Programme des candidats de la Nouvelle-Écosse PCNÉ 130 Secteur agroalimentaire Formulaire de demande

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1 Programme des candidats de la Nouvelle-Écosse PCNÉ 130 Secteur agroalimentaire Formulaire de demande Veuillez vous référer au Guide de demande du Programme des candidats de la Nouvelle-Écosse pour le volet sous lequel vous faites votre demande lorsque vous remplissez ce formulaire. Assurez-vous que tous les documents demandés dans le guide sont bien inclus avec votre demande. Les demandes incomplètes ne seront pas traitées. Partie A Renseignements personnels Nom de famille : Prénom : Date de naissance (jj/mm/aaaa) : Nom complet du demandeur principal dans sa langue d origine : Époux ou épouse, conjoint ou partenaire conjugal Nom de famille : Prénom : Date de naissance (jj/mm/aaaa) : Adresse postale (ne pas utiliser l adresse d un représentant, d un consultant ou d un avocat pour votre adresse ou vos coordonnées) rue village ou ville pays code postal Numéro(s) de téléphone (ligne terrestre et portable) : Numéro(s) de téléphone (ligne terrestre et portable) : Adresse de courriel : code du pays numéro code du pays numéro Casier judiciaire Est-ce que vous avez, vous ou l une quelconque de vos personnes à charge, un casier judiciaire? Oui Non Si oui, veuillez vous expliquer : PCNÉ 130 Formulaire de demande_ Secteur agroalimentaire (Janvier 2012) Page 1 de 7

2 Partie B Renseignements généraux Où est-ce que vous avez entendu parler du Programme des candidats de la Nouvelle-Écosse? site Web de l Office de l immigration de la Nouvelle-Écosse employeur bureau des visas du Canada documents promotionnels sur la N.-É. salon ou événement lié à l immigration à l étranger (préciser lieu et date) : autre (préciser) : Où comptez-vous habiter (ville/village/région) : Aide pour faire la demande Est-ce qu on vous a aidé à remplir les formulaires d immigration? Oui Non Si oui, qui vous a aidé? (Préciser le nom de la personne.) employeur avocat consultant en immigration autre NOTE : Les représentants autorisés et rémunérés doivent être des consultants en immigration et membres en bonne et due forme de la Société canadienne de consultants en immigration (SCCI), du barreau d une province ou d un territoire du Canada ou de la Chambre des notaires du Québec. Pour de plus amples renseignements sur les représentants en immigration et les personnes qui peuvent vous représenter, veuillez visiter le site Partie C Demandes antérieures Est-ce que vous avez ou un membre de famille qui vous accompagne a déjà fait l objet d une approbation ou d un refus ou fait des demandes d admission au Canada en tant qu immigrant (résident permanent ou demandeur d asile)? Oui Non Si oui, veuillez fournir les renseignements suivants : Nom complet du demandeur : nom de famille prénom Catégorie du gouvernement fédéral pour la ou les demande(s) antérieure(s) : travailleurs qualifiés (fédéral) entrepreneurs expérience canadienne investisseurs regroupement familial travailleurs autonomes réfugié autre (préciser) : Programme des candidats Si vous avez fait une demande dans le cadre d un programme des candidats, veuillez préciser la province ou le territoire concerné et la catégorie spécifique d immigration : Date de la demande (jj/mm/aaaa) Numéro du dossier de Citoyenneté et Immigration Canada(CIC) ou du programme des candidats Résultat (en cours de traitement, approuvée, refusée, etc.) Veuillez inclure la correspondance du ou des gouvernements provinciaux ou du gouvernement du Canada. Destination visée au Canada PCNÉ 130 Formulaire de demande_ Secteur agroalimentaire (Janvier 2012) Page 2 de 7

3 Partie D Compétences linguistiques Compétences linguistiques (autoévaluation) Anglais lire parler écrire écouter très bien bien niveau de base non Français lire parler écrire écouter très bien bien niveau de base non Il faudra que vous montriez que vous êtes à l aise pour communiquer en anglais ou en français dans des situations familières sur le plan social ou dans le travail. Veuillez vous référer au guide de demande du volet secteur agroalimentaire. Parties E Relations en Nouvelle-Écosse Est-ce que vous avez, vous ou votre conjoint, de la parenté vivant en Nouvelle-Écosse ou ailleurs au Canada? Oui Non Si oui, veuillez fournir les détails ci-dessous. Nom de la personne (nom de famille, prénom) Ville/village et province Téléphone Lien de parenté (par exemple : sœur) Années au Canada Partie F Études en Nouvelle-Écosse Est-ce que vous avez, vous ou votre conjoint, fait des études en Nouvelle-Écosse? Oui Non Si oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous en indiquant la personne ayant fait des études. Nom De mm/aaaa À mm/aaaa Nom de l établissement Ville Cours, diplôme, certificat PCNÉ 130 Formulaire de demande_ Secteur agroalimentaire (Janvier 2012) Page 3 de 7

4 Partie G Expérience en gestion/exploitation d une entreprise agricole 1. Veuillez joindre votre curriculum vitæ résumant votre expérience en gestion agricole, votre expérience professionnelle et vos études et votre formation. 2. Veuillez joindre des photocopies des documents suivants pour chacune des entreprises agricoles indiquées dans le formulaire «IMM 0008 Annexe 4A Immigration économique Candidats des provinces Gens d affaires» : permis ou certificats d enregistrement de l entreprise agricole bilan comptable, déclaration de revenus et état des flux de trésorerie pour les trois dernières années déclarations de revenus de l entreprise pour les trois dernières années déclarations de revenus personnels pour les trois dernières années Partie H Visite de prospection en Nouvelle-Écosse LES CANDIDATS ONT L OBLIGATION DE FAIRE UNE VISITE DE PROSPECTION D AU MOINS CINQ JOURS OUVRABLES EN NOUVELLE-ÉCOSSE. Pour chacune de vos visites en Nouvelle-Écosse, veuillez joindre l itinéraire (le calendrier) de la visite, avec les dates et toutes les activités et réunions auxquelles vous avez participé en Nouvelle-Écosse. o Qui avez-vous rencontré? o Où êtes-vous allé? o etc. Décrivez les recherches que vous avez entreprises en Nouvelle-Écosse et votre évaluation de ces recherches. Indiquez vos recherches tant sur l agriculture que sur la vie en Nouvelle-Écosse. Veuillez joindre votre description. PCNÉ 130 Formulaire de demande_ Secteur agroalimentaire (Janvier 2012) Page 4 de 7

5 Partie I Renseignements financiers Vous avez l obligation de présenter des documents financiers à jour à l appui de tous les renseignements fournis dans la déclaration ci-dessous. Veuillez indiquer tous les taux de change utilisés : 1 $CAN = Date du taux de change (indiquez votre devise) 1 = $CAN Date du taux de change (indiquez votre devise) A. Actif Indiquez tous vos avoirs en dollars canadiens, y compris la valeur de tout bien appartenant au demandeur principal et aux membres de la famille qui sont des personnes à charge accompagnant le demandeur principal. N incluez pas la valeur des bijoux, des véhicules et autres avoirs personnels. Utilisez des feuilles supplémentaires si nécessaire. Description des avoirs (comptes bancaires, biens immobiliers, placements, pensions, etc.) Montant en $ Actif total (somme de tous les montants ci-dessus) $ B. Passif Indiquez toutes vos dettes en dollars canadiens, y compris les hypothèques, les prêts bancaires, les prêts personnels, les marges de crédit et le solde de vos cartes de crédit. Description des dettes (hypothèques, prêts, solde de carte de crédit, etc.) Montant en $ Passif total (somme de tous les montants ci-dessus) $ Avoir net : actif total moins passif total (a - b) = $ Pension alimentaire et garde d enfant Est-ce que vous avez, vous et votre conjoint, des responsabilités financières ou juridiques vis-à-vis d enfants issus d une liaison antérieure? Oui Non Si oui, veuillez remplir les sections suivantes et fournir les pièces justificatives. Nom et date de naissance de l enfant (jj/mm/aaaa) Description de votre responsabilité : PCNÉ 130 Formulaire de demande_ Secteur agroalimentaire (Janvier 2012) Page 5 de 7

6 Partie J Autorisation de rassembler et de divulguer les renseignements et la déclaration du demandeur Cette déclaration doit être signée par le demandeur principal et toutes les personnes à charge âgées de 18 ans ou plus qui l accompagnent. Le fait d avoir signé cette déclaration signifie que vous autorisez le gouvernement de la Nouvelle- Écosse à rassembler, utiliser, conserver, divulguer et détruire vos renseignements personnels dans le cadre de son évaluation de votre demande auprès du Programme des candidats de la Nouvelle-Écosse et à faire des recherches, un suivi et une évaluation sur le programme dans le respect de la loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée de la Nouvelle-Écosse (Freedom of Information and Protection of Privacy Act) et des autres textes de loi provinciaux pertinents, de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés, des règlements établis en application de cette loi et des autres textes de loi pertinents du gouvernement du Canada. Si vous avez la moindre question sur le rassemblement de renseignements personnels, veuillez communiquer avec l Office de l immigration de la Nouvelle- Écosse. J autorise les agents d immigration du gouvernement de la Nouvelle-Écosse et du gouvernement du Canada à divulguer et à rassembler, si nécessaire, tous les renseignements personnels contenus dans ma demande auprès du Programme des candidats de la Nouvelle-Écosse et dans ma demande auprès des services fédéraux d immigration sur ma propre personne et sur les autres membres de ma famille qui sont des personnes à charge à des fins d évaluation de ma demande, de vérification des renseignements fournis dans cette demande et d évaluation du Programme des candidats de la Nouvelle-Écosse. J autorise le gouvernement de la Nouvelle-Écosse à divulguer et à rassembler tous les renseignements personnels rassemblés et divulgués dans le cadre de ma demande auprès du Programme des candidats de la Nouvelle-Écosse à d autres parties en Nouvelle-Écosse et ailleurs à des fins d évaluation de cette demande. Il est entendu que le gouvernement de la Nouvelle-Écosse pourra communiquer avec ces parties pour vérifier les renseignements que je fournis dans cette demande. Il est entendu que j ai le droit d examiner et de demander des corrections ou des modifications de mes renseignements personnels, qu ils soient en possession d un service provincial ou d un service fédéral. J autorise le gouvernement de la Nouvelle-Écosse à rassembler tout renseignement personnel ou autre, y compris les renseignements concernant ma ou mes adresses, mon ou mes numéros de téléphone, les numéros d assurance sociale, l état civil, l emploi, les revenus, l actif, le passif, les prestations obtenues dans le cadre d autres programmes du gouvernement provincial ou fédéral et les autres renseignements personnels pertinents, selon ce qu exige ma participation au Programme des candidats de la Nouvelle-Écosse, et à me localiser et communiquer avec moi au sujet de l évaluation du programme et de ma participation à ce programme. J autorise le gouvernement de la Nouvelle-Écosse à rassembler ces renseignements auprès de toute instance fédérale, provinciale, municipale ou locale ou auprès de tout autre particulier, ministère, organisme ou service détenant de tels renseignements. Signature du demandeur principal Signature de l époux/conjoint/partenaire conjugal Date PCNÉ 130 Formulaire de demande_ Secteur agroalimentaire (Janvier 2012) Page 6 de 7

7 Partie K Déclaration du demandeur principal et de son épouse ou époux Je déclare que les renseignements que j ai fournis dans cette demande sont vrais, complets et corrects. Il est entendu que tout cas de fausse déclaration ou de dissimulation de renseignements est susceptible de conduire Citoyenneté et Immigration Canada ou le gouvernement de la Nouvelle-Écosse à rejeter ma demande ou, s il y a lieu, à retirer ma candidature ou mon visa de résident permanent du Canada. Il est entendu que, si je ne fournis pas un dossier de demande complet avec tous les formulaires exigés et des pièces justificatives crédibles, ma demande est susceptible de m être renvoyée ou d être rejetée. J ai l intention de m établir en Nouvelle-Écosse à mon arrivée au Canada. Je déclare accepter de fournir à l Office de l immigration de la Nouvelle-Écosse mes coordonnées (adresse, numéro de téléphone, adresse de courriel) dans les 30 jours suivant mon arrivée au Canada et à informer l Office de l immigration de la Nouvelle-Écosse de tout changement d adresse ou de numéro de téléphone pendant une période de trois années après mon arrivée au Canada. Je comprends toutes les déclarations accordant l autorisation de rassembler et de divulguer des renseignements personnels et la présente déclaration et j ai demandé et reçu une explication pour chaque point qui n était pas clair pour moi. Signature du demandeur principal Signature de l époux/conjoint/partenaire conjugal Signature d un témoin Nom complet du témoin (nom de famille, prénom) Lien avec le demandeur principal Lieu de la signature (ville et pays) Date (jj/mm/aaaa) Office de l immigration de la Nouvelle-Écosse 1741, rue Brunswick, bureau 110A C.P Halifax (N.-É.) CANADA Tél. : (902) ; téléc. : (902) ; courriel : Site Web : PCNÉ 130 Formulaire de demande_ Secteur agroalimentaire (Janvier 2012) Page 7 de 7

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