VOTRE RÉGIME D ASSURANCE COLLECTIVE

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1 VOTRE RÉGIME D ASSURANCE COLLECTIVE La Société des alcools du Québec et le Syndicat des employé(e)s de magasins et de bureaux de la Société des alcools du Québec SEMB SAQ (CSN) 1 er juin 2014 Contrat numéro Groupes et 78864

2 PRÉAMBULE Le comité paritaire d assurance SAQ / SEMB SAQ (CSN) et SSQ sont heureux de vous présenter la brochure contenant les dispositions de votre régime d assurance collective applicables au 1 er juin Au début de cette brochure, vous trouverez un résumé synthèse «En un coup d œil» des garanties en vigueur au 1 er juin Il contient les éléments les plus souvent consultés de votre régime d assurance collective. Par la suite, le texte détaillé du régime est présenté. Cette brochure d assurance est également disponible sur le site ACCÈS assurés au ssq.ca de même que sur le site Internet du SEMB SAQ au et sur l intranet de la SAQ. Prenez note que les groupes du présent régime sont les suivants : Groupe : Employés réguliers à temps plein Groupe : Employés réguliers détenteurs d un poste 16 à 19,5 heures Ce document est distribué à titre informatif seulement et ne change en rien les dispositions et conditions du contrat d assurance collective. Dans cette brochure, l emploi du masculin pour désigner des personnes n a d autres fins que celle d alléger le texte. Pour toute question, vous pouvez joindre SSQ aux numéros indiqués à l endos de cette brochure.

3 TABLE DES MATIÈRES Page EN UN COUP D ŒIL... i 1. ASSURANCE MALADIE Portée de la garantie Professionnels de la santé Calcul des prestations Frais admissibles Droit de transformation ASSURANCE SALAIRE DE LONGUE DURÉE Portée de la garantie Délai de carence Durée maximale des prestations Calcul des prestations mensuelles Indexation Retour progressif sur le marché du travail Réadaptation Conditions préexistantes Exclusions ASSURANCE VIE DE L ADHÉRENT Portée de la garantie Montant d assurance vie de base Montant d assurance vie complémentaire Bénéficiaire Droit de transformation Paiement anticipé ASSURANCE VIE DES PERSONNES À CHARGE Portée de la garantie Montant d assurance Droit de transformation...35

4 5. ASSURANCE EN CAS DE DÉCÈS OU MUTILATION PAR ACCIDENT DE L ADHÉRENT Portée de la garantie Montant d assurance Tableau des pertes Prestations supplémentaires Exclusions RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Définitions Admissibilité à l assurance Participation et droit d exemption Statut de protection Demande d adhésion ou de changement Entrée en vigueur de l assurance Exonération des primes en cas d invalidité totale Absences temporaires du travail Terminaison de l assurance Exclusion applicable à toutes les garanties DEMANDE DE PRESTATIONS Assurance maladie Assurance salaire de longue durée Assurance vie et assurance en cas de décès ou mutilation par accident de l adhérent, assurance vie des personnes à charge Pour nous joindre PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SERVICES INTERNET DE SSQ...66

5 EN UN COUP D ŒIL Tableau des garanties ASSURANCE MALADIE Référence Maximum 1 page % de remboursement Protections Médicaments 100 % aucun 3 Médicaments avec carte SSQ à paiement direct* Ticket modérateur / médicament : 12,50 $ 100 % aucun 4 Injections (incluant les injections sclérosantes)* Ticket modérateur / injection : 12,50 $ 100 % aucun 4 Stérilets* Ticket modérateur / stérilet : 12,50 $ Frais hospitaliers Chambre d hôpital* 100 % Chambre semi-privée 2 Établissements pour soins spécialisés Maison de convalescence à la suite d une hospitalisation* 100 % Coût quotidien d'une chambre d hôpital semi-privée 3 Professionnels de la santé 6 20 $ de remboursement par visite 20 visites par année civile, par assuré Acupuncteur 80 % $ de remboursement par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces professionnels 80 % Audiologiste Orthophoniste Ergothérapeute 6 40 $ de remboursement par visite 20 visites par année civile, par assuré Chiropraticien 80 % 6 28 $ de remboursement par radiographie 3 radiographies par année civile, par assuré Chiropraticien Radiographies 80 % Diététiste 80 % 40 $ de remboursement par visite 6 * Prescription médicale requise 1 Les frais sont limités aux coûts usuels et raisonnables généralement acceptés dans le secteur de la santé. Page i

6 Référence Maximum 1 page % de remboursement Protections 6 Page ii Massothérapeute, kinésithérapeute et orthothérapeute 80 % 20 $ de rembousement par visite 20 visites par année civile, par assuré Naturopathe pour l'ensemble de ces professionnels 7 Ostéopathe 80 % 40 $ de remboursement par visite 7 80 % 20 visites par année civile, par assuré 7 Physiothérapeute et thérapeute en réadaptation physique Podiatre 80 % 40 $ de remboursement par visite 7 Psychologue 60 % $ de remboursement par année civile, par assuré 5 Autres frais médicaux Ambulance 80 % aucun 7 Transport par avion ou par train* 80 % aucun 7 Appareil auditif 80 % 480 $ de remboursement par 48 mois consécutifs, par assuré 11 Appareil d assistance respiratoire* 80 % aucun 10 Appareils orthopédiques* 80 % aucun 8 Bas de contention* 80 % 3 paires par année civile, par assuré 10 Chaussures orthopédiques* 80 % aucun 8 Chaussures profondes* 80 % aucun 9 Chirurgie esthétique à la suite d un accident* 80 % aucun $ de remboursement par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces frais 80 % Analyses de laboratoire* Échographie* Radiographies, IRM et Scan* Électrocardiogramme* Fauteuil roulant et marchette* 80 % aucun 9 Glucomètre* 80 % 240 $ de remboursement par 60 mois consécutifs, par assuré $ de remboursement par jour $ de remboursement par année civile, par assuré Infirmier* 80 % * Prescription médicale requise 1 Les frais sont limités aux coûts usuels et raisonnables généralement acceptés dans le secteur de la santé.

7 Référence Maximum 1 page % de remboursement Protections Lit d hôpital* 80 % aucun 9 Orthèses podiatriques* 80 % aucun 9 Prothèse capillaire* 80 % 500 $ de remboursement par 60 mois consécutifs, par assuré 11 Prothèse externe et membre artificiel* 80 % $ de remboursement par année civile, par assuré % aucun 11 Chirurgie dentaire à la suite d un accident aux dents naturelles $ de remboursement par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces frais (une pompe à insuline par 60 mois consécutifs) 80 % Appareils thérapeutiques* Pompe à insuline* Accessoires pour la pompe à insuline* Neurostimulateur transcutané* $ de remboursement par année civile, par assuré Frais de transport pour déplacement d'au moins 400 km (aller et retour) par un transporteur public Frais d'hébergement jusqu'à 60 $ de remboursement par jour 80% Transport et hébergement au Québec pour consultation d'un spécialiste* Voyage Assurance voyage avec assistance* 100 % $ de remboursement par événement par assuré 14 Assurance annulation de voyage 100 % $ de remboursement par événement par assuré 21 Référence page Fin de l'assurance À la retraite 56 * Prescription médicale requise 1 Les frais sont limités aux coûts usuels et raisonnables généralement acceptés dans le secteur de la santé. Page iii

8 ASSURANCE SALAIRE DE LONGUE DURÉE (groupe seulement) Référence page Page iv % du salaire brut mensuel payable au début des prestations Maximum : $ par mois Prestations mensuelles Délai de carence Banque de congé de maladie (minimum 5 jours ouvrables) + 52 semaines 29 Réduction des revenus de toutes sources 90 % du salaire mensuel net 29 Imposition des prestations Non imposables 29 Indexation Indice RRQ moins 0,5 %, maximum 3 % 30 Fin du versement des prestations Le jour du 65 e anniversaire 29 Fin de l'assurance Le jour du 64 e anniversaire 56 Note : Cette assurance salaire de longue durée est en complément de l assurance salaire prévue à la convention collective. ASSURANCE VIE Assurance vie de base Référence page Montant d assurance 100 % du salaire annuel, arrondi au $ supérieur 33 Fin de l assurance À la date de la retraite 56

9 Assurance vie complémentaire (obligatoire avec un statut de protection monoparental ou familial à la garantie d assurance maladie) Référence page Montant d assurance 100 % du salaire annuel, arrondi au $ supérieur. 33 Fin de l assurance À la date de la retraite 56 Assurance vie des personnes à charge Référence page 35 Conjoint : $ Enfants à charge de 24 heures ou plus : $ Montant d assurance Fin de l assurance À la date de la retraite 57 Assurance en cas de décès ou mutilation par accident Référence page Tableau des pertes de 33,33 % à 100 % du montant d assurance de référence selon la perte 36 Montant d assurance de référence 100 % du salaire annuel, arrondi au $ supérieur 36 Fin de l assurance À la date de la retraite 56 Page v

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11 1.1 Portée de la garantie 1. ASSURANCE MALADIE Retour à la table des matières Pour que des frais relatifs à des soins, services, produits ou articles décrits ci-après soient admissibles à un remboursement en vertu de la présente garantie, ils doivent répondre aux conditions suivantes : ils doivent être obtenus lorsque l adhérent est couvert par la présente garantie; ils doivent être conformes aux pratiques nécessaires, usuelles et raisonnables généralement acceptées dans le secteur de la santé, y compris en ce qui a trait à leur coût; ils doivent être conformes aux indications données par le fabricant ou à celles qui sont approuvées par les autorités gouvernementales en l absence de normes du fabricant; ils doivent être nécessaires au traitement d une maladie ou d une blessure. 1.2 Professionnels de la santé Pour que des frais relatifs aux soins des professionnels de la santé soient admissibles, ils doivent aussi répondre aux conditions suivantes : ils doivent avoir été engagés pour des consultations ou traitements; le professionnel de la santé doit être membre de l ordre professionnel qui régit l exercice de ses activités ou l utilisation de son titre; si un tel ordre n existe pas, le professionnel doit être membre d une association professionnelle reconnue par SSQ; le professionnel de la santé ne doit pas résider avec l assuré ni être un proche parent de ce dernier. Limitations Une seule visite par jour par le même professionnel est admissible pour le même assuré, et ce, sans égard au nombre de spécialités qu exerce le professionnel. De la même manière, une seule visite par jour par spécialité est admissible pour un même assuré. Page 1

12 1.3 Calcul des prestations Page 2 Le montant du remboursement tient compte des paramètres suivants : Frais Pourcentage de remboursement Frais hospitaliers Maison de convalescence Médicaments 100 % (après application du ticket modérateur) Psychologue 60 % Autres frais 80 % Assurance voyage et assurance annulation de voyage 100 % Ticket modérateur Le ticket modérateur est de 12,50 $ pour chaque médicament prescrit, y compris pour les stérilets et les injections. Il peut être majoré annuellement par tranche de 0,50 $ mais ne peut excéder 20 % du prix moyen d une prescription. Pour chaque certificat, le maximum qui peut être déboursé au cours d'une même année civile à titre de ticket modérateur pour les frais admissibles de médicaments correspond à la contribution maximale que la Régie de l'assurance maladie du Québec détermine pour l'année en question pour le régime général d'assurance médicaments provincial. Une fois ce montant de déboursement atteint, aucun ticket modérateur ne s'applique aux frais admissibles de médicaments engagés par la suite et ce, pour le reste de l'année civile. 1.4 Frais admissibles Dans la présente description, la mention «Prescription requise» indique que les soins, services, produits ou articles doivent être prescrits pour que les frais soient admissibles Frais hospitaliers (Prescription requise) Le coût quotidien d une chambre d hôpital privée ou semiprivée en excédent des frais hospitaliers en salle ordinaire, jusqu à concurrence du coût d une chambre semi-privée. Les frais sont admissibles dans la mesure où l assuré est admis dans un hôpital au Canada. Les frais supplémentaires (télévision, téléphone, frais d administration, etc.) demandés par l hôpital et la contribution du patient exigée par un établissement pour son hébergement ou pour des soins de longue durée sont exclus.

13 1.4.2 Maison de convalescence consécutivement à une hospitalisation (Prescription requise) Le coût quotidien pour chambre et pension dans une maison de convalescence à la suite d une hospitalisation, y compris tous les soins et services liés au séjour. Pour que les frais soient admissibles, l établissement doit : être reconnu par le ministère responsable de la santé et des services sociaux de la province de résidence de l assuré ou par SSQ; et offrir sur place les soins d un infirmier licencié ou d un médecin, et ce, 24 heures sur 24. Les frais admissibles sont équivalents au coût quotidien d une chambre d hôpital semi-privée en excédent des frais hospitaliers en salle ordinaire Médicaments (Prescription requise) Pour que les frais de médicaments soient admissibles en vertu de la présente garantie, les médicaments doivent répondre à toutes les conditions suivantes : être porteurs d un DIN (Drug Identification Number) valide émis par le gouvernement fédéral; être disponibles uniquement sur prescription par un professionnel de la santé autorisé par la loi à le faire; être disponibles exclusivement en pharmacie; être vendus par un pharmacien ou par un professionnel de la santé légalement autorisé à le faire; leur utilisation doit être conforme aux indications approuvées par les autorités gouvernementales ou, à défaut, aux indications données par le fabricant. Les fournitures et services pharmaceutiques admissibles au régime public d assurance médicaments de la province de résidence de l assuré sont aussi couverts par la présente assurance. Au Québec, les médicaments doivent être inscrits à l édition courante du fichier de l AQPP (Association québécoise des pharmaciens propriétaires) pour être couverts par la présente clause. Certains de ces médicaments, communément appelés «médicaments d exception dans la liste RAMQ», ne sont Page 3

14 Page 4 toutefois admissibles que dans les cas, aux conditions et pour les indications thérapeutiques déterminés par le règlement applicable au Régime général d assurance médicaments. Le remboursement d un médicament d exception requiert une autorisation préalable de SSQ. Les produits antitabac couverts par le Régime général d assurance médicaments (RGAM) sont également couverts par la présente garantie, sous réserve d un maximum global de frais admissibles déterminé et régulièrement révisé par le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec comme équivalent de la protection du régime gouvernemental. Cette garantie couvre également la contribution du patient exigée par la Régie de l assurance maladie du Québec pour l achat d un médicament pour un assuré admissible au Régime général d assurance médicaments. Injections en cabinet privé par un professionnel de la santé (Prescription requise) Les frais pour les substances injectées, y compris celles qui sont destinées au traitement des varices. Le traitement doit être reçu à des fins curatives et non esthétiques. Les substances doivent être fournies et administrées par un médecin. Les honoraires professionnels du médecin ne sont pas couverts. Stérilets (Prescription requise) Les stérilets prescrits par un médecin sont admissibles. Exclusions spécifiques à l assurance médicaments Les produits suivants ne sont pas couverts, qu ils soient considérés ou non comme des médicaments : i) les produits utilisés à des fins esthétiques, cosmétiques ou d hygiène corporelle; ii) iii) iv) les substances ou médicaments utilisés à titre préventif, tels les vaccins et la plupart des vitamines; les médicaments de nature expérimentale ou obtenus en vertu du programme fédéral de médicaments d urgence; les produits homéopathiques et les produits dits produits naturels; v) les produits antitabac qui ne sont pas admissibles au régime public d assurance médicaments de la province de résidence de l assuré;

15 vi) vii) viii) ix) Retour à la table des matières les suppléments diététiques servant à compléter ou à remplacer l alimentation; toutefois, les suppléments diététiques prescrits en vue du traitement d une maladie du métabolisme clairement identifiée sont admissibles dans la mesure où ils respectent les conditions d utilisation et les indications thérapeutiques décrites par règlement, le cas échéant; un rapport médical complet décrivant toutes les conditions justifiant la prescription du produit doit être présenté à SSQ; les écrans solaires; toutefois, les écrans solaires nécessaires aux personnes atteintes d une maladie nécessitant l utilisation de tels produits peuvent être admissibles; un rapport médical complet décrivant toutes les conditions justifiant la prescription du produit doit être présenté à SSQ; les médicaments servant à traiter l infertilité ou servant à l insémination artificielle ou à la fécondation in vitro, et qui ne sont pas admissibles au régime public d'assurance médicaments de la province de résidence de l'assuré; les hormones de croissance; toutefois, les hormones de croissance prescrites pour traiter le nanisme hypophysaire peuvent être couvertes; un rapport médical complet confirmant le diagnostic de nanisme hypophysaire et justifiant la prescription du produit doit être présenté à SSQ; x) les médicaments fournis en cours d hospitalisation ou par un département de pharmacie d un hôpital et les médicaments administrés à l hôpital; xi) les médicaments servant à traiter la dysfonction érectile et qui sont administrés par voie orale (Viagra et autres médicaments similaires). Les présentes exclusions ne peuvent en aucun cas avoir pour effet d exclure les fournitures et services pharmaceutiques couverts par le Régime général d assurance médicaments Psychologue (Prescription non requise) Les frais admissibles engagés pour payer les honoraires de psychologues sont assujettis à un pourcentage de remboursement de 60 %, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de $ par année civile, par assuré. Page 5

16 Page Autres frais Les frais admissibles engagés pour les services et articles décrits ci après sont assujettis à un pourcentage de remboursement de 80 %. i) Acupuncteur (Prescription non requise) ii) iii) iv) Les honoraires pour les services d un acupuncteur, jusqu'à concurrence d'un remboursement maximal de 20 $ par visite et jusqu'à un maximum de 20 visites par année civile, par assuré. Audiologiste, orthophoniste et ergothérapeute (Prescription non requise) Les honoraires pour les services d un audiologiste, d'un orthophoniste ou d'un ergothérapeute, jusqu'à concurrence d'un remboursement maximal de $ par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces professionnels. Chiropraticien (Prescription non requise) Les honoraires pour les services d un chiropraticien, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 40 $ par visite et jusqu à un maximum de 20 visites par année civile, par assuré. Radiographie effectuée par un chiropraticien (Prescription non requise) Les frais de radiographie prise par un chiropraticien, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 28 $ par radiographie et jusqu à un maximum de 3 radiographies par année civile, par assuré. v) Diététiste (Prescription non requise) vi) Les honoraires pour les services d un diététiste, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 40 $ par visite. Massothérapeute, kinésithérapeute et orthothérapeute (Prescription non requise) Les honoraires pour les services d un massothérapeute, d'un kinésithérapeute ou d'un orthothérapeute, jusqu'à concurrence d'un remboursement maximal de 20 $ par visite et jusqu'à un maximum de 20 visites par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces professionnels, incluant les visites chez le naturopathe.

17 vii) viii) ix) Infirmier (Prescription requise) Retour à la table des matières Les honoraires d un infirmier diplômé licencié ou d un infirmier auxiliaire licencié, pour des soins donnés de façon continue et exclusive à l assuré, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 240 $ par jour et de $ par année civile, par assuré. Naturopathe (Prescription non requise) Les honoraires pour les services d un naturopathe, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 20 $ par visite et jusqu'à un maximum de 20 visites par année civile, par assuré, s'appliquant à l'ensemble des visites chez le naturopathe, massothérapeute, kinésithérapeute et orthothérapeute. Les produits naturels ne sont pas couverts. Ostéopathe (Prescription non requise) Les honoraires pour les services d un ostéopathe, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 40 $ par visite. x) Physiothérapeute et thérapeute en réadaptation physique (Prescription non requise) xi) xii) xiii) Les honoraires pour les services d un physiothérapeute ou d un thérapeute en réadaptation physique, jusqu à concurrence de 20 visites par année civile, par assuré. Podiatre (Prescription non requise) Les honoraires pour les services d un podiatre, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 40 $ par visite. Ambulance (Prescription non requise) Les frais de transport en ambulance en direction ou en provenance d un hôpital par un ambulancier licencié. Les frais engagés pour les traitements d oxygénothérapie reçus pendant le transport ou immédiatement avant sont aussi admissibles à ce titre. Transport par avion ou par train (Prescription requise) Les frais de transport aller et retour en avion ou en train, pour le transport d un malade alité occupant l équivalent de 2 sièges individuels, lorsqu une partie du trajet doit s effectuer par ce moyen de transport. Page 7

18 xiv) xv) xvi) Analyses de laboratoire, échographie, radiographies, imagerie par résonance magnétique, tomodensitométrie et électrocardiogramme (Prescription requise) Les frais d analyse de tissus et de liquides biologiques (sang, urine, etc.) effectuée en laboratoire privé, du même type que les analyses disponibles en centre hospitalier, à des fins de prévention ou de diagnostic. Les frais engagés pour une radiographie, une échographie ou un électrocardiogramme, effectué à l extérieur d un centre hospitalier, en clinique privée, à des fins de prévention ou de diagnostic. Les frais engagés pour imagerie par résonance magnétique (IRM) et par tomodensitométrie (scan) sont aussi considérés comme des frais de radiographie aux fins de cette garantie. Tous ces frais sont admissibles jusqu'à concurrence d'un remboursement maximal de $ par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces frais. Appareils orthopédiques (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat, l ajustement, le remplacement ou la réparation de corset, d attelles, de béquilles, de plâtre, de bandages herniaires, d articles pour grands brûlés et autres appareils orthopédiques. Pour tous les appareils orthopédiques, les frais remboursables ne peuvent excéder le prix de l appareil nécessaire à la réalisation des activités quotidiennes de base. Aux fins de la présente garantie, les chaussures orthopédiques ne sont pas considérées comme des appareils orthopédiques. Chaussures orthopédiques (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat ou la réparation de chaussures orthopédiques. Par chaussures orthopédiques, on entend des chaussures conçues et fabriquées sur mesure à partir d un moulage. Les frais engagés pour des chaussures préfabriquées de type ouvert, évasé ou droit ou pour des chaussures nécessaires au maintien des attelles de Denis Browne sont également admissibles. Les chaussures doivent cependant être nécessaires pour corriger un défaut du pied et être obtenues d un laboratoire orthopédique spécialisé, détenteur d un Page 8

19 xvii) xviii) xix) xx) permis émis par les autorités légales. Les frais pour des corrections apportées par un tel laboratoire à des chaussures préfabriquées sont aussi admissibles. Aux fins de la présente garantie, les frais engagés pour des chaussures profondes ou des sandales ne sont pas considérés comme admissibles à titre de frais pour chaussures orthopédiques. Chaussures profondes (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat ou la réparation de chaussures préfabriquées de type profond. Les chaussures doivent cependant être nécessaires pour corriger un défaut du pied et être obtenues d un laboratoire orthopédique spécialisé, détenteur d un permis émis par les autorités légales. Les frais pour des corrections apportées par un tel laboratoire à des chaussures préfabriquées de type profond sont aussi admissibles. Aux fins de la présente garantie, les frais engagés pour des espadrilles ou des sandales ne sont pas considérés comme admissibles à titre de frais pour chaussures profondes. Orthèses podiatriques (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat ou la réparation d orthèses podiatriques. Les orthèses doivent être obtenues d un laboratoire spécialisé en orthèse du pied, détenteur d un permis émis par les autorités légales. Les frais admissibles à ce titre sont limités aux montants prévus à la liste des prix de l Association nationale des orthésistes du pied. Fauteuil roulant et marchette (Prescription requise) Les frais engagés pour la location d un fauteuil roulant ou d une marchette, pour un usage temporaire. Le fauteuil roulant ou la marchette doit être d un genre habituellement en usage dans un centre hospitalier. Lit d hôpital (Prescription requise) Les frais engagés pour la location d un lit d hôpital, pour un usage temporaire. Le lit doit être d un genre habituellement en usage dans un centre hospitalier. Page 9

20 xxi) xxii) xxiii) xxiv) Bas de contention (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat de bas de contention à compression graduée de 20 mm de HG ou plus, jusqu à concurrence de 3 paires par année civile, par assuré. Les bas doivent être obtenus d une pharmacie ou d un établissement spécialisé autorisé à vendre des équipements médicaux. Ils doivent servir à des cas d insuffisance du système veineux ou lymphatique. Appareils thérapeutiques, pompe à insuline, accesssoires pour la pompe à insuline et neurostimulateur transcutané (Prescription requise) Les frais engagés pour la location, la réparation ou l achat, selon le mode le plus économique, d un appareil thérapeutique, d'une pompe à insuline, des accessoires pour la pompe à insuline et d'un neurostimulateur transcutané, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de $ par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces frais. Une seule pompe à insuline est admissible par période de 60 mois consécutifs. Aux fins de la présente garantie, les appareils suivants ne sont pas considérés comme des appareils thérapeutiques : glucomètres, dextromètres, stéthoscopes, sphygmomanomètres et autres appareils de même nature, de même que les accessoires domestiques comme les bains tourbillons, les purificateurs d air, les humidificateurs, les climatiseurs. Glucomètre (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat d un appareil servant à mesurer le taux de glucose sanguin. Les frais doivent être engagés pour un assuré présentant un diabète insulino-dépendant. Le remboursement maximal est de 240 $ par assuré, pour toute période de 60 mois consécutifs. Appareil d assistance respiratoire (Prescription requise) Les frais engagés pour la location, ou l achat si ce dernier mode est plus économique, d un appareil d assistance respiratoire. Les frais d achat d oxygène qui y sont associés sont également considérés comme admissibles à ce titre. Page 10

21 xxv) xxvi) Retour à la table des matières Prothèse externe et membre artificiel (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat d une prothèse externe ou d un membre artificiel. Les frais sont admissibles dans la mesure où l invalidité causant la perte du membre naturel survient lorsque la personne est assurée par la présente garantie, jusqu'à concurrence d'un remboursement maximal de $ par année civile, par assuré pour l'ensemble de ces frais. Aux fins de cette garantie, les prothèses dentaires, les appareils auditifs, les lunettes et les lentilles cornéennes ne sont pas considérés comme des prothèses externes ni comme des membres artificiels. Appareil auditif (Prescription non requise) Les frais engagés pour l achat, l ajustement, le remplacement ou la réparation d un appareil auditif, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 480 $ par assuré pour toute période de 48 mois consécutifs. xxvii) Prothèse capillaire (Prescription requise) Les frais engagés pour l achat d une prothèse capillaire à la suite d un traitement de chimiothérapie, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 500 $ par assuré, par période de 5 ans. xxviii) Chirurgie dentaire à la suite d un accident aux dents naturelles (Prescription non requise) Les honoraires d un chirurgien dentiste pour réparer des dommages à des dents naturelles subis à la suite d un accident. Pour que les soins puissent être couverts : l accident doit être survenu lorsque la personne qui en a été victime était assurée par la présente garantie; les soins doivent être donnés ou avoir débuté dans les 12 mois suivant la date de l accident et l assuré doit toujours être couvert par la présente garantie. Les frais admissibles à ce titre sont limités aux montants prévus pour les soins concernés par l association des chirurgiens dentistes de la province de résidence de l adhérent. Page 11

22 Page 12 xxix) xxx) Chirurgie esthétique à la suite d un accident (Prescription requise) Les frais engagés pour des soins de chirurgie esthétique reçus à la suite d un accident. Pour que les soins puissent être couverts : l accident doit être survenu lorsque la personne qui en a été victime était assurée par la présente garantie; les soins doivent débuter dans les 12 mois suivant la date de l accident et l assuré doit toujours être couvert par la présente garantie; et ils doivent être donnés dans les 36 mois suivant la date de l accident et l assuré doit toujours être couvert par la présente garantie. Transport et hébergement au Québec pour consultation d'un spécialiste (Prescription requise) Les frais de transport et d'hébergement pour consultation d'un médecin spécialiste non présent dans la région de résidence de l'assuré ou pour recevoir un traitement spécialisé non disponible dans la région de résidence de l'assuré. Un rapport signé par le médecin traitant de l'assuré doit être remis à SSQ. Ce rapport doit démontrer la nécessité de la consultation ou du traitement spécialisé et stipuler le lieu de la consultation ou du traitement par le médecin spécialiste. Le lieu de la consultation ou du traitement doit être le plus rapproché possible de la région de résidence de l'assuré. 1) Les frais admissibles sont les suivants : - les frais de transport pour un déplacement d'au moins 400 km (aller et retour), à partir du lieu de résidence de l'assuré par la route la plus directe. Les frais admissibles ne peuvent excéder le coût du moyen de transport public le plus économique, peu importe que la personne utilise un moyen de transport public ou privé. En cas d'utilisation d'un véhicule privé, les reçus d'achat d'essence doivent être joints à la demande de prestations;