Applications CBCT dans les cabinets dentaires : une analyse de la littérature

I recherche _ CBCT Applications CBCT dans les cabinets dentaires : une analyse de la littérature Auteurs_ Dr Mohammed A. Alshehri, Dr Hadi M. Alamri & Dr Mazen A. Alshalhoob, Arabie Saoudite Fig. 1 Fig. 1_Les dents incluses proches des structures vitales, doivent être examinées avec la CBCT. Figs. 2a & b_lésion péri-apicale montrée sur une radiographie péri-apicale (a) et avec la CBCT (b). (Photos : Dr Fred Barnett) Fig. 2a _Les modalités d imagerie bidimensionnelle ont été utilisées en dentisterie depuis la première radiographie intra-buccale en 1896. Depuis, des progrès considérables ont été réalisés en matière d'imagerie dentaire, incluant l'imagerie panoramique et la tomographie, qui permettent une radiation réduite et des temps de traitement plus courts. Toutefois, la géométrie de l imagerie n a pas changé avec ces technologies intra-buccales et panoramiques communément utilisées. La tomodensitométrie volumique par faisceau conique (TVFC), plus communément appelée CBCT est une nouvelle technique d imagerie médicale qui génère des images 3D à un coût et une dose absorbée réduits, comparés à la tomodensitométrie conventionnelle (TD). Cette technique d imagerie est basée sur un faisceau de rayons X conique axé sur un détecteur qui effectue une rotation autour de l'objet en produisant une série d'images 2D. Ces images sont reconstruites en 3D en utilisant une modification de l algorithme initial du faisceau conique, développé par Feldkamp et al. en1984. 1 Des images de la région cranio-faciale sont souvent prélevées Fig. 2b avec une résolution plus élevée qu avec une TD conventionnelle. De plus, les nouveaux systèmes sont plus pratiques car ils sont de taille plus petite. 2 Aujourd hui, une plus grande attention est accordée aux applications cliniques : diagnostic, traitement et suivi CBCT dans les diverses disciplines dentaires. L examen systémique qui suit a pour but d examiner la littérature clinique et scientifique disponible, concernant les différentes applications cliniques de la CBCT dans les cabinets dentaires. _Matériels et méthodes La littérature clinique et scientifique traitant de l imagerie CBCT dans les applications cliniques dentaires a été examinée. Une recherche MEDLINE (PubMed) a été menée du 1er janvier 1998 au 15 juillet 2010. La tomodensitométrie volumique par faisceau conique en dentisterie a servi d expression-clé pour étendre la recherche à toutes les diverses disciplines dentaires. La recherche a fait état de 540 rapports et articles qui ont été examinés scrupuleusement. 406 documents ont été écartés en raison de leur manque de pertinence quant au sujet. Ainsi, l examen systémique a consisté à analyser et à catégoriser 134 rapports cliniquement pertinents (Tableau I). _Analyse Chirurgie buccale et maxillo-faciale La CBCT permet l analyse de la pathologie de la mâchoire. 3-11 Elle permet d évaluer, les dents incluses (Fig. 1) et les dents surnuméraires et leur 6, 12-21 relation par rapport aux structures vitales, les changements dans l os cortical et trabéculaire liés à l oséonécrose de la mâchoire associée aux bisphosphonates 5, 22-23 et l évaluation des greffes osseuses. 24 Elle est aussi utile pour l analyse et l évaluation des sinus 6, 25 et de l apnée obstructive du sommeil. 27-28 24 I

recherche _ CBCT I Du fait que les images sont prélevées à partir de plusieurs coupes 2D, le système a prouvé sa supériorité pour surmonter les superpositions et le calcul des distances de surface. 28-29 Grâce à cet avantage, elle est devenue la technique de choix dans les cas de fractures du milieu du visage, 30-31 de l évaluation et du traitement des fractures orbitales 32 et pour la visualisation inter-opératoire du massif facial après fracture. 33-34 Puisqu il ne s agit pas d une technique de résonance magnétique, c est la meilleure option de navigation peropératoire durant les procédures, y compris pour les blessures par balles. 35-36 La CBCT est largement utilisée dans la programmation de chirurgie orthognathique, lorsqu une chirurgie orthomorphique faciale est indiquée et qu elle exige une visualisation détaillée de la relation inter-occlusale, pour augmenter le modèle de crâne virtuel 3D avec une surface dentaire détaillée. Grâce à un logiciel avancé, la CBCT facilite la visualisation des tissus mous pour permettre le contrôle de l esthétique après le traitement, par exemple dans les cas de fente palatine pour évaluer les dépressions osseuses labiales et palatines. 37-42 Une étude est en cours pour évaluer sa capacité à détecter les défauts de glande salivaire. 43 Honda et al. 44 décrivent un cas clinique dans lequel le temps nécessaire pour terminer un cas d auto-transplantation de dent était considérablement plus court grâce à l utilisation de la CBCT. Endodontie La CBCT est un outil très utile pour diagnostiquer les lésions apicales (Figs. 2a & b). 21, 45-56 Une série d études a démontré sa capacité à pouvoir délivrer un diagnostic différentiel des lésions apicales, en mesurant la densité des images contrastées de ces lésions, si la lésion est un granulome apical ou un kyste apical (Figs. 3a & b). 49, 55-57 Cotton et al. 46 ont utilisé la CBCT pour évaluer si la lésion était d origine endodontique ou non endodontique. Fig. 3a La CBCT a aussi prouvé sa supériorité par rapport aux radiographies 2D pour détecter les racines fracturées. La détection de fracture de racine verticale et horizontale est décrite dans plusieurs cas cliniques. 21, 46, 55-59 Il est également reconnu que la CBCT est supérieure aux radiographies péri-apicales pour la détection de ces fractures, qu elles soient bucco-linguales ou mésiodistales. 60-61 Dans les cas de résorption de racine inflammatoire, les lésions sont détectées plus facilement dans les phases précoces avec la CBCT qu avec la radiographie 2D conventionnelle. 21, 62 Dans d autres cas, tels que la résorption de racine externe ou la résorp- Fig. 3b Figs. 3a & b_kyste apical montré sur une orthopantomographie (a) et avec la CBCT (b). Spécialité Nombre d articles en % Chirurgie buccale et maxillo-faciale 36 26.86 Endodontie 32 23.88 Implantologie 22 16.42 Orthodontie 16 11.94 Dentisterie générale 14 10.45 Trouble de l'articulation temporo-mandibulaire 8 5.97 Parodontologie 5 3.73 Odontologie judiciaire 1 0.75 Tableau I Fig. 4a_Orthopantomographie pour un cas de restauration complète de la bouche. Les données obtenues à partir de cette image sont limitées. Fig. 4b_images CBCT pour le même patient. Les données obtenues à partir de ces images concernant la qualité osseuse, la longueur et le diamètre de l implant, l emplacement de l implant et la proximité par rapport aux structures vitales sont remarquables. Fig. 4a Fig. 4b I 25

I recherche _ CBCT tion cervicale externe et interne, non seulement la présence de la résorption mais aussi son étendue ont 21, 46, 54, 56, 63-64 été détectées. Avec le nouveau logiciel qui crée des guides chirurgicaux, les dommages sont aussi considérablement réduits. 77, 84, 90-93 Heiland et al. 94 décrivent une Fig. 5a Fig. 5b Fig. 5c Fig. 5a_Image clinique d implants multiples placés en 2005. Fig. 5b_Radiographie péri-apicale des implants remplaçant les dents #11 et #21. Peu de données peuvent être obtenues à partir de cette image. Fig. 5c_L image CBCT montre clairement le volume de perte osseuse. La CBCT peut aussi être utilisée pour déterminer la morphologie de la racine, le nombre de racines, les canaux radiculaires et secondaires et aussi pour définir la longueur de fonctionnement et les angulations des racines et des canaux. 21, 25, 46, 55-56, 58, 65-67 C est aussi une méthode précise pour évaluer les obturations canalaires. 47, 51, 56, 58 Grâce à sa précision, cette méthode est très utile pour détecter les extensions pulpaires dans les cuspides 68 et la position des instruments fracturés. 69 C est un outil fiable pour l évaluation préchirurgicale, de la proximité de la dent aux structures vitales adjacentes, de la taille et de la portée des lésions, ainsi que de l anatomie et de la morphologie des racines avec des mesures très précises. 21, 46, 48, 50, 54-58, 69-72 De plus, dans les cas où les dents sont examinées après un traumatisme et dans les cas d urgence, son application peut être utile pour obtenir un diagnostic correct et définir une approche de traitement. 46, 55, 73-74 Récemment, grâce à sa fiabilité et à sa précision, la CBCT a aussi été utilisée pour évaluer la préparation des canaux dans différentes techniques d instrumentation. 75-76 Implantologie Avec une demande accrue de remplacement de dents par des implants dentaires, des mesures précises sont nécessaires pour éviter un dommage des structures vitales. Ceci était réalisable avec la TD conventionnelle. Toutefois, du fait que la CBCT permet d'obtenir des résultats plus précis à des dosages plus faibles, elle reste l'option privilégiée dans la dentisterie actuelle (Figs. 4a & 2, 6, 11, 18, 70, 77-89 b). technique dans laquelle la CBCT a été utilisée en inter-opératoire dans deux cas, pour guider l insertion de l implant suite à un transfert osseux micro chirurgical. La CBCT permet l examen de la qualité et de la quantité osseuses. 18, 26, 70, 80-81, 88, 88, 95-97 Ceci entraîne une baisse des échecs d implant, du fait que la sélection des cas peut être basée sur des informations plus fiables. Cet avantage est aussi mis à profit pour l examen après traitement et pour évaluer 18, 88 la réussite des greffes osseuses (Figs. 5a d). Orthodontie Les orthodontistes peuvent utiliser les images CBCT pour l'évaluation orthodontique et pour l'analyse céphalométrique. 6, 70. 84, 98-99 Aujourd hui, la CBCT est devenue l outil privilégié pour évaluer la croissance faciale, l âge, la fonction respiratoire et les problèmes d éruption de dents. 100-103 La CBCT est un outil fiable pour évaluer la proximité des structures vitales qui peuvent interférer avec le traitement orthodontique. 104-105 Dans les cas où des mini-vis implants sont placées pour servir d ancrage temporaire, la CBCT est utile pour assurer une insertion sûre 106-108 et pour évaluer la densité osseuse avant, durant et après le traitement (Fig. 6). 109-110 Le fait d avoir des vues différentes en un seul scan, telles que des vues frontales, latérales droites et latérales gauches, des vues à 45 degrés et sous-mentales, constitue un avantage supplémentaire de la CBCT. 111, 124 Du fait que les images sont auto-corrigées à partir de l agrandissement, pour produire des images orthogonales avec un rapport 1:1, une plus grande précision est obtenue. Par conséquent, la CBCT est considérée comme une meilleure option pour le clinicien. 113 26 I

recherche _ CBCT I Troubles de l articulation temporo-mandibulaire (ATM) L un des principaux avantages de la CBCT est sa capacité à définir la position réelle du condyle dans la fosse, ce qui révèle souvent une dislocation possible du disque dans l articulation. 18, 56, 114 Grâce à cette précision, les mesures de la limite de la fosse peuvent être réalisées facilement. 115-116 Un autre avantage de certains appareils disponibles, est leur capacité à visualiser les tissus mous autour de l ATM, ce qui peut réduire les besoins d imagerie de résonance magnétique dans ces cas. 117 Grâce à ces avantages, la CBCT est le dispositif d imagerie privilégié en cas de traumatisme, de douleur, de dysfonctionnement, d ankylose fibro-osseuse et pour la détection de l érosion corticale condylienne et des kystes. 70, 87, 118-120 Avec l utilisation des fonctions 3D, la technique de ponction guidée par image qui est une modalité de traitement pour l'adhésion du disque ATM, peut être utilisée en toute sécurité. 121 Parodontologie La CBCT peut être utilisée pour évaluer une description morphologique détaillée du tissu osseux, car sa précision a été démontrée avec seulement des marges d erreurs minimes. 56, 122 Les mesures se sont avérées aussi précises que des mesures directes avec une sonde parodontale. 56, 123 De plus, elle aide aussi à 20, 56, 116 évaluer les implications de la furcation. La CBCT peut être utilisée pour détecter les défauts buccaux et linguaux, ce qui auparavant n était pas possible avec les radiographies 2D conventionnelles. 56, 124 De plus, grâce à la haute précision des mesures de CBCT, les défauts interosseux peuvent être mesurés avec précision et les défauts de déhiscence, de fenestration ainsi que les kystes parodontaux peuvent être évalués. 56, 125-127 La CBCT a démontré sa supériorité pour évaluer les résultats d'une thérapie parodontale régénérative. 124 Odontologie judiciaire Plusieurs méthodes d estimation d âge dentaire, qui sont un élément clé pour la médecine légale, sont décrites dans la littérature. La CBCT a été reconnue comme étant une méthode non invasive pour estimer l âge d une personne en fonction du ratio pulpe-dent. 128 _Discussion Fig. 5d Les scanners CBCT représentent une avance considérable pour l imagerie dentaire maxillofaciale (DMF). Cette technologie, introduite dans les cabinets dentaires à la fin des années 1990129 a fait considérablement progresser la dentisterie. Le nombre d articles relatifs à la CBCT publiés chaque année, a énormément augmenté au cours des dernières années. Notre étude systématique de la littérature relative aux applications d'imagerie CBCT dans les cabinets dentaires, a été entreprise pour résumer de manière concise les indications de cette nouvelle technique d image, pour les différentes spécialités dentaires. L expression tomodensitométrie volumique par faisceau conique a été utilisée comme motclé dans le cadre de cet examen systémique. D autres termes trouvés dans la littérature, tels Fig. 6 Fig. 5d_La destruction du plateau buccal est évidente dans cette image CBCT. Fig. 6_Image CBCT pour évaluer la densité osseuse pendant le traitement. Table II_Doses typiques de diverses procédures radiologiques dentaires. Dentisterie générale Sur la base de la littérature disponible, l utilisation de la CBCT pour la détection des caries occlusales n est pas justifiée, puisque la dose de radiation est plus élevée que celle des radiographies conventionnelles et qu aucune information supplémentaire n est obtenue. Toutefois, son utilité a été prouvée pour évaluer les caries proximales et leur profondeur. 20 Le Tableau II montre des exemples de doses typiques de diverses procédures radiologiques dans les cabinets dentaires. Intra-buccal (vitesse F, collimateur rectangulaire) Intra-buccal (vitesse E, collimateur circulaire) Série buccale complète (vitesse E, collimateur circulaire) Céphalogramme latéral (vitesse F, écran «terre rare») Technique panoramique dentaire (vitesse F, écran «terre rare») CBCT (les deux mâchoires) Tomodensitomètre (les deux mâchoires) 0.001 msv 0.004 msv 0.080 msv 0.002 msv 0.015 msv 0.068 msv 0.6 msv Tableau II I 27

I recherche _ CBCT que balayage volumétrique par faisceau conique, tomodensitométrie volumétrique, TD dentaire, TD dentaire 3D et imagerie volumétrique par faisceau conique, n ont pas donné de résultats dans les rapports pertinents additionnels. 130 Les dernières unités CBCT ont une résolution plus élevée, une exposition réduite, sont moins onéreuses et sont conçues pour une utilisation en dentisterie. De plus, les détecteurs à écran plat semblent moins prédisposés aux artéfacts de durcissement par faisceau. Il y a toutefois plusieurs inconvénients importants, tels que la susceptibilité aux artéfacts de mouvement, une résolution à bas contraste, une capacité limitée à visualiser les tissus mous internes et à cause de la distorsion des unités Hounsfield, la CBCT ne peut pas être utilisée pour l évaluation de la densité osseuse. Pendant le traitement, il est crucial d'observer le principe ALARA (aussi faible que raisonnablement possible), quant à la dose de radiation de Fig. 7a Fig. 7b Fig. 7c Fig. 7a_Dents traitées endodontiquement avec un historique de chirurgie péri-apicale. Fig. 7b_Image péri-apicale montrant un ratio couronne/racine compromis. Fig. 7c_Image CBCT montrant l absence de plateau buccal et une plaque palatine compromise, indiquant que les dents doivent être extraites et qu une greffe doit être effectuée avant le placement de l implant. Les applications cliniques pour l imagerie CBCT en dentisterie se multiplient. Les résultats de cette analyse démontrent que 134 rapports étaient cliniquement pertinents et que les applications cliniques les plus fréquentes sont dans le domaine de la chirurgie buccale et maxillo-faciale, de l implantologie et de l endodontie. La CBCT a une utilisation limitée en chirurgie dentaire à cause de la dose de radiation élevée requise en relation avec sa valeur de diagnostic. La littérature sur la CBCT est prometteuse et exige de plus amples recherches, particulièrement concernant son utilisation en odontologie judiciaire, pour pouvoir évaluer des indications plus bénéfiques dans ce domaine. Aucune littérature relative aux indications directes de la CBCT en prosthodontie n a été trouvée. Toutefois, plusieurs indications similaires ont été trouvées dans d autres spécialités dentaires, concernant la norme finale de soins en traitement prosthodontique. Ces indications incluent en outre, les greffes osseuses, les greffes de tissus mous, les placements d implant avec prothèse, la prosthodontie maxillo-faciale et les troubles de l articulation temporo-mandibulaire. Les images CBCT peuvent aussi être d une grande utilité dans les cas spéciaux où plusieurs dents doivent être examinées pour effectuer une restauration (Fig. 7a e). l imagerie CBCT. Certes l imagerie CBCT améliorera les soins aux patients, mais les utilisateurs doivent suivre une formation pour interpréter les données scannées avec précision. Les dentistes devraient se demander si ces modalités d'imagerie aident vraiment au diagnostic et améliorent la qualité des soins dentaires, ou si elles représentent un risque plus élevé pour le patient. Par conséquent, une formation continue, se tenir au courant et une recherche approfondie, sont absolument essentiels. L un des aspects les plus cliniquement utiles de l imagerie CBCT est le logiciel hautement sophistiqué qui permet le partage, le traitement ou la reconstruction de l important volume de données collectées. 131 Cela rend l interprétation des données encore plus conviviale, si les connaissances techniques et éducationnelles appropriées sont disponibles. La popularité croissante de la CBCT a entraîné l augmentation, des fabricants d unités CBCT, des présentations lors des congrès et une augmentation des articles publiés. Cela a généré un échange non contrôlé et non fondé de la valeur des doses de radiation et a contribué aux connaissances techniques limitées concernant les appareils d'imagerie médicale pour les groupes d'initiés. En conséquence, l Académie Européenne de radiologie faciale maxillo-dentaire a développé les principes de base suivants sur l'utilisation de la CBCT en dentisterie : 132 28 I

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I recherche _ CBCT Fig. 7d_Les extractions effectuées pour les dents #12, 11, 21 et 22 étaient atraumatiques et une greffe osseuse a été effectuée. Fig. 7e_La temporisation a été effectuée et la cicatrisation des sites greffés pour un placement futur d implant doit maintenant prendre place. Fig. 7d Fig. 7e 1. Les examens CBCT ne doivent pas être réalisés sauf si un historique et un examen clinique ont été effectués. 2. Les examens CBCT doivent être justifiés pour chaque patient pour démontrer que les bénéfices l emportent sur les risques. 3. Les examens CBCT doivent potentiellement ajouter de nouvelles informations pour faciliter le traitement du patient. 4. Une CBCT ne doit pas être répétée de manière routinière sur un patient, sans effectuer une nouvelle évaluation du risque/bénéfice. 5. En acceptant le patient d un autre dentiste pour les examens CBCT, le dentiste traitant doit fournir des informations cliniques suffisantes (résultats d un historique et examen) pour permettre au praticien de la CBCT d effectuer le processus de justification. 6. La CBCT doit seulement être utilisée lorsque l imagerie requise ne peut pas être effectuée au moyen d une radiographie conventionnelle avec une dose de radiation réduite. 7. Toutes les images CBCT obtenues doivent être soumises à une évaluation clinique approfondie (rapport radiologique). 8. S il est probable que l'évaluation des tissus mous soit requise dans le cadre de l'évaluation radiologique du patient, l'imagerie appropriée doit être obtenue avec un équipement médical CT ou RM conventionnel, plutôt qu avec une CBCT. 9. L équipement de la CBCT doit pouvoir offrir un choix de tailles de volume et les examens doivent utiliser la plus petite dose de radiation possible, compatible avec la situation clinique. 10. Si l équipement de la CBCT offre un choix de résolutions, la résolution compatible avec un diagnostic adéquat et la dose la plus faible de radiation doivent être utilisées. 11. Un programme d assurance-qualité pour l équipement, les techniques et les procédures, doit être établi pour chaque installation CBCT. 12. Des aides pour un positionnement précis (marqueurs de faisceau lumineux) doivent toujours être utilisées. 13. Toutes nouvelles installations d équipement CBCT doivent subir un examen critique et être soumises à des contrôles approfondis avant utilisation, pour s assurer que la protection contre les radiations pour le personnel, le public et les patients est optimale. 14. L équipement CBCT doit être soumis à des contrôles de routine réguliers pour s assurer que la protection contre les radiations pour les utilisateurs du cabinet et pour les patients est toujours adéquate. 15. Pour protéger le personnel de l équipement CBCT, les lignes directrices détaillées dans la Section 6 de la Commission Européenne, Protection contre les radiations 136 : Lignes directrices européennes sur la protection contre les radiations en radiologie dentaire, doivent être suivies. 16. Toutes les personnes utilisant la CBCT doivent avoir reçu une formation théorique et pratique pour les cabinets de radiologie et avoir acquis une compétence appropriée sur la protection contre les radiations. 17. Une formation continue et des programmes de formation après la qualification sont nécessaires, et plus particulièrement lorsqu'un nouvel équipement ou de nouvelles techniques CBCT sont mis en place. 18. Les dentistes utilisant la CBCT, qui n ont pas reçu au préalable une formation théorique adéquate et pratique, doivent suivre une période de formation théorique et pratique validée par une institution académique (université ou équivalent). Si des qualifications spécialisées nationales existent en matière de radiologie dentaire maxillo-faciale, la con cept - ion et la mise en place de programmes de formation CBCT doivent inclure la présence d'un radiologue DMF. 19. Pour les images CBCT dento-alvéolaires des dents, leurs structures de support, la mandibule et la maxillaire jusqu à la base du nez (par exemple, 8 cm x 8 cm ou des champs de vision plus petits), une évaluation clinique (rapport radiologique) doit être effectuée par un radiologue DMF qualifié ou si cela n est pas 30 I

recherche _ CBCT I possible, par un dentiste ayant suivi une formation appropriée. 20. Pour les petits champs de vision non dentoalvéolaires (par exemple, l os temporal) et toutes les images CBCT cranio-faciales (champs de vision se prolongeant au-delà des dents, de leurs structures de soutien, de la mandibule, de l ATM et de la maxillaire jusqu à la base du nez), une évaluation clinique (rapport radiologique) doit être effectuée par un radiologue DMF qualifié ou par un radiologue clinique (médecin radiologue). spécifiques à la chirurgie orthodontique et orthognatique ne sont pas encore disponibles. Des études relatives aux indications de la CBCT en odontologie judiciaire et prosthodontie sont aussi nécessaires._ Note de la rédaction : - Une liste complète des références est disponible auprès de l éditeur. - Cet article est paru dans la version anglaise de, numéro 4/2010. _Conclusion La CBCT est plus fréquemment utilisée en chirurgie buccale et maxillo-faciale, en endodontie et en orthodontie. L examen CBCT ne doit pas être effectué sauf si sa nécessité médicale est établie et si les bénéfices l emportent sur les risques. De plus, toutes les données d images CBCT doivent être soumises à une évaluation clinique approfondie (rapport radiologique) pour maximiser leurs bénéfices. Les recherches à venir doivent se concentrer sur l obtention de données précises concernant la dose de radiation de ces unités. Les unités CBCT ont de petites tailles de détecteur et le champ de vision et les volumes scannés sont réduits, ce qui explique la raison pour laquelle les unités CBCT _Les auteurs Dr Mohammed A. Alshehri est consultant en dentisterie de restauration et en implantologie à l hôpital militaire de Riyad, département de dentisterie. Il est aussi professeur assistant à l Université King Saud, Collège de dentisterie, département de dentisterie de restauration. Il peut être contacté à l adresse suivante : dr_mzs@hotmail.com. Dr Hadi M. Alamri et Dr Mazen A. Alshalhoob sont internes des Collèges de dentisterie et de pharmacie de Riyad. Devenez un auteur pour [PICTURE: AMBIENT IDEAS] Contactez Nathalie Schüller n.schueller@dental-tribune.com I 31