Contrat 9900 Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec

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1 Contrat 9900

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3 RÉGIME D ASSURANCE COLLECTIVE administré par Contrat 9900 Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec Régime modifié le 9 avril 2009

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5 MESSAGE DU COMITÉ DES AVANTAGES SOCIAUX Votre Comité des avantages sociaux, en collaboration avec La Capitale assurances et gestion du patrimoine, a le plaisir de vous présenter cette nouvelle brochure qui décrit l essentiel des protections de votre régime d assurance collective.

6 IMPORTANT La présente brochure contient les dispositions générales du contrat d assurance. Ce document ne mentionne pas toutes les clauses concernant les définitions, l admissibilité, l adhésion, la fin de l assurance et autres stipulations diverses. Toutefois, vous pouvez en connaître le contenu en consultant le contrat disponible auprès du conseiller aux avantages sociaux du SPGQ. 100 % Cette brochure est disponible sur le site Internet du SPGQ au ainsi que sur le site Internet de La Capitale au

7 TABLE DES MATIÈRES DESCRIPTION SOMMAIRE DES RÉGIMES RÉGIME MODULAIRE D ASSURANCE MALADIE (Obligatoire) Assurance voyage et annulation de voyage chambre d hôpital Médicaments Fournitures et services professionnels Soins oculaires AUTRES RÉGIMES RÉGIME D ASSURANCE TRAITEMENT EN CAS D INVALIDITÉ PROLONGÉE (Obligatoire) RÉGIME D ASSURANCE VIE (Optionnel) RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Définitions Admissibilité Participation Changements de régime d assurance maladie Changement de protection Droit d exemption Transformation Continuation de l assurance de la personne conjointe ou des enfants à charge à la suite du décès de la personne adhérente Régime d assurance collective à l intention des personnes retraitées Exonération des primes en cas d invalidité totale Bénéficiaire Absence du travail Fin de l assurance RÉGIME MODULAIRE D ASSURANCE MALADIE (OBLIGATOIRE) Participation Prolongation de la protection en cas de terminaison de l assurance Application de la franchise, de la coassurance et du palier RÉGIME D ASSURANCE TRAITEMENT EN CAS D INVALIDITÉ PROLONGÉE (OBLIGATOIRE) Participation Délai de carence Période de prestations Montant des prestations Travail de réadaptation Indexation Description sommaire des régimes Renseignements généraux Régime modulaire d assurance maladie Régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée Régime d assurance vie Demande de prestations Assurance voyage et annulation de voyage La Capitale répond à vos questions Assureur : La Capitale assureur de l administration publique inc. Administrateur du contrat : La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. Tableau des primes

8 7. Dispositions particulières Exclusions Tableau descriptif des prestations d invalidité payables par La Capitale Calcul de 90 % du traitement net RÉGIME D ASSURANCE VIE (OPTIONNEL) Participation Assurance vie de base de la personne adhérente Assurance vie de base de la personne conjointe et des enfants à charge Assurance vie additionnelle Assurance en cas de mort ou mutilation accidentelles de la personne adhérente Assurance «maladies redoutées» Indexation Limitation Personne adhérente qui atteint l âge de 65 ans Paiement anticipé en cas de maladie en phase terminale Statut de personne non fumeuse DEMANDE DE PRESTATIONS ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION DE VOYAGE ASSURANCE VOYAGE Frais couverts Admissibilité aux prestations des régimes gouvernementaux Affectation à l extérieur de la province de résidence Limitations Exclusions Demande de prestations Coordination des prestations ASSURANCE ANNULATION DE VOYAGE Définitions Causes d annulation Frais couverts Frais maximums admissibles Exclusions Délais pour demander l annulation Coordination Demande de prestations LA CAPITALE RÉPOND À VOS QUESTIONS TABLEAU DES PRIMES

9 DESCRIPTION SOMMAIRE DES RÉGIMES RÉGIME MODULAIRE D ASSURANCE MALADIE (OBLIGATOIRE) Description sommaire des régimes IMPORTANT : Le régime retenu devra être maintenu pour une période de 36 mois. 1. ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION DE VOYAGE CHAMBRE D HÔPITAL Assurance voyage et annulation de voyage RÉGIME DE BASE RÉGIME INTERMÉDIAIRE RÉGIME ENRICHI 30 jours par voyage Tant que la personne adhérente est couverte par la RAMQ Chambre d hôpital Non offert Chambre semi-privée Chambre privée Coassurance 100 % 100 % 100 % Tant que la personne adhérente est couverte par la RAMQ Franchise Aucune franchise Aucune franchise Aucune franchise 2. MÉDICAMENTS Coassurance 75 % des premiers $, 100 % pour les montants admissibles additionnels Franchise 50 $ individuelle 75 $ monoparentale 100 $ familiale RÉGIME DE BASE RÉGIME INTERMÉDIAIRE RÉGIME ENRICHI 80 % des premiers $, 100 % pour les montants admissibles additionnels 50 $ individuelle 75 $ monoparentale 100 $ familiale 80 % des premiers $, 100 % pour les montants admissibles additionnels 50 $ individuelle 75 $ monoparentale 100 $ familiale 7

10 3. FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS Coassurance 65 % des premiers $, 100 % pour les montants admissibles additionnels Franchise 50 $ individuelle 75 $ monoparentale 100 $ familiale 3.1 Fournitures et autres frais Appareil thérapeutique Remboursement maximal viager de $ Membre artificiel Maximum admissible de $ par 36 mois Pompe à insuline appareil Maximum admissible de $ par 60 mois entretien (tubulures, cathéters) Analyse de laboratoire, radiographie, électrocardiogramme, échographie RÉGIME DE BASE RÉGIME INTERMÉDIAIRE RÉGIME ENRICHI Maximum admissible de $ par année civile 65 % des premiers $, 100 % pour les montants admissibles additionnels 50 $ individuelle 75 $ monoparentale 100 $ familiale Remboursement maximal viager de $ Maximum admissible de $ par 36 mois Maximum admissible de $ par 60 mois Maximum admissible de $ par année civile 80 % des premiers $ (1), 100 % pour les montants admissibles additionnels (1) Ce palier se situe à $ pour l année $ individuelle 75 $ monoparentale 100 $ familiale Remboursement maximal viager de $ Maximum admissible de $ par 36 mois Maximum admissible de $ par 60 mois Maximum admissible de $ par année civile Non offert Couvert Frais de thermographie inclus 8

11 3. FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS Traitements spéciaux non offerts au Québec RÉGIME DE BASE RÉGIME INTERMÉDIAIRE RÉGIME ENRICHI Hospitalisation Non offert Frais excédant les prestations payées en vertu de la Loi sur l assurance hospitalisation du Québec, jusqu à concurrence d un remboursement maximal équivalent à celui remboursé en vertu de cette loi Honoraires professionnels de médecins Non offert Frais excédant les prestations payées par la RAMQ, jusqu à concurrence de 3 fois les prestations payées par la RAMQ Ambulance Non offert Couvert Couvert Frais excédant les prestations payées en vertu de la Loi sur l assurance hospitalisation du Québec, jusqu à concurrence d un remboursement maximal équivalent à celui remboursé en vertu de cette loi Frais excédant les prestations payées par la RAMQ, jusqu à concurrence de 3 fois les prestations payées par la RAMQ Prothèse capillaire Non offert Remboursement maximal viager de 300 $ Remboursement maximal viager de 300 $ Appareil orthopédique Non offert Couvert Couvert Bas à compression moyenne ou forte Non offert 3 paires par année civile 3 paires par année civile Orthèse plantaire Non offert Couvert Couvert Chaussure orthopédique Non offert Couvert Couvert Fauteuil roulant ou lit d hôpital Non offert Couvert Couvert Description sommaire des régimes 9

12 3. FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS RÉGIME DE BASE RÉGIME INTERMÉDIAIRE RÉGIME ENRICHI Appareil auditif Non offert Maximum admissible de $ par 48 mois Glucomètre Non offert Maximum admissible de 300 $ par 60 mois Neurostimulateur transcutané Séjour en clinique privée (cure de désintoxication) Maison de convalescence Non offert Maximum admissible de $ par 60 mois Non offert Maximum admissible de 100 $ par jour, remboursement maximal de $ par année civile Non offert Maximum admissible de 125 $ par jour, 30 jours Maximum admissible de $ par 48 mois Maximum admissible de 300 $ par 60 mois Maximum admissible de $ par 60 mois Maximum admissible de 100 $ par jour, remboursement maximal de $ par année civile Maximum admissible de 125 $ par jour, 30 jours Vaccin à titre préventif Non offert Non offert Maximum admissible de 200 $ par année civile 3.2 Soins et services à domicile Soins et services à domicile Protection Multiservices Non offert Couvert Couvert 3.3 Professionnelles et professionnels de la santé Chirurgie esthétique à la suite d un accident Non offert Remboursement maximal de $ par accident Remboursement maximal de $ par accident 10

13 3. FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS Soins infirmiers après une hospitalisation Ergothérapeute, orthophoniste et audiologiste Physiothérapeute et thérapeute en réadaptation physique RÉGIME DE BASE RÉGIME INTERMÉDIAIRE RÉGIME ENRICHI Non offert Maximum admissible de 300 $ par jour, remboursement maximal de $ par année civile Non offert Couvert Couvert Non offert Maximum admissible de 55 $ par traitement Ostéopathe Non offert Maximum admissible de 65 $ par traitement Acupunctrice ou acupuncteur, naturopathe et homéopathe Remboursement maximal de $ par année civile pour l ensemble de ces professionnels Non offert Maximum admissible de 50 $ par traitement, remboursement maximal de 700 $ par année civile pour l ensemble de ces professionnels Podiatre Non offert Maximum admissible de 60 $ par traitement, remboursement maximal de 600 $ par année civile Diététiste Non offert Maximum admissible de 50 $ par traitement, remboursement maximal de 500 $ par année civile Maximum admissible de 300 $ par jour, remboursement maximal de $ par année civile Maximum admissible de 55 $ par traitement Maximum admissible de 65 $ par traitement Remboursement maximal de $ par année civile pour l ensemble de ces professionnels Maximum admissible de 50 $ par traitement, remboursement maximal de 700 $ par année civile pour l ensemble de ces professionnels Maximum admissible de 60 $ par traitement, remboursement maximal de 600 $ par année civile Maximum admissible de 50 $ par traitement, remboursement maximal de 500 $ par année civile Description sommaire des régimes 11

14 3. FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS Chiropraticienne ou chiropraticien Radiographies de chiropraticienne ou chiropraticien Psychiatre, psychanalyste en clinique externe, psychologue et travailleuse sociale ou travailleur social Sexologue et psychoéducatrice ou psychoéducateur Dentiste à la suite d un accident Massothérapeute, kinésithérapeute et orthothérapeute RÉGIME DE BASE RÉGIME INTERMÉDIAIRE RÉGIME ENRICHI Non offert Maximum admissible de 40 $ par traitement, remboursement maximal de 500 $ par année civile Maximum admissible de 40 $ par radiographie Non offert Maximum admissible de 70 $ par traitement, remboursement maximal de $ par année civile pour l ensemble de ces professionnels Maximum admissible de 40 $ par traitement, remboursement maximal de 500 $ par année civile Maximum admissible de 40 $ par radiographie Maximum admissible de 70 $ par traitement Non offert Non offert Maximum admissible de 50 $ par traitement Non offert Couvert Couvert Remboursement maximal de $ par année civile pour l ensemble de ces professionnels Non offert Non offert Maximum admissible de 45 $ par traitement, remboursement maximal de 600 $ par année civile pour l ensemble de ces professionnels 12

15 4. SOINS OCULAIRES Lunettes, lentilles cornéennes, chirurgie au laser RÉGIME DE BASE RÉGIME INTERMÉDIAIRE RÉGIME ENRICHI Non offert Non offert Maximum admissible de 300 $ par 24 mois Examen de la vue Non offert Non offert Maximum admissible de 75 $ par 24 mois Coassurance Non offert Non offert 80 % Franchise Non offert Non offert Aucune AUTRES RÉGIMES RÉGIME D ASSURANCE TRAITEMENT EN CAS D INVALIDITÉ PROLONGÉE (Obligatoire) Délai de carence À la dernière des deux dates : six mois après le début de l invalidité à l épuisement de la banque de congés de maladie accumulés lorsque possible en vertu des conditions de travail Période et montant de prestations Vous référer aux pages 60 et 61 de la brochure Indexation des prestations Oui selon les mêmes modalités que celles du Régime de rentes du Québec, jusqu à concurrence de 4 % Prestations imposables Non Description sommaire des régimes 13

16 RÉGIME D ASSURANCE VIE (Optionnel) GARANTIE D ASSURANCE VIE DE BASE Personne adhérente de moins de 65 ans 1 fois le traitement annuel arrondi au multiple de 5 $ le plus près Personne adhérente de 65 ans ou plus 25 %, 50 %, 75 % ou 100 % du traitement annuel, selon le choix Personnes à charge $, personne conjointe $, enfant à charge GARANTIE D ASSURANCE VIE ADDITIONNELLE Personne adhérente 1, 2, 3, 4 ou 5 fois le traitement annuel, selon le choix, arrondi au multiple de 5 $ le plus près Conjointe ou conjoint d une personne adhérente de moins de 65 ans Conjointe ou conjoint d une personne adhérente de 65 ans ou plus 1 à 10 tranches de $ $ GARANTIE D ASSURANCE EN CAS DE MORT OU MUTILATION ACCIDENTELLES Personne adhérente Même montant que l assurance vie de base GARANTIE D ASSURANCE «MALADIES REDOUTÉES» Personne adhérente ou personne conjointe 5 à 30 tranches de $ EXONÉRATION DES PRIMES : L exonération des primes de tous les régimes s applique dès que la personne adhérente a droit aux prestations d assurance traitement de l employeur, que ces prestations soient versées ou non. 14

17 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1. Définitions ACCIDENT Un événement non intentionnel, soudain, fortuit et imprévisible qui est dû exclusivement à une cause externe de nature violente et qui occasionne, directement et indépendamment de toute autre cause, des lésions corporelles. Renseignements généraux ÂGE L âge atteint au dernier anniversaire de naissance de la personne employée, de la personne conjointe ou des enfants à charge assurés. CENTRE HOSPITALIER Un centre hospitalier au sens de la Loi sur les services de la santé et des services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) et de ses règlements ; à l extérieur du Québec, le terme signifie tout établissement répondant aux mêmes normes. COMITÉ Le Comité des avantages sociaux du «Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec» et, pour le secteur des collèges, le Comité paritaire tel que défini aux conditions de travail applicables aux membres du Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec à l emploi du gouvernement du Québec et des organismes acceptés par le Preneur. CONVENTION COLLECTIVE La convention collective telle que définie au Code du travail. Par extension, on entend également tout règlement y tenant lieu. DÉLAI DE CARENCE La période continue pendant laquelle la personne adhérente doit être absente du travail à la suite d une invalidité avant d avoir droit à des prestations d invalidité de La Capitale. EMPLOYEUR Le gouvernement du Québec et les organismes acceptés par le Preneur. 15

18 ENFANT À CHARGE Tout enfant célibataire a) âgé de moins de 18 ans ; b) âgé de 18 ans ou plus, mais de moins de 26 ans, étudiant à temps plein dans une institution d enseignement reconnue, moyennant présentation d une preuve à la satisfaction de La Capitale. Cet enfant à charge, au cours d un congé sabbatique scolaire, peut maintenir son statut d «enfant à charge» pourvu que la personne adhérente remplisse les modalités suivantes : une demande écrite, préalable au congé, doit être soumise à La Capitale et acceptée par cette dernière avant le début du congé ; la demande doit indiquer la date du début du congé sabbatique. Le congé sabbatique n est accepté qu une seule fois, à vie, pour chaque enfant à charge. Le congé sabbatique ne peut excéder 12 mois, sous réserve de l admissibilité à la Régie de l assurance maladie du Québec, et doit se terminer au début d une année ou d une session scolaire (septembre ou janvier). c) quel que soit son âge, atteint d une déficience fonctionnelle définie dans le règlement sur le Régime général d assurance médicaments (L.R.Q., c A-29.01, r.2) survenue alors qu il répondait aux dispositions précédentes d «enfant à charge», ne recevant aucune prestation en vertu d un programme d aide financière de dernier recours prévu à la Loi sur la sécurité du revenu et domicilié chez la personne adhérente. Est considéré comme «enfant à charge», tout enfant célibataire : de la personne adhérente, de sa personne conjointe ou des deux y compris l enfant légalement adopté, ou à l égard duquel la personne adhérente ou sa personne conjointe exerce une autorité parentale ou l exercerait si l enfant était mineur, dont la personne adhérente ou la personne conjointe assume le soutien. HOSPITALISATION L occupation d une chambre dans un centre hospitalier à titre de patiente ou patient alité admis, excluant toute période où la personne assurée ne reçoit que des services qui pourraient être dispensés par un centre d hébergement et de soins de longue durée ou un centre de réadaptation, qu il y ait une place disponible ou non dans un tel centre. 16

19 INVALIDITÉ TOTALE Un état d incapacité résultant d une maladie, d un accident, d une grossesse, d un don d organe ou d une intervention chirurgicale reliée directement à la planification des naissances qui exige des soins médicaux continus et qui, pendant le délai de carence du régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée et les 24 mois qui suivent, empêche complètement la personne adhérente d exercer toutes et chacune des fonctions de son occupation régulière. Renseignements généraux Par la suite, un état d incapacité qui empêche complètement cette personne d exercer tout travail rémunérateur auquel elle est raisonnablement apte suivant son éducation, sa formation et son expérience. Les soins continus ne sont pas requis si l invalidité résulte de la perte de membres ou de la vue ou qu elle puisse être établie définitivement à la satisfaction de La Capitale. De plus, l invalidité totale est déterminée sans qu il soit tenu compte de l existence ou de la disponibilité d un tel emploi ou activité. MALADIE Altération organique ou fonctionnelle considérée dans son évolution et comme une entité devant être définie par un médecin, y compris toute complication résultant de la grossesse. MÉDECIN La ou le médecin membre en règle de sa corporation professionnelle. MÊME PÉRIODE D INVALIDITÉ TOTALE a) Durant l utilisation de la banque de congés de maladie et les 52 semaines subséquentes : toute période d invalidité totale ou des périodes successives d invalidité totale séparées par moins de 15 jours de travail effectif à temps plein ou de disponibilité pour un travail à temps plein, à moins que la personne employée n établisse, à la satisfaction de l employeur, qu une période subséquente est attribuable à une maladie ou à un accident complètement étranger à la cause de l invalidité précédente ; b) Par la suite, durant les 52 semaines subséquentes : toute période d invalidité totale ou des périodes successives d invalidité totale séparées par moins de 30 jours de travail effectif à temps plein ou de disponibilité pour un travail à temps plein, à moins que la personne employée n établisse, à la satisfaction de l employeur, qu une période subséquente est attribuable à une maladie ou à un accident complètement étranger à la cause de l invalidité précédente ; 17

20 NOTE : Les deux premiers paragraphes s appliquent à la grande majorité des personnes assurées en assurance traitement. Il existe cependant des variantes selon les conventions collectives qui s appliquent. c) Après l utilisation de la banque de congés de maladie et les 104 semaines subséquentes : toute période d invalidité totale ou des périodes successives d invalidité totale résultant d une même maladie, même grossesse ou même accident, séparées par des intervalles de travail à temps plein ou à temps partiel de moins de 180 jours, à moins que l invalidité totale, pendant une période, ne résulte d une maladie, d une grossesse ou d un accident tout à fait indépendant de la maladie, de la grossesse ou de l accident qui a causé l invalidité totale pendant la période précédente et que l invalidité totale ne débute qu après le retour au travail. PERSONNE À CHARGE La personne conjointe et les enfants à charge. PERSONNE ADHÉRENTE Toute personne employée qui est admissible à l assurance et qui est assurée par l un ou l autre des régimes décrits dans le présent contrat. PERSONNE ASSURÉE La personne employée, la personne conjointe ou l un de leurs enfants à charge assuré en vertu du présent contrat. PERSONNE CONJOINTE Le terme «personne conjointe» a le sens suivant : La personne : qui est mariée ou unie civilement à la personne adhérente et qui cohabite avec elle ; ou qui vit maritalement avec la personne adhérente et que ces deux personnes sont les mère et père d un même enfant ; ou de sexe différent ou de même sexe, qui vit maritalement avec la personne adhérente depuis au moins un an. La dissolution du mariage ou de l union civile par divorce ou annulation fait perdre ce statut de personne conjointe, de même que la séparation de fait depuis plus de trois mois dans le cas de personnes vivant maritalement. 18

21 Lorsque la personne adhérente, ou la personne de sexe différent ou de même sexe qu elle présente publiquement comme sa personne conjointe est légalement mariée ou unie civilement à une autre personne, la définition de personne conjointe s applique à celle que la personne adhérente a désignée comme personne conjointe à La Capitale en lieu et place de la personne conjointe. PERSONNE EMPLOYÉE Une ou un fonctionnaire en poste au pays ou à l étranger, ou une personne à l emploi d un employeur visé par les conditions de travail s appliquant aux membres du Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec ou d une association syndicale reconnue par le Preneur. Renseignements généraux PERSONNE NON FUMEUSE Une personne qui, au cours des 12 derniers mois précédant la date de l attestation n a fumé aucun produit de tabagisme tel que cigarette, cigare, cigarillo ou pipe ni aucune drogue. Il est entendu que La Capitale peut demander périodiquement une confirmation du statut de personne non fumeuse ; la personne assurée doit alors être en mesure de répondre aux exigences en vigueur à cette date et retourner sa confirmation dans les 30 jours suivant la demande, faute de quoi, elle perd son statut de personne non fumeuse et ne bénéficie plus de la réduction de prime qui s y rattache à compter de la date de la demande de La Capitale. PERSONNE RETRAITÉE Une personne cotisant au SPGQ au moment de sa retraite. PRENEUR Le Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec et, pour le secteur des collèges, le gouvernement du Québec et le Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec. PROCHE PARENT La personne conjointe, l enfant, le père, la mère, le beau-père, la belle-mère, le frère, la soeur, le demi-frère, la demi-soeur, le beau-frère, la belle-soeur, la belle-fille, le gendre, les grands-parents et les petits-enfants de la personne assurée. 19

22 TRAITEMENT OU TRAITEMENT BRUT Le traitement ou salaire de la personne employée déterminé en vertu de sa convention collective de travail ou de tout règlement en tenant lieu pour établir sa protection aux régimes d assurance prévus au présent contrat. VOYAGE Voyage touristique ou d agrément ou activité à caractère commercial comportant une absence de la personne assurée de son lieu de résidence pour une période d au moins deux nuitées consécutives et nécessitant un déplacement d au moins 400 kilomètres (aller et retour) de son lieu de résidence ; est également considérée comme voyage une croisière d une durée prévue d au moins deux nuitées consécutives sous la responsabilité d un commerce accrédité. 2. Admissibilité Est admissible aux régimes, à compter de la date indiquée : la personne employée dont la semaine régulière de travail est de plus de 25 % du temps plein : après un mois de service continu ; la personne employée occupant un poste visé par les conditions de travail s appliquant aux membres du Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec dont la semaine régulière de travail est de plus de 25 % du temps plein et qui n occupait pas antérieurement un poste visé par lesdites conditions de travail : à compter de la date de l acte de titularisation si cette date est postérieure au mouvement de personnel ou à compter de la date de nomination si l acte de titularisation est antérieur à la nomination ; la personne employée occasionnelle engagée pour surcroît de travail d une durée de plus de six mois ou pour un projet spécifique d une année ou plus ou à la suite de l absence d une personne employée pour une année ou plus est admissible à l assurance selon les règles énoncées précédemment. Toutefois, la personne employée occasionnelle réengagée à la suite d une interruption de 60 jours ou moins est admissible à compter de la date de son réengagement ; la personne conjointe ou l enfant à charge : à la même date que la personne adhérente si elle est déjà une personne conjointe ou un enfant à charge, sinon à la date où elle le devient ; toute personne adhérente qui prend sa retraite cesse d être assurée en vertu du présent régime, mais doit se prévaloir du régime à l intention des personnes 20

23 retraitées, à moins d être âgée de 65 ans ou plus. Pour plus de détails, veuillez vous référer au point 9 de la page 26 ; dans le cas d un nouveau groupe de personnes employées accepté par le Comité et dans le cas d un nouveau groupe de personnes employées qui devient sujet aux conventions collectives après la date d entrée en vigueur du présent contrat, lesdites personnes employées sont admissibles à l assurance en vertu de la présente police à la date d acceptation du groupe arrêtée par le Comité. Renseignements généraux 3. Participation La participation au régime d assurance maladie est obligatoire pour la personne employée ; toutefois, cette personne peut, moyennant un préavis écrit à son employeur, refuser ou cesser de participer audit régime à condition qu elle établisse qu elle-même, sa personne conjointe ou ses enfants à charge sont assurés en vertu d un régime d assurance groupe comportant des prestations similaires ou qu elle est elle-même assurée à titre de personne conjointe ou d enfant à charge. Pour plus de détails, veuillez vous référer à la page 31. La personne doit faire un choix entre les trois régimes. Ce choix doit être maintenu pour une période minimale de 36 mois. Après cette période, la personne peut modifier son choix sans preuves d assurabilité et sans examen médical. La participation au régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée est obligatoire pour la personne employée. Cependant, certaines personnes employées peuvent exercer un «droit de renonciation» de participation. Pour plus de détails, veuillez vous référer à la page 59. La participation au régime d assurance vie est facultative. Pour plus de détails, veuillez vous référer à la page 69. La participation à la garantie d assurance «maladies redoutées» est facultative ; toutefois, il est nécessaire de détenir la garantie d assurance vie de base de la personne adhérente et la garantie d assurance vie de base de la personne conjointe et des enfants à charge (dans le cas de la personne conjointe) pour adhérer à cette garantie. Pour plus de détails, veuillez vous référer à la page

24 4. Changements de régime d assurance maladie Au cours de la période obligatoire de maintien de 36 mois, les seules situations permettant des changements de régime (à la hausse ou à la baisse) sont celles présentées ci-après, en autant que la demande soit présentée dans les 31 jours suivant l événement. Aucune autre modification n est permise. Les changements de régime à la hausse (régime de base à intermédiaire ou régime intermédiaire à enrichi) ou à la baisse (régime enrichi à intermédiaire ou régime intermédiaire à base) ne sont permis que lors d un des événements suivants : une personne conjointe devient admissible ; naissance ou adoption d un premier enfant ; fin de l exemption de la personne conjointe ou des enfants à charge ; divorce, séparation ; décès de la personne conjointe ; terminaison de l admissibilité du dernier enfant à charge. Le changement de régime entre en vigueur le premier jour de la première période de paie qui suit la réception par l employeur de la demande écrite à cet effet. Note importante : Tout changement de régime signifie le début d une nouvelle période de participation de 36 mois. Cependant, lors d un changement de protection (individuelle, monoparentale ou familiale) dans le même régime, la période de 36 mois en cours se poursuit. De plus, le passage d un régime à l autre ne peut se faire qu à raison d un palier à la fois (base à intermédiaire, intermédiaire à enrichi), et ce, qu il s agisse d un changement à la hausse ou à la baisse. 22

25 5. Changement de protection Assurance vie et assurance traitement en cas d invalidité prolongée Lorsque se produit un changement de traitement ou tout autre événement affectant la protection ou la prime, l employeur doit en aviser La Capitale, par écrit, dans les 60 jours. Renseignements généraux Assurance maladie A) AUGMENTATION La personne adhérente assurée selon une protection individuelle ou monoparentale et qui opte par la suite pour une protection monoparentale ou familiale voit sa nouvelle protection prendre effet à la date à laquelle elle prend une personne conjointe ou prend à charge un enfant ou dès que ses personnes à charge cessent d être protégées par un régime d assurance groupe comportant des prestations similaires et pourvu qu une nouvelle demande d adhésion soit remplie par la personne employée et reçue par La Capitale dans les 30 jours qui suivent la date à laquelle la personne employée prend une ou des nouvelles personnes à charge ou la terminaison de leur protection par le régime similaire. Si la demande de changement de protection parvient à La Capitale plus de 30 jours après l événement, le changement de protection et les primes afférentes prennent effet rétroactivement à la date de l événement. Toutefois, la rétroactivité n excédera jamais 12 mois et les frais engagés pendant cette période seront admissibles à un remboursement. B) RÉDUCTION La même procédure s applique à la personne adhérente assurée selon une protection familiale ou monoparentale et qui opte par la suite pour une protection monoparentale ou individuelle. Dans un tel cas, la nouvelle protection prend effet à la date à laquelle aucune personne ne se qualifie comme personne conjointe ou enfant à charge, selon le cas, ou dès que ses personnes à charge sont protégées par un régime d assurance groupe comportant des prestations similaires et pourvu qu une demande en ce sens soit remplie par la personne employée et reçue par La Capitale dans les 30 jours qui suivent cette date, sinon à la date de réception de la demande par La Capitale. 23

26 6. Droit d exemption Assurance maladie A) EXEMPTION Une personne employée ou les personnes à sa charge peuvent refuser ou cesser de participer au régime d assurance maladie à la condition qu elles attestent, à la satisfaction de La Capitale, qu elles sont assurées en vertu d un contrat collectif d assurance comportant des protections similaires. Pour ce faire, elles doivent remplir le formulaire «Demande d adhésion ou de modification» disponible chez l employeur. Ce dernier le fera parvenir à La Capitale. L exemption prend effet le premier jour de la première période de paie suivant l acceptation de la demande par La Capitale. B) TERMINAISON DE L EXEMPTION La personne exemptée du présent régime d assurance maladie qui cesse d être protégée en vertu d un régime collectif peut réintégrer le régime d assurance maladie à la condition d en faire la demande par écrit à La Capitale dans les 30 jours qui suivent la cessation de l assurance ayant permis l exemption. Pour ce faire, elle doit remplir le formulaire «Demande d adhésion ou de modification» disponible chez l employeur. Ce dernier le fera parvenir à La Capitale. La protection en vertu du présent régime prend alors effet à la date de cessation de l assurance ayant permis l exemption. Si la demande de terminaison de l exemption parvient à La Capitale plus de 30 jours après l événement, le changement prend effet rétroactivement à la date de l événement. Toutefois, la rétroactivité n excédera jamais 12 mois et les frais engagés pendant cette période seront admissibles à un remboursement. 7. Transformation Assurance maladie de la personne adhérente Le droit de transformation permet à la personne adhérente, sa personne conjointe ou ses enfants à charge d obtenir, sans preuves d assurabilité, par un contrat distinct, une protection d assurance maladie aux taux et conditions fixés par La Capitale et alors en vigueur pour ce genre de protection, à condition d en faire la demande par 24

27 écrit au siège social de La Capitale dans les 31 jours de l un des événements suivants : a) la personne adhérente cesse d être admissible au régime d assurance maladie avant la terminaison du contrat. Le droit de transformation peut alors être exercé pour la personne adhérente elle-même et pour sa personne conjointe ou ses enfants à charge, si elle les protégeait ; b) la personne conjointe ou l enfant à charge cesse de répondre à la définition prévue au présent contrat ; c) six mois après le décès de la personne adhérente. Renseignements généraux Ce droit de transformation n est pas disponible pour la personne adhérente qui prend sa retraite puisqu elle est alors admissible au régime d assurance maladie offert à l intention des personnes retraitées. Assurance vie de base de la personne adhérente La personne adhérente qui cesse d être admissible à la présente garantie du fait de la cessation de son emploi ou de son appartenance au groupe a le droit, si elle en fait la demande par écrit au siège social de La Capitale dans les 31 jours de la cessation de son admissibilité, de transformer sans preuves d assurabilité la présente garantie en une police individuelle d assurance permanente ou temporaire d un genre alors émis par La Capitale. Le montant d assurance vie transformée ne peut excéder le moindre des montants suivants : le montant d assurance vie que lui accorde la présente garantie, réduit du montant d assurance prévu dans un autre contrat collectif auquel la personne adhérente est devenue admissible au moment d exercer son droit de transformation ; $. Le droit de transformation ne s applique pas à la personne adhérente qui prend sa retraite puisqu elle est alors admissible à l assurance vie offerte à l intention des personnes retraitées. La protection d assurance vie de la personne adhérente demeure en vigueur durant la période au cours de laquelle elle a droit d exercer son droit de transformation. 25

28 Assurance vie de la personne conjointe et des enfants à charge Lorsqu une personne conjointe ou un enfant à charge cesse d être admissible à la présente garantie du fait de la terminaison de l assurance de la personne adhérente à la suite de son décès, de la cessation de son emploi ou de son appartenance au groupe ou du fait que la personne conjointe ou l enfant à charge ne répond plus à la définition de «personne à charge», elle a le droit, si elle en fait la demande par écrit au siège social de La Capitale dans les 31 jours de la cessation de son admissibilité, de transformer sans preuves d assurabilité la présente garantie en une police individuelle d assurance permanente ou temporaire d un genre alors émis par La Capitale. Le montant d assurance vie transformée est égal ou inférieur au montant d assurance vie que lui accorde la présente garantie, réduit du montant d assurance prévu dans un autre contrat collectif auquel elle est devenue admissible au moment d exercer son droit de transformation. Ce droit ne s applique pas si la personne conjointe ou l enfant à charge cesse d être admissible à l assurance à la suite de la retraite de la personne adhérente. La protection d assurance vie de la personne conjointe ou l enfant à charge demeure en vigueur durant la période au cours de laquelle elle a droit d exercer son droit de transformation. 8. Continuation de l assurance de la personne conjointe ou des enfants à charge à la suite du décès de la personne adhérente Lors du décès d une personne adhérente, la participation de la personne conjointe ou des enfants à charge aux régimes d assurance qu ils détiennent alors est maintenue en vigueur sans paiement de primes pour une période de six mois. 9. Régime d assurance collective à l intention des personnes retraitées Pour conserver une protection d assurance collective, la personne retraitée doit aviser La Capitale en lui retournant la demande d adhésion dans les 60 jours de la date de sa retraite. Il est à noter que l adhésion au régime d assurance collective offert aux professionnelles et professionnels retraités du gouvernement du Québec est obligatoire pour les personnes retraitées de moins de 65 ans. La demande d adhésion est disponible auprès de La Capitale. 26

29 10. Exonération des primes en cas d invalidité totale Maladie Si une personne adhérente devient totalement invalide, son assurance, incluant celle de la personne conjointe ou des enfants à charge, s il y a lieu, est maintenue en vigueur sans paiement de primes tant que dure l invalidité, pourvu que le contrat soit en vigueur, mais sans dépasser 65 ans. L exonération des primes est accordée sans preuves justificatives à La Capitale dès que la personne adhérente a droit aux prestations d assurance traitement prévues à ses conditions de travail pour la période d invalidité donnant droit à ces prestations d assurance traitement. Après l expiration de ladite période d invalidité, l exonération des primes ne s applique que lorsque l invalidité donne droit aux prestations du régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée ou y aurait donné droit si la personne adhérente avait choisi d être assurée en vertu dudit régime, et ce, que des prestations soient versées ou non. Renseignements généraux Assurance vie et assurance traitement en cas d invalidité prolongée Si une personne adhérente devient totalement invalide, son assurance est maintenue en vigueur sans paiement de primes tant que dure l invalidité, sans toutefois dépasser son 65 e anniversaire de naissance, que le contrat soit en vigueur ou non. L exonération des primes est accordée sans preuves justificatives à La Capitale dès que la personne adhérente a droit aux prestations d assurance traitement prévues à ses conditions de travail pour la période d invalidité donnant droit aux prestations d assurance traitement. Par la suite, l exonération des primes s applique tant que l invalidité répond à la définition d invalidité du contrat. 11. Bénéficiaire Toute personne adhérente peut désigner un seul bénéficiaire ou changer un bénéficiaire déjà désigné sur déclaration écrite et déposée au siège social de La Capitale. La Capitale n est pas responsable de la validité de tout changement de bénéficiaire. Les droits d un bénéficiaire qui décède avant la personne adhérente retournent à cette dernière. Si, au moment du décès de la personne adhérente, cette dernière n a pas désigné de bénéficiaire par écrit, le montant d assurance fait partie du patrimoine de la personne adhérente. 27

30 12. Absence du travail a) Dans le cas d une absence temporaire avec traitement, l assurance demeure en vigueur pour autant que les primes continuent d être versées de façon habituelle à La Capitale. b) Dans le cas d une absence temporaire sans traitement autre qu un congé sans traitement d une durée inférieure à 30 jours, la personne adhérente peut exercer l une des options suivantes : maintenir en vigueur l ensemble de ses protections. Dans un tel cas, la personne adhérente doit en faire la demande avant le début de l absence temporaire sans traitement ou au plus tard 30 jours après le début de ladite absence. L ensemble des régimes auxquels participe la personne adhérente est alors maintenu tant et aussi longtemps que les primes continuent d être versées à La Capitale ; maintenir en vigueur uniquement sa protection en vertu du régime d assurance maladie pour la durée de l absence. Dans un tel cas, ses autres protections reprennent automatiquement dès le retour effectif au travail avec traitement. Cette disposition s applique automatiquement à toute personne adhérente qui n a pas demandé le maintien de ses protections selon les modalités décrites au point précédent. c) Dans le cas d un congé sans traitement d une durée inférieure à 30 jours, l ensemble des protections de la personne adhérente est automatiquement maintenu en vigueur et les primes afférentes doivent continuer d être versées à La Capitale. d) Dans le cas d un congé partiel sans traitement, toutes les protections sont maintenues comme si la personne adhérente était au travail à plein temps et à plein traitement et les primes sont perçues selon cette même base. e) Relativement à la personne adhérente qui participe au régime de congé sans traitement à traitement différé : pendant les périodes de travail de la personne adhérente, ses protections d assurance et les primes afférentes sont établies sur la base du traitement qu aurait reçu la personne adhérente n eût été de sa participation au régime de congé sans traitement à traitement différé ; pendant les périodes de congé de la personne adhérente, celle-ci peut exercer l une des options suivantes : > maintenir en vigueur l ensemble de ses protections. Dans un tel cas, la personne adhérente doit en faire la demande avant le début de la période 28

31 de congé ou au plus tard 30 jours après le début de ladite période. L ensemble des régimes auxquels participe la personne adhérente est alors maintenu tant et aussi longtemps que les primes continuent d être versées à La Capitale. Les protections d assurance et les primes afférentes sont alors établies sur la base du traitement qu aurait reçu la personne adhérente n eût été de sa participation au régime de congé sans traitement à traitement différé. > maintenir en vigueur uniquement sa protection en vertu du régime d assurance maladie pour la durée de la période de congé. Dans un tel cas, ses autres protections reprennent automatiquement dès le retour effectif au travail avec traitement. Cette disposition s applique automatiquement à la personne adhérente qui n a pas demandé le maintien de ses protections selon les modalités décrites au point précédent. f) Dans le cas où une personne adhérente est congédiée et que ce congédiement est contesté par voie de grief ou de recours à l arbitrage au sens du Code du travail, cette personne peut maintenir sa participation à l ensemble des régimes et continuer d être assurée de même que la personne conjointe ou les enfants à charge, s il y a lieu, jusqu à ce que la décision finale, incluant les procédures d appel, le cas échéant, soit rendue en payant elle-même à La Capitale la prime prévue au contrat. Dans un tel cas, une demande écrite de maintien de protection doit être transmise à La Capitale dans les 60 jours suivant la date de congédiement. Des modalités particulières s appliquent toutefois au régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée comme décrit au point 7.4 de la page 65 de la présente brochure. g) Dans les cas de grève ou lock-out, l assurance demeure en vigueur pour autant que les primes continuent d être versées à La Capitale ou qu une entente relative au paiement desdites primes intervienne entre le syndicat et La Capitale. Renseignements généraux 13. Fin de l assurance Sous réserve des dispositions relatives à la prolongation en cas de transformation (voir point 7 de la page 24), à l exonération des primes (voir point 10 de la page 27) ou à la prolongation de la protection en cas de terminaison de l assurance (voir point 2 de la page 32), l assurance d une personne adhérente, de la personne conjointe ou des enfants à charge prend fin à la première des dates suivantes : à la date de la résiliation du contrat d assurance collective ; à la date à laquelle la personne adhérente quitte son emploi, sauf pour la retraite ; 29

32 à la date à laquelle la personne adhérente cesse d être admissible à l assurance ; à la date d échéance des primes exigibles pour une personne adhérente en vertu du contrat si elles ne sont pas versées à La Capitale avant l expiration du délai de grâce de 31 jours accordé pour leur paiement ; à la date du début de la première période de paie complète qui suit ou qui coïncide avec la date de réception par l employeur de l avis écrit d une personne adhérente qui désire mettre fin à sa participation aux régimes optionnels ; relativement au régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée, à l âge de 64 ½ ans ou au début d un congé de préretraite totale conduisant à la retraite ; relativement à un régime ouvrant droit à l exonération de prime, à la date à laquelle se termine telle exonération de prime à moins que la personne adhérente n ait repris les paiements de sa prime en tant que personne employée admissible ou qu elle n ait adhéré au régime offert à l intention des personnes retraitées ; dans le cas de la personne conjointe ou d un enfant à charge, à la date où la personne conjointe ou l enfant à charge cesse de répondre à la définition prévue au présent contrat ; dans le cas de la personne conjointe ou d un enfant à charge, à la date du début de la première période de paie complète qui suit ou qui coïncide avec la date de réception par l employeur de l avis écrit d une personne adhérente qui désire dorénavant être couvert selon une protection monoparentale ou individuelle, selon le cas ; à la date à laquelle la personne adhérente atteint l âge de 65 ans ou à la date à laquelle elle prend sa retraite, selon la première éventualité, quant aux garanties d assurance en cas de mort ou mutilation accidentelles et d assurance «maladies redoutées» ; relativement et uniquement pour le régime d assurance maladie, à la date du début de la première période de paie suivant l acceptation de La Capitale de la demande de la personne adhérente à l effet qu elle désire être exemptée dudit régime ; relativement à une employée ou un employé temporaire, à la date de sa mise à pied ; à la date à laquelle la personne adhérente prend sa retraite. La personne invalide exonérée qui atteint l âge de 65 ans est considérée dès lors comme retraitée. Le régime d assurance collective à l intention des personnes retraitées décrit précédemment au point 9 de la page 26 est alors obligatoire pour les personnes retraitées âgées de moins de 65 ans. 30

33 RÉGIME MODULAIRE D ASSURANCE MALADIE (obligatoire) 1. Participation La participation au régime d assurance maladie est obligatoire pour la personne employée ; toutefois, cette personne peut, moyennant un préavis écrit à son employeur, refuser ou cesser de participer audit régime, à condition qu elle établisse qu elle-même, sa personne conjointe ou ses enfants à charge sont assurés en vertu d un régime d assurance groupe comportant des prestations similaires ou qu elle est elle-même assurée à titre de personne conjointe ou d enfant à charge. Régime modulaire d assurance maladie La participation au régime d assurance maladie est également obligatoire pour la personne conjointe et les enfants à charge de la personne employée à moins que ces personnes soient déjà protégées par un régime d assurance groupe comportant des prestations similaires. IMPORTANT Pour la personne adhérente qui atteint l âge de 65 ans La personne adhérente qui atteint 65 ans est automatiquement inscrite au Régime général d assurance médicaments (RGAM) de la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ). À moins d indication contraire, La Capitale considère que la personne adhérente maintient son inscription à la RAMQ et qu elle y inscrit également sa personne conjointe et ses enfants à charge, s il y a lieu. La Capitale accorde alors une réduction de primes à la personne adhérente et maintient la couverture des autres garanties d assurance maladie, y compris celle pour les médicaments non couverts par la RAMQ mais admissibles à un remboursement par La Capitale, et ce, pour l ensemble des personnes assurées. L inscription à la RAMQ étant irrévocable, ces personnes ne pourront plus être assurées par La Capitale pour les médicaments couverts par la RAMQ. La personne adhérente qui atteint 65 ans et qui décide de se désengager de la RAMQ et de conserver la garantie de médicaments avec La Capitale doit payer la surprime indiquée au tableau des primes apparaissant aux pages 101, 102 et 103. Cette décision est réversible, car la personne adhérente peut s inscrire à la RAMQ en tout temps. La Capitale communique avec la personne adhérente pour lui signifier les choix qui s offrent à elle, environ 60 jours avant son 65 e anniversaire de naissance. La personne dispose alors d une période de 30 jours pour faire part de son choix si elle désire conserver la garantie de médicaments à La Capitale. 31

34 2. Prolongation de la protection en cas de terminaison de l assurance Lors de la terminaison de l assurance d une personne adhérente, La Capitale rembourse, pour la personne adhérente alors totalement invalide ou pour la personne conjointe ou l enfant à charge alors hospitalisé, pendant les trois mois qui suivent immédiatement la date de cette terminaison, les frais admissibles engagés à la suite de la maladie, de l accident ou de la grossesse qui a causé l invalidité totale ou l hospitalisation, à condition que : avant la date de terminaison de son assurance, la personne adhérente ait engagé des frais admissibles à la suite de la maladie, de l accident ou de la grossesse qui a causé son invalidité totale ou l hospitalisation de la personne conjointe ou de l enfant à charge ; et que l invalidité totale ou l hospitalisation se continue de façon ininterrompue. 3. Application de la franchise, de la coassurance et du palier La franchise La franchise annuelle (communément appelée «déductible») est le montant de frais admissibles que la personne assurée doit assumer avant qu un remboursement ne soit effectué. Les frais admissibles engagés par l ensemble des personnes assurées d un même certificat sont premièrement appliqués en réduction de la franchise. Seuls les frais admissibles en excédent du montant de la franchise ouvrent droit à des remboursements. Pour les fins de gestion de la franchise, toutes les demandes de prestations doivent être acheminées à La Capitale (médicaments ou autres frais), et ce, même si le montant de la demande est inférieur au montant de la franchise. Dans le cas de médicaments, les frais adressés à La Capitale par voie électronique sont également pris en considération. Les franchises suivantes s appliquent aux frais décrits ci-après. PROTECTION FRAIS DE MÉDICAMENTS FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS Individuelle 50 $ 50 $ Monoparentale 75 $ 75 $ Familiale 100 $ 100 $ 32

35 La coassurance La coassurance est le pourcentage des frais admissibles remboursé par La Capitale après que la franchise ait été assumée par la personne adhérente. Le palier Le palier est le montant de frais admissibles à partir duquel les frais sont remboursés à 100 %, tel qu illustré dans le tableau suivant. Les soins oculaires ne sont pas considérés pour l atteinte du palier. Régime de base Coassurance et palier 75 % des premiers $, 100 % pour les montants admissibles additionnels MÉDICAMENTS Régimes intermédiaire et enrichi 80 % des premiers $, 100 % pour les montants admissibles additionnels Régime modulaire d assurance maladie FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS Régimes de base et intermédiaire Coassurance et palier 65 % des premiers $, 100 % pour les montants admissibles additionnels Régime enrichi 80 % des premiers $ (1), 100 % pour les montants admissibles additionnels (1) Ce palier se situe à $ pour l année 2009 MÉDICAMENTS Les exemples suivants sont basés sur le Régime intermédiaire. Exemple 1 : Coût annuel des médicaments admissibles : 225 $ PROTECTION Individuelle Monoparentale Familiale Frais admissibles présentés à La Capitale 225 $ 225 $ 225 $ Franchise annuelle par certificat 50 $ 75 $ 100 $ Solde 175 $ 150 $ 125 $ Remboursement par La Capitale (80 %) 140 $ 120 $ 100 $ 33

36 Exemple 2 : Coût annuel des médicaments admissibles : $ PROTECTION Individuelle Monoparentale Familiale Frais admissibles présentés à La Capitale $ $ $ Franchise annuelle par certificat 50 $ 75 $ 100 $ Solde $ $ $ Portion des frais remboursés par La Capitale à 80 % (3 350 $ moins la franchise) $ $ $ Remboursement par La Capitale (80 %) $ $ $ Portion des frais remboursés par La Capitale à 100 % (excédent de $) $ $ $ Remboursement total par La Capitale $ $ $ FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS Les exemples suivants sont basés sur le Régime intermédiaire. Exemple 3 : Coût annuel des services admissibles : 500 $ PROTECTION Individuelle Monoparentale Familiale Frais admissibles présentés à La Capitale 500 $ 500 $ 500 $ Franchise annuelle par certificat 50 $ 75 $ 100 $ Solde 450 $ 425 $ 400 $ Remboursement par La Capitale (65 %) 292,50 $ 276,25 $ 260 $ 34

37 Exemple 4 : Coût annuel des services admissibles : $ PROTECTION Individuelle Monoparentale Familiale Frais admissibles présentés à La Capitale $ $ $ Franchise annuelle par certificat 50 $ 75 $ 100 $ Solde $ $ $ Portion des frais remboursés par La Capitale à 65 % (3 350 $ moins la franchise) $ $ $ Remboursement par La Capitale (65 %) $ 2 128,75 $ 2 112,50 $ Portion des frais remboursés par La Capitale à 100 % (excédent de $) 625 $ 625 $ 625 $ Remboursement par La Capitale (100 %) 625 $ 625 $ 625 $ Remboursement total par La Capitale $ 2 753,75 $ 2 737,50 $ Régime modulaire d assurance maladie Les frais admissibles sont les frais raisonnablement engagés et justifiés par la gravité du cas, la pratique courante de la médecine et les tarifs usuels de la région, tels que décrits ci-après. CLAUSES COMMUNES AUX TROIS RÉGIMES POUR LES MÉDICAMENTS Service de paiement automatisé Lors de l achat de médicaments, la personne assurée peut se prévaloir du service de paiement automatisé différé. (voir description à la page 81) Les frais décrits ci-après sont admissibles pourvu qu ils soient médicalement requis, prescrits par une ou un médecin ou par une professionnelle ou un professionnel de la santé autorisé par la loi à le faire et nécessaires au traitement de la personne assurée. 35

38 Médicaments La Capitale rembourse les médicaments porteurs d un DIN (Drug Identification Number) valide émis par le gouvernement fédéral, prescrits par une professionnelle ou un professionnel de la santé autorisé par la loi à le faire, disponibles exclusivement en pharmacie et vendus par une pharmacienne ou un pharmacien ou par une professionnelle ou un professionnel de la santé conformément à l article 37 de la Loi sur la pharmacie, sur présentation des comptes convenablement détaillés et dûment acquittés. Les médicaments visés par la présente clause sont ceux inscrits au fichier de l AQPP (Association québécoise des pharmaciens propriétaires), édition courante, et dont l utilisation est conforme aux indications approuvées par les autorités gouvernementales ou, à défaut, aux indications données par le fabricant. Certains de ces médicaments, communément appelés «médicaments d exception dans la liste RAMQ», ne sont toutefois couverts que dans les cas, aux conditions et pour les indications thérapeutiques déterminées par le règlement applicable au Régime général d assurance médicaments. Un médicament d exception est celui qui requiert une autorisation préalable de La Capitale. Dans le cas de médicaments administrés en cabinet privé d une professionnelle ou d un professionnel de la santé, seule la substance administrée est couverte et non l acte médical. À cet égard, les substances administrées pour des raisons médicales mais non esthétiques sont couvertes jusqu à concurrence d un maximum admissible de 20 $ par traitement. Sont également couverts par la présente clause les stérilets prescrits par une ou un médecin. Les produits antitabac dits «médicaments d exception dans la liste RAMQ» ne sont couverts que dans les cas, aux conditions et pour les indications thérapeutiques déterminées par le règlement applicable au Régime général d assurance médicaments. Les produits antitabac couverts par le Régime général d assurance médicaments sont également couverts par le présent régime. Ils sont sujets à un maximum annuel global de frais admissibles selon les dispositions prévues au régime gouvernemental cité précédemment. 36

39 Exclusions a) les produits utilisés à des fins esthétiques, cosmétiques ou pour hygiène corporelle ; b) les substances ou médicaments utilisés ou administrés à titre préventif ; c) les médicaments de nature expérimentale ou obtenus en vertu du programme fédéral de médicaments d urgence ; d) les médicaments homéopathiques ou dits naturels ; e) les produits antitabac, sauf ceux spécifiquement couverts sous le Régime général d assurance médicaments ; f) les suppléments diététiques servant à compléter ou à remplacer l alimentation. Toutefois, les suppléments diététiques prescrits dans le traitement d une maladie du métabolisme clairement identifiée, aux conditions et pour les indications thérapeutiques déterminées par le règlement applicable au Régime général d assurance médicaments, demeurent couverts. La seule preuve acceptée à cet effet sera un rapport médical complet décrivant, à la satisfaction de La Capitale, toutes les conditions justifiant la prescription du produit non autrement couvert ; g) les écrans solaires. Toutefois, les écrans solaires répondant aux conditions prévues à la présente clause et nécessaires aux personnes atteintes d une maladie requérant de tels produits peuvent être couverts. La seule preuve acceptée à cet effet sera un rapport médical complet décrivant, à la satisfaction de La Capitale, toutes les conditions justifiant la prescription du produit non autrement couvert ; h) les médicaments servant à traiter l infertilité ou servant à l insémination artificielle ou à la fécondation in vitro ; i) les hormones de croissance dont les caractéristiques diagnostiques ne permettent pas l entrée dans le Régime général d assurance médicaments sur la base des critères d inclusion prédéterminés ; j) les médicaments fournis en cours d hospitalisation ou par un département de pharmacie d un hôpital ou administrés à l hôpital ; k) les médicaments servant à traiter la dysfonction érectile, administrés uniquement par voie orale. Régime modulaire d assurance maladie La contribution de la patiente ou du patient exigée pour une personne assurée couverte sous le Régime général d assurance médicaments par la Régie de l assurance maladie du Québec n est pas couverte par la présente clause. 37

40 La présente clause ne doit pas avoir pour effet d exclure une fourniture ou un service pharmaceutique autrement couvert sous le Régime général d assurance médicaments. De plus, La Capitale peut refuser le remboursement d un médicament qui est prescrit pour une condition autre que celles visées par les indications thérapeutiques du fabricant ou de façon non conforme à la pratique courante de la médecine. La Capitale peut, entre autres, exiger un diagnostic médical et limiter le remboursement à un maximum raisonnable. Enfin, advenant l approbation par Santé Canada d un nouveau médicament pouvant affecter le coût de la garantie de façon importante, La Capitale se réserve le droit, avec le consentement du Preneur, d exclure ledit médicament de la garantie s il ne fait pas partie de la liste de la Régie de l assurance maladie du Québec ou de modifier la prime à compter de la date de l approbation. RÉGIME DE BASE 1. Assurance voyage et assurance annulation de voyage Ces frais sont exempts de franchise et remboursables à 100 %. a) Assurance voyage (Voir description de la garantie à la page 83 de la brochure.) b) Assurance annulation de voyage (Voir description de la garantie à la page 91 de la brochure.) 2. Médicaments (Voir description de la garantie à la page 36 de la brochure.) Les frais de médicaments sont remboursés à 75 % après application de la franchise. Toutefois, si le total des frais admissibles engagés pour la personne adhérente, la personne conjointe et les enfants à charge excède $ par année civile, les frais de médicaments qui excèdent ce montant sont remboursables à 100 %. 3. Fournitures et services professionnels Les fournitures et services professionnels décrits ci-après sont admissibles pourvu qu ils soient médicalement requis, prescrits par une ou un médecin sauf si indiqué autrement et nécessaires au traitement de la personne assurée. 38

41 Les fournitures et services professionnels sont remboursés à 65 % après application de la franchise. Toutefois, si le total des frais admissibles engagés pour la personne adhérente, la personne conjointe et les enfants à charge excède $ par année civile, les frais qui excèdent ce montant sont remboursables à 100 %. a) Les frais de location ou d achat, si ce dernier mode est plus économique, d un appareil thérapeutique. Cette garantie couvre également les frais de remplacement ou de réparation. Ces frais sont couverts jusqu à concurrence d un remboursement maximal viager de $, par personne assurée. Dans cette catégorie d appareils, nous pouvons citer (à titre d exemple) : les appareils d aérosolthérapie, c est-à-dire les appareils nécessaires au traitement, entre autres, de l emphysème aigu, de la bronchite chronique ou de l asthme chronique (ex. : nébulisateur ou compresseur) ; les stimulateurs de consolidation de fractures (ex. : stimulateur osseux) ; les instruments de surveillance respiratoire en cas d arythmie respiratoire (ex. : moniteur d apnée) ; les respirateurs à pression positive intermittente (ex. : ventilateur volumétrique) ; les vêtements pour le traitement des brûlures ; l achat de couches pour incontinence, de sondes, de cathéters et d autres articles hygiéniques du même genre devenus nécessaires à la suite de la perte totale et irrécouvrable de la fonction vésicale ou intestinale. Régime modulaire d assurance maladie Cette garantie ne couvre pas les appareils de contrôle (tels que stéthoscope, thermomètre, sphygmomanomètre, etc.) ainsi que les accessoires domestiques (tels que bain tourbillon, purificateur d air, humidificateur, climatiseur) et les autres appareils de même nature. S il est prévu que le coût total des frais à encourir excède $, une autorisation de La Capitale doit être obtenue avant d engager les frais. b) Sans prescription médicale, les frais d achat ou de remplacement, selon le cas, d un membre artificiel ainsi que l achat d autres prothèses externes, jusqu à concurrence d un maximum admissible de $ pour un même membre ou une même prothèse par période de 36 mois consécutifs, par personne assurée. Les prothèses dentaires, les appareils auditifs ou les prothèses auditives, les lunettes et les lentilles cornéennes sont exclus à moins d être spécifiquement couverts sous une autre garantie en vertu du présent contrat. 39

42 c) Les frais d achat d une pompe à insuline destinée au contrôle du diabète, jusqu à concurrence d un maximum admissible de $ par période de 60 mois consécutifs, par personne assurée. Les frais d entretien (tubulures et cathéters) sont couverts jusqu à concurrence d un maximum admissible de $ par année civile, par personne assurée. RÉGIME INTERMÉDIAIRE 1. Hospitalisation, assurance voyage et assurance annulation de voyage Ces frais sont exempts de franchise et remboursables à 100 %. a) Hospitalisation La Capitale rembourse les frais d hospitalisation encourus au Canada et excédant les frais payables par tout régime étatique d assurance, jusqu à concurrence du coût d une chambre à deux lits (semi-privée), sans limite quant au nombre de jours, pourvu que l hospitalisation ait débuté en cours d assurance. b) Assurance voyage (Voir description de la garantie à la page 83 de la brochure.) c) Assurance annulation de voyage (Voir description de la garantie à la page 91 de la brochure.) 2. Médicaments (Voir description de la garantie à la page 36 de la brochure.) Les frais de médicaments sont remboursés à 80 % après application de la franchise. Toutefois, si le total des frais admissibles engagés pour la personne adhérente, la personne conjointe et les enfants à charge excède $ par année civile, les frais de médicaments qui excèdent ce montant sont remboursables à 100 %. 3. Fournitures et services professionnels Les fournitures et services professionnels décrits ci-après sont admissibles pourvu qu ils soient médicalement requis, prescrits par une ou un médecin sauf si indiqué autrement et nécessaires au traitement de la personne assurée. Les fournitures et services professionnels sont remboursés à 65 % après application de la franchise. Toutefois, si le total des frais admissibles engagés 40

43 pour la personne adhérente, la personne conjointe et les enfants à sa charge excède $ par année civile, les frais qui excèdent ce montant sont remboursables à 100 %. 3.1 FOURNITURES ET AUTRES FRAIS a) Les frais de location ou d achat, si ce dernier mode est plus économique, d un appareil thérapeutique. Cette garantie couvre également les frais de remplacement ou de réparation. Ces frais sont couverts jusqu à concurrence d un remboursement maximal viager de $, par personne assurée. Dans cette catégorie d appareils, nous pouvons citer (à titre d exemple) : les appareils d aérosolthérapie, c est-à-dire les appareils nécessaires au traitement, entre autres, de l emphysème aigu, de la bronchite chronique ou de l asthme chronique (ex. : nébulisateur ou compresseur) ; les stimulateurs de consolidation de fractures (ex. : stimulateur osseux) ; les instruments de surveillance respiratoire en cas d arythmie respiratoire (ex. : moniteur d apnée) ; les respirateurs à pression positive intermittente (ex. : ventilateur volumétrique) ; les vêtements pour le traitement des brûlures ; l achat de couches pour incontinence, de sondes, de cathéters et d autres articles hygiéniques du même genre devenus nécessaires à la suite de la perte totale et irrécouvrable de la fonction vésicale ou intestinale. Régime modulaire d assurance maladie Cette garantie ne couvre pas les appareils de contrôle (tels que stéthoscope, thermomètre, sphygmomanomètre, etc.) ainsi que les accessoires domestiques (tels que le bain tourbillon, purificateur d air, humidificateur, climatiseur) et les autres appareils de même nature. S il est prévu que le coût total des frais à encourir excède $, une autorisation de La Capitale doit être obtenue avant d engager les frais. b) Sans prescription médicale, les frais d achat ou de remplacement, selon le cas, d un membre artificiel ainsi que l achat d autres prothèses externes, jusqu à concurrence d un maximum admissible de $ pour un même membre ou une même prothèse par période de 36 mois consécutifs, par personne assurée. Les prothèses dentaires, les appareils auditifs ou les prothèses auditives, les lunettes et les lentilles cornéennes sont exclus à moins d être spécifiquement couverts sous une autre garantie en vertu du présent contrat. 41

44 c) Les frais d achat d une pompe à insuline destinée au contrôle du diabète, jusqu à concurrence d un maximum admissible de $ par période de 60 mois consécutifs, par personne assurée. Les frais d entretien (tubulures et cathéters) sont couverts jusqu à concurrence d un maximum admissible de $ par année civile, par personne assurée. d) Les frais pour analyse de laboratoire, radiographie, électrocardiogramme et échographie effectués à l extérieur d un centre hospitalier, à des fins de prévention ou de diagnostic. e) Traitements spéciaux non offerts au Québec Lorsqu une personne assurée doit recevoir des traitements spéciaux non offerts au Québec, La Capitale rembourse les frais médicaux et hospitaliers suivants : Hospitalisation Les frais d hospitalisation, incluant les frais de chambre, pension, services généraux de l hôpital, médicaments, radiographies et analyses de laboratoire, engagés à l extérieur du Québec pour des soins préautorisés par la Régie de l assurance maladie du Québec parce que non disponibles au Québec. Les frais doivent faire l objet de prestations en vertu de la Loi sur l assurance hospitalisation du Québec. Les frais couverts sont ceux qui excèdent les prestations payées en vertu de la Loi sur l assurance hospitalisation du Québec, jusqu à concurrence d un remboursement maximal équivalant à celui remboursé en vertu de cette loi. Honoraires professionnels de médecins Les honoraires professionnels de médecins engagés à l extérieur du Québec pour des soins médicaux, chirurgicaux et d anesthésie préautorisés par la Régie de l assurance maladie du Québec parce que non disponibles au Québec. Ces frais doivent faire l objet de prestations par la Régie de l assurance maladie du Québec. Les frais couverts sont ceux qui excèdent les prestations payées par la Régie de l assurance maladie du Québec, jusqu à concurrence d un remboursement maximal équivalent à trois fois les prestations effectivement payées par la Régie de l assurance maladie du Québec. f) Sans prescription médicale, les frais de transport par une ambulance en direction ou en provenance d un centre hospitalier, y compris le transport par avion dans le cas où la nécessité médicale est prouvée à la satisfaction de La Capitale et qu une partie du trajet doit s effectuer par ce moyen ainsi que les frais d oxygénothérapie durant ou immédiatement avant le transport. g) Les frais d achat d une prothèse capillaire initiale devenue nécessaire à la suite de traitements de chimiothérapie, jusqu à concurrence d un remboursement maximal viager de 300 $, par personne assurée. 42

45 h) Les frais d achat, de location ou de remplacement de bandages herniaires, pansements, bandages spéciaux dans le cas de brûlures graves, corsets, béquilles, attelles, plâtres et autres appareils. i) Les frais d achat de bas à compression moyenne ou forte (20 mm de Hg ou plus), dans les cas d insuffisance du système veineux ou du système lymphatique, jusqu à concurrence de trois paires par année civile, par personne assurée. j) Les frais d achat d une orthèse plantaire faite sur mesure. Ces frais sont limités aux montants prévus à la liste des prix de l Association nationale des orthésistes du pied. Les orthèses plantaires doivent être obtenues d un laboratoire orthopédique spécialisé, détenteur d un permis émis par les autorités légales. Le remboursement est limité à une orthèse par année civile, par personne assurée. k) Les frais d achat de chaussures orthopédiques fabriquées sur mesure pour la personne assurée à partir d un moulage dans le but de corriger un défaut du pied. Sont également couvertes les chaussures ouvertes, évasées, droites ainsi que celles nécessaires au maintien des attelles dites de Dennis Browne. Ces chaussures doivent être obtenues d un laboratoire orthopédique spécialisé détenteur d un permis émis par les autorités légales. Les modifications ou additions faites à des chaussures préfabriquées sont également couvertes. La présente garantie ne couvre pas les chaussures profondes ni aucune forme de sandale. l) Les frais de location ou d achat d un modèle de base, lorsque ce dernier mode est plus économique, d un fauteuil roulant non motorisé ou d un lit d hôpital. Le fauteuil roulant et le lit d hôpital doivent tous deux être semblables à ceux habituellement en usage dans un centre hospitalier et ne doivent servir qu à combler un besoin temporaire. m) Sans prescription médicale, les frais d achat, d ajustement, de remplacement ou de réparation d un appareil auditif, jusqu à concurrence d un maximum admissible de $ par période de 48 mois consécutifs, par personne assurée. n) Les frais d achat, de remplacement ou de réparation d un appareil mesurant le taux de glucose sanguin (glucomètre), jusqu à concurrence d un maximum admissible de 300 $ par période de 60 mois consécutifs, par personne assurée. o) Les frais d achat, location, remplacement ou réparation d un neurostimulateur transcutané, jusqu à concurrence d un maximum admissible de $ par période de 60 mois consécutifs, par personne assurée. p) Les frais engagés pour un séjour en clinique privée, spécialisée dans le traitement de l alcoolisme, du jeu compulsif ou autres toxicomanies et reconnue comme telle, excluant toutefois le tabagisme, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 100 $ par jour et d un remboursement maximal de $ par année civile, par personne assurée. Régime modulaire d assurance maladie 43

46 q) Le coût quotidien pour chambre et pension, incluant tous les soins et services reliés au séjour dans une maison de convalescence au sens de la Loi sur les services de santé et les services sociaux offrant sur place les soins d une infirmière ou d un infirmier licencié ou d une ou d un médecin, et ce, 24 heures sur 24. Le séjour doit être consécutif à une hospitalisation ou à une chirurgie dite d un jour et prescrit et justifié par une ou un médecin. Seuls les frais engagés dans les 30 jours suivant immédiatement une hospitalisation ou une chirurgie dite d un jour sont couverts, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 125 $ par jour et d un maximum de 30 jours par hospitalisation, par personne assurée. 3.2 SOINS ET SERVICES À DOMICILE PROTECTION MULTISERVICES Définitions : Dans la présente garantie, on entend par : activité quotidienne de base : se nourrir, se vêtir, se déplacer ou pourvoir à ses besoins élémentaires d hygiène ; fournisseur de service d aide à domicile : une personne travaillant, moyennant rémunération, pour une coopérative ou une agence incorporée ou enregistrée, spécialisée en soins à domicile, une travailleuse ou un travailleur autonome recevant son contrat de ladite coopérative ou agence, de même qu une travailleuse ou un travailleur autonome, seulement s il n y a pas d agence ou de coopérative dans la région. Frais admissibles La Capitale paie, selon les modalités décrites à la présente garantie, les frais engagés par la personne assurée pour des soins prescrits par la ou le médecin traitant encourus au cours d une période de convalescence rendue nécessaire à la suite d une hospitalisation ou d une chirurgie dite d un jour et pendant laquelle elle est incapable d exercer ses activités quotidiennes de base. a) soins infirmiers : les honoraires d une infirmière ou d un infirmier ou d une infirmière ou d un infirmier auxiliaire membre en règle d un ordre professionnel reconnu par l autorité législative pour des soins infirmiers rendus au domicile de la personne adhérente. L infirmière ou l infirmier ne doit pas résider habituellement à la maison de la personne adhérente ni être un proche parent de la personne adhérente ou de la personne conjointe. Les soins infirmiers sont couverts jusqu à concurrence d un maximum admissible de 60 $ par jour et comprennent entre autres : l enseignement après une intervention chirurgicale ; la prise de la tension artérielle et des signes vitaux ; le changement de pansements et le soin des plaies ; 44

47 l administration de médicaments et la surveillance de soluté ; l exérèse de sutures et agrafes ; les prélèvements (sang et autres). b) services d aide à domicile : les honoraires d un fournisseur de services d aide à domicile pour aider la personne assurée à accomplir ses activités quotidiennes de base. Les services doivent être dispensés au domicile de la personne assurée et le fournisseur de services d aide à domicile ne doit pas résider habituellement à la maison de la personne adhérente ni être un proche parent de la personne adhérente ou de la personne conjointe. Les services sont couverts jusqu à concurrence d un maximum admissible de 60 $ par jour et comprennent entre autres : soins personnels (aide au bain, habillage-déshabillage, hygiène générale, aide ou assistance pour manger, aide au lever-coucher, etc.) ; ménage (entretien ménager régulier, vaisselle, lessive, etc.) ; entretien général régulier du domicile (enlèvement de la neige, tonte de la pelouse, etc.) ; préparation des repas ; accompagnement à des rendez-vous médicaux. c) frais de transport : les frais de transport de la personne assurée pour bénéficier de soins médicaux ou d un suivi médical consécutif à l hospitalisation ou à la chirurgie dite d un jour, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 30 $ par déplacement et d un maximum de trois déplacements (aller et retour) par semaine ; d) frais de garde d enfants : les frais pour la garde des enfants à charge de la personne adhérente à son domicile ou dans un service de garde jusqu à concurrence d un maximum admissible de 25 $ par jour, par enfant. La personne qui dispense les services de garde ne doit pas résider habituellement à la maison de la personne adhérente ni être un proche parent de la personne adhérente ou de la personne conjointe ; seuls les frais en excédent de ceux habituellement engagés par la personne adhérente ou sa personne conjointe avant la période de convalescence de la personne assurée concernée sont couverts en vertu de la présente clause. Régime modulaire d assurance maladie Limitation Seuls les frais engagés pour des soins reçus dans les 30 jours suivant immédiatement l hospitalisation ou la chirurgie dite d un jour sont couverts en vertu de la présente clause. L hospitalisation à la suite d un accouchement n est pas reconnue, sauf s il y a complication et que le séjour dure quatre jours ou plus. 45

48 Pour obtenir les services décrits précédemment, nous vous recommandons de communiquer avec notre service de références dont les numéros sont indiqués ci-après. De plus, à la suite d une hospitalisation ou d une chirurgie d un jour, nous offrons un service téléphonique de renseignements concernant les différents intervenants disponibles dans la région où réside la personne assurée (CLSC, pharmacie, laboratoire, centre hospitalier, etc.). Montréal : Ligne sans frais : PROFESSIONNELLES ET PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ Toutes les professionnelles et tous les professionnels de la santé énumérés dans ce document doivent être membres en règle de leur ordre professionnel reconnu par l autorité législative ou de leur association professionnelle reconnue par La Capitale. a) Les frais de chirurgie esthétique à la suite d un accident, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de $ par accident, par personne assurée. Les frais doivent être engagés dans les 36 mois suivant l accident et les traitements doivent débuter dans les 12 mois suivant la date de l accident. b) Les honoraires pour des soins médicaux requis à la suite d une hospitalisation rendus au domicile de la personne adhérente, par des infirmières ou des infirmiers ou des infirmières ou des infirmiers auxiliaires, membres en règle d un ordre professionnel reconnu par l autorité législative, à l exclusion de toute personne qui réside habituellement à la maison de la personne adhérente ou qui est une ou un proche parent, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 300 $ par jour et d un remboursement maximal de $ par année civile, par personne assurée. c) Sans prescription médicale, les honoraires d ergothérapeutes, d orthophonistes et d audiologistes. d) Sans prescription médicale, les honoraires de physiothérapeutes et de thérapeutes en réadaptation physique sous supervision d une ou d un physiothérapeute ou d une ou d un physiatre, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 55 $ par traitement, ainsi que les honoraires d ostéopathes, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 65 $ par traitement et d un remboursement maximal de $ par année civile, par personne assurée, pour l ensemble de ces professionnels, incluant les frais d un rapport d évaluation préparé par une ou un physiothérapeute ou une ou un thérapeute en réadaptation physique. Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet à une prestation. 46

49 e) Sans prescription médicale, les honoraires d acupunctrices ou acupuncteurs, de naturopathes et d homéopathes, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 50 $ par traitement et d un remboursement maximal de 700 $ par année civile, par personne assurée, pour l ensemble de ces professionnels. Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet à une prestation. En ce qui concerne les consultations auprès d une ou d un naturopathe, les frais couverts sont ceux reliés à un bilan de santé, aux conseils alimentaires ou à la prise de produits naturels. Les produits dits naturels, les massages, les bains, la posturologie, les exercices physiques ou toute autre consultation non reconnue par La Capitale ne sont pas couverts. f) Sans prescription médicale, les honoraires de podiatres, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 60 $ par traitement et d un remboursement maximal de 600 $ par année civile, par personne assurée. Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet à une prestation. g) Sans prescription médicale, les honoraires de diététistes, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 50 $ par traitement et d un remboursement maximal de 500 $ par année civile, par personne assurée. Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet à une prestation. h) Sans prescription médicale, les honoraires de chiropraticiennes ou chiropraticiens, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 40 $ par traitement, par personne assurée. Les radiographies sont sujettes à un maximum admissible de 40 $ par radiographie, par personne assurée. Le remboursement maximal est de 500 $ par année civile, par personne assurée, incluant les radiographies. Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet à une prestation. L examen initial rendu par la chiropraticienne ou le chiropraticien est admissible au même titre qu un traitement, même si effectué la même journée. i) Sans prescription médicale, les honoraires de psychiatres, psychanalystes en clinique externe, psychologues et travailleuses ou travailleurs sociaux à raison d un traitement par jour, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 70 $ pour chaque consultation. Le remboursement maximal est de $ par année civile, par personne assurée, pour l ensemble de ces professionnels, incluant les frais d un rapport d évaluation, à la demande d une ou d un médecin et dans la mesure où le rapport s avère nécessaire au traitement d une maladie, d une blessure ou requis lors ou à la suite d une grossesse. Les services de psychiatres sont seulement ceux rendus comme traitements de psychanalyse et dans la mesure où ces professionnels font partie de la Société canadienne de psychanalyse. Régime modulaire d assurance maladie 47

50 j) Sans prescription médicale, les honoraires d une ou d un dentiste à la suite d un accident survenu en cours d assurance, pour le traitement d une mâchoire fracturée ou de lésions à des dents saines et naturelles. Cependant, s il existe plus d un type de traitement pour la condition dentaire de la personne assurée, La Capitale rembourse les frais pour le traitement normal et approprié le moins cher. Les services doivent avoir été rendus dans les 12 mois de la date de l accident. Les frais couverts sont limités aux montants prévus au guide des tarifs des actes buccodentaires approuvés par l Association des chirurgiens-dentistes du Québec (A.C.D.Q.) pour l année au cours de laquelle les soins sont rendus. Tout acte, traitement ou prothèse, de quelque nature que ce soit, relié à un implant est exclu. RÉGIME ENRICHI 1. Hospitalisation, assurance voyage et assurance annulation de voyage Ces frais sont exempts de franchise et remboursables à 100 %. a) Hospitalisation La Capitale rembourse les frais d hospitalisation encourus au Canada et excédant les frais payables par tout régime étatique d assurance, jusqu à concurrence du coût d une chambre à un lit (privée), sans limite quant au nombre de jours, pourvu que l hospitalisation ait débuté en cours d assurance. b) Assurance voyage (Voir description de la garantie à la page 83 de la brochure.) c) Assurance annulation de voyage (Voir description de la garantie à la page 91 de la brochure.) 2. Médicaments (Voir description de la garantie à la page 36 de la brochure.) Les frais de médicaments sont remboursés à 80 % après application de la franchise. Toutefois, si le total des frais admissibles engagés pour la personne adhérente, la personne conjointe et les enfants à charge excède $ par année civile, les frais de médicaments qui excèdent ce montant sont remboursables à 100 %. 48

51 3. Fournitures et services professionnels Les fournitures et services professionnels décrits ci-après sont admissibles pourvu qu ils soient médicalement requis, prescrits par une ou un médecin sauf si indiqué autrement et nécessaires au traitement de la personne assurée. Les fournitures et services professionnels sont remboursés à 80 % après application de la franchise. Toutefois, si le total des frais admissibles engagés pour la personne adhérente, la personne conjointe et les enfants à charge excède $* par année civile, les frais qui excèdent ce montant sont remboursables à 100 %. * Exceptionnellement, ce palier se situe à $ pour l année Régime modulaire d assurance maladie 3.1 FOURNITURES ET AUTRES FRAIS a) Les frais de location ou d achat, si ce dernier mode est plus économique, d un appareil thérapeutique. Cette garantie couvre également les frais de remplacement ou de réparation. Ces frais sont couverts jusqu à concurrence d un remboursement maximal viager de $, par personne assurée. Dans cette catégorie d appareils, nous pouvons citer (à titre d exemple) : les appareils d aérosolthérapie, c est-à-dire les appareils nécessaires au traitement, entre autres, de l emphysème aigu, de la bronchite chronique ou de l asthme chronique (ex. : nébulisateur ou compresseur) ; les stimulateurs de consolidation de fractures (ex. : stimulateur osseux) ; les instruments de surveillance respiratoire en cas d arythmie respiratoire (ex. : moniteur d apnée) ; les respirateurs à pression positive intermittente (ex. : ventilateur volumétrique) ; les vêtements pour le traitement des brûlures ; l achat de couches pour incontinence, de sondes, de cathéters et d autres articles hygiéniques du même genre devenus nécessaires à la suite de la perte totale et irrécouvrable de la fonction vésicale ou intestinale. Cette garantie ne couvre pas les appareils de contrôle (tels que stéthoscope, thermomètre, sphygmomanomètre, etc.) ainsi que les accessoires domestiques (tels que bain tourbillon, purificateur d air, humidificateur, climatiseur) et les autres appareils de même nature. S il est prévu que le coût total des frais à encourir excède $, une autorisation de La Capitale doit être obtenue avant d engager les frais. 49

52 b) Sans prescription médicale, les frais d achat ou de remplacement, selon le cas, d un membre artificiel ainsi que l achat d autres prothèses externes, jusqu à concurrence d un maximum admissible de $ pour un même membre ou une même prothèse par période de 36 mois consécutifs, par personne assurée. Les prothèses dentaires, les appareils auditifs ou les prothèses auditives, les lunettes et les lentilles cornéennes sont exclus à moins d être spécifiquement couverts sous une autre garantie en vertu du présent contrat. c) Les frais d achat d une pompe à insuline destinée au contrôle du diabète, jusqu à concurrence d un maximum admissible de $ par période de 60 mois consécutifs, par personne assurée. Les frais d entretien (tubulures et cathéters) sont couverts jusqu à concurrence d un maximum admissible de $ par année civile, par personne assurée. d) Les frais pour analyse de laboratoire, radiographie, électrocardiogramme, échographie et thermographie effectués à l extérieur d un centre hospitalier, à des fins de prévention ou de diagnostic. e) Traitements spéciaux non offerts au Québec Lorsqu une personne assurée doit recevoir des traitements spéciaux non offerts au Québec, La Capitale rembourse les frais médicaux et hospitaliers suivants : Hospitalisation Les frais d hospitalisation, incluant les frais de chambre, pension, services généraux de l hôpital, médicaments, radiographies et analyses de laboratoire, engagés à l extérieur du Québec pour des soins préautorisés par la Régie de l assurance maladie du Québec parce que non disponibles au Québec. Les frais doivent faire l objet de prestations en vertu de la Loi sur l assurance hospitalisation du Québec. Les frais couverts sont ceux qui excèdent les prestations payées en vertu de la Loi sur l assurance hospitalisation du Québec, jusqu à concurrence d un remboursement maximal équivalant à celui remboursé en vertu de cette loi. Honoraires professionnels de médecins Les honoraires professionnels de médecins engagés à l extérieur du Québec pour des soins médicaux, chirurgicaux et d anesthésie préautorisés par la Régie de l assurance maladie du Québec parce que non disponibles au Québec. Ces frais doivent faire l objet de prestations par la Régie de l assurance maladie du Québec. Les frais couverts sont ceux qui excèdent les prestations payées par la Régie de l assurance maladie du Québec, jusqu à concurrence d un remboursement maximal équivalent à trois fois les prestations effectivement payées par la Régie de l assurance maladie du Québec. f) Sans prescription médicale, les frais de transport par une ambulance en direction ou en provenance d un centre hospitalier, y compris le transport par 50

53 avion dans le cas où la nécessité médicale est prouvée à la satisfaction de La Capitale et qu une partie du trajet doit s effectuer par ce moyen ainsi que les frais d oxygénothérapie durant ou immédiatement avant le transport. g) Les frais d achat d une prothèse capillaire initiale devenue nécessaire à la suite de traitements de chimiothérapie, jusqu à concurrence d un remboursement maximal viager de 300 $, par personne assurée. h) Les frais d achat, de location ou de remplacement de bandages herniaires, pansements, bandages spéciaux dans le cas de brûlures graves, corsets, béquilles, attelles, plâtres et autres appareils. i) Les frais d achat de bas à compression moyenne ou forte (20 mm de Hg ou plus), dans les cas d insuffisance du système veineux ou du système lymphatique, jusqu à concurrence de trois paires par année civile, par personne assurée. j) Les frais d achat d une orthèse plantaire faite sur mesure. Ces frais sont limités aux montants prévus à la liste des prix de l Association nationale des orthésistes du pied. Les orthèses plantaires doivent être obtenues d un laboratoire orthopédique spécialisé, détenteur d un permis émis par les autorités légales. Le remboursement est limité à une orthèse par année civile, par personne assurée. k) Les frais d achat de chaussures orthopédiques fabriquées sur mesure pour la personne assurée à partir d un moulage dans le but de corriger un défaut du pied. Sont également couvertes les chaussures ouvertes, évasées, droites ainsi que celles nécessaires au maintien des attelles dites de Dennis Browne. Ces chaussures doivent être obtenues d un laboratoire orthopédique spécialisé détenteur d un permis émis par les autorités légales. Les modifications ou additions faites à des chaussures préfabriquées sont également couvertes. La présente garantie ne couvre pas les chaussures profondes ni aucune forme de sandale. l) Les frais de location ou d achat d un modèle de base, lorsque ce dernier mode est plus économique, d un fauteuil roulant non motorisé ou d un lit d hôpital. Le fauteuil roulant et le lit d hôpital doivent tous deux être semblables à ceux habituellement en usage dans un centre hospitalier et ne doivent servir qu à combler un besoin temporaire. m) Sans prescription médicale, les frais d achat, d ajustement, de remplacement ou de réparation d un appareil auditif, jusqu à concurrence d un maximum admissible de $ par période de 48 mois consécutifs, par personne assurée. n) Les frais d achat, de remplacement ou de réparation d un appareil mesurant le taux de glucose sanguin (glucomètre), jusqu à concurrence d un maximum admissible de 300 $ par période de 60 mois consécutifs, par personne assurée. Régime modulaire d assurance maladie 51

54 o) Les frais d achat, location, remplacement ou réparation d un neurostimulateur transcutané, jusqu à concurrence d un maximum admissible de $ par période de 60 mois consécutifs, par personne assurée. p) Les frais engagés pour un séjour en clinique privée, spécialisée dans le traitement de l alcoolisme, du jeu compulsif ou autres toxicomanies et reconnue comme telle, excluant toutefois le tabagisme, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 100 $ par jour et d un remboursement maximal de $ par année civile, par personne assurée. q) Le coût quotidien pour chambre et pension, incluant tous les soins et services reliés au séjour dans une maison de convalescence au sens de la Loi sur les services de santé et les services sociaux offrant sur place les soins d une infirmière ou d un infirmier licencié ou d une ou d un médecin, et ce, 24 heures sur 24. Le séjour doit être consécutif à une hospitalisation ou à une chirurgie dite d un jour et prescrit et justifié par une ou un médecin. Seuls les frais engagés dans les 30 jours suivant immédiatement une hospitalisation ou une chirurgie dite d un jour sont couverts, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 125 $ par jour et d un maximum de 30 jours par hospitalisation, par personne assurée. r) Les frais pour les vaccins de nature préventive ne pouvant s obtenir que sur ordonnance médicale et administrés par une ou un médecin ou une infirmière ou un infirmier, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 200 $ par année civile, par personne assurée. 3.2 SOINS ET SERVICES À DOMICILE PROTECTION MULTISERVICES Définitions : Dans la présente garantie, on entend par : activité quotidienne de base : se nourrir, se vêtir, se déplacer ou pourvoir à ses besoins élémentaires d hygiène ; fournisseur de service d aide à domicile : une personne travaillant, moyennant rémunération, pour une coopérative ou une agence incorporée ou enregistrée, spécialisée en soins à domicile, une travailleuse ou un travailleur autonome recevant son contrat de ladite coopérative ou agence, de même qu une travailleuse ou un travailleur autonome, seulement s il n y a pas d agence ou de coopérative dans la région. Frais admissibles La Capitale paie, selon les modalités décrites à la présente garantie, les frais engagés par la personne assurée pour des soins prescrits par la ou le médecin traitant encourus au cours d une période de convalescence rendue nécessaire à la suite 52

55 d une hospitalisation ou d une chirurgie dite d un jour et pendant laquelle elle est incapable d exercer ses activités quotidiennes de base. a) soins infirmiers : les honoraires d une infirmière ou d un infirmier ou d une infirmière ou d un infirmier auxiliaire membre en règle d un ordre professionnel reconnu par l autorité législative pour des soins infirmiers rendus au domicile de la personne adhérente. L infirmière ou l infirmier ne doit pas résider habituellement à la maison de la personne adhérente ni être un proche parent de la personne adhérente ou de la personne conjointe. Les soins infirmiers sont couverts jusqu à concurrence d un maximum admissible de 60 $ par jour et comprennent entre autres : l enseignement après une intervention chirurgicale ; la prise de la tension artérielle et des signes vitaux ; le changement de pansements et le soin des plaies ; l administration de médicaments et la surveillance de soluté ; l exérèse de sutures et agrafes ; les prélèvements (sang et autres). b) services d aide à domicile : les honoraires d un fournisseur de services d aide à domicile pour aider la personne assurée à accomplir ses activités quotidiennes de base. Les services doivent être dispensés au domicile de la personne assurée et le fournisseur de services d aide à domicile ne doit pas résider habituellement à la maison de la personne adhérente ni être un proche parent de la personne adhérente ou de la personne conjointe. Les services sont couverts jusqu à concurrence d un maximum admissible de 60 $ par jour et comprennent entre autres : soins personnels (aide au bain, habillage-déshabillage, hygiène générale, aide ou assistance pour manger, aide au lever-coucher, etc.) ; ménage (entretien ménager régulier, vaisselle, lessive, etc.) ; entretien général régulier du domicile (enlèvement de la neige, tonte de la pelouse, etc.) ; préparation des repas ; accompagnement à des rendez-vous médicaux. c) frais de transport : les frais de transport de la personne assurée pour bénéficier de soins médicaux ou d un suivi médical consécutif à l hospitalisation ou à la chirurgie dite d un jour, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 30 $ par déplacement et d un maximum de trois déplacements (aller et retour) par semaine ; d) frais de garde d enfants : les frais pour la garde des enfants à charge de la personne adhérente à son domicile ou dans un service de garde jusqu à concurrence d un maximum admissible de 25 $ par jour, par enfant. La personne qui dispense les services de garde ne doit pas résider habituellement à la maison Régime modulaire d assurance maladie 53

56 de la personne adhérente ni être un proche parent de la personne adhérente ou de la personne conjointe ; seuls les frais en excédent de ceux habituellement engagés par la personne adhérente ou sa personne conjointe avant la période de convalescence de la personne assurée concernée sont couverts en vertu de la présente clause. Limitation Seuls les frais engagés pour des soins reçus dans les 30 jours suivant immédiatement l hospitalisation ou la chirurgie dite d un jour sont couverts en vertu de la présente clause. L hospitalisation à la suite d un accouchement n est pas reconnue, sauf s il y a complication et que le séjour dure quatre jours ou plus. Pour obtenir les services décrits précédemment, nous vous recommandons de communiquer avec notre service de références dont les numéros sont indiqués ci-après. De plus, à la suite d une hospitalisation ou d une chirurgie d un jour, nous offrons un service téléphonique de renseignements concernant les différents intervenants disponibles dans la région où réside la personne assurée (CLSC, pharmacie, laboratoire, centre hospitalier, etc.). Montréal : Ligne sans frais : PROFESSIONNELLES ET PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ Toutes les professionnelles et tous les professionnels de la santé énumérés dans ce document doivent être membres en règle de leur ordre professionnel reconnu par l autorité législative ou de leur association professionnelle reconnue par La Capitale. a) Les frais de chirurgie esthétique à la suite d un accident, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de $ par accident, par personne assurée. Les frais doivent être engagés dans les 36 mois suivant l accident et les traitements doivent débuter dans les 12 mois suivant la date de l accident. b) Les honoraires pour des soins médicaux requis à la suite d une hospitalisation rendus au domicile de la personne adhérente, par des infirmières ou des infirmiers ou des infirmières ou des infirmiers auxiliaires, membres en règle d un ordre professionnel reconnu par l autorité législative, à l exclusion de toute personne qui réside habituellement à la maison de la personne adhérente ou qui est une ou un proche parent, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 300 $ par jour et d un remboursement maximal de $ par année civile, par personne assurée. 54

57 c) Sans prescription médicale, les honoraires d ergothérapeutes, d orthophonistes et d audiologistes. d) Sans prescription médicale, les honoraires de physiothérapeutes et de thérapeutes en réadaptation physique sous supervision d une ou d un physiothérapeute ou d une ou d un physiatre, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 55 $ par traitement, ainsi que les honoraires d ostéopathes, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 65 $ par traitement et d un remboursement maximal de $ par année civile, par personne assurée, pour l ensemble de ces professionnels, incluant les frais d un rapport d évaluation préparé par une ou un physiothérapeute ou une ou un thérapeute en réadaptation physique. Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet à une prestation. e) Sans prescription médicale, les honoraires d acupunctrices ou acupuncteurs, de naturopathes et d homéopathes, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 50 $ par traitement et d un remboursement maximal de 700 $ par année civile, par personne assurée, pour l ensemble de ces professionnels. Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet à une prestation. En ce qui concerne les consultations auprès d une ou d un naturopathe, les frais couverts sont ceux reliés à un bilan de santé, aux conseils alimentaires ou à la prise de produits naturels. Les produits dits naturels, les massages, les bains, la posturologie, les exercices physiques ou toute autre consultation non reconnue par La Capitale ne sont pas couverts. f) Sans prescription médicale, les honoraires de podiatres, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 60 $ par traitement et d un remboursement maximal de 600 $ par année civile, par personne assurée. Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet à une prestation. g) Sans prescription médicale, les honoraires de diététistes, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 50 $ par traitement et d un remboursement maximal de 500 $ par année civile, par personne assurée. Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet à une prestation. h) Sans prescription médicale, les honoraires de chiropraticiennes ou chiropraticiens, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 40 $ par traitement, par personne assurée. Les radiographies sont sujettes à un maximum admissible de 40 $ par radiographie, par personne assurée. Le remboursement maximal est de 500 $ par année civile, par personne assurée, incluant les radiographies. Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet à une prestation. L examen initial rendu par la chiropraticienne ou le chiropraticien est admissible au même titre qu un traitement, même si effectué la même journée. Régime modulaire d assurance maladie 55

58 i) Sans prescription médicale, les honoraires de psychiatres, psychanalystes en clinique externe, psychologues et travailleuses ou travailleurs sociaux à raison d un traitement par jour, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 70 $ pour chaque consultation. Les honoraires de sexologues, psychoéducatrices ou psychoéducateurs sont également remboursés, à raison d un traitement par jour, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 50 $ pour chaque consultation. Le remboursement maximal est de $ par année civile, par personne assurée, pour l ensemble de ces professionnels, incluant les frais d un rapport d évaluation, à la demande d une ou d un médecin et dans la mesure où le rapport s avère nécessaire au traitement d une maladie, d une blessure ou requis lors ou à la suite d une grossesse. Les services de psychiatres sont seulement ceux rendus comme traitements de psychanalyse et dans la mesure où ces professionnels font partie de la Société canadienne de psychanalyse. j) Sans prescription médicale, les honoraires d une ou d un dentiste à la suite d un accident survenu en cours d assurance, pour le traitement d une mâchoire fracturée ou de lésions à des dents saines et naturelles. Cependant, s il existe plus d un type de traitement pour la condition dentaire de la personne assurée, La Capitale rembourse les frais pour le traitement normal et approprié le moins cher. Les services doivent avoir été rendus dans les 12 mois de la date de l accident. Les frais couverts sont limités aux montants prévus au guide des tarifs des actes buccodentaires approuvés par l Association des chirurgiens-dentistes du Québec (A.C.D.Q.) pour l année au cours de laquelle les soins sont rendus. Tout acte, traitement ou prothèse, de quelque nature que ce soit, relié à un implant est exclu. k) Les honoraires de massothérapeutes, kinésithérapeutes et orthothérapeutes, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 45 $ par traitement et d un remboursement maximal de 600 $ par année civile, par personne assurée, pour l ensemble de ces professionnels. 4. Soins oculaires Ces frais sont exempts de franchise et remboursables à 80 %. Les frais pour l'achat de lunettes ou de verres de contact sur recommandation d'une ou d un médecin ou d'une ou d un optométriste, ainsi que les frais relatifs à une chirurgie au laser effectuée par une ou un ophtalmologiste, membre du Collège des médecins du Québec, dans le but de corriger la myopie, l hypermétropie, l astigmatisme et la presbytie. La personne assurée a droit au remboursement des frais engagés jusqu'à concurrence d un maximum admissible de 300 $ par personne assurée, par période de 24 mois consécutifs, pour les verres et montures de lunettes incluant les verres de contact et la chirurgie au laser. 56

59 Les honoraires pour un examen de la vue effectué par une ou un ophtalmologiste ou une ou un optométriste pour les personnes assurées âgées de 18 ans à 64 ans, jusqu à concurrence d un maximum admissible de 75 $ par personne assurée, par période de 24 mois consécutifs. EXCLUSIONS ET RÉDUCTION DU RÉGIME MODULAIRE D ASSURANCE MALADIE (pour les trois régimes) Sous réserve des dispositions de la Loi sur l assurance médicaments, sont exclus les produits et services décrits et aucun remboursement n est effectué par La Capitale pour les frais subis lors des événements suivants : a) les frais payables en vertu d une loi sociale, d un régime d assurance sociale ou de tout autre régime public ou privé, individuel ou collectif ; b) pour l appréciation de la vue, sauf si requis à la suite d un accident. Cette exclusion ne s applique pas à la personne assurée en vertu du régime enrichi ; c) si la personne assurée n est pas tenue de payer pour les services reçus, y compris les médicaments fournis au cours d une hospitalisation ou n aurait pas eu à payer si elle n avait pas été assurée ; d) pour chirurgie esthétique, sauf en cas d accident ; e) pour examen médical périodique, pour fins d emploi ou d assurance ; f) si la personne assurée fait partie des forces actives des armées de terre, de mer ou de l air ; g) à la suite de toute guerre déclarée ou non, de la participation active à une insurrection ou à une émeute ; h) à la suite de la participation active à un crime ; i) après la terminaison du contrat, sous réserve de la clause «Prolongation de la protection en cas de terminaison de l'assurance» ; j) services, fournitures, examens ou soins qui ne sont pas conformes aux normes ordinaires et raisonnables de la pratique courante des professions de la santé impliquées ou qui sont exigés par un tiers ou reçus collectivement ; k) les frais en rapport avec des blessures que l on s est infligées ; l) pour les produits, appareils ou services utilisés ou offerts à des fins expérimentales ou au stade de recherche médicale ou dont l utilisation n est pas conforme aux indications approuvées par les autorités compétentes ou à défaut de telles autorités, aux indications données par le fabricant ; Régime modulaire d assurance maladie 57

60 m) pour les services ou produits servant au traitement de l infertilité ou servant à l insémination artificielle ; n) les frais que la personne assurée n aurait pas eu à assumer si elle n avait pas été assurée, qu elle n est pas tenue de payer ou qu elle ne serait pas tenue de payer si elle s était prévalue des dispositions de tout régime d assurance ou de sécurité sociale ou de programme gouvernemental auquel elle est admissible, y compris les frais qui auraient été payés si le fournisseur des soins, services ou fournitures avait choisi de participer au régime ou au programme concerné ; o) pour les services ou fournitures relatifs à un voyage de santé, sauf ceux définis au point «Traitements spéciaux non offerts dans la province de résidence». Les présentes exclusions ne doivent pas avoir pour effet d exclure une fourniture ou un service pharmaceutique autrement couvert sous le Régime général d assurance médicaments. 58

61 RÉGIME D ASSURANCE TRAITEMENT EN CAS D INVALIDITÉ PROLONGÉE (obligatoire) Sur réception et approbation par La Capitale des preuves établissant qu une personne adhérente, en vertu du contrat, est devenue invalide et après épuisement du délai de carence, La Capitale verse une prestation mensuelle définie ci-dessous. 1. Participation La participation au régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée est obligatoire pour la personne employée. Cependant, certaines personnes employées peuvent exercer un «droit de renonciation» de participation. Le choix de ne pas participer au présent régime doit être signifié à La Capitale sur le formulaire prescrit (disponible chez l employeur), tel choix étant alors irrévocable tant que la personne employée conserve le statut d emploi en vertu duquel elle a pu renoncer au régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée. La renonciation prend alors effet à compter de la date du début de la première période de paie complète qui suit ou coïncide avec la date de réception du formulaire par l employeur. Régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée Les personnes employées suivantes peuvent exercer le «droit de renonciation» : la personne employée ayant accumulé une banque de congés de maladie lui procurant, en cas d invalidité, une garantie de traitement jusqu à l âge de 65 ans ; la personne employée qui a débuté sa préretraite totale ; la personne employée ayant accumulé une banque de congés de maladie lui procurant, en cas d invalidité, une garantie de traitement et une accumulation de 35 ans ou plus de service aux fins du calcul de la prestation au Régime de retraite des fonctionnaires (RRF), au Régime de retraite des enseignants (RRE), au Régime de retraite des employés du gouvernement et des organismes publics (RREGOP), au Régime de retraite du personnel d encadrement (RRPE) ou au Régime de retraite de certains enseignants (RRCE) ; la personne employée ayant accumulé une banque de congés de maladie lui procurant, en cas d invalidité, une garantie de traitement et une accumulation de 35 ans ou plus de service aux fins du calcul de la prestation au Régime de retraite des employés fédéraux intégrés dans une fonction auprès du gouvernement du Québec (RREFQ) et qui serait alors âgée de 55 ans ou plus ; 59

62 la personne employée ayant acquis 34 ½ ans ou plus de service aux fins du calcul de la prestation au Régime de retraite des fonctionnaires (RRF), au Régime de retraite des enseignants (RRE), au Régime de retraite des employés du gouvernement et des organismes publics (RREGOP), au Régime de retraite du personnel d encadrement (RRPE) ou au Régime de retraite de certains enseignants (RRCE) ; la personne employée âgée de 54 ½ ans ou plus ayant acquis 34 ½ ans ou plus de service aux fins du calcul de la prestation au Régime de retraite des employés fédéraux intégrés dans une fonction auprès du gouvernement du Québec (RREFQ) ; la personne employée ayant acquis 31 ½ ans ou plus de service aux fins du calcul de la prestation au Régime de retraite des agents de la paix en services correctionnels (RRAPSC) ; la personne employée temporaire protégée par une protection similaire à celle offerte aux personnes représentées par le «Comité». Nonobstant ce qui précède, quand la personne devient une personne employée permanente, elle doit participer au présent régime ; la personne employée occasionnelle protégée par une protection similaire à celle offerte aux personnes représentées par le «Comité». 2. Délai de carence Le délai de carence est la période commençant au début de l invalidité totale et pendant laquelle aucune prestation n est payable par La Capitale. Il prend fin à la dernière des deux dates suivantes : six mois après la date du début de l invalidité ; à l épuisement de la banque de congés de maladie accumulés, lorsque possible en vertu des conditions de travail. 3. Période de prestations La prestation mensuelle déterminée selon les dispositions prévues au point 4 «Montant des prestations» est payable tant que dure l invalidité. 60

63 4. Montant des prestations 4.1 Avant l âge de 65 ans a) Après l expiration du délai de carence alors que la personne adhérente invalide reçoit des prestations d assurance traitement de l employeur La Capitale verse une prestation mensuelle égale au complément nécessaire pour atteindre 90 % du traitement net de la personne adhérente. Le traitement servant de base de calcul à la prestation mensuelle de La Capitale est le même que celui servant de base de calcul aux prestations d assurance traitement de l employeur. Le traitement net est calculé en déduisant du traitement brut, les cotisations au régime de retraite de l employeur, les cotisations à l assurance-emploi, les cotisations au Régime de rentes du Québec, les cotisations au Régime québécois d assurance parentale, de même que les impôts provincial et fédéral, en tenant compte des exemptions de base auxquelles la personne a droit pour elle-même et, s il y a lieu, sa personne conjointe et ses enfants à charge, telles que prévues au contrat. b) Lorsque la personne adhérente invalide ne reçoit plus de prestations d assurance traitement de l employeur La Capitale verse une prestation mensuelle égale à 90 % du traitement net de la personne adhérente. Le traitement servant de base de calcul à la prestation mensuelle de La Capitale est celui ayant servi de base à l établissement des dernières prestations d assurance traitement de l employeur. Le calcul du traitement net est établi en fonction des déductions mentionnées précédemment, mais en tenant compte des exemptions de base auxquelles la personne invalide a droit pour elle-même et, s il y a lieu, sa personne conjointe et ses enfants à charge, telles qu acceptées par le ministère du Revenu du Québec pour la période fiscale précédant immédiatement celle au cours de laquelle se termine la deuxième année de prestations de l employeur. c) Coordination Le montant des prestations mensuelles est réduit de : > tout montant net de prestation, indemnité ou avantage payable par le Régime de rentes du Québec (rente d invalidité ou de retraite seulement), la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, la Loi sur l assurance Régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée 61

64 automobile, la Loi sur l indemnisation des victimes d actes criminels, la Loi visant à favoriser le civisme ou toute autre loi ; Tout montant net de prestation, indemnité ou avantage payable, sans réduction actuarielle, conformément au régime de retraite de l employeur servi par le RREGOP, le RRF, le RRE, le RRCE, le RRAPSC, le RREFQ, le RRPE. > toutes prestations nettes payables en vertu de toute politique de continuation de traitement ou de congés de maladie. Aucune prestation n est versée à la personne adhérente invalide qui, avant l expiration du délai de carence : > compte 35 années de service reconnues pour la détermination de sa rente de retraite (32 années pour le RRAPSC) et participe au RREGOP, au RRE, au RRCE, au RRPE, au RRF ou au RRAPSC ; > compte 35 années de service reconnues pour la détermination de sa rente de retraite, participe au RREFQ et a atteint l âge de 55 ans à la fin des prestations d assurance traitement de l employeur. Dans le cas d une personne adhérente invalide qui a demandé un remboursement total ou partiel de ses contributions en vertu de son régime de retraite ou qui s est prévalue des dispositions légales lui permettant de recevoir un remboursement correspondant au montant le plus élevé entre la valeur actuarielle de sa rente de retraite et la valeur de ses cotisations accumulées avec intérêts versées à son régime de retraite, les prestations de La Capitale sont déterminées comme si ce remboursement n avait pas eu lieu. 4.2 À compter de l âge de 65 ans Pour la personne adhérente invalide qui, immédiatement avant l âge de 65 ans, recevait des prestations d assurance traitement en cas d invalidité prolongée de La Capitale, le montant de la prestation mensuelle qu elle reçoit alors est recalculé et est égal à la différence entre : l estimation par La Capitale, selon les dispositions du contrat, du montant de rente de retraite qu elle aurait reçu en vertu du régime de retraite de l employeur si elle était demeurée au travail jusqu à l âge de 65 ans ; et le montant de rente de retraite que lui accorde le régime de retraite de l employeur à cette même date. Note : La prestation payable tient compte des impôts fédéral et provincial selon un facteur apparaissant au contrat. 62

65 4.3 Dispositions applicables à la personne employée occasionnelle Le délai de carence et la période de prestations pour une personne employée occasionnelle admissible sont déterminés de la même façon que pour tout autre personne employée, sauf que les particularités suivantes s appliquent : même si les prestations d assurance traitement de l employeur cessent à la fin prévue du contrat de travail lorsqu il s agit d une personne employée occasionnelle, la prestation mensuelle de La Capitale est établie comme si l employeur avait versé des prestations d assurance traitement durant les deux premières années d invalidité ; la prestation de remplacement après 65 ans est calculée comme si la personne employée occasionnelle avait été une personne employée permanente, en simulant au besoin la participation au régime de retraite durant les deux premières années d invalidité. 4.4 Dispositions applicables à la personne employée temporaire congédiée Les modalités décrivant le calcul de la prestation mensuelle versée par La Capitale s appliquent également à une personne employée temporaire invalide qui est congédiée, sauf que les particularités suivantes s appliquent : si, au cours de sa première année à titre temporaire, une personne employée devient invalide et est congédiée, seules les prestations mensuelles durant les périodes prévues au régime d assurance traitement de l employeur sont payables. Les montants des prestations mensuelles prévues sont déterminés en considérant les prestations prévues aux conventions collectives en vigueur et applicables aux personnes employées visées par le présent régime, qu elles soient versées ou non ; si, au cours de sa deuxième année à titre temporaire, une personne employée devient invalide et est congédiée, les mêmes dispositions que pour une personne employée permanente s appliquent, étant précisé que les prestations prévues aux conventions collectives en vigueur et applicables aux personnes employées visées par le présent régime mentionnées au point 4.1 a) sont prises en considération, qu elles soient versées ou non. Régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée 63

66 5. Travail de réadaptation La personne adhérente invalide peut, avec l approbation de La Capitale, s engager dans un travail de réadaptation, tout en continuant à bénéficier du présent régime relativement à son invalidité en cours, aussi longtemps que ledit travail demeure un travail de réadaptation. Les montants de prestations payables par La Capitale pendant la durée de tel travail de réadaptation sont alors réduits d une somme égale à 50 % de la rémunération totale nette provenant dudit travail. 6. Indexation Le montant de la prestation mensuelle payable, lorsque la personne adhérente invalide ne reçoit plus de prestations de son employeur, est ajusté le 1 er janvier de chaque année selon les mêmes modalités que celles du Régime de rentes du Québec, jusqu à concurrence de 4 %. 7. Dispositions particulières 7.1 Absence temporaire sans traitement Si une invalidité survient durant une absence temporaire sans traitement alors que la personne adhérente a maintenu sa participation au présent régime, le délai de carence est réputé s appliquer à compter de la date prévue de retour au travail de la personne et les prestations sont établies sur la base de son traitement le jour précédant le début de l absence temporaire sans traitement. 7.2 Congé partiel sans traitement Si une invalidité survient durant un congé partiel sans traitement, les prestations payables en vertu du présent régime sont établies sur la base du traitement qu aurait reçu la personne adhérente si elle avait été au travail à plein temps et à plein traitement et en considérant que les prestations d assurance traitement de l employeur sont également basées sur ce même traitement. 7.3 Régime de congé sans traitement à traitement différé Si une invalidité survient durant une période de participation au présent régime de congé sans traitement à traitement différé alors que la personne adhérente a maintenu sa participation au régime décrit à la présente clause, les prestations 64

67 payables sont établies sur la base du traitement qu aurait reçu la personne n eut été de sa participation au régime de congé sans traitement à traitement différé et en considérant que les prestations d assurance traitement de l employeur sont également basées sur ce même traitement. Si l invalidité survient durant la période de congé du régime de congé sans traitement à traitement différé, le délai de carence est alors réputé s appliquer à compter de la date prévue de retour au travail de la personne adhérente. 7.4 Congédiement contesté Une invalidité survenant durant une période de congédiement contesté par voie de grief ou de recours à l arbitrage au sens du code du travail, est reconnue en vertu du présent contrat seulement si la personne adhérente a maintenu sa participation au présent régime durant la période susmentionnée et le délai de carence est réputé s appliquer à compter de la date réelle du début de l invalidité. De plus, pour qu une prestation soit payable, la personne adhérente doit être atteinte d une invalidité qui l empêche d accomplir «tout travail rémunérateur» auquel elle est raisonnablement apte suivant son éducation, sa formation et son expérience. Régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée Les prestations sont versées en simulant les prestations qui auraient été payables par l employeur s il n y avait pas eu de congédiement. Si la personne adhérente obtient gain de cause et est réintégrée à son emploi avec traitement, la définition d invalidité normalement prévue au contrat s applique rétroactivement à la date de début de l invalidité. 7.5 Grève ou lock-out Si une invalidité survient durant une grève ou un lock-out alors que l assurance est demeurée en vigueur, le délai de carence est réputé s appliquer à compter du jour suivant la date de la fin de la grève ou du lock-out. 8. Exclusions La Capitale n engage aucune obligation relativement à toute période d invalidité d une personne adhérente : a) pendant laquelle la personne adhérente n est pas sous les soins continus d une ou un médecin, sauf le cas d état stationnaire attesté par une ou un médecin à la satisfaction de La Capitale ; 65

68 b) résultant d une guerre déclarée ou non ou de sa participation active à une émeute ou à une insurrection ; c) résultant d une blessure ou mutilation volontaire, que la personne adhérente soit saine d esprit ou non ; d) résultant de sa participation active à un acte criminel ou une tentative d acte criminel. Aux fins de la présente exclusion, la conduite en état d ébriété n est pas considérée comme un acte criminel ; e) résultant d alcoolisme ou de toxicomanie, sauf toute période d invalidité pendant laquelle la personne adhérente reçoit des traitements ou des soins médicaux en vue de sa réhabilitation. La fin des traitements ne prive pas la personne adhérente réhabilitée du droit aux prestations si une invalidité persiste et est démontrée à la satisfaction de La Capitale ; f) résultant de service dans les forces actives des armées de terre, de mer ou de l air ; g) résultant de traitements esthétiques ; h) pendant laquelle la personne adhérente occupe une fonction ou fait un travail pouvant lui rapporter un salaire ou un profit quelconque, sauf pour ce qui est prévu au point 5 de la page 64 (Travail de réadaptation) ; i) qui ouvre droit à des indemnités en vertu d un régime d assurance invalidité en vigueur avant la date d entrée en vigueur du présent régime. 66

69 9. Tableau descriptif des prestations d invalidité payables par La Capitale Cas 1 : Personne adhérente dont le nombre de congés de maladie est inférieur ou égal à six mois (délai de carence = six mois) Jour 1 : début de l invalidité Épuisement des congés de maladie. Par la suite, paiement par l employeur en fonction de la convention collective en vigueur. Six mois après le début de l invalidité La Capitale paie 90 % du traitement net, moins les prestations nettes de l employeur payées en vertu de la convention collective en vigueur, lorsque c est le cas. Définition de l invalidité Un état d incapacité résultant d une maladie, d un accident, d une grossesse, d une intervention chirurgicale reliée directement à la planification des naissances ou d un don d organe qui exige des soins médicaux continus et qui empêche complètement la personne adhérente d exercer toutes et chacune des fonctions de son occupation régulière. 30 mois après le début de l invalidité La Capitale paie 90 % du traitement net. Rente indexée chaque année. À l âge de 65 ans La Capitale verse une rente qui vise à combler la différence entre le montant de la rente que la personne adhérente aurait reçu n eut été de son invalidité et le montant de la rente de retraite réellement reçu. Définition de l invalidité Un état d incapacité résultant d une maladie, d un accident, d une grossesse, d une intervention chirurgicale reliée directement à la planification des naissances ou d un don d organe qui exige des soins médicaux continus et qui empêche complètement la personne adhérente d exercer tout travail rémunérateur auquel elle est raisonnablement apte suivant son éducation, sa formation et son expérience. Note : Les prestations payées par La Capitale peuvent être réduites des montants payables par des programmes publics de sécurité du revenu et des régimes de retraite de l employeur. Régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée 67

70 Cas 2 : Personne adhérente dont le nombre de congés de maladie est supérieur à six mois (délai de carence = nombre de congés de maladie) Jour 1 : Début de l invalidité Épuisement des congés de maladie. Une fois l épuisement des congés de maladie La Capitale paie 90 % du traitement net, moins les prestations nettes de l employeur payées en vertu de la convention collective en vigueur, lorsque c est le cas. Définition de l invalidité Un état d incapacité résultant d une maladie, d un accident, d une grossesse, d une intervention chirurgicale reliée directement à la planification des naissances ou d un don d organe qui exige des soins médicaux continus et qui empêche complètement la personne adhérente d exercer toutes et chacune des fonctions de son occupation régulière. 24 mois après l épuisement des congés de maladie La Capitale paie 90 % du traitement net. Rente indexée chaque année. À l âge de 65 ans La Capitale verse une rente qui vise à combler la différence entre le montant de la rente que la personne adhérente aurait reçu n eut été de son invalidité et le montant de la rente de retraite réellement reçu. Définition de l invalidité Un état d incapacité résultant d une maladie, d un accident, d une grossesse, d une intervention chirurgicale reliée directement à la planification des naissances ou d un don d organe qui exige des soins médicaux continus et qui empêche complètement la personne adhérente d exercer tout travail rémunérateur auquel elle est raisonnablement apte suivant son éducation, sa formation et son expérience. Note : Les prestations payées par La Capitale peuvent être réduites des montants payables par des programmes publics de sécurité du revenu et des régimes de retraite de l employeur. 10. Calcul de 90 % du traitement net Traitement brut Cotisations salariales au régime de retraite de l employeur Impôts provincial et fédéral, en tenant compte des déductions permises en vertu du contrat d assurance Cotisations salariales à l assurance-emploi Cotisations au Régime québécois d assurance parentale Cotisations salariales au Régime de rentes du Québec = Traitement net X 90 % 68

71 RÉGIME D ASSURANCE VIE (optionnel) 1. Participation La participation aux garanties optionnelles d assurance vie est facultative. La personne employée qui décide de participer à l une de ces garanties doit préciser son choix sur le formulaire «Demande d adhésion ou de modification». Ce formulaire est disponible auprès de l employeur. 2. Assurance vie de base de la personne adhérente a) Âgée de moins de 65 ans Au décès d une personne adhérente, La Capitale paie au bénéficiaire une indemnité égale à une fois le traitement annuel de la personne adhérente, ce dernier arrondi au multiple de 5 $ le plus près. Cette protection est disponible sans preuves d assurabilité lorsque la personne y adhère dans les 30 jours suivant son admissibilité. Au-delà de ce délai, des preuves d assurabilité jugées satisfaisantes par La Capitale sont exigées. Le délai de 30 jours pendant lequel des preuves d assurabilité ne sont pas requises ne s applique pas pour une personne employée admissible qui était au service de l employeur avant la date où elle devient admissible au présent contrat. En effet, cette personne n a droit qu à la même protection qu elle détenait immédiatement avant qu elle devienne admissible au présent contrat. Des preuves d assurabilité seront requises s il y a augmentation du montant d assurance ou de la protection détenue. b) Âgée de 65 ans ou plus À compter de la date à laquelle la personne adhérente atteint l âge de 65 ans et à la condition qu elle demeure au service de l employeur, elle peut continuer d être assurée, selon son choix, pour un montant d assurance vie égal à 25 %, 50 %, 75 % ou 100 % de son traitement annuel, pourvu qu elle retourne le formulaire prescrit à cette fin dans les 30 jours qui suivent la date de l avis de La Capitale. Le cas échéant, les nouvelles protections prennent effet le premier jour de la période de paie qui suit ou coïncide avec la date à laquelle la personne adhérente atteint l âge de 65 ans. Si la personne adhérente ne retourne pas le formulaire prescrit dans les délais prévus, elle est réputée continuer sa participation à la présente garantie. Dans un tel cas, la protection qui est maintenue en vertu de la présente garantie est de 100 % de son traitement. Régime d assurance vie 69

72 Cependant, à compter du 70 e et du 75 e anniversaire de naissance de la personne adhérente, sa protection ne peut excéder respectivement 75 % et 50 % de son traitement. La personne adhérente qui a atteint l âge de 65 ans entre le 28 avril 1983 et le 3 janvier 1985 et qui n a pas opté pour l un des choix précités conserve un montant d assurance vie égal à $. 3. Assurance vie de base de la personne conjointe et des enfants à charge La participation à cette garantie nécessite la participation à la garantie d assurance vie de base de la personne adhérente décrite au point 2. Le montant payable au décès d une personne à charge assurée est égal à $, s il s agit de la personne conjointe et $ pour un enfant à charge âgé de 24 heures ou plus. La garantie est disponible sans preuves d assurabilité lorsque la personne y adhère dans les 30 jours suivant la date de début d admissibilité de la personne conjointe ou des enfants à charge. Au-delà de ce délai, des preuves d assurabilité jugées satisfaisantes par La Capitale sont exigées. 4. Assurance vie additionnelle Personne adhérente La participation à cette garantie nécessite la participation à la garantie d assurance vie de base de la personne adhérente décrite au point 2. En plus du montant d assurance vie de base, chaque personne adhérente âgée de moins de 65 ans peut opter pour un montant additionnel d assurance vie égal à 1, 2, 3, 4 ou 5 fois son traitement annuel selon son choix. Ce montant est arrondi au multiple de 5 $ le plus près. Certains montants additionnels sont disponibles sans preuves d assurabilité lorsque la personne adhère dans les 30 jours suivant la date de début de son admissibilité (voir tableau suivant). Au-delà de ce délai, des preuves d assurabilité jugées satisfaisantes par La Capitale sont exigées. 70

73 ÂGE DE LA PERSONNE ADHÉRENTE MONTANT ADDITIONNEL EXPRIMÉ EN MULTIPLES DU TRAITEMENT ANNUEL 1 fois 2 fois 3 fois 4 fois 5 fois Moins de 40 ans sans preuves sans preuves sans preuves preuves preuves 40 à 54 ans sans preuves preuves preuves preuves preuves 55 ans ou plus preuves preuves preuves preuves preuves Note : Conditions applicables à la personne qui adhère dans les 30 jours de son admissibilité. Au-delà de ce délai, des preuves d assurabilité sont toujours requises. Personne conjointe La participation à cette garantie nécessite la participation à la garantie d assurance vie de base de la personne adhérente ainsi qu à la garantie d assurance vie de base de la personne conjointe et des enfants à charge décrites aux points 2 et 3. En plus du montant d assurance vie de base de $, la personne adhérente peut également opter pour une protection additionnelle sur la vie de sa personne conjointe. Pour ce faire, elle doit fournir des preuves d assurabilité jugées satisfaisantes par La Capitale pour sa personne conjointe. Selon le choix de la personne adhérente âgée de moins de 65 ans, cette somme peut varier de 1 à 10 tranches de $ ( $ à $). Cette somme supplémentaire est toutefois fixée à $ pour la personne adhérente âgée de 65 ans ou plus. Cette protection est sujette à ce que les preuves d assurabilité, requises et fournies par la personne concernée au moment de l adhésion et à l addition pour la personne assurée d une nouvelle tranche d assurance vie facultative, soient jugées satisfaisantes par La Capitale. Toutefois, certains montants additionnels sont disponibles sans preuves d assurabilité à la condition que la demande d adhésion prescrite à cette fin soit remplie avant l expiration d une période de 30 jours suivant la date à laquelle sa personne conjointe devient admissible (voir tableau suivant). Régime d assurance vie ÂGE DE LA PERSONNE ADHÉRENTE MONTANT ADDITIONNEL $ $ $ $ à $ Moins de 40 ans sans preuves sans preuves sans preuves preuves 40 à 49 ans sans preuves sans preuves preuves preuves 50 ans ou plus sans preuves preuves preuves preuves Note : Conditions applicables à la personne qui adhère dans les 30 jours suivant la date à laquelle sa personne conjointe devient admissible. Au-delà de ce délai, des preuves d assurabilité sont toujours requises. Toute fausse déclaration ou réticence de la part de la personne concernée peut entraîner la nullité de cette garantie pour cette personne. 71

74 5. Assurance en cas de mort ou mutilation accidentelles de la personne adhérente La participation à cette garantie nécessite la participation à la garantie d assurance vie de base de la personne adhérente décrite au point 2. Si une personne adhérente âgée de moins de 65 ans et n ayant pas opté pour sa retraite subit, à la suite d un accident survenu alors que cette garantie est en vigueur et au cours des 365 jours qui suivent la date de cet accident, l une des pertes énumérées au tableau suivant, La Capitale paie pour la perte subie une indemnité égale au pourcentage du montant d assurance vie de base payable au décès de la personne adhérente (voir tableau suivant). L indemnité pour un même accident ou pour plus d un accident survenant au cours d une seule et même période de 365 jours est limitée à 100 % du montant d assurance vie de base payable au décès de la personne adhérente. La garantie est disponible sans preuves d assurabilité lorsque la personne y adhère dans les 30 jours suivant son admissibilité. Au-delà de ce délai, des preuves d assurabilité jugées satisfaisantes par La Capitale sont exigées. PERTE POURCENTAGE DU TRAITEMENT ANNUEL de la vie 100 % des deux mains, des deux pieds ou de la vue des deux yeux 100 % d une main et d un pied 100 % d une main ou d un pied avec la perte de la vue d un oeil 100 % d une main ou d un pied 50 % de la vue d un oeil 50 % Note : Par le mot «perte», on entend, pour ce qui est d une main ou d un pied, la perte d usage totale et définitive ; en ce qui concerne la vue, on entend la perte totale, définitive et irrémédiable de la vue. Exclusions et réduction La garantie d assurance en cas de mort ou mutilation accidentelles ne s applique pas et aucune indemnité n est payable à la personne adhérente si la perte subie survient dans les cas suivants : a) suicide, tentative de suicide ou blessures volontaires, que la personne adhérente assurée soit saine d esprit ou non ; 72

75 b) lors de sa participation à un acte criminel ou réputé tel, y compris le fait de conduire un véhicule, bateau ou aéronef, avec un taux d alcoolémie qui dépasse la limite permise par la loi en vigueur au lieu de l accident ; c) émeute, insurrection, hostilités ou guerre, qu elle soit déclarée ou non ; d) voyage ou envolée dans n importe quelle espèce d aéronef, lorsque la personne adhérente est membre de l équipage ou exerce une fonction quelconque relative à ladite envolée ; e) lésions ne présentant aucune blessure ou contusion visible sur l extérieur du corps (sauf la noyade et les lésions internes révélées par intervention chirurgicale ou autopsie), empoisonnement ou intoxication, sauf dans les cas découlant d un accident de travail ; f) service actif dans les forces armées de tout pays ; g) en raison d une maladie se manifestant lors d un accident, mais ne résultant pas de cet accident ; h) à la suite d un traitement médical ou dentaire, d une intervention chirurgicale ou d une anesthésie ; i) lors de la conduite d un véhicule, bateau ou aéronef, sous l effet de drogue ou de médicaments pris non conformément à la prescription ou à la posologie recommandée par le fabricant. 6. Assurance «maladies redoutées» Régime d assurance vie Pour que la personne adhérente puisse participer à la garantie d assurance «maladies redoutées», il est nécessaire de détenir la garantie d assurance vie de base de la personne adhérente. Pour que la personne conjointe puisse participer à la garantie d assurance «maladies redoutées», il est également nécessaire de détenir la garantie d assurance vie de la personne conjointe et des enfants à charge. Un personne adhérente ou une personne conjointe peut souscrire de 5 à 30 tranches d assurance «maladies redoutées», chaque tranche étant égale à $. Personne adhérente ou personne conjointe assurée La Capitale paie le pourcentage indiqué ci-après du montant d assurance et selon les conditions énoncées plus loin, lorsqu une ou un médecin procède à une intervention chirurgicale couverte par la garantie ou qu un diagnostic conforme aux descriptions ci-après d une maladie grave couverte par la garantie est posé par une ou un médecin pour la première fois. 73

76 Les prestations payables en vertu de la présente garantie sont limitées à 100 % du montant d assurance vie pour l ensemble des interventions chirurgicales et maladies concernées relativement à chaque personne assurée. Le montant de prestations est payable uniquement si la personne assurée survit à une période de 30 jours suivant immédiatement la date de l intervention chirurgicale ou la date du diagnostic de la maladie couverte et pour autant que le diagnostic demeure inchangé tout au long de cette période. De plus, l assurance doit être en vigueur à la date du diagnostic ou de l intervention chirurgicale, selon le cas, pour que la prestation soit payable. Toutefois, lorsque la maladie grave ou l intervention chirurgicale découle directement d un accident, la date de l accident fait foi de l assurance. Interventions chirurgicales et maladies donnant droit à prestations PRESTATION DE 100 % DU MONTANT D ASSURANCE a) SCLÉROSE EN PLAQUES : désigne le diagnostic sans équivoque, posé par une ou un médecin neurologue, d au moins deux épisodes d anomalies neurologiques bien définies dont l une a été d une durée d au moins six mois consécutifs, et confirmé par des techniques modernes d imagerie. b) DYSTROPHIE MUSCULAIRE : désigne le diagnostic sans équivoque et définitif posé par une ou un médecin dûment qualifié, d une atteinte suffisamment sévère qu elle a empêché la personne assurée de vaquer aux activités habituelles d une personne du même âge pendant au moins six mois. Le diagnostic doit être confirmé par une électromyographie et une biopsie musculaire. c) PARALYSIE : désigne un diagnostic de perte totale et permanente de l usage de deux membres ou plus, à la suite d une paralysie physique ayant persisté pendant une période continue de 180 jours ou plus sans interruption. d) MALADIE D ALZHEIMER : désigne le diagnostic d une maladie neurodégénérative progressive posé par une ou un médecin neurologue ou gériatre. La personne assurée doit présenter une diminution des facultés intellectuelles, notamment en ce qui a trait à la mémoire et au jugement résultant en des facultés mentales ainsi qu une capacité de fonctionner en société tellement réduites qu elle doit faire l objet d une surveillance constante. Les autres syndromes cérébraux organiques et les troubles psychiatriques sont explicitement exclus. e) MALADIE DE PARKINSON : désigne le diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique et dégénératrice posé par une ou un médecin neurologue et 74

77 présentant plusieurs des caractéristiques suivantes : rigidité, tremblements, akinésie. Tous les autres types de Parkinsonisme sont spécifiquement exclus. f) MALADIE DES MOTONEURONES : désigne le diagnostic sans équivoque d une des maladies suivantes : sclérose latérale amyotrophique (ALS ou maladie de Lou Gehrig) ; sclérose latérale primaire ; atrophie spinale progressive ; paralysie bulbaire progressive ; paralysie pseudo-bulbaire. g) CÉCITÉ : désigne la perte totale et irréversible de la vision des deux yeux, confirmée par une ou un médecin ophtalmologiste. L acuité visuelle corrigée doit être plus faible que 20/200 ou les champs visuels doivent être de moins de 20 degrés, et ce, dans les deux yeux. h) INFECTION ACCIDENTELLE PAR LE VIH DANS L EXERCICE DE SES FONCTIONS : désigne une infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH) survenant après la date de prise d effet de la garantie découlant d un accident ou d une blessure se produisant au Canada durant l exercice des fonctions normales de l occupation de la personne assurée, exposant celle-ci à du sang ou d autres fluides corporels contaminés par le VIH. Tout accident ou blessure pouvant entraîner une infection par le VIH doit être rapporté à La Capitale dans les 14 jours après l événement. Des prélèvements sanguins obtenus dans les 14 jours après l événement doivent confirmer que la personne assurée est alors négative pour le VIH. Entre trois et six mois après l événement, des tests sanguins doivent confirmer que la personne assurée est alors positive pour le VIH. La Capitale doit avoir accès à un test indépendant de tous les échantillons de sang prélevés et a le droit d exiger tout autre prélèvement de sang qu il juge nécessaire. L accident doit être rapporté, faire l objet d une enquête et documenté selon les procédures établies pour l occupation en question. Exclusions : Toute infection au VIH résultant de ou transmise par toute autre cause incluant, de façon non limitative, une activité sexuelle ou l usage de drogues, est spécifiquement exclue de la garantie. De plus, la prestation n est pas payable si la personne assurée avait refusé d utiliser tout vaccin offrant une protection contre le VIH devenu disponible avant l accident ou la blessure. Par ailleurs, si un traitement curatif pour le SIDA devenait disponible après la date de prise d effet de la garantie, la présente protection pour infection accidentelle par le VIH deviendra nulle et sans effet, de plein droit, à compter de la date de disponibilité de ce traitement. Régime d assurance vie 75

78 PRESTATION DE 50 % DU MONTANT D ASSURANCE a) ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL : désigne tout traumatisme vasculaire cérébral diagnostiqué par une ou un neurologiste et produisant des séquelles neurologiques considérées permanentes et résultant en une paralysie ou autres déficits neurologiques mesurables persistant pendant au moins 30 jours suivant le traumatisme. Le déficit neurologique doit être présumé permanent. Sont exclus, les accidents ischémiques et l insuffisance vertébrobasilaire. b) INSUFFISANCE RÉNALE : désigne le diagnostic d une insuffisance permanente et irréversible des deux reins et nécessitant un traitement régulier par hémodialyse ou dialyse péritonéale. c) BRÛLURES GRAVES : désigne un diagnostic par une ou un médecin qui est une ou un chirurgien plasticien diplômé, de brûlures au troisième degré couvrant au moins 20 % du corps. d) TRANSPLANTATION D UN ORGANE VITAL : désigne la mise en place par chirurgie dans le corps de la personne assurée, à la suite de l altération irréversible de sa fonction, d un des organes vitaux suivants, prélevé du corps d un donneur convenable selon les pratiques médicales généralement reconnues : le cœur, le foie, la moelle osseuse excluant toutefois l autogreffe, les deux poumons, un rein, le pancréas. PRESTATION DE 35 % DU MONTANT D ASSURANCE a) INFARCTUS DU MYOCARDE : désigne la mort d une partie du muscle cardiaque en raison d un blocage d une ou de plusieurs artères coronaires. Le diagnostic doit être posé à la suite d une attaque spécifique présentant une élévation des enzymes cardiaques et des changements nouveaux à l électrocardiogramme confirmant le diagnostic d un infarctus du myocarde. Exclusions : crise cardiaque diagnostiquée par toute autre méthode ; crise cardiaque survenue dans les 48 heures suivant une procédure de revascu larisation élective, à moins qu il y ait une autre cause que la procédure élective. b) CANCER : désigne le diagnostic, confirmé par une ou un oncologiste, de tumeur maligne caractérisée par le développement et la propagation incontrôlés de cellules malignes qui envahissent les tissus. Cette garantie ne couvre pas les formes de cancer suivantes : tout type de cancer classifié TX, TO ou Tis (in situ) selon la classification TNM ; pour le cancer de la prostate, la classification T1N0M0 est aussi exclue ; lésions précancéreuses, tumeurs bénignes ou polypes ; 76

79 tout type de cancer de la peau, sauf le mélanome malin invasif atteignant le derme ou se développant plus en profondeur (la profondeur doit être de 1 mm ou plus) ; toute tumeur en présence du virus de l immunodéficience humaine (VIH) ; tout diagnostic de cancer posé dans les 90 premiers jours suivant le début de l assurance de la personne assurée ou si des signes, symptômes ou problèmes se manifestent durant cette période. c) COMA : désigne le diagnostic, confirmé par une ou un médecin neurologue, d un état profond d inconscience duquel la personne assurée ne peut émerger et ayant persisté de façon continue pendant au moins 96 heures, et pour lequel toute stimulation extérieure ne provoque que des réponses réflexes d évitement primitives. d) PONTAGE CORONARIEN : désigne une intervention chirurgicale recommandée par une ou un médecin interniste ou cardiologue et pratiquée par une ou un médecin chirurgien afin de corriger le rétrécissement ou le blocage d une ou de plusieurs artères coronaires au moyen de pontages par greffe ou anastomose. Cette garantie ne couvre pas les techniques non chirurgicales telles l angioplastie à ballonnet, le soulagement d une occlusion par laser ou toute autre technique sans pontage ou anastomose. PRESTATION DE 25 % DU MONTANT D ASSURANCE a) SURDITÉ : désigne le diagnostic de la perte totale et irréversible de l ouïe des deux oreilles, pour laquelle le seuil auditif est de plus de 90 décibels, confirmé par une ou un médecin oto-rhino-laryngologiste. b) PERTE DE LA PAROLE : désigne le diagnostic de la perte totale, permanente et irréversible de la parole, résultant de dommages corporels ou d une maladie. Des preuves médicales attestant qu il y a eu perte de la parole pendant 365 jours consécutifs doivent être fournies au moment du diagnostic pour avoir droit à l indemnité. Régime d assurance vie EXCLUSIONS ET RÉDUCTION DE LA GARANTIE Les situations suivantes sont exclues de la garantie d assurance «maladies redoutées» et ne donnent droit à aucune prestation : a) diagnostic de cancer posé dans les 90 premiers jours suivant le début de l assurance de la personne assurée ; b) blessures que la personne assurée s est infligées ou résultant d une tentative de suicide, que la personne assurée soit saine d esprit ou non ; 77

80 c) blessure ou maladie contractée lors de l accomplissement d un acte criminel ; d) blessure ou maladie contractée alors que la personne assurée conduit un véhicule, bateau ou aéronef, sous l effet de l alcool, de la drogue ou de médicaments pris non conformément à la prescription ou à la posologie recommandée par le fabricant ; e) toute condition résultant directement ou indirectement d un abus d alcool, d utilisation de drogue ou de prise de médicaments non conformément à la prescription ou à la posologie recommandée par le fabricant ; f) blessure ou maladie découlant d une guerre déclarée ou non, d une émeute, d un attentat ou d une insurrection réelle ou appréhendée ; g) toute condition pour laquelle la personne assurée a refusé ou négligé de suivre les traitements appropriés à son état ; h) toute condition survenue alors que la personne assurée est en service actif dans les forces armées de n importe quel pays ; i) si la personne assurée décède dans les 30 jours suivant la date du diagnostic ou de l intervention assurés. PREUVES D ASSURABILITÉ Cette garantie est sujette à des preuves d assurabilité jugées satisfaisantes par La Capitale au moment de l adhésion et à l addition pour la personne adhérente ou la personne conjointe d une nouvelle tranche d assurance «maladies redoutées». Toute fausse déclaration ou réticence de la part de la personne adhérente ou de la personne conjointe peut entraîner la nullité de cette garantie pour cette personne adhérente ou cette personne conjointe. PREUVES ET EXAMENS Les preuves requises doivent être présentées à la satisfaction de La Capitale dans les 90 jours de la date où l intervention chirurgicale ou la maladie rencontre les conditions stipulées dans la présente garantie, à défaut de quoi aucune prestation n est payable. La Capitale peut en tout temps faire examiner, par une ou un médecin de son choix, la personne assurée pour laquelle une demande de prestations lui est présentée. PAIEMENT DE L ASSURANCE Les prestations sont basées sur le montant d assurance en vigueur au moment du diagnostic ou de l intervention chirurgicale relativement à la personne assurée en cause. Les prestations sont payables à la personne adhérente. 78

81 7. Indexation Si une invalidité donnant droit à l exonération des primes survient, seul le montant d assurance vie de base de la personne adhérente est augmenté de 3 % le 1 er janvier de chaque année, à compter du 1 er janvier suivant le début de l exonération. 8. Limitation En cas de suicide de la personne assurée, aucune prestation n est payable, en vertu des garanties prévues aux points 2, 3 et 4 pour les montants de protection demandés plus de 30 jours après la date d admissibilité de la personne assurée, si cette personne décède dans les 12 mois suivant la mise en vigueur desdits montants de protection. 9. Personne adhérente qui atteint l âge de 65 ans Lorsque la personne adhérente atteint l âge de 65 ans, les garanties du régime d assurance vie sont modifiées de la façon suivante : GARANTIE Assurance vie de base de la personne adhérente Assurance vie de base de la personne conjointe et des enfants à charge Assurance vie additionnelle de la personne adhérente Assurance vie additionnelle de la personne conjointe Assurance en cas de mort ou mutilation accidentelles de la personne adhérente Assurance «maladies redoutées» MODIFICATION Choix du montant de protection (25 %, 50 %, 75 % ou 100 % du traitement annuel) Choix du maintien ou non de la garantie Fin de la garantie Choix du maintien ou non d une tranche de $ de protection Fin des montants de protection excédentaires Fin de la garantie Fin de la garantie Régime d assurance vie 10. Paiement anticipé en cas de maladie en phase terminale Une personne adhérente dont l espérance de vie est d au plus 12 mois peut obtenir le paiement d une prestation anticipée en présentant une demande écrite à La Capitale, accompagnée des preuves médicales appropriées et de l acceptation écrite du bénéficiaire si celui-ci est désigné irrévocable. 79

82 La somme des montants versés est limitée à 50 % du montant d assurance vie (base et additionnelle) de la personne adhérente, sans excéder $. Le montant d assurance vie servant à calculer la prestation exclut tout montant ou toute fraction de montant prenant fin selon les dispositions du contrat au cours des 24 mois suivant la date de la demande et ne pouvant être remplacé par une autre garantie. Lors du décès de la personne adhérente, le montant payable par La Capitale est réduit du montant payé à titre de prestation anticipée, augmenté d intérêt au taux annuel de 6 %. La Capitale n assume aucune responsabilité quant au traitement fiscal de la prestation. De plus, les avantages prévus cessent à la terminaison du contrat, même pour les personnes adhérentes exonérées du paiement des primes. Ce droit au paiement anticipé est également accessible à la personne conjointe aux mêmes conditions que celles citées précédemment. 11. Statut de personne non fumeuse La tarification des garanties d assurance vie additionnelle décrites au point 4 (pages 70 et 71) est moins élevée pour les personnes non fumeuses. Si la personne adhérente ou la personne conjointe, s il y a lieu, remplit les exigences de la déclaration de statut de personne non fumeuse, elle peut se prévaloir de cette réduction. Pour ce faire, elle doit remplir le formulaire Déclaration de statut de «fumeur» à «non-fumeur» et signer la déclaration prévue à cette fin. Ce formulaire est disponible à La Capitale ainsi que sur le site Internet de La Capitale. Il est à noter que toute fausse déclaration peut entraîner la nullité de cette protection. En l absence de telle déclaration, la tarification de personne fumeuse s applique. NOTE IMPORTANTE Le délai de 30 jours pendant lequel des preuves d assurabilité ne sont pas requises ne s applique pas pour une personne employée admissible qui était au service de l employeur avant la date où elle devient admissible au présent contrat. En effet, cette personne n a droit qu à la même protection qu elle détenait immédiatement avant qu elle devienne admissible au présent contrat. Des preuves d assurabilité seront requises s il y a augmentation du montant d assurance ou de la protection détenue. 80

83 DEMANDE DE PRESTATIONS Tous les formulaires sont disponibles auprès du responsable des assurances ou de la direction des ressources humaines chez votre employeur. Vous pouvez également vous les procurer sur notre site Internet à l adresse : Assurance maladie Médicaments Service de paiement automatisé différé Lors de l achat de médicaments, la personne assurée présente sa carte de services à la pharmacienne ou au pharmacien. La demande de prestations est transmise automatiquement à La Capitale. Cependant, la personne assurée doit acquitter entièrement le coût des médicaments qu elle achète. La Capitale effectuera le paiement à la personne assurée à la première des éventualités suivantes : l accumulation de 75 $ de frais réclamés ou après un délai de 14 jours. Autres frais La personne assurée doit faire parvenir à La Capitale le formulaire de demande de prestations dûment rempli, daté et signé. Il est important de suivre les indications inscrites sur le formulaire et de joindre les factures originales et les reçus officiels des frais engagés. La personne assurée doit conserver ses copies de reçus, car les originaux ne sont pas retournés. En ce qui concerne les frais d hospitalisation, la personne assurée présente sa carte de services au centre hospitalier lequel fera ensuite parvenir la demande de prestations directement à La Capitale. Demande de prestations Toute demande de prestations doit être présentée à La Capitale dans les 12 mois qui suivent la date où les frais ont été engagés. Dépôt direct des prestations maladie Pour adhérer à ce service, rien de plus simple. Il suffit de remplir le formulaire d adhésion au dépôt direct et de le retourner à La Capitale. Sur acceptation de la demande de prestations, celles-ci seront déposées dans le compte de la personne assurée. La Capitale transmet ensuite un relevé confirmant le montant déposé et la date du traitement de la réclamation. 81

84 Assurance vie Il appartient au bénéficiaire de demander la somme assurée en communiquant avec La Capitale qui lui transmettra les formulaires requis. Assurance traitement en cas d invalidité prolongée Les prestations mensuelles sont payables à la personne adhérente après l expiration du délai de carence. Le formulaire de demande de prestations doit être rempli par la personne adhérente, l employeur et le médecin traitant et remis le plus tôt possible à La Capitale. 82

85 ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION DE VOYAGE ASSURANCE VOYAGE La Capitale paie, selon les modalités décrites à la présente garantie, les frais engagés par la personne assurée à la suite d un décès, d un accident ou d une maladie subite et inattendue survenu alors que la personne assurée est temporairement à l extérieur de sa province de résidence et nécessitant des soins d urgence, dans la mesure où les frais engagés sont usuels, raisonnables et nécessaires et s appliquent à des fournitures ou services prescrits par une ou un médecin comme nécessaires au traitement d une maladie ou d une blessure. Pour que la personne assurée soit considérée comme temporairement à l'extérieur de sa province de résidence, le séjour ne doit pas excéder la période prévue au tableau suivant ; ce séjour peut être prolongé au-delà de cette période pourvu qu'il le soit en raison de la maladie ou de l'accident survenu au cours de la période prévue et que le retour dans sa province de résidence soit impossible pour des raisons médicales justifiables. RÉGIME RÉGIME DE BASE RÉGIME INTERMÉDIAIRE Période couverte 30 jours par voyage Tant que la personne adhérente est couverte par la RAMQ RÉGIME ENRICHI Tant que la personne adhérente est couverte par la RAMQ Le remboursement maximal viager par personne assurée est de $. Assurance voyage et annulation de voyage 83

86 IMPORTANT Si une personne est porteuse d une maladie connue, elle doit s assurer avant son départ, que son état de santé est bon et stable, qu elle peut effectuer ses activités régulières et qu aucun symptôme ne laisse raisonnablement présager que des complications puissent survenir ou que des soins soient requis pendant la durée du voyage à l extérieur de sa province de résidence. En d autres termes, pour qu une personne soit couverte, la maladie ou l affection connue doit être sous contrôle avant son départ. Si la maladie ou l affection : s est aggravée ; a été l objet d une rechute ou d une récidive ; est instable ; est en phase terminale d évolution ; est chronique et présente des risques de dégradation ou de complications prévisibles pendant la durée du voyage, il est recommandé de communiquer avec La Capitale quelques semaines avant votre départ. Vous obtiendrez ainsi des précisions sur la signification de l expression «maladie subite et inattendue» de même que la confirmation que la garantie s applique ou ne s applique pas dans votre situation. Pour nous joindre : ou Frais couverts a) les frais d hospitalisation dans un centre hospitalier destiné à fournir des traitements actifs où la patiente ou le patient reçoit effectivement un traitement curatif ; les frais engagés sont payables uniquement dans la mesure où ces frais sont admissibles à des prestations en vertu du régime d assurance hospitalisation de la province de résidence de la personne assurée et uniquement pour la partie des frais qui excède les prestations payables par ce régime ; b) les honoraires professionnels de médecin pour des soins médicaux, chirurgicaux ou d anesthésie autres que des honoraires pour des soins dentaires ; les frais engagés sont payables uniquement dans la mesure où ces frais sont admissibles à des prestations en vertu du régime d assurance maladie de la province de résidence de la personne assurée et uniquement pour la partie des frais qui excède les prestations payables par ce régime ; 84

87 c) le transport en ambulance, en direction du centre hospitalier le plus proche du lieu de l événement, par une ambulancière ou un ambulancier licencié ; d) les médicaments ne pouvant être obtenus que sur prescription médicale ; e) les honoraires d une infirmière ou d un infirmier diplômé pour des soins infirmiers privés, donnés exclusivement au centre hospitalier, lorsqu ils sont médicalement nécessaires et prescrits par la ou le médecin traitant jusqu à concurrence d un remboursement maximal de $. L infirmière ou l infirmier ne doit cependant avoir aucun lien de parenté avec la personne assurée, ni être une compagne ou un compagnon de voyage ; f) les honoraires d une chiropraticienne ou d un chiropraticien, podiatre et physiothérapeute ; g) la location de fauteuil roulant, de lit d hôpital et d appareil d assistance respiratoire ; h) les frais d analyses de laboratoire et de radiographies ; i) l achat de bandages herniaires, corsets, béquilles, attelles, plâtres et autres appareils orthopédiques ; j) les honoraires professionnels de dentiste pour des lésions accidentelles aux dents naturelles pour un accident qui est survenu en dehors de la province de résidence de la personne assurée jusqu à concurrence d un remboursement maximal de $ par accident ; les frais couverts doivent être engagés dans les 12 mois suivant l accident et les soins peuvent être obtenus après le retour de la personne assurée dans sa province de résidence ; k) les frais de rapatriement de la patiente ou du patient en direction de sa province de résidence pour une hospitalisation immédiate et les frais de transport pour conduire la personne assurée jusqu au lieu le plus près où les services médicaux appropriés sont disponibles ; les frais de transport ou de rapatriement doivent être autorisés au préalable par La Capitale ou la compagnie d assistance voyage et les prestations sont limitées au coût le plus bas qui peut être obtenu, selon l évaluation de La Capitale, compte tenu de l état de la personne malade ; l) le coût du transport aérien aller et retour en classe économique d une escorte médicale lorsqu elle est exigée par le transporteur aérien et autorisée au préalable par La Capitale ou la compagnie d assistance voyage ; l escorte médicale ne doit pas être une parente ou un parent de la personne assurée, ni une compagne ou un compagnon de voyage ; Assurance voyage et annulation de voyage 85

88 m) le coût du retour, par une agence commerciale, du véhicule personnel de la personne assurée ou d un véhicule de location, à sa résidence ou à l agence appropriée de location de véhicule la plus proche, si une maladie ou un accident rend la personne assurée incapable de s en occuper, sous réserve d un remboursement maximal de $. La personne assurée doit présenter un certificat médical de la ou du médecin traitant mentionnant l incapacité de la personne assurée à utiliser son véhicule ; n) en cas de décès de la personne assurée à l extérieur de sa province de résidence, les frais engagés pour la préparation et le retour de la dépouille, à l exclusion du coût du cercueil, par la route la plus directe pour se rendre dans sa province de résidence jusqu à concurrence de $ ; ces frais doivent être autorisés au préalable par La Capitale ou la compagnie d assistance voyage ; o) les frais d hébergement et de repas, dans un établissement commercial, que la personne assurée doit engager parce qu elle a reporté son retour en raison d une hospitalisation d au moins 24 heures de la personne assurée elle-même, d un proche parent qui l accompagne ou d une compagne ou d un compagnon de voyage, jusqu à concurrence de 200 $ par jour et d un maximum de $ par séjour à l étranger pour l ensemble des personnes protégées en vertu de la présente garantie ; p) les frais d hébergement et de repas, dans un établissement commercial ainsi que les frais de transport, selon le moyen le plus économique, aller et retour en classe économique par la route la plus directe en avion, en autobus ou en train, d un seul proche parent se rendant à l hôpital où séjourne la personne assurée depuis au moins sept jours ou pour identifier la personne assurée décédée avant le transport de la dépouille ; la notion de proche parent inclut aussi une amie ou un ami advenant le fait où la personne assurée n ait aucun proche parent dans le contexte précisé précédemment. Ces frais doivent être convenus au préalable avec La Capitale ou la compagnie d assistance voyage et la personne assurée doit présenter un document rédigé par la ou le médecin traitant ou par les autorités locales qui attestent de la nécessité de la visite. Les frais remboursables sont limités par séjour à l étranger pour l ensemble des personnes protégées aux maximums suivants : pour le transport : $ ; pour l hébergement et les repas : 200 $ par jour, pour un maximum de $ ; q) les services d assistance voyage suivants : diriger la personne assurée vers une clinique ou un centre hospitalier approprié ; vérifier la couverture de l assurance médicale afin d éviter, si possible, à la personne assurée d effectuer un dépôt monétaire ; 86

89 assurer le suivi du dossier médical de la personne assurée ; coordonner le retour et le transport de la patiente ou du patient aussitôt que médicalement possible ; apporter une aide d urgence ainsi que la coordination des demandes de règlements et lorsque nécessaire, effectuer une avance de fonds ; si nécessaire, prendre des dispositions pour le transport d un proche parent au chevet de la patiente ou du patient ou pour identifier ou coordonner le rapatriement d une personne décédée ; si nécessaire, prendre les dispositions pour le retour de la personne conjointe ou des enfants à charge à leur domicile (frais de retour non compris) ; si nécessaire, coordonner le retour du véhicule personnel de la personne assurée si une maladie ou un accident la rend incapable de s en occuper ; si nécessaire, communiquer avec la famille ou avec le bureau de la personne assurée ; servir d interprète aux appels d urgence ; recommander une avocate ou un avocat dans le cas d un accident grave (frais d avocate ou d avocat non compris) ; Ni La Capitale, ni la compagnie d assistance voyage ne sont responsables de la disponibilité et de la qualité des soins médicaux et hospitaliers administrés ni de la possibilité d obtenir de tels soins. Certains des services décrits ne sont pas disponibles dans certains pays. Les services fournis peuvent être modifiés par La Capitale ou la compagnie d assistance voyage sans préavis. 2. Admissibilité aux prestations des régimes gouvernementaux Pour être couverte par la présente garantie, la personne assurée doit être admissible à des prestations en vertu du programme gouvernemental d assurance maladie et d assurance hospitalisation de sa province de résidence au Canada, et ce, tout au long de son séjour à l extérieur de sa province de résidence. Assurance voyage et annulation de voyage 87

90 3. Affectation à l extérieur de la province de résidence Les frais prévus aux alinéas 1 a) et 1 b) de la présente garantie qui ne sont pas admissibles du seul fait qu ils sont reliés à des soins non urgents ou qu ils constituent des frais reliés à une grossesse, sont couverts par la présente garantie lorsque ces frais sont engagés alors que la personne adhérente est affectée à l extérieur de sa province de résidence pour les fins de son travail depuis plus de 30 jours consécutifs. Pour être admissibles, les frais doivent être engagés dans la région la plus proche du lieu d affectation de la personne adhérente où les soins ou les services requis sont disponibles. 4. Limitations Si, à la suite d un accident ou d une maladie subite, une personne assurée doit être hospitalisée, elle doit contacter aussitôt que possible La Capitale ou la compagnie d assistance voyage. À défaut de communiquer avec ces dernières, les indemnités demandées pourront être refusées ou substantiellement réduites. La Capitale ou la compagnie d assistance voyage se réserve le droit de rapatrier toute personne assurée dans sa province de résidence lorsque son état de santé le permet. Tout refus de rapatriement libère La Capitale de toute responsabilité relativement aux frais engagés par la suite. Dans le cas d une condition médicale qui requiert des services médicaux prolongés, des traitements ou une chirurgie, si une preuve médicale révèle qu après un diagnostic ou un traitement d urgence de cette condition, la personne assurée aurait pu retourner dans sa province de résidence, mais qu elle a choisi d obtenir les services, traitements ou chirurgie à l extérieur de sa province de résidence, La Capitale n assume pas le coût desdits services, traitements ou chirurgie ou autres frais. 5. Exclusions La présente garantie ne couvre pas les frais suivants : a) les frais engagés après le retour de la personne assurée dans sa province de résidence ; b) les frais payables en vertu d une loi sociale ou d un régime d assurance sociale ; 88

91 c) une chirurgie ou un traitement facultatif ou non urgent, ou si le voyage a été entrepris dans le but d obtenir ou avec l intention de recevoir un traitement médical ou des services hospitaliers, que le voyage soit effectué sur recommandation d une ou d un médecin ou non ; d) les frais hospitaliers ou médicaux qui ne sont pas assurés en vertu du régime d assurance hospitalisation ou d assurance maladie de la province de résidence de la personne assurée ; e) les frais engagés hors de la province de résidence de la personne assurée quand ces frais auraient pu être engagés dans sa province de résidence, sans danger pour la vie ou la santé de la personne assurée, à l exception de frais immédiatement nécessaires à la suite d une situation d urgence résultant d un accident ou d une maladie subite. Le seul fait que les soins pouvant être prodigués dans la province de résidence soient de qualité inférieure à ceux qui peuvent l être hors de cette province ne constitue pas, au sens de la présente exclusion, un danger pour la vie ou la santé de la personne assurée ; f) les frais hospitaliers engagés dans des centres hospitaliers pour malades chroniques, ou dans un service pour malades chroniques dans un centre hospitalier public, ou pour des patientes ou des patients qui se trouvent dans des maisons de soins prolongés ou des stations thermales. La présente garantie ne couvre pas les pertes causées par ou auxquelles ont contribué les causes suivantes : a) la participation active de la personne assurée à une émeute ou une insurrection ou la perpétration ou la tentative de perpétration par la personne assurée d un acte criminel ; b) une blessure que la personne assurée s est infligée, un suicide ou une tentative de suicide, que la personne en question soit saine d esprit ou non ; c) l absorption abusive de médicaments, de drogues ou d alcool et les conditions qui s ensuivent ; d) la participation à un sport contre rémunération, à tout genre de compétition de véhicules moteur ou à tout genre d épreuve de vitesse ou vol plané ou à voile, à l alpinisme, au parachutisme en chute libre ou non, au saut à l élastique (bungee jumping) ou à toute autre activité dangereuse ; e) la grossesse, la fausse-couche, l accouchement ou leurs complications se produisant dans les deux mois précédant la date normale prévue de l accouchement ; Assurance voyage et annulation de voyage 89

92 f) la guerre ou des actes de guerre, que la guerre soit déclarée ou non au Canada ou dans un pays étranger, dans la mesure où le gouvernement du Canada a émis une recommandation de ne pas séjourner dans ledit pays. La présente exclusion ne s applique pas à la personne assurée présente dans un pays étranger au moment où une guerre ou un acte de guerre éclate et qu une recommandation du gouvernement du Canada de quitter le pays est par la suite émise, pour autant que la personne assurée prenne les dispositions nécessaires pour s y conformer dans les meilleurs délais. 6. Demande de prestations Il est entendu et convenu qu aucuns frais hospitaliers ou médicaux ne sont remboursés en vertu de la présente garantie avant que les organismes gouvernementaux n aient terminé l étude de la demande de règlement de la personne assurée et n aient versé des prestations, le cas échéant. 7. Coordination des prestations Si une personne assurée a droit à des prestations similaires en vertu d un contrat individuel ou collectif souscrit auprès d un assureur, les prestations payables en vertu de la présente police sont réduites des prestations payables en vertu de tout autre contrat. Toutefois, si la personne assurée a droit à des prestations similaires en vertu d autres garanties du présent contrat, les prestations sont d abord payables en vertu de la présente garantie ; la présente clause ne doit pas être interprétée comme limitant la portée des autres garanties d assurance maladie lorsque des prestations ne sont pas payables en vertu de la présente garantie. 90

93 ASSURANCE ANNULATION DE VOYAGE Par frais admissibles, on entend les frais engagés par la personne assurée à la suite de l annulation ou l interruption d un voyage pour autant que ces frais aient trait à des frais de voyage payés d avance par la personne assurée et que cette dernière, au moment de finaliser les arrangements du voyage, ne connaisse aucun événement pouvant raisonnablement entraîner l annulation ou l interruption du voyage prévu. Le remboursement maximal par personne assurée est de $ par voyage. 1. Définitions Activité à caractère commercial Assemblée, congrès, convention, exposition, foire ou séminaire, à caractère professionnel ou commercial, telle activité devant être publique, sous la responsabilité d un organisme officiel et conforme aux lois, règlements et politiques de la région où doit se tenir l activité et qui se veut la seule raison du voyage projeté. Associée ou associé en affaires La personne avec qui la personne assurée est associée en affaires dans le cadre d une compagnie de quatre coactionnaires ou moins ou d une société à but lucratif composée de quatre associées ou associés ou moins. Compagne ou compagnon de voyage La personne avec qui la personne assurée partage la chambre ou l appartement à destination ou dont les frais de transport ont été payés avec ceux de la personne assurée. Frais de voyage payés d avance Toute somme déboursée par la personne assurée pour elle-même pour l achat d un voyage à forfait, d un billet d un transporteur public ou pour la location d un véhicule motorisé auprès d un commerce accrédité. Ils comprennent également une somme déboursée par la personne assurée relativement à des réservations pour des arrangements terrestres habituellement compris dans un voyage à forfait, que les réservations soient effectuées par la personne assurée ou par une agence de voyage, de même qu une somme déboursée par la personne assurée relativement aux frais d inscription pour une activité à caractère commercial. Assurance voyage et annulation de voyage 91

94 Hôte à destination La personne dont la résidence principale doit servir de lieu d hébergement à la personne assurée selon une entente prévue à l avance. Voyage Voyage touristique ou d agrément ou activité à caractère commercial comportant une absence de la personne assurée de son lieu de résidence pour une période d au moins deux nuitées consécutives et nécessitant un déplacement d au moins 400 kilomètres (aller et retour) de son lieu de résidence ; est également considérée comme voyage une croisière d une durée prévue d au moins deux nuitées consécutives sous la responsabilité d un commerce accrédité. 2. Causes d annulation Le voyage doit être annulé ou interrompu en raison d une des causes suivantes : a) une maladie ou un accident qui empêche la personne assurée, sa compagne ou son compagnon de voyage, une ou un associé en affaires ou un proche parent de la personne assurée, de remplir ses fonctions habituelles et qui est raisonnablement grave pour justifier l annulation ou l interruption du voyage ; b) le décès de la personne adhérente, de sa personne conjointe, d un enfant de la personne adhérente ou de sa personne conjointe, de la compagne ou du compagnon de voyage, d une ou un associé en affaires ; c) le décès d un autre proche parent de la personne assurée ou d un proche parent de la compagne ou du compagnon de voyage de la personne assurée si les funérailles ont lieu au cours de la période projetée du voyage ou dans les 14 jours qui la précèdent ; d) le décès ou l hospitalisation d urgence de l hôte à destination ; e) la convocation de la personne assurée ou de sa compagne ou son compagnon de voyage à agir comme membre d un jury, ou l assignation à comparaître comme témoin dans une cause à être entendue durant la période du voyage pour autant que la personne concernée ne soit pas partie au litige et ait entrepris les démarches nécessaires pour obtenir une remise de la cause. Toutefois, une assignation à comparaître n est pas considérée comme une cause d annulation ou d interruption de voyage si la personne assurée a été assignée dans le cadre de ses fonctions de policière ou policier ; 92

95 f) la mise en quarantaine de la personne assurée, sauf si cette quarantaine se termine plus de sept jours avant la date prévue de départ ; g) le détournement de l avion à bord duquel la personne assurée voyage ; h) un sinistre rendant la résidence principale de la personne assurée ou de l hôte à destination inhabitable, pour autant que la résidence soit toujours inhabitable sept jours ou moins avant la date prévue de départ ou que le sinistre ait lieu au cours de la période de voyage ; i) le transfert de la personne assurée, pour le même employeur, à plus de 100 kilomètres de son domicile actuel, si exigé dans les 30 jours précédant le départ ; j) le terrorisme, une guerre déclarée ou non, ou une épidémie dans le pays où se rend la personne assurée, dans la mesure où le gouvernement du Canada émet une recommandation en ce sens, alors que les arrangements relatifs au voyage ont été convenus ; k) un départ manqué dû au retard du moyen de transport utilisé pour se rendre au point de départ, dans la mesure où l horaire du moyen de transport utilisé prévoyait une arrivée au point de départ au moins trois heures avant le départ (deux heures si la distance à parcourir est de moins de 100 kilomètres). La cause du retard doit être soit les conditions atmosphériques, soit des difficultés mécaniques (sauf pour une automobile privée), soit un accident de circulation ou soit une fermeture de route (les deux dernières causes devant être appuyées par un rapport de police) ; l) les conditions atmosphériques qui sont telles : que le départ du transporteur public, au point de départ du voyage projeté, soit retardé d au moins 30 % (minimum de 48 heures) de la durée prévue du voyage, ou que la personne assurée ne peut effectuer une correspondance prévue, après le départ, avec un autre transporteur, pour autant que la correspondance prévue après le départ soit retardée pour une période d au moins 30 % (minimum 48 heures) de la durée prévue du voyage ; m) un sinistre survenant à la place d affaires ou sur les lieux physiques où doit se tenir une activité à caractère commercial, tel sinistre rendant impossible la tenue de l activité prévue de sorte qu un avis écrit annulant l activité est émis par l organisme officiel responsable de l organisation de cette activité ; n) le décès, une maladie ou un accident d une personne dont la personne assurée est la tutrice légale ou le tuteur légal ; Assurance voyage et annulation de voyage 93

96 o) nonobstant l alinéa 5. e) des exclusions, le suicide ou la tentative de suicide d un proche parent de la personne assurée, de la compagne ou du compagnon de voyage de la personne assurée ; p) le décès d une personne dont la personne assurée est la liquidatrice ou le liquidateur testamentaire ; q) le décès ou l hospitalisation de la personne avec laquelle la personne assurée a pris des arrangements pour une réunion d affaires ou une activité à caractère commercial. Le remboursement est limité aux frais de transport et à un maximum de trois jours d hébergement ; r) la perte involontaire de l emploi permanent de la personne assurée ou de la personne conjointe, pourvu que la personne concernée était à l emploi chez le même employeur depuis plus d un an. 3. Frais couverts Les frais couverts sont les suivants : a) en cas d annulation avant le départ : la portion non remboursable des frais de voyage payés d avance ; les frais supplémentaires engagés par la personne assurée dans le cas où la compagne ou le compagnon de voyage doit annuler pour une des raisons mentionnées à la section «causes d annulation» et que la personne assurée décide d effectuer le voyage tel que prévu initialement, jusqu à concurrence de la pénalité d annulation applicable au moment où la compagne ou le compagnon de voyage doit annuler ; la portion non remboursable des frais de voyage payés d avance, jusqu à concurrence de 70 % desdits frais, si le départ de la personne assurée est retardé à cause des conditions atmosphériques et qu elle décide de ne pas effectuer le voyage. b) si un départ est manqué (au début ou au cours du voyage) ; le coût supplémentaire exigé par un transporteur public à horaire fixe (ligne aérienne, autobus, train) en classe économique par la route la plus directe jusqu à la destination prévue. c) si le retour est anticipé ou retardé : le coût supplémentaire d un billet simple, en classe économique, par la route la plus directe, pour le voyage de retour jusqu au point de départ, par le moyen de transport prévu initialement. 94

97 Dans le cas où le moyen de transport prévu initialement ne peut être utilisé, et ce, que des frais de voyage aient été payés d avance ou non, les frais couverts correspondent aux frais exigés par un transporteur public à horaire fixe, en classe économique, selon le moyen de transport le plus économique, par la route la plus directe, pour le voyage de retour de la personne assurée jusqu au point de départ ; ces frais doivent être, au préalable, convenus avec La Capitale. Restriction Si le retour de la personne assurée est retardé de plus de sept jours à la suite d une maladie ou d un accident subi par la personne assurée ou sa compagne ou son compagnon de voyage, les frais engagés sont couverts pour autant que la personne concernée ait été admise dans un centre hospitalier à titre de patiente ou patient interne pendant plus de 48 heures à l intérieur de ladite période de sept jours. Dans le cas où des frais de voyage n ont pas été payés d avance, les frais engagés par la personne assurée sont couverts pourvu que cette dernière, avant la date du début du voyage, ne connaisse aucun événement pouvant raisonnablement entraîner l interruption du voyage prévu ; la portion non utilisée et non remboursable de la partie terrestre des frais de voyage payés d avance. d) transport aller-retour : Les frais de transport par le moyen le plus économique après avoir obtenu l approbation par La Capitale ou la compagnie d assistance voyage pour revenir dans la province de résidence de la personne assurée et pour retourner celle-ci à l endroit où elle est en voyage pour autant que la raison du retour découle de l une ou l autre des situations suivantes : le décès ou l hospitalisation d un proche parent de la personne assurée, d une personne dont elle est la tutrice légale ou le tuteur légal ou d une personne dont elle est la liquidatrice ou le liquidateur testamentaire ; si un sinistre a rendu la résidence principale de la personne assurée inhabitable ou a causé des dommages importants à son établissement commercial. Assurance voyage et annulation de voyage 4. Frais maximums admissibles Les frais couverts ne comprennent que les frais qui sont effectivement à la charge de la personne assurée et sont limités à $ par personne assurée, par voyage. 95

98 5. Exclusions La présente garantie ne couvre pas les pertes causées par ou auxquelles ont contribué les causes suivantes : a) si le voyage est entrepris dans le but d obtenir ou avec l intention de recevoir un traitement médical ou des services hospitaliers, que le voyage soit effectué sur recommandation d un médecin ou non ; b) si le voyage est entrepris dans le but de visiter ou de veiller une personne malade ou ayant subi un accident et que la condition médicale ou le décès subséquent de cette personne résulte en une annulation, un retour prématuré ou un retour retardé ; c) la guerre ou des actes de guerre, que la guerre soit déclarée ou non au Canada ou dans un pays étranger, dans la mesure où le gouvernement du Canada a émis une recommandation de ne pas séjourner dans ledit pays. La présente exclusion ne s applique pas à la personne assurée présente dans un pays étranger au moment où une guerre ou un acte de guerre éclate et qu une recommandation du gouvernement du Canada de quitter le pays est par la suite émise, pour autant que la personne assurée prenne les dispositions nécessaires pour s y conformer dans les meilleurs délais ; d) la participation active de la personne assurée à une émeute ou une insurrection, la participation ou la perpétration ou la tentative de perpétration de la personne assurée ou de sa compagne ou son compagnon de voyage d un acte criminel ; e) une blessure que la personne assurée ou sa compagne ou son compagnon de voyage s est infligée, un suicide ou une tentative de suicide, que la personne en question soit saine d esprit ou non ; f) l absorption abusive de médicaments, de drogues ou d alcool et les conséquences qui s ensuivent ; g) la participation à un sport contre rémunération, à tout genre de compétition de véhicules moteur ou à tout genre d épreuve de vitesse ou vol plané ou à voile, à l alpinisme, au parachutisme en chute libre ou non, au saut à l élastique (bungee jumping) ou à toute autre activité dangereuse ; h) la grossesse, la fausse-couche, l accouchement ou leurs complications se produisant dans les deux mois précédant la date normale prévue de l accouchement. 96

99 6. Délai pour demander l annulation Advenant une cause d annulation avant le départ, le voyage doit être annulé auprès de l agence de voyages ou du transporteur concerné dans un délai maximal de 48 heures, ou le premier jour ouvrable suivant s il s agit d un jour férié, et La Capitale doit en être avisée au même moment. La responsabilité de La Capitale est limitée aux frais d annulation stipulés au contrat de voyage 48 heures après la date de la cause d annulation, ou le premier jour ouvrable suivant s il s agit d un jour férié. 7. Coordination Si une personne assurée a droit à des prestations similaires en vertu d un contrat individuel ou collectif souscrit auprès d un assureur, les prestations payables en vertu du présent contrat sont réduites des prestations payables en vertu de tout autre contrat. Toutefois, si la personne assurée a droit à des prestations similaires en vertu d autres garanties du présent contrat, les prestations sont d abord payables en vertu de la présente garantie ; la présente clause ne doit pas être interprétée comme limitant la portée des autres garanties d assurance maladie lorsque des prestations ne sont pas payables en vertu de la présente garantie. 8. Demande de prestations Lors d'une demande de prestations, la personne assurée doit fournir les preuves justificatives suivantes : les titres de transport inutilisés ; les reçus officiels pour les frais de transport supplémentaires ; les reçus pour les arrangements terrestres et autres déboursés. Les reçus doivent inclure les contrats émis officiellement par l'intermédiaire d'un agent de voyages ou d'un commerce accrédité dans lesquels il est fait mention des montants non remboursables en cas d'annulation. Une preuve écrite de la demande de la personne assurée à cet effet de même que les résultats de sa demande doivent être transmis à La Capitale ; les documents officiels attestant la cause de l'annulation. Si l'annulation est attribuable à des raisons médicales, la personne assurée doit fournir un certificat médical rempli par une ou un médecin habilité par la loi et pratiquant dans la localité où survient la maladie ou l'accident ; le certificat médical doit indiquer le diagnostic complet qui confirme la nécessité par la personne assurée d'annuler, de retarder ou d'interrompre son voyage ; Assurance voyage et annulation de voyage 97

100 le rapport de police lorsque le retard du moyen de transport utilisé par la personne assurée est causé par un accident de la circulation ou la fermeture d'urgence de la route ; le rapport officiel émis par les autorités concernées portant sur les conditions atmosphériques ; la preuve écrite émise par l'organisatrice ou l'organisateur officiel de l'activité à caractère commercial confirmant que l'événement est annulé et indiquant les raisons précises de l'annulation de l'événement ; tout autre rapport exigé par La Capitale et permettant de justifier la demande de prestations de la personne assurée. 98

101 LA CAPITALE RÉPOND À VOS QUESTIONS > Quand pouvez-vous nous joindre? Du lundi au vendredi de 8 h 30 à 17 h 00 au ou Pour un service téléphonique plus rapide, ayez sous la main votre carte de services sur laquelle apparaissent vos numéros de contrat et d identification. > Vous changez d adresse? Veuillez communiquer avec nous et nous informer de votre nouvelle adresse le plus rapidement possible. Vous éviterez ainsi les délais postaux. > Vous avez des enfants à charge de 18 ans ou plus? Vous devez remplir, à chaque session, l attestation de fréquentation scolaire à temps plein au bas du formulaire de demande de prestations. > Vous désirez un formulaire de demande de prestations? Visitez notre site Internet et téléchargez la plupart de nos formulaires. Vous pouvez aussi obtenir un formulaire auprès du responsable des assurances ou de la direction des ressources humaines chez votre employeur. > Pour faciliter le traitement de votre demande Veuillez indiquer sur toute correspondance, vos nom, prénom, numéro de contrat, numéro d employeur ainsi que votre numéro d identification apparaissant sur votre carte de services. > Vous demandez un remboursement pour des professionnels de la santé? Pour les professionnelles ou professionnels tels physiothérapeutes, psychologues ou autres, si vous utilisez notre formulaire de demande de prestations, l estampe ou le sceau de la professionnelle ou du professionnel doit y être apposé. De même, sa signature, son numéro de permis, les dates de traitements et le nom de la personne traitée sont requis. La Capitale répond à vos questions 99

102 Les reçus informatisés ou personnalisés des professionnelles ou des professionnels sont acceptés pourvu que les informations précitées y soient indiquées. > Des questions au sujet de votre chèque de remboursement? Si vous avez reçu un remboursement moins important que celui que vous attendiez, n oubliez pas qu en début d année, il est possible que vous ayez une franchise à défrayer. De plus, le contrat prévoit un pourcentage de coassurance ainsi que des maximums de remboursement. Vérifiez les explications sur le talon du chèque ou du dépôt. Nous vous rappelons que les chèques non encaissés peuvent être périmés après six mois. Dans un tel cas, nous vous invitons à communiquer avec La Capitale. > Vous partez en voyage? Si une personne est déjà porteuse d une maladie connue, elle doit s assurer avant son départ que son état de santé est bon et stable, qu elle peut effectuer ses activités régulières et qu aucun symptôme ne laisse raisonnablement présager que des complications puissent survenir ou que des soins soient requis pendant la durée du voyage à l extérieur de sa province de résidence. En d autres termes, pour qu une personne soit couverte, la maladie ou l affection connue doit être sous contrôle avant son départ. Si la maladie ou l affection : s est aggravée, a été l objet d une rechute ou d une récidive, est instable, est en phase terminale d évolution, est chronique et présente des risques de dégradation ou de complications prévisibles pendant la durée du voyage, il est recommandé de communiquer avec le Service des prestations de La Capitale assurances et gestion du patrimoine, quelques semaines avant votre départ, aux numéros mentionnés ci-dessous, afin d obtenir des précisions ou la confirmation que la garantie s applique ou ne s applique pas, selon votre état de santé. Pour nous joindre : ou

103 TABLEAU DES PRIMES TABLEAU DES PRIMES APPLICABLES DU 9 AVRIL 2009 AU 13 JANVIER 2010 PAR PÉRIODE DE 14 JOURS ASSURANCE MALADIE RÉGIME DE BASE PROTECTION INDIVIDUELLE MONOPARENTALE FAMILIALE Personne adhérente âgée de moins de 65 ans Personne adhérente âgée de 65 ans ou plus inscrite à la RAMQ prime additionnelle ou surprime pour médicaments si non inscrite à la RAMQ prime totale si non inscrite à la RAMQ Employeur* employée Personne Total Employeur* employée Personne Total Employeur* employée Personne 0,92 $ 27,04 $ 27,96 $ 2,31 $ 29,70 $ 32,01 $ 2,31 $ 56,87 $ 59,18 $ 0,92 $ 15,66 $ 16,58 $ 2,31 $ 17,32 $ 19,63 $ 2,31 $ 33,34 $ 35,65 $ 60,07 $ 60,07 $ 60,07 $ 60,07 $ 120,14 $ 120,14 $ 0,92 $ 75,73 $ 76,65 $ 2,31 $ 77,39 $ 79,70 $ 2,31 $ 153,48 $ 155,79 $ Total 101 Tableau des primes

104 ASSURANCE MALADIE RÉGIME INTERMÉDIAIRE PROTECTION INDIVIDUELLE MONOPARENTALE FAMILIALE Personne adhérente âgée de moins de 65 ans Personne adhérente âgée de 65 ans ou plus Employeur* employée Personne Total Employeur* employée Personne Total Personne employée Employé Total 0,92 $ 34,33 $ 35,25 $ 2,31 $ 38,03 $ 40,34 $ 2,31 $ 72,29 $ 74,60 $ inscrite à la RAMQ 0,92 $ 19,98 $ 20,90 $ 2,31 $ 22,42 $ 24,73 $ 2,31 $ 42,63 $ 44,94 $ prime additionnelle ou surprime pour médicaments si non inscrite à la RAMQ prime totale si non inscrite à la RAMQ 62,60 $ 62,60 $ 62,60 $ 62,60 $ 125,20 $ 125,20 $ 0,92 $ 82,58 $ 83,50 $ 2,31 $ 85,02 $ 87,33 $ 2,31 $ 167,83 $ 170,14 $ 102

105 ASSURANCE MALADIE RÉGIME ENRICHI PROTECTION INDIVIDUELLE MONOPARENTALE FAMILIALE Employeur* Personne Personne adhérente âgée de moins de 65 ans Personne adhérente âgée de 65 ans ou plus employée Total Employeur* employée Personne Total Employeur* employée Personne 0,92 $ 40,87 $ 41,79 $ 2,31 $ 46,25 $ 48,56 $ 2,31 $ 86,49 $ 88,80 $ inscrite à la RAMQ 0,92 $ 23,86 $ 24,78 $ 2,31 $ 27,46 $ 29,77 $ 2,31 $ 51,18 $ 53,49 $ prime additionnelle ou surprime pour médicaments si non inscrite à la RAMQ prime totale si non inscrite à la RAMQ 62,60 $ 62,60 $ 62,60 $ 62,60 $ 125,20 $ 125,20 $ 0,92 $ 86,46 $ 87,38 $ 2,31 $ 90,06 $ 92,37 $ 2,31 $ 176,38 $ 178,69 $ Ces primes incluent le congé de primes de 8,4 % accordé par le Preneur pour l année * La part de l employeur pour les collèges et l Institut Philippe-Pinel diffère de celle apparaissant aux tableaux précédents. Total 103 Tableau des primes

106 La part annuelle de l employeur pour les collèges est la suivante : 1 ER AVRIL 2009 AU 31 MARS 2010 Individuelle 41,60 $ Familiale 103,95 $ Monoparentale 103,95 $ La part de l employeur par période de 14 jours pour l Institut Philippe-Pinel est la suivante : 1 ER AVRIL 2009 AU 31 MARS 2010 Individuelle 1,59 $ Familiale 3,98 $ Monoparentale 3,98 $ RÉGIME D ASSURANCE TRAITEMENT EN CAS D INVALIDITÉ PROLONGÉE Taux en pourcentage du traitement : 0,687 % GARANTIE D ASSURANCE VIE DE BASE DE LA PERSONNE ADHÉRENTE Prime par $ d assurance TAUX AVEC CONGÉ DE PRIMES DE 20 % Moins de 65 ans 0,082 $ 65 à 69 ans 0,546 $ 1 70 à 74 ans 1,141 $ 1 75 ans ou plus 2,030 $ 1 1 La protection disponible pour l assurance vie accordée à la personne adhérente âgée de 65 ans ou plus qui continue de travailler est un pourcentage du salaire annuel immédiatement avant l âge de 65 ans. Ces pourcentages sont les suivants : 25 %, 50 %, 75 % et 100 %. Toutefois, à compter des 70 e et 75 e anniversaires, la protection ne peut excéder respectivement 75 % et 50 % du traitement. 104

107 GARANTIE D ASSURANCE VIE DE BASE DE LA PERSONNE CONJOINTE ET DES ENFANTS À CHARGE Prime par paie Personne adhérente de moins de 65 ans TAUX AVEC CONGÉ DE PRIMES DE 20 % Enfant seulement 0,22 $ Enfant et personne conjointe 0,46 $ Personne adhérente de 65 ans ou plus Enfant seulement 0,43 $ Enfant et personne conjointe 1,81 $ GARANTIE D ASSURANCE VIE ADDITIONNELLE DE LA PERSONNE ADHÉRENTE Prime par $ d assurance ÂGE PERSONNE FUMEUSE 2 Taux avec congé de primes de 20 % PERSONNE NON FUMEUSE Taux avec congé de primes de 20 % Moins de 35 ans 0,026 $ 0,017 $ ,032 $ 0,022 $ ,045 $ 0,028 $ ,057 $ 0,040 $ ,096 $ 0,064 $ ,160 $ 0,103 $ ,318 $ 0,210 $ 105 Tableau des primes

108 GARANTIE D ASSURANCE VIE ADDITIONNELLE DE LA PERSONNE CONJOINTE Prime par $ d assurance ÂGE PERSONNE FUMEUSE 2 Taux avec congé de primes de 20 % PERSONNE NON FUMEUSE Taux avec congé de primes de 20 % Moins de 35 ans 0,026 $ 0,017 $ ,032 $ 0,022 $ ,045 $ 0,028 $ ,057 $ 0,040 $ ,096 $ 0,064 $ ,160 $ 0,103 $ ,318 $ 0,210 $ ,540 $ 3 0,410 $ ,050 $ 3 0,540 $ 3 75 ans ou plus 1,745 $ 3 1,524 $ 3 2 À défaut de déclarer être une personne non fumeuse, la tarification pour personne fumeuse s applique. 3 La personne employée âgée de 65 ans ou plus ne peut conserver qu un montant de $ en assurance vie additionnelle de la personne conjointe. GARANTIE D ASSURANCE EN CAS DE MORT OU MUTILATION ACCIDENTELLES DE LA PERSONNE ADHÉRENTE Prime par $ d assurance TAUX AVEC CONGÉ DE PRIMES DE 20 % Moins de 65 ans 0,014 $ 106

109 GARANTIE D ASSURANCE «MALADIES REDOUTÉES» Prime par $ d assurance PERSONNE ADHÉRENTE OU PERSONNE CONJOINTE Âge Hommes Femmes Moins de 25 ans 0,017 $ 0,021 $ 25 à 29 0,019 $ 0,019 $ 30 à 34 0,023 $ 0,020 $ 35 à 39 0,038 $ 0,025 $ 40 à 44 0,060 $ 0,034 $ 45 à 49 0,112 $ 0,059 $ 50 à 54 0,176 $ 0,095 $ 55 à 59 0,271 $ 0,145 $ 60 à 64 0,450 $ 0,262 $ 107 Tableau des primes

110

111 Pour joindre La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. Québec Montréal Édifice Le Delta III Bureau , boul. Laurier, bureau , boul. de Maisonneuve O. Case Postale 1500 Montréal (Québec) H3A 3G5 Québec (Québec) G1K 8X Numéro sans frais : ASSURANCE VOYAGE Voici les numéros pour joindre la firme d assurance voyage CanAssistance : Au Canada et aux États-Unis : Ailleurs dans le monde à frais virés : Le Preneur peut en tout temps, après entente avec La Capitale, apporter des modifications au contrat concernant les catégories de personnes admissibles, l'étendue des protections et le partage des coûts entre les catégories de personnes assurées. De telles modifications peuvent alors s'appliquer à toutes les personnes assurées, qu'elles soient actives, invalides ou retraitées. CE DOCUMENT EST DISTRIBUÉ À TITRE INFORMATIF SEULEMENT ET NE CHANGE EN RIEN LES CONDITIONS ET DISPOSITIONS DU CONTRAT.

112 Aide-mémoire / Notes Numéro de groupe : 9900 Numéro d employeur : Numéro d identification : Personne contactée : Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Adresse courriel :

113 Notes

114 Notes P270 ( )

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116 Une entreprise à l écoute des besoins des gens, qui a centré son champ d activité sur l assurance collective. Des conseillers disponibles et motivés à créer un partenariat efficace avec la clientèle. Une vaste gamme de produits et services d assurance collective. lacapitale.com P270 ( ) 100 %