DOCUMENT D AIDE À LA FACTURATION CHIRURGIENS DENTISTES

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1 DOCUMENT D AIDE À LA FACTURATION CHIRURGIENS DENTISTES

2 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION ADMISSIBILITÉ DE LA PERSONNE ASSURÉE PRESTATAIRE D UNE AIDE FINANCIÈRE DE DERNIER RECOURS Ministère du Travail, de l Emploi et de la Solidarité sociale ENFANT DE MOINS DE 10 ANS PERSONNE EN PROVENANCE D UN PAYS ÉTRANGER (mesure d exception) REVENDICATEUR DU STATUT DE RÉFUGIÉ SERVICES DENTAIRES ASSURÉS TABLEAU DES SERVICES DENTAIRES ASSURÉS PRINCIPALES RÈGLES D APPLICATION CONCERNANT LES DÉLAIS (entre les services rendus) PRÉCISIONS SUR CERTAINS SERVICES ASSURÉS RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT DESCRIPTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT EXEMPLES DE DEMANDES DE PAIEMENT REMPLIES DÉLAIS ADMINISTRATIFS PRINCIPALES RÈGLES D APPLICATION GÉNÉRAL RESTAURATION ET ENDODONTIE CHIRURGIE PAIEMENT ET ÉTAT DE COMPTE MODALITÉS DE PAIEMENT ÉTAT DE COMPTE COMPTE ADMINISTRATIF ET MODE DE PAIEMENT UTILISATION D UN COMPTE ADMINISTRATIF MODE DE PAIEMENT ÉTAT DE COMPTE FACTURATION INFORMATISÉE AIDE-MÉMOIRE SUR LES ACTIVITÉS RELIÉES À UNE TRANSMISSION QUI JOINDRE COMMUNICATIONS AVEC LA RÉGIE...25 AIDE-MÉMOIRE (lors de vos communications) juin

3 INTRODUCTION Ce document se veut un outil de référence pour le dentiste et pour son personnel administratif. Il ne remplace pas le Manuel des dentistes. Il contient les informations importantes concernant l admissibilité de la personne assurée, les services dentaires assurés, la rédaction de la demande de paiement, les principales règles d application, le paiement, l état de compte, les comptes administratifs et mode de paiement ainsi que la facturation informatisée. Le dentiste et son personnel sont invités à se familiariser avec le contenu de ce document, afin d améliorer la préparation des demandes de paiement. La Régie de l assurance maladie du Québec (la Régie) espère que cet outil saura répondre à vos besoins et à ceux de votre personnel. Mise à jour du document Le présent document est disponible sur le site Web de la Régie au et peut être mis à jour à la suite de modifications à votre entente ou d ordre administratif. Autres outils (manuel, formulaires, infolettres et rubriques Web) Le Manuel des dentistes, les formulaires, les infolettres et les rubriques d intérêt, classées sous différents onglets, sont disponibles sur le site Web de la Régie sous la catégorie de professionnels Chirurgiens dentistes. Pour être informés en temps réel de la diffusion des infolettres publiées sur le site Web de la Régie, le dentiste et son personnel peuvent s abonner aux fils RSS des dentistes. Pour en connaître davantage sur le fil RSS et vous abonner, rendez-vous dans la section Professionnels et accédez à l information par l icône ou allez directement au Engagement à la Régie avant de facturer Le dentiste débutant sa profession doit confirmer son engagement à la Régie avant de facturer. La rubrique Je débute ma profession sous l onglet Événement de carrière sur le site Web vous donnera plus d information sur l inscription et l engagement du dentiste. 5 juin

4 1 ADMISSIBILITÉ DE LA PERSONNE ASSURÉE Cette section traite des principales conditions d admissibilité aux soins dentaires couverts par le régime d assurance maladie du Québec. Les informations présentées dans cette section se trouvent sous l onglet Personnes assurées du Manuel des dentistes. La personne qui fait partie d une des quatre catégories ci-dessous est admissible à recevoir des soins dentaires couverts par la Régie : Prestataire d une aide financière de derniers recours Enfant de moins de 10 ans Personne en provenance d un pays étranger (mesure d exception) Revendicateur du statut de réfugié (détenant une carte d assurance maladie) La personne qui ne fait pas partie d une des quatre catégories ci-dessous n est pas admissible à recevoir des soins dentaires et doit en assumer le coût. Vous ne devez pas remettre la Demande de remboursement à la personne assurée (2076) à cette personne PRESTATAIRE D UNE AIDE FINANCIÈRE DE DERNIER RECOURS Ministère du Travail, de l Emploi et de la Solidarité sociale En plus d une carte d assurance maladie valide, la personne assurée doit détenir un carnet de réclamation valide pour la période en cours. Pour vérifier l admissibilité aux services dentaires, vérifiez la présence de la mention «Oui» dans la case Soins dentaires couverts du carnet de réclamation. Les services de prothèses dentaires acryliques sont couverts s il est écrit «SERVICES PROTHÈSE DENTAIRE : OUI» à la case Message. Si les services sont couverts, vous pouvez réclamer les honoraires prévus à l entente pour les services rendus en utilisant le numéro d assurance maladie de la personne assurée figurant sur sa carte d assurance maladie. Ce numéro est similaire à celui figurant à la section Référence du carnet. Si les soins concernent un enfant de 10 ans ou plus, l identification et son numéro d assurance maladie doivent obligatoirement être inscrits dans la section Enfants à charge du carnet de réclamation d un des parents. Vous devez alors utiliser ce numéro d assurance maladie lors de la facturation des soins. Si les soins concernent le conjoint ou conjointe, l identification et son numéro d assurance maladie doivent être obligatoirement inscrits dans la section Enfants à charge. Vous devez alors utiliser ce numéro d assurance maladie lors de la facturation des soins. Lorsque les soins ne sont pas encore couverts parce qu'il y a un délai de carence (délai d attente de 24 mois consécutifs pour les prothèses dentaires acryliques, 12 mois consécutifs pour les autres services dentaires assurés pour les personnes de 10 ans ou plus), les services dentaires ne seront payables par la Régie qu'à compter de la date indiquée sur le carnet (dans la case Soins dentaires couverts), à moins qu il ne s'agisse d'une situation d urgence (réf. : article 36.1 du Règlement d application de la Loi sur l assurance maladie (RLRQ, chapitre A-29, r. 5)). 5 juin

5 L examen et les services dentaires mentionnés ci-dessous, rendus en urgence, font exception au délai de carence et sont payables. Vous devez facturer l examen de même que les services rendus en urgence sur la même demande de paiement en prenant soin d indiquer la lettre «D» dans la case C.S. Ablation de dent ou de racine Ouverture de la chambre pulpaire Incision ou drainage d un abcès Alvéolite Contrôle d hémorragie Réparation d une lacération de tissu mou Réduction d une fracture alvéolaire Immobilisation d une dent ébranlée par traumatisme Réimplantation d une dent complètement exfoliée. Lorsque le prestataire ne peut présenter une carte d assurance maladie valide et un carnet de réclamation valide, il doit payer les honoraires professionnels selon le tarif prévu par la Régie (Manuel des dentistes). Le dentiste remplit le formulaire Demande de remboursement à la personne assurée (2076) pour la partie qui le concerne et le remet à la personne responsable. Celle-ci devra le faire parvenir à la Régie afin d obtenir le remboursement. Voici un exemple d un formulaire 2076 dont la première partie a été correctement remplie par le dentiste : 5 juin

6 1.2 ENFANT DE MOINS DE 10 ANS L enfant de moins de 10 ans détient une carte d assurance maladie valide à la date où il se présente chez le dentiste. Vous devez vérifier la date d expiration de la carte d assurance maladie. Lorsque l enfant de moins de 10 ans ne possède pas de carte d assurance maladie ou que celle-ci est expirée, la personne responsable de cet enfant doit payer les honoraires professionnels selon le tarif prévu par la Régie (Manuel des dentistes). Le dentiste remplit le formulaire Demande de remboursement à la personne assurée (2076) pour la partie qui le concerne et le remet à la personne responsable. Celle-ci devra le faire parvenir à la Régie afin d obtenir le remboursement. Voici un exemple d un formulaire 2076 dont la première partie a été correctement remplie par le dentiste : 1.3 PERSONNE EN PROVENANCE D UN PAYS ÉTRANGER (mesure d exception) Une personne en provenance d un pays étranger soumise au délai de carence (délai d attente maximal de trois mois avant d être admissible au régime d assurance maladie du Québec) peut bénéficier de la gratuité des services médicaux et dentaires uniquement lorsqu ils sont : nécessaires aux victimes de violence conjugale, familiale ou d agression sexuelle; liés à la grossesse, à l'accouchement ou à l'interruption de grossesse; nécessaires aux personnes aux prises avec des problèmes de nature infectieuse ayant une incidence sur la santé publique. Dans ces situations, seuls les services dentaires suivants sont payables : ablation de dent ou de racine; ouverture de la chambre pulpaire; incision ou drainage d un abcès; alvéolite; contrôle d hémorragie; réparation d une lacération de tissu mou; réduction d une fracture alvéolaire; 5 juin

7 immobilisation d une dent ébranlée par traumatisme; réimplantation d une dent complètement exfoliée. Pour bénéficier de la gratuité de ces services pendant le délai de carence, le dentiste doit vérifier que la personne possède la lettre de la Régie confirmant la date du début de son admissibilité au régime. Cette lettre doit comporter le numéro d assurance maladie (NAM) de la personne et la date de début du délai de carence. Ces renseignements figurent respectivement au-dessus de la section OBJET de la lettre et dans son paragraphe Délai de carence. Si la personne est soumise au délai de carence au moment de recevoir les soins, vous devez suivre les instructions particulières de facturation décrites ci-après. Par contre, si la personne reçoit des soins après la date du début de l admissibilité inscrite dans sa lettre, elle doit présenter sa carte d assurance maladie valide, être prestataire d un programme d aide financière de dernier recours et détenir un carnet de réclamation valide ou être âgée de moins de 10 ans. La personne doit présenter la lettre de la Régie. Si elle n a pas cette lettre en sa possession, vous devez lui faire payer les services rendus selon le tarif prévu par la Régie (Manuel des dentistes) en lui précisant que vous lui rembourserez les honoraires versés lorsqu elle pourra vous la présenter. La présentation de cette lettre vous apportera ainsi la preuve qu elle est réellement assujettie au délai de carence. Exemple de lettre IMPORTANT : Le formulaire Demande de remboursement à la personne assurée (2076) ne doit jamais être remis à une personne assujettie au délai de carence, car elle n est pas assurée par le régime d assurance maladie du Québec. Modalités particulières de facturation (lorsque la personne présente la lettre confirmant le début de son assujettissement au délai de carence et présente une des situations particulières visées par la gratuité des services pendant le délai de carence) : Inscrire le numéro d assurance maladie apparaissant dans la lettre présentée par la personne; Inscrire l identité de la personne (nom, prénom, date de naissance, adresse); Inscrire la lettre «J» dans la case C.S.; Remplir la demande de paiement selon la procédure habituelle. 1.4 REVENDICATEUR DU STATUT DE RÉFUGIÉ Lorsque la mention «Document de CIC requis» est présente dans la case Message du carnet de réclamation, vérifier si le prestataire détient une carte d assurance maladie : Lorsqu il ne peut présenter une carte d assurance maladie valide, la Régie ne paie pas le coût des services; Lorsqu il présente une carte d assurance maladie valide, vérifier au volet de gauche du carnet, s il est admissible aux soins dentaires et aux prothèses dentaires : o S il est admissible à la date du service : remplir une demande de paiement pour les services; o S il n est pas admissible à la date du service : la Régie ne paie pas le coût des services. 5 juin

8 Les services rendus en urgence et leur examen préalable ne peuvent être facturés pour le revendicateur du statut de réfugié qui ne détient pas de carte d assurance maladie. Vous ne devez pas remettre le formulaire Demande de remboursement à la personne assurée (2076) à une personne qui n est pas couverte pour les soins dentaires. 2 SERVICES DENTAIRES ASSURÉS Cette section présente le tableau des services dentaires assurés ainsi que les délais à respecter pour que les services soient payables par la Régie. Les informations présentées dans cette section se trouvent sous l onglet Règles d application du tarif du Manuel des dentistes. 2.1 TABLEAU DES SERVICES DENTAIRES ASSURÉS Le tableau suivant présente la couverture des soins dentaires en fonction du lieu où les services sont rendus, de l'âge et du statut de la personne assurée. Les services dentaires assurés (depuis le 15 mai 1992) TYPE DE SERVICES MILIEU HOSPITALIER*** CABINET Examens et consultations Examen et consultation Examen d'urgence Prévention Enseignement Nettoyage Application de fluorure Détartrage Radiologie* Intra-orale Extra-orale : panoramique** Extra-orale : autres Tous Tous Prestataire 1 12 et plus Prestataire 1 12 et plus Prestataire 1 12 à 15 Prestataire 1 16 et plus Tous Tous Tous Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Prestataire 1 12 et plus Prestataire 1 12 et plus Prestataire 1 12 à 15 Prestataire 1 16 et plus Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Restauration ou dentisterie opératoire Obturation couronne préfabriquée - tenon Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Endodontie Pansement sédatif Pulpotomie sur dent primaire Pulpotomie sur dent permanente sous anesthésie générale (depuis le 27 février 2014) Pulpectomie sur dent primaire Traitement de canal sur dent permanente Ouverture d'urgence de la chambre pulpaire Chirurgie buccale Ablation de dents ou de racines Autres actes chirurgicaux Prosthodontie (1 prothèse par 8 ans) Parodontie et orthodontie Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 0 à 12 Tous Enf. de 0 à 9 et prestataire 1 Tous Prestataire 1 Non assuré Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Enfant de 0 à 9 et prestataire (1)(2) Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 0 à 12 Enfant de 0 à 9 et prestataire 1 Enf. de 0 à 9 et prestataire 1 Enf. de 0 à 9 et prestataire 1 Prestataire 1 Non assuré * Service assuré dont la rémunération est incluse dans un autre service assuré (Règle d application 2.9 de l Annexe VI). ** Chirurgiens buccaux : voir la Lettre d entente n o 1 de l Annexe III de votre Entente *** Centre hospitalier ou établissement universitaire (1) Le mot prestataire du présent tableau identifie un prestataire d une aide financière de dernier recours (2) Cliniques privées d anesthésie générale (Annexe VII) Note : Pour les prestataires, vérifier sur le carnet de réclamation si le patient est soumis au délai de carence (12 mois soins dentaires ou 24 mois services de prothèses dentaires). 5 juin

9 2.2. PRINCIPALES RÈGLES D APPLICATION CONCERNANT LES DÉLAIS (entre les services rendus) Règle d application Libellé Examen (sauf consultation et examen d urgence) : 365 jours ou plus entre les examens. Toutefois, un deuxième examen peut être facturé lorsque la personne est suivie par un dentiste pour des fins oncologiques dans un établissement désigné. Enseignement et démonstration des mesures d hygiène buccale : 365 jours ou plus entre les enseignements. S applique à une personne de 12 ans et plus. Nettoyage des dents : 365 jours ou plus entre les nettoyages. S applique à une personne de 12 ans et plus. Application topique de fluorure : 365 jours ou plus entre les applications. S applique à une personne de 12 à 15 ans inclusivement. Détartrage : 365 jours ou plus entre les détartrages. S applique à une personne de 16 ans et plus. Restauration sur dent antérieure : pendant une période de 180 jours, aucune combinaison de codes ou de classes sur une même dent ne devra excéder les honoraires rattachés à la reconstitution complète du tiers incisif. Inscrire le montant prévu pour le code d acte, la Régie fera elle-même le total des honoraires auxquels vous avez droit et ajustera le montant, s il y a lieu. Restauration sur une dent antérieure : un même service d obturation ne peut être rémunéré plus d une fois par 365 jours, par dent, sauf si celle-ci doit être reprise à la suite d une pulpotomie ou d une pulpectomie sur dent primaire ou d un traitement d endodontie sur une dent permanente pour une personne assurée admissible de moins de 13 ans. Restauration sur une dent postérieure : une seule valeur de base payable par dent par période de 365 jours. Restauration sur une dent postérieure : même surface de dent payable une fois par 365 jours, sauf si l obturation doit être reprise à la suite d une pulpotomie ou d une pulpectomie sur dent primaire ou d un traitement d endodontie sur une dent permanente pour une personne assurée admissible de moins de 13 ans. 5 juin

10 2.3. PRÉCISIONS SUR CERTAINS SERVICES ASSURÉS Prothèse acrylique En vertu du Règlement sur l aide aux personnes et aux familles (RLRQ, chapitre A , r. 1) et de l article 36 du Règlement d application de la Loi sur l assurance maladie, seuls les prestataires d une aide financière de dernier recours détenant un carnet de réclamation depuis 24 mois consécutifs ont droit à une prothèse complète ou partielle par maxillaire, et ce, par période de huit ans. En cas de bris irréparable ou de perte à l intérieur de la période de huit ans, le remplacement de la prothèse est permis mais payable à 50 % du tarif prévu. Vous devez alors inscrire la lettre «R» dans la case C.S. et préciser s il s agit d un bris ou d une perte dans la case réservée aux renseignements complémentaires afin d éviter un refus de paiement. Toutefois, le remplacement est payable au tarif prévu, soit à 100 %, lorsqu il est consécutif à une chirurgie buccale et sur ordonnance écrite d un dentiste ou d un spécialiste en chirurgie buccale ou maxillo-faciale. La lettre «A» doit alors être présente dans la case C.S. De plus, le numéro et le nom du dentiste ou du spécialiste en chirurgie buccale et maxillo-faciale ayant produit l ordonnance doivent être indiqués dans l espace réservé aux renseignements complémentaires. Note : Des exemples de facturation sont présentés aux sections à de l onglet Rémunération à l acte du Manuel des dentistes. Seules les prothèses acryliques avec ou sans crochets sont payables par la Régie. Les prothèses faites d autres matériaux (ex. : Vitalium) ne sont pas assurées et le patient doit assumer lui-même la totalité du coût. Règle d application 7.1 : La prothèse est rémunérée lorsqu elle a été mise en bouche. Note : La date des services correspond à la date de mise en bouche, et ce, qu il s agisse d une première prothèse, de la prothèse remplacée ou réparée. Lorsque la personne assurée ne se présente pas pour la mise en bouche de la prothèse et qu elle abandonne le traitement, le dentiste peut obtenir compensation pour la confection. Dans ce cas, inscrivez la lettre «N» dans la case C.S. et référez-vous à la section sous l onglet Rémunération à l acte du Manuel des dentistes pour connaître les renseignements complémentaires et les documents à fournir. Dans le cas d une confection, vous devez utiliser les codes d acte de la règle d application 7.4. Règle d application 7.2 : La rémunération pour la prothèse comprend, à la suite de la mise en bouche, trois visites de contrôle, si jugé nécessaire. Règle d application 7.3 : La confection, le remplacement ou le regarnissage d une prothèse dentaire sont rémunérés sur présentation par le prestataire, au dentiste, d une autorisation (formulaire SR-0106) du ministère du Travail, de l Emploi et de la Solidarité sociale. 5 juin

11 Note 1 : L autorisation du ministère du Travail, de l Emploi et de la Solidarité sociale (formulaire SR-0106) précise la période où les services dentaires sont couverts. Le service doit débuter à l intérieur de cette période. Attention : Cette demande doit vous être présentée dans un délai maximal de 30 jours à partir de sa date d'émission. Vous devez vous assurer que le carnet de réclamation du prestataire (carte-médicaments SR-0009) est valide (voir la reproduction plus bas), que le formulaire est bien rempli et qu il correspond bien aux services qui doivent être rendus. Le formulaire doit est signé par la personne assurée. Note 2 : La réparation d une prothèse ou l ajout de structure à une prothèse partielle ne nécessite aucune autorisation du ministère du Travail, de l Emploi et de la Solidarité sociale. L autorisation (formulaire SR-0106) est obligatoire dans les autres cas. Note 3 : Le regarnissage est payable trois mois après la date de la mise en bouche. Par la suite, il n est payable qu une seule fois par période de cinq ans. Radiographie Règle d application 2.9 : La prise de radiographie (peu importe le type, incluant la radiographie panoramique), l interprétation et le coût du matériel font partie de la rémunération de l examen, de l examen d urgence, de la consultation ou de tout autre service assuré. Par conséquent, aucune somme ne peut être demandée au patient, même si aucun examen ou service assuré ne peut être facturé à la Régie le jour de la prise de la radiographie. Restauration sur dent antérieure Règle d application 4.4 : Les restaurations en amalgame sont payables seulement sur les classes I (incisive ou linguale) et les classes III (mésiale ou distale). Les restaurations en matériau esthétique sont payables lorsqu elles sont effectuées sur les classes I (incisive ou linguale), les classes III (mésiale ou distale), les classes IV (mésiale ou distale), les classes V (buccale ou linguale) et lors de la reconstitution complète du tiers incisif ou de la reconstitution complète d une dent. Note : Les restaurations en matériau esthétique autres que celles prévues au tarif ne sont pas assurées et le patient doit assumer lui-même la totalité du coût. Restauration sur dent postérieure 5 juin

12 Règle d application 4.11 : Les restaurations en matériau esthétique sont payables si elles sont effectuées sur une surface buccale ou mésiale d une prémolaire supérieure. Note : Les restaurations en matériau esthétique autres que celles prévues au tarif ne sont pas assurées et le patient doit assumer lui-même la totalité du coût (exemples de restaurations en matériau esthétique non prévues au tarif : facette, incrustation en composite ou composite sur les dents postérieures). 3 RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Cette section présente la demande de paiement ainsi que les délais administratifs de facturation, de refacturation, de révision et d annulation. Les informations présentées dans ce volet se trouvent sous l onglet Rémunération à l acte du Manuel des dentistes DESCRIPTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Note : (5) Ne rien inscrire dans la case ÉTABLISSEMENT pour les services rendus en clinique ou en cabinet. 1. Identité de la personne assurée 2. Identité du dentiste ayant fourni les services assurés et du professionnel ayant demandé la consultation 3. Diagnostic principal et renseignements complémentaires, C.S. 4. Date et inscription des services rendus 5. Identification de l établissement où les services ont été rendus 6. Signature du dentiste traitant ou de son mandataire Remarque : La partie supérieure gauche de la demande de paiement comporte un numéro d identification. Il doit figurer dans toute correspondance relative à cette dernière. Lorsque des documents complémentaires sont requis pour la facturation, ceux-ci doivent être inclus dès l envoi. Dans ce cas, la facturation doit obligatoirement être faite avec une demande de paiement papier. 5 juin

13 NUMÉRO DE LA DEMANDE : Le numéro de la demande de paiement se situe dans le coin supérieur gauche et se compose de quatre chiffres. Pour les demandes acheminées par ordinateur, le logiciel de facturation numérote chaque demande de paiement. SECTION 1 PERSONNE ASSURÉE : Numéro d assurance maladie, date d expiration de la carte Prénom usuel, nom de famille à la naissance Nom de l époux et/ou no séquentiel de la carte Date de naissance et le sexe de la personne assurée Adresse complète soit : le numéro civique et le nom de la rue (ou de la route rurale ou du rang), le nom de la ville ou du village et le code postal. Note : Utiliser le numéro d assurance maladie inscrit sur la carte d assurance maladie (numéro similaire à celui dans la section Référence sur le carnet de réclamation) si la personne assurée est prestataire d une aide financière de dernier recours. SECTION 2 PROFESSIONNEL : Initiale du prénom usuel, nom du professionnel et numéro d inscription à la Régie de sept chiffres Groupe : numéro de compte administratif, le cas échéant Consultation : Pour une demande de consultation, indiquez le nom et le numéro d inscription du professionnel à la Régie (six chiffres) ayant demandé la consultation. SECTION 3 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES : Indiquez à cet endroit les informations exigées pour la facturation de certaines procédures. Pour refacturer un service, inscrivez le numéro de demande de paiement et la date de l état de compte sur lequel elle figure; inscrivez la lettre «B» dans la case C.S. Pour les prothèses dentaires, vous devez inscrire le numéro et la date de l autorisation donnée par le ministère du Travail, de l Emploi et de la Solidarité sociale. Il est toujours recommandé de conserver l original de l autorisation dans vos dossiers. SECTION 4 SERVICES : La date des services correspond à la date où les services ont été rendus ou à la date de la mise en bouche d une prothèse, même dans les cas de refacturation. Chaque service inscrit doit comporter les données suivantes : le code d acte du service le numéro de la dent, lorsque la nature du service l'exige le numéro de la surface, lorsque la nature du service l'exige le rôle 1 pour le dentiste responsable de l acte ou le rôle 4 pour le dentiste assistant le modificateur, le cas échéant, qui permet de modifier le tarif d actes effectués dans certaines situations particulières (voir l onglet Rémunération à l acte Annexe II) les unités, lorsqu un AVIS mentionne d y inscrire une valeur les honoraires calculés en tenant compte du rôle et du modificateur, s il y a lieu, et reporter le montant total de toutes les lignes dans la case TOTAL. Tout acte dont les honoraires sont de $ ou plus, doit figurer seul sur une demande de paiement. Il ne doit y avoir aucun autre acte. 5 juin

14 SECTION 5 ÉTABLISSEMENT : Inscrire le numéro de l'établissement, s'il y a lieu; ne rien inscrire si les services sont rendus en clinique privée ou en cabinet (exception : cliniques privées d anesthésie générale désignées - réf. : Règle d application 1.4). SECTION 6 SIGNATURE : La signature du professionnel ou de la personne qu il a autorisé à signer est requise sur chaque demande de paiement. Pour autoriser une personne à signer, remplir le formulaire Mandat des professionnels de la santé autorisant un tiers à signer leurs relevés d honoraires ou leurs demandes de paiement (3005) et l expédier à la Régie EXEMPLES DE DEMANDES DE PAIEMENT REMPLIES Exemple pour un prestataire d une aide financière de dernier recours Exemple pour un enfant de moins de 10 ans 5 juin

15 3.3. DÉLAIS ADMINISTRATIFS Délai de facturation Le délai est de 90 jours à partir de la date des services rendus. Si une demande de paiement ne figure pas à l'état de compte dans les 45 jours suivant son envoi, elle doit être soumise de nouveau. Délai de refacturation Le délai pour la refacturation des services est de 90 jours à compter de la date de l état de compte sur lequel le refus a été signalé. Lors de la refacturation, vous devez : utiliser la demande de paiement 1670 (ou 1607 format continu); inscrire la lettre «B» dans la case C.S.; inscrire le numéro de la demande de paiement refusée dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES, inscrire la date de l état de compte où la demande de paiement a été refusée dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES. La date des services correspond à la date où les services ont été rendus ou à la date de la mise en bouche d une prothèse. Lorsque vous refacturez une demande de paiement, la date des services doit demeurer la même que celle inscrite sur la demande initiale, sauf s il s agit de l erreur à corriger. Délai de révision ou d annulation Le délai pour demander la révision ou l annulation d une demande de paiement est de 90 jours à compter de la date de l état de compte où la décision de la Régie vous a été signifiée. Vous devez utiliser le formulaire Demande de révision ou d annulation (1549) pour demander une révision et l expédier à l adresse prévue. Ce formulaire est disponible dans la section Formulaires du site de la Régie au : En format dynamique : Remplir à l écran, imprimer et poster En format statique : Imprimer, remplir et poster Pour toute demande d explication relative à votre facturation ou aux paiements reçus, veuillez vous adresser au Centre d assistance aux professionnels, et non pas à l équipe de la révision. Rubrique Web : Pour en connaître davantage sur les erreurs à prévenir, la procédure et les règles à respecter, consultez la rubrique Refacturation, révision ou annulation, sous l onglet Facturation du site Web de la Régie. 5 juin

16 4 PRINCIPALES RÈGLES D APPLICATION Cette section énumère les principales règles d application du tarif. Ces règles sont présentées à l onglet Règles d application du tarif du Manuel des dentistes GÉNÉRAL Règle d application 1.4 Frais compensatoire pour anesthésie générale en clinique privée Lorsque des actes de restauration et d endodontie sont posés sous anesthésie générale au cours d une séance, le dentiste a droit au paiement d un montant forfaitaire par personne assurée comme frais compensatoire pour l utilisation d une clinique privée d anesthésie générale. Ce montant est applicable une seule fois par période de 180 jours pour une même personne assurée. Seules les cliniques autorisées et désignées ont droit à ce forfait. La liste des cliniques autorisées figure à la fin de l onglet Rémunération à l acte du Manuel des dentistes (voir annexe VII). Sur la demande de paiement, vous devez inscrire le numéro de la clinique privée d anesthésie générale. Règle d application 1.5 Numérotation des dents permanentes, primaires et surnuméraires Toute dent surnuméraire ne correspondant pas au tableau selon le nombre est, lors d une même intervention, numérotée comme suit : 01 pour la première, 02 pour la seconde et ainsi de suite. Dents permanentes (supérieur droit) (supérieur gauche) (inférieur droit) (inférieur gauche) Dents primaires (supérieur droit) (supérieur gauche) (inférieur droit) (inférieur gauche) Règle d application 1.10 Renvoi à un dentiste pédiatrique Lorsqu un enfant de moins de 10 ans est orienté vers un dentiste pédiatrique par un dentiste généraliste, un dentiste spécialiste ou un médecin, le dentiste pédiatrique a droit à un montant forfaitaire par séance de traitement curatif jusqu à concurrence de 4 séances par personne assurée, par dentiste pédiatrique, par période de 12 mois, pour un maximum de 6 par période de 24 mois. Si, au cours d une séance, le dentiste pédiatrique a recours à l anesthésie générale, cette règle ne s applique pas. 5 juin

17 L identité (initiale du prénom usuel, nom de famille et numéro d inscription à la Régie à six chiffres) du dentiste ou du médecin référant doit être inscrite dans la case CONSULTATION DEMANDÉE PAR de la demande de paiement. Le code de forfait doit être facturé la même journée que celle où le traitement curatif a eu lieu (actes de restauration, d endodontie ou de chirurgie). Règle d application 1.11 Supplément pour enfant de moins de six ans Supplément payable, par séance, lorsque des services assurés sont dispensés à un enfant de moins de six ans. Non payable, si le dentiste a recours à l anesthésie générale au cours de la séance. Règle d application 1.12 Supplément pour l asepsie Supplément payable lorsque des services assurés sont dispensés à une personne assurée en cabinet privé. Un seul supplément pour l asepsie est payable par séance. Pour les prothèses dentaires, cette règle s applique seulement une fois lors de la mise en bouche. Supplément non payable, si le dentiste a recours à l anesthésie générale au cours de la séance. Règles d application 2.4 et 2.5 Examen d urgence L examen d urgence est l appréciation d un aspect de la santé dentaire en raison d une condition particulière qui, selon le dentiste ou le patient, exige une attention immédiate et comprend : 1) l anamnèse pertinente; 2) l observation de l ensemble ou d une partie de l appareil bucco-dentaire; 3) l image radiologique, si nécessaire; 4) les recommandations à une personne assurée et, s il y a lieu, la prescription de médicaments; 5) l inscription au dossier des données significatives. Le dentiste doit indiquer sur sa demande de paiement le motif de l examen d urgence, si, au cours de la même séance, il n a dispensé aucun service assuré de restauration, d endodontie ou de chirurgie. La présence d un code de diagnostic dans la case appropriée de la demande de paiement est requise pour supporter l examen d urgence lorsque cet examen est fait seul et non suivi d un autre service le même jour (réf. : onglet Diagnostics de votre manuel). Règle d application 2.6 Consultation Les situations suivantes ne donnent pas droit au tarif de la consultation préalable au traitement : d orthodontie mineure; de restauration; sous anesthésie générale, sous sédation ou sous hypnose; de prothèse fixe ou amovible; d endodontie; de parodontie; d urgence dentaire. 5 juin

18 Dans ces situations, un examen ou un examen d urgence peut être facturé selon les règles d application du tarif prévues à l entente, le cas échéant. Règle d application 2.7 Consultation Le code n est payable que pour les dentistes spécialisés en médecine buccale exerçant en établissement de santé RESTAURATION ET ENDODONTIE Règle d application 4.2 Restauration et endodontie Lors d un acte de restauration ou d endodontie sur les dents centrales et latérales primaires d une personne assurée âgée de 9 ans et plus et sur les canines et molaires primaires d une personne assurée âgée de 12 ans et plus, le dentiste fournit une note explicative sur la demande de paiement. Les codes spécifiques sont abolis depuis le 1 er décembre Les dentistes doivent utiliser les mêmes codes de restauration ou d endodontie, peu importe l âge de la personne assurée. Règle d application Restauration sur dent antérieure Pendant une période de 180 jours, la facturation des restaurations sur une dent antérieure ne peut excéder les honoraires rattachés à la reconstitution complète du tiers incisif (acte 23105), peu importe que la restauration soit effectuée en amalgame ou en matériau esthétique. Le montant doit être facturé selon le tarif en vigueur à la date des services rendus. La Régie fera elle-même le total des honoraires auxquels vous avez droit et ajustera le montant, s il y a lieu. Règle d application 4.8 Obturation Le tarif pour un service d obturation sur les molaires primaires, les molaires permanentes et les prémolaires est établi selon une valeur de base plus une valeur additionnelle par surface obturée. Les codes de valeur de base (21999 et 23999) doivent être inscrits sur la même demande de paiement que le code d'obturation d une molaire primaire, une prémolaire ou une molaire permanente. Les codes de valeur de base doivent être accompagnés du numéro de dent seulement (et non du numéro de surface). Tous les autres codes d'obturation doivent être accompagnés d'un numéro de dent et d'un numéro de surface. Règle d application 4.9 Valeur de base Une seule valeur de base est rémunérée par dent par période de 365 jours. Le code de la valeur de base doit être accompagné du numéro de la dent traitée et non du numéro de la surface. 5 juin

19 Règle d application 4.10 Surface Une même surface par dent est rémunérée une fois par période de 365 jours. Lors de la facturation d une combinaison de surfaces, veuillez ne pas considérer les surfaces déjà réclamées dans les 365 jours précédents si l obturation doit être reprise à la suite d une pulpotomie ou d une pulpectomie sur une dent primaire ou d un traitement d endodontie sur une dent permanente pour une personne assurée admissible de moins de 13 ans. Règle d application 5.4 sur dent permanente La pulpotomie sur dent permanente est payable uniquement sous anesthésie générale. Règle d application 5.7 Traitement de canal partiel sur une dent permanente Ce code d acte ne peut être utilisé que lorsque le traitment de canal ne peut-être terminé pour l une des raison suivantes : décès de la personne; abandon du traitement; ou changement de dentiste. Un note explicative doit accompagner la demande CHIRURGIE Règle d application 6.1 Acte chirurgical La rémunération pour un acte chirurgical comprend la rémunération pour les soins préopératoires, l acte chirurgical lui-même, tout examen post-opératoire et les soins postopératoires, à l exclusion des actes de chirurgie post-opératoires. Règle d application 6.3 Soins post-opératoires confiés Lorsque deux dentistes pratiquent à l égard d une même personne assurée, l un l acte chirurgical, l autre les soins post-opératoires, la rémunération du premier est fixée à 90 % de la prestation payable pour cet acte chirurgical (modificateur %) et celle du second à 10 % de la prestation payable également pour ce même acte (modificateur %). La rémunération pour l'enlèvement de point(s) de suture, pour l immobilisation d'une dent ébranlée par traumatisme (76939), pour la réimplantation d'une dent complètement exfoliée (76940) effectué par un dentiste autre que celui qui a suturé est comprise dans la rémunération de son examen. Règle d application 6.4 Chirurgies multiples au cours d une même séance À moins qu il n en soit fait mention différente aux règles d application du tarif, lorsqu au cours d une séance, plusieurs actes chirurgicaux sont posés pour un bénéficiaire par le même dentiste, ces actes sont rémunérés à raison de 100 % du tarif établi pour le premier acte ou pour l acte le plus tarifé et de 50 % du tarif établi pour chacun des autres actes (MODIF = 050). Conséquemment, lors de la facturation d actes chirurgicaux en rôle 1, il faut utiliser le modificateur 050 ou ses multiples. 5 juin

20 Par contre, le modificateur 050 ne s applique pas en rôle 1 pour les services suivants, car ils ne sont pas soumis à la règle d application 6.4 : a) ablation simple de dent (71101, 71111, 71401, 71411); b) ablation simple de racine dentaire (72300, 72311, 72351, 72361); c) prise de greffons osseux ou graisseux (74308, 74309, 74310, 74311, 74312, et 74314); d) mise en place et ablation de distracteurs cranio-maxillo-faciaux (71680, 71681, et 71691); e) mise en place de prothèse alloplastique cranio-maxillo-faciale (71670); f) mise en place et ablation de fixation inter-maxillaire ou d attelle pré-prothétique (79990, et 79992). La fermeture de communication bucco-sinusale, dans la même séance que l acte chirurgical qui a entraîné l ouverture (79306), n est pas soumise à la règle d application 6.4 par un avis administratif. Règle d application 6.5 Actes tarifés aux centimètres Lorsqu'au cours d'une séance le dentiste répète un acte tarifé au centimètre, la rémunération pour ces actes est celle fixée pour le nombre de centimètres correspondant à la somme des centimètres effectués. Règle d application 6.27 Mise en place et ablation d attelle osseuse La rémunération pour la mise en place de plus d une plaque de reconstruction dans une même séance correspond à 100 % du tarif fixé pour la première plaque de reconstruction et à 50 % pour la ou les suivantes. Pour la facturation en rôle 1, veuillez inscrire le modificateur 045 (50 %) dans la case MODIF. Pour la facturation en rôle 4, veuillez inscrire le modificateur 050 (50 %) dans la case MODIF. 5 PAIEMENT ET ÉTAT DE COMPTE Cette section renseigne sur les modalités de paiement et la réception de l état de compte. Les informations présentées dans cette section de même que la signification des messages inscrits à l état de compte se trouvent sous l onglet Paiement à l acte Messages explicatifs du Manuel des dentistes MODALITÉS DE PAIEMENT Paiement Les paiements s effectuent aux deux semaines par chèque ou virement bancaire. Pour éviter les délais postaux, le dentiste peut demander un virement bancaire au moyen du formulaire Autorisation de paiement par dépôt direct (2914). Les comptes bancaires conjoints sont acceptés. Si le dentiste facture sans numéro de compte administratif (groupe), les paiements sont effectués à son nom. Si le dentiste facture avec un numéro de groupe (compte administratif), les paiements sont effectués aux coordonnées bancaires du compte administratif, s il y a lieu. 5 juin