28/04/2015 GOULLIOUD Marie CR : Julie Chapon Revêtement cutané 8 pages Photothérapie Plan : A. Principes et modes d'action I. Les rayons ultra violet II. Les phototypes B. PUVA thérapie C. UVB thérapie D. Effets secondaires I. Effets secondaires précoces II. Effets secondaires tardifs E. Indications F. Contre-indications La photothérapie se pratique comme les cabines à UV pour bronzer, seulement les UV sont à visée thérapeutique ici. Les rayons UV appartiennent au domaine optique, avec des longueurs d'ondes courtes juste en dessous du domaine du visible. 1/8
A. Principes et modes d'action I. Les rayons ultra violet Plus la longueur d'onde est courte plus elle est énergétique et moins elle pénètre dans la peau. UVC ( 200 < λ < 280) : bloqués par l'ozone (moins bien connus) UVB ( 280 < λ < 320 ): bloqués par le verre UVA ( 320 < λ < 400 ) : bloqués par le cristallin UVA courts 320 < λ < 340 UVA2 UVA longs 340 < λ < 400 UVA1 (La prof a insisté sur cette diapo quand elle a évoqué les questions qu'elle avait rédigé susceptibles de tomber à l'examen.. Les valeurs ne sont cependant pas à apprendre. ) Il existe en effet plusieurs sortes d'uv : UV A : ils ont la longueur d'onde la plus longue des UV donc pénètrent le plus. Ils sont responsables de la toxicité cutanée, ce sont eux qui induisent des modifications dans l'adn des cellules de la peau (toxicité indirecte) et expliquent l'altération de la peau chez les personnes âgées. UV B : ils sont plus énergétiques et pénètrent moins profondément. Ils sont responsables des coups de soleil (toxicité directe). N.B : les crèmes solaires actuelles protègent contre les UV A et B ce qui n'était pas le cas auparavant, elles offrent une meilleure protection. Par ailleurs, les UV A passent à travers les nuages. 2/8
Les UV sont utilisés pour thérapie : les UVB altèrent l'épiderme et les A provoquent une altération plus durable mais invisible de la peau (pas à l'origine de brulures cutanées). II. Les phototypes La quantité d'uv pour obtenir une réponse cutanée est liée à ces phototypes. On les départage en 6 types (Classification Fitzpatrick) : 1. peau blanche, très sensible, toujours brulées, jamais bronzée (taches de rousseur) 2. peau blanche, très sensible, toujours brulées, un peu bronzée 3. peau blanche, sensible, peu de coups de soleil, bronzage léger et uniforme 4. peau mate, modérément sensible, peu de coups de soleil, bronzage facile 5. peau mate, ne brule pas, bronzage facile (méditerranéens bruns, asiatiques, arabes) 6. peau noire, insensible, aucun coup de soleil B. PUVA thérapie Il s'agit de l'application d'uva après traitement de photosensibilisation (avec du psoralène) pour accroitre les effets thérapeutiques des UV. Le psoralène se prend quelques heures ou minutes avant UVA. C'est un isomère de la famille des furocoumarines, qui possède une bande d'absorption dans les UVA. 3/8
Il existe plusieurs modes d'administration : par voie orale selon poids du patient (par exemple : Méladinine 0.6 mg/kg 2h avant séance) par voie locale en solution appliqué au pinceau 30 à 60 min avant en balnéothérapie PUVA : Immersion dans une solution aqueuse de psoralène puis UVA pendant 1h (il est nécessaire d'attendre après administration pour améliorer la sensibilité : on attend que toutes les cellules de l'épiderme soient atteintes) La source de rayons UV : Ce sont des lampes à vapeur de mercures à basse pression contenues dans des cabines d'irradiation corporelle totale ou pour une irradiation localisée (main ou pied uniquement). Ils sont équipés d'un photomètre permettant de calculer la puissant d'émission nécessaire. Il faut aussi calculer, selon le phototype, la dose d'attaque qui correspond à la dose photo-toxique minimale (DEM= dose érythémateuse minimale) capable d'induire une petite lésion, car on débute avec cette dose là puis on l'augmente progressivement (accoutumance cutanée menant au phénomène de bronzage afin d'améliorer la protection de la peau aux rayons UV). C. UVB thérapie Les UVB vont moins pénétrer mais ont une plus grande énergie. Les lampes utilisées sont différentes des UVA, ce sont des lampes à émission spectrale très étroite, limitée au domaine des UVB. Autrement elles se présentent de la même manière que les lampes à UVA. Il existe d'ailleurs des cabines mixtes, d'irradiation corporelle totale, avec des tubes UVA et UVB permettant de sélectionner les rayons voulus selon l'indication. De même pour les doses, on progresse à partir de la DEM. Les indications sont : le psoriasis pour les UVB car plutôt épidermique la dermatite atopique UVA+B (héliothérapie naturelle) les UVA peuvent être effectués sans psoralène (pas en PUVA thérapie) Mécanisme d'action : Les photons émis dans le spectre des UV sont absorbés par les chromophores endogènes, c'est à dire tout ce qui compose les cellules de la peau (ADN, acide urocyanique notamment). 4/8
Il va alors y avoir plusieurs réactions photochimiques directes qui peuvent entrainer un érythème ; mais aussi une photosensibilisation (intérêt en thérapeutique) avec production de radicaux libre en créant un stress oxydatif. Ce stress oxydatif est à l'origine : de nécroses ou apoptoses/proliférations d altération des récepteurs membranaires d'une action sur les activités métaboliques (cytokines, molécules d'adhésions, facteurs de croissance, neuromédiateurs, facteurs d'inflammation, synthèse d'enzymes) Enfin il y a un effet immunomodulateur impliqué dans le soin des pathologies inflammatoires (comme le psoriasis ou l'eczéma). D. Effets secondaires I. Effets secondaires précoces Il est possible qu'ils surviennent quand on a calculé une mauvaise DEM. Ce sont : sécheresse cutanée, prurit, hypertrichose nausées du au psoralène (rare) conjonctivite et kératoconjonctivite (port de protection pendant les UV et de lunettes de soleil après car le psoralène photosensibilise fortement les yeux) érythèmes photo-toxiques (attention aux médicament photosensibilisants) = coup de soleil comme sur la photo ci-dessous. allergie au psoralène (photoallergie de contact, toxidermie) aggravation d'une dermatose ou déclenchement du à cette stimulation de la peau (phénomène de Koebner) : lucite, acné, rosacée, herpes, Kaposi juliusberg si dermatose atopique II. Effets secondaires tardifs Les risques sont essentiellement oculaires avec apparition d'une cataracte notamment (d'où port de lunettes coques pendant et lunettes de soleil 12h après si prise de psoralène mais aussi examen ophtalmologique préconisé avant). 5/8
Pénétration des UV dans l'appareil oculaire : UVC, plus courts, pénètrent peu donc peu de risque UVB sont arrêtés par la cornée UVA sont arrêtés par le cristallin Il y a d'autres effets secondaires tardifs concernant le vieillissement cutané mais aussi la carcinogenèse (du à PUVA) avec des carcinomes cutanés (carcinomes basocellulaires, épidermoïdes et mélanome). La carcinogenèse : implique un suivi à vie nécessite protection des organes génitaux (la prof n'en a pas parlé) est dose dépendante est potentialisé par la prise de traitement immunosuppresseur (ciclosporine) avec 200 séances maximum E. Indications Pour la PUVAthérapie ce sont : -psoriasis (dermatose inflammatoire : plaques épaisses et squameuses chroniques, évoluant par poussées) -mycosis fongoide (c'est un lymphome cutané T : les lymphocytes T anormaux infiltrent la peau) -dermatite atopique (eczéma du nourrisson) -lucide polymorphe (peau très réactive au soleil avec poussées d'urticaire, les UV permettent une acclimatation au soleil), urticaire solaire, vitiligo (disparition des mélanocytes) (photo ci-dessous). Pour les UVB ce sont : -psoriasis -dermatite atopique 6/8
Pour les doubles indications, on débute avec les UVB et si cela ne fonctionne pas alors on passe au psoralène + UVA. F. Contre-indications On retrouve : les médicaments photo sensibilisants (à vérifier systématiquement ) * les dermatoses et maladies photo-aggravées les antécédents de cancers cutanés, traitement par goudron, arsenic (plus donnés actuellement mais attention possible pour patients plus âgés. CR : Le goudron et l'arsenic étaient utilisés dans le traitement du psoriasis mais favorisaient les cancers cutanés) la cataracte (PUVA) si psoralène en comprimés (PUVA) : femme enceinte, insuffisance hépatique ou rénale (en solution locale, la contre-indication ne concerne que les femmes enceintes) contre indications relatives : phototype 1, enfant avant 16 ans (attention capital soleil), traitement immunosuppresseur antérieur ou concomitant * liste des médicaments photosensibilisants (non exhaustive) : - Fluoroquinolones - Azithromycine - Hydroxichloroquine - Griséofuline - Amiodarone - Furosémide - Carbamazépine A RETENIR : Différents types d'uv pour différents types d'action donc d'indications. Attention aux contre indications (surtout photosenbilisant). Effets à long terme à surveiller : cataracte et carcinogenèse. 7/8
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