DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ

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1 DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ Vous trouverez les directives pour remplir ce formulaire et de l espace supplémentaire au verso de la page 4. Nom : Adresse : Prénom rue Nom de famille Numéro de police : Numéro de division (le cas échéant) : Numéro de certificat (le cas échéant) : ville province code postal Téléphone (domicile) : ( ) Date de naissance : Homme Femme N.A.S.: - - État civil : Célibataire Marié Taille : cm/po Divorcé Veuf(ve) Poids : kg/lb Nombre de personnes à charge: Employeur : Adresse : Téléphone : Titre du poste : Langue de correspondance : Français Anglais RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT BLESSURE MALADIE Où et quand la blessure s est produite? Quels ont été les premiers symptômes? Date à laquelle la blessure s est produite? Quels ont été les premiers symptômes? Quand avez-vous remarqué ces symptômes pour la première fois? La dernière journée que vous avez travaillée est le : Date à laquelle vous avez été traité la première fois par un médecin? (jour, mois année) Avez-vous déjà souffert de la même condition ou d une condition semblable? Oui Non Si oui, quand? Avant que vous ne cessiez de travailler, votre condition nécessitait-elle une modification de tâches ou accomplissiez-vous toujours les mêmes tâches? Oui Non Si oui, veuillez préciser: Est-ce que vos activités quotidiennes (tâches domestiques, besoins personnels, activités sociales) sont limitées par votre condition? Oui Non Veuillez préciser: Est-ce que votre condition est reliée à votre emploi? Oui Non Avez-vous envoyé ou avez-vous l intention d envoyer une demande d indemnités à la CSST? Oui Non L Empire, Compagnie d Assurance-Vie 259, rue King Est, Kingston, Ontario K7L 3A8 Téléphone : (613) Télécopieur : (613)

2 RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT (suite) Avez-vous effectué du travail contre rémunération ou sur une base volontaire depuis le début de votre invalidité totale? Oui Non Si oui, quand Quel genre de travail Je suis retourné au travail ou je peux retourner au travail : À temps partiel De à Tâches régulières ou Tâches modifiées À temps plein De à Tâches régulières ou Tâches modifiées HOSPITALISATION Avez-vous été hospitalisé pour cette condition? Oui Non Veuillez énumérer toutes les hospitalisations que vous avez eues relativement à la présente invalidité et toute autre condition au cours des 2 dernières années. Nom et adresse de l hôpital Date d admission Date du congé MÉDECINS Dressez une liste de tous les médecins consultés pour votre présente invalidité ou pour toute autre raison au cours des 2 dernières années. Nom en toutes lettres du médecin, adresse et numéro de téléphone Date de consultation Raison ÉDUCATION ET FORMATION Quel est votre plus haut niveau d études : Élémentaires? (veuillez encercler la réponse) Secondaires? (veuillez encercler la réponse) Formation : de base générale avancée Collégiales? Genre de diplôme ou de certificat Universitaires? Diplôme Sujet majeur Quel autre type d études officielles avez-vous faites? (par exemple, cours du soir, collèges, séminaires, etc.) Quel genre de tâches accomplissiez-vous immédiatement avant votre invalidité?

3 ÉDUCATION ET FORMATION (suite) Quel autre type d emploi avez-vous occupé au cours de votre expérience de travail? Titre du poste Compagnie Dates 1) Tâches: 2) Tâches : Quelle autre formation sur le terrain avez-vous reçue? Type de formation Compagnie Dates Veuillez énumérer ci-dessous toute autre forme d éducation, de programmes d apprentissage, de formation ou d expérience de travail non énumérée ci-dessus. Terminé le Permis de conduire : Catégorie Restrictions Permis spéciaux ou mentions (y compris permis professionnels) Type Catégorie Restrictions Type Catégorie Restrictions ACTION JURIDIQUE Intentez-vous une action contre un tiers? Oui Non. Si oui, veuillez préciser ce qui suit : a) Nom, adresse et numéro de téléphone de votre représentant juridique : b) Nom du tiers, nom de son assureur et numéro de police : c) Nom, numéro d insigne et numéro de division de l enquêteur : d) Veuillez joindre une copie complète du rapport officiel de police ou du rapport de l incident. Indiquer quel frais ont été encourus et contre qui.

4 AUTRES REVENUS Veuillez indiquer toute autre forme de revenu que vous avez demandé, que vous recevez ou vous attendez à recevoir à la suite de votre invalidité et préciser les renseignements demandés. Montant/Fréquence Date de la demande Date du début Date de la fin (hebdomadaire/mensuel) d indemnités des indemnités des indemnités Oui Non Régime de rentes du Québec/ de pensions du Canada* $ Oui Non Régime de retraite $ Oui Non Assurance automobile (y compris sans égard à la responsabilité)** $ Oui Non Loi sur les normes du travail $ Oui Non Assurance-emploi $ Oui Non Invalidité de courte durée $ Oui Non Assurance salaire $ Oui Non Services sociaux $ Oui Non Régime d association $ Oui Non Autres (y compris indemnités individuelles ou collectives) $ * Vous trouverez ci-joint une copie de l avis d autorisation ou de la lettre de refus ** Préciser l assureur automobile, le numéro de la police et la personne ressource Vous a-t-on déjà refusé l une des indemnités ci-dessus? Oui Non Si oui, préciser. COMMENTAIRES SUPPLÉMENTAIRES DÉCLARATION ET AUTORISATION J autorise par la présente : tout professionnel ou praticien de la santé, ainsi que tout établissement public ou privé de santé ou de services sociaux, toute compagnie d assurance, le Bureau des renseignements médicaux, les institutions financières, les agents de renseignements personnels, les agences de données sur les risques et les sinistres, les organismes de prévention, de détection ou de répression des crimes et des infractions, les intermédiaires de marché, mon employeur actuel ou mes ex-employeurs (ou toute autre personne que j ai indiquée à titre de référence), ainsi que tout autre organisme public ou privé détenant des renseignements à mon sujet (ou au sujet de mes enfants mineurs), incluant sans s y limiter, tout renseignement médical, à fournir ces renseignements à L Empire, Compagnie d Assurance-Vie (Empire Vie), à ses réassureurs et leurs mandataires respectifs et à les échanger pour (i) l évaluation ou l enquête relative à ma (mes) demande(s) de règlement : (ii) l administration de la protection que je pourrais avoir avec l Empire Vie, incluant tout service d assistance en matière de réadaptation; ou (iii) la conformité aux exigences d un audit; et l Empire Vie à divulguer toute information statistique à l égard des demandes de règlement payées en mon nom, autre que les détails précis liés à mon état de santé. Je consens à ce que : mon numéro d assurance sociale soit utilisé, lorsque cela est nécessaire, pour la tenue du dossier, l identification du dossier et les déclarations nécessaires. Je comprends que : Afin de préserver la nature confidentielle de mes renseignements personnels, l Empire Vie établira un dossier dans lequel elle consignera l information fournie dans la demande de règlement. Ce dossier a pour objet de permettre à l Empire Vie, à ses réassureurs et à leurs mandataires respectifs d évaluer, d apprécier et d administrer la demande de règlement. Le dossier sera conservé au bureau de l Empire Vie et seuls les employés, les mandataires ou les agents de l Empire Vie y auront accès pour l exécution de leurs fonctions; et L Empire Vie peut avoir recours à des tiers fournisseurs de services situés à l extérieur du Canada pour le traitement et l entreposage de mes renseignements personnels ou de tout renseignement fourni au sujet de mes enfants mineurs. Je peux consulter la version la plus récente de la Politique en matière de protection des renseignements personnels de l Empire Vie sur le site Internet de l Empire Vie à l adresse Je certifie que : les réponses données dans ce document et l information contenue dans les autres documents à l appui de la présente demande de règlement en vue d obtenir des indemnités sont complètes, entières et véridiques. Une photocopie de la présente autorisation a la même valeur que l original. Signature de l employé Fait à (ville et province) Date (jj/mmm/aa)

5 Directives 1. Avant de remplir ce formulaire, le demandeur devrait lire attentivement les parties pertinentes de la police. Si la nature de l invalidité n est pas conforme aux conditions du contrat, il s évitera ainsi l ennui de soumettre une demande qui serait rejetée. 2. Le demandeur doit prendre à sa charge tous les frais relatifs à la production d une preuve à l appui d une demande. 3. Le fait, pour la Compagnie, de fournir différents formulaires à remplir comme preuve à l appui d une demande ne doit pas être interprété comme l admission du bien-fondé de la demande, ni porter préjudice à la position de la Compagnie à l égard de cette demande. 4. Le demandeur doit s appliquer à répondre distinctement à chaque question, à donner des réponses complètes et à remplir entièrement tous les formulaires de demande. 5. La déclaration du médecin (formulaire G-58) doit être remplie par le médecin traitant de l assuré durant son invalidité actuelle. 6. Un agent, un centre régional ou le siège administratif de la Compagnie fournira tous les renseignements et toute l aide nécessaires touchant la production des preuves à l appui de la demande. (Espace réservé à des renseignements ou explications supplémentaires non donnés au recto du présent formulaire.) MD Marque déposée de L Empire, Compagnie d Assurance-Vie. Les polices sont établies par L Empire, Compagnie d Assurance-Vie. G-0019-FR-06/11

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