Carnet de bord. COMPLÉMENTAIRE SANTÉ. La Mutuelle de la mer

Transcription

1 Carnet de bord COMPLÉMENTAIRE SANTÉ La Mutuelle de la mer

2 INFOS PRATIQUES Comment vous faire indemniser? Vos frais de santé sont directement transmis par l ENIM et les CPAM conventionnées. Vous bénéficiez de la télétransmissionet vous avez réglé la totalité des soins? Vous n avez aucun document à adresser. La mutuelle récupère directement les informations auprès de l ENIM et procède au règlement par virement sur votre compte, sous 48 heures. Vous ne bénéficiez pas de la télétransmission ou votre contrat prévoit le remboursement d actes non pris en charge par l ENIM? Adressez vos justificatifs à la mutuelle pour obtenir le remboursement prévu au contrat (factures acquittées décomptes ENIM ) Le professionnel de santé vous fait payer uniquement la part mutuelle? Demandez un reçu et adressez-le à la mutuelle pour être remboursé. Combien êtes-vous remboursé? L ENIM ne rembourse pas la totalité de vos dépenses et le remboursement de la mutuelle dépend du contrat que vous avez souscrit. Un conseil : avant d effectuer un achat coûteux (lunettes) ou des soins importants (prothèses dentaires), n hésitez pas à demander un ou plusieurs devis avant de vous engager. Prises en charge Pour vous évitez les avances d argent, la MFBCO délivre des prises en charge aux hôpitaux, cliniques et opticiens conventionnés. Vous bénéficiez également du tiers payant avec les pharmacies, cabinets de radiologie, laboratoires d analyses médicales sur présentation de votre carte de mutuelle.

3

4 BIEN COMPRENDRE SON CONTRAT ❶ Conditions d adhésion : L adhérent et ses ayants droit (conjoint-concubin-pacs-enfants) doivent être des personnes physiques résidant en France métropolitaine ou dans les DOM TOM affiliés à un des régimes de base de la protection sociale française. ❷ Formalités d adhésion : L adhérent doit compléter, signer et dater un bulletin d adhésion indiquant la garantie choisie et les éventuels ayants droit à inscrire. La même garantie s applique à l ensemble des bénéficiaires. Aucun questionnaire médical n est demandé. ❸ Prise d effet de l adhésion : L adhésion prend effet, pour toute inscription jusqu au 15 du mois, au 1 er jour du mois en cours (après le 15 du mois, au 1er jour du mois suivant). ❹ Délai de renonciation : L adhérent dispose d un délai de 7 jour calendaires révolus (14 jours si adhésion à distance) pour se rétracter à compter de la date de signature du contrat. ❺ Ajout de bénéficiaire : L inscription d un conjoint ou enfant, prend effet au 1 er jour du mois suivant la demande écrite. La demande d inscription d un nouveau né doit intervenir au plus tard 30 jours après la naissance pour prendre effet le jour de la naissance. ❻ Modification de garantie : Après 12 mois d adhésion à la garantie, l adhérent pourra demander une modification de garantie pour un effet au 1 er janvier suivant la demande.

5 ❼ Durée de l adhésion : Sauf en cas de déclarations inexactes ou de perte de la qualité d assuré social et sous réserve du paiement des cotisations, aucun adhérent ne peut être exclu de la garantie, ni voir sa cotisation majorée en fonction d une dégradation de son état de santé. L adhésion s entend pour la durée de 12 mois minimum puis se renouvelle par tacite reconduction au 1 er janvier ❽ Risques couverts : Les prestations servies par la mutuelle viennent compléter les remboursements prévus par le régime obligatoire (ENIM CPAM) conformément à l option choisie. Le contrat est un contrat responsable, la mutuelle ne rembourse ni les franchises médicales, ni la participation forfaitaire de 1 laissées à la charge de l assuré. ❾ Prestations exclues : Ne sont pas pris en charge : les frais concernant des soins antérieurs à la date d adhésion les soins postérieurs à la date de cessation des garanties les frais relatifs aux établissements de longs séjours les actes non pris en charge par l ENIM sauf mention contraire prévue au contrat ❿ Paiement des cotisations : les cotisations sont payables d avance, elles peuvent faire l objet d un fractionnement semestriel, trimestriel ou mensuel sans frais supplémentaire.

6 LEXIQUE SANTÉ Aide à la complémentaire santé (ACS) : Aide financière destinée aux personnes à faibles revenus pour faciliter la souscription à un contrat santé. Ambulatoire : Une prise en charge ambulatoire permet de diagnostiquer, traiter, suivre un patient sans que celui-ci ne soit hospitalisé. Une chirurgie ambulatoire est un geste chirurgical qui se fait dans la journée et qui ne nécessite pas que le patient reste le soir à l hôpital. Base de remboursement (BR) : Tarif servant de référence à l ENIM pour déterminer le montant de son remboursement. Ex : la base de remboursement (BR) d une consultation généraliste est de 23. Contrat responsable et solidaire : Contrat qui encourage le respect du parcours de soins. La cotisation n est pas établie en fonction de l état de santé de l individu et la mutuelle ne recueille aucune information médicale. En revanche la mutuelle ne rembourse ni les franchises médicales ni la participation forfaitaire de 1. Dépassements d honoraires : Part des honoraires qui se situent au-delà de la base de remboursement et qui n est jamais remboursée par l ENIM. La mutuelle peut verser une participation en fonction du contrat choisi. Franchises médicales : Sommes déduites des remboursements effectués par l ENIM et non prises en charge par la mutuelle : 0,50 par boite de médicaments 0,50 par acte paramédical 2 par transport sanitaire. Implantologie : L implantologie vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes par des racines artificielles. Médecines douces : Les médecines douces connaissent un véritable engouement (ostéopathie diététique- homéopathie..) mais ne bénéficient d aucun remboursement de l ENIM. La mutuelle participe à votre bien être en fonction du contrat choisi. Parcours de soins : Vous devez déclarer à l ENIM un médecin traitant. C est lui que vous consultez et qui vous oriente si nécessaire vers un spécialiste. Le non respect de ce parcours vous pénalise. Ex : une consultation remboursée par l ENIM à 70% dans le parcours de soins, sera remboursée à 30% si vous n avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un spécialiste sans accord préalable. Participation forfaitaire de 1 : participation d un euro laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin y compris les actes de biologie et de radiologie. Cette participation n est pas remboursée par la mutuelle. Prothèses externes non orthopédiques : il s agit de prothèses prescrites lors d un cancer après un traitement ou une intervention chirurgicale (prothèse mammaire - prothèse capillaire) Contrat d accès aux soins : contrat conclu entre les médecins et les CPAM visant à modérer les dépassements d honoraires pratiqués.

7 EXEMPLES REMBOURSEMENTS Consultation généraliste signataire du Contrat d Accès aux Soins Garantie Dépense engagée Base de remboursement Remboursement ENIM Remboursement MFBCO 6,90 Cap ,10 13,80 Cap 3 18,40 Lunette entière avec verres simples 4,06 Cap ,16 6,10 204,06 Cap 3 264,06 Cap 2 Lunette entière avec verres complexes ,58 14,15 9,44 De 214,44 à 289,44 * Cap 3 349,44 Couronne dentaire 139 Cap ,5 75, Cap Orthodontie enfant (remboursement annuel) 387 Cap Cap Médecines douces (sur la base de 4 séances par an) 35 Cap Cap * Selon la correction.

8 La Mutuelle de la mer AGENCES PRINCIPALES BREST 9, rue des Onze Martyrs - CS Brest Cedex 1 Tél. : RENNES 15, rue de Plélo Rennes Tél. : AUTRES AGENCES AYTRÉ 25, rue Le Corbusier ZAC de Belle Aire Nord Aytré Cedex Tél. : LIMOGES 27, rue Jean Jaurès Limoges Tél. : PÉRIGUEUX 14, rue Wilson - BP N Périgueux Cedex Tél. : Siège social : 66, rue du Château d Eau - CS MAINVILLIERS - Tél. : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - N SIREN