RÉSUMÉ DU PROGRAMME. Août Police n o Programme d assurance du Barreau de Québec, administré par. Couverture à valeur ajoutée

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1 Prix compétitifs Couverture à valeur ajoutée Service personnalisé RÉSUMÉ DU PROGRAMME Août Police n o Programme d assurance du Barreau de Québec, administré par

2 CONTRIBUEZ À MAINTENIR VOTRE STABILITÉ FINANCIÈRE grâce au programme d assurance du Barreau de Québec Pourquoi avez-vous besoin d assurance? Le Barreau de Québec reconnaît qu il est important d assurer la sécurité financière des êtres qui vous sont chers et votre tranquillité d esprit. Un programme d assurance complet peut vous procurer des bases solides en matière de protection sur lesquelles vous pourriez vous appuyer pour préserver votre style de vie et celui de votre famille si vous vous trouviez dans l impossibilité de travailler par suite d un accident ou d une maladie. C est pourquoi le Barreau de Québec s est allié avec MédicAssurance inc. pour vous offrir un programme d assurance de qualité qui combine la souplesse d une couverture individuelle avec les avantages financiers que procure une assurance collective. En votre qualité de membre du Barreau de Québec, vous pouvez profiter des garanties ci-dessous offertes à un prix abordable. Assurance frais médicaux, assurance médicaments et assurance frais dentaires Des solutions complètes et économiques pour répondre à vos besoins en matière de soins de santé L assurance frais médicaux, l assurance médicaments et l assurance frais dentaires prévues par le programme couvrent un éventail de frais nécessaires sur le plan médical, qui ne sont pas couverts par le régime d assurance maladie de votre province. Elles peuvent vous aider à régler les frais que vous devez engager pour vous procurer des médicaments sur ordonnance, pour bénéficier d une assistance médicale en cas d urgence lorsque vous voyagez à l extérieur de votre province, ou pour recevoir des soins dentaires. 2

3 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Un programme exclusif Le programme d assurance du Barreau de Québec est offert exclusivement aux membres. Vous pouvez demander l assurance si : vous êtes membre en règle du Barreau de Québec ; vous travaillez 20 heures et plus par semaine en tant qu avocat; vous avez moins de 65 ans ; vous résidez au Canada. La couverture prend effet le 1 er du mois suivant la réception de votre demande d adhésion dûment remplie. Une couverture pour les personnes à votre charge Si vous choisissez une couverture couple, monoparentale ou familiale, votre conjoint(e) et vos enfants seront automatiquement couverts par l assurance médicaments. Si vous choisissez les garanties frais médicaux et/ou soins dentaires (options 2, 3, 5 ou 6), vos personnes à charge seront aussi automatiquement couvertes par ces garanties. Par conjoint, on entend votre conjoint en vertu d un mariage ou de tout autre type d union formelle reconnue par la loi, ou la personne de sexe opposé ou de même sexe avec laquelle vous cohabitez depuis au moins douze mois et qui est publiquement présentée comme étant votre conjoint. Aucune période minimale de cohabitation n est exigée si un enfant est né de votre union. Par enfant à charge, on entend votre enfant ou l enfant de votre conjoint, à l exclusion d un enfant pris en foyer nourricier, qui n est ni marié ni lié par un autre type d union formelle reconnue par la loi et qui est âgé de moins de 18 ans (ou de moins de 26 ans, s il s agit d un étudiant à temps plein dont vous assurez entièrement le soutien). Aucune limite d âge ne s applique si l enfant ne peut subvenir à ses besoins en raison d une incapacité physique ou mentale. Toutefois, cette incapacité doit être survenue avant l âge de 18 ans et alors que l enfant répondait à la définition d enfant à charge. Cessation de la couverture La couverture prendra fin à la moins tardive des dates ci-après : à la date de terminaison de la police ; à la date où vous cessez d être membre en règle ; à la date où il y a défaut quant au paiement des primes ; à la date de réception d un avis écrit ou à la date indiquée dans cet avis si celle-ci est ultérieure ; à la date à laquelle vous atteignez l âge de 65 ans. Gestion et administration du programme MédicAssurance inc. assure la gestion du programme d assurance du Barreau de Québec et se tient à votre disposition pour répondre à vos questions concernant l assurance et vous fournir les formulaires nécessaires. L assureur de ce programme est l Assomption Vie. Le présent document vous donne un aperçu des principales caractéristiques du programme d assurance, mais il n en présente pas toutes les particularités. Le contrat collectif établi par l Assomption Vie à l intention du Barreau de Québec expose dans leur intégralité les dispositions, conditions, exclusions et restrictions qui régissent l assurance. 3

4 GARANTIES ET CARACTÉRISTIQUES Assurance médicaments 1 (Les médicaments couverts sont ceux figurant sur la liste de la RAMQ) Franchise et pourcentage de remboursement Selon vos besoins particuliers, vous pouvez opter pour l une ou l autre des deux formules de couverture suivantes : Option 1 Option 4 Franchise Pourcentage de remboursement 200 $ par année civile en ce qui touche la formule individuelle, 300 $ par année civile en ce qui touche la formule familiale, couple ou monoparentale. Une fois la franchise satisfaite, 70 %* des frais admissibles jusqu à concurrence du maximum de la contribution annuelle selon la RAMQ et par la suite 100 % de l excédent. * Le % de remboursement pour les médicaments génériques est de 100 %. 900 $ par année civile en ce qui touche la formule individuelle, familiale, couple ou monoparentale. Une fois la franchise satisfaite, 100 % des frais admissibles. Mode de paiement Carte de paiement direct Carte de paiement direct Assurance frais médicaux 1 Franchise et pourcentage de remboursement Les frais admissibles sont remboursés conformément aux pourcentages suivants : Options 2 et 3 : 100 % dans le cas des frais hospitaliers et des frais engagés à l extérieur de la province ; 80 % dans le cas de tous les autres frais, 70 %* assurance médicaments (médicaments génériques 100 %). * Jusqu à concurrence du maximum de la contribution annuelle de frais admissibles selon la RAMQ et par la suite 100 % de l excédent. Franchise (applicable aux médicaments et aux frais médicaux à l exclusion des frais hospitaliers et des frais engagés à l extérieur de la province) : 200 $ par année civile en ce qui touche la protection individuelle, 300 $ par année civile en ce qui touche la protection couple, monoparentale ou familiale. Services paramédicaux : maximum admissible de 400 $ par année civile, par spécialiste. Options 5 et 6 : 100 % dans le cas des frais hospitaliers et des frais engagés à l extérieur de la province ; 80 % dans le cas de tous les autres frais, 100 % assurance médicaments. Franchise (applicable aux médicaments et aux frais médicaux à l exclusion des frais hospitaliers et des frais engagés à l extérieur de la province) : 900 $ par année civile en ce qui touche la protection individuelle, couple, monoparentale ou familiale. Services paramédicaux : maximum admissible de 400 $ par année civile, par spécialiste. 1 Lors de l obtention d un médicament, un générique vous sera offert automatiquement par le pharmacien. Si vous désirez vous procurer un médicament d origine, un frais de 10 $ vous sera chargé. Advenant qu un générique n est pas disponible, aucun frais de 10 $ ne vous sera chargé pour l obtention d un médicament d origine. 4

5 Vous trouverez ci-dessous un aperçu des frais admissibles au titre de la garantie. Ces frais sont sujets à la franchise et à la coassurance. Frais Maximum Ambulance Maximun raisonnable (1) Appareil auditif 300 $ Bas de soutien 80 $ Centre de réadaptation et convalescence (semi-privée) Maximum 180 jours à vie Chaussures orthopédiques et orthèses 200 $ Cure de désintoxication 80 $ / jour - Maximum $ à vie Dentiste en cas d accident Maximun raisonnable (1) Examen de la vue 50 $ / 24 mois Frais de location (divers) Maximun raisonnable (1) Glucomètre Hospitalisation (semi-privée) Injections sclérosantes Neurostimulateur T.E.N.S. Prothèse capillaire Prothèse mammaire 300 $ / 36 mois Illimité 25 $ / traitement 500 $ à vie 150 $ à vie 200 $ / 24 mois Radio et analyses de laboratoire 500 $ Services paramédicaux Maximum admissible de 400 $ par année civile, par spécialiste : acupuncteur, audiologiste, chiropraticien (radiographie non couverte par un chiropraticien), diététiste, ergothérapeute, kinésithérapeute, massothérapeute*, naturopathe, orthophoniste, orthothérapeute, ostéopathe, physiothérapeute, podiatre et psychologue. Soins infirmiers $ Soutiens-gorge chirurgicaux 200 $ *Le soin de massothérapie doit être prescrit par un médecin. Stérilet 60 $ / 24 mois À moins d indication contraire, les montants admissibles sont par année civile et par assuré. (1) Les frais admissibles en vertu de la garantie d assurance frais médicaux sont les frais raisonnablement engagés et justifiés par la gravité du cas, la pratique courante de la médecine et les tarifs usuels de la région. Assurance voyage Assurance médico-hospitalière, assurance annulation et interruption de voyage Si vous ou un membre de votre famille devez recevoir des soins médicaux d urgence lorsque vous vous trouvez à l extérieur de la province de votre domicile, vous pouvez bénéficier de services d assurance médicale et d autres services de soutien à la famille conformément à l assurance médico-hospitalière. La prestation annuelle maximale payable pour les frais admissibles engagés à l extérieur de la province est de $ à vie, par assuré. Dans le cas de l annulation et interruption de voyage, la prestation est de $ par voyage, par assuré. 5

6 Assurance frais dentaires Vous devez être assuré en vertu de l assurance frais médicaux afin de pouvoir souscrire cette garantie. L assuré doit adhérer pour un minimum de 2 ans. Aucune possibilité de réintégrer cette garantie si elle est annulée. Couverture du conjoint et des enfants Si vous souscrivez une couverture couple, monoparentale ou familiale, vos personnes à charge seront également couvertes au titre de cette assurance. Franchise Les frais admissibles engagés à l égard de soins dentaires ne sont pas assujettis à une franchise. Pourcentage de remboursement Les frais admissibles sont remboursés dans une proportion de 80 %. Les prestations payables sont basées sur les honoraires proposés dans le tarif publié à l intention des dentistes généralistes par l Association des chirurgiens dentistes de la province de Québec. Les frais couverts sont remboursés jusqu à concurrence d un maximum annuel combiné de 500 $ par personne pendant la première année, de $ par personne pour la deuxième année et de $ par personne pour les années subséquentes. Frais admissibles Vous trouverez ci-dessous un aperçu des frais admissibles au titre de la garantie. Ces frais sont sujets à la coassurance. Soins de base : diagnostic, prévention, restauration mineure, extraction, médicament. Endodontie, périodontie, chirurgie, anesthésie générale. Examen buccal ou de rappel une fois à intervalle de 6 mois Radiographies une fois à intervalle de 6 mois Détartrage une fois à intervalle de 6 mois Extractions Rebasage et garnissage de prothèses amovibles une fois à intervalle 6 mois Obturations Antibiotiques en relation avec un acte bucco-dentaire Traitement de canal Immobilisation de dents ébranlées lors de traumatisme Traitement des gencives et des tissus de soutien Curetage gingival ; aplanissement des racines Chirurgie buccale ; fractures et luxations ; soins post-opératoires Anesthésie générale lors d une chirurgie buccale 6

7 2197, rue Sherbrooke Est, bureau 200, Montréal (Québec) H2K 1C8 CP CSP Sheppard, Québec (Québec) G1S 4X1 Montréal : Québec : Sans frais : Télécopieur Montréal : Sans frais : medicassurance.ca Rév. 12/2014

8 Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Barreau de Québec Police Période du 1 er août 2014 au 31 juillet , rue Sherbrooke Est, bureau 200, Montréal (Québec) H2K 1C8 CP CSP Sheppard, Québec (Québec) G1S 4X1 Montréal : Québec : Sans frais : Télécopieur Montréal : Sans frais : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom Homme Femme Date de naissance (jour / mois / année) Prénom Anglais Français Lieu de naissance (province et pays) Adresse courriel Fumeur Non-fumeur Par non-fumeur, il faut entendre que vous n avez pas utilisé de produits du tabac ni auxiliaires anti-tabagiques au cours des 12 derniers mois. Adresse Résidence Bureau Ville Province Code postal Téléphone (résidence) Téléphone (bureau) Télécopieur Mois et année d assermentation Barreau de section RENSEIGNEMENTS RELATIFS À VOTRE CONJOINT(E) (Complétez cette section seulement si une couverture couple ou familiale est demandée) Nom (Nom, Prénom) Homme Femme Date de naissance (jour / mois / année) Conjoint de fait : Oui Non Profession : Date de cohabitation : (jour / mois / année) Fumeur Non-fumeur Par non-fumeur, il faut entendre que vous n avez pas utilisé de produits du tabac ni auxiliaires anti-tabagiques au cours des 12 derniers mois. RENSEIGNEMENTS RELATIFS À VOS ENFANTS À CHARGE (Complétez cette section seulement si une couverture monoparentale ou familiale est demandée) Nom de la personne (Nom, Prénom) Date de naissance (jour / mois / année) Sexe Étudiant Féminin Masculin Oui Non Féminin Masculin Oui Non Féminin Masculin Oui Non Féminin Masculin Oui Non DÉCLARATION ET AUTORISATION Je, soussigné(e), déclare que les réponses et déclarations faites dans la présente proposition sont, à ma connaissance, complètes et véridiques. Je reconnais que l assurance demandée est régie par les modalités de la police d assurance collective pour les médicaments. Je comprends que toute omission volontaire ou fausse déclaration peut annuler mon assurance. Le présent consentement est valide pour les fins du présent contrat, de sa modification, prolongation ou remise en vigueur. Une photocopie du présent consentement a la même valeur que l original. Signature de l adhérent (les signatures électronique ne sont pas acceptées) Date de la signature (jour / mois / année) Dans le but d assurer le caractère confidentiel des renseignements personnels détenus à votre sujet, MédicAssurance inc. constituera un dossier d assurance dans lequel seront versés les renseignements concernant votre demande d assurance ainsi que les renseignements relatifs à toute réclamation d assurance. Seuls les employés ou mandataires responsables de la souscription, des enquêtes et des réclamations ainsi que toute autre personne que vous aurez autorisée, auront accès à ce dossier. Votre dossier sera détenu dans nos bureaux. Vous aurez droit de prendre connaissance des renseignements personnels contenus dans ce dossier et, le cas échéant, de les faire rectifier en formulant une demande écrite à l une des adresses suivantes : , rue Sherbrooke Est, bureau 200, Montréal (Québec) H2K 1C8-1173, boulevard Charest Ouest, bureau 210-3, Québec (Québec) G1N 2C9 IMPORTANT : Votre assurance entrera en vigueur le 1 er du mois suivant la réception de votre proposition d assurance dûment remplie, à moins que vous nous le spécifiez ci-dessous. Une assurance ne peut être mise en vigueur à un autre moment que le 1 er du mois. Je désire que mon assurance entre en vigueur le 1 er du mois de.

9 Carte directe Prime mensuelle excluant la taxe de 9 % OPTION 1 Médicaments franchise 200 $ / 300 $ - Générique : remboursement 100 %. Origine : + 10 $ / ordonnance, remboursement : 70 %. ÂGE FEMME HOMME Individuelle Couple Mono Familiale Individuelle Couple Mono Familiale ans 56,65 $ 113,28 $ 84,97 $ 141,63 $ 33,96 $ 67,90 $ 50,93 $ 84,90 $ ans 60,16 $ 120,30 $ 90,23 $ 150,40 $ 35,39 $ 70,78 $ 53,09 $ 88,50 $ ans 63,08 $ 126,14 $ 94,62 $ 157,71 $ 37,45 $ 74,91 $ 56,19 $ 93,65 $ ans 66,61 $ 133,22 $ 99,93 $ 166,56 $ 38,29 $ 76,56 $ 57,43 $ 95,73 $ ans 69,92 $ 139,83 $ 104,88 $ 174,81 $ 46,13 $ 92,24 $ 69,20 $ 115,33 $ ans 99,44 $ 198,85 $ 149,16 $ 248,62 $ 61,02 $ 122,04 $ 91,54 $ 152,57 $ ans 104,12 $ 208,23 $ 156,20 $ 260,34 $ 76,79 $ 153,55 $ 115,18 $ 191,98 $ ans 122,69 $ 245,34 $ 184,03 $ 306,74 $ 101,44 $ 202,87 $ 152,17 $ 253,64 $ ans 144,72 $ 289,42 $ 217,09 $ 361,84 $ 125,63 $ 251,23 $ 188,45 $ 314,10 $ OPTION 2 Médicaments - Générique : remboursement 100 %. Origine : + 10 $ / ordonnance, remboursement : 70 %. Frais médicaux remboursement : 80 %, franchise 200 $ / 300 $ applicable aux médicaments et aux frais médicaux à l exclusion des frais hospitaliers et des frais engagés à l extérieur de la province. Assurance voyage et annulation voyage. ÂGE FEMME HOMME Individuelle Couple Mono Familiale Individuelle Couple Mono Familiale ans 80,84 $ 161,65 $ 121,25 $ 202,10 $ 68,74 $ 137,48 $ 103,13 $ 171,88 $ ans 95,03 $ 190,05 $ 142,56 $ 237,60 $ 77,45 $ 154,88 $ 116,19 $ 193,64 $ ans 98,68 $ 197,33 $ 148,02 $ 246,72 $ 80,41 $ 160,79 $ 120,61 $ 201,03 $ ans 105,13 $ 210,23 $ 157,70 $ 262,84 $ 84,30 $ 168,60 $ 126,47 $ 210,79 $ ans 120,13 $ 240,22 $ 180,20 $ 300,34 $ 94,31 $ 188,59 $ 141,47 $ 235,79 $ ans 141,39 $ 282,77 $ 212,11 $ 353,54 $ 113,93 $ 227,85 $ 170,91 $ 284,86 $ ans 163,30 $ 326,56 $ 244,95 $ 408,27 $ 141,64 $ 283,25 $ 212,48 $ 354,14 $ ans 206,65 $ 413,26 $ 309,99 $ 516,68 $ 175,23 $ 350,44 $ 262,87 $ 438,13 $ ans 240,24 $ 480,42 $ 360,36 $ 600,64 $ 199,52 $ 399,00 $ 299,29 $ 498,85 $

10 / 900 OPTION 3 Médicaments - Générique : remboursement 100 %. Origine : + 10 $ / ordonnance, remboursement : 70 %. Frais médicaux remboursement : 80 %, franchise 200 $ / 300 $ applicable aux médicaments et aux frais médicaux à l exclusion des frais hospitaliers et des frais engagés à l extérieur de la province. Assurance voyage et annulation voyage. Dentaire remboursement : 80 %. ÂGE FEMME HOMME Individuelle Couple Mono Familiale Individuelle Couple Mono Familiale ans 114,05 $ 228,06 $ 182,34 $ 283,55 $ 101,95 $ 203,89 $ 164,22 $ 253,33 $ ans 128,24 $ 256,46 $ 203,65 $ 319,05 $ 110,65 $ 221,29 $ 177,27 $ 275,09 $ ans 131,89 $ 263,74 $ 209,11 $ 328,16 $ 113,61 $ 227,20 $ 181,70 $ 282,48 $ ans 138,34 $ 276,64 $ 218,79 $ 344,29 $ 117,51 $ 235,01 $ 187,56 $ 292,24 $ ans 153,34 $ 306,63 $ 241,29 $ 381,79 $ 127,51 $ 255,00 $ 202,56 $ 317,23 $ ans 174,60 $ 349,18 $ 273,20 $ 434,99 $ 147,14 $ 294,26 $ 232,00 $ 366,31 $ ans 196,50 $ 392,97 $ 306,04 $ 489,72 $ 174,85 $ 349,66 $ 273,57 $ 435,59 $ ans 239,86 $ 479,67 $ 371,08 $ 598,13 $ 208,44 $ 416,85 $ 323,96 $ 519,58 $ ans 273,44 $ 546,83 $ 421,45 $ 682,09 $ 232,73 $ 465,40 $ 360,38 $ 580,30 $ OPTION 4 Médicaments franchise 900 $ / / $ - Générique : remboursement 100 %. Origine : + 10 $ / ordonnance, remboursement : 100 %. ÂGE FEMME HOMME Individuelle Couple Mono Familiale Individuelle Couple Mono Familiale ans 24,85 $ 49,70 $ 37,28 $ 62,14 $ 19,03 $ 38,06 $ 28,56 $ 47,58 $ ans 26,03 $ 52,05 $ 39,04 $ 65,07 $ 20,39 $ 40,78 $ 30,59 $ 50,99 $ ans 28,09 $ 56,18 $ 42,14 $ 70,23 $ 22,82 $ 45,64 $ 34,24 $ 57,06 $ ans 30,11 $ 60,21 $ 45,17 $ 75,29 $ 25,92 $ 51,83 $ 38,88 $ 64,80 $ ans 32,95 $ 65,90 $ 49,43 $ 82,38 $ 29,15 $ 58,30 $ 43,73 $ 72,89 $ ans 35,63 $ 71,25 $ 53,44 $ 89,08 $ 33,69 $ 67,37 $ 50,53 $ 84,23 $ ans 37,41 $ 74,81 $ 56,12 $ 93,53 $ 35,37 $ 70,74 $ 53,06 $ 88,44 $ ans 46,94 $ 93,86 $ 70,41 $ 117,35 $ 43,70 $ 87,38 $ 65,55 $ 109,24 $ ans 51,00 $ 101,98 $ 76,50 $ 127,50 $ 45,88 $ 91,75 $ 68,82 $ 114,71 $

11 OPTION 5 Médicaments Générique : remboursement 100 %. Origine : + 10 $ / ordonnance, remboursement : 100 %. Frais médicaux remboursement : 80 %, franchise 900 $ / 900 $ applicable aux médicaments et aux frais médicaux à l exclusion des frais hospitaliers et des frais engagés à l extérieur de la province. Assurance voyage et annulation voyage. ÂGE FEMME HOMME Individuelle Couple Mono Familiale Individuelle Couple Mono Familiale ans 49,47 $ 98,94 $ 74,22 $ 123,70 $ 40,08 $ 80,15 $ 60,12 $ 100,20 $ ans 57,94 $ 115,87 $ 86,92 $ 144,87 $ 47,95 $ 95,89 $ 71,93 $ 119,89 $ ans 60,16 $ 120,30 $ 90,24 $ 150,41 $ 51,09 $ 102,18 $ 76,65 $ 127,75 $ ans 66,88 $ 133,77 $ 100,34 $ 167,24 $ 53,63 $ 107,27 $ 80,46 $ 134,10 $ ans 77,58 $ 155,14 $ 116,37 $ 193,96 $ 59,14 $ 118,27 $ 88,72 $ 147,87 $ ans 97,64 $ 195,26 $ 146,47 $ 244,13 $ 74,90 $ 149,79 $ 112,35 $ 187,27 $ ans 122,98 $ 245,93 $ 184,47 $ 307,48 $ 114,64 $ 229,25 $ 171,97 $ 286,62 $ ans 161,49 $ 322,95 $ 242,25 $ 403,77 $ 144,75 $ 289,48 $ 217,14 $ 361,93 $ ans 192,35 $ 384,65 $ 288,53 $ 480,91 $ 168,50 $ 336,98 $ 252,77 $ 421,31 $ OPTION 6 Médicaments Générique : remboursement 100 %. Origine : + 10 $ / ordonnance, remboursement : 100 %. Frais médicaux remboursement : 80 %, franchise 900 $ / 900 $ applicable aux médicaments et aux frais médicaux à l exclusion des frais hospitaliers et des frais engagés à l extérieur de la province. Assurance voyage et annulation voyage. Dentaire remboursement : 80 %. ÂGE FEMME HOMME Individuelle Couple Mono Familiale Individuelle Couple Mono Familiale ans 82,68 $ 165,35 $ 135,31 $ 205,15 $ 73,29 $ 146,56 $ 121,21 $ 181,65 $ ans 91,15 $ 182,28 $ 148,01 $ 226,32 $ 81,16 $ 162,30 $ 133,02 $ 201,34 $ ans 93,36 $ 186,71 $ 151,33 $ 231,86 $ 84,30 $ 168,59 $ 137,74 $ 209,20 $ ans 100,09 $ 200,18 $ 161,43 $ 248,69 $ 86,84 $ 173,68 $ 141,55 $ 215,55 $ ans 110,78 $ 221,55 $ 177,46 $ 275,41 $ 92,35 $ 184,68 $ 149,81 $ 229,32 $ ans 130,85 $ 261,67 $ 207,56 $ 325,58 $ 108,11 $ 216,19 $ 173,44 $ 268,72 $ ans 156,19 $ 312,34 $ 245,56 $ 388,92 $ 147,85 $ 295,66 $ 233,06 $ 368,07 $ ans 194,70 $ 389,36 $ 303,34 $ 485,22 $ 177,96 $ 355,89 $ 278,23 $ 443,38 $ ans 225,56 $ 451,06 $ 349,62 $ 562,36 $ 201,71 $ 403,39 $ 313,86 $ 502,76 $ Rév. 12/2014

12 Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. AUTORISATION DE PAIEMENT Barreau de Québec Police Période du 1 er août 2014 au 31 juillet , rue Sherbrooke Est, bureau 200, Montréal (Québec) H2K 1C8 CP CSP Sheppard, Québec (Québec) G1S 4X1 Montréal : Québec : Sans frais : Télécopieur Montréal : Sans frais : MODE DE PAIEMENT DES PRIMES Je désire me prévaloir du mode de paiement suivant : Prélèvements bancaires préautorisés : frais administratifs mensuels de 1 $ ajoutés à la prime. Pour se prévaloir de ce mode de paiement, remplir la section : «Autorisation de prélèvements bancaires». Paiement par carte de crédit : frais administratifs mensuels de 1 $ ajoutés au paiement annuel ou par transaction. Pour se prévaloir de ce mode de paiement, veuillez remplir la section «Autorisation de paiement par carte de crédit» : Annuel Semestriel Trimestriel Bimestriel Mensuel Paiement annuel par chèque : Veuillez calculer vos primes au prorata en fonction de la date du renouvellement annuel de la police. La période couverte est du 1 er août 2014 au 31 juillet Le chèque doit être émis à l ordre de MédicAssurance inc. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENTS BANCAIRES J autorise, par la présente, MédicAssurance inc. à prélever de mon compte, dont les coordonnées figurent sur le spécimen de chèque ci-joint, la somme de $ le 1 er jour de chaque mois et à rectifier le montant à débiter de mon compte advenant un changement de primes sur signification d un préavis de 30 jours avant la date de la prise d effet de la modification. SIGNATURE DU(DES) TITULAIRE(S) DU COMPTE : (les signatures électronique ne sont pas acceptées) DATE : (jour) / (mois) / (année) TYPE DE SERVICE : Personnel Entreprise Je peux révoquer mon autorisation à tout moment, sur signification d un préavis de 30 jours. Pour obtenir un spécimen de formulaire d annulation, ou pour plus d information sur mon droit d annuler un Accord de DPA (débits préautorisés), je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter J ai certains droits de recours si un débit n est pas conforme. Par exemple, j ai le droit de recevoir le remboursement de tout DPA qui n est pas autorisé ou n est pas compatible avec le présent Accord de DPA. Pour plus d informations sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter JOINDRE UN SPÉCIMEN DE CHÈQUE AVEC MENTION «ANNULÉ» (Une photocopie est acceptée) AUTORISATION DE PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT J autorise, par la présente, MédicAssurance inc. (administrateur du régime), à prélever de ma carte de crédit le montant exigible en vertu du certificat d assurance et à rectifier le montant à prélever de ma carte de crédit advenant un changement de primes moyennant un avis écrit de 30 jours avant la date de la prise d effet de la modification. La présente autorisation peut être annulée à tout moment moyennant un avis écrit de 30 jours. Visa MasterCard American Express NUMÉRO DE LA CARTE : EXPIRATION DATE : (mois) / (année) NOM DU DÉTENTEUR DE LA CARTE (tel qu indiqué sur la carte) : SIGNATURE : DATE : (jour) / (mois) / (année) (les signatures électronique ne sont pas acceptées) CONSÉQUENCES D UN DÉFAUT DE PAIEMENT Vous êtes toujours tenu responsable des conséquences d un défaut de paiement ou de toute obligation découlant des dispositions prévues au contrat d assurance. Vous êtes en défaut de paiement lorsqu un paiement préautorisé n a pas pu être effectué en raison d une insuffisance de fonds, de la fermeture d un compte ou pour toute autre raison semblable. Si un débit n est pas honoré par votre institution financière pour cause de provision insuffisante, MédicAssurance inc. effectuera un débit en même temps que le préautorisé du mois suivant et des frais administratifs de 45 $ seront alors perçus par MédicAssurance inc. et pour chaque débit subséquent qu elle n a pas pu effectuer. MédicAssurance inc. peut aussi mettre fin au mode de paiement et la prime annuelle serait alors exigée pour tout contrat d assurance visé par ce débit. Un arrêt de paiement de votre part sans dispositions ou entente au préalable avec MédicAssurance inc. pour le paiement de la prime peut entraîner l annulation de tout contrat d assurance visé par le paiement préautorisé. DOCUMENT À COMPLÉTER ET À RETOURNER, ACCOMPAGNÉ DE LA PROPOSITION DÛMENT COMPLÉTÉE. Rév. 12 / 2014

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