VOTRE RÉGIME D ASSURANCE COLLECTIVE

Transcription

1 VOTRE RÉGIME D ASSURANCE COLLECTIVE La Société des alcools du Québec et le Syndicat des employé(e)s de magasins et de bureaux de la Société des alcools du Québec SEMB SAQ (CSN) 1 er juin 2014 Contrat numéro Groupes et 78864

2 PRÉAMBULE Le comité paritaire d assurance SAQ / SEMB SAQ (CSN) et SSQ sont heureux de vous présenter la brochure contenant les dispositions de votre régime d assurance collective applicables au 1 er juin Au début de cette brochure, vous trouverez un résumé synthèse «En un coup d œil» des garanties en vigueur au 1 er juin Il contient les éléments les plus souvent consultés de votre régime d assurance collective. Par la suite, le texte détaillé du régime est présenté. Cette brochure d assurance est également disponible sur le site ACCÈS assurés au ssq.ca de même que sur le site Internet du SEMB SAQ au et sur l intranet de la SAQ. Prenez note que les groupes du présent régime sont les suivants : Groupe : Employés réguliers à temps plein Groupe : Employés réguliers détenteurs d un poste 16 à 19,5 heures Ce document est distribué à titre informatif seulement et ne change en rien les dispositions et conditions du contrat d assurance collective. Dans cette brochure, l emploi du masculin pour désigner des personnes n a d autres fins que celle d alléger le texte. Pour toute question, vous pouvez joindre SSQ aux numéros indiqués à l endos de cette brochure.

3 TABLE DES MATIÈRES Page EN UN COUP D ŒIL... i 1. ASSURANCE MALADIE Portée de la garantie Professionnels de la santé Calcul des prestations Frais admissibles Droit de transformation ASSURANCE SALAIRE DE LONGUE DURÉE Portée de la garantie Délai de carence Durée maximale des prestations Calcul des prestations mensuelles Indexation Retour progressif sur le marché du travail Réadaptation Conditions préexistantes Exclusions ASSURANCE VIE DE L ADHÉRENT Portée de la garantie Montant d assurance vie de base Montant d assurance vie complémentaire Bénéficiaire Droit de transformation Paiement anticipé ASSURANCE VIE DES PERSONNES À CHARGE Portée de la garantie Montant d assurance Droit de transformation...35

4 5. ASSURANCE EN CAS DE DÉCÈS OU MUTILATION PAR ACCIDENT DE L ADHÉRENT Portée de la garantie Montant d assurance Tableau des pertes Prestations supplémentaires Exclusions RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Définitions Admissibilité à l assurance Participation et droit d exemption Statut de protection Demande d adhésion ou de changement Entrée en vigueur de l assurance Exonération des primes en cas d invalidité totale Absences temporaires du travail Terminaison de l assurance Exclusion applicable à toutes les garanties DEMANDE DE PRESTATIONS Assurance maladie Assurance salaire de longue durée Assurance vie et assurance en cas de décès ou mutilation par accident de l adhérent, assurance vie des personnes à charge Pour nous joindre PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SERVICES INTERNET DE SSQ...66

5 EN UN COUP D ŒIL Tableau des garanties ASSURANCE MALADIE Référence Maximum 1 page % de remboursement Protections Médicaments 100 % aucun 3 Médicaments avec carte SSQ à paiement direct* Ticket modérateur / médicament : 12,50 $ 100 % aucun 4 Injections (incluant les injections sclérosantes)* Ticket modérateur / injection : 12,50 $ 100 % aucun 4 Stérilets* Ticket modérateur / stérilet : 12,50 $ Frais hospitaliers Chambre d hôpital* 100 % Chambre semi-privée 2 Établissements pour soins spécialisés Maison de convalescence à la suite d une hospitalisation* 100 % Coût quotidien d'une chambre d hôpital semi-privée 3 Professionnels de la santé 6 20 $ de remboursement par visite 20 visites par année civile, par assuré Acupuncteur 80 % $ de remboursement par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces professionnels 80 % Audiologiste Orthophoniste Ergothérapeute 6 40 $ de remboursement par visite 20 visites par année civile, par assuré Chiropraticien 80 % 6 28 $ de remboursement par radiographie 3 radiographies par année civile, par assuré Chiropraticien Radiographies 80 % Diététiste 80 % 40 $ de remboursement par visite 6 * Prescription médicale requise 1 Les frais sont limités aux coûts usuels et raisonnables généralement acceptés dans le secteur de la santé. Page i

6 Référence Maximum 1 page % de remboursement Protections 6 Page ii Massothérapeute, kinésithérapeute et orthothérapeute 80 % 20 $ de rembousement par visite 20 visites par année civile, par assuré Naturopathe pour l'ensemble de ces professionnels 7 Ostéopathe 80 % 40 $ de remboursement par visite 7 80 % 20 visites par année civile, par assuré 7 Physiothérapeute et thérapeute en réadaptation physique Podiatre 80 % 40 $ de remboursement par visite 7 Psychologue 60 % $ de remboursement par année civile, par assuré 5 Autres frais médicaux Ambulance 80 % aucun 7 Transport par avion ou par train* 80 % aucun 7 Appareil auditif 80 % 480 $ de remboursement par 48 mois consécutifs, par assuré 11 Appareil d assistance respiratoire* 80 % aucun 10 Appareils orthopédiques* 80 % aucun 8 Bas de contention* 80 % 3 paires par année civile, par assuré 10 Chaussures orthopédiques* 80 % aucun 8 Chaussures profondes* 80 % aucun 9 Chirurgie esthétique à la suite d un accident* 80 % aucun $ de remboursement par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces frais 80 % Analyses de laboratoire* Échographie* Radiographies, IRM et Scan* Électrocardiogramme* Fauteuil roulant et marchette* 80 % aucun 9 Glucomètre* 80 % 240 $ de remboursement par 60 mois consécutifs, par assuré $ de remboursement par jour $ de remboursement par année civile, par assuré Infirmier* 80 % * Prescription médicale requise 1 Les frais sont limités aux coûts usuels et raisonnables généralement acceptés dans le secteur de la santé.

7 Référence Maximum 1 page % de remboursement Protections Lit d hôpital* 80 % aucun 9 Orthèses podiatriques* 80 % aucun 9 Prothèse capillaire* 80 % 500 $ de remboursement par 60 mois consécutifs, par assuré 11 Prothèse externe et membre artificiel* 80 % $ de remboursement par année civile, par assuré % aucun 11 Chirurgie dentaire à la suite d un accident aux dents naturelles $ de remboursement par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces frais (une pompe à insuline par 60 mois consécutifs) 80 % Appareils thérapeutiques* Pompe à insuline* Accessoires pour la pompe à insuline* Neurostimulateur transcutané* $ de remboursement par année civile, par assuré Frais de transport pour déplacement d'au moins 400 km (aller et retour) par un transporteur public Frais d'hébergement jusqu'à 60 $ de remboursement par jour 80% Transport et hébergement au Québec pour consultation d'un spécialiste* Voyage Assurance voyage avec assistance* 100 % $ de remboursement par événement par assuré 14 Assurance annulation de voyage 100 % $ de remboursement par événement par assuré 21 Référence page Fin de l'assurance À la retraite 56 * Prescription médicale requise 1 Les frais sont limités aux coûts usuels et raisonnables généralement acceptés dans le secteur de la santé. Page iii

8 ASSURANCE SALAIRE DE LONGUE DURÉE (groupe seulement) Référence page Page iv % du salaire brut mensuel payable au début des prestations Maximum : $ par mois Prestations mensuelles Délai de carence Banque de congé de maladie (minimum 5 jours ouvrables) + 52 semaines 29 Réduction des revenus de toutes sources 90 % du salaire mensuel net 29 Imposition des prestations Non imposables 29 Indexation Indice RRQ moins 0,5 %, maximum 3 % 30 Fin du versement des prestations Le jour du 65 e anniversaire 29 Fin de l'assurance Le jour du 64 e anniversaire 56 Note : Cette assurance salaire de longue durée est en complément de l assurance salaire prévue à la convention collective. ASSURANCE VIE Assurance vie de base Référence page Montant d assurance 100 % du salaire annuel, arrondi au $ supérieur 33 Fin de l assurance À la date de la retraite 56

9 Assurance vie complémentaire (obligatoire avec un statut de protection monoparental ou familial à la garantie d assurance maladie) Référence page Montant d assurance 100 % du salaire annuel, arrondi au $ supérieur. 33 Fin de l assurance À la date de la retraite 56 Assurance vie des personnes à charge Référence page 35 Conjoint : $ Enfants à charge de 24 heures ou plus : $ Montant d assurance Fin de l assurance À la date de la retraite 57 Assurance en cas de décès ou mutilation par accident Référence page Tableau des pertes de 33,33 % à 100 % du montant d assurance de référence selon la perte 36 Montant d assurance de référence 100 % du salaire annuel, arrondi au $ supérieur 36 Fin de l assurance À la date de la retraite 56 Page v

10

11 1.1 Portée de la garantie 1. ASSURANCE MALADIE Retour à la table des matières Pour que des frais relatifs à des soins, services, produits ou articles décrits ci-après soient admissibles à un remboursement en vertu de la présente garantie, ils doivent répondre aux conditions suivantes : ils doivent être obtenus lorsque l adhérent est couvert par la présente garantie; ils doivent être conformes aux pratiques nécessaires, usuelles et raisonnables généralement acceptées dans le secteur de la santé, y compris en ce qui a trait à leur coût; ils doivent être conformes aux indications données par le fabricant ou à celles qui sont approuvées par les autorités gouvernementales en l absence de normes du fabricant; ils doivent être nécessaires au traitement d une maladie ou d une blessure. 1.2 Professionnels de la santé Pour que des frais relatifs aux soins des professionnels de la santé soient admissibles, ils doivent aussi répondre aux conditions suivantes : ils doivent avoir été engagés pour des consultations ou traitements; le professionnel de la santé doit être membre de l ordre professionnel qui régit l exercice de ses activités ou l utilisation de son titre; si un tel ordre n existe pas, le professionnel doit être membre d une association professionnelle reconnue par SSQ; le professionnel de la santé ne doit pas résider avec l assuré ni être un proche parent de ce dernier. Limitations Une seule visite par jour par le même professionnel est admissible pour le même assuré, et ce, sans égard au nombre de spécialités qu exerce le professionnel. De la même manière, une seule visite par jour par spécialité est admissible pour un même assuré. Page 1

12 1.3 Calcul des prestations Page 2 Le montant du remboursement tient compte des paramètres suivants : Frais Pourcentage de remboursement Frais hospitaliers Maison de convalescence Médicaments 100 % (après application du ticket modérateur) Psychologue 60 % Autres frais 80 % Assurance voyage et assurance annulation de voyage 100 % Ticket modérateur Le ticket modérateur est de 12,50 $ pour chaque médicament prescrit, y compris pour les stérilets et les injections. Il peut être majoré annuellement par tranche de 0,50 $ mais ne peut excéder 20 % du prix moyen d une prescription. Pour chaque certificat, le maximum qui peut être déboursé au cours d'une même année civile à titre de ticket modérateur pour les frais admissibles de médicaments correspond à la contribution maximale que la Régie de l'assurance maladie du Québec détermine pour l'année en question pour le régime général d'assurance médicaments provincial. Une fois ce montant de déboursement atteint, aucun ticket modérateur ne s'applique aux frais admissibles de médicaments engagés par la suite et ce, pour le reste de l'année civile. 1.4 Frais admissibles Dans la présente description, la mention «Prescription requise» indique que les soins, services, produits ou articles doivent être prescrits pour que les frais soient admissibles Frais hospitaliers (Prescription requise) Le coût quotidien d une chambre d hôpital privée ou semiprivée en excédent des frais hospitaliers en salle ordinaire, jusqu à concurrence du coût d une chambre semi-privée. Les frais sont admissibles dans la mesure où l assuré est admis dans un hôpital au Canada. Les frais supplémentaires (télévision, téléphone, frais d administration, etc.) demandés par l hôpital et la contribution du patient exigée par un établissement pour son hébergement ou pour des soins de longue durée sont exclus.

13 1.4.2 Maison de convalescence consécutivement à une hospitalisation (Prescription requise) Le coût quotidien pour chambre et pension dans une maison de convalescence à la suite d une hospitalisation, y compris tous les soins et services liés au séjour. Pour que les frais soient admissibles, l établissement doit : être reconnu par le ministère responsable de la santé et des services sociaux de la province de résidence de l assuré ou par SSQ; et offrir sur place les soins d un infirmier licencié ou d un médecin, et ce, 24 heures sur 24. Les frais admissibles sont équivalents au coût quotidien d une chambre d hôpital semi-privée en excédent des frais hospitaliers en salle ordinaire Médicaments (Prescription requise) Pour que les frais de médicaments soient admissibles en vertu de la présente garantie, les médicaments doivent répondre à toutes les conditions suivantes : être porteurs d un DIN (Drug Identification Number) valide émis par le gouvernement fédéral; être disponibles uniquement sur prescription par un professionnel de la santé autorisé par la loi à le faire; être disponibles exclusivement en pharmacie; être vendus par un pharmacien ou par un professionnel de la santé légalement autorisé à le faire; leur utilisation doit être conforme aux indications approuvées par les autorités gouvernementales ou, à défaut, aux indications données par le fabricant. Les fournitures et services pharmaceutiques admissibles au régime public d assurance médicaments de la province de résidence de l assuré sont aussi couverts par la présente assurance. Au Québec, les médicaments doivent être inscrits à l édition courante du fichier de l AQPP (Association québécoise des pharmaciens propriétaires) pour être couverts par la présente clause. Certains de ces médicaments, communément appelés «médicaments d exception dans la liste RAMQ», ne sont Page 3

14 Page 4 toutefois admissibles que dans les cas, aux conditions et pour les indications thérapeutiques déterminés par le règlement applicable au Régime général d assurance médicaments. Le remboursement d un médicament d exception requiert une autorisation préalable de SSQ. Les produits antitabac couverts par le Régime général d assurance médicaments (RGAM) sont également couverts par la présente garantie, sous réserve d un maximum global de frais admissibles déterminé et régulièrement révisé par le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec comme équivalent de la protection du régime gouvernemental. Cette garantie couvre également la contribution du patient exigée par la Régie de l assurance maladie du Québec pour l achat d un médicament pour un assuré admissible au Régime général d assurance médicaments. Injections en cabinet privé par un professionnel de la santé (Prescription requise) Les frais pour les substances injectées, y compris celles qui sont destinées au traitement des varices. Le traitement doit être reçu à des fins curatives et non esthétiques. Les substances doivent être fournies et administrées par un médecin. Les honoraires professionnels du médecin ne sont pas couverts. Stérilets (Prescription requise) Les stérilets prescrits par un médecin sont admissibles. Exclusions spécifiques à l assurance médicaments Les produits suivants ne sont pas couverts, qu ils soient considérés ou non comme des médicaments : i) les produits utilisés à des fins esthétiques, cosmétiques ou d hygiène corporelle; ii) iii) iv) les substances ou médicaments utilisés à titre préventif, tels les vaccins et la plupart des vitamines; les médicaments de nature expérimentale ou obtenus en vertu du programme fédéral de médicaments d urgence; les produits homéopathiques et les produits dits produits naturels; v) les produits antitabac qui ne sont pas admissibles au régime public d assurance médicaments de la province de résidence de l assuré;

15 vi) vii) viii) ix) Retour à la table des matières les suppléments diététiques servant à compléter ou à remplacer l alimentation; toutefois, les suppléments diététiques prescrits en vue du traitement d une maladie du métabolisme clairement identifiée sont admissibles dans la mesure où ils respectent les conditions d utilisation et les indications thérapeutiques décrites par règlement, le cas échéant; un rapport médical complet décrivant toutes les conditions justifiant la prescription du produit doit être présenté à SSQ; les écrans solaires; toutefois, les écrans solaires nécessaires aux personnes atteintes d une maladie nécessitant l utilisation de tels produits peuvent être admissibles; un rapport médical complet décrivant toutes les conditions justifiant la prescription du produit doit être présenté à SSQ; les médicaments servant à traiter l infertilité ou servant à l insémination artificielle ou à la fécondation in vitro, et qui ne sont pas admissibles au régime public d'assurance médicaments de la province de résidence de l'assuré; les hormones de croissance; toutefois, les hormones de croissance prescrites pour traiter le nanisme hypophysaire peuvent être couvertes; un rapport médical complet confirmant le diagnostic de nanisme hypophysaire et justifiant la prescription du produit doit être présenté à SSQ; x) les médicaments fournis en cours d hospitalisation ou par un département de pharmacie d un hôpital et les médicaments administrés à l hôpital; xi) les médicaments servant à traiter la dysfonction érectile et qui sont administrés par voie orale (Viagra et autres médicaments similaires). Les présentes exclusions ne peuvent en aucun cas avoir pour effet d exclure les fournitures et services pharmaceutiques couverts par le Régime général d assurance médicaments Psychologue (Prescription non requise) Les frais admissibles engagés pour payer les honoraires de psychologues sont assujettis à un pourcentage de remboursement de 60 %, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de $ par année civile, par assuré. Page 5

16 Page Autres frais Les frais admissibles engagés pour les services et articles décrits ci après sont assujettis à un pourcentage de remboursement de 80 %. i) Acupuncteur (Prescription non requise) ii) iii) iv) Les honoraires pour les services d un acupuncteur, jusqu'à concurrence d'un remboursement maximal de 20 $ par visite et jusqu'à un maximum de 20 visites par année civile, par assuré. Audiologiste, orthophoniste et ergothérapeute (Prescription non requise) Les honoraires pour les services d un audiologiste, d'un orthophoniste ou d'un ergothérapeute, jusqu'à concurrence d'un remboursement maximal de $ par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces professionnels. Chiropraticien (Prescription non requise) Les honoraires pour les services d un chiropraticien, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 40 $ par visite et jusqu à un maximum de 20 visites par année civile, par assuré. Radiographie effectuée par un chiropraticien (Prescription non requise) Les frais de radiographie prise par un chiropraticien, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 28 $ par radiographie et jusqu à un maximum de 3 radiographies par année civile, par assuré. v) Diététiste (Prescription non requise) vi) Les honoraires pour les services d un diététiste, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 40 $ par visite. Massothérapeute, kinésithérapeute et orthothérapeute (Prescription non requise) Les honoraires pour les services d un massothérapeute, d'un kinésithérapeute ou d'un orthothérapeute, jusqu'à concurrence d'un remboursement maximal de 20 $ par visite et jusqu'à un maximum de 20 visites par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces professionnels, incluant les visites chez le naturopathe.

17 vii) viii) ix) Infirmier (Prescription requise) Retour à la table des matières Les honoraires d un infirmier diplômé licencié ou d un infirmier auxiliaire licencié, pour des soins donnés de façon continue et exclusive à l assuré, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 240 $ par jour et de $ par année civile, par assuré. Naturopathe (Prescription non requise) Les honoraires pour les services d un naturopathe, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 20 $ par visite et jusqu'à un maximum de 20 visites par année civile, par assuré, s'appliquant à l'ensemble des visites chez le naturopathe, massothérapeute, kinésithérapeute et orthothérapeute. Les produits naturels ne sont pas couverts. Ostéopathe (Prescription non requise) Les honoraires pour les services d un ostéopathe, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 40 $ par visite. x) Physiothérapeute et thérapeute en réadaptation physique (Prescription non requise) xi) xii) xiii) Les honoraires pour les services d un physiothérapeute ou d un thérapeute en réadaptation physique, jusqu à concurrence de 20 visites par année civile, par assuré. Podiatre (Prescription non requise) Les honoraires pour les services d un podiatre, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 40 $ par visite. Ambulance (Prescription non requise) Les frais de transport en ambulance en direction ou en provenance d un hôpital par un ambulancier licencié. Les frais engagés pour les traitements d oxygénothérapie reçus pendant le transport ou immédiatement avant sont aussi admissibles à ce titre. Transport par avion ou par train (Prescription requise) Les frais de transport aller et retour en avion ou en train, pour le transport d un malade alité occupant l équivalent de 2 sièges individuels, lorsqu une partie du trajet doit s effectuer par ce moyen de transport. Page 7

18 xiv) xv) xvi) Analyses de laboratoire, échographie, radiographies, imagerie par résonance magnétique, tomodensitométrie et électrocardiogramme (Prescription requise) Les frais d analyse de tissus et de liquides biologiques (sang, urine, etc.) effectuée en laboratoire privé, du même type que les analyses disponibles en centre hospitalier, à des fins de prévention ou de diagnostic. Les frais engagés pour une radiographie, une échographie ou un électrocardiogramme, effectué à l extérieur d un centre hospitalier, en clinique privée, à des fins de prévention ou de diagnostic. Les frais engagés pour imagerie par résonance magnétique (IRM) et par tomodensitométrie (scan) sont aussi considérés comme des frais de radiographie aux fins de cette garantie. Tous ces frais sont admissibles jusqu'à concurrence d'un remboursement maximal de $ par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces frais. Appareils orthopédiques (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat, l ajustement, le remplacement ou la réparation de corset, d attelles, de béquilles, de plâtre, de bandages herniaires, d articles pour grands brûlés et autres appareils orthopédiques. Pour tous les appareils orthopédiques, les frais remboursables ne peuvent excéder le prix de l appareil nécessaire à la réalisation des activités quotidiennes de base. Aux fins de la présente garantie, les chaussures orthopédiques ne sont pas considérées comme des appareils orthopédiques. Chaussures orthopédiques (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat ou la réparation de chaussures orthopédiques. Par chaussures orthopédiques, on entend des chaussures conçues et fabriquées sur mesure à partir d un moulage. Les frais engagés pour des chaussures préfabriquées de type ouvert, évasé ou droit ou pour des chaussures nécessaires au maintien des attelles de Denis Browne sont également admissibles. Les chaussures doivent cependant être nécessaires pour corriger un défaut du pied et être obtenues d un laboratoire orthopédique spécialisé, détenteur d un Page 8

19 xvii) xviii) xix) xx) permis émis par les autorités légales. Les frais pour des corrections apportées par un tel laboratoire à des chaussures préfabriquées sont aussi admissibles. Aux fins de la présente garantie, les frais engagés pour des chaussures profondes ou des sandales ne sont pas considérés comme admissibles à titre de frais pour chaussures orthopédiques. Chaussures profondes (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat ou la réparation de chaussures préfabriquées de type profond. Les chaussures doivent cependant être nécessaires pour corriger un défaut du pied et être obtenues d un laboratoire orthopédique spécialisé, détenteur d un permis émis par les autorités légales. Les frais pour des corrections apportées par un tel laboratoire à des chaussures préfabriquées de type profond sont aussi admissibles. Aux fins de la présente garantie, les frais engagés pour des espadrilles ou des sandales ne sont pas considérés comme admissibles à titre de frais pour chaussures profondes. Orthèses podiatriques (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat ou la réparation d orthèses podiatriques. Les orthèses doivent être obtenues d un laboratoire spécialisé en orthèse du pied, détenteur d un permis émis par les autorités légales. Les frais admissibles à ce titre sont limités aux montants prévus à la liste des prix de l Association nationale des orthésistes du pied. Fauteuil roulant et marchette (Prescription requise) Les frais engagés pour la location d un fauteuil roulant ou d une marchette, pour un usage temporaire. Le fauteuil roulant ou la marchette doit être d un genre habituellement en usage dans un centre hospitalier. Lit d hôpital (Prescription requise) Les frais engagés pour la location d un lit d hôpital, pour un usage temporaire. Le lit doit être d un genre habituellement en usage dans un centre hospitalier. Page 9

20 xxi) xxii) xxiii) xxiv) Bas de contention (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat de bas de contention à compression graduée de 20 mm de HG ou plus, jusqu à concurrence de 3 paires par année civile, par assuré. Les bas doivent être obtenus d une pharmacie ou d un établissement spécialisé autorisé à vendre des équipements médicaux. Ils doivent servir à des cas d insuffisance du système veineux ou lymphatique. Appareils thérapeutiques, pompe à insuline, accesssoires pour la pompe à insuline et neurostimulateur transcutané (Prescription requise) Les frais engagés pour la location, la réparation ou l achat, selon le mode le plus économique, d un appareil thérapeutique, d'une pompe à insuline, des accessoires pour la pompe à insuline et d'un neurostimulateur transcutané, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de $ par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces frais. Une seule pompe à insuline est admissible par période de 60 mois consécutifs. Aux fins de la présente garantie, les appareils suivants ne sont pas considérés comme des appareils thérapeutiques : glucomètres, dextromètres, stéthoscopes, sphygmomanomètres et autres appareils de même nature, de même que les accessoires domestiques comme les bains tourbillons, les purificateurs d air, les humidificateurs, les climatiseurs. Glucomètre (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat d un appareil servant à mesurer le taux de glucose sanguin. Les frais doivent être engagés pour un assuré présentant un diabète insulino-dépendant. Le remboursement maximal est de 240 $ par assuré, pour toute période de 60 mois consécutifs. Appareil d assistance respiratoire (Prescription requise) Les frais engagés pour la location, ou l achat si ce dernier mode est plus économique, d un appareil d assistance respiratoire. Les frais d achat d oxygène qui y sont associés sont également considérés comme admissibles à ce titre. Page 10

21 xxv) xxvi) Retour à la table des matières Prothèse externe et membre artificiel (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat d une prothèse externe ou d un membre artificiel. Les frais sont admissibles dans la mesure où l invalidité causant la perte du membre naturel survient lorsque la personne est assurée par la présente garantie, jusqu'à concurrence d'un remboursement maximal de $ par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces frais. Aux fins de cette garantie, les prothèses dentaires, les appareils auditifs, les lunettes et les lentilles cornéennes ne sont pas considérés comme des prothèses externes ni comme des membres artificiels. Appareil auditif (Prescription non requise) Les frais engagés pour l achat, l ajustement, le remplacement ou la réparation d un appareil auditif, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 480 $ par assuré pour toute période de 48 mois consécutifs. xxvii) Prothèse capillaire (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat d une prothèse capillaire à la suite d un traitement de chimiothérapie, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 500 $ par assuré, par période de 5 ans. xxviii) Chirurgie dentaire à la suite d un accident aux dents naturelles (Prescription non requise) Les honoraires d un chirurgien dentiste pour réparer des dommages à des dents naturelles subis à la suite d un accident. Pour que les soins puissent être couverts : l accident doit être survenu lorsque la personne qui en a été victime était assurée par la présente garantie; les soins doivent être donnés ou avoir débuté dans les 12 mois suivant la date de l accident et l assuré doit toujours être couvert par la présente garantie. Les frais admissibles à ce titre sont limités aux montants prévus pour les soins concernés par l association des chirurgiens dentistes de la province de résidence de l adhérent. Page 11

22 Page 12 xxix) xxx) Chirurgie esthétique à la suite d un accident (Prescription requise) Les frais engagés pour des soins de chirurgie esthétique reçus à la suite d un accident. Pour que les soins puissent être couverts : l accident doit être survenu lorsque la personne qui en a été victime était assurée par la présente garantie; les soins doivent débuter dans les 12 mois suivant la date de l accident et l assuré doit toujours être couvert par la présente garantie; et ils doivent être donnés dans les 36 mois suivant la date de l accident et l assuré doit toujours être couvert par la présente garantie. Transport et hébergement au Québec pour consultation d'un spécialiste (Prescription requise) Les frais de transport et d'hébergement pour consultation d'un médecin spécialiste non présent dans la région de résidence de l'assuré ou pour recevoir un traitement spécialisé non disponible dans la région de résidence de l'assuré. Un rapport signé par le médecin traitant de l'assuré doit être remis à SSQ. Ce rapport doit démontrer la nécessité de la consultation ou du traitement spécialisé et stipuler le lieu de la consultation ou du traitement par le médecin spécialiste. Le lieu de la consultation ou du traitement doit être le plus rapproché possible de la région de résidence de l'assuré. 1) Les frais admissibles sont les suivants : - les frais de transport pour un déplacement d'au moins 400 km (aller et retour), à partir du lieu de résidence de l'assuré par la route la plus directe. Les frais admissibles ne peuvent excéder le coût du moyen de transport public le plus économique, peu importe que la personne utilise un moyen de transport public ou privé. En cas d'utilisation d'un véhicule privé, les reçus d'achat d'essence doivent être joints à la demande de prestations;

23 - les frais d'hébergement dans un établissement public, jusqu'à concurrence d'un remboursement maximal de 60 $ par jour, à la suite d'un déplacement d'au moins 400 km (aller et retour), à partir du lieu de résidence de l'assuré, par la route la plus directe. La nécessité de l'hébergement doit également être démontrée, à la satisfaction de SSQ. Des pièces justificatives des frais d'hébergement doivent être jointes à la demande de prestations. 2) Pour un enfant assuré de moins de 18 ans, les frais de transport d'un seul parent accompagnateur sont aussi admissibles lorsque le traitement doit être dispensé à l'enfant. 3) Le remboursement maximal prévu par la présente garantie est de $ par année civile, par assuré. Il est entendu à cet égard que ce maximum englobe les frais s'appliquant à un parent accompagnateur. Si les frais de transport et d'hébergement engagés par l'assuré sont admissibles à un remboursement en vertu d'un programme mis sur pied par un centre de santé et de services sociaux, seuls les frais non remboursés par cet organisme et admissibles en vertu du présent régime peuvent donner droit à un remboursement Assurance voyage avec assistance et assurance annulation de voyage Définitions Les définitions suivantes doivent servir à l interprétation des termes utilisés dans l assurance voyage et l assurance annulation de voyage chaque fois que le contexte le permet. i) Activité à caractère commercial : assemblée, congrès, colloque, exposition, foire ou séminaire, à caractère professionnel ou commercial, telle activité devant être publique, sous la responsabilité d un organisme officiel et conforme aux lois, règlements et politiques de la région où est prévue se tenir l activité et qui constitue la principale raison du voyage projeté. ii) Associé en affaires : personne avec qui l assuré est associé en affaires dans le cadre d une compagnie Page 13

24 Page 14 iii) iv) composée de 4 actionnaires ou moins ou d une société commerciale ou civile composée de 4 associés ou moins. Compagnon de voyage : personne avec qui l assuré partage la chambre ou l appartement à destination ou dont les frais de transport ont été payés avec ceux de l assuré. Frais de voyage payés d avance : sommes déboursées par l assuré pour l achat d un voyage à forfait ou d un billet d un transporteur public ou pour la location d un véhicule motorisé auprès d un commerce accrédité; sont également incluses, les sommes déboursées par l assuré pour des réservations ou des arrangements terrestres habituellement compris dans un voyage à forfait, peu importe que les réservations soient effectuées par l assuré ou par l intermédiaire d un agent de voyages; se dit aussi des frais d inscription déboursés par l assuré pour participer à une activité à caractère commercial. v) Hôte à destination : personne avec qui l assuré partage un hébergement prévu à l avance, pourvu que ce soit à la résidence principale de l hôte à destination. vi) vii) Membre de la famille : conjoint, fils, fille, père, mère, frère, soeur, beau-père, belle-mère, grand-père, grandmère, petit-enfant, demi frère, demi-soeur, beau-frère, belle-soeur, gendre, bru. Voyage : voyage touristique ou d agrément ou activité à caractère commercial comportant une absence de l assuré de son lieu de résidence pour une période d au moins 2 nuitées consécutives et nécessitant un déplacement d au moins 400 kilomètres (aller et retour) de son lieu de résidence; est également considérée comme voyage, une croisière d une durée prévue d au moins 2 nuitées consécutives et dont la responsabilité appartient à un commerce accrédité. Assurance voyage avec assistance (Prescription requise) Admissibilité Pour être couvert par la présente garantie, l assuré doit être aussi couvert par le régime gouvernemental d assurance maladie et d assurance hospitalisation de sa province de résidence au Canada, et ce tout au long de son séjour à l extérieur de sa province de résidence.

25 Portée Retour à la table des matières Sous réserve des modalités décrites ci-après, la présente assurance voyage prévoit le remboursement des frais engagés par l assuré pour des soins d urgence suite à un accident ou à une maladie subite et inattendue survenant lorsque ledit assuré est temporairement à l extérieur de sa province de résidence, à condition que les frais engagés soient usuels, raisonnables et nécessaires et s appliquent à des fournitures ou services prescrits par un médecin comme nécessaires au traitement d une maladie ou d une blessure. Les frais couverts par la présente garantie sont limités à $ par assuré pour la durée du séjour à l étranger. Maladie subite et inattendue Si l assuré est déjà porteur d une maladie connue, il doit s assurer avant son départ : que son état de santé est bon et stable; qu il peut effectuer ses activités habituelles; et qu aucun symptôme ne laisse raisonnablement présager que des complications puissent survenir ou que des soins soient requis pendant la durée du voyage à l extérieur de sa province de résidence. Pour que l assuré soit couvert par la présente assurance voyage, la maladie ou l affection connue doit donc être sous contrôle avant son départ. SSQ recommande à l assuré de communiquer avec la firme d assistance voyage quelques semaines avant le départ si la maladie ou l affection : s est aggravée; a été l objet d une rechute ou d une récidive; est instable; est en phase terminale d évolution; est chronique et présente des risques de dégradation ou de complications prévisibles pendant la durée du voyage. La firme d assistance voyage pourra fournir des précisions à l adhérent sur la signification de l expression «maladie subite et inattendue» et le renseigner sur sa couverture et sur celle de son conjoint et des ses enfants le cas échéant. Page 15

26 Page 16 Frais admissibles d assurance voyage Les frais admissibles d assurance voyage sont les suivants : i) les frais d hospitalisation dans un hôpital où l assuré reçoit effectivement un traitement curatif; les frais admissibles sont limités à la partie des frais qui excède les prestations payables par le régime d assurance hospitalisation de la province de résidence de l assuré; ii) iii) iv) les honoraires professionnels de médecin pour des soins médicaux, chirurgicaux ou d anesthésie autres que des honoraires pour des soins dentaires; les frais admissibles sont limités à la partie des frais qui excède les prestations payables par le régime d assurance maladie de la province de résidence de l assuré; les frais pour le transport en ambulance par un ambulancier licencié, en direction de l hôpital le plus proche du lieu de l événement; les frais pour les médicaments ne pouvant être obtenus que sur prescription; v) les honoraires d un infirmier diplômé pour des soins infirmiers privés donnés exclusivement à l hôpital, lorsqu ils sont médicalement nécessaires et prescrits par le médecin traitant, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de $; l infirmier doit cependant n avoir aucun lien de parenté avec l assuré, ni être un compagnon de voyage; vi) vii) viii) ix) les honoraires d un chiropraticien, d un podiatre ou d un physiothérapeute; les frais pour la location de fauteuil roulant, de lit d hôpital ou d appareil d assistance respiratoire; les frais d analyses de laboratoire et de radiographies; les frais pour l achat de bandages herniaires, corsets, béquilles, attelles, plâtres et autres appareils orthopédiques; x) les honoraires professionnels de chirurgien dentiste pour des lésions accidentelles aux dents naturelles pour un accident qui est survenu en dehors de la province de résidence de l assuré, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de $ par accident; les frais couverts doivent être engagés au plus tard

27 xi) xii) xiii) xiv) xv) 12 mois après l accident; seuls les frais engagés lorsque la présente clause est en vigueur sont couverts; les frais de rapatriement de l assuré en direction de sa province de résidence pour une hospitalisation immédiate et les frais de transport pour conduire l assuré jusqu au lieu le plus près où les services médicaux appropriés sont disponibles; les frais de transport ou de rapatriement doivent être convenus au préalable avec SSQ et les prestations sont limitées au coût le plus bas qui peut être obtenu, selon l évaluation de SSQ, compte tenu de l état de santé de l assuré; le coût du transport aérien aller et retour en classe économique d une escorte médicale, lorsqu elle est exigée par le transporteur aérien ou par le médecin traitant de l assuré; ces frais doivent être convenus au préalable avec SSQ; l escorte médicale doit n avoir aucun lien de parenté avec l assuré ni être un compagnon de voyage; le coût du retour, par une agence commerciale, du véhicule personnel de l assuré ou d un véhicule de location à sa résidence ou à l agence appropriée de location de véhicule la plus proche, si une maladie ou un accident rend l assuré incapable de s en occuper, sous réserve d un remboursement maximal de $; l assuré doit présenter un certificat médical du médecin traitant à cet effet; en cas de décès de l assuré à l extérieur de sa province de résidence, les frais engagés pour la préparation et le retour de la dépouille, à l exclusion du coût du cercueil (ou de l urne funéraire), par la route la plus directe pour se rendre au point de départ de l assuré au Canada, jusqu à concurrence de $; ces frais doivent être convenus au préalable avec SSQ; les frais d hébergement et de repas dans un établissement commercial que l assuré doit engager parce qu il a reporté son retour en raison d une hospitalisation d au moins 24 heures, qu il s agisse de son hospitalisation ou de l hospitalisation d un membre de sa famille immédiate qui l accompagne ou d un compagnon de voyage, jusqu à concurrence de 300 $ par jour et d un maximum de $ par Page 17

28 Page 18 xvi) séjour à l étranger, ces maximums s appliquant de manière globale à l adhérent et à l ensemble de ses personnes à charge assurées; les frais d hébergement et de repas dans un établissement commercial ainsi que les frais de transport, aller et retour, d un proche parent ou d un ami, selon le moyen le plus économique, dans le but de visiter un assuré hospitalisé depuis au moins 7 jours ou pour identifier l assuré décédé avant le transport de la dépouille; ces frais doivent être convenus au préalable avec SSQ et l assuré doit présenter un document attestant la nécessité de la visite et rédigé par le médecin traitant ou par les autorités locales; les frais remboursables à cet égard sont limités aux maximums suivants : pour le transport : $; pour l hébergement et les repas : 300 $ par jour, et $ par séjour, ces maximums s appliquant de manière globale à l adhérent et à l ensemble de ses personnes à charge assurées. Assistance voyage Les services d assistance voyage prévus par le présent régime, qui sont décrits ci-après, ne sont pas disponibles dans tous les pays et peuvent être modifiés par SSQ sans préavis : i) diriger l assuré vers une clinique ou un hôpital approprié; ii) iii) iv) vérifier la couverture de l assurance médicale afin d éviter à l assuré d effectuer un dépôt monétaire, si possible; assurer le suivi du dossier médical de l assuré; coordonner le retour et le transport de l assuré aussitôt que médicalement possible; v) apporter une aide d urgence et coordonner les demandes de règlement; vi) vii) si nécessaire, prendre les dispositions pour permettre à un membre de la famille de l assuré de se rendre à son chevet ou de l identifier s il est décédé ou pour coordonner son rapatriement; si nécessaire, prendre les dispositions pour le retour des personnes assurées à leur domicile (frais de retour non compris);

29 viii) ix) Retour à la table des matières si nécessaire, coordonner le retour du véhicule personnel de l assuré si une maladie ou un accident le rend incapable de s en occuper; si nécessaire, communiquer avec la famille ou avec l employeur de l assuré; x) servir d interprète aux appels d urgence; xi) Limitations recommander un avocat dans le cas d un accident grave; les frais d avocat ne sont toutefois pas couverts. Lorsqu un assuré obtient un diagnostic ou reçoit un traitement d urgence pour une condition médicale et que cette condition ou ce diagnostic requiert des services médicaux prolongés ou des traitements ou chirurgies supplémentaires, et si l assuré a choisi d obtenir ces services, traitements ou chirurgies à l extérieur de sa province de résidence alors que la preuve médicale révèle qu il aurait pu retourner dans sa province pour les obtenir, SSQ n assume pas le coût de ces services, traitements, ou chirurgies. Exclusions à l assurance voyage L assurance voyage ne couvre pas les frais suivants : i) les frais engagés à la suite du refus par l assuré d être rapatrié dans sa province de résidence alors que la demande lui en a été faite par SSQ ou par la firme d assistance voyage; ii) iii) iv) les frais engagés après le retour de l assuré dans sa province de résidence; les frais payables en vertu d une loi sociale ou d un régime d assurance sociale; les frais relatifs à une chirurgie ou à un traitement facultatif ou non urgent, ainsi que les frais engagés lors d un voyage entrepris dans le but d obtenir ou avec l intention de recevoir un traitement médical, une consultation médicale ou des services hospitaliers, que le voyage soit effectué sur recommandation d un médecin ou non; v) les frais pour des soins hospitaliers ou médicaux qui ne sont pas couverts en vertu du régime d assurance hospitalisation ou d assurance maladie de la province de résidence de l assuré; Page 19

30 vi) vii) les frais engagés hors de la province de résidence de l assuré, quand ces frais auraient pu être engagés dans sa province de résidence sans danger pour sa vie ou sa santé, à l exception des frais devenus nécessaires immédiatement par suite d une situation d urgence résultant d un accident ou d une maladie subite; le seul fait que les soins pouvant être prodigués dans la province de résidence soient de qualité inférieure à ceux qui peuvent l être hors de cette province ne constitue pas, au sens de la présente exclusion, un danger pour la vie ou la santé de l assuré; les frais hospitaliers engagés dans des hôpitaux pour malades chroniques, ou dans un service pour malades chroniques dans un hôpital public, ou pour des patients qui se trouvent dans des maisons de soins prolongés ou des stations thermales. L assurance voyage ne couvre pas non plus les frais occasionnés par ou auxquels ont contribué les causes suivantes : i) la guerre ou des actes de guerre, que la guerre soit déclarée ou non, au Canada ou dans un pays étranger, dans la mesure où le gouvernement du Canada a émis une recommandation de ne pas séjourner dans ledit pays; la présente exclusion ne s applique pas à l assuré présent dans un pays étranger au moment où une guerre ou un acte de guerre éclate; cependant si une recommandation du gouvernement du Canada de quitter le pays est par la suite émise, l assuré est protégé s il a pris les dispositions nécessaires pour s y conformer dans les meilleurs délais; ii) iii) la participation active de l assuré à une émeute ou une insurrection ou la perpétration ou tentative de perpétration d un acte criminel par l assuré; l absorption abusive de médicaments, de drogues ou d alcool par l assuré, ainsi que les conditions qui en découlent; iv) une blessure que l assuré s est infligée intentionnellement, un suicide ou une tentative de suicide, que la personne en question soit saine d esprit ou non; cependant dans le cas d un décès résultant d un suicide, seuls les frais prévus pour la préparation et le retour de la dépouille sont couverts par la présente garantie; Page 20

31 v) la pratique du vol plané, du deltaplane, du parapente, du bungee, du parachutisme ou de toute autre activité du même genre; vi) vii) viii) ix) la pratique de l alpinisme, de sports extrêmes ou de sports de combat; la participation à toute compétition de véhicules motorisés; la participation à toute activité sportive comportant une rémunération; la grossesse, la fausse couche, l accouchement, ou leurs complications se produisant dans les deux mois précédant la date normale prévue de l accouchement. Coordination des prestations Si un assuré a droit à des prestations similaires en vertu d un contrat individuel ou collectif souscrit auprès d un assureur, les prestations payables en vertu de la présente garantie sont réduites des prestations payables en vertu de tout autre contrat. Si l assuré n a pas droit à de telles prestations mais qu il ait droit à des prestations similaires en vertu d autres protections de la garantie d assurance maladie, les prestations sont payables en vertu de la présente assurance voyage. Lorsque des prestations ne sont pas payables en vertu de l assurance voyage, cette dernière ne doit pas être interprétée comme limitant la portée des autres protections de la garantie d assurance maladie. Assurance annulation de voyage Portée Sous réserve des modalités décrites ci-après, la présente assurance annulation de voyage prévoit le remboursement des frais engagés par l assuré à la suite de l annulation ou de l interruption d un voyage, dans la mesure où les frais de voyage ont été payés d avance par l assuré et que ce dernier, au moment de finaliser les arrangements du voyage, ne connaissait aucun événement pouvant raisonnablement entraîner l annulation ou l interruption du voyage prévu. Le remboursement maximal de la présente garantie est de $ par assuré, par voyage projeté. Le voyage doit être annulé ou interrompu en raison d une des causes suivantes : i) une maladie ou un accident que subit l assuré, son compagnon de voyage, un associé en affaires de l assuré ou un membre de la famille de l assuré; la Page 21

32 ii) iii) maladie ou l accident doit, lors de l annulation ou de l interruption du voyage de l assuré, empêcher la personne concernée de remplir ses fonctions habituelles; la maladie ou l accident doit aussi être raisonnablement grave pour justifier l annulation ou l interruption du voyage de l assuré; le décès de l adhérent, du conjoint de l adhérent, d un enfant de l adhérent, d un enfant du conjoint de l adhérent; le décès du compagnon de voyage de l assuré ou d un associé en affaires de l assuré; iv) le décès d un membre de la famille : de l assuré (autre que l adhérent, le conjoint de l adhérent, ou un enfant de l adhérent ou de son conjoint); du compagnon de voyage de l assuré; pourvu que les funérailles aient lieu au cours de la période projetée du voyage ou dans les 14 jours qui la précèdent; v) le décès, une maladie ou un accident d une personne dont l assuré est le tuteur légal; vi) vii) viii) ix) le suicide ou la tentative de suicide d un membre de la famille de l assuré ou du compagnon de voyage de l assuré; le décès d une personne dont l assuré est le liquidateur testamentaire; le décès ou l hospitalisation d urgence de l hôte de l assuré à destination; la convocation de l assuré ou de son compagnon de voyage à agir comme membre d un jury ou l assignation d une de ces personnes à comparaître comme témoin dans une cause à être entendue durant la période du voyage, pourvu que cette personne ait entrepris les démarches nécessaires afin d obtenir un report de la cause à être entendue; une telle convocation ou assignation n est pas considérée comme admissible pour fins d annulation ou d interruption lorsque la personne concernée intente une poursuite ou est une partie poursuivie; Page 22

33 x) la mise en quarantaine de l assuré, pourvu que la mise en quarantaine se termine 7 jours ou moins avant la date prévue de départ ou se produise au cours de la période de voyage; xi) xii) xiii) xiv) xv) le détournement de l avion à bord duquel l assuré voyage; un sinistre qui rend inhabitable la résidence principale de l assuré ou de l hôte à destination, pourvu que la résidence soit toujours inhabitable 7 jours ou moins avant la date prévue de départ ou que le sinistre ait lieu au cours de la période de voyage; le transfert de l assuré, pour le même employeur, à plus de 100 kilomètres de son domicile actuel, pourvu que ce transfert soit exigé par son employeur dans les 30 jours précédant la date fixée de départ; du terrorisme, une guerre déclarée ou non, ou une épidémie, dans le pays où l assuré doit se rendre, pourvu que le gouvernement du Canada émette une recommandation incitant les Canadiens à ne pas voyager dans ce pays pour une période couvrant le voyage projeté de l assuré et que la recommandation soit émise après que l assuré ait pris les arrangements relatifs à son voyage; le retard du moyen de transport utilisé par l assuré pour se rendre au point de départ du voyage projeté ou au point de départ d une correspondance prévue après le départ du voyage projeté, pourvu que l horaire du moyen de transport utilisé prévoie une arrivée au point de départ au moins 3 heures avant l heure de départ ou au moins 2 heures avant l heure de départ si la distance à parcourir est de moins de 100 kilomètres; le retard doit être causé par les conditions atmosphériques, par des difficultés mécaniques (sauf dans le cas d une automobile privée), par un accident de la circulation ou par la fermeture d urgence d une route, chacune des 2 dernières de ces causes devant être appuyée par un rapport de police; xvi) des conditions atmosphériques qui sont telles : que le départ du transporteur public utilisé par l assuré au point de départ du voyage projeté est retardé pour une période d au moins 30 % (minimum de 48 heures) de la durée prévue du voyage; ou Page 23

34 Page 24 xvii) xviii) que l assuré ne peut effectuer une correspondance prévue, après le départ, avec un autre transporteur, pourvu que la correspondance prévue après le départ soit retardée pour une période d au moins 30 % (minimum de 48 heures) de la durée prévue du voyage; un sinistre survenant à l établissement commercial ou à l endroit où doit se tenir une activité à caractère commercial, tel sinistre rendant impossible la tenue de l activité prévue, de sorte qu un avis écrit annulant l activité est émis par l organisme officiel responsable de l organisation de cette activité; le décès ou l hospitalisation de la personne avec qui l assuré avait pris des arrangements pour une réunion d affaires ou une activité à caractère commercial; le remboursement est limité aux frais de transport et à un maximum de 3 jours d hébergement. Frais admissibles d assurance annulation de voyage Les frais admissibles d assurance annulation de voyage sont les suivants : i) En cas d annulation avant le départ : ii) portion non remboursable des frais de voyage payés d avance; frais supplémentaires engagés par l assuré dans le cas où la personne qui devait accompagner l assuré et partager la chambre ou l appartement à destination doit annuler pour une des raisons mentionnées à la section «Portée» et que l assuré décide d effectuer le voyage comme prévu initialement, jusqu à concurrence de la pénalité d annulation applicable au moment où la personne accompagnatrice doit annuler; portion non remboursable des frais de voyage payés d avance, jusqu à concurrence de 70 % desdits frais, si le départ de l assuré est retardé à cause des conditions atmosphériques et qu il décide de ne pas effectuer le voyage. Si un départ est manqué à cause du retard du moyen de transport utilisé par l assuré ou si le voyage, après le départ, est interrompu temporairement à cause d une maladie ou d un accident subi par l assuré ou par son compagnon de voyage :

35 coût supplémentaire d un billet simple, en classe économique par un transporteur public à horaire fixe, par la route la plus directe, jusqu à la destination initialement prévue. iii) Si le retour est anticipé ou retardé : iv) coût supplémentaire d un billet simple, en classe économique, par la route la plus directe, pour le voyage de retour jusqu au point de départ, par le moyen de transport prévu initialement; dans le cas où le moyen de transport prévu initialement ne peut être utilisé, et ce, que des frais de voyage aient été payés d avance ou non, les frais couverts correspondent aux frais exigés par un transporteur public à horaire fixe, en classe économique, selon le moyen de transport le plus économique, par la route la plus directe, pour le voyage de retour de l assuré jusqu au point de départ; ces frais doivent être, au préalable, convenus avec SSQ. Restrictions Si le retour de l assuré est retardé de plus de 7 jours à la suite d une maladie ou d un accident subi par l assuré ou par son compagnon de voyage, les frais engagés ne peuvent être admissibles que si la personne concernée a été admise dans un hôpital à titre de patient interne pendant plus de 48 heures à l intérieur de ladite période de 7 jours. Dans le cas où des frais de voyage n ont pas été payés d avance, les frais engagés par l assuré ne peuvent être admissibles que si ce dernier, avant la date du début du voyage, ne connaissait aucun événement pouvant raisonnablement entraîner l interruption du voyage prévu. portion non utilisée et non remboursable de la partie terrestre des frais de voyage payés d avance. Transport aller-retour L assurance annulation couvrira les frais de transport par le moyen le plus économique, après approbation par SSQ ou par la firme d assistance voyage, pour permettre à l assuré de revenir dans sa province de résidence et retourner à l endroit où il était en voyage, Page 25

36 Page 26 pourvu que la raison de retour découle de l une ou l autre des situations suivantes : le décès ou l hospitalisation d un membre de la famille de l assuré, d une personne dont il est le tuteur ou d une personne dont il est le liquidateur testamentaire; un sinistre a rendu la résidence principale de l assuré inhabitable ou a causé des dommages importants à son établissement commercial. Exclusions et restrictions à l assurance annulation de voyage Exclusions La présente assurance annulation de voyage ne couvre pas les pertes occasionnées par ou auxquelles ont contribué les causes suivantes : i) la guerre ou des actes de guerre, que la guerre soit déclarée ou non, au Canada ou dans un pays étranger, dans la mesure où le gouvernement du Canada a émis une recommandation de ne pas séjourner dans ledit pays; la présente exclusion ne s applique pas à l assuré présent dans un pays étranger au moment où une guerre ou un acte de guerre éclate et qu une recommandation du gouvernement du Canada de quitter le pays est par la suite émise, si l assuré a pris les dispositions nécessaires pour s y conformer dans les meilleurs délais; ii) iii) iv) la participation active de l assuré à une émeute ou à une insurrection ou la perpétration ou tentative de perpétration d un acte criminel par l assuré; l absorption abusive de médicaments, de drogues ou d alcool par l assuré, ainsi que les conséquences qui en découlent; une blessure que l assuré s est infligée intentionnellement, un suicide ou une tentative de suicide, que cet assuré soit sain d esprit ou non; v) la pratique de vol plané (deltaplane, parapente, etc.), bungee, parachutisme ou toute autre activité du même genre; vi) la pratique de l alpinisme, de sports extrêmes ou de sports de combat;

37 vii) viii) ix) Retour à la table des matières la participation à toute compétition de véhicules motorisés ou à toute activité sportive comportant une rémunération; la grossesse, la fausse couche, l accouchement, ou leurs complications se produisant dans les deux mois précédant la date normale prévue de l accouchement; un voyage entrepris dans le but d obtenir ou avec l intention de recevoir un traitement médical, une consultation médicale ou des services hospitaliers, que le voyage soit effectué sur recommandation d un médecin ou non; x) un voyage entrepris dans le but de visiter ou de veiller une personne malade ou ayant subi un accident, et que la condition médicale ou le décès subséquent de cette personne occasionne une annulation, un retour prématuré ou un retour retardé. Restrictions Les frais payables par toute personne autre que l assuré ne sont pas couverts. Limitation à l assurance annulation de voyage S il advient une cause d annulation avant le départ, le voyage doit être annulé auprès de l agence de voyages ou du transporteur concerné dans un délai maximal de 48 heures, ou le premier jour ouvrable suivant s il s agit d un jour férié, et SSQ doit en être avisé au même moment. La responsabilité de SSQ est limitée aux frais d annulation stipulés au contrat de voyage 48 heures après la date de la cause d annulation ou le premier jour ouvrable suivant s il s agit d un jour férié. Toutefois, la présente limitation ne s applique pas s il est démontré à la satisfaction de SSQ que l assuré et son conjoint sont dans l incapacité totale et absolue d agir; le cas échéant, le voyage doit être annulé aussitôt que l une de ces personnes est en mesure de le faire et la responsabilité de SSQ est limitée aux frais d annulation stipulés au contrat de voyage à cette date. Coordination des prestations Si un assuré a droit à des prestations similaires en vertu d un contrat individuel ou collectif souscrit auprès d un assureur, les prestations payables en vertu de la présente garantie sont réduites des prestations payables en vertu de tout autre contrat. Lorsque des prestations ne sont pas payables en vertu de la présente assurance annulation de voyage, cette Page 27

38 dernière ne doit pas être interprétée comme limitant la portée des autres protections de la garantie d assurance maladie Exclusions s appliquant à l ensemble de la garantie d assurance maladie La garantie d assurance maladie ne couvre aucun soin, service, produit ou article lié directement ou indirectement, entièrement ou partiellement, à l une des causes suivantes : un acte criminel que l assuré commet ou tente de commettre, étant entendu qu aux fins des présentes exclusions, la conduite d un véhicule motorisé par une personne en état d ébriété n est pas considérée comme un acte criminel; la participation active de l assuré à une émeute ou à une insurrection; une guerre ou une guerre civile, déclarée ou non; le service actif de l assuré dans les forces armées d un pays; De plus, aucune prestation n est payable pour des soins, services, produits ou articles : payables en vertu d un régime public institué au terme de toute loi sociale, notamment une loi sur l assurance hospitalisation, l assurance maladie, les accidents du travail et les maladies professionnelles, ou relative à un accident de véhicules automobiles; exigés par un tiers ou reçus collectivement; reçus à des fins esthétiques ou cosmétiques, sauf si spécifié autrement. 1.5 Droit de transformation L adhérent ou ses personnes à charge peuvent transformer leur assurance maladie en une assurance individuelle distincte, sans assurance médicaments, aux taux et conditions fixés par SSQ et sans avoir à fournir de preuve d assurabilité. Ce droit de transformation prend fin 31 jours après la date à laquelle l adhérent ou ses personnes à charge ont cessé d être admissibles à l assurance. Page 28

39 2. ASSURANCE SALAIRE DE LONGUE DURÉE 2.1 Portée de la garantie L adhérent qui devient invalide a droit à des prestations mensuelles en vertu de la présente garantie, s il est toujours invalide après épuisement du délai de carence. 2.2 Délai de carence Le délai de carence est égal au nombre de jours accumulés dans la banque de congés-maladie, minimum 5 jours ouvrables, plus 52 semaines. SSQ effectue le premier versement de prestations mensuelles un mois après l expiration du délai de carence. Par la suite, le versement est effectué de mois en mois si l invalidité totale se poursuit. 2.3 Durée maximale des prestations Les prestations mensuelles d assurance salaire de longue durée continuent d être versées à l adhérent tant que persiste son invalidité totale mais sans excéder la date à laquelle il atteint l âge de 65 ans. 2.4 Calcul des prestations mensuelles Le montant des prestations mensuelles équivaut à 63 % du salaire mensuel versé à l adhérent à la date d épuisement des jours de congésmaladie accumulés, sous réserve d un maximum de prestations payables de $ par mois. Ces prestations ne sont pas imposables Prestations et revenus de différentes sources Le total des revenus nets et des prestations nettes qui sont payées pour un mois donné provenant des différentes sources énumérées ci dessous ne peut en aucun temps excéder 90 % du salaire net payable à la fin du délai de carence. Si tel est le cas, les prestations sont réduites de la différence entre ces sources et 90 % du salaire net : i) des prestations payables par cette garantie; ii) iii) de toute rémunération reçue de l employeur; des prestations liées à l invalidité de l adhérent payables en vertu d une loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, du Régime de pensions du Canada, du Régime de rentes du Québec, de toute loi relative à un accident de véhicules automobiles ou d une protection similaire, de toute autre loi sociale, du régime de retraite de l employeur; Page 29

40 Page 30 iv) des prestations de maternité, de paternité, parentales ou pour raisons familiales payables en vertu de la Loi sur l assurance emploi; v) des rentes de retraite provenant du Régime de pensions du Canada ou du Régime de rentes du Québec; vi) 2.5 Indexation des rentes de retraite provenant du régime de retraite des employés du gouvernement et des organismes publics (RREGOP). Le calcul des prestations ne tient pas compte de l indexation des montants payables par ces différentes sources et par la présente garantie en raison de l augmentation du coût de la vie. Lorsque des montants sont versés sous forme forfaitaire, SSQ tient compte de leur équivalent mensuel aux fins du calcul des prestations mensuelles. À défaut de recevoir les rentes prévues par les régimes gouvernementaux, l adhérent doit faire la preuve qu elles lui ont été refusées. Le montant des prestations est ajusté le 1er janvier de chaque année suivant le début de la période d indemnisation d assurance salaire de longue durée. Cette indexation annuelle est égale à celle des rentes de retraite du Régime de rentes du Québec moins 0,5 %, jusqu à concurrence d un maximum d indexation de 3 %, sans jamais être inférieure à 0 %. 2.6 Retour progressif sur le marché du travail Selon la nature de l invalidité totale, le médecin de l adhérent ou SSQ peut recommander un retour progressif sur le marché du travail. L adhérent est admissible à une telle mesure si : son invalidité répond à la définition d invalidité totale de ce régime; et la période d invalidité totale qui précède son retour progressif au travail dure depuis 30 jours ou plus; et son retour progressif est approuvé par SSQ. Dans ce cas, les prestations d assurance salaire de longue durée sont réduites d un pourcentage égal à la proportion que représente la période de travail effectuée par rapport à la période normale

41 de travail. Toutefois, la durée du retour progressif au travail d un adhérent dans un emploi autre que celui qu il occupait avant son invalidité totale ne peut excéder 12 mois. 2.7 Réadaptation Lorsque médicalement justifié, l adhérent peut participer à un programme de réadaptation d une durée maximale de 12 mois, supervisé par SSQ et visant à favoriser son retour au travail. Dans le cadre d un tel programme de réadaptation, SSQ analyse le dossier de l adhérent et établit si sa situation offre des possibilités de réadaptation. Le cas échéant, SSQ lui fournit les ressources et l encadrement nécessaires pour aider l adhérent à recouvrer la santé et son autonomie fonctionnelle pour retourner au travail. Le programme de réadaptation propose une gamme de solutions, dont : du soutien psychologique; les services d un conseiller en emploi; l adaptation du poste de travail, des tâches ou de l horaire. Les montants de prestations payables par SSQ pendant la période de réadaptation sont réduits d une somme égale à 60 % du revenu net provenant du travail de réadaptation. 2.8 Conditions préexistantes Cette garantie ne couvre aucune invalidité : qui survient au cours des 6 premiers mois suivant l entrée en vigueur de la protection d un adhérent; et qui résulte d une blessure ou d une maladie pour lesquelles l adhérent a consulté ou reçu des traitements au cours des 3 mois précédant l entrée en vigueur de son assurance. Ces conditions ne s appliquent toutefois pas si l adhérent a été assuré par une garantie semblable prévue par un contrat collectif qui s est terminé dans les 31 jours précédant l entrée en vigueur de son assurance en vertu de la présente garantie. 2.9 Exclusions Cette garantie ne couvre aucune invalidité qui est attribuable directement ou indirectement, entièrement ou partiellement, à l une des causes suivantes : un acte criminel que l adhérent commet ou tente de commettre; la participation active de l adhérent à une émeute ou à une insurrection; Page 31

42 une guerre ou une guerre civile, déclarée ou non; des blessures que l adhérent s inflige intentionnellement, sauf s'il s'agit d'une tentative de suicide, qu il soit alors sain d esprit ou non. Aucune prestation n est payable durant une période au cours de laquelle l adhérent : n est pas sous les soins continus d un médecin, sauf s il se trouve dans un état stationnaire attesté par un médecin à la satisfaction de SSQ; occupe une fonction ou un travail lui rapportant un revenu quelconque, à moins qu il s agisse d un retour au travail décrit dans la présente section; De plus, aucune prestation n est payable pour une période d invalidité totale qui résulte : d alcoolisme, de toxicomanie ou de pathologie liée au jeu, sauf pendant que l adhérent reçoit des traitements, thérapies ou soins médicaux en vue de sa réhabilitation; ou d une envolée dans n importe quel aéronef ou appareil volant, lorsque l adhérent est membre de l équipage ou exerce une fonction relative au vol. Page 32

43 3. ASSURANCE VIE DE L ADHÉRENT 3.1 Portée de la garantie Au décès de l adhérent, SSQ paie au bénéficiaire de son assurance le montant d assurance vie pour lequel l adhérent est protégé, selon les conditions prévues à cette garantie. Le montant d assurance vie est payable dans la mesure où l adhérent est couvert par cette assurance lors de son décès. 3.2 Montant d assurance vie de base Une fois le salaire annuel de l adhérent arrondi au $ supérieur. 3.3 Montant d assurance vie complémentaire Lors du décès d un adhérent détenant une protection monoparentale ou familiale, un montant d assurance vie complémentaire s ajoute au montant d assurance vie de base. Ce montant d assurance vie complémentaire est égal à une fois le salaire annuel de l adhérent arrondi au $ supérieur. 3.4 Bénéficiaire Sous réserve des dispositions de la loi, l adhérent peut désigner ou révoquer en tout temps un ou des bénéficiaires de son assurance en faisant parvenir un avis en ce sens à la SAQ. 3.5 Droit de transformation L adhérent peut transformer son assurance vie en une assurance individuelle distincte, aux taux et conditions fixés par SSQ et sans avoir à fournir de preuve d assurabilité. Ce droit de transformation prend fin 31 jours après la date à laquelle l adhérent a cessé d être admissible à l assurance. Exclusion Si l adhérent cesse d être admissible à la présente garantie du fait qu il s engage dans les forces armées de n importe quel pays, il ne peut exercer son droit de transformation. 3.6 Paiement anticipé Si l adhérent est invalide et que son espérance de vie est inférieure à 12 mois, une prestation pouvant atteindre 50 % de son montant d assurance peut lui être versée, jusqu à concurrence de $. Si la demande de paiement anticipé est présentée dans les 24 mois précédant la fin de son assurance, l adhérent n est pas admissible au paiement anticipé. Page 33

44 La demande doit faire l objet d une acceptation par SSQ et l adhérent doit : présenter une demande écrite à cet effet à SSQ; être exonéré du paiement des primes d assurance vie en vertu des dispositions prévues à l article 6.7, ou être un invalide qui aurait vraisemblablement déjà droit à cette exonération s il n avait pas utilisé une banque de congés-maladie au début de son invalidité totale; fournir les preuves démontrant que son espérance de vie est inférieure à 12 mois au moment de sa demande; obtenir le consentement écrit du bénéficiaire irrévocable de son assurance, le cas échéant. Le montant d assurance payable au décès de l adhérent est alors réduit du montant du paiement anticipé et d un intérêt calculé selon le taux de rendement moyen des bons du Trésor d une durée d un an majoré de 2 %. L intérêt court de la date du paiement anticipé à celle du paiement final du solde du montant d assurance payable au décès de l adhérent. Page 34

45 4. ASSURANCE VIE DES PERSONNES À CHARGE 4.1 Portée de la garantie Au décès d une personne à charge assurée en vertu de la présente garantie d assurance vie, SSQ paie le montant d assurance vie pour lequel elle est protégée, selon les conditions prévues au présent régime. 4.2 Montant d assurance Les montants d assurance vie payables sont les suivants : $ pour le conjoint; $ par enfant. 4.3 Droit de transformation La personne à charge peut transformer son assurance vie en une assurance individuelle distincte, aux taux et conditions fixés par SSQ et sans avoir à fournir des preuves d assurabilité. Ce droit de transformation prend fin 31 jours après la date à laquelle la personne à charge a cessé d être admissible à l assurance. Exclusion Si la personne à charge cesse d être admissible à la présente garantie du fait qu elle s engage dans les forces armées de n importe quel pays, elle ne peut exercer son droit de transformation. Page 35

46 5. ASSURANCE EN CAS DE DÉCÈS OU MUTILATION PAR ACCIDENT DE L ADHÉRENT 5.1 Portée de la garantie Page 36 Si l adhérent subit une des pertes figurant au «Tableau des pertes» à la suite d un accident, SSQ s engage à payer le montant applicable à cette perte. L adhérent doit être couvert par cette garantie au moment de l accident et la perte doit survenir dans les 365 jours suivant la date de cet accident. 5.2 Montant d assurance Une fois le salaire annuel de l adhérent arrondi au $ supérieur. Le montant payable correspond au pourcentage du montant d assurance attribué à chacune des pertes définies au «Tableau des pertes». Il est toutefois limité à 100 % du montant d assurance pour l ensemble des pertes relatives au même accident. Ce maximum ne s applique toutefois pas aux prestations supplémentaires prévues au paragraphe Tableau des pertes Perte Pourcentage du montant d assurance de la vie 100 % des deux mains, des deux pieds, ou de la vue des deux yeux 100 % d une main et d un pied 100 % d une main ou d un pied et de la vue d un œil 100 % de l ouïe des deux oreilles et de la parole 100 % d une jambe ou d un bras 75 % d une main ou d un pied ou de la vue d un œil ou de l ouïe des deux oreilles ou 66,67 % de la parole du pouce et de l index de la même main 33,33 % Dans la présente garantie, on entend par : perte d un bras : la perte d usage totale et irrécouvrable du bras ou l amputation à l articulation du coude ou au-dessus; perte d une jambe : la perte d usage totale et irrécouvrable de la jambe ou l amputation à l articulation du genou ou au-dessus;

47 perte d une main : la perte d usage totale et irrécouvrable de la main ou l amputation à l articulation du poignet ou au-dessus; perte de l ouïe : la perte totale et irrécouvrable de l ouïe des deux oreilles; perte de la parole : la perte totale et irrécouvrable de la parole; perte d un pied : la perte d usage totale et irrécouvrable du pied ou l amputation à l articulation de la cheville ou au-dessus; perte du pouce et de l index : la perte d usage totale et irrécouvrable du pouce et de l index ou l amputation à la jointure entre chaque doigt et la main; perte de la vue : la perte totale et irrécouvrable de la vue. 5.4 Prestations supplémentaires Réadaptation Si l adhérent subit une perte accidentelle décrite à la section 5.3. «Tableau des pertes», il peut faire une demande de prestations supplémentaires par écrit à SSQ pour couvrir les dépenses relatives à un programme de réadaptation approuvé par SSQ. Ces prestations supplémentaires, qui ne peuvent excéder $ par accident, peuvent être versées seulement lorsque la perte : rend l adhérent incapable d accomplir les fonctions principales de son emploi; exige que l adhérent entreprenne une formation afin de pouvoir exercer un emploi différent. Les dépenses doivent être jugées nécessaires et raisonnables par SSQ et survenir dans les 3 ans qui suivent la date de l accident. Le régime doit toujours être en vigueur au moment où les dépenses sont effectuées Formation professionnelle du conjoint Si l adhérent décède en raison d un accident, son conjoint peut faire une demande de prestations supplémentaires par écrit à SSQ pour couvrir les dépenses engagées dans le cadre d un programme de formation professionnelle reconnu par les autorités gouvernementales compétentes et approuvé par SSQ. Le programme doit permettre au conjoint d exercer un emploi qu il n aurait pu occuper autrement; ces prestations supplémentaires peuvent être versées jusqu à concurrence de $. Page 37

48 Les dépenses relatives au programme doivent être jugées nécessaires et raisonnables par SSQ et survenir dans les 3 ans qui suivent la date du décès. Le régime doit toujours être en vigueur au moment où les dépenses sont effectuées Scolarité du conjoint et des enfants Si l adhérent décède en raison d un accident, ses personnes à charge peuvent demander par écrit à SSQ des prestations supplémentaires pour couvrir les frais de scolarité annuels et de manuels scolaires leur permettant de poursuivre leurs études à temps plein dans un établissement d enseignement de niveau postsecondaire. Ces prestations supplémentaires sont limitées à $ par année pour l ensemble des dépenses effectuées par le conjoint et les enfants et peuvent être versées pendant un maximum de 4 années consécutives. Les conditions suivantes doivent être satisfaites : au moment du décès de l adhérent, les personnes à charge concernées doivent être déjà inscrites comme étudiants à temps plein dans un établissement d enseignement postsecondaire ou être inscrites au niveau secondaire au moment du décès de l adhérent et s inscrire comme étudiants à temps plein dans un établissement d enseignement de niveau postsecondaire au plus tard 365 jours après le décès; une preuve attestant le statut d étudiant à temps plein doit être fournie à SSQ Transport et hébergement des membres de la famille lors de l hospitalisation de l adhérent Si l adhérent est hospitalisé en raison d une perte accidentelle décrite à la section 5.3. «Tableau des pertes», il peut faire une demande de prestations supplémentaires par écrit à SSQ pour couvrir les dépenses effectuées pour l hébergement et le transport des membres de sa famille lui rendant visite, jusqu à concurrence de $ pour l ensemble de ces dépenses. Les conditions suivantes doivent être satisfaites : le transport doit être effectué par le chemin le plus direct vers l hôpital; l hôpital doit être situé à au moins 150 km de la résidence de l adhérent; l adhérent doit être sous les soins d un médecin; Page 38

49 les dépenses d hébergement et de transport doivent être jugées nécessaires et raisonnables par SSQ Rapatriement du défunt Si l adhérent décède en raison d un accident et que son décès survienne lorsqu il est à plus de 50 km de son lieu de résidence, les personnes ayant engagé les frais décrits ci-après peuvent en demander le remboursement par écrit à SSQ, jusqu à concurrence de $ au total : la préparation du corps de l adhérent en vue de son transport; le transport du corps de l adhérent à son lieu de repos, y compris au salon funéraire, à proximité du lieu de résidence de l adhérent Transformation du domicile et du véhicule de l adhérent Si l adhérent subit une perte accidentelle décrite à la section 5.3. «Tableau des pertes» et en raison de laquelle il doit utiliser un fauteuil roulant de façon permanente, il peut demander des prestations supplémentaires par écrit à SSQ, jusqu à concurrence de $ au total, pour couvrir : le coût des transformations de sa résidence principale pour qu elle soit adaptée de manière à être accessible et habitable en fauteuil roulant; le coût des transformations de son automobile afin qu elle soit accessible en fauteuil roulant et qu il puisse la conduire lui même. Les dépenses doivent être jugées nécessaires et raisonnables par SSQ et survenir dans les 365 jours qui suivent la date de l accident. Le régime doit toujours être en vigueur au moment où les dépenses sont effectuées. Les transformations du domicile ou de l automobile doivent être effectuées par des personnes expérimentées en la matière. Ces personnes doivent avoir été recommandées par écrit par un organisme reconnu qui fournit du soutien aux usagers de fauteuils roulants. Dans le cas des transformations d automobiles, les modifications doivent avoir été approuvées par les autorités provinciales compétentes. Page 39

50 5.4.7 Accident impliquant un véhicule à moteur Si l adhérent subit une perte décrite à la section 5.3. «Tableau des pertes» en raison d un accident survenu lorsqu il conduisait ou occupait un véhicule à moteur pour lequel le port de la ceinture de sécurité est obligatoire, des prestations supplémentaires équivalant à 10 % du montant d assurance peuvent être versées. Les conditions suivantes doivent alors être satisfaites au moment de l accident : le conducteur devait conduire prudemment; la ceinture de sécurité de l adhérent devait être bouclée; le permis de conduire du conducteur du véhicule devait être en règle Garderie 5.5 Exclusions Si l adhérent décède en raison d un accident et que ses enfants fréquentent alors une garderie ou un service de garde en milieu scolaire ou s ils y sont inscrits dans les 365 jours suivant son décès, des prestations supplémentaires peuvent être demandées par écrit à SSQ pour couvrir les frais de garde. Ces frais de garde doivent être jugés nécessaires et raisonnables par SSQ et être appuyés de reçus en bonne et due forme. Ces prestations supplémentaires sont limitées à $ par enfant par année civile et peuvent être versées pendant un maximum de 4 années consécutives ou jusqu à ce que l enfant atteigne l âge de 13 ans, selon la première de ces éventualités; SSQ rembourse les frais selon les montants inscrits aux reçus émis pour les déclarations de revenu. Aucune prestation n est payable à l égard des pertes attribuables directement ou indirectement, entièrement ou partiellement, à l une des causes suivantes : un acte criminel que l adhérent commet ou tente de commettre; la participation active de l adhérent à une émeute ou à une insurrection; une guerre ou une guerre civile, déclarée ou non; du suicide ou de la tentative de suicide de l adhérent; des blessures que l adhérent s est infligées intentionnellement, qu il ait alors été sain d esprit ou non; une envolée dans n importe quel aéronef ou appareil volant, lorsque l adhérent est membre de l équipage ou exerce une fonction relative au vol. Page 40

51 6.1 Définitions Accident Retour à la table des matières 6. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Événement non intentionnel, soudain, fortuit et imprévisible qui est exclusivement attribuable à une cause externe de nature violente et qui occasionne des lésions corporelles, et ce, directement et indépendamment de toute autre cause. Adhérent Employé assuré par le présent régime. Alcoolisme Intoxication qui provoque des troubles physiques ou psychiques persistants ou habitude qui fait qu une personne ne peut pas se priver d alcool sans ressentir des troubles physiques prononcés. Le simple fait de consommer de l alcool en plus ou moins grande quantité n est pas considéré comme de l alcoolisme aux fins du présent régime. Assuré L adhérent et ses personnes à charge assurées par le présent régime. Délai de carence Période qui débute au même moment que l invalidité totale et qui doit s écouler avant que l adhérent puisse obtenir le droit aux prestations d assurance salaire prévues au présent régime. Employé Tout salarié au service de la SAQ couvert par l unité de négociation régie par le SEMB SAQ (CSN), incluant le salarié libéré pour activités syndicales. Employeur La Société des alcools du Québec (SAQ). Hôpital Tout établissement de soins de courte durée défini comme hôpital par toute loi fédérale ou provinciale applicable. Les frais pour soins de longue durée ne sont pas admissibles à titre de frais hospitaliers. Invalidité totale Pendant les 36 mois suivant le début des prestations du régime d assurance salaire de l employeur, qui sont payables après l épuisement de la banque de congés-maladie (minimum 5 jours ouvrables) : Page 41

52 Page 42 Incapacité totale et continue, causée par un accident, une maladie ou une complication d une grossesse, qui empêche l adhérent de remplir toute fonction relative à son emploi régulier. Après ces 36 mois d une même période d invalidité totale : Incapacité totale et continue, causée par un accident, une maladie ou une complication d une grossesse, qui empêche l adhérent d exercer toute occupation rémunératrice ou de faire tout travail pouvant lui rapporter un salaire ou un profit quelconque, occupation ou travail pour lesquels il est raisonnablement préparé par son éducation, son entraînement ou son expérience. Aux fins de la présente définition, les tentatives de suicide et leurs conséquences sont considérées au même titre qu'une maladie. Maladie Toute détérioration de la santé ou désordre de l organisme constaté par un médecin. Les dons d organes et leurs complications sont également considérés comme une maladie. Même période d invalidité totale Période d invalidité totale qui a donné lieu à des prestations versées par l employeur ou par SSQ et toutes périodes d invalidité totale subséquentes - qui sont dues à la même cause ou à des causes non entièrement différentes et sont séparées par moins de 15 jours consécutifs au cours desquels l adhérent est effectivement au travail, et ce, tant qu il conserve son lien d emploi; lorsque le lien d emploi est terminé, cette période de moins de 15 jours consécutifs au cours de laquelle l adhérent est effectivement au travail est remplacée par une période de moins de 6 mois consécutifs; - qui sont dues à des causes entièrement différentes et sont séparées par moins d un jour entier au cours duquel l adhérent est effectivement au travail. Personne à charge a) Conjoint Personne qui répond à l une des conditions suivantes : elle est liée à l adhérent par une union civile ou un mariage légalement reconnu; ou elle fait régulièrement vie commune avec l adhérent et ce dernier l a désignée comme tel par écrit à SSQ et un enfant est issu de leur union;

53 ou Retour à la table des matières elle fait vie commune avec l adhérent depuis au moins 12 mois et ce dernier l a désignée comme tel par écrit à SSQ. Ce statut de conjoint est annulé lorsque : l adhérent et cette personne divorcent ou annulent leur mariage ou dissolvent leur union civile; ou dans le cas d une union de fait, l adhérent et cette personne sont séparés depuis plus de 3 mois. Lorsqu une personne est désignée par écrit par l adhérent comme son conjoint, la couverture de la personne désignée auparavant comme conjoint est annulée. b) Enfant Salaire Enfant de l adhérent, de son conjoint ou des deux, y compris l enfant légalement adopté ou à l égard duquel l adhérent ou son conjoint exercent l autorité parentale ou l exerceraient s il était mineur, et dont l adhérent ou son conjoint assume le soutien. Pour être admissible, l enfant doit être célibataire et répondre à l une des conditions suivantes : être âgé de moins de 21 ans; ou être âgé de 21 ans ou plus, mais de moins de 26 ans et étudier à temps plein dans une institution d enseignement reconnue; une preuve attestant l inscription à un programme d études doit être présentée à la satisfaction de SSQ; ou quel que soit son âge, être atteint d une invalidité physique ou mentale grave de nature incurable et chronique; cette invalidité doit s être déclarée lorsqu il répondait aux dispositions précédentes de la définition d enfant; elle doit rendre l enfant incapable d avoir une occupation véritablement rémunératrice; des preuves médicales adéquates doivent être présentées à SSQ. Rémunération selon le taux de l échelle applicable à l employé. Les primes de soir et d éloignement ne font pas partie du salaire. Dans le cas d un adhérent invalide, le salaire est celui qui est effectivement reconnu à cet adhérent à la date d épuisement des jours de congésmaladie accumulés. Page 43

54 Page 44 Pour tout employé régulier détenteur d un poste 16 à 19,5 heures, le salaire utilisé aux fins du calcul des primes et des prestations est le salaire qui lui serait versé s il travaillait à temps plein. Pour tout employé régulier 30 heures, le salaire assurable aux fins du calcul des prestations est la moyenne du salaire régulier des 52 dernières semaines, en considérant un minimum de 30 heures par semaine, qui précèdent la première journée d'indemnisation de l'assurance salaire de courte durée de la convention collective. Aux fins du calcul des primes pour une période de facturation donnée, il s'agit de la moyenne du salaire régulier des 52 dernières semaines, en considérant un minimum de 30 heures par semaine, qui précèdent la période de facturation. Dans le cas où le nombre de semaines disponibles aux fins de ce calcul est inférieur à 52, il se fait en utilisant le nombre de semaines disponibles. Salaire net Salaire brut moins les sommes suivantes : les impôts fédéral et provincial, les contributions à l assurance emploi (A.E.) et au Régime québécois d assurance parentale (R.Q.A.P.) et la cotisation au Régime de rentes du Québec (R.R.Q.). Le montant des contributions et cotisations à l A.E., au R.Q.A.P. et au R.R.Q. utilisé aux fins du calcul du salaire net correspond au montant annualisé des cotisations requises par ces organismes, basées sur le salaire de l adhérent et sur les taux de contribution et de cotisation applicables à la fin du délai de carence de l assurance salaire de longue durée, le tout divisé par la périodicité de paie. Les cotisations à ces organismes sont toujours considérées dans le présent calcul, et ce, que l adhérent cotise ou non à l A.E., au R.Q.A.P. ou au R.R.Q. à la fin du délai de carence de l assurance salaire de longue durée. Syndicat Le syndicat des employé(e)s de magasins et de bureaux de la Société des alcools du Québec (SEMB SAQ (CSN)). Ticket modérateur Montant à payer par l adhérent avant toute franchise et coassurance. Toxicomanie Intoxication qui provoque des troubles physiques ou psychiques persistants ou habitude qui fait qu une personne ne peut pas se priver de drogue sans ressentir des troubles physiques prononcés. Le simple fait d utiliser des drogues de manière occasionnelle n est pas considéré comme de la toxicomanie aux fins du présent régime.

55 6.2 Admissibilité à l assurance De l employé Retour à la table des matières a) Tout employé régulier, à l essai ou régulier dans un poste composé, engagé à temps plein et visé par l unité de négociation régie par le Syndicat des employé(e)s de magasins et de bureaux de la SAQ devient admissible à l assurance à la date de sa nomination. b) Tout employé régulier détenteur d un poste 16 à 19,5 heures et visé par l unité de négociation régie par le Syndicat des employé(e)s de magasins et de bureaux de la SAQ devient admissible aux garanties d assurance maladie et d assurance vie du présent régime à la date de sa nomination; il ne peut toutefois pas être admis à l assurance salaire de longue durée. Le statut des employés en question étant déterminé au début de chaque période de référence, leur admissibilité à ces garanties est aussi chaque fois déterminée. À cette fin, les périodes de référence s étendent du premier dimanche de mai d une année au premier samedi de mai de l année suivante. Pour une nomination à une autre date qu au début de la période de référence, l admissibilité de l employé est déterminée à la date de sa nomination. Un employé régulier dans un poste composé qui devient un employé à temps partiel demeure admissible à l assurance. Lorsque 2 conjoints sont admissibles à titre d employé, l un d eux peut choisir d être assuré comme personne à charge de l autre, tout en conservant son admissibilité d employé aux autres garanties. L employé à temps partiel en retrait préventif, congé de maternité, congé de paternité, congé parental, ou absent pour raisons familiales ou parentales, est admissible à l assurance à la date de sa nomination dans un poste régulier, son salaire assurable étant alors celui du poste obtenu Des personnes à charge Une personne à charge est admissible à l assurance à la plus tardive des dates suivantes : la date d admissibilité de l employé; la date à laquelle elle répond à la définition de personne à charge. Page 45

56 6.3 Participation et droit d exemption Page Participation à l assurance a) Employé régulier, à l essai ou régulier dans un poste composé, engagé à temps plein La participation à l assurance de l employé et de ses personnes à charge est obligatoire, sous réserve de ce qui est prévu en vertu du droit d exemption à l article b) Employé régulier détenteur d un poste 16 à 19,5 heures La participation à l assurance est assujettie aux conditions suivantes : la participation de l employé et de ses personnes à charge à l assurance maladie est obligatoire, sous réserve de ce qui est prévu en vertu du droit d exemption à l article 6.3.2; la participation de l employé et de ses personnes à charge à l assurance vie est facultative; à cet égard, le choix de participer ou non à l assurance s applique aux garanties d assurance vie dans leur ensemble et non à chacune d entre elles prise séparément; le choix de participer ou non à l assurance vie doit se faire à la date de nomination et s applique pour la totalité de la période de référence, ou pour le reste de la période de référence si la nomination est faite au cours de la période de référence; si l employé met fin à sa participation à l assurance vie tout en étant détenteur d un poste 16 à 19,5 heures, l assurance vie ne pourra être remise en vigueur que sur présentation de preuves d assurabilité jugées satisfaisantes par SSQ; si l employé a refusé de participer à l assurance vie à au moins 2 reprises et de façon consécutive, l assurance vie ne pourra être mise en vigueur que sur présentation de preuves d assurabilité jugées satisfaisantes par SSQ; malgré toute autre disposition à l effet contraire, le changement de statut de protection d individuel à monoparental ou familial permet à l adhérent de modifier son choix de participer à l assurance vie sans avoir à fournir de preuves d assurabilité,

57 pourvu qu il demande cette modification au plus tard 31 jours après l événement justifiant le changement et qu'il soit au travail ou apte au travail à cette date, sinon l'assurance vie complémentaire entre en vigueur à la date de son retour effectif au travail Droit d exemption et fin du droit d exemption en assurance maladie a) Droit d exemption 6.4 Statut de protection Un employé admissible ou un adhérent peut, moyennant un avis écrit à l employeur, refuser ou cesser de participer à la garantie d assurance maladie, à condition qu il établisse que lui-même et ses personnes à charge, le cas échéant, sont assurés en vertu d un régime d assurance collective comportant une garantie similaire ou en vertu du Régime général d assurance médicaments administré par la Régie de l assurance maladie du Québec. Participation à l assurance vie de l employé exempté Seulement les garanties d assurance vie de base de l adhérent et d assurance en cas de décès ou mutilation par accident de l adhérent sont maintenues en vigueur lorsque l adhérent est exempté de la garantie d assurance maladie parce qu il est assuré par le régime d assurance collective de ses parents ou par celui d un autre emploi ou d une association pour lequel il détient un statut de protection individuel. Dans les autres cas où l adhérent est exempté de la garantie d assurance maladie, les garanties d assurance vie de base, d assurance vie complémentaire, d assurance en cas de décès ou mutilation par accident et d assurance vie des personnes à charge sont maintenues en vigueur. b) Fin du droit d exemption Un employé exempté de participer à la garantie d assurance maladie peut y participer à nouveau, à condition qu il établisse que lui-même et ses personnes à charge, le cas échéant, ne peuvent continuer d être assurés par la garantie ayant permis l exemption. L adhérent doit choisir un statut de protection pour la garantie d assurance maladie Définitions des statuts de protection disponibles Individuel : Adhérent seulement Page 47

58 Page 48 Monoparental : Adhérent et enfant(s) à charge Familial : Adhérent, conjoint et enfant(s) à charge 6.5 Demande d adhésion ou de changement Demande d adhésion L employé admissible est assuré d office en vertu du présent régime selon un statut de protection familial. Il doit quand même remplir une demande d adhésion en y indiquant la protection qu il désire. L employeur doit transmettre la demande d adhésion à SSQ dans les 180 jours suivant la date d admissibilité de l employé. Advenant qu il choisisse une protection individuelle ou monoparentale ou qu'il s exempte de la garantie d assurance maladie, les primes prélevées en trop lui sont remboursées. La période de rétroactivité est toutefois limitée à 3 périodes de primes de 28 jours Demande de changement Un changement dans la situation familiale ou professionnelle de l employé peut avoir un impact sur son assurance ou en modifier le contenu. Dans un tel cas, l adhérent doit remplir une demande de changement et la transmettre à SSQ, par le biais de l employeur Changement de salaire Toute modification des montants d assurance vie et d assurance salaire en raison d un changement de salaire entre en vigueur à la date d application des nouveaux salaires. À moins d indication contraire, aucune rétroactivité n est possible. S il était nécessaire d appliquer un changement de manière rétroactive, cette rétroactivité s appliquerait autant aux primes qu aux prestations. 6.6 Entrée en vigueur de l assurance De l employé a) Assurance maladie L assurance maladie de l employé entre en vigueur à l une des dates suivantes : la date d admissibilité dans le cas d un employé nouvellement admissible, pourvu que l employé soit au travail ou apte au travail à cette date, sinon à la date de son retour effectif au travail; la date de fin de l assurance ayant permis l exemption, pourvu que la demande d adhésion

59 soit soumise à SSQ au plus tard 31 jours après cette date; la date de réception de la demande d adhésion, si l assurance ayant permis l exemption a pris fin et que la demande n a pas été soumise à SSQ dans les 31 jours suivant la date de fin de l assurance en question. b) Assurance vie et assurance salaire de longue durée L assurance vie et l assurance salaire de longue durée de l employé entrent en vigueur à l une des dates suivantes : la date d admissibilité dans le cas d un employé nouvellement admissible, pourvu que l employé soit effectivement au travail ou apte au travail à cette date, sinon à la date de son retour effectif au travail; la date de l événement lui permettant de changer son statut de protection d individuel à monoparental ou familial, pour ce qui est de l assurance vie complémentaire, pourvu que la demande d adhésion soit soumise à SSQ au plus tard 31 jours après cette date et que l'employé soit au travail ou apte au travail à cette date, sinon l'assurance vie complémentaire entre en vigueur à la date de son retour effectif au travail; le premier jour de la période de prime qui suit la date de réception de la demande de modification, dans le cas d un changement de statut de protection d individuel à monoparental ou familial, pour ce qui est de l assurance vie complémentaire, si la demande n est pas soumise à SSQ dans les 31 jours suivant la date de l événement permettant ce changement de statut et que l'employé soit au travail ou apte au travail à cette date, sinon l'assurance vie complémentaire entre en vigueur à la date de son retour effectif au travail; la date d obtention d un poste régulier à temps plein, dans le cas d un employé régulier détenteur d un poste 16 à 19,5 heures, pour ce qui est de l assurance salaire de longue durée et de l assurance vie, si l employé ne participe pas déjà à cette dernière garantie; Page 49

60 Page 50 le premier jour de la période de prime qui suit l acceptation des preuves d assurabilité par SSQ, pour ce qui est de l assurance vie d un employé régulier détenteur d un poste 16 à 19,5 heures qui a refusé d y participer à au moins 2 reprises et de façon consécutive ou qui souhaite recommencer à y participer après avoir cessé d y participer alors qu il était toujours détenteur d un tel poste; la date de l événement lui permettant d être assuré selon un statut de protection monoparental ou familial, pour ce qui est de l assurance vie, dans le cas d un employé régulier détenteur d un poste 16 à 19,5 heures qui ne participait pas à l assurance vie, pourvu que la demande d adhésion soit soumise à SSQ au plus tard 31 jours après cette date et que l'employé soit au travail ou apte au travail à cette date, sinon l'assurance vie complémentaire entre en vigueur à la date de son retour effectif au travail Des personnes à charge a) Assurance maladie L assurance maladie des personnes à charge entre en vigueur à l une des dates suivantes, étant entendu toutefois qu en aucun cas elle ne peut débuter avant celle de l employé : la date d entrée en vigueur de l assurance de l employé s il a des personnes à charge à cette date; la date d admissibilité de la personne à charge nouvellement admissible, pourvu que l employé détienne déjà l assurance maladie des personnes à charge ou, dans le cas d un changement de protection, que la demande d adhésion soit soumise à SSQ au plus tard 31 jours après cette date; le premier jour de la période de prime qui suit la date de réception de la demande d adhésion, dans le cas où l arrivée d une personne à charge nouvellement admissible entraîne un changement de protection, si la demande n est pas soumise à SSQ dans les 31 jours suivant la date à laquelle la personne est devenue admissible; la date de fin de l assurance ayant permis l exemption, pourvu que la demande d adhésion soit soumise à SSQ au plus tard 31 jours après cette date;

61 la date de réception de la demande d adhésion, si l assurance ayant permis l exemption a pris fin et que la demande n a pas été soumise à SSQ dans les 31 jours suivant la date de fin de l assurance en question. b) Assurance vie L assurance vie des personnes à charge entre en vigueur à l une des dates suivantes, étant entendu toutefois qu en aucun cas elle ne peut débuter avant celle de l employé : la date d entrée en vigueur de l assurance de l employé s il a des personnes à charge à cette date; la date d admissibilité de la personne à charge nouvellement admissible, pourvu que l employé détienne déjà l assurance vie des personnes à charge ou, dans le cas d un changement de protection, que la demande d adhésion soit soumise à SSQ au plus tard 31 jours après cette date; le premier jour de la période de prime qui suit la date de réception de la demande d adhésion, dans le cas où l arrivée d une personne à charge nouvellement admissible entraîne un changement de protection, si la demande n est pas soumise à SSQ dans les 31 jours suivant la date à laquelle la personne est devenue admissible; En aucun cas l assurance vie d un nouveau-né ne peut débuter avant qu il ait 24 heures. 6.7 Exonération des primes en cas d invalidité totale Début de l exonération des primes Lorsqu un adhérent devient totalement invalide avant son 65 e anniversaire de naissance, il est exonéré du paiement des primes pour les garanties auxquelles il participe, et ce, à compter du premier jour de la période de prime qui suit l épuisement des congés maladie accumulés; un minimum de 5 jours ouvrables d invalidité totale ininterrompue est cependant applicable. Si toutefois l invalidité totale résulte d une lésion professionnelle, l exonération des primes débute le premier jour de la période de prime qui suit la date à laquelle s est produite cette lésion. Les montants d assurance vie et d assurance salaire en vigueur à la date de l épuisement des congés maladie accumulés, sous Page 51

62 Page 52 réserve du minimum de 5 jours ouvrables, demeurent les mêmes au cours de la période pendant laquelle l adhérent est exonéré des primes Terminaison de l exonération des primes a) Assurance maladie L exonération des primes de l assurance maladie se termine à la plus hâtive des dates suivantes : la date à laquelle l invalidité de l adhérent ne répond plus à la définition d invalidité totale ou si cet adhérent refuse de prouver la continuation de son invalidité totale; la date à laquelle l adhérent cesse d être sous les soins continus d un médecin, sauf s il est dans un état stationnaire attesté par un médecin à la satisfaction de SSQ; la date à laquelle l adhérent atteint 65 ans; la date de terminaison du présent régime. b) Assurance vie et assurance salaire 6.8 Absences temporaires du travail L exonération des primes d assurance vie et d assurance salaire se termine à la plus hâtive des dates suivantes : la date à laquelle l invalidité de l adhérent ne répond plus à la définition d invalidité totale ou si cet adhérent refuse de prouver la continuation de son invalidité totale; la date à laquelle l adhérent cesse d être sous les soins continus d un médecin, sauf s il est dans un état stationnaire attesté par un médecin à la satisfaction de SSQ; la date à laquelle l adhérent atteint 65 ans. Lors d une absence du travail pour une des raisons énumérées cidessous, des arrangements administratifs doivent être convenus avant le début de l absence du travail pour que la participation à l assurance soit maintenue. Si une invalidité totale débute durant une absence du travail et que la participation a été maintenue à la garantie d assurance salaire de longue durée, la période d invalidité totale est réputée avoir débuté à la date prévue de retour au travail de l adhérent.

63 Dans le cas où l adhérent a décidé de ne pas maintenir sa participation aux garanties autres que l assurance maladie ou médicaments, sa participation reprend automatiquement lorsqu il revient effectivement au travail. Si une invalidité totale survient lors de l absence, aucune prestation d assurance salaire de longue durée n est payable. Malgré toute autre disposition au présent paragraphe, en aucun cas un employé régulier détenteur d un poste 16 à 19,5 heures ne peut participer à l assurance salaire de longue durée Congé avec solde La participation à l assurance est maintenue, selon le statut de protection en vigueur au début du congé. L employeur et l adhérent continuent de verser leur part respective de la prime Congé sans solde La participation à l assurance est maintenue, selon le statut de protection en vigueur au début du congé. Cependant, la participation à l assurance salaire de longue durée est maintenue pour une période maximale de 24 mois. De plus, l adhérent peut maintenir sa participation à l assurance maladie seulement, ou à la portion médicaments seulement, et suspendre sa participation aux autres garanties en avisant l employeur par écrit. L adhérent doit, par l intermédiaire de l employeur, payer la prime totale (part adhérent et part employeur), selon les garanties qu il a décidé de maintenir. Toutefois, lors d un congé parental ou d un congé pour raisons familiales, l employeur est tenu de payer sa part habituelle de la prime, et ce en conformité avec les dispositions de la Loi sur les normes du travail Congé partiel sans solde La participation à l assurance est maintenue, selon le statut de protection en vigueur au début du congé. Les primes et les prestations sont basées sur le salaire réduit, selon la prestation réelle de travail. L employeur et l adhérent continuent de verser leur part respective de la prime Retrait d heures La participation à l assurance est maintenue, selon le statut de protection en vigueur au début du retrait d heures. Page 53

64 Les primes et les prestations sont basées sur le salaire que l adhérent aurait reçu s il avait travaillé à temps plein. L employeur et l adhérent continuent de verser leur part respective de la prime, comme si ce dernier travaillait à temps plein Congé à traitement différé Durant la période de contribution, la participation à l assurance est maintenue. L employeur et l adhérent continuent de verser leur part respective de la prime, les primes et les prestations étant alors basées sur le salaire réduit; cependant, l adhérent peut, en payant l excédent de primes requis, maintenir un salaire assuré équivalant au salaire qui lui serait versé s il ne participait pas au régime de congé à traitement différé; ce choix doit être fait au début de la période de contribution. Durant la période de congé, la participation à l assurance maladie est maintenue. Pour maintenir sa participation à l assurance des autres garanties, l adhérent doit payer la totalité des primes requises (part employé et part employeur). La base de salaire servant au calcul des primes et des prestations est celle qui a servi à ce même calcul pour la période de contribution Retraite progressive La participation à l assurance est maintenue, selon le statut de protection en vigueur au début du programme de retraite progressive. Les primes et les prestations sont basées sur le salaire réduit, selon la prestation réelle de travail. L employeur et l adhérent continuent de verser leur part respective de la prime. Cependant, la prime d assurance salaire de longue durée cesse d être payable au plus tard un an avant la date prévue du départ à la retraite; par ailleurs, le droit aux prestations cessera au plus tard à la date prévue du départ à la retraite Préretraite Pour toutes les garanties sauf l assurance salaire de longue durée, la participation à l assurance est maintenue jusqu à la date prévue de la retraite, selon le statut de protection en vigueur immédiatement avant le départ à la préretraite. Les primes et prestations d assurance vie sont basées sur le salaire qui s appliquait à l adhérent au moment de son départ à la préretraite. Page 54

65 6.8.8 Suspension Retour à la table des matières La participation à l assurance est maintenue, selon le statut de protection en vigueur à la date de la suspension. L employeur et l adhérent continuent de verser leur part respective de la prime Congédiement contesté Un adhérent congédié, dont le congédiement est contesté par voie de grief ou de recours à l arbitrage au sens du Code du travail, doit maintenir sa participation à l assurance maladie pour lui-même et ses personnes à charge s il y a lieu. Relativement aux garanties d assurance vie et d assurance salaire de longue durée, l adhérent peut maintenir sa participation à ces garanties selon le statut de protection en vigueur au début du congé en payant lui-même la prime totale (part employé et part employeur). L assurance est maintenue jusqu à ce que la décision finale, incluant les procédures d appel, le cas échéant, soit rendue. Si l'adhérent devient totalement invalide pendant cette période de maintien de participation, le délai de carence court à compter de la date du début de l'invalidité totale et les dispositions prévues par les garanties s'appliquent, peu importe la décision rendue Grève ou lock-out Lors d une grève ou d un lock-out, la participation de tous les adhérents à l assurance peut être maintenue à la condition que toutes les primes requises soient payées. Aux termes de la loi, la participation à l assurance médicaments de la garantie d assurance maladie doit être maintenue pendant un minimum de 30 jours; pour ce faire, cependant, la prime totale doit être versée à cet égard. La garantie d assurance salaire de longue durée est assujettie aux modalités suivantes : les prestations pour un adhérent dont l invalidité totale a débuté avant le début d une grève ou d un lock-out continuent d être versées; les invalidités totales ayant débuté au cours de la grève ou du lock-out sont reconnues à la condition que les primes aient été payées; toutefois, les indemnités payables au cours de cette période sont suspendues relativement à ces invalidités et le calcul du délai de carence commence à la date de rappel au travail. Page 55

66 6.9 Terminaison de l assurance Page De l adhérent a) Assurance maladie L assurance se termine à la première des dates suivantes : la date de terminaison du présent régime; la date à laquelle il cesse de remplir les conditions d admissibilité; la date de la décision de l arbitre en cas de congédiement contesté par grief lorsque le congédiement est confirmé par décision arbitrale; le dernier jour de la période de prime au cours de laquelle il a soumis une demande d exemption; la date à laquelle prend fin l exonération des primes, à moins qu il demeure admissible à l assurance et que la totalité des primes requises soit versée à SSQ; la date d échéance de toute prime qui n est pas payée pour cet adhérent; la date à laquelle il prend sa retraite, sous réserve des dispositions relatives à l'exonération des primes. b) Assurance vie et assurance salaire de longue durée L assurance se termine à la première des dates suivantes : la date de terminaison du présent régime, sous réserve des dispositions relatives à l exonération des primes; la date à laquelle il cesse de remplir les conditions d admissibilité sous réserve des dispositions de prolongation prévues au droit de transformation des garanties d assurance vie; la date de la décision de l arbitre, lorsqu un congédiement contesté par grief est confirmé par décision arbitrale, dans le cas d un adhérent qui a maintenu sa participation à ces garanties; la date à laquelle il atteint l âge de 64 ans, pour ce qui est de la garantie d assurance salaire de longue durée;

67 la date d échéance de toute prime qui n est pas payée pour cet adhérent; la date à laquelle prend fin l exonération des primes, à moins qu il demeure admissible à l assurance et que la totalité des primes requises soit versée à SSQ; la date à laquelle il prend sa retraite, sous réserve des dispositions relatives à l'exonération des primes; pour ce qui est de l assurance vie complémentaire, le dernier jour de la période de prime au cours de laquelle SSQ reçoit un avis de changement du statut de protection de l adhérent en faveur d une protection individuelle, sous réserve du droit de transformation Des personnes à charge L assurance se termine à la première des dates suivantes : la date de terminaison de l assurance de l adhérent; la date à laquelle elle cesse de répondre à la définition de personne à charge; le dernier jour de la période de prime au cours de laquelle SSQ reçoit un avis de changement du statut de protection de l adhérent en faveur d une protection individuelle, sous réserve du droit de transformation Exclusion applicable à toutes les garanties Aucune garantie ne s'applique à un adhérent ou à une de ses personnes à charge qui est membre actif des forces armées de n'importe quel pays, et ce, pour la durée de tel engagement. Page 57

68 7.1 Assurance maladie Page DEMANDE DE PRESTATIONS Chambre d hôpital Il suffit de présenter la carte SSQ à l hôpital, qui se chargera de présenter la demande de prestations directement à SSQ. Vous n avez aucun déboursé à effectuer à moins que vous ne choisissiez une chambre privée au lieu d une chambre semi-privée Médicaments Deux modes de paiement des prestations sont disponibles : a) Paiement direct avec carte de paiement Ce mode de paiement permet la transmission électronique des demandes de prestations directement de la pharmacie à SSQ. Grâce à ce mode de paiement, l assuré ne paie que le ticket modérateur applicable à des frais admissibles de médicaments. SSQ paie la portion assurée de ces frais directement à la pharmacie. Lorsque l assuré a déjà présenté sa carte à un pharmacien, il n a pas à la présenter lors d achats subséquents puisque le pharmacien conserve cette information dans son dossier. Cependant, si l assuré change de pharmacie, il doit présenter sa carte à son nouveau pharmacien. b) Paiement sans carte Si l assuré n utilise pas sa carte de paiement, l adhérent peut demander un remboursement en procédant comme suit : Avec le formulaire de demande de prestations L adhérent peut utiliser ce formulaire en tout temps pour demander un remboursement. Il suffit de faire parvenir l original des comptes acquittés à SSQ accompagnés du formulaire dûment rempli. Un nouveau formulaire accompagne le chèque de remboursement ou l avis de remboursement par dépôt direct afin de permettre à l adhérent de faire une nouvelle demande de remboursement. Il est également possible de l'imprimer par l'entremise

69 du site Internet de SSQ au ssq.ca en suivant le lien «Assurance collective» et en cliquant sur «Formulaire prestations d'assurance maladie» dans la section «Liens rapides». Sans le formulaire de demande de prestations L adhérent peut transmettre l original des comptes acquittés avec une note indiquant clairement : - son nom et son adresse; - son numéro de certificat ou son numéro d assurance sociale; - le prénom et la date de naissance de la personne pour qui les frais ont été engagés. Si les frais ont été engagés pour un enfant majeur étudiant, les renseignements suivants doivent également être transmis avec la demande de remboursement : - le nom de l institution scolaire que l enfant fréquente; - le programme auquel il est inscrit; - l année scolaire pour laquelle il est inscrit Assurance voyage avec assistance Avant d effectuer une demande de remboursement à SSQ, l assuré doit présenter sa demande aux organismes gouvernementaux dont les programmes remboursent certains frais. SSQ ne peut rembourser les frais hospitaliers ou médicaux que lorsque ces organismes gouvernementaux ont terminé l étude de la demande de l assuré et lui ont versé des prestations, le cas échéant. Pour effectuer une demande de remboursement ou demander de l assistance, l assuré doit communiquer avec la firme d assistance voyage par téléphone. Le numéro de certificat paraissant sur la carte SSQ doit être fourni au moment de l appel. En plus de vérifier l admissibilité de l assuré à des prestations du régime d assurance maladie de sa province de résidence, s il y a lieu, la firme d assistance voyage lui fournira les questionnaires à remplir et lui indiquera quelles pièces justificatives il devra fournir. Page 59

70 7.1.4 Assurance annulation de voyage L assuré doit communiquer avec la firme d assistance voyage par téléphone. Le numéro de certificat paraissant sur la carte SSQ doit être fourni au moment de l appel. Lors de la demande de remboursement, l assuré devra fournir à SSQ les preuves justificatives suivantes : - les titres de transport inutilisés; - les reçus officiels pour les frais de transport supplémentaires; - les reçus pour les arrangements terrestres et autres déboursés; les reçus doivent inclure les contrats émis officiellement par l intermédiaire d un agent de voyages ou d un commerce accrédité dans lesquels il est fait mention des montants non remboursables en cas d annulation; une preuve écrite de la demande de remboursement ou d annulation ainsi que la réponse de l agent de voyages ou du transporteur doivent être transmis à SSQ; - les documents officiels attestant la cause de l annulation; si le voyage a été annulé pour des raisons médicales, l assuré doit fournir un certificat médical rempli par un médecin autorisé par la loi et pratiquant dans la localité où la maladie ou l accident est survenu; le certificat médical doit indiquer le diagnostic complet qui confirme la nécessité d annuler, de retarder ou d interrompre le voyage; - le rapport de police lorsque le retard du moyen de transport utilisé par l assuré est causé par un accident de la circulation ou par la fermeture d urgence d une route; - le rapport officiel émis par les autorités concernées portant sur les conditions atmosphériques; - la preuve écrite émise par l organisateur officiel de l activité à caractère commercial, attestant que l événement est annulé et indiquant les raisons précises justifiant l annulation de l événement; - tout autre rapport exigé par SSQ et qui permet de justifier la demande de remboursement de l assuré. Page 60

71 7.1.5 Professionnels de la santé, soins médicaux et fournitures médicales L adhérent doit présenter un reçu ou la facture acquittée, accompagné de la prescription médicale lorsque requise, pour les services ou fournitures obtenus et couverts par la garantie d assurance maladie. Professionnels de la santé et soins médicaux Le reçu ou la facture acquittée doit fournir les renseignements suivants : - le nom du professionnel, le nom de l association ou de l ordre dont il est membre ainsi que son numéro de membre; - la date à laquelle les soins ont été rendus; - le coût des soins; - le nom de l assuré pour qui les soins ont été rendus. Fournitures médicales Les renseignements suivants doivent figurer sur le reçu ou la facture acquittée : - la date d achat; - le coût des fournitures; - le nom de l assuré pour qui les fournitures ont été achetées; - les coordonnées du fournisseur. L adhérent peut demander un remboursement en procédant comme suit : Avec le formulaire de demande de prestations L adhérent peut utiliser ce formulaire en tout temps pour demander un remboursement. Il suffit de faire parvenir l original des comptes acquittés à SSQ accompagnés du formulaire dûment rempli. Un nouveau formulaire accompagne le chèque de remboursement ou l avis de remboursement par dépôt direct afin de permettre à l adhérent de faire une nouvelle demande de remboursement. Il est également possible de l'imprimer par l'entremise du site Internet de SSQ au ssq.ca en suivant le lien «Assurance collective» et en cliquant sur «Formulaire prestations d'assurance maladie» dans la section «Liens rapides». Page 61

72 Sans le formulaire de demande de prestations L adhérent peut transmettre l original des comptes acquittés avec une note indiquant clairement : - son nom et son adresse; - son numéro de certificat ou son numéro d assurance sociale; - le prénom et la date de naissance de la personne pour qui les frais ont été engagés. Si les frais ont été engagés pour un enfant majeur étudiant, les renseignements suivants doivent également être transmis avec la demande de remboursement : - le nom de l institution scolaire que l enfant fréquente; - le programme auquel il est inscrit; - l année scolaire pour laquelle il est inscrit Protection multiple et coordination des prestations Les prestations payables par SSQ sont directement réduites de toute somme remboursable en vertu d un régime gouvernemental, peu importe que la demande de prestation ait été présentée ou non. Si l assuré a droit à des prestations en vertu de cette garantie ou d une garantie similaire dans un autre régime d assurance collective, il y a coordination des prestations de façon à ce que les prestations totales payables par toutes les garanties n excèdent pas les frais réellement engagés pour les soins, services, produits ou articles reçus. Chaque assuré doit initialement faire ses demandes de prestations en vertu du régime d assurance collective pour lequel il est considéré comme un adhérent. Si l adhérent et son conjoint détiennent un statut de protection familial pour la garantie d assurance maladie, les demandes de prestations pour les enfants doivent d abord être faites en vertu du régime du parent dont l anniversaire survient en premier dans l année. Si les deux parents sont séparés ou divorcés, les demandes de prestations pour l enfant doivent être faites en vertu du régime du parent ayant la garde de l enfant. Toutefois, en cas de garde partagée, les demandes de prestations doivent être faites en vertu du régime du parent dont l anniversaire survient en premier dans l année. Page 62

73 L adhérent peut faire une demande de prestations en vertu du régime de son conjoint pour les frais réellement engagés qui n ont pas été remboursés par son propre régime Délai pour présenter une demande de prestations d assurance maladie Il est conseillé d envoyer à tous les 3 mois l original de vos factures acquittées. Les factures ne seront pas retournées. S il le désire, l adhérent doit donc en conserver des copies. Pour être admissibles à un remboursement, toutes les factures, incluant les frais de médicaments, doivent être présentées au plus tard 12 mois après la date où les frais ont été engagés. Les frais sont considérés comme engagés à la date à laquelle les services sont rendus ou les articles sont fournis. 7.2 Assurance salaire de longue durée Le formulaire de demande de prestations d assurance salaire est disponible auprès de l employeur et doit être présenté de préférence 3 mois avant la date prévue de début des prestations de SSQ. 7.3 Assurance vie et assurance en cas de décès ou mutilation par accident de l adhérent, assurance vie des personnes à charge Les formulaires de demande de prestations s obtiennent de l employeur ou directement de SSQ. La demande doit normalement être présentée au plus tard 12 mois suivant la date du décès ou de la mutilation accidentelle. 7.4 Pour nous joindre Par la poste Veuillez indiquer votre numéro de contrat sur vos demandes de prestations ou toute autre correspondance que vous faites parvenir à SSQ à l adresse suivante : SSQ, Société d assurance-vie inc. 2525, boulevard Laurier C.P , Succursale Ste-Foy Québec (Québec) G1V 4H6 Par téléphone Vous pouvez joindre notre service à la clientèle de 8h30 à 16h30, du lundi au vendredi, à l un des numéros suivants : Région de Montréal : Autres régions : Page 63

74 Par Internet Renseignements concernant l assurance maladie, les services Internet ou tout autre sujet Rendez-vous sur notre site Internet au ssq.ca. Sélectionnez la section réservée à l assurance collective, cliquez sur l icône «Pour nous joindre» dans le haut de la page, et cliquez ensuite sur le lien «nous joindre par courriel». Vous pourrez alors rédiger votre message et un agent du service à la clientèle vous répondra dans les meilleurs délais. Page 64

75 8. PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Dossier et renseignements personnels Avis de constitution d un dossier Dans le but d assurer le caractère confidentiel des renseignements concernant les personnes qu elle assure, SSQ, Société d assurance-vie inc. constitue un dossier d assurance dans lequel sont versés les renseignements concernant leur demande d adhésion ainsi que les renseignements concernant leurs demandes de prestations. Sauf les exceptions prévues à la loi, seuls les employés, mandataires et fournisseurs de services qui sont responsables de la gestion du contrat, des enquêtes, de la sélection des risques et du traitement des demandes de prestations et toute autre personne que vous aurez autorisée ont accès à ce dossier. SSQ conserve les dossiers d assurance dans ses bureaux. Toute personne a le droit de prendre connaissance des renseignements la concernant et, le cas échéant, de les faire rectifier sans frais, en adressant une demande écrite à SSQ, Société d assurance-vie inc., 2525 boul. Laurier, Case postale 10500, Succursale Sainte-Foy, Québec (Québec), G1V 4H6, à l attention du Responsable de la protection des renseignements personnels. Toutefois, SSQ peut exiger des frais pour toute transcription, reproduction ou transmission de renseignements et informera préalablement la personne concernée du montant approximatif exigible. Page 65

76 9. SERVICES INTERNET DE SSQ ACCÈS assurés Cet outil électronique vous permet d accéder en tout temps à votre dossier d assurance. De façon rapide, confidentielle et sécurisée, voici quelquesunes des opérations que vous pouvez y effectuer : adhérer au dépôt direct de vos prestations d assurance maladie et d assurance salaire; consulter en ligne votre relevé électronique de prestations; imprimer un formulaire personnalisé de demande de prestations d assurance maladie; commander un relevé de prestations d assurance maladie pour fins d impôt; imprimer une carte SSQ temporaire, si vous avez perdu ou oublié la vôtre; effectuer un changement d adresse; imprimer le formulaire pour les médicaments d exception; effectuer une déclaration de fréquentation scolaire; visualiser les garanties figurant à votre dossier d assurance. Pour vous inscrire et ainsi profiter des nombreux avantages que vous offre notre service Internet, rendez-vous sur notre site au ssq.ca. Cliquez ensuite sur le lien «Personnes assurées» dans la section réservée à l assurance collective. Des instructions en ligne simples vous guideront dans votre processus d inscription. Page 66

77 POUR NOUS JOINDRE Découvrez nos services en ligne en vous inscrivant dès aujourd hui au site ACCÈS assurés. SSQ Groupe financier 2525, boulevard Laurier Case postale 10500, Succ. Ste-Foy Québec (Québec) G1V 4H6 Région de Montréal : Autres régions : ssq.ca BV4915F ( )