viet Vo Dao p 21012-Voile p 21010-Autres activités nautiques non motorisées SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP Risque 3 p 29042-Accrobranche p 28010-Alpinisme et escalade sur glace p 29043-Biathlon p 29044-Canyoning p 26021-Epreuves combinées (sans activités cyclistes ou VTT) raid multi-activités p 28001-Equitation p 29039-Parkour (16) p 21022-Plongée sous-marine p 35904-Ludothèque p 35918-Relaxation p 35919-Apprentissage de la langue p 35920-Anglais p 35921-Espagnol INTERNATIONAL p 3600-Actions de solidarité nord - sud p 3601-Activités européennes - Programmes de coopération européens p 3610-Activités européennes - Fonds structurels p 3602-Echanges franco-allemands p 3603-Education au développement p 3604-Rencontres internationales de jeunes p 3605-Rencontres sportives p 3606-Chantiers internationaux p 3607-Voyages éducatifs internationaux p 3608-Voyages solidaires p 3609-Tourisme solidaire ENVIRONNEMENT ET DEVELOPPEMENT DURABLE p 3801-Défense, lobby p 3802-Chantiers environnement p 3803-Education à l environnement p 3804-Protection de la nature p 3805-Promotion du commerce équitable p 3806-Autre développement durable ACTIVITES SCOLAIRES ET PERISCOLAIRES p 3900-Ateliers relais p 3901-Classes relais p 3902-Internats (relais ou de réussite éducative) p 3903-Animation péri-scolaire p 3904-Radio scolaire / Journaux scolaires p 3906-Accompagnement à la scolarité p 3907-Lire et Faire Lire p 3908-Formation des délégués élèves p 3909-Restauration d enfants et de jeunes p 3910-Garderie scolaire p 3911-Travail avec les familles les activites sportives ufolep pratiquées au sein de l association assurance individuelle accident 2015/2016 (Votre association dispose de notices individuelles précisant les tarifs et les conditions de souscription) Plafond Garanties de base 7.623 336 / dent 610 305 458 pour les licenciés UFOLEP 30.490 x taux 91.470 x taux > 50% Maximum 60.980 6.098 7.623 pour les licenciés UFOLEP Plafond CIP option 1 7.623 336 / dent 610 1.525 76.225 x taux 228.674 x taux > 50% Maximum 152.450 15.245 76.225 x taux 228.674 x taux > 50% Maximum 152.450 30.490 + 7.623 au conjoint + 3.812 par enfant à charge (capital total maximum de 60.980 ) p 29040-Rafting p 28002-Randonnées équestres p 21030-Ski nautique p 28004-Spéléologie SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP Risque 4 (sans garanties d assurances. Prendre contact avec la Délégation Départementale APAC) p 24021-Parachutisme p 24022-ULM p 24023-Vol à voile p 24024-Vol libre p 21031-VNM-Jet-ski SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP Risque 5 p 26010-Duathlon triathlon bike and run p 26011-Cyclo - Bicross p 26012-Cyclo - Cyclosport p 26013-Cyclo - Cyclotourisme p 26015-Cyclo - Vélo-trial-Bike trial p 29037-Cyclo - Dirt p 26014-Cyclo - VTT en compétition p 29046-Cyclo - VTT randonnées (21) p 26022-Epreuves combinées (avec activités cyclistes ou VTT) raid multi-activités SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP Risque 6 p 29001-Auto - Ecole d initiation à la conduite et de pilotage de 16 à 18 ans p 29020-Auto - Kart-cross p 29021-Auto - Karting piste p 29004-Auto - Poursuite sur terre p 29005-Auto - Trial 4x4 p 29032-Moto - Enduro p 29033-Moto - Vitesse (17) p 29034-Moto - Moto-cross (18) p 29035-Moto - Trial p 29030-Moto - Ecole de conduite (19) p 29036-Moto - Randonnées loisirs (20) Plafond Plafond CIP Option 2 CIP Option 3 (22) 7.623 7.623 336 / dent 336 / dent 610 610 1.525 1.525 76.225 x taux 228.674 x taux > 50% Maximum 152.450 6.098 7.623 pour les licenciés UFOLEP 1,14 23,52 30,42 22,37 information cnil La Ligue de l enseignement déclare ses fichiers de membres et d associations affiliées à la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés (CNIL). En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Veuillez vous adresser à votre association ou vous connecter sur www.affiligue.org

Vous connaître pour mieux vous garantir INFORMATION & DECLARATION DE L ACTIVITE FICHE DIAGNOSTIC Nom de l association ou de l organisme : Adresse : Code Postal : Ville : Date de la création : Correspondant de l association : Tél : Fax : Email : Site Web : A remplir par la Délégation départementale Affiliation envisagée ou effectuée pour cette année, si ce n est pas le cas, affiliation de la saison précédente à préciser : Nouvelle affiliation ou Affiliation depuis Son numéro d affiliation : Le nombre de cartes délivrées : Jeunes Adultes Le nombre de licences UFOLEP délivrées R1 : Jeunes Adultes avec part assurance attachée R2 : Jeunes Adultes R3 : Jeunes Adultes R5 : Jeunes Adultes R6 : Jeunes Adultes Les éventuels contrats CAP ou RAT souscrits (n dossier) : Les autres contrats optionnels souscrits -TRM, MBP, (n dossier) : OBJET STATUTAIRE ET / OU SOCIAL : (Loi 1901 ou Loi 1908) Activités principales : SPECIFITES : Autonome Rattachée à l enseignement public Rattachée à l entreprise Rattachée à la collectivité Rattachée à l état PUBLIC VISE Organise des activités pour ses seuls adhérents Organise des activités ouvertes à tout public APAC 24.06.2013 1

COMPOSITION : NOMBRE Nombre d adhérents : Jusqu à 16 ans inclus... 17 ans et plus... dont adhérents de soutien (membres bienfaiteurs n ayant aucune action même bénévole)... Dans vos adhérents précédemment déclarés, il y a : Administrateurs... Dont titulaires d une carte Ligue... Dont titulaires d une licence Ufolep avec part assurance attachée... Collaborateurs bénévoles... Personnel salarié permanent... Personnel salarié non permanent... Prestataires intervenant dans l association... En plus des adhérents, l association accueille-t-elle régulièrement des usagers?... oui non MONTANT DU BUDGET DE FONCTIONNEMENT : Pour l année en cours :... Prévisionnel N + 1 :... MONTANT DES SALAIRES ET REMUNERATIONS ANNUELS BRUTS : Pour l année en cours :... Prévisionnel N + 1 :... ACTIVITES REGULIERES NON SPORTIVES : Liste des activités et effectif des participants 1. 2. 3. Participants actifs Jusqu à 16 ans inclus 1. 2. 3. 4. 5. 17 ans et plus Participants passifs Jusqu à 16 ans inclus 17 ans et plus 4. 5. 6. 6. Nombre maximum de personnes accueillies 1. 2. 3. 4. 5. et/ou Nombre total de personnes reçues dans l année 6. Prestations extérieures (activités pour le compte d autres entités) Si oui, nombre oui non APAC 24.06.2013 2

ACTIVITES REGULIERES SPORTIVES Attention : si vous organisez des activités sportives cyclistes (R5) ou motorisées (R6), n oubliez pas de régulariser l acte d engagement figurant en pages 5 et 6. Liste des activités Nombre total de pratiquants (1) Jusqu à 16 ans inclus 17 ans et plus Nombre de licenciés UFOLEP avec part assurance attachée (2) Jusqu à 16 ans inclus 17 ans et plus Nombre de licenciés autres Fédérations (2) Jusqu à 16 ans inclus 17 ans et plus Nombre de doubles licenciés (qui ont une licence UFOLEP et une licence d autres Fédérations) Jusqu à 16 ans inclus 17 ans et plus Nombre de non licenciés (3) Jusqu à 16 ans inclus 17 ans et plus Pratique commune UFOLEP/autres Fédérations/ non licenciés OUI NON (1) Ce chiffre doit représenter le total des colonnes licenciés Ufolep, autres Fédérations, doubles licenciés et non licenciés. (2) Ne doivent figurer dans ces colonnes que les pratiquants titulaires d une seule licence. Les titulaires de plusieurs licences doivent figurer dans la colonne «doubles licenciés». (3) Pour les activités motorisées R6 (hors karting piste) : joindre impérativement la liste nominative (nom, prénom, date de naissance) des non licenciés. Attention : si vous organisez une compétition, randonnée ou épreuve cycliste (notamment soumise à autorisation ou déclaration administrative préalable), vous devez impérativement souscrire le contrat A.C.T. (Activités Cyclistes Temporaires). Demander à votre Délégation départementale APAC le bordereau spécifique. Prestations extérieures (activités de l association pour le compte d autres entités) oui non Si oui, nombre MANIFESTATIONS OU ACTIVITES TEMPORAIRES NON SPORTIVES Liste des activités Type Date de début Date de fin Actifs Participants Passifs Renouvelez-vous ces activités d une année à l autre? oui/non APAC 24.06.2013 3

MANIFESTATIONS OU ACTIVITES TEMPORAIRES SPORTIVES Attention : si vous organisez des activités sportives cyclistes (R5) ou motorisées (R6), n oubliez pas de régulariser l acte d engagement figurant en pages 5 et 6. Liste des activités Type Date de début Date de fin Participants sans licence UFOLEP * Si activité temporaire cycliste (R5), participants licenciés UFOLEP R1, R2, R3, R4, R6 Renouvelez-vous ces activités d une année à l autre? oui/non * Y compris licenciés UFOLEP sans part assurance attachée. Attention : si vous organisez une compétition, randonnée ou épreuve cycliste (notamment soumise à autorisation ou déclaration administrative préalable), vous devez impérativement souscrire le contrat A.C.T. (Activités Cyclistes Temporaires). Demander à votre Délégation départementale APAC le bordereau spécifique. ACTION DE GESTION DE SERVICE OUVERT A TOUT PUBLIC : (exemple : CLSH, cantine, halte garderie, service à domicile, atelier de fabrication, ) Liste Activité Fréquence à l année Effectif Capacité d accueil Effectif moyen accueilli pour l action Disposez-vous, à ce jour, d une couverture assurance? Oui Non Si oui, auprès de quel assureur?... Date d échéance de votre contrat?... LES LOCAUX PERMANENTS : OUI NON 1) Etes-vous propriétaire? 2) Etes-vous locataire? Dans ce cas : - y a-t-il existence d un bail a) gratuit? b) payant? - y a-t-il une renonciation à recours? LES LOCAUX OCCASIONNELS : Ce sont des locaux qui ne sont pas exclusivement réservés à votre association : Type Fréquence à l année Nombre de personnes et/ou capacité d accueil Durée Activités concernées APAC 24.06.2013 4

MATERIEL MOBILIER En ce qui concerne le matériel mobilier, possédez-vous? Mobilier de bureau et d activités -hors informatique- (sièges, tables, bureaux, armoires, rangements, ) Matériel informatique et bureautique de gestion ou d activités (photocopieurs, télécopieurs, calculatrices, téléphones, ) Matériel d activités (matériel éducatif, costumes, ) Stands et supports d expositions, chapiteau, Mobilier d hébergement Mobilier et matériel de cuisine, de restauration, d entretien Matériel photo, sono, ciné, vidéo, bancs de montage, films, éclairages, radio, antennes pylones, Instruments de musique Marchandises et stocks Matériel sportif : skis, surfs, snowboards, bicyclettes Tentes et matériel de camping Matériel scientifique ou d astronomie Machines outils fixes ou mobiles de chantier Matériel médical de rééducation et prothèse audio, Modèles réduits et maquettes Bateaux Tout bien dépassant une valeur de 10.700 à l unité VEHICULES DE L ASSOCIATION Nombre VOS ENGAGEMENTS SPECIFIQUES SI VOUS ORGANISEZ DES ACTIVITES RELEVANT DES RISQUES R5 (ACTIVITES CYCLISTES) Les activités cyclistes des associations UFOLEP enregistrent une sinistralité très importante qui déséquilibre l ensemble des résultats techniques de l APAC. Par conséquent, une prise de conscience généralisée est indispensable quant au respect des consignes et règles de sécurité afin de limiter les risques inhérents à ces activités et réduire les mises en cause de responsabilité civile émanant de participants blessés. Le strict respect de ces formalités conditionne la persistance de la distribution de ces garanties d assurance par l APAC pour ces activités sportives. Ce paragraphe formalise l engagement des présidents d associations affiliées à la Ligue de l enseignement et à l UFOLEP organisant des activités sportives relevant des Risques R5 à respecter les conditions de sécurité édictées par l UFOLEP par délégation de la Fédération délégataire. Il a également pour objet de vérifier le respect des conditions d organisation et de pratique des activités conditionnant l octroi des garanties d assurance APAC édictées dans la Multirisque Adhérents Association Activités Sportives et de Plein Air. Je soussigné, Président de l association... m engage sur l honneur : au strict respect du règlement technique UFOLEP et Fédération Délégataire y compris en ce qui concerne les mesures nécessaires quant au port du casque obligatoire par tous les participants, ainsi qu au respect du Code de la Route pour les activités concernées. à la désignation d un référent au sein de l association (Monsieur Sécurité) en charge de la sécurité destiné à sensibiliser les adhérents et pratiquants à ces exigences. Coordonnées de ce Monsieur SECURITE : Nom :... Prénom :... Je prends également note de l intérêt à déclarer les entraînements et compétitions organisés par mon association (ainsi que la liste des participants) sur le site www.roulerenufolep.org (facultatif). Je prends note de ce que le strict respect de ces mesures de sécurité conditionne l octroi des garanties d assurance de la Multirisque Adhérents Association Activités Sportives et de Plein Air et que l APAC serait habilitée à nous opposer une déchéance de garanties pour tout sinistre survenu en raison d un manquement à un de ces engagements. A... le... Signature* * N oubliez pas d attester l exactitude de vos déclarations en apposant votre signature en page 7 APAC 24.06.2013 5

VOS ENGAGEMENTS SPECIFIQUES SI VOUS ORGANISEZ DES ACTIVITES RELEVANT DES RISQUES R6 (ACTIVITES MOTORISEES) Les activités motorisées des associations UFOLEP enregistrent une sinistralité très importante qui déséquilibre l ensemble des résultats techniques de la Ligue de l enseignement. Par conséquent, une prise de conscience généralisée est indispensable quant au respect des consignes et règles de sécurité afin de limiter les risques inhérents à ces activités et réduire les mises en cause de responsabilité civile émanant de participants blessés. Le strict respect de ces formalités conditionne la persistance de la distribution de ces garanties d assurance par l APAC pour ces activités sportives. Ce présent document formalise l engagement des présidents d associations affiliées à la Ligue de l enseignement et à l UFOLEP organisant des activités sportives relevant des Risques R6 à respecter les conditions de sécurité édictées par l UFOLEP par délégation de la Fédération délégataire. Il a également pour objet de vérifier le respect des conditions d organisation et de pratique des activités conditionnant l octroi des garanties d assurance APAC édictées dans la Multirisque Adhérents Association Activités Sportives et de Plein Air, aussi bien au profit de l association que des personnes physiques garanties. I - EN CE QUI CONCERNE L ORGANISATION DES ACTIVITES, JE M ENGAGE EXPRESSEMENT : au strict respect du règlement technique UFOLEP et Fédération délégataire, à la désignation d un référent au sein de l association (Monsieur Sécurité) en charge de la sécurité destiné à sensibiliser les adhérents et pratiquants à ces exigences. Coordonnées de ce Monsieur SECURITE : Nom :... Prénom :... à ce que ces entraînements et pratiques hors manifestation soient systématiquement encadrés par un représentant de l association s assurant du respect des règlements techniques et consignes de sécurité, à ce que ce représentant de l association présent lors des entraînements et pratiques hors manifestation s assure du respect des règlements techniques et consignes de sécurité notamment en ce qui concerne le port des accessoires de sécurité, le respect de la capacité du circuit, des catégories, à ce que les participants régularisent systématiquement une feuille d émargement (nom, prénom, numéro de licence et/ou CASM) qui sera conservée par l association pendant un an et qui sera sollicitée par l APAC en cas de déclaration de sinistre. Cette démarche (création et conservation des listes) pourra être effectuée en ligne pour ceux qui le souhaitent en utilisant le site internet www.roulerenufolep.org. à ce que ce représentant de l association présent lors des entraînements et pratiques hors manifestation opère les contrôles administratifs et techniques de tous les participants (licence UFOLEP, CASM ou licence sportive, passeport technique) et établisse une liste des accidents constatés. II EN CE QUI CONCERNE LA PISTE OU LE TERRAIN SUR LEQUEL LA PRATIQUE SPORTIVE EST REALISEE, JE M ENGAGE EXPRESSEMENT : à m assurer que les activités sont mises en œuvre dans le respect le plus strict des dispositions édictées dans l arrêté préfectoral d homologation du terrain (capacité maximale, catégorie de véhicules, ) ou de l agrément UFOLEP en ce qui concerne les terrains de TRIAL non homologués, à ce que le circuit soit homologué et clôturé afin d empêcher toute intrusion ou utilisation du circuit en dehors des entraînements supervisés par l association (sauf pour les terrains de TRIAL bénéficiant de l agrément UFOLEP), que des panneaux aux entrées du circuit précisent les dates et horaires de pratique et l interdiction de pratiquer en dehors de ces plages horaires, à ce qu une zone de stationnement clôturée soit aménagée pour le stationnement des véhicules de tractage et le séjour des accompagnateurs (qui ne doivent pas quitter cette zone). SI VOTRE ASSOCIATION EST PROPRIETAIRE OU GESTIONNAIRE D UNE PISTE OU TERRAIN SUR LEQUEL LES ACTIVITES SONT ORGANISEES : Nom du circuit/terrain (a) :... Adresse (a) :... Code postal (a) :... Ville (a) :... Types d activités organisées :... Nombre de véhicules ou d engins pouvant évoluer en même temps sur le terrain (a) :... Nom et adresse du propriétaire (a) :... Date d homologation pour les entraînements (a) :... Date de fin d homologation pour les entraînements (a) :...... N d homologation (a)... Préfecture ayant délivré l homologation (a) :... APAC 24.06.2013 6

Document à joindre impérativement : - agrément de l UFOLEP (revêtu du n d agrément UFOLEP Nationale) accompagné du rapport du visiteur datant de moins d un an (a). Si vous gérez une autre piste, communiquez ces informations sur papier libre. (a) Ces informations ou ce document peuvent être déposés sur le site www.roulerenufolep.org. Si vous avez déjà intégré ces informations sur ce site, ne les mentionnez pas et limitez vous à la seule annotation «cf. roulerenufolep». Je soussigné, Président de l association... m engage sur l honneur à respecter les dispositions ci-avant mentionnées concernant l organisation des activités de l association, ainsi que les règles de sécurité de circuit. Je prends note de ce que le strict respect de ces mesures de sécurité conditionne l octroi des garanties d assurance de la Multirisque Adhérents Association Activités Sportives et de Plein Air et que l APAC serait habilitée à nous opposer une déchéance de garantie pour tout sinistre survenu en raison d un manquement à l un de ces engagements. Je prends également note de ce que les licenciés adhérents de mon association et les pratiquants déclarés bénéficieront des garanties de Responsabilité Civile de la Multirisque Adhérents Association Activités Sportives et de Plein Air exclusivement dans le cadre de pratiques organisées sous l égide de l UFOLEP et répondant aux conditions expressément mentionnées aux paragraphes I et II ci-dessus. A... le... Signature SPECIFICITES ECOLES DE CONDUITE / ECOLES DE PILOTAGE LABELLISEES UFOLEP : L acquisition des garanties de la Multirisque Adhérents Association Activités Sportives et de Plein Air est accordée sous réserve du strict respect du «Cahier des charges des Ecoles de conduite» édité par l UFOLEP. Je soussigné,... Président de l association Ecole de conduite... m engage sur l honneur à respecter le Cahier des charges des Ecoles de conduite UFOLEP concernant l organisation des activités de l association. A ce titre, je m engage à ce que tous les pratiquants au sein de cette école de conduite soient titulaires d une licence UFOLEP et ce, conformément au Cahier des charges UFOLEP Ecoles de conduite. Je prends note de ce que le strict respect de ces mesures de sécurité conditionne l octroi des garanties d assurance de la Multirisque Adhérents Association Activités Sportives et de Plein Air et que l APAC serait habilitée à nous opposer une déchéance de garantie pour tout sinistre survenu en raison d un manquement à l un de ces engagements. A... le... Signature Ce questionnaire a été rédigé conformément aux dispositions de l article L.113-2 du Code des Assurances qui oblige l assuré à répondre exactement aux questions posées par l assureur sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier les risques à garantir et à déclarer en cours de contrat les circonstances nouvelles qui ont pour conséquence soit d aggraver les risques soit d en créer de nouveaux et rendent de ce fait inexactes ou caduques les réponses faites. Par conséquent, je certifie que les données renseignées ici sont conformes à la situation de mon association et ne comportent aucune restriction de nature à limiter l appréhension des risques. Fait à... Le... L ASSOCIATION Signature précédée de la mention «Certifié exact» Qualité du signataire APAC 24.06.2013 7

POUR LES C.A.P. SPORTIVES, SIGNATURE DE LA DELEGATION DEPARTEMENTALE Service Affiliations Service APAC Service UFOLEP Nom, prénom Nom, prénom Nom, prénom signature : signature : signature : RESERVE A LA FEDERATION Nos réponses assurances Formules proposées... Affiliation globale... Affiliation sectorielle... Affiliation partielle... Contrat spécifique Ligap... Convention de partenariat sans assurance APAC 24.06.2013 8