Formulaire de demande de bourse Coopérative de travail Concours Entrepreneurs en action! Édition 2006

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1 Formulaire de demande de bourse Coopérative de travail Concours Entrepreneurs en action! Édition 2006 Nombre de promoteurs : Identification du principal promoteur M. Mme Nom : Prénom : Nature du projet Nom de l'entreprise : Description sommaire du projet : Date de démarrage prévue : Forme juridique : Compagnie Société en nom collectif Entreprise individuelle Coopérative de travail Autre Enregistrement ou Incorporation Date : / / _ Numéro d entreprise : Adresse d'affaires Lieu d'établissement d affaires : actuel ou projeté N o et rue : App./bur. : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Téléphone portable : Courrier électronique : Site Internet : Bourse Coopérative de travail Page 1 sur 5 Formulaire d inscription (09/2006)

2 INFORMATION SUR LES PROMOTEURS : Identification personnelle - Promoteur 1 M. Mme Nom : Prénom : N o et Rue : App. : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Téléphone portable : Courrier électronique : Date de naissance : / / Âge : Citoyenneté : N o d'assurance sociale : Langue maternelle : Niveau de scolarité complété : Français Espagnol Primaire Collégial Anglais Autre, précisez : Secondaire Universitaire, spécifiez : Autochtone : Oui Non 1 e cycle 2 e cylce 3 e cycle Immigrant : Oui Non Discipline : Citoyen Canadien : Oui Non Autres renseignements : Si vous avez fait faillite, en êtes-vous libéré? Avez-vous déjà fait faillite? Oui (Joindre votre certificat de libération) Oui Non Non (Inscrire la date de votre faillite : Êtes-vous assujetti au dépôt volontaire? ) Oui Non Déclaration : Je certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont véridiques et consens à ce qu'elles puissent être divulguées. Je m'engage aussi à fournir, à la demande de la CDEC, tout document pertinent à la présente demande d aide financière. Tout renseignement inexact, toute fausse déclaration ou toute omission importante entraînerait automatiquement le rejet définitif de ma demande ou le remboursement de la bouse octroyée. Lu et approuvé à Montréal le : Signature: Notes importantes : 1. Les projets devront annexer une fiche d'identification personnelle de chacune des personnes impliquées dans le projet. 2. LaRosemont Petite-Patrie n est pas responsable de la perte ou des dommages pouvant être causés par l envoi, ou le retour, des pièces jointes au dossier. Il est donc recommandé de ne jamais joindre les originaux des pièces ou documents d'appui à une demande. 3. Notez que nous ne retournons pas, par courrier, les pièces ou documents d'appui, sauf si elles sont accompagnées d'une enveloppe adressée et affranchie. Cependant, il vous est possible de venir récupérer vos documents, directement à la CDEC Rosemont Petite-Patrie en téléphonant au Vous avez jusqu au vendredi 19 janvier 2007, pour venir récupérer vos plans d affaires. À compter de cette date, la CDEC se dégage de toute responsabilité et détruira les documents. Bourse Coopérative de travail Page 2 sur 5 Formulaire d inscription (09/2006)

3 Avez-vous fourni tous les documents nécessaires? Liste de vérification Demande de bourse Documents nécessaires à la demande de bourse (en 3 copies) Formulaire de demande de bourse dûment complété Plan d affaires complet comprenant, au minimum, les éléments énumérés dans le document «Sommaire de projet» ci-joint Curriculum vitæ des personnes clés du projet Tout autre document que vous jugez pertinent (contrats, lettres d intention, catalogues, prototypes, portfolio, lettres de recommandation, lettres d appui, lettres de confirmation des sources de financement du projet, etc.) Pièces justificatives (1 copie pour chacun des promoteurs éligibles) Preuve d âge (carte d assurance maladie, certificat de naissance, permis de conduire valide ou autre) Preuve de citoyenneté canadienne ou de résidence permanente (carte de citoyenneté ou passeport ou certificat de naissance ou carte de résidence permanente) Bilan personnel (veuillez remplir le document en annexe 1 et le faire assermenter par un commissaire à l assermentation) Preuve d enregistrement de l organisme porteur du projet, s il y a lieu Preuve d adresse ou adresse prévue du lieu d établissement de l organisme porteur du projet Dossier de crédit récent Disponible à l un ou l autre de ces bureaux de crédit Equifax Canada inc. TransUnion du Canada, inc. Services des relations avec les consommateurs Centre de Relation avec le Consommateur Boîte postale 190, Station Jean-Talon 1 Place Laval, bureau 370 Montréal (Québec) H1S 2Z2 Laval (Québec) H7M 1A1 Tél.: / Tél.: Télécopieur : Site Internet : equifax.ca Si vous joignez d autres pièces et documents, veuillez préciser lesquels Catalogue Portfolio Prototype DVD Échantillon Autres, précisez : Note : 1. Tous les documents doivent être fournis en 3 exemplaires (brochés ou reliés et dans l'ordre indiqué), excepté pour les pièces justificatives qui doivent être remises séparément, en 1 seul exemplaire. 2. Les dossiers complets devront être déposés à la CDEC Rosemont Petite-Patrie au plus tard le 13 novembre 2006 à 17h. Notez qu'une rencontre est possible avant cette date avec un conseiller de la CDEC. Les dossiers reçus après la date limite de dépôt final ne seront pas admissibles pour la bourse. Toutes les demandes incomplètes ne seront pas évaluées. CDEC Rosemont Petite-Patrie 6224, rue Saint-Hubert, Montréal, H2S 2M2 ouvert du lundi au vendredi, de 9 h à 12 h et de 13 h à 17 h , poste 0 info@cdec-rpp.ca Bourse Coopérative de travail Page 3 sur 5 Formulaire d inscription (09/2006)

4 Comment nous avez-vous découvert le concours Entrepreneurs en action! édition 2006? Bouche à oreille Boursiers de la Fondation Communication Québec Site Internet de la fmmj SAJE Info entreprises Site Internet de la Jeune Chambre de commerce de Montréal Site Internet de la CDEC Rosemont Petite-Patrie Affichage, spécifiez le lieu : Médias, spécifiez : Courriel Html envoyé par votre réseau Autre site Internet, spécifiez : Maisons de la culture, laquelle : Organisme culturel lequel : Autre, précisez : Bourse Coopérative de travail Page 4 sur 5 Formulaire d inscription (09/2006)

5 ANNEXE 1 BILAN PERSONNEL NOM : EN DATE DU : ACTIF Argent en banque (liquidités) Placements (actions, obligations, REER, etc.) Automobile (valeur marchande) Marque : Année : Terrain et bâtiment (évaluation municipale) Meubles Description : Équipements et outillage Autres actifs Description : PASSIF Emprunts bancaires Mensualité : Se terminant le : Hypothèque (solde) Mensualité : Se terminant le : Emprunt étudiant (solde) Mensualité : Se terminant le : Emprunt auto (solde) Mensualité : Se terminant le : Marge de crédit (montant utilisé) Limite de crédit : Cartes de crédit (montant utilisé) Limite de crédit : Autres créances (impôts à payer, assurance-emploi à payer, taxes à payer) Autres passifs TOTAL DE L ACTIF(a) TOTAL DU PASSIF (b) ÉQUITÉ (c) : Total de l actif Total du passif : MENSUALITÉS Je certifie qu au meilleur de mes connaissances, les renseignements inscrits dans ce bilan personnel sont véridiques. Signature Date Bourse Coopérative de travail Page 5 sur 5 Formulaire d inscription (09/2006)