Conduite à tenir face à une mort maternelle

UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE - LILLE 2 FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG Année 2007 THESE POUR LE DIPLÔME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Conduite à tenir face à une mort maternelle Présentée et soutenue publiquement le 24 Septembre 2007 Par Benjamin Van Cortenbosch Jury Président : Monsieur le Professeur Puech Assesseurs : Monsieur le Professeur Fourrier Monsieur le Professeur Gosset Monsieur le Docteur Parmentier Directeur de Thèse : Monsieur le Professeur Subtil

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REMERCIEMENTS 4

Monsieur le Professeur Puech Professeur de clinique gynécologique et obstétricale à l Université de Lille 2. Chef de service de la clinique gynécologique et obstétricale au pôle d obstétrique de l hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille. Vous m avez fait l honneur d accepter la présidence de cette thèse. Je vous prie de croire à ma reconnaissance et à mon profond respect. 5

Monsieur le Professeur Fourrier Professeur de clinique en Réanimation médicale à l Université de Lille 2. Praticien Hospitalier du service de Réanimation polyvalente de l hôpital Roger Salengro au CHRU de Lille. Vous avez répondu avec spontanéité à la demande de juger cette thèse. Je vous en remercie vivement. 6

Monsieur le Professeur Gosset Professeur de Médecine légale et de Droit de la santé de la Faculté de Médecine de Lille Praticien hospitalier du CHRU de Lille. Coordonnateur de la clinique de Médecine légale et de Médecine en milieu pénitencier du CHRU de Lille. Directeur de l Institut de Médecine légale et sociale de la Faculté de Médecine de Lille. Président de la Société Française de Médecine Légale. Expert agréé par la Cour de Cassation. Chevalier dans l Ordre de la Légion d Honneur. Vous avez bien voulu vous intéresser à ce travail. Permettez moi d exprimer ma profonde reconnaissance. 7

Monsieur le Professeur Subtil Professeur de clinique gynécologique et obstétricale à l Université de Lille 2. Vous m avez toujours accueilli avec beaucoup de bienveillance et de compréhension. Je vous prie d accepter mes sincères remerciements. 8

Monsieur le Docteur Parmentier Gynécologue-obstétricien. Chef du service de gynécologie-obstétrique du Centre Hospitalier de l Arrondissement de Montreuil. Vous m avez accueilli dans votre service et vous m avez permis de bénéficier de votre expérience sur le sujet. Cela m a été fort utile lors de la préparation de ce travail. Je vous prie d accepter mes sincères remerciements. 9

A toutes les personnes qui m ont assisté lors de la préparation de ce travail. Monsieur le Procureur de la République du Tribunal de Grande Instance d Hazebrouck. Monsieur Roy, vous avez répondu avec une grande spontanéité à toutes mes requêtes. Votre aide me fut précieuse soyez en vivement remercié. Maître Delcroix, Avocat au Barreau de Lille. Vous avez bien voulu me consacrer une partie de votre temps pour répondre à mes questions. Je vous en remercie. Monsieur le Professeur Pierre, Professeur de Gynécologie-obstétrique du CHRU de Poitiers. Vous avez bien voulu relire mon travail et me faire part de votre expérience, soyez en remercié. Madame le Docteur Dumoulin, Praticien Hospitalier de l Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille. Vous avez toujours été très disponible pour moi et avec la plus grande simplicité. J ai beaucoup appris à vos côtés. Trouvez ici l expression de ma profonde reconnaissance. Monsieur le Docteur Thévenot, Gynécologue-obstétricien, Toulouse. Vous avez bien voulu me relire. Vous m avez de plus permis de me servir d une partie de vos protocoles pour élaborer ce travail. Je vous en remercie vivement. Monsieur le Docteur Marron, Praticien Hospitalier de la Clinique Fontan, CHRU de Lille. Ce fut un réel honneur de vous rencontrer. Merci de m avoir consacré autant de votre temps. Madame le Docteur Devisme, Praticien Hospitalier de Laboratoire d Anatomie pathologique du CHRU de Lille. Chaque fois que j ai fait appel à vous, pour les différents travaux que j ai effectués, vous avez répondu avec une grande spontanéité. Votre aide m a été précieuse, trouvez ici l expression de ma profonde reconnaissance. 10

Monsieur le Docteur Houssaye, Chef de Clinique Assistant du service de Médecine Légale, CHRU de Lille. C est avec beaucoup d amitié que tu m a reçu et aidé pour ce travail. Spontanément tu m as proposé ton aide et tu as relu ce travail. Tes conseils m ont été précieux. Je t en suis profondément reconnaissant, merci. Madame le Docteur Vérité, Médecin Inspecteur de la DRASS du Nord-Pas-de- Calais. Vous avez accepté de m aider pour ce travail. Merci. Mesdames Delaby et Staneck, délégation de la communication du CHRU de Lille. Je vous remercie d avoir bien voulu me relire et me corriger. Monsieur Duvivier, Directeur du Centre Hospitalier de l Arrondissement de Montreuil. Vous avez bien voulu me recevoir et me faire partager votre expérience. Soyez-en remercié. 11

A mes Maîtres de stages et à tous ceux qui m ont accompagné et guidé durant ma formation. A ma famille. A mes parents. Merci de m avoir permis de réaliser ma vocation et mon rêve, devenir médecin. Depuis tout petit je rêve de ce moment unique. A Céline, mon Amour. Ta douceur et ta patience m ont été un grand soutien. Te rencontrer a été mon plus grand bonheur. 12

SOMMAIRE 13

Première partie. 1. Introduction. p 15 2. Vis-à-vis de la famille, qu est-ce que je dis? Comment dois-je annoncer le décès? p 17 3. Par la suite, comment accompagner la famille? p 19 4. Qu est-ce que j ai à faire d urgent? p 21 5. Qui prévenir immédiatement? p 21 6. Qui prévenir dans les 48 heures? p 22 7. Que faire du dossier? p 23 8. Que se passe-t-il si le Procureur de la République décide d ouvrir une enquête? p 24 9. Qui signe le certificat de décès et que note-t-il? p 25 10. Faut-il une autopsie et par qui doit-elle être réalisée? p 26 11. Que faire si, en l absence d autopsie médico-légale, la famille refuse l autopsie médicoscientifique? p28 12. Comment organiser l autopsie médico-scientifique? p 29 13. Y-a-t-il un moyen de faire le diagnostic de l embolie amniotique en dehors de l autopsie? p32 14. Qu advient-il si l enfant décède également? p34 15. Que faire si la patiente n était pas mariée et qu il n y a pas de reconnaissance de l enfant par le père? p 38 16. Quels sont les droits du père vis-à-vis du congé de paternité? p 38 17. Comment communiquer en situation de crise? p 39 18. Le débriefing. p 42 19. Conclusion. p 45 Deuxième partie. Annexe n 1 : Epidémiologie de la mortalité maternelle. p 47 Annexe n 2 : Le deuil. p 57 Annexe n 3 : Les démarches administratives et sociales. p 64 Annexe n 4 : Le certificat de décès. p 66 Annexe n 5 : Procédure pour la demande d une autopsie médico-scientifique. p 67 Annexe n 6 : Projet de fiche de recueil et de liaison des 48 heures d un décès maternel p 71 Annexe n 7 : Les associations. p 74 Bibliographie. p 76 14

PREMIERE PARTIE 15

1. INTRODUCTION Madame G. Sandrine est une deuxième geste deuxième pare aux antécédents d épilepsie traitée par DEPAKINE et SPECIAFOLDINE. Elle a bénéficié d un suivi de grossesse régulier et sans particularité. A terme plus quatre jours, il est décidé de réaliser un déclenchement par gel de prostaglandine 2 mg. Le col est épais, tonique dilaté à deux doigts avec une présentation céphalique amorcée (score de Bishop à 5). Le gel est administré vers 10 heures 15. Vers 14 heures 30 une rupture spontanée des membranes survient, le liquide amniotique est clair. Dix minutes plus tard, Madame G. décrit une sensation de malaise associant des phosphènes et des palpitations. L examen révèle une chute de la pression artérielle puisqu elle passe de 12/7 à 8/5. Un passage en salle de travail est décidé devant une dilatation cervicale à trois centimètres. Une péridurale est alors posée. Le travail se déroule sans problème particulier et Madame G. accouche vers 16 heures d une petite Agathe pesant 3630 grammes et dont le score d Apgar est coté à 10. Malgré une délivrance dirigée, effectuée lors du dégagement de l épaule antérieure par l injection de 5 UI de SYNTOCINON, une délivrance artificielle est nécessaire vers 16 heures 15 en raison d une d une hémorragie chiffrée à 500 cc. La délivrance artificielle permet d obtenir la vacuité utérine mais la patiente continue à saigner malgré une prise en charge obstétrico-anesthésique efficace et adaptée, amenant l obstétricien à réaliser une hystérectomie d hémostase vers 16 heures 50 (l hémorragie est alors chiffrée à deux litres). Durant l intervention la patiente fait deux arrêts cardiaques, le deuxième arrêt ne sera pas récupéré malgré des manœuvres de réanimation intensives. Le décès est déclaré à 18 heures 40. Une autopsie médico-légale est réalisée. D après les informations que la justice laisse filtrer ; le décès serait survenu par embolie amniotique. 16

Suite à ce décès, de nombreuses questions se sont posées concernant la conduite qu il convenait d avoir et pour lesquelles les réponses ne nous sont pas apparues évidentes. En effet, si durant notre formation nous sommes préparés à prendre en charge et à gérer un grand nombre de situations d urgence - y compris les cas de décès périnatal - pour autant personne n est préparé à faire face à un décès maternel. Cette situation, devenue rare en France, est naturellement vécue comme un échec et fait l objet d une sorte de «tabou» au point qu il n en est jamais fait mention dans l enseignement. C est pourquoi il nous est apparu intéressant de tenter d apporter des réponses ou des éléments de réflexion à tous ceux qui sont confrontés à ces situations dramatiques tout gynécologue-obstétricien pouvant être concerné par cet événement. Ce travail est certainement imparfait car nous avons cherché à le rédiger de manière pratique et concise plutôt que de chercher l exhaustivité, afin que ceux des lecteurs qui le jugeront utile puissent le classer et le retrouver plus tard pour s en servir «au cas où» 17

2. Vis-à-vis de la famille, qu est-ce que je dis? Comment dois-je annoncer le décès? Il s agit certainement de la chose la plus difficile à faire, mais aussi la plus importante. Il est particulièrement difficile de savoir «que dire» et «comment le dire». Les situations d urgence sont souvent très choquantes pour toutes les personnes concernées et déclenchent une série de sentiments qui peuvent avoir des répercussions considérables. Pendant et après la réanimation, il est important d offrir la plus grande intimité possible à la famille (trouver un lieu d attente spécifique et peu distant des faits). En effet, il existe fréquemment de la part de la famille un sentiment d isolement, une impression d être «différent des autres», qui nécessite d être reconnu par un soutien important et spécifique de l équipe médicale. Le sentiment d isolement peut-être renforcé par le fait que parfois les soignants évitent les personnes qui ont perdu un proche [1]. Toute la période de réanimation est une source d incompréhension et d angoisse importantes de la part de la famille. Dans une étude prospective belge sur le vécu du deuil dans des situations d urgence médicale, Merlevede et coll. [2] ont noté que presque la moitié des familles du défunt se plaignent du défaut d information pendant l attente de la réanimation. De fait, certaines d entre-elles avaient l impression que tout n avait pas été fait pour sauver le malade. C est ainsi que les auteurs proposent pendant la réanimation - d informer la famille sur son déroulement, clairement et avec empathie, au mieux toutes les quinze minutes et dans les faits le plus souvent qu il sera possible. Ainsi la famille se sent impliquée, l équipe soignante a la possibilité de créer un climat de confiance avec la famille et de la préparer au pire [1-4]. Il est important de parler face à face avec la personne. Notre visage et les émotions qu il dégage sont des indicateurs importants pour autrui - qui va très vite se préparer au pire [5]. Etre avec l autre, le toucher est déjà un soutien. On peut essayer d atténuer le choc de l interlocuteur par une phrase laissant deviner la mauvaise nouvelle du style : «Il est arrivé quelque chose», «J ai quelque chose de terrible à vous annoncer»[5, 6]. Les quelques secondes de suspension dans l esprit de celui qui 18

écoute lui permettent de comprendre, de pressentir, et de se préparer (se «préserver en partie» [5]). Puis il est important de prononcer les vrais mots : «Votre femme est morte» [5]. Enfin s asseoir avec l endeuillé, l écouter dans un «silence utile», donner de son temps lui permet de s exprimer. Il faut respecter le désir du patient, s il veut rester seul, par exemple, sans forcément chercher à tout prix à savoir pourquoi [6]. Il est très important pour la famille de comprendre ce qui s est passé [7]. Il ne faut alors surtout pas éluder les questions éventuelles, ni changer de sujet, mais écouter les personnes qui vivent une situation douloureuse car la famille a besoin d extérioriser sa douleur. La communication et la compassion sont les principaux éléments d une prise en charge efficace [1]. L explication nécessaire n est pas la même pour tous, l important est de pouvoir être satisfait de l explication donnée [7]. Sans explication, le travail de deuil est plus difficile et plus angoissé. Enfin, il faut être honnête et savoir reconnaître ce qu on ignore. Il est important d entretenir le climat de confiance [1]. La manière dont chacun va réagir dépend de plusieurs facteurs, aussi il ne faut pas se choquer de certaines réactions dont les plus fréquentes sont les suivantes[1] : Déni de la réalité ; envie de marchander, de reculer l échéance de la confrontation au drame («Non docteur, ce n est pas vrai, vous allez me la ramener») ; colère, souvent dirigée contre l équipe soignante ; désorientation. Ce qui est important ici, mais aussi difficile, car ne l oublions pas nous vivons aussi un deuil dans ce genre de situation, c est de ne pas abandonner la famille ni de leur en laisser le sentiment. Il est alors nécessaire de mettre en place une procédure d accompagnement de la famille en deuil. Dans son ouvrage, Nadine Bauthéac [5] donne quelques idées : «Manifestez vous, même si vous ne savez que dire à la personne en deuil.» ; «Soyez à l écoute de la personne en deuil et ne lui prodiguez ni conseil, ni jugement.» ; «Demandez lui quel type d aide elle souhaite recevoir.» «Ne cherchez pas à consoler, mais acceptez les larmes, les mouvements de colère, les diverses émotions liées à la traversée du deuil.» ; «N hésitez pas à prononcer le prénom de la défunte même si cela déclenche des larmes, la personne qui préfère ne pas l entendre vous le dira.» ; «Et souvent il n y a pas besoin de parler, être avec, accompagner, être présent, disponible, écoutant est déjà une aide importante.» 19

3. Par la suite, comment accompagner la famille? L annonce du décès entraîne un véritable choc chez la famille. Celle-ci se retrouve fréquemment désorientée, paniquée, aussi elle a du mal à enregistrer les informations qu on va lui donner. Une première chose à faire est de leur donner par écrit le numéro de téléphone d un interlocuteur privilégié (au mieux : chef de service) [2], voire proposer un rendez-vous pour le lendemain même afin de pouvoir rediscuter des faits, ré expliquer ce qui s est passé. En effet, dans son étude, Merlevede et coll.[2] ont montré que beaucoup de questions viennent à l esprit des endeuillés dans les jours qui suivent le décès. Le jour même du décès, le choc est tellement important que la famille reste abasourdie et n ose pas ou ne pense pas à poser toutes les questions. Ensuite, une fois de retour au domicile, la famille se remémore les événements et de fait s interroge, notamment sur les causes et circonstances du décès du style : «Quelle est la cause exacte du décès?», «A-t-elle souffert?», «Quels étaient ses derniers mots?». D autres questions concernent la culpabilité envers soi ou reportée sur les autres (est-ce que l équipe médicale a fait tout son possible pour sauver mon épouse?). Dans cette étude, la possibilité qu avaient les familles de pouvoir poser leurs questions, de reconstituer les faits, éventuellement avec l aide d un psychologue a été très appréciée par les endeuillés [1, 2]. Si pour bien débuter le travail de deuil il est important de comprendre ce qui s est passé, il est fondamental de reconnaître la réalité de la perte et donc de voir le corps du défunt[7]. Il incombe à l ensemble de l équipe d accompagner la famille dans les premières étapes du deuil. Elle devrait notamment pouvoir l accompagner pour aller voir le corps si elle le désire (sinon il faut toujours respecter la décision de la famille, surtout si elle ne veut pas voir le corps)[2]. Il peut d ailleurs être intéressant, si elle le souhaite, de laisser la famille participer aux soins de la défunte [4]. A ce titre il peut être intéressant de s enquérir de rites particuliers à respecter en fonction des religions, croyances ou autres [1, 3]. 20

Tableau n 1, d après LeBrocq et coll.[3] Questions relatives à la religion et aux particularités culturelles 1. Quelle est votre religion? 2. Voudriez-vous que nous contactions un représentant de votre religion? 3. Y-a-t-il certains rites ou habitudes que vous voudriez mettre en œuvre? 4. Quand doivent-elles être faites et qui doit être présent? 5. Qui peut toucher ou non le corps? 6. Y-a-t-il des bijoux ou des objets religieux qui ne doivent pas être touchés ou ôtés? 7. Qui voudriez-vous voir pratiquer les soins du corps? 8. Est-ce qu'il y a d'autres choses à respecter concernant la défunte? Beaucoup de personnes se plaignent de se retrouver seuls sans savoir quelles démarches effectuer [2]. Il est possible d informer la famille sur les différentes démarches à suivre et initier un accompagnement en lui proposant, par exemple de prévenir un membre de la famille, un ami. On peut aussi l aider à prendre les dispositions nécessaires pour les funérailles, lui remettre tous les documents qui lui seront nécessaires [1, 8] et l informer sur les différentes associations qui s occupent du deuil en lui remettant par exemple un livret explicatif qui reprendrait les explications sur le travail de deuil, les démarches (annexe n 3). Enfin une lettre de condoléances peut être adressée dans la semaine qui suit le décès en réaffirmant à la fin de celle-ci la possibilité pour l endeuillé de contacter l équipe de soins et joindre les coordonnées du correspondant médical [2]. Lors des funérailles, la question de la représentation de l équipe de soins et de l établissement est posée : elle est certainement à discuter «au cas par cas». Dans notre esprit, cette démarche ne peut être envisagée que si elle est strictement réalisée dans un esprit empathique. En effet, les soignants n ont aucune raison professionnelle d intervenir en dehors de l établissement. 21

4. Qu est-ce que j ai à faire d urgent? Il est nécessaire de compléter rapidement le dossier afin de reconstituer immédiatement les faits en accord avec les différents intervenants (anesthésiste, obstétricien, sage-femme, infirmier anesthésiste, chirurgien viscéral, réanimateur ). Il paraît naturel que cette reconstitution soit faite par le chef de service/coordonnateur (en hôpital public) ou par le gynécologue-obstétricien (dans un établissement privé) [9]. Celui-ci doit rapidement réunir l ensemble des intervenants afin de recueillir «à chaud» la version de chacun. Il doit en réaliser une synthèse en se référant aux dires des différents témoins (on pourra utilement demander aux témoins d écrire leur version des faits). Ainsi tout le déroulement du travail et de la réanimation doit être retranscrit dans le dossier en y faisant apparaître idéalement la chronologie horaire. Pendant le même temps, il faut mobiliser toute l équipe en place, pour que chacun continue d y jouer son rôle, une seule personne ne pouvant tout assumer et la vie du service devant continuer. 5. Qui prévenir immédiatement? Il faut d abord prévenir le chef de service/coordonnateur qui doit se rendre immédiatement disponible. C est à lui qu appartiendra le rôle de déléguer les différentes tâches aux membres de l équipe. S il n a pas été «acteur du décès», celui-ci pourra avoir un «recul bénéfique» vis-à-vis de l évènement. Il sera aussi l interlocuteur privilégié vis-à-vis de la famille qu il recevra accompagné par le médecin concerné par le décès, ce qui lui permettra, alors, de jouer un rôle de médiateur. C est lui aussi qui avertira le Directeur de l établissement. Le Directeur de l établissement ou l administrateur de garde doit être averti le plus tôt possible par le Chef de service. La mort maternelle est un évènement inhabituel dans une maternité et le Directeur - en tant que responsable administratif qui détient une responsabilité vis-à-vis de l équipe de soins - doit donc tout logiquement être averti du décès. De même que le chef de service, il doit se rendre disponible. De par sa formation administrative, associée à une formation en droit administratif, il peut alors être le garant du bon déroulement des procédures. Il peut organiser, en 22

partenariat avec le chef de service, la mise en place d une cellule d aide médicopsychologique. Enfin c est à lui que va incomber le devoir de prévenir le Procureur de la République. Le Procureur de la République. La problématique du décès de la mère en cours d accouchement touche d une part à la technique médicale et d autre part au droit de la responsabilité qui pourrait être mis en œuvre. La société souhaite une plus grande sécurité dans les actes, et que soient mis en cause les acteurs suspects a priori d avoir commis une faute, une erreur ou une imprudence. La mort maternelle n est pas une mort «normale» au sens juridique, car elle n est ni logique ni attendue dans une maternité (au contraire du décès dans un service de soins d un malade atteint du cancer, par exemple). En ce sens la transparence doit être de mise et ainsi le Procureur de la République doit être systématiquement averti. Vouloir cacher ou donner cette impression est la pire des solutions. Ne pas l informer pourrait l amener à penser que l on veut lui dissimuler des informations. Les délais pour l avertir doivent être les plus courts possibles. Dans la pratique, il est souhaitable que ce soit le Directeur de l établissement ou le Chef de service qui l avertisse, et non pas, dans la mesure du possible, la personne concernée par l affaire. Il doit être avisé des faits par téléphone ou télécopie en exposant la problématique ainsi que les mesures d ordre médical prises afin qu il puisse exprimer ses intentions : ouvrir une enquête ou non. Un écrit sera toujours sollicité pour expliquer les circonstances du décès. 6. Qui prévenir dans les 48 heures? Il est important, à notre sens, d avertir le médecin de famille dans les plus brefs délais et par téléphone afin de lui expliquer les évènements. De cette manière, il se fera l intermédiaire du service pour expliquer le dossier à la famille et pourra participer à sa prise en charge médico-psychologique. Les services de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) du secteur, dont le travail se situe à plusieurs niveaux : autour du décès et à distance de celui-ci, par un accompagnement simple de la famille et de l enfant (puéricultrice de secteur), en proposant écoute, soutien et dépistage du deuil pathologique. La famille de la patiente 23

sera informée de la transmission de ces informations à la PMI de secteur. Une fiche de liaison pourrait, d ailleurs être mise en place à cet effet (annexe n 7). La Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS). Dans le cas d une mort maternelle, il paraît légitime de prévenir systématiquement la DRASS. Dans la région Nord-Pas-De-Calais, les morts maternelles signalées à l Agence Régionale d Hospitalisation (ARH) et aux services déconcentrés (DRASS et DDASS), ainsi que les plaintes conduisent généralement à une inspection médicale. Le champ d intervention des inspecteurs concerne l organisation des soins et le fonctionnement du service voire de l établissement de santé. Le médecin inspecteur intervient en tant qu expert de santé publique et non en tant qu expert médical. Son intervention fait suite à un ordre de mission centré sur la qualité et la sécurité des soins. Les objectifs de l enquête sont l analyse des éléments ayant conduit au décès au regard de la réglementation, en prenant en compte l organisation des soins et en dégageant éventuellement des dysfonctionnements. Le but est d identifier des mesures correctives envisageables et d élaborer des recommandations afin de permettre aux équipes de se sentir soutenues et de prendre du recul. L assurance professionnelle en responsabilité civile. Il est en effet préférable de l avertir sans tarder tant que les éléments du dossier restent présents à l esprit car personne n est à l abri d une procédure judiciaire et celle-ci peut offrir une aide juridique. 7. Que faire du dossier? Même si rien n interdit la copie du dossier, ce geste est en général peu apprécié par la justice. Nous conseillons pourtant de photocopier le dossier dans son intégralité et aussi vite que possible afin d en garder un exemplaire, car il peut être saisi à tout moment et sans délai dans le cadre d une enquête judiciaire. Celle-ci peut pendre ensuite beaucoup de temps, pendant lequel il n est plus possible d y accéder. Il ne reste alors plus aucun document pour pouvoir répondre aux éventuelles questions de la famille. 24

8. Que se passe-t-il si le Procureur de la République décide d ouvrir une enquête? Si le Procureur de la République estime que les éléments sont réunis pour envisager l ouverture d une enquête, il applique alors les dispositions de l article 74 du code de procédure pénale. C est la procédure en Recherche des Causes de la Mort qui vise à déterminer les raisons qui ont pu aboutir au décès d une personne, sans pour autant qu une mise en cause personnelle soit établie. Les tous premiers actes de l enquête sont confiés à un officier de police judiciaire, aussi est-il fréquent que les témoins soient convoqués directement au commissariat de police afin d y effectuer leur déposition. Celle-ci devra être claire et objective, ce qui est difficile dans ces circonstances psychologiques particulières. Le plus souvent et dans un second temps, un juge d instruction est saisi de l affaire. Cette procédure permet certains actes d investigation, notamment l autopsie médico-légale de la patiente - confiée à des médecins légistes experts -, la saisie du dossier médical - réalisée par l officier de police judiciaire, et l audition des témoins, y compris ceux du corps médical. La saisie du dossier est effectuée sur réquisition judiciaire du Procureur ou du Juge d Instruction, en présence du chef de service et d un représentant du Conseil de l Ordre des Médecins. La procédure en Recherche des Causes de la Mort n autorise pas le placement en garde à vue d un éventuel mis en cause. Elle permet de rassembler les éléments afin de déterminer si le décès permet d envisager une éventuelle responsabilité pénale - ou bien si il peut être la conséquence d évènements jugés comme imprévisibles ou insurmontables. Le plus souvent cette enquête se clôture par un classement sans suite. Elle peut à l inverse trouver son prolongement dans une information judiciaire ouverte par le Procureur de la République, le juge d instruction étant saisi du chef d homicide involontaire. C est alors la procédure d instruction classique qui est mise en œuvre, avec des possibilités élargies d enquête, de coercition et de mise en garde à vue. Si des éléments sont réunis pour établir des présomptions de responsabilité pénale, le (ou les) mis en cause (personnes physiques et/ou morales) peut être mis en examen. Il peut aussi avoir le statut de témoin assisté pour être entendu par le magistrat instructeur (articles 113-1 et suivants du code de procédure pénale). Le statut de témoin assisté permet d avoir accès au dossier et de bénéficier de l assistance d un avocat. Il y a lieu de bien 25

faire la distinction entre une responsabilité civile ou administrative du médecin ou de l hôpital, selon le statut de l établissement hospitalier concerné et selon la nature d activité du médecin (les médecins hospitaliers qui effectuent des actes dans le cadre de leur activité libérale à l hôpital relèvent, pour ces actes, de la responsabilité civile et non administrative), et une responsabilité pénale qui porte sur des infractions à la loi pénale : homicide involontaire par faute d imprudence, de négligence, de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité. C est le champ des délits non intentionnels, pour lesquels - depuis la loi du 10 juillet 2000 - il y a lieu de rechercher l existence d une faute particulière, une violation manifeste et délibérée d une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement lorsqu il n y a pas de lien de causalité directe entre la faute et le dommage (article 121-3 du code pénal)[10]. 9. Qui signe le certificat de décès et que note-t-il? En pratique, le certificat de décès (annexe n 4) peut être signé soit par le médecin concerné par le décès, soit par le chef de service. Si une enquête est décidée par le Procureur de la République, il faut attendre l intervention du médecin légiste pour le remplir. Dans ce certificat de décès, il est nécessaire de bien préciser que le décès est en rapport avec la grossesse en cochant la case spécifique. Ceci permettra la remontée des informations pour la réalisation de l enquête confidentielle du Comité d Experts sur la Mortalité Maternelle. Le certificat doit préciser en outre si une autopsie est prévue ou non. Nous ne conseillons pas de cocher la case de l obstacle médicolégal afin de laisser le Procureur de la République seul juge de cette opportunité (cf. infra). 26

10. Faut-il une autopsie et par qui doit-elle être réalisée? Comme le montre le résultat de l enquête confidentielle du Comité National d Experts sur la Mortalité Maternelle [11], la réalisation d une autopsie revêt une grande importance pour l étude des étiologies de mortalité maternelle et des processus morbides. A l heure actuelle, le taux de 23% d autopsies pratiquées est considéré comme trop faible. Il existe deux types d autopsies : l autopsie médico-légale et l autopsie médico-scientifique. L autopsie médico-légale est pratiquée par un médecin légiste et uniquement sur réquisition du Procureur de la République ou du Juge d instruction. Cette autopsie est pratiquée dans le cadre de la Procédure en Recherche des Causes de Mort. Elle est alors obligatoire et nul ne peut s y soustraire pour quelque motif que ce soit. Le but de cette autopsie médico-légale est la détermination des causes et circonstances de la mort. La cause de la mort désigne le processus morbide ou l agent extérieur (traumatisme, intoxication ) ayant conduit au décès. Le médecin légiste tente, alors, de reconstituer la succession des évènements responsables du décès (enchaînement anatomo-clinique). Les circonstances du décès désignent le contexte événementiel dans lequel vient s inscrire le mécanisme causal du décès (les quatre principales circonstances de décès sont : la mort naturelle, l accident, le suicide et l homicide). Dans ce contexte, le rôle du médecin légiste, en tant qu auxiliaire de justice, vise à renseigner les autorités sur le fait de savoir si le décès peut être en rapport avec une infraction pénale (crime ou délit) ou s il peut avoir des conséquences au plan des juridictions civiles (recherche d indemnisation pour un décès en rapport avec un accident médical). En France, aucun texte législatif ne détermine les circonstances dans lesquelles une autopsie médico-légale doit être ordonnée. Certains points sont cependant repris dans la Recommandation Européenne R(99)3 du Comité des Ministres aux Etats Membres du 2 Février 1999 [12]. Celle-ci concerne l harmonisation des règles en matière d autopsie médico-légale et précise que : 1- En cas de décès qui pourrait être dû à une cause non naturelle, l autorité compétente, accompagnée d un ou de plusieurs médecins légistes, devrait procéder dans les cas appropriés à l examen des lieux et du cadavre et décider si une autopsie s avère nécessaire ou pas. 27