VOTRE RÉGIME d assurance collective AT. FSSS - FP (CSN) - secteur public

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1 VOTRE RÉGIME d assurance collective AT L Inukshuk est une figurine inuit qui symbolise l importance des relations interpersonnelles et qui tend à nous rappeler notre solidarité les uns envers les autres. FSSS - FP (CSN) - secteur public Juillet 2006

2 FSSS FP À tous les membres de la Fédération de la Santé et Services sociaux (FSSS) et de la Fédération des professionnèles (FP) (CSN) Bonjour à tous, Le comité des assurances FSSS-FP (CSN) vous présente une nouvelle brochure. Ce travail de mise à jour s imposait, car il y a eu plusieurs changements à notre contrat depuis quelques années. Ce travail s inscrit dans la foulée du développement des nouvelles technologies de communication et de notre volonté de faciliter votre recherche d information concernant notre assurance collective. La présente brochure est donc accompagnée d un dépliant intitulé «Votre régime en un coup d œil». En plus des informations sur les éléments essentiels de notre régime (description des régimes, maximum remboursable, etc.), nous y avons ajouté la tarification de l année Dorénavant, il sera donc plus facile de vous faire parvenir chaque année la nouvelle tarification et la mise à jour de nos protections d assurance. Dans le même sens, le contrat d assurance, la brochure et le dépliant vous seront accessibles sur le site Internet de SSQ. La mise à jour sera effectuée lors de chaque renouvellement, ce qui vous donnera accès en tout temps à une information juste et précise. Nous vous invitons à lire la brochure et à vous inscrire au site Accès Service aux personnes assurées au afin de connaître les garanties et les critères de remboursement qui s appliquent à vos protections d assurance. Richard Dunn Président Comité des assurances FSSS-FP (CSN) Visitez le site Accès Service aux personnes assurées au Ce site présente une information complète sur votre contrat d assurance, entre autres : le contrat original A4999, la brochure et les dispositions complètes sur l assurance voyage, en plus d offrir plusieurs services en ligne. Pour vous inscrire ou si vous avez égaré votre code d utilisateur ou votre mot de passe, consultez l article 5.12 de la brochure sur les services Internet de SSQ ou communiquez avec SSQ au

3 T a b l e d e s m a t i è r e s Page 1. Régimes d assurance maladie et de soins dentaires Régime de base d assurance maladie Régime optionnel I d assurance maladie additionnelle et de soins dentaires Régime optionnel IV d assurance maladie additionnelle Exclusions applicables aux régimes d assurance maladie et de soins dentaires Régime optionnel II d assurance salaire de longue durée Montant de la prestation Délai de carence Durée de la prestation Emploi de réadaptation Indexation Réduction Exclusions Régime optionnel III d assurance vie Assurance vie de base et mort ou mutilation accidentelle (MMA) Vie de la personne conjointe et des enfants à charge Vie additionnelle Renseignements généraux Quelques définitions utiles Admissibilité à l assurance Participation à l assurance...28

4 4.4 Demande d adhésion Statut de protection Droit d exemption Entrée en vigueur de l assurance Continuation de l assurance pendant une période d invalidité Absences temporaires du travail Autres types d absences Terminaison de l assurance Droit de transformation en assurance vie Personne retraitée garantie d assurance vie Comment faire une demande de prestations et autres renseignements utiles Frais de médicaments Autres frais d assurance maladie Frais hospitaliers ou médicaux à la suite d un accident du travail ou d automobile Assurance soins dentaires Assurance vie de la personne adhérente, de la personne conjointe et des enfants à charge Assurance salaire de longue durée Assurance voyage avec assistance Assurance annulation de voyage Dépôt direct des prestations d assurance maladie et de soins dentaires Changement d adresse Protection des renseignements personnels Services Internet de SSQ : Accès Service aux personnes assurées Pour nous joindre...51 Annexe Dispositions particulières pour la personne salariée travaillant 25 % ou moins du temps complet...53

5 1. Régimes d assurance maladie et de soins dentaires Les frais couverts pour les régimes d assurance maladie sont admissibles dans la mesure où ils sont raisonnables et s appliquent à des fournitures, soins ou services prescrits par un médecin, lorsque spécifié, comme nécessaires au traitement d une maladie, d une blessure ou dans le cas de grossesse ou d un don d organe faisant l objet d un suivi médical. Veuillez noter que la brochure utilise la notion de remboursement maximal payable, tandis que le contrat d assurance utilise la notion de montant maximal de frais admissibles auquel il faut appliquer la coassurance pour obtenir le remboursement maximal payable. Limitations Seuls sont couverts les frais engagés pour des soins ou traitements rendus par un professionnel de la santé qui est membre en règle de l ordre professionnel pertinent aux soins ou traitements en cause ou, à défaut de l existence d un tel ordre, de l association professionnelle pertinente reconnue par SSQ. Les produits fournis par ce professionnel ne sont pas admissibles. Un seul traitement par jour par le même professionnel ou pour la même spécialité est admissible. Le professionnel ne doit pas résider ou être parent avec la personne assurée. 1.1 Régime de base d assurance maladie Les frais engagés relatifs à l assurance voyage avec assistance et à l assurance annulation de voyage sont remboursés à 100 %, jusqu à concurrence du remboursement maximal indiqué dans le dépliant «Votre régime en un coup d œil». Pour les autres garanties du régime de base d assurance maladie, SSQ rembourse 80 % des premiers $ de frais admissibles engagés et 100 % de l excédent de ces frais, jusqu à concurence des maximums prévus, dans la mesure où ils sont engagés au cours d une même année civile. a) Assurance voyage avec assistance et assurance annulation de voyage Les frais couverts sont ceux engagés par la personne assurée suite à un décès, un accident ou à une maladie Page

6 subite et inattendue survenu lors d un voyage à l extérieur de sa province de résidence et nécessitant des soins d urgence. La protection d assistance voyage offre divers services pour venir en aide à la personne assurée lors d une situation d urgence à la suite d un des événements ci-haut mentionnés. Les frais engagés pour l annulation ou l interruption d un voyage lorsque les frais sont payés à l avance sont remboursables seulement lorsque la personne assurée ne connaissait aucun événement pouvant entraîner telle annulation ou interruption au moment de finaliser les arrangements (maladie, accident, décès). Le contenu détaillé des garanties «Assurance voyage avec assistance» et «Assurance annulation de voyage», ainsi que les limitations et exclusions applicables, sont décrites sur le site Accès Service aux personnes assurées au Avant de partir en voyage, si vous êtes une personne porteuse d une maladie connue, vous devez communiquer avec CanAssistance au pour vérifier si vous êtes admissible à la protection d assurance voyage. b) Médicaments Médicaments porteurs d un numéro d identification appelé DIN (Drug identification number) émis par le gouvernement fédéral et prescrits par un professionnel de la santé autorisé par la loi à le faire, disponibles exclusivement en pharmacie et vendus par un pharmacien, sur présentation des factures convenablement détaillées et dûment acquittées. Les médicaments visés sont ceux inscrits au fichier de l AQPP (Association québecoise des pharmaciens propriétaires) et dont l utilisation est conforme aux indications approuvées par les autorités gouvernementales ou, à défaut, aux indications données par le fabricant. Sont également couverts par la présente garantie les stérilets prescrits par un médecin. Page

7 Médicaments d exception Certains de ces médicaments, communément appelés médicaments d exception dans la liste RAMQ, ne sont toutefois couverts que s ils répondent aux conditions et aux indications thérapeutiques déterminées par le règlement applicable au Régime général d assurance médicaments et requièrent une autorisation préalable de SSQ. Le formulaire à remplir pour demander une telle autorisation est disponible sur le site Accès Service aux personnes assurées. Médicaments injectés Dans le cas de médicaments injectés en cabinet privé d un professionnel de la santé, seule la substance injectée est admissible à un remboursement et non l acte médical. Exclusions Cette garantie ne couvre pas les produits suivants, qu ils soient considérés ou non comme médicaments : les produits pour soins esthétiques, cosmétiques ou pour hygiène corporelle; substances ou médicaments utilisés ou administrés à titre préventif; médicaments de nature expérimentale ou obtenus en vertu du programme fédéral de médicaments d urgence; les produits homéopathiques ou dits naturels; les produits antitabac, sauf les aides pharmacologiques à la cessation du tabagisme couvertes par le Régime général d assurance médicaments; les suppléments diététiques servant à compléter ou à remplacer l alimentation; toutefois, les suppléments diététiques prescrits dans le traitement d une maladie du métabolisme clairement identifiée, aux conditions et pour les indications thérapeutiques déterminées par le règlement applicable au Régime général d assurance médicaments demeurent couverts. Page

8 La seule preuve acceptée à cet effet est un rapport médical complet décrivant, à la satisfaction de SSQ, toutes les conditions justifiant la prescription du produit non autrement couvert; huile de teint et écrans solaires; toutefois, les écrans solaires répondant aux conditions prévues à la présente garantie et nécessaires aux personnes atteintes d une maladie requérant de tels produits peuvent être couverts. La seule preuve acceptée à cet effet est un rapport médical complet décrivant, à la satisfaction de SSQ, toutes les conditions justifiant la prescription du produit non autrement couvert; médicaments servant à traiter l infertilité ou servant à l insémination artificielle ou à la fécondation in vitro; hormones de croissance dont les caractéristiques diagnostiques ne permettent pas l entrée dans le Régime général d assurance médicaments sur la base des critères d inclusion prédéterminés; médicaments fournis en cours d hospitalisation ou par un département de pharmacie d un hôpital ou administrés à l hôpital; médicaments servant à traiter la dysfonction érectile. ESI DIFFÉRÉ La personne assurée peut se prévaloir du service de transmission électronique des demandes de prestations offert par le système ESI. La marche à suivre pour l utiliser est décrite à l article 5.1 de la section «Comment faire une demande de prestations et autres renseignements». GRANDS UTILISATEURS DE MÉDICAMENTS Pour les grands utilisateurs de médicaments, certaines dispositions existent afin de limiter les déboursés de l assuré qui rencontre les critères établis par l assureur. Veuillez communiquer avec SSQ pour en savoir plus (article 5.13 de la brochure). Page

9 c) Substances injectées jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 16 $ par injection ou de 20 $ lorsque remboursable à 100 %, fournies et administrées par un médecin pour le traitement des varices à des fins curatives et non esthétiques. L acte médical n est pas couvert. La prescription médicale est requise. d) Transport par un service ambulancier en direction ou en provenance de l hôpital le plus près où les soins sont disponibles, y compris le coût des traitements d oxygénothérapie reçus immédiatement avant et durant le transport. Le transport par avion est également couvert, lorsqu une partie du trajet doit s effectuer par ce moyen, si la personne assurée est alitée et occupe l équivalent de deux sièges. La nécessité médicale doit être démontrée à la satisfaction de SSQ. e) Achat de prothèses externes ou de membres artificiels lorsque l invalidité causant la perte du membre naturel survient alors que l assuré est couvert par la présente garantie. Le remboursement maximal est établi à $ à vie par personne assurée. (Exclusions : prothèses dentaires, prothèses capillaires, appareils auditifs, lunettes et lentilles cornéennes). La prescription médicale est requise. f) Achat, ajustement, remplacement ou réparation de bandages herniaires, corsets, béquilles, attelles, plâtres et autres appareils orthopédiques. La prescription médicale est requise. Limitation : les frais pour les orthèses du pied, fournies par un laboratoire spécialisé détenteur d un permis émis par les autorités légales, sont admissibles mais limités aux montants prévus à la liste de prix de l Association nationale des orthésistes du pied. g) Transport et hébergement au Québec, pour consultation avec un médecin spécialiste non présent dans la région de résidence de la personne assurée ou pour recevoir un traitement spécialisé non disponible dans la région de résidence de la personne assurée. Un rapport signé par le médecin traitant de la personne assurée doit Page

10 être transmis à SSQ et démontrer la nécessité de la consultation ou du traitement spécialisé et stipuler que la consultation ou le traitement spécialisé a lieu ou est rendu à l endroit où le spécialiste effectue le traitement ou la consultation et pour autant que cet endroit soit le plus rapproché de la région de résidence de la personne assurée. Pour connaître l endroit reconnu par l Assureur, veuillez communiquer avec le Service à la clientèle de SSQ (article 5.13). Les frais admissibles sont ceux reliés : au transport pour un déplacement d au moins 200 km (aller seulement) du lieu de résidence de la personne assurée par la route la plus directe. Les frais couverts sont ceux d un transporteur public (le coût le plus économique). Si la personne assurée utilise son propre véhicule, le remboursement est limité au coût le plus économique d un transporteur public à même destination. Une preuve confirmant l utilisation du véhicule privé (achat d essence) doit être jointe à la demande de prestations; à l hébergement dans un établissement public jusqu à concurrence de 48 $ de frais remboursables par jour ou 60 $ lorsque remboursables à 100 % à la suite d un déplacement d au moins 400 km (aller et retour) du lieu de résidence de la personne assurée par la route la plus directe. La nécessité du coucher doit être également démontrée. Des pièces justificatives de ces frais doivent être jointes à la demande de prestations. Note : Pour un enfant assuré âgé de moins de 18 ans, les frais de transport d un seul parent accompagnateur sont admissibles lorsque le traitement doit être dispensé à l enfant. Le remboursement maximal prévu par cette garantie est de $ par personne assurée, par année civile. h) Achat de chaussures orthopédiques auprès d un laboratoire orthopédique spécialisé, détenteur d un permis émis par les autorités légales ainsi que le coût des additions ou modifications faites à des chaussures. La prescription médicale est requise. Page

11 Sont considérées comme orthopédiques, les chaussures conçues et fabriquées sur mesure pour la personne assurée, à partir d un moulage, dans le but de corriger ou de compenser un défaut du pied et les chaussures ouvertes, évasées ou droites, ainsi que celles nécessaires au maintien des attelles dites de Dennis Browne. Exclusions : les frais d achat de chaussures profondes et de toute forme de sandales. 1.2 Régime optionnel I d assurance maladie additionnelle et de soins dentaires Option IA Pour l assurance maladie additionnelle, les frais admissibles suivants sont remboursables à 80 % : a) Honoraires professionnels de chirurgien-dentiste ou de dentiste spécialiste ou de denturologiste pour réparer des dommages à des dents saines et naturelles subis à la suite d un accident survenu en cours d assurance (les bris de dents survenus en mangeant ne sont pas couverts), à condition que les soins soient donnés à l intérieur des 12 mois suivant la date de l accident. Les frais sont admissibles jusqu à concurrence des montants et actes prévus au guide de l année courante de l Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ). Exclusion : tout acte, traitement, prothèse de quelque nature que ce soit, relié à un implant dentaire. Dans cette garantie, nous entendons par «accident» tout événement non intentionnel, soudain, fortuit et imprévisible qui est dû exclusivement à une cause externe de nature violente et qui occasionne, directement et indépendamment de toute autre cause, des lésions corporelles. Également, une dent est dite «saine» lorsqu elle ne fait l objet d aucune atteinte pathologique, soit dans sa substance même ou soit dans les structures qui lui sont adjacentes. Aussi, une dent traitée ou réparée qui a retrouvé sa fonction normale doit être considérée comme saine. Page

12 b) Location d un fauteuil roulant, non motorisé, pour usage temporaire. La prescription médicale est requise; c) Traitements d audiologie, d ergothérapie et d orthophonie; d) Traitements et radiographies administrés par un chiropraticien ou par un ostéopathe. Les frais d examen initial sont également admissibles. Remboursement maximal pour examen initial ou par traitement : 20 $ Remboursement maximal par radiographie : 32 $ Remboursement maximal par année civile, pour l ensemble de ces frais, par personne assurée : 400 $. e) Achat, ajustement, remplacement ou réparation d un appareil servant à mesurer le taux de glucose sanguin (glucomètre) jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 240 $ par personne assurée, par période de 36 mois complets consécutifs. La prescription médicale est requise; f) Location d appareils thérapeutiques ou achat, si ce dernier mode est plus économique, incluant les bandages spéciaux dans les cas de brûlures graves. À titre d exemple, les appareils suivants sont admissibles à un remboursement : les appareils d aérosolthérapie, c est-à-dire les appareils nécessaires au traitement, entre autres, de l emphysème aigu, de la bronchite aiguë, de la bronchite chronique ou de l asthme chronique (ex. : pulmo-aid, médi-pompe); les stimulateurs de consolidation de fractures (ex. : E.B.I.); les instruments de surveillance respiratoire en cas d arythmie respiratoire (ex. : moniteur d apnée); les respirateurs à pression positive intermittente (ex.: ventilateur volumétrique); la pompe à insuline; Page

13 les frais d achat de couches pour incontinence, de sondes, de cathéters et d autres articles hygiéniques du même genre devenus nécessaires à la suite de la perte totale et irrécouvrable d un organe ou d un membre. Ces frais sont admissibles sous réserve d un remboursement maximal de $ à vie, par personne assurée. La prescription médicale est requise. Cette garantie ne couvre pas les accessoires domestiques tels que bain tourbillon, filtre d air, humidificateur, climatiseur ou autres appareils de même nature, de même que les appareils de contrôle tels que stéthoscope, sphygmomanomètre, dextromètre ou autres appareils de même nature. g) Achat de bas de contention à compression moyenne ou forte (21 mm de mercure (Hg) ou plus), dans le cas d insuffisance du système veineux ou lymphatique. Maximum de trois paires par année civile, par personne assurée. La prescription médicale est requise; h) Achat, ajustement, remplacement ou réparation d un appareil auditif, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 480 $ par période de 48 mois complets consécutifs, par personne assurée; i) Traitements de physiothérapie rendus en clinique privée par un physiothérapeute ou par un thérapeute en réadaptation physique jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 20 $ par traitement, par personne assurée et sans limite quant au nombre de traitements; j) Achat, location, ajustement, remplacement ou réparation de neurostimulateurs percutanés (TENS) jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 560 $ par période de 60 mois complets consécutifs, par personne assurée. La prescription médicale est requise; k) Achat d une prothèse capillaire initiale devenue nécessaire à la suite de chimiothérapie jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 300 $ Page

14 à vie, par personne assurée. Une attestation médicale de la chimiothérapie est requise. Pour les soins dentaires de base, les frais admissibles suivants sont remboursables à 80 % : a) Diagnostic Examen buccal clinique Radiographies Tests et examens de laboratoire, biopsie et modèle de diagnostic (exclus si associés à un traitement de restauration ou à une prothèse) b) Prévention (détartrage, polissage, application de fluorure*, finition d une obturation, améloplastie*, etc.) c) Appareils de maintien et de correction des habitudes buccales* d) Restauration mineure (obturation en amalgame ou en composite) Une même surface ou classe sur une même dent est admissible à un remboursement une fois par période de 12 mois, indépendamment du matériau utilisé et du dentiste traitant. L équivalent de l amalgame est remboursé lorsqu une restauration en composite est réclamée sur les molaires. e) Traitements parodontaux (soins des infections, chirurgie, jumelage, etc.) f) Chirurgie buccale (ablation, alvéolectomie, alvéoloplastie, etc.) g) Services généraux (anesthésie, etc.) * Pour les enfants de moins de 14 ans seulement Page 10

15 Un délai minimal est applicable entre deux traitements avant qu une nouvelle demande soit acceptée par SSQ pour les soins dentaires suivants : Examen de rappel ou périodique, détartrage, polissage, application de fluorure* Réparation, ajustement ou entretien d appareil parodontal (bruxisme) Appareil de maintien* et de correction des habitudes buccales*, évaluation myofonctionnelle* Examen buccal complet, examen parodontal complet, radiographie panoramique, scellant des puits et fissures* (surfaces occlusales des prémolaires et molaires permanentes) Facette, appareil parodontal pour contrôler le bruxisme Délai minimum 9 mois 12 mois 24 mois 36 mois 48 mois Les soins suivants font l objet d une limitation par année civile ou au cours de la vie de la personne assurée : Curetage gingival, équilibrage majeur de l occlusion Examen d urgence ou d un aspect particulier, duplicata de radiographie, moulage interproximal*, recimentation d un fragment de dent brisée Équilibrage mineur de l occlusion Programme de contrôle de la plaque dentaire, myothérapie* Fréquence par année civile 1 fois 2 fois 3 fois 5 fois à vie Analyse du régime alimentaire, motivation du 1 fois à vie patient, conseils et reprise de conseils d hygiène buccale* * Pour les enfants de moins de 14 ans seulement Page 11

16 1.2.2 Option B L option B comprend les soins dentaires de restauration décrits ci-après et remboursables à 60 % : a) Restauration : aurification, incrustation, couronnes, corps coulé, etc. b) Endodontie : traitement de canal, amputation de racine, etc. c) Prothèse amovible et services de prothèses d) Pont fixe : pontique et services de prothèses fixes Les soins suivants font l objet d une limitation quant au délai minimal écoulé entre deux traitements ou quant à la fréquence par année civile : Jumelage avec appui métallique, capuchon métal précieux ou non, remontage et équilibrage, obturateur palatin, barre de rétention Couronne en acier inoxydable, préfabriquée Recimentation d une incrustation, couronne ou facette 48 mois 12 mois 2 fois par année civile SSQ offre le système de transmission électronique des demandes de prestations ESI direct pour les soins dentaires. Les détails relatifs à son utilisation sont présentés à l article 5.4 de la section «Comment faire une demande de prestations et autres renseignements». Limitations pour l assurance soins dentaires (Options IA et B) Lorsqu une prothèse (couronne individuelle, aurification, incrustation, corps coulé, pivot préfabriqué, prothèse amovible ou pont fixe) a fait l objet de prestations, aucune prothèse de remplacement n est admissible à un remboursement, si elle est posée dans les 48 mois suivant l installation de la précédente. Cependant, une prothèse amovible permanente, partielle ou complète, est remboursée si elle remplace une prothèse amovible de transition Page 12

17 (partielle ou complète) et que son remplacement s effectue à l intérieur d un délai de 6 mois suivant la date d installation de la prothèse de transition. Les frais admissibles sont les frais engagés pour les actes définis précédemment jusqu à concurrence des montants prévus au guide des tarifs des actes buccodentaires de l Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ) en vigueur au moment où les frais sont engagés. Lorsque dans le guide de l ACDQ les mots «sextant» ou «quadrant» sont employés dans la description d un traitement, les actes ou services rendus correspondant à ce traitement sont limités à 6 sextants différents ou à 4 quadrants différents, selon le cas, par année civile, par personne assurée. Lorsque dans le guide de l ACDQ le traitement ou le service prévoit un tarif avec des unités de temps, le montant de frais admissibles est limité au tarif de l acte ou des services rendus prévoyant le plus grand nombre d unités reliées à cet acte ou ce service. Les frais reliés aux unités supplémentaires ne sont pas remboursés. Les frais de laboratoire admissibles sont limités à 50 % des honoraires prévus pour l acte buccodentaire concerné. Le remboursement en vertu du régime d assurance soins dentaires de restauration majeure (option B seulement) est limité à 500 $ par personne assurée, pour l année civile au cours de laquelle la participation devient obligatoire, à 750 $ pour l année civile suivante et à $ pour chaque année civile subséquente. Évaluation préalable des prestations pour l assurance soins dentaires (Options IA et B) Lorsque les frais excèdent 800 $ ou lorsqu il s agit de soins de restauration majeure, un plan de traitement et une radiographie peuvent être soumis à SSQ avant le début des traitements. Cette marche à suivre permet d établir si les soins sont admissibles et quel est le montant de prestations payables, le cas échéant. Page 13

18 Exclusions pour l assurance soins dentaires (Options IA et B) Aucune prestation n est payable pour des soins, services, produits ou articles : reçus à des fins esthétiques, y compris la transformation ou l extraction et le remplacement des dents saines en vue d en modifier l apparence; reçus pour des traitements d orthodontie; reçus pour des implants et tout acte, traitement, prothèse de quelque nature que ce soit reliés à un implant dentaire; reçus pour un appareil intra-oral et autres services connexes résultant d une dysfonction de l articulation temporo-mandibulaire; reliés à un rendez-vous non respecté, à la rédaction de demandes de règlement, plan de traitement, rapport écrit, frais de déplacement, frais pour identification judiciaire, convocation en cour à titre de témoin expert ou pour des consultations téléphoniques; reçus pour un appareil dans l exercice d un sport (protecteur buccal); reçus pour un appareil dentaire servant à traiter le ronflement ou l apnée du sommeil; reçus pour des chapes de transferts; reçus pour des couronnes, pontiques et piliers de transition; reçus pour l ablation de couronne et de pont ne devant pas être recimentés; reçus pour des traitements et services reliés aux tests ou analyses microbiologiques; reçus pour des photographies diagnostiques. Veuillez vous référer au contrat d assurance A4999 sur le site Accès Service aux personnes assurées au pour consulter la liste détaillée des actes buccodentaires couverts. Page 14

19 1.3 Régime optionnel IV d assurance maladie additionnelle Les frais admissibles suivants sont remboursables à 80 % : a) Achat de lunettes ou de lentilles cornéennes, incluant les frais d ajustement, de remplacement ou de réparation, pour la correction de la vue, sur prescription d un ophtalmologiste ou d un optométriste. La présente garantie couvre également les frais de chirurgie au laser effectuée pour corriger la myopie, l hypermétropie, l astigmatisme et la presbytie. Un remboursement maximal de 160 $ par 24 mois complets consécutifs et par personne assurée s applique pour cette garantie. b) Traitements administrés par un acupuncteur, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 20 $ par traitement, par personne assurée et sans limite quant au nombre de traitements par année civile. c) Traitements administrés par un podiatre jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 20 $ par traitement, par personne assurée et sans limite quant au nombre de traitements par année civile. d) Honoraires professionnels d un psychiatre, psychanalyste, psychologue, travailleur social, conseiller en orientation ou psychoéducateur jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 500 $ par année civile, par personne assurée pour l ensemble de ces professionnels. Les frais admissibles sont remboursables à 50 % au lieu de 80 %. Pour les personnes assurées résidant dans une des régions éloignées identifiée à l annexe «disparités régionales» de votre convention collective, il existe un service téléphonique d aide psychologique. Pour plus d information, consultez le dépliant «Service téléphonique d aide psychologique pour les personnes assurées résidant en régions éloignées» (DV4403) conçu à cet effet et disponible sur le site Accès Service aux personnes assurées au Page 15

20 1.4 Exclusions applicables aux régimes d assurance maladie et de soins dentaires Sous réserve des dispositions de la Loi sur l assurance médicaments, sont exclus des garanties : a) les frais engagés pour des soins poursuivant des fins principalement esthétiques ou pour le traitement de maladies mentales dont le traitement est habituellement à la charge d organismes publics; b) les services, fournitures, examens ou soins qui : ne sont pas conformes aux normes ordinaires et raisonnables de la pratique courante des professions de la santé impliquées pour la région concernée; sont reçus collectivement; sont relatifs à un voyage de santé; c) les frais reliés au traitement de maladies ou de blessures résultant : de la participation active à une émeute, une insurrection ou à des actes criminels; du service dans les forces armées; directement ou indirectement d une guerre ou d une guerre civile, déclarée ou non, au Canada ou dans un pays étranger, où la personne assurée voyage dans la mesure où le Gouvernement du Canada a émis une recommandation de ne pas séjourner dans ledit pays. La présente exclusion ne s applique pas à la personne assurée présente dans un pays étranger au moment où une guerre ou une guerre civile éclate et qu une recommandation du Gouvernement du Canada est par la suite émise, pour autant que la personne assurée prenne les dispositions nécessaires pour quitter le pays concerné dans les meilleurs délais; d) la franchise et la coassurance prévues par le Régime général d assurance médicaments du Québec; e) les honoraires d un optométriste ou d un ophtalmologiste pour un examen de la vue; f) les frais de médicaments ou les frais médicaux couverts en vertu de tout régime public sauf ceux expressément Page 16

21 couverts dans le contrat d assurance ou en vertu de toute initiative d un gouvernement, y compris les frais garantis par un régime financé, entièrement ou en partie, au moyen d impôts et les frais qui l auraient été si le fournisseur de ces services avait choisi de participer à de tels régimes; g) les produits, appareils, services utilisés à des fins expérimentales ou au stade de recherche médicale ou dont l utilisation n est pas conforme aux indications approuvées par les autorités compétentes ou, à défaut de telles autorités, aux indications données par le fabricant; h) les services ou produits reliés au traitement du tabagisme ; i) les services ou produits de nature préventive, sauf ceux expressément admissibles en vertu des présents régimes ; j) médicaments ou services servant à traiter l infertilité ou servant à l insémination artificielle ou à la fécondation in vitro. Il est à noter que les prestations payables en vertu de tout autre régime public ou privé sont déduites des prestations payables en vertu des présents régimes. CRÉDIT D IMPÔT La portion des frais médicaux et dentaires non remboursée par ces régimes, vos primes d assurance maladie et de soins dentaires, ainsi que certains autres frais médicaux peuvent donner droit à un crédit d impôt provincial et fédéral. Pour plus de renseignements, vous pouvez consulter, sur le site du Ministère du revenu du Québec au www. revenu.gouv.qc.ca, sous l onglet «publications», la revue IN-130 sur les frais médicaux et sur le site de l Agence du revenu du Canada au sous l onglet «formulaires et publications», la trousse d impôt la plus récente. Page 17

22 2. Régime optionnel II d assurance salaire de longue durée Ce régime complète le régime d assurance salaire prévu à la convention collective de travail et procure à la personne adhérente invalide une prestation jusqu à son 60 e anniversaire de naissance si une invalidité la rendait totalement incapable de travailler durant une période prolongée. Une prestation additionnelle peut être versée entre 60 et 65 ans dans certains cas. 2.1 Montant de la prestation Le montant initial de la prestation est égal à 80 % de la prestation nette reçue de l employeur à la 105 e semaine d invalidité en vertu du régime d assurance salaire prévu à la convention collective. La prestation d assurance salaire est non imposable. Dans le cas d une personne salariée à temps partiel gagnant moins de $ par année, le revenu minimum servant à établir le montant de la prestation est fixé à $. 2.2 Délai de carence Le délai de carence est de 105 semaines. 2.3 Durée de la prestation Après l expiration du délai de carence, la prestation est versée mensuellement tant que subsiste l invalidité totale jusqu au dernier jour du mois où la personne assurée invalide (prestataire) atteint l âge de 60 ans. Par la suite, si le revenu de toute source d une personne assurée invalide est inférieur à 35 % du maximum des gains admissibles (MGA) au Régime de rentes du Québec, la prestation permettant d atteindre 35 % du MGA est payable jusqu au 65 e anniversaire de naissance de la personne assurée invalide. 2.4 Emploi de réadaptation La personne assurée invalide (prestataire) peut s engager, avec l accord de SSQ, dans un emploi qui favorise sa Page 18

23 réadaptation. La prestation payable est réduite de 50 % du revenu brut que le prestataire retire d un tel emploi. La prestation payée et la rémunération reçue lors d un travail de réadaptation ne peuvent excéder 100 % du salaire mensuel net de la personne adhérente au début du versement de la prestation d assurance salaire. 2.5 Indexation Lorsqu une prestation a été payée par SSQ pendant 12 mois complets, consécutifs ou non, au cours d une même période d invalidité, le montant de la prestation mensuelle alors payé est indexé le 1 er janvier de chaque année subséquente selon les mêmes modalités que celles du Régime de rentes du Québec, sous réserve d un ajustement maximal de 3 %. 2.6 Réduction La prestation payée est réduite des prestations d invalidité payables en vertu de la Loi sur l assurance automobile, de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, par le Régime de rentes du Québec, par un régime de rentes de l employeur, ou en vertu de toute loi sociale ainsi que de toute rémunération reçue de l employeur, à l exception des sources de revenus suivantes : prestations payables en vertu de la Loi sur l assurance emploi et de la Loi sur l assurance parentale; remboursement de jours de vacances; toute somme d argent provenant de la banque de congés de maladie de la personne adhérente utilisée à des fins spécifiques de rachat de service passé dans un régime de retraite dans la mesure où le régime de retraite concerné le permet. Aux fins du présent régime, il n est pas tenu compte de l indexation des montants payables en vertu du paragraphe 2.5 et du présent régime d assurance salaire de longue durée à la suite de l augmentation du coût de la vie. Page 19

24 2.7 Exclusions Le présent régime ne couvre aucune période d invalidité : pendant laquelle le prestataire n observe pas les recommandations établies par un médecin, sauf le cas d état stationnaire attesté par un médecin à la satisfaction de SSQ; pendant laquelle le prestataire occupe une fonction ou fait un travail pouvant lui rapporter un salaire ou un profit quelconque, sauf le cas prévu à l article 2.4 «Emploi de réadaptation»; résultant d alcoolisme ou de toxicomanie, de participation active à une émeute, à une insurrection, à des actes criminels ou de service dans les forces armées. Toutefois, la période d invalidité résultant d alcoolisme ou de toxicomanie pendant laquelle le prestataire reçoit des traitements ou des soins médicaux continus en vue de sa réadaptation est reconnue comme une période d invalidité totale. De plus, un retrait préventif relatif à la grossesse ou à l allaitement approuvé par la CSST n est pas reconnu comme une période d invalidité totale aux fins du présent régime. Page 20

25 3. Régime optionnel III d assurance vie 3.1 Assurance vie de base et mort ou mutilation accidentelle (MMA) Cette protection est disponible pour toute personne admissible au régime de base d assurance maladie, à l exception des personnes adhérentes qui ne participent pas aux régimes autoassurés de la convention collective. Vie de base de la personne adhérente Au décès de la personne adhérente, le bénéficiaire qu elle a désigné (ou, à défaut, la succession de la personne adhérente) reçoit un montant d assurance vie correspondant à une fois le salaire annuel brut de la personne adhérente. Aucune prestation n est payable en cas de suicide de la personne adhérente pour les montants de protection demandés plus de 30 jours après la date d admissibilité, si ladite personne décède dans les 12 mois suivant la mise en vigueur desdits montants de protection. MMA de la personne adhérente En cas de mort accidentelle ou de perte accidentelle d un membre, le bénéficiaire désigné ou la personne adhérente reçoit, pour les pertes décrites au tableau suivant, un pourcentage déterminé du salaire annuel brut de la personne adhérente, et ce, sans excéder 100 % de ce salaire. Perte % du salaire brut Décès accidentel 100 % Perte (incluant aussi la perte d usage) : des deux mains, des deux pieds ou de la vue des deux yeux 100 % d une main et d un pied 100 % d une main ou d un pied et de la vue d un œil 100 % d une main ou d un pied 50 % de la vue d un œil 50 % d un doigt ou d un orteil 10 % Page 21

26 Exclusions pour MMA Aucune prestation n est payable pour une perte attribuable directement ou indirectement, entièrement ou partiellement à l une des causes suivantes : suicide, tentative de suicide ou blessures volontaires, que la personne adhérente soit saine d esprit ou non; participation active à une émeute, à une insurrection ou à des actes criminels; envolée ou voyage dans tout type d aéronef lorsque la personne adhérente est membre de l équipage ou exerce une fonction relative au vol; service actif dans les forces armées d un pays; lésions ne présentant aucune blessure ou contusion visible sur l extérieur du corps (sauf la noyade ou lésions internes révélées par autopsie), empoisonnement ou intoxication. 3.2 Vie de la personne conjointe et des enfants à charge Cette protection est disponible pour toute personne admissible au régime de base d assurance maladie, à l exception des personnes adhérentes qui ne participent pas aux régimes autoassurés de la convention collective $ en cas de décès de la personne conjointe; $ en cas de décès d un enfant à charge âgé de plus de 24 heures. Advenant le décès d un enfant à charge, si la personne adhérente n a pas de personne conjointe au moment de l événement après acceptation des pièces justificatives par SSQ, le montant versé est majoré à $. Page 22

27 3.3 Vie additionnelle La personne adhérente La personne adhérente détenant l assurance vie de base peut opter pour un montant additionnel d assurance vie équivalent jusqu à un maximum de cinq fois son salaire annuel brut. Des preuves d assurabilité jugées satisfaisantes par SSQ sont toujours requises. La personne conjointe Lorsque la personne adhérente détient un montant d assurance vie de base pour elle-même, elle peut assurer sa personne conjointe pour un montant d assurance vie additionnelle variant entre une et dix tranches de $. Des preuves d assurabilité jugées satisfaisantes par SSQ sont toujours requises. Exclusion Aucune prestation n est payable en cas de suicide de la personne adhérente ou de la personne conjointe pour les montants de protection demandés plus de 30 jours après la date d admissibilité, si ladite personne décède dans les 12 mois suivant la mise en vigueur desdits montants de protection. Tarification La tarification de l assurance vie additionnelle de la personne adhérente tient compte de l âge, du sexe et des habitudes tabagiques de la personne adhérente. Par contre, la tarification de l assurance vie additionnelle de la personne conjointe tient compte de l âge de la personne adhérente, mais du sexe et des habitudes tabagiques de la personne conjointe. Pour se prévaloir de la tarification réduite offerte à la personne non-fumeuse, la déclaration de personne non-fumeuse apparaissant sur le formulaire «Demande d adhésion ou de changement» ou sur le formulaire «Déclaration de non-fumeur» doit être signée par la personne concernée. Ceux-ci sont disponibles auprès de votre employeur. En l absence d une telle déclaration, la tarification pour personne fumeuse s applique. Page 23

28 4. Renseignements généraux 4.1 Quelques définitions utiles Invalidité Jusqu à la 208 e semaine d une période d invalidité, un état d incapacité résultant d un accident ou d une maladie, y compris une complication d une grossesse, d une ligature tubaire, d une vasectomie, de cas similaires reliés à la planification familiale ou d un don d organe ou de moelle osseuse, faisant l objet d un suivi médical et qui rend la personne adhérente totalement incapable d accomplir les tâches habituelles de son emploi ou de tout autre emploi analogue et comportant une rémunération similaire qui lui est offert par l employeur. Par la suite, on entend par «invalidité totale» un état d incapacité résultant d un accident ou d une maladie, y compris une complication d une grossesse ou d un don d organe, faisant l objet d un suivi médical et qui rend la personne adhérente totalement incapable d exercer toute occupation rémunératrice pour laquelle elle est raisonnablement apte, étant donné son éducation, sa formation et son expérience. Période d invalidité Au cours de la période initiale de 157 semaines, toute période continue d invalidité ou une suite de périodes successives d invalidité séparées par une période de travail effectif à temps complet ou de disponibilité pour un travail à temps complet, à moins que la personne adhérente n établisse, à la satisfaction de l employeur ou du représentant de celui-ci, qu une période subséquente est attribuable à une maladie ou à un accident complètement étranger à la cause de l invalidité précédente. Cette période de travail effectif à temps complet ou de disponibilité pour un travail à temps complet doit être de moins de 22 jours si la durée de l invalidité est inférieure à 26 semaines et de moins de 60 jours si cette durée est de 26 semaines et plus, pour la personne salariée membre de la FSSS. Pour la personne salariée membre de la FP, la période de travail doit être de moins de 15 jours si la durée de l invalidité est Page 24

29 inférieure à 78 semaines et de moins de 45 jours si la durée est de 78 semaines ou plus. Par la suite, toute période continue d invalidité ou une suite de périodes successives d invalidité séparées par moins de six mois de travail effectif à temps complet ou de disponibilité pour un travail à temps complet, à la condition que la personne adhérente établisse, à la satisfaction de SSQ, qu une période subséquente est attribuable à une maladie ou un accident non complètement étrangé à la cause de l invalidité précédente. Toute période de réadaptation durant le délai de carence de l assurance salaire de longue durée n a pas pour effet d interrompre la période d invalidité. RESTRICTIONS Une période d invalidité résultant d alcoolisme ou de toxicomanie, de participation active à une émeute, à une insurrection, ou à des actes criminels, ou de service dans les forces armées n est pas reconnue comme une période d invalidité totale aux fins des présentes. Toutefois, la période d invalidité résultant d alcoolisme ou de toxicomanie pendant laquelle la personne adhérente reçoit des traitements ou soins médicaux en vue de sa réadaptation est reconnue comme une période d invalidité totale. La période au cours de laquelle une personne adhérente bénéficie d un retrait préventif relatif à sa grossesse et approuvé par la CSST n est pas reconnue comme une période d invalidité totale aux fins des présentes. Personne à charge a) Personne conjointe On entend les personnes : qui sont mariées et cohabitent; qui vivent maritalement et sont les père et mère d un même enfant; de sexe différent ou de même sexe qui vivent maritalement depuis au moins un an. Page 25

30 Cependant, la dissolution du mariage par divorce ou annulation fait perdre ce statut de conjoint de même que la séparation de fait depuis plus de trois mois dans le cas d une union de fait. La personne adhérente qui ne cohabite pas avec son conjoint peut toutefois désigner à SSQ cette personne comme conjoint. b) Enfant à charge Un enfant de la personne adhérente, de son conjoint ou des deux, non marié et résidant ou domicilié au Canada, qui dépend de la personne adhérente pour son soutien et qui satisfait à l une des conditions suivantes : est âgé de moins de 18 ans; est âgé de 25 ans ou moins et fréquente une maison d enseignement reconnue à temps complet à titre d étudiant dûment inscrit; quel que soit son âge, s il a été frappé d invalidité totale alors qu il satisfaisait à l une ou l autre des conditions précédentes et est demeuré continuellement invalide depuis cette date. Est également considéré comme enfant à charge un enfant célibataire à l égard duquel la personne adhérente ou son conjoint exerce l autorité parentale ou l exercerait si l enfant était mineur. De plus, un enfant à charge en congé sabbatique scolaire maintient son statut d enfant à charge pourvu que la personne adhérente remplisse les modalités décrites à l article «Congé sabbatique scolaire d un enfant à charge» de la présente brochure. c) Personne atteinte d une déficience fonctionnelle Une personne majeure, sans conjoint, atteinte d une déficience fonctionnelle comme définie dans le règlement sur le Régime général d assurance médicaments et survenue avant qu elle n ait atteint l âge de 18 ans, qui ne reçoit aucune prestation en vertu d un programme d aide de dernier recours prévu à la Loi sur le soutien du revenu et favorisant l emploi et la solidarité sociale, domiciliée chez une personne adhérente et sur laquelle la personne adhérente ou Page 26

31 son conjoint exercerait l autorité parentale si elle était mineure. Cependant, un enfant dont l état de santé correspond à la définition de «déficience fonctionnelle» tout en ne correspondant pas à la définition «d invalidité totale» n est pas admissible aux prestations de la garantie d assurance vie de la personne conjointe et des enfants à charge du régime optionnel III. Personne adhérente Toute personne salariée qui participe à l assurance. Personne assurée La personne adhérente ou l une de ses personnes à charge admise à l assurance. Régimes autoassurés de la convention collective Régime uniforme d assurance vie et régime d assurance salaire de courte durée prévus à la convention collective et dont le coût est assumé par l employeur. 4.2 Admissibilité à l assurance La personne salariée devient admissible aux régimes collectifs assurés auprès de SSQ en même temps qu elle devient admissible aux régimes autoassurés de sa convention collective. Toutefois, la personne salariée est admissible immédiatement, lorsqu après avoir quitté un employeur de façon définitive, elle revient chez le même employeur ou commence à travailler pour un nouvel employeur dans les 30 jours civils suivant son départ. Dans ces cas, aucune preuve d assurabilité n est exigée par SSQ, à l exception de celles prévues lors d un changement de participation aux régimes optionnels II d assurance salaire de longue durée ou III d assurance vie de la personne adhérente. Une personne à charge devient admissible à la date d admissibilité de la personne salariée ou lorsqu elle devient une personne à charge, si ultérieur. Page 27

32 4.3 Participation à l assurance Les dispositions particulières applicables à la personne salariée travaillant 25 % ou moins du temps complet sont présentées à l annexe de la présente brochure. a) Régime de base d assurance maladie La participation est obligatoire pour toute personne salariée admissible et ses personnes à charge, sous réserve du droit d exemption (article 4.6) ou de la détention d un carnet de demandes de prestations en vigueur délivré par le ministère de l Emploi et de la Solidarité sociale. Toutefois, la personne salariée âgée de 65 ans ou plus peut choisir, pour elle-même et ses personnes à charge, de s assurer en vertu du Régime général d assurance médicaments (RGAM) ou de son régime d assurance collective. Les personnes à charge doivent être couverts par le même régime que celui de la personne adhérente. Lorsqu une personne adhérente s inscrit au RGAM, elle peut se prévaloir du droit d exemption pour le régime de base d assurance maladie. Dans un tel cas, SSQ doit être avisé de cette décision. La décision de la personne adhérente ou de sa personne conjointe de s assurer en vertu du RGAM est irrévocable. IMPORTANT En vertu de la Loi sur l assurance médicaments du Québec, toute personne doit être protégée par son régime d assurance collective et doit acquitter, selon sa situation, la prime correspondant au statut de protection individuel, monoparental ou familial. Advenant la terminaison de son assurance collective en raison du non-paiement de la prime, cette personne ne peut s inscrire à la RAMQ, mais doit verser la prime annuelle à cet organisme lors de sa déclaration de revenus. De plus, ses demandes de prestations de médicaments ne sont remboursées ni par la RAMQ, ni par SSQ. Page 28

33 b) Régimes optionnels IA, IA + B et IV (assurance maladie additionnelle et soins dentaires) Lorsque les membres d une unité d accréditation se prononcent en faveur de l instauration de l un ou l autre ou de tous ces régimes, la participation devient obligatoire pour toute personne salariée admissible participant au régime de base d assurance maladie à compter du premier jour de la période de paie convenue entre le syndicat et l employeur. La personne s étant prévalu de son droit d exemption au régime de base ne peut participer à ces régimes. c) Régime optionnel II (assurance salaire de longue durée) La participation à ce régime est facultative pour toute personne salariée qui participe au régime de base d assurance maladie ou qui en est exemptée. Toutefois, les membres d une unité d accréditation peuvent décider de rendre la participation obligatoire. Dans ce cas, la participation devient obligatoire pour toute personne salariée qui participe au régime de base d assurance maladie ou qui en est exemptée. Droit de retrait Un droit de retrait est permis lorsque la personne adhérente : est âgée de 53 ans ou plus; ou est déjà protégée par un contrat d assurance salaire à l intention des membres d un ordre professionnel, pour autant que ledit contrat d assurance prévoit une protection équivalente. Le droit de retrait débute à la date d acceptation de la demande par SSQ. Lorsque la personne adhérente exerce son droit de retrait, cette décision est irrévocable. d) Régime optionnel III d assurance vie La participation est facultative pour toute personne salariée qui participe au régime de base d assurance maladie ou en est exemptée. Page 29

34 4.4 Demande d adhésion La personne salariée admissible remplit le formulaire «Demande d adhésion ou de changement» disponible au service des ressources humaines de son établissement. Elle le remet ensuite à la personne responsable des assurances chez son employeur qui le transmet à SSQ. Note : En vertu de la Loi sur l assurance médicaments, il incombe à la personne adhérente de protéger sa personne conjointe et ses enfants à charge, le cas échéant, à moins que ces derniers ne soient couverts par un autre contrat d assurance collective. Règle automatique d adhésion à l assurance Une personne salariée admissible qui omet ou refuse de remplir sa demande d adhésion est automatiquement et uniquement assurée en vertu du régime de base d assurance maladie, du régime optionnel II (si la participation à ce régime est obligatoire) et, s il y a lieu, des régimes optionnels I et IV d assurance maladie, selon un statut de protection individuel. La même règle s applique dans le cas d une personne salariée qui ne peut pas remplir sa demande d adhésion, sauf que le statut de protection qui lui est accordé est déterminé en fonction de l état civil déclaré à l employeur. De plus, cette personne salariée peut réviser ce choix, sans preuves d assurabilité, à la condition que sa demande à cet effet soit présentée dans les 30 jours suivant la date à compter de laquelle elle est en mesure de le faire. 4.5 Statut de protection Pour les régimes de base et optionnels I et IV d assurance maladie et de soins dentaires, la personne adhérente doit choisir un statut de protection. Statut de protection Individuel Monoparental Familial Personnes protégées Personne adhérente Personne adhérente et enfant(s) à charge Personne adhérente, personne conjointe et enfant(s) à charge (s il y a lieu) Page 30

35 Les statuts de protection choisis pour les régimes optionnels I et IV doivent être identiques. Ce statut n a pas besoin d être le même que le statut de protection détenu pour le régime de base. Dans ce cas, le statut détenu pour les régimes optionnels ne peut être supérieur à celui détenu pour le régime de base. À cet effet, le statut de protection familial est considéré supérieur au statut monoparental et le statut monoparental supérieur au statut individuel. La personne adhérente peut modifier son(ses) statut(s) de protection en tout temps, pour autant qu elle respecte les règles décrites précédemment. 4.6 Droit d exemption Demande du droit d exemption Une personne salariée peut s exempter du régime de base d assurance maladie lorsqu elle démontre qu elle est assurée en vertu d un régime d assurance collective comportant des protections similaires ou qu elle détient le carnet de réclamations en vigueur délivré par le ministère de l Emploi et de la Solidarité sociale. Note : La personne salariée doit fournir à l employeur une copie du certificat d assurance ou du carnet de réclamations. Une personne salariée, sans égard à son pourcentage de temps travaillé, exemptée du régime de base ne peut participer aux régimes optionnels I et IV d assurance maladie et de soins dentaires. Terminaison du droit d exemption La personne salariée qui désire mettre fin à son exemption doit établir, à la satisfaction de SSQ, qu elle était antérieurement assurée par le présent régime de base d assurance maladie ou par tout autre régime et qu il lui est devenu impossible de continuer à être assurée. Cette demande de terminaison du droit d exemption doit être accompagnée de pièces justificatives. Page 31

36 4.7 Entrée en vigueur de l assurance Régimes d assurance maladie et de soins dentaires (base, optionnels I et IV) Les régimes entrent en vigueur, selon le statut de protection demandé, à la date d admissibilité de la personne salariée. Cependant, la règle automatique d adhésion à l assurance décrite à l article 4.4 s applique pour la personne salariée qui omet, refuse ou ne peut remplir sa demande d adhésion dans les 30 jours de son admissibilité. Lorsqu une demande d adhésion ou une demande de changement de statut de protection est transmise à SSQ dans les 30 jours d un des événements suivants, les régimes entrent en vigueur à la date de l événement : la terminaison de l assurance maladie ayant permis l exemption; le mariage; la cohabitation depuis un an; la naissance ou l adoption d un premier enfant; la cessation de l assurance de la personne conjointe ou des enfants à charge. Toutefois, si la demande d adhésion suite à une terminaison d exemption ou la demande de changement de statut de protection est transmise plus de 30 jours suivant l événement, l assurance ou le changement de statut, selon le cas, entre en vigueur le premier jour de la période de paie qui suit la date de réception de la demande par SSQ. De plus, dans ce dernier cas, aucune prestation n est payable pour les régimes optionnels I et IV pour la personne conjointe ou les enfants à charge au cours des trois mois qui suivent la date à laquelle la demande est reçue par SSQ. Toutefois, les primes sont payables pendant toute la durée de ce délai d attente. Régime optionnel II (assurance salaire de longue durée) La personne salariée doit être apte au travail à la date d entrée en vigueur indiquée ci-après, sinon l entrée en vigueur est reportée à la date de son retour effectif au travail. Page 32

37 a) Participation facultative Lorsque le formulaire «Demande d adhésion ou de changement» est transmis à SSQ : i) dans les 30 jours suivant la date d admissibilité : le régime optionnel II entre en vigueur à la date d admissibilité de la personne salariée; ii) plus de 30 jours après la date d admissibilité : le régime optionnel II entre en vigueur le premier jour de la période de paie qui suit la date de réception par l employeur de l acceptation des preuves d assurabilité par SSQ. Pour toute personne salariée qui a déjà participé au régime optionnel II et qui a cessé d y participer, des preuves d assurabilité doivent être présentées pour y participer à nouveau. b) Participation obligatoire (si ce choix a été retenu par l unité d accréditation) L assurance de la nouvelle personne salariée entre en vigueur à sa date d admissibilité. Lorsque l unité d accréditation dont fait partie la personne salariée fait parvenir un avis écrit à SSQ l informant que les membres se sont prononcés majoritairement en faveur de la participation obligatoire, l assurance de la personne qui ne participait pas déjà au régime optionnel II entre en vigueur le premier jour de la période de paie qui suit la date d envoi de cet avis. Il est à noter que l assurance en vertu du régime optionnel II n est pas disponible ou cesse de l être pour la personne salariée de 58 ans ou plus. Régime optionnel III (assurance vie) La personne salariée doit être apte au travail à la date d entrée en vigueur indiquée ci-après sinon l entrée en vigueur est reportée à la date de son retour effectif au travail, sauf pour l assurance vie de la personne conjointe et des enfants à charge qui entre en vigueur à la date d admissibilité de la personne salariée. Page 33

38 a) Assurance vie de base et assurance en cas de mort ou de mutilation accidentelle Lorsque le formulaire «Demande d adhésion ou de changement» est transmis à SSQ dans les 30 jours suivant la date d admissibilité, l assurance entre en vigueur à cette date d admissibilité. Au-delà de ce délai, des preuves d assurabilité sont requises et l assurance n entre en vigueur que le premier jour de la période de paie qui suit la date de réception par l employeur de l acceptation de ces preuves par SSQ. b) Assurance vie additionnelle de la personne adhérente et de la personne conjointe Toute demande de participation au régime d assurance vie additionnelle nécessite la présentation de preuves d assurabilité. L assurance entre en vigueur le premier jour de la période de paie qui suit la date de réception par l employeur de l acceptation des preuves d assurabilité par SSQ. c) Assurance vie de la personne conjointe et des enfants à charge Lorsque le formulaire «Demande d adhésion ou de changement» est transmis dans les 30 jours suivant la date d admissibilité de la personne salariée ou l un des événements suivants, l assurance entre en vigueur à cette date d admissibilité ou à la date de l événement, selon le cas : le mariage; la cohabitation depuis un an; la naissance ou l adoption d un premier enfant. Au-delà de ce délai, des preuves d assurabilité sont requises et l assurance n entre en vigueur que le premier jour de la période de paie qui suit la date de réception par l employeur de l acceptation de ces preuves par SSQ. Toute personne salariée qui a déjà participé à l une ou l autre des garanties de ce régime et qui a cessé d y participer, doit présenter des preuves d assurabilité et être acceptée par SSQ pour y participer à nouveau. Page 34

39 4.8 Continuation de l assurance pendant une période d invalidité Aucune prime n est payable par la personne adhérente en période d invalidité à compter du début des prestations d assurance salaire de l employeur. Malgré cette exonération de la prime, l assurance est maintenue tant que subsiste la même période d invalidité, sans dépasser les dates suivantes, le cas échéant : Régime ou garantie - régime de base d assurance maladie - régimes optionnels I et IV d assurance maladie additionnelle et de soins dentaires - garantie MMA du régime optionnel III d assurance vie - garantie d assurance vie de la personne conjointe et des enfants à charge du régime optionnel III d assurance vie Date de la fin de la protection 3 ans après le début de l invalidité, sans dépasser 71 ans Il est à noter que la limite précitée de trois ans ne s applique pas tant que la personne adhérente en invalidité reçoit une pleine indemnité de remplacement de revenu en vertu de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles. De plus, si l une ou l autre des garanties mentionnée ci-dessus se termine pour l ensemble des salariés admissibles, elle se termine également pour la personne en invalidité. Page 35

40 Régime ou garantie - régime optionnel III (assurance vie de la personne adhérente) - régime optionnel III (assurance vie additionnelle de la personne adhérente et de la personne conjointe) Date de la fin de la protection - à 65 ans, si la personne adhérente est devenue invalide avant 62 ans; - 3 ans après le début de l invalidité, sans dépasser 71 ans, si la personne adhérente est devenue invalide à l âge de 62 ans ou après - à 65 ans Advenant le cas où une même période d invalidité se poursuit pendant plus de deux ans, la personne adhérente invalide doit faire parvenir une demande d exonération des primes à SSQ afin de pouvoir continuer à bénéficier de cette exonération et de l assurance. Les dispositions relatives à l exonération des primes ne s appliquent pas à la personne salariée enceinte bénéficiant d un retrait préventif relatif à une grossesse ou à l allaitement approuvé par la CSST. De même, elles ne s appliquent pas à la personne salariée invalide en affectation temporaire de travail qui reçoit l équivalent de 100 % du salaire versé avant le début de l invalidité. 4.9 Absences temporaires du travail Congé partiel sans solde La participation au régime d assurance collective est maintenue. L employeur et la personne adhérente paient leur prime respective sur la base du salaire qu aurait reçu la personne salariée si elle ne bénéficiait pas du congé partiel sans solde. Les montants de protection sont également maintenus sur la base de ce salaire. Page 36

41 4.9.2 Absence autorisée avec solde et absence autorisée sans solde dont la durée n excède pas 28 jours (incluant la suspension) La participation au régime d assurance collective est maintenue. L employeur et la personne adhérente paient leur prime respective. La prime totale est versée à SSQ par l entremise de l employeur Absence autorisée sans solde d une durée supérieure à 28 jours (incluant la suspension) La participation au régime d assurance collective est suspendue pour la durée de l absence autorisée, sauf pour le régime de base d assurance maladie. Toutefois, la participation aux régimes optionnels (maladie, vie et salaire indissociablement) peut être maintenue si la personne adhérente en fait la demande. Elle doit alors payer la totalité de la prime (part employé et part employeur). Toutefois, la Loi sur les normes du travail oblige l employeur à continuer de verser sa contribution lors d un congé de maternité, d un congé parental ou autre congé. La décision de la personne adhérente de maintenir sa participation doit être signifiée par écrit à l employeur avant le début du congé sans solde. Les modalités de paiement des primes à l employeur doivent alors être déterminées pour qu il n y ait pas d interruption de protection pour non-paiement des primes. Dans le cas où la personne adhérente décide de ne pas maintenir sa participation aux régimes optionnels, celle-ci reprend automatiquement dès son retour effectif au travail Autres types d absences Régime de congé à traitement différé : a) Durant la période d accumulation du congé La participation est maintenue. Dans le cas des régimes optionnels II et III (assurance salaire de longue durée et assurance vie), le salaire assurable est celui convenu entre la personne adhérente et l employeur dans l entente relative au régime de congé à traitement différé. Page 37

42 Le salaire assurable convenu doit être communiqué à SSQ avant le début du régime de congé à traitement différé c est-à-dire avant le début de la période d accumulation et non de la période de congé proprement dite. La prime et les prestations sont alors basées sur le salaire assurable convenu. b) Durant la période de congé La participation est suspendue, pour la durée de l absence autorisée, sauf pour le régime de base d assurance maladie. Toutefois, la participation aux régimes optionnels (vie, maladie et salaire indissociablement) peut être maintenue si la personne adhérente en fait la demande. Elle doit alors payer la totalité de la prime (part employé et part employeur). Les modalités de paiement des primes à l employeur doivent être déterminées avant la période de congé pour qu il n y ait pas d interruption du régime de base ou de tous les régimes. Le salaire assurable est celui défini au paragraphe a) ci-dessus Programme de retraite progressive La participation au régime de base d assurance maladie doit être maintenue. Si la personne salariée maintient sa participation aux autres régimes, le salaire assurable en vertu du régime optionnel II est celui effectivement reçu par la personne salariée durant le programme de retraite progressive. Dans le cas du régime optionnel III (assurance vie), le salaire assurable est celui qu aurait reçu la personne salariée, n eût été de sa participation au programme de retraite progressive. La prime de ces régimes est établie sur la base du salaire effectivement reçu. Si la durée du programme est de 24 mois ou moins, la participation à la garantie d assurance salaire de longue durée cesse à l entrée en vigueur du programme. Si la durée est supérieure à 24 mois, la participation à la garantie d assurance salaire de longue durée cesse au plus tard 24 mois avant la fin du programme initialement prévue. Page 38

43 Congédiement contesté Dans une telle situation, la personne adhérente doit maintenir sa participation au régime de base et peut maintenir sa participation aux régimes optionnels I, III et IV (indissociablement), s il y a lieu, en payant elle-même la prime totale prévue au contrat (part employé et part employeur) jusqu à ce que la décision finale soit rendue. La participation au régime optionnel II (assurance salaire de longue durée) est suspendue jusqu à ce que la décision de l arbitre soit rendue. Si la décision est favorable à la personne salariée, la prime de ce régime est payable rétroactivement à la date du congédiement et toute invalidité survenue durant cette période est reconnue par SSQ Procédure lors du règlement d un litige relatif à une invalidité non reconnue par l employeur Les régimes d assurance se poursuivent sans paiement de prime jusqu à l occurrence de l un des événements suivants : retour effectif au travail de la personne salariée; retrait du grief de la personne salariée; décision arbitrale ou patronale-syndicale; une période de 36 mois suivant la date du début de l invalidité, comme si cette dernière avait été pleinement reconnue par l employeur Congé sabbatique scolaire d un enfant à charge L enfant à charge, dont l âge se situe entre 18 et 25 ans, en congé sabbatique scolaire, peut maintenir sa protection d assurance pourvu que la personne adhérente remplisse les modalités suivantes : une demande écrite doit être soumise à SSQ avant le début du congé; la demande doit préciser la date du début du congé sabbatique et sa durée. Le congé sabbatique n est accepté qu une seule fois, à vie, pour chaque enfant à charge. Le congé sabbatique ne peut excéder 12 mois, sous réserve de l admissibilité à la RAMQ, et doit se terminer au début Page 39

44 d une année ou d une session scolaire (septembre ou janvier) Retrait préventif et congé de maternité (21 semaines) La participation à l assurance se poursuit comme s il n y avait aucun arrêt de travail Terminaison de l assurance De la personne adhérente qui détient : a) Tous les régimes L assurance se termine à la première des dates suivantes : la date de terminaison du contrat d assurance; la date où elle cesse d être admissible au régime de base d assurance maladie (fin du certificat d assurance). b) Les régimes d assurance maladie et de soins dentaires (base et optionnels I et IV) l assurance se termine à la date du début de la période de paie qui suit l acceptation d une demande d exemption au régime de base d assurance maladie; dans le cas des régimes optionnels I et IV seulement, l assurance se termine le dernier jour de la période de prime au cours de laquelle les personnes salariées membres d une unité d accréditation se prononcent en faveur de la terminaison de ces régimes. Les régimes optionnels I et IV doivent cependant avoir été en vigueur pour une durée de 12 mois ou plus. c) Le régime optionnel II d assurance salaire de longue durée Lorsque la participation est facultative, l assurance se termine à la première des dates suivantes : la date de fin de la période de prime où un formulaire «Demande d adhésion ou de changement» (FV879F) est transmis à l employeur, indiquant la décision de la personne adhérente de mettre fin à sa participation; Page 40

45 la date à laquelle la personne adhérente atteint l âge de 58 ans. Lorsque la participation est obligatoire, l assurance se termine à la première des dates suivantes : la date à laquelle la personne adhérente atteint l âge de 58 ans; la date de réception par SSQ d une demande écrite accompagnée des documents attestant le droit de retrait de la personne salariée (se référer à l article 4.3 pour les conditions reliées au droit de retrait). Toutefois, lorsque le régime a été en vigueur pour une période minimale de 36 mois et que les personnes salariées membres de l unité d accréditation se prononcent en faveur de la terminaison de la participation obligatoire, le régime cesse d être obligatoire le 31 décembre suivant l avis en ce sens, pour autant que celui-ci soit parvenu à SSQ avant le 30 novembre. Toutes les personnes adhérentes membres de l unité d accréditation demeurent alors assurées et peuvent mettre fin individuellement à l assurance selon les dispositions du régime optionnel II à participation facultative. d) Le régime optionnel III d assurance vie L assurance se termine à la première des dates suivantes : à compter de la date de la fin de la période de prime où un formulaire «Demande d adhésion ou de changement» est transmis à l employeur indiquant la décision de la personne adhérente de mettre fin à sa participation à l assurance vie de base ou additionnelle. la date à laquelle la personne adhérente atteint l âge de 65 ans pour la garantie d assurance vie additionnelle. Page 41

46 De la personne à charge qui détient: a) Les régimes d assurance maladie et de soins dentaires (base et optionnels I et IV) L assurance se termine à la première des dates suivantes : la date de terminaison de l assurance de la personne adhérente; la date où la personne à charge cesse d être admissible; la date où la personne adhérente opte pour un statut de protection individuel ou monoparental. b) Le régime optionnel III d assurance vie L assurance se termine à la première des dates suivantes : la date de fin de la période de prime où un formulaire «Demande d adhésion ou de changement» est transmis à l employeur, indiquant la décision de la personne adhérente de mettre fin à sa participation à l assurance vie de la personne conjointe et des enfants à charge ou à l assurance vie additionnelle de la personne conjointe; la date de la cessation de participation de la personne adhérente à l assurance vie de base, pour l assurance vie additionnelle de la personne conjointe; la date à laquelle la personne adhérente atteint l âge de 65 ans pour l assurance vie additionnelle de la personne conjointe Droit de transformation en assurance vie La personne adhérente qui quitte le groupe assuré (démission, retraite, fin d emploi ou fin de la continuation de l assurance vie de la personne en invalidité), sa personne conjointe ou ses enfants à charge qui cessent d être admissibles peuvent demander de transformer en un contrat d assurance individuel, et sans examen médical, l assurance alors détenue en faisant la demande par écrit au siège social de SSQ dans les 31 jours suivant la date où elles cessent d être admissibles. Page 42

47 La totalité ou une partie du montant détenu est transformé en un contrat d assurance vie entière ou temporaire à 65 ans, selon les conditions prévues au contrat d assurance. Le montant maximal d assurance pouvant être transformé est de $ si la personne assurée est âgée de moins de 65 ans et de $ si elle est âgée de 65 ans ou plus lors de l exercice du droit de transformation. Dans le cas de la personne adhérente qui prend sa retraite, le montant d assurance vie qu elle détient à cette date est réduit du montant qui peut être conservé en vertu du régime d assurance vie de la personne retraitée (voir l article 4.13). Le droit de transformation ne s applique pas à l assurance MMA Personne retraitée garantie d assurance vie Pour conserver le montant d assurance vie qu elle détient au moment où elle prend sa retraite ou lorsque la continuation de l assurance vie de la personne en invalidité cesse après une prise de retraite, la personne adhérente doit aviser SSQ en lui retournant le formulaire d adhésion à l assurance vie disponible dans le dépliant explicatif du régime d assurance vie à l intention des personnes retraitées (DV3222). Ce dépliant est disponible auprès de votre employeur et sur le site Accès Service aux personnes assurées au Ce formulaire doit être envoyé à SSQ dans les 60 jours suivant la date de sa retraite ou la fin de la continuation de l assurance vie de la personne en invalidité. Il est donc souhaitable que la personne adhérente se procure ce dépliant avant ces dates afin d éviter tout préjudice. Il est à noter que cette garantie est également offerte à la personne salariée qui n est pas en invalidité lors de la retraite et qui ne participait pas au régime optionnel III de SSQ mais qui participait aux régimes autoassurés de la convention collective. Toutefois, la demande doit être reçue par SSQ dans les 60 jours de la retraite. Page 43

48 5. Comment faire une demande de prestations et autres renseignements utiles 5.1 Frais de médicaments Par le biais du système ESI Différé La personne assurée doit présenter sa carte SSQ comportant le numéro d autorisation ESI au pharmacien. Ce dernier validera immédiatement l admissibilité du médicament acheté. a) Médicaments admissibles Le système ESI différé permet la transmission électronique de vos demandes de prestations de médicaments directement de la pharmacie à SSQ. En utilisant ce système, vous n avez pas à faire parvenir vos reçus de médicaments à SSQ. Lors de l achat de médicaments, la personne assurée présente sa carte comportant le numéro d identification ESI au pharmacien. L ordonnance est payable en entier à ce dernier qui se chargera de transmettre électroniquement la demande à SSQ si la personne assurée est admissible à un remboursement. Le message «Transmis à SSQ» apparaîtra alors sur la facture. Le pharmacien a l obligation de facturer le prix usuel et coutumier, c est-à-dire le même prix que celui demandé à tout autre client. SSQ procède au remboursement des demandes de prestations accumulées à la première des éventualités suivantes : lorsque la somme des frais admissibles atteint 75 $; lorsqu il s est écoulé 15 jours ouvrables depuis la première transaction donnant droit à un remboursement ou 5 jours ouvrables lorsque vous êtes inscrit au site Accès Service aux personnes assurées, au dépôt direct et au relevé électronique; Page 44

49 lorsque vous avez droit à des prestations en vertu d une autre garantie d assurance maladie. (Exemple : frais de physiothérapie). b) Médicaments non admissibles Si le médicament acheté n est pas admissible, le pharmacien remet également à la personne assurée un reçu sur lequel peut apparaître différents messages, dont, à titre d exemples : Message «Médicament non couvert» Signification le médicament n est pas couvert par la garantie de médicaments Message «Durée de traitement maximum 90 jours» Signification la quantité de médicaments achetés ne peut excéder une période de traitement de 90 jours. Toutefois, si pour des raisons particulières, la prescription excède une période de traitement de 90 jours, la personne assurée est invitée à soumettre sa demande de remboursement, accompagnée d une note explicative, directement à SSQ Message «Soumettre à SSQ» Signification exemple : si la prescription doit être préparée par le pharmacien (prescription magistrale) Message «Médicament d exception» Signification le médicament doit être autorisé par SSQ Veuillez consulter l article 1.1 b) pour plus d informations au sujet des médicaments d exception. c) Première utilisation Si vous détenez une protection familiale, lors de la première utilisation de votre carte pour un membre de votre famille, le pharmacien doit compléter son dossier en y inscrivant le prénom et la date de naissance de la personne assurée. Vous êtes invité à fournir ces données à votre pharmacien s il ne les a pas déjà à son dossier. Celles-ci demeurent confidentielles. Une justification de l âge peut être exigée par le pharmacien. Vous pouvez alors présenter la «carte-soleil» de la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ). Page 45

50 d) Enfants à charge âgés de 18 à 25 ans inclusivement aux études à temps complet Les frais de médicaments, pour les enfants à charge âgés de 18 à 25 ans inclusivement et aux études à temps complet, sont couverts moyennant une déclaration de fréquentation scolaire. Le procédé de demandes de prestations ESI élimine l obligation de remplir à chaque fois le verso du coupon de demande de prestations sur lequel cette déclaration est faite. Une déclaration de fréquentation scolaire doit être faite à SSQ une fois par année scolaire (1 er septembre au 31 août) pour que votre demande de prestation soit considérée directement en pharmacie. Cette déclaration peut être faite par le site Accès Service aux personnes assurées, de façon verbale en communiquant avec notre Service à la clientèle ou par écrit aux coordonnées indiquées à l article SSQ se réserve le droit de demander une preuve de fréquentation scolaire. Par la poste Si vous ne pouvez utiliser le système ESI (oubli, perte de votre carte SSQ, pharmacien qui ne détient pas d entente avec ESI, etc.), vous effectuez votre demande de remboursement en utilisant le «coupon de demande de prestations» attaché à votre certificat ou à votre relevé de comptes accompagnant votre dernier paiement de prestations. Il est également possible d imprimer ce coupon à partir du site Internet de SSQ au Pour plus d informations au sujet de nos services Internet, consultez l article 5.12 de la présente brochure. Les reçus de pharmacie doivent mentionner le nom du patient, le numéro et la date de la prescription médicale, le nom du médecin, le nom et la quantité des médicaments. Nous suggérons de présenter vos demandes de prestations à tous les trois mois, en conservant une copie des documents transmis à SSQ puisque ceux-ci ne vous sont pas retournés. Toutes les demandes présentées plus de 12 mois après de la date à laquelle les frais ont été engagés ne seront pas remboursées. Page 46

51 Les médicaments fournis par le médecin là où cette pratique est permise par la loi sont également payables sur présentation des factures indiquant le nom et la quantité des médicaments. 5.2 Autres frais d assurance maladie Tous les autres frais d assurance maladie doivent être réclamés par la personne adhérente directement à SSQ. Vous êtes invité à envoyer vos demandes de prestations en utilisant le «coupon de demande de prestations» attaché au certificat ou au relevé de comptes accompagnant votre dernier paiement de prestations. Il est également possible d imprimer ce coupon à partir du site Internet de SSQ au Pour plus d informations au sujet de nos services Internet, consultez l article 5.12 de la présente brochure. Nous suggérons de présenter vos demandes de prestations à tous les trois mois, en conservant une copie des documents transmis à SSQ puisque ceux-ci ne vous sont pas retournés. Toutes les demandes présentées plus de 12 mois après la date à laquelle les frais ont été engagés ne seront pas remboursées. Le numéro de contrat doit être indiqué sur toute demande de prestations ou correspondance envoyées à : SSQ, Société d assurance-vie inc. 2525, boulevard Laurier C.P , Succusale Ste-Foy Québec (Québec) G1V 4H6 Note : Vous devez toujours fournir le nom du patient, les dates de visites ou de traitements ainsi que le nom, l adresse et le numéro de pratique du professionnel de la santé rencontré. Si le patient est un enfant à charge étudiant à temps complet, vous devez remplir le verso du coupon de demande de prestation. Page 47

52 5.3 Frais hospitaliers ou médicaux à la suite d un accident du travail ou d automobile Dans le cas d un accident du travail ou d automobile, tous les frais médicaux ou hospitaliers découlant de cet accident sont remboursables par la CSST ou la SAAQ. Ces frais doivent être présentés à la CSST ou à la SAAQ et non à SSQ. 5.4 Assurance soins dentaires La personne assurée présente sa carte ESI au dentiste et paie la portion non remboursée des frais assurés par SSQ. Si le dentiste n est pas membre de ESI, la personne assurée doit faire remplir le formulaire «Demande de prestations en soins dentaires» (FDEN121F) par le dentiste qui l a traité, compléter ce document, le signer et le retourner à SSQ tel que décrit à l article 5.2. Pour obtenir un remboursement relatif à des soins dentaires, la personne assurée peut également faire une demande de prestations en soumettant le formulaire utilisé par son dentiste pourvu qu il soit dûment rempli et signé. 5.5 Assurance vie de la personne adhérente, de la personne conjointe et des enfants à charge Le formulaire de demande de prestations d assurance vie s obtient directement de SSQ. Cette demande de prestations et les preuves du décès doivent être présentées à SSQ dans les 90 jours de la date du décès. Pour obtenir ce formulaire ou pour plus d informations, consultez l article 5.13 «Pour nous joindre». 5.6 Assurance salaire de longue durée La demande de prestations d assurance salaire de longue durée doit être présentée à SSQ 90 jours avant la date prévue de début des prestations. Pour ce faire, vous devez compléter le formulaire de demande de prestations d invalidité disponible auprès de votre employeur ou de SSQ. Veuillez noter que même si vous recevez des prestations d invalidité en vertu d un autre régime (ex: CSST, RRQ, etc.), vous devez présenter une telle demande de prestations. Page 48

53 5.7 Assurance voyage avec assistance Veuillez vous référer au document «Assurance voyage et assistance voyage» sur le site Accès Service aux personnes assurées au Assurance annulation de voyage Veuillez vous référer au document «Assurance voyage et assistance voyage» sur le site Accès Service aux personnes assurées au Dépôt direct des prestations d assurance maladie et de soins dentaires Le dépôt direct vous permet d obtenir plus rapidement vos remboursements en plus d éliminer les risques de perte ou de vol de vos chèques de prestations. Vous pouvez adhérer au dépôt direct en vous inscrivant au site transactionnel sécurisé Accès Service aux personnes assurées. Au moment de faire votre demande, ayez en main votre carte d assurance SSQ de même qu un chèque personnel indiquant votre numéro de compte. Pour plus de détails sur la façon de faire, de même que sur nos services Internet, consultez l article 5.12 de la présente brochure. Si vous n avez pas accès à Internet, ou si vous avez besoin d assistance, contactez notre Service à la clientèle de SSQ, à l un des numéros indiqués à l article 5.13 «Pour nous joindre» Changement d adresse Vous devez aviser SSQ de tout changement d adresse. Pour ce faire, vous pouvez contacter notre Service à la clientèle aux coordonnées indiquées à l article 5.13 «Pour nous joindre», ou encore, vous pouvez effectuer vous-même votre changement d adresse en ligne en vous inscrivant à notre site transactionnel sécurisé Accès Service aux personnes assurées. Pour plus d informations à ce sujet, consultez l article 5.12 de la présente brochure. Page 49

54 5.11 Protection des renseignements personnels Dans le but d assurer le caractère confidentiel des renseignements personnels détenus à votre sujet, SSQ, Société d assurance-vie inc. constitue un dossier d assurance dans lequel sont versés les renseignements concernant votre demande d assurance ainsi que les renseignements relatifs à toute réclamation d assurance. Seuls les employés ou mandataires qui sont responsables de la sélection des risques, des enquêtes et des réclamations ou toute autre personne que vous aurez autorisée ont accès à ce dossier. Votre dossier est détenu dans les bureaux de l entreprise. Vous avez le droit de prendre connaissance des renseignements personnels contenus dans ce dossier, et, le cas échéant, de les faire rectifier en formulant une demande écrite à l adresse suivante : Responsable de la protection des renseignements personnels SSQ, Société d assurance-vie inc. 2525, boulevard Laurier C.P , Succusale Ste-Foy Québec (Québec) G1V 4H6 SSQ, Société d assurance-vie inc. s est dotée d une politique sur la protection des renseignements personnels. Si vous désirez obtenir une copie du dépliant à cet effet, il vous suffit de communiquer par écrit avec le Responsable de la protection des renseignements personnels, aux coordonnées mentionnées ci-dessus Services Internet de SSQ : Accès Service aux personnes assurées Cet outil électronique vous permet d accéder en tout temps à votre dossier d assurance. De façon rapide, confidentielle et sécurisée, voici quelques-unes des opérations que vous pouvez y effectuer : adhérer au dépôt direct de vos prestations d assurance maladie, d assurance soins dentaires, et d assurance salaire; Page 50

55 consulter en ligne votre relevé électronique de prestations; imprimer un coupon personnalisé de demande de prestations d assurance maladie; imprimer un formulaire de demande de prestations de soins dentaires; commander un relevé de prestations d assurance maladie pour fins d impôt; imprimer une carte SSQ temporaire, si vous avez perdu ou oublié la vôtre; effectuer un changement d adresse; imprimer le formulaire pour les médicaments d exception; effectuer une déclaration de fréquentation scolaire; visualiser ou modifier le bénéficiaire de votre assurance vie; visualiser les garanties figurant à votre dossier d assurance. Pour vous inscrire et ainsi profiter des nombreux avantages que vous offre notre service Internet, rendezvous sur notre site au Cliquez ensuite sur le lien Accès Service aux personnes assurées dans la section réservée à l assurance collective. Des instructions en ligne simples vous guideront dans votre processus d inscription Pour nous joindre Par la poste Veuillez indiquer votre numéro de contrat sur vos demandes de prestations ou toute autre correspondance que vous faites parvenir à SSQ à l adresse suivante : SSQ, Société d assurance-vie inc. 2525, boulevard Laurier C.P , Succusale Ste-Foy Québec (Québec) G1V 4H6 Page 51

56 Par téléphone Vous pouvez joindre notre Service à la clientèle de 8h30 à 16h30, du lundi au vendredi, à l un des numéros suivants : Renseignements concernant l assurance vie Renseignements concernant les soins dentaires Région de Québec : (418) Autres régions : Renseignements concernant l assurance maladie, les services Internet ou tout autre sujet Région de Montréal : (514) Région de Québec : (418) Autres régions : Par télécopieur Renseignements concernant les soins dentaires Renseignements concernant l assurance maladie, les services Internet ou tout autre sujet (418) Par Internet Renseignements concernant les soins dentaires Courriel : [email protected] Renseignements concernant l assurance maladie, les services Internet ou tout autre sujet Rendez-vous sur notre site Internet au Sélectionnez la section réservée à l assurance collective, cliquez sur l icône «Pour nous joindre» dans le haut de la page, et cliquez ensuite sur le lien «Nous joindre par courriel». Vous pourrez alors rédiger votre message et un agent du Service à la clientèle vous répondra dans les meilleurs délais. Page 52

57 Annexe Dispositions particulières pour la personne salariée travaillant 25 % ou moins du temps complet Seules les dispositions spécifiques applicables à cette catégorie de personnes salariées font l objet de cette annexe. Dans les autres cas, les dispositions générales de la brochure s appliquent. Les régimes autoassurés de la convention collective réfèrent au régime uniforme d assurance vie et au régime d assurance salaire de courte durée pour lesquels la personne salariée travaillant 25 % ou moins du temps complet a le choix de participer ou non. Règle générale La personne salariée qui fait le choix de ne pas participer aux régimes autoassurés de la convention collective ne peut participer aux régimes optionnels I, II, III et IV de SSQ. Les dispositions décrites dans la brochure s appliquent toutefois pour la participation au régime de base d assurance maladie. Les régimes optionnels I et IV d assurance maladie additionnelle et de soins dentaires Même si la personne salariée a fait le choix de participer aux régimes autoassurés de la convention collective, elle n est pas obligée d adhérer aux régimes optionnels I et IV de SSQ tant qu elle travaille 25 % ou moins du temps complet. La personne salariée qui travaille à 25 % ou moins du temps complet pour la première fois doit aviser son employeur de son intention de participer ou non aux régimes optionnels I et IV dans les 10 jours de l avis de ce dernier indiquant le temps travaillé durant la période de référence prévue à la convention collective. Si la personne salariée a fait le choix de ne pas adhérer aux régimes optionnels I et IV de SSQ, elle peut réviser son choix annuellement pour une prise d effet le 1 er janvier suivant. La date limite pour aviser son employeur est le 1 er décembre précédant ce 1 er janvier. Si la personne salariée a fait le choix d adhérer aux régimes optionnels I et IV, elle ne peut réviser son choix par la suite. Page 53

58 Toutefois, la personne salariée travaillant plus de 25 % du temps complet peut décider de ne plus adhérer aux régimes optionnels I et IV lorsque l employeur l avise que son temps de travail pour la période de référence est réduit à 25 % ou moins du temps complet. Cette décision est effective le 1 er janvier suivant. La personne assurée doit aviser l employeur de cette décision dans les 10 jours de l avis de ce dernier concernant le temps travaillé durant la période de référence. À défaut d aviser l employeur de ce choix, la personne assurée conserve les régimes optionnels I et IV sans possibilité de révision. Les garanties d assurance vie de la personne adhérente et d assurance vie de la personne conjointe et des enfants à charge du régime optionnel III et La garantie d assurance salaire de longue durée du régime optionnel II (si l unité d accréditation a retenu la participation facultative) Les preuves d assurabilité normalement requises pour l une ou l autre de ces garanties lors d une demande d adhésion ou de changement faite plus de 30 jours après la date d admissibilité ne sont pas requises dans les cas suivants : lorsque la demande est faite au plus tard le 1 er janvier suivant l avis de l employeur à l effet que le pourcentage de temps travaillé augmente à plus de 25 % du temps complet (pour une prise d effet le 1 er janvier); lorsque la demande est faite au plus tard le 1 er décembre (pour une prise d effet le 1 er janvier suivant) dans le cas d une première participation aux régimes autoassurés de la convention collective, ou d un retour à la participation à ces régimes, à condition que la personne salariée n ait jamais participé au régime concerné. Il est à noter que les garanties concernées entrent en vigueur si la personne est au travail ou apte au travail le 1 er janvier, sinon elle est reportée à la date de son retour effectif au travail. Le report n est toutefois pas applicable pour l assurance vie de la personne conjointe et des enfants à charge du régime optionnel III. Page 54

59 Édifice SSQ 2525, boulevard Laurier Case postale 10500, succ. Sainte-Foy Québec (Québec) G1V 4H6 Région de Montréal : (514) Région de Québec : (418) Autres régions : Veuillez conserver cette brochure pour consultation ultérieure BV2962F ( )