Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité

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1 Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas d'invalidité. N'oubliez pas d'apposer votre signature et la date dans tous les espaces réservés à cet effet. Vous devez aussi inscrire votre numéro de téléphone. Ne manquez pas de remplir et de signer la formule d'autorisation Datez et signez la partie 1 de la Déclaration du médecin traitant relativement à une invalidité, puis demandez au médecin de remplir la partie 2. Gardez une copie de la demande de règlement pour vos dossiers. Apportez l'original, dûment rempli, à la succursale avec laquelle vous faites affaire relativement à votre prêt. Cette dernière nous fera parvenir votre demande par service de messagerie. Si vous le préférez, vous pouvez envoyer vous-même la demande de règlement, accompagnée de la déclaration remplie par la succursale, à TD, Compagnie d'assurance-vie, à l'adresse indiquée ci-dessous. Directives pour la succursale Remplissez la Demande de règlement aux termes de l'assurance créance collective - invalidité. Joignez-y une copie de la proposition d'assurance, si vous l'avez. N'oubliez pas d'inscrire le numéro d'identification de votre succursale, son adresse, ainsi que le numéro de téléphone et le nom de la personne que le Service des règlements pourra joindre en cas de besoin. 4. Envoyez tous les documents reliés à la demande de règlement à : TD, Compagnie d'assurance-vie Centre Richmond Adelaide e 120, rue Adelaide ouest, 2 étage Toronto (Ontario) M5H 1T1 Si vous avez des questions sur la manière de remplir la formule, il vous suffit de communiquer avec nous au

2 Demande de règlement aux termes de l'assurance créance collective - invalidité Déclaration de sinistre (doit être remplie par la succursale) Assureur : La Prudentielle Canada-Vie L'Assurance financière CT N d'identification de la succ. : Prêt n : Compte pour le virement automatique (s'il y a lieu) : Renseignements sur les autres dettes assurées (prêt hypothécaire, ligne de crédit ou prêt) pour lesquelles le demandeur fait affaire avec votre institution financière. Nom du demandeur : (Nom) (Prénom et initiale) Adresse : (Numéro) (Rue) (Ville) (Province) (Code postal) Date de naissance : Date du début de l'invalidité : Si le prêt mentionné plus haut a servi à refinancer un autre prêt qui était couvert par une assurance-invalidité, joignez à la présente une copie de la proposition d'assurance pour ce dernier et donnez les précisions ci-dessous. Date du prêt avant le refinancement Montant du prêt avant le refinancement Période d'amortissement initiale du prêt avant le refinancement Date d'entrée en vigueur de l'assurance Date d'avance des fonds Montant initial du prêt Période d'amortissement initiale Solde payable actuellement Mensualité de prêt actuelle Date de la dernière mensualité Date de la mensualité régulière Prochaine date de renouvellement Nom,adresseetnumérodetéléphonedel'employeurdudemandeuràladatedelademandedecrédit. Personne-contact à la succursale : Signature : Titre : Date : Téléphone : ( ) -

3 Déclaration du demandeur pour l'assurance créancecollectiveencasd'invalidité Déclaration de sinistre (doit être remplie par le demandeur) Partie 1 - Déclaration du demandeur N d'identification de la succ. : Nom : Adresse : (Nom) (Numéro) Prêt n (s) : (Rue) (Prénom et initiale) (Ville) (Province) (Code postal) Téléphone : ( ) - Profession et titre : Description de travail : 1. Quand votre santé a-t-elle commencé à se détériorer? Date de naissance : 2. À partir de quelle date votre invalidité vous a-t-elle empêché de travailler? 3. a) Est-ce que vous avez dû garder le lit? Dans l'affirmative, donnez les dates. Du Dates Au Est-ce que vous avez dû rester à la maison? Dans l'affirmative, donnez les dates. c) Avez-vous fait un séjour à un hôpital, un sanatorium ou un centre de réadaptation pour alcooliques ou toxicomanes? Dans l'affirmative, donnez les dates. 4. Décrivez votre état actuel, ses causes et son histoire jusqu'à maintenant. S'il s'agit d'une blessure, indiquezlanaturedel'accident. Indiquez aussi la date et les circonstances de l'accident, ainsi que l'endroit où il s'est produit. 5. a) Votre état vous empêche-t-il totalement de travailler en ce moment? Si vous ne travaillez pas actuellement, quand vous attendez-vous à : 1) retourner à votre propre emploi? 2) entreprendre un autre emploi? c) Si vous travaillez actuellement : 1) Décrivez brièvement vos tâches. 2) Quand êtes-vous retourné au travail? 6. a) Nom et adresse de votre médecin de famille. Depuis combien d'années le consultez-vous? Noms de tous les médecins qui vous ont soigné au cours de l'invalidité concernée. Nom Adresse Du Dates Au La présente demande de règlement peut être utilisée dans le cas de sinistres qui sont couverts par des polices discontinuées mais qui remplissent les autres conditions d'admissibilité. Partie 2 - Autorisation relative à la demande de règlement en cas d'invalidité Numéro de la succursale et du compte : (Continué) Assureur : La Prudentielle Canada-Vie L'Assurance financière CT (peut être rempli par l'administrateur) Autorisation du demandeur : Par la présente, je permets et demande aux médecins, hôpitaux, cliniques, personnes, organismes gouvernementaux et d'application de la loi, sociétés d'assurance et organismes d'indemnisation des accidentés du travail, à mon employeur actuel, à mes anciens employeurs et à toute autre entité qui possèdent des dossiers, des connaissances ou des renseignements personnels et médicaux au sujet du demandeur, de communiquer les détails complets (notamment en fournissant des copies) de tous les dossiers et renseignements personnels et médicaux disponibles, y compris les antécédents médicaux et les données toxicologiques ou pathologiques, à l'assureur indiqué plus haut, auquel est adressée la présente demande, à son administrateur autorisé, TD, Compagnie d'assurance-vie, à ses réassureurs ou à leurs représentants respectifs. Ces renseignements doivent être utilisés aux fins de l'évaluation d'un sinistre ou à des fins reliées à ce sinistre. La présente autorisation est valable pendant toute la durée du sinistre. J'autorise également mon assureur, son administrateur autorisé, TD Vie, ses réassureurs et leurs représentants respectifs à échanger des renseignements concernant la présente demande avec les organisations indiquées plus haut ou à leur transmettre ces renseignements, ou les deux, si les renseignements sont nécessaires à l'évaluation du sinistre. (Nom en lettres moulées) Date Témoin Signature du demandeur Une reproduction (photocopie ou télécopie) de la présente autorisation a le même effet que l'original.

4 7. a) Quel est votre niveau de scolarisation au Canada? Si vous avez fait vos études à l'extérieur du Canada, donnez l'équivalent canadien de votre niveau de scolarisation. c) Avez-vous fréquenté une école de métiers ou reçu toute autre formation particulière? d) Indiquez tous les emplois que vous avez occupés et donnez des précisions. e) Indiquez vos passe-temps ou autres intérêts particuliers. f) À votre avis, comment vos symptômes et les limites que vous impose votre état vous empêchent-ils de vous acquitter des fonctions de votre poste? g) (i) Vous attendez-vous à retourner à l'emploi que vous exerciez? (ii) Vous attendez-vous à retourner au travail dans un autre emploi? h) Avez-vous discuté avec votre médecin de votre retour au travail ou de votre réadaptation? Dans l'affirmative, quelle était son opinion? i) Avez-vous communiqué avec les services de réadaptation du programme canadien de l'assurance-emploi pour vous informer des possibilités de recyclage professionnel? Dans l'affirmative, donnez le nom et l'adresse du conseiller qui s'occupe de votre dossier et indiquez les choix professionnels qui ont été faits. Déclaration : Je déclare que les renseignements donnés dans la présente sont exacts et complets et qu'ils ont été rapportés fidèlement. Je comprends que mon assurance pourrait être sans effet si je camoufle ou déforme des renseignements ou fais une fausse déclaration dans la présente. Signature du demandeur : Date :

5 Déclaration du médecin traitant relativement à une invalidité Partie 1 - Autorisation du patient Nom du patient (en lettres moulées) Je vous autorise, par la présente, à communiquer à mon assureur et à son administrateur des règlements autorisé, TD, Compagnie d'assurance-vie, tout renseignement demandé par ces derniers relativement à la présente demande de règlement. Date Signature du patient C'est au patient qu'il revient de faire remplir la présente formule et de régler les frais exigés pour ce faire. Partie 2 - Note à l'intention du médecin traitant La présente formule a été conçue dans le but de réduire les tâches administratives du médecin. Veuillez répondre à toutes les questions ayant trait à votre patient et rayer celles qui ne sont pas applicables. Pour aider le demandeur, il est essentiel que vous nous fournissiez toutes les précisions nécessaires au sujet des antécédents, des tests, des résultats et des traitements. 1. Histoire a) Renseignements généraux Taille Poids Âge Quand les symptômes sont-il apparus ou l'accident s'est-il produit? c) Date du début de l'invalidité totale. d) Le patient avait-il souffert auparavant de la même affection ou d'une affection semblable? Dans l'affirmative, indiquez la date et décrivez l'affection dont il s'agissait. Jenesaispas e) L'état du patient résulte-t-il d'une blessure ou d'une maladie attribuable à son travail? Jenesaispas f) Nom et adresse du médecin de famille, s'il s'agit d'une autre personne que vous. g) Depuis combien d'années est-il le médecin de famille? Autres médecins traitants. 2. Diagnostic a) Date du diagnostic Diagnostic primaire (y compris les complications) Diagnostic secondaire (s'il y a lieu) Constatations objectives (y compris des résultats récents de radiographies, ECG ou autres tests particuliers). Veuillez joindre à la présente une copie de tous les résultats. (Continué) e Si vous le désirez, vous pouvez poster la présente formule à l'administrateur, à l'adresse suivante : TD, Compagnie d'assurance-vie, Centre Richmond Adelaide, 120, rue Adelaide ouest, 2 étage Toronto (Ontario) M5H 1T1. Tél. :

6 3. Traitement a) Séjours à l'hôpital? Dans l'affirmative, précisez. Date de la première visite c) Date de la dernière visite d) Fréquence des visites Hebdomadaires Mensuelles Autre (précisez) e) Le patient suit-il le programmedetraitementrecommandé? 4. Type de traitement a) Décrivez le traitement et la durée projetée du programme. Date et description de l'intervention chirurgicale (s'il y a lieu) 5. Pronostic a) Pensez-vous que votre patient pourra retourner au travail? Dans l'affirmative, donnez la date. S'il ne peut pas retourner à l'emploi qu'il exerçait, pourra-t-il retourner au travail s'il s'agit d'un travail modifié? Dans l'affirmative, donnez la date. Déclaration : Les réponses données dans la présente sont, à ma connaissance, exactes et complètes. Signature du médecin : Date : Spécialité : Nom : Adresse : Téléphone : ( ) - Télécopieur : ( ) -

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