Présentation des garanties UCANSS ASSISTANCE 25 septembre 2013
Dispositions générales SANTE
Dispositions générales UCANSS Assistance Bénéficiaires Evénements garantis Tout adhérent de la mutuelle, domicilié en France (métropolitaine Monaco, Andorre et DROM), ainsi que les personnes suivantes vivant sous son toit :. Conjoint de droit ou de fait (Concubin, Cocontractant d'un PACS...),. Enfants de moins de 16 ans ou enfants handicapés sans limite d âge - fiscalement à charge,. Ascendants directs fiscalement à charge Les garanties d assistance du contrat UCANSS peuvent être mises en œuvre suite aux événements suivants : Accident corporel ou maladie entraînant une hospitalisation ou une immobilisation au domicile Faits Générateurs Événement traumatisant Mutation professionnelle Décès Séjour prolongé de plus de 8 jrs en maternité Survenance d une pathologie lourde ou traitement long
Dispositions générales UCANSS Assistance Délai de demande d assistance Sauf cas fortuit ou de force majeure, la demande d assistance doit être exercée dans les 30 jours suivant une immobilisation au domicile, la sortie d une hospitalisation ou un décès. Passé ce délai, aucune garantie ne sera accordée. Exceptions Cas de l aide-ménagère Délai de la demande : 7 jours à compter d une immobilisation au domicile, de la sortie d une hospitalisation ou d un décès. Hors délai : décompte sur les plafonds accordés et mises en place des garanties au prorata des jours restants. Décompte à partir du 1er jour de l évènement. Ex : garantie plafonnée à 30 jrs. Si demande le 15 ème jour => garantie accordée sur 15 jours Pour les pathologies lourdes, le délai est de 1 mois à compter de la survenance de la pathologie. Hors délai : décompte sur les plafonds accordés et mises en place des garanties au prorata des jours restants. Décompte à partir du 1er jour de l évènement.
Dispositions générales UCANSS Assistance Territorialité Exclusions Prise en charge des déplacements de personnes : Les garanties d assistance s appliquent en France métropolitaine (et par assimilation, les principautés de Monaco et d Andorre) et dans les DROM (Martinique, Guadeloupe, Réunion et Guyane), Mayotte et St Pierre et Miquelon (sur justificatif) Hospitalisations en établissement et service psychiatrique, gérontologique et gériatrique Hospitalisations programmées liée à des maladies chroniques préexistantes Centres de convalescence Structures de soins contribuant à une réadaptation posthospitalisation. Les centres de rééducation, les SSR (Soins de Suite et de Réadaptation), les maisons de repos, les centres de cure thermale sont assimilés à des centres de convalescence. Les séjours dans ces structures ne sont pas considérés comme des hospitalisations. Hospitalisations pour chirurgie plastique (raisons esthétiques) hors intervention suite à blessure, malformation ou lésion liées à des maladies Hospitalisations pour changement de sexe, stérilisation, traitement pour transformation, dysfonctionnement ou insuffisance sexuelle Hospitalisations et immobilisations suite à usage de drogues, stupéfiants non ordonnés médicalement et consommation d alcools ou résultant de l action volontaire du bénéficiaire (suicide ou tentative - mutilation volontaire).
Détail des garanties SANTE
GARANTIES CLASSIQUES Aide-ménagère. Hospitalisation > 2 jrs ou immobilisation > 5 jrs de l adhérent ou de son conjoint. Séjour prolongé > 8 jrs en maternité. Décès de l adhérent ou de son conjoint Organisation et prise en charge à hauteur de 30h max (2 h minimum par intervention) sur 30 jrs maximum. Le nombre d heures attribuées est évalué par UCANSS Assistance selon la situation. Enveloppe de services : unités à consommer au choix sur 12 mois (100 unités maximum) Intervention Selon les disponibilités locales, dès le 1er jr d hospitalisation, au retour au domicile ou à compter du 1er jr d immobilisation au domicile. Présence d un proche au chevet Hospitalisation > 2 jrs ou immobilisation > 5 jrs de l adhérent ou du conjoint Organisation et prise en charge du déplacement aller-retour d un proche en France (hébergement 2 nuits, avec petit-déjeuner : 92 )
GARANTIES CLASSIQUES Transfert post-hospitalisation chez un proche En cas d immobilisation > 2 jrs de l adhérent ou de son conjoint Organisation et prise en charge, en France, de son transport non médicalisé depuis le domicile vers celui d un proche dans les 5 jours suivant sa sortie d hospitalisation et à concurrence de 200 euros par trajet aller/retour. Transfert en taxi, train 1ère classe ou avion classe économique Transfert et garde d animaux domestiques En cas d hospitalisation imprévue > 24h ou programmée > 2 jrs de l adhérent ou de son conjoint Organisation et prise en charge du transport et/ou de l hébergement des animaux domestiques vivant au domicile, dans la limite de 30 jours, à condition que les animaux aient reçu les vaccinations obligatoires Conduite aux rdv médicaux Immobilisation au domicile > 5 jrs de l adhérent/conjoint Sur une période de 30 jours, un transport non médicalisé A/R (taxi ou VSL) dans un rayon de 50 km. Transport sur le lieu de travail Immobilisation au domicile > 5 jrs de l adhérent/conjoint Organisation et prise en charge de 10 trahets non médicalisés en taxi (domicile/travail ou travail/domicile) dans un rayon de 30 km, à raison d une prestation par an
GARANTIES FAMILLE Enfants (< 16 ans en handicapés sans limite d âge) et Ascendants Hospitalisation imprévue > 24h, programmée > 2 jrs ou immobilisation > 5 jrs de l adhérent ou son conjoint Hospitalisation imprévue > 24h, programmée > 2 jrs ou immobilisation > 5 jrs de l enfant accidenté Garde des frères et sœurs. Déplacement A/R d un proche au chevet. Ou garde à domicile (30h max sur 30 jrs max) Séjour > 8 jrs en maternité
GARANTIES FAMILLE Soutien scolaire et aide aux devoirs Hospitalisation imprévue ou programmée > 48h ou immobilisation > 5 jrs de l adhérent ou son conjoint Hospitalisation imprévue ou programmée > 48h (adhérent ou conjoint) et transfert de l enfant chez un proche Immobilisation de l enfant au domicile pour plus de 14 jours (maladie ou accident). Aide aux devoirs 2h par enfant et par semaine, hors vacances scolaires et jours fériés, pendant l hospitalisation ou l immobilisation et sur une période max de 30 jrs.. Soutien scolaire chez un proche Jusqu'à 3 h par jour ouvrable par foyer, hors vacances scolaires et jours fériés, pendant l hospitalisation et sur 30 jours maximum.. Soutien scolaire à domicile Jusqu'à 3 h par jour ouvrable par foyer, hors vacances scolaires et jours fériés, jusqu à la reprise des cours, pendant l année scolaire en cours. Soutien pédagogique au domicile dans les matières principales du primaire au secondaire (maths, français, SVT, physique/chimie, langues, histoire/géo, philosophie, économie) Remplaçante de garde d enfants En cas d hospitalisation imprévue > 48h ou immobilisation > 5 jrs de la nourrice salariée habituelle Mise à disposition d une garde d'enfants remplaçante au domicile dans la limite de 5 jours à raison de 9 heures par jour, entre 7h30 et 20h (minimum 3 heures par intervention).
SERVICES DE PROXIMITE Services de proximité (en l absence de relais familial) Portage de repas 1 forfait de livraison d un pack repas pour 7 jrs max - Prix du repas à charge de l adhérent. Le + : Aide pour composer ses repas (choix alimentaires et/ou régime diabétique, contrôlé en sodium, hypocalorique), plats de saison Portage d espèces 1 transport A/R dans un établissement bancaire ou portage d espèces, par un prestataire, pour 150 max. Contre reconnaissance de dette, remboursable sous 1 mois. Livraison de courses Frais de livraison d'une commande par semaine, remboursés à l adhérent sur justificatif. Si indisponibilité locale, livraison par taxi. Prix des courses à charge de l adhérent. Coiffeur à domicile 1 déplacement de coiffeur au domicile. Prix de la prestation à charge de l adhérent. Livraison médicaments 1 recherche à la pharmacie la plus proche, hors coût des médicaments. Fermeture du domicile quitté en urgence et préparation du retour Fermeture du logement Hospitalisation imprévue > 2 jours et absence d un proche localement Aide à domicile : 2h max pour que l habitation puisse rester fermée pendant une durée indéterminée. - fermeture accès du logement (portes, portail, garage, fenêtres, volets ) - fermeture des éléments à l intérieur du logement (lumière, appareils électriques ) - traitement des denrées périssables (poubelles, lave-vaisselle, machine à laver, trier des aliments du frigo ) Conditions d intervention Sur demande écrite de l adhérent et mise à disposition des clés et/ou du code d accès de l habitation + condition d accès aux locaux. Intervention sous 24h après remise des clés et/ou du code d accès ou 48 h si transmission des clés le week-end ou la veille d un jour férié. Possibilité de récupération des clés par taxi (100 max) + restitution (100 max). Remise des clés dans les 24h précédant la date de sortie de l hôpital, sinon intervention le jour du retour au domicile, sous réserve de missionnement 48h avant la sortie de l hôpital. Préparation du retour Hospitalisation > 14 jours et absence d un proche localement Aide à domicile : 4h max pour permettre le retour dans de bonnes conditions réouverture du domicile (volets, eau, gaz, électricité et appareils électriques) mise en température du chauffage Ménage Courses (coût des courses à charge de l adhérent)
PATHOLOGIES LOURDES - 1 En cas de pathologie lourde ou de traitement long Pathologie lourde En cas de survenance, justifiée par un certificat médical, entraînant une hospitalisation de plus de 5 jours Traitement long En cas de survenance, justifiée par un certificat médical, d une pathologie nécessitant un traitement par chimiothérapie, radiothérapie, trithérapie, quadrithérapie ou curiethérapie, Enveloppe de services (Adhérent/Conjoint - Enfants/petits-enfants) A compter de la déclaration d une pathologie ou d un traitement long Mise à disposition d une enveloppe de services limitée à 100 unités de consommation à utiliser sur une période maximale de 12 mois, à demander au fur et à mesure des besoins. Enveloppe adulte malade Unité de mesure Valeur unitaire Aide-ménagère 1 heure 1 unité Présence d un proche 1 déplacement aller et/ou retour + hébergement* 10 unités Transport aux RDV médicaux 1 transport aller et/ou retour 4 unités Livraison de médicaments 1 livraison 2 unités Livraison de courses 1 livraison 4 unités Portage de repas 1 livraison 1 unité Coiffure à domicile 1 déplacement 1 unité Entretien jardin 1 heure 1 unité Garde d enfant 1 heure 2 unités Conduite à l école 1 trajet aller et/ou retour par jour 4 unités Conduite activités extrascolaires 1 trajet aller et/ou retour par jour 4 unités Une seule enveloppe de services sur une même période de 12 mois et pour un même événement. Pour un même événement, garanties non cumulables avec l aide ménagère, la garde des enfants, les services de proximité et le transport aux examens médicaux
PATHOLOGIES LOURDES - VERBATIM «Suite à une maladie grave, j ai dû interrompre mon activité pendant près de 6 mois. J étais très inquiète pour mon avenir et pour l équilibre de ma famille. Heureusement UCANSS Assistance était là» Marie, 45 ans Les garanties complémentaires et l accompagnement sur plusieurs mois m ont permis de mieux vivre cette période et de reprendre le travail plus tôt que je ne le pensais Le soutien d un psychologue clinicien, en tout anonymat, pour faire face au traumatisme et retrouver confiance Un accompagnement aux examens médicaux lorsque je ne pouvais m y rendre seule ou avec un proche Une enveloppe de services à la carte à utiliser sur un an et un point sur ma situation mois après mois pour une réponse au plus près de mes besoins.
PATHOLOGIES LOURDES - 2 Ergothérapeute (Bénéficiaire) Organisation et prise en charge la venue d un ergothérapeute au domicile du bénéficiaire. Garantie limitée à une visite par événement. Contenu Evaluation de la personne dans son lieu de vie (bilan de la personne, bilan matériel de l environnement de vie). Cette évaluation peut être complétée par un rapport (croquis des aménagements et cotes d accessibilité) préconisant des solutions d aménagement du domicile. Service travaux (Bénéficiaire) Lorsque l ergothérapeute préconise des solutions d aménagements du domicile, mise en relation avec IMH, qui servira d intermédiaire avec les entreprises de son réseau agréé pour aider à la réalisation de travaux. Contenu Envoi sur site de professionnels susceptibles d'effectuer les réparations, établissement par ces prestataires d un diagnostic des réparations à effectuer ainsi qu'un devis. Contrôle des devis, suivi des travaux, des coûts et des délais. Les travaux restent à la charge de l adhérent. Téléassistance (Bénéficiaire) Mise à disposition d un appareil de téléassistance pendant une durée de 3 mois. Prise en charge des frais d installation, de maintenance et d accès au service.
GARANTIES SPECIFIQUES MALADIE INVALIDANTE AIDE AU RETOUR A L EMPLOI En cas de maladie ou d accident invalidant (entraînant un taux de déficit fonctionnel supérieur ou égal à 60%) Contenu Transfert de compétences (bilan professionnel, métiers envisageables) Démarches spécifiques aux travailleurs handicapés (Agefiph, Cap Emploi ) Techniques de recherche d emploi (rédaction CV/lettre de motivation ) Prospection d offres d emplois (accès aux offres Intranet du prestataire ), Mailing CV et phoning à destination d entreprises ciblées. Suivi : 5 entretiens téléphoniques de 2h sur une période de 90 jours. MUTATION PROFESSIONNELLE AIDE AU DEMENAGEMENT Mise en relation avec une entreprise de déménagement ou une société de garde-meubles (prix de la prestation à votre charge). NETTOYAGE DU LOGEMENT Nettoyage du logement quitté dans la limite de 4h à prendre sur une période d un mois suivant le déménagement. AIDE A LA RECHERCHE EMPLOI (conjoint) Mise en ligne du CV, accès à des offres ciblées, mailing et phoning vers 50 entreprises, accompagnement. Suivi : 3 entretiens téléphoniques sur 90 jours. ENVENEMENT TRAUMATISANT ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE en cas d événement traumatisant (accident, maladie grave, décès) affectant un bénéficiaire Organisation et prise en charge de 1 à 5 entretiens téléphoniques avec un psychologue clinicien et si nécessaire, de 1 à 3 entretiens en face à face avec un psychologue clinicien. Les prestations doivent être exécutées dans un délai de un an à compter de la date de survenance de l événement.
INFOS & CONSEILS PREVENTION NUTRITION SANTE Conseils diététiques dispensés par des diététiciens et accessibles par téléphone du lundi au vendredi (9h-18h). Limité à 1 fois par an Informations pratiques : équilibre alimentaire, actions en faveur de la prévention santé, sensibilisation à la nutrition infantile et problèmes d obésité, déséquilibres alimentaires et dénutrition chez la personne dépendante, Un bilan nutritionnel peut être réalisé, à charge du bénéficiaire. GARANTIES MEDICALES Recherche de médecin, infirmière ou intervenant paramédical En l absence du médecin traitant, et hors urgence médicale, aider à la recherche d un médecin, d une infirmière ou d intervenants paramédicaux. A exécuter dans un délai d un an à compter de la date de survenance de l événement. CONSEILS MEDICAUX Informations et conseils délivrés par des médecins Loisirs (prévention reprise sportive ), Conseils et prévention voyages, vaccinations, hygiène et alimentation, enfants. CONSEIL SOCIAL Organisation et prise en charge, de 1 à 5 entretiens téléphoniques par année et foyer avec un travailleur social, accessibles du lundi au vendredi (9h-19h). Evaluation les besoins d aide et d accompagnement en matière de droits sociaux, identification des priorités et proposition de solutions. Prestations a exécuter dans un délai d un an à compter de la date de survenance de l événement. INFOS JURIDIQUES ET VIE PRATIQUE Informations à caractère général, du lundi au samedi (8h-19h), hors jours fériés, pour apporter des réponses en matière de droit français (famille, santé, droit du travail, retraite, dépendance, succession, fiscalité, administration, justice, vacances à l étranger, vie pratique )
Détail des garanties PJ
GARANTIE PJ FAITS GENERATEURS Agression ou atteinte accidentelle à l intégrité physique et/ou morale du bénéficiaire qui souhaite être assisté et faire valoir ses droits à l encontre du Tiers responsable de son préjudice. Erreur médicale, retard ou erreur de diagnostic, infection nosocomiale ou défaut de conseil d un praticien à l occasion d une maladie, d une hospitalisation ou de tous soins ou examens médicaux à l encontre du bénéficiaire qui souhaite être assisté et faire valoir ses droits face à un établissement de soins public ou privé, un professionnel de santé, l ONIAM (Office National d Indemnisation des Accidents Médicaux) GARANTIE Prise en charge des frais de procédure ou fourniture des services découlant de la couverture d assurance, en cas de différend ou de litige opposant l assuré à un tiers, en vue notamment de défendre ou représenter en demande l assuré dans une procédure civile, pénale, administrative ou autre ou contre une réclamation dont il est l objet ou d obtenir réparation à l amiable du dommage subi. PREPARATION Ecoute et renseignements juridiques par téléphone, rencontre sur simple rendez-vous, dans la délégation la plus proche Informations (droits et mesures nécessaires à la sauvegarde de ses intérêts, conseil sur la conduite à tenir devant un Litige ou Différend) - Aide pour réunir les pièces et témoignages - aide d experts qualifiés et si besoin consultation écrite. Médiation indépendante des parties. ECHEC DE LA TENTATIVE DE RESOLUTION AMIABLE OU ADVERSAIRE ASSISTE D UN AVOCAT Représentation par l auxiliaire de justice de son choix - Prise en charge, dans la limite des montants contractuels garantis, des frais et honoraires des avocats et experts, frais de procès (frais d huissiers, d expertise judiciaire, taxe d appel, contribution pour l aide juridique...) Organisation de la défense judiciaire en respectant le libre choix de son défenseur - Assistance apportée au Bénéficiaire et à son avocat si besoin.
Moments clés Ouverture du dossier
Process de traitement des dossiers Besoin d assistance : appel vers IMA Vérification des droits et choix du contrat Analyse de la situation & proposition de solutions d assistance Ouverture d un dossier ou fiche renseignement. N dédié : 05.49.76.66.94. Musique d attente & accueil téléphonique personnalisés Idéalement via le fichier adhérents transmis au préalable à IMA Process réorientation Grâce aux aides en lignes permettant de connaître rapidement les possibilités offertes par le contrat Qualification des éléments du dossiers Reporting et suivi d activité Suivi du dossier par l UCANSS Intervention du prestataire IMA Mise en oeuvre des solutions en accord avec l adhérent Statistiques trimestrielles et résultats annuels des enquêtes de satisfaction globale santé IMA SRMC Service Consommateurs Extranet Client Intervenants conventionnés et faisant l objet d un suivi de proximité par la Direction Pilotage du Réseau Certains outils (grille d aide, Référence Technique) permettent de guider le Chargé d Assistance
Présence au fichier Confiance préalable Process envisageable Vérification de la qualité de bénéficiaire via le fichier. OUVERTURE D UN DOSSIER Contrôle de ces données lors de l appel, pour s assurer que l appelant peut bien prétendre aux prestations. Selon les contrats : Présence au fichier obligatoire Si l adhérent n est pas présent (oubli, adhésion en cours de mois) ou que la date du contrat est échue : pas de mise en œuvre de la prestation. Confiance préalable Mise en œuvre des prestations dès lors que le bénéficiaire indique être titulaire d un contrat Présence au fichier Ouverture seulement si le bénéficiaire est présent au fichier et si le contrat est valide. Blocage système Orientation des appels en cas de refus Orientation de l appel vers la plateforme (A définir avec vous)
Mise en œuvre des garanties
Top 3 des prestations les + consommées Aide-ménagère Entre 85 et 95% des prestations mises en œuvre en fonction des contrats Et 80% à 90% des coûts engagés Garde des enfants Entre 1 et 2,5 % des prestations mises en œuvre en fonction des contrats Et 1,5 à 2,5% des coûts engagés Soutien scolaire Entre 1 et 2 % des prestations mises en œuvre et 3 à 5 % des coûts engagés ou Conduite à l école Entre 1 et 2 % des prestations mises en œuvre et 1 à 2% des coûts engagés
FOCUS Grille d évaluation des besoins
Focus Questionnaire d autonomie
Voies de recours Services supports
Service consommateur et SRMC SERVICE CONSOMMATEUR Équipe (environ 10 personnes) dédiée au traitement des réclamations sur des dossiers clos qu il s agisse de courriers reçus directement à IMA ou chez le partenaire. Méthodologie - Examen du dossier - Alerte partenaire (dossier sensible) - Contact téléphonique avec l adhérent- Vérification auprès des acteurs (Chargés d assistance / adhérents / association...) et/ou des services IMA concernés - Réponse à l'adhérent (téléphone ou courrier) - Copie au partenaire le cas échéant Délai de réponse - 10 jours en moyenne STRUCTURE RELATION MUTUELLES CLIENTS (SRMC) Équipe dédiée (5 à 10 personnes selon la saison) Activité : plus de 38 000 flux traités en moyenne toutes activités confondues
Extranet Vision de l activité UCANSS Portail WEB permettant l accès en temps réel Aux dossiers d assistance IMA Au détail des prestations mises en œuvre Aux coûts afférents Accès sécurisé et adapté aux besoins utilisateurs Accès via mot de passe personnel Consultation différenciée en fonction des profils Gestion autonome des accès (administrateur chez UCANSS) Reporting Portail personnalisé Possibilité de diffuser des informations spécifiques : marché satisfaction événement exceptionnel tendance de consommation rappel de procédure Historisation et archivage des statistiques d activité : - tableaux de bords - listing des inventions
Reportings et équipe dédiée Reportings d activité réguliers (périodicité à définir) : - tableau de suivi des garanties et des coûts - Listing des dossiers ouverts pour les adhérents UCANSS Résultats annuel des enquêtes de satisfaction menées auprès des bénéficiaires de l assistance Santé et Prévoyance IMA Un accompagnement. commercial pour faciliter vos projets - point d entrée unique - contact dédié - suivi régulier et transparent. en matière de réflexion marketing pour vous proposer des garanties au plus près des attentes de vos adhérents. en matière de communication liée à l assistance (notices, formation des forces de vente / des conseillers, argumentaires, articles )
Conclusion - L essentiel en 4 points Le Déclenchement des Garanties Les garanties sont déclenchées sur appel de l adhérent (ou d un proche s il n est en mesure de le faire) au 05.49.76.66.94 24h/24, 7j/7. La Mise en œuvre des Garanties Elle est déterminée et assurée par le Chargé d Assistance qui évalue la situation rencontrée par le bénéficiaire et enclenche les garanties prévues au contrat en fonction des besoins. Une offre innovante L accompagnement sur une année en cas de pathologie lourde, grâce à l enveloppe de services, place l offre UCANSS parmi les plus complètes et adaptables du marché en matière d assistance santé à domicile. Le Réseau de Prestataires IMA s appuie sur un réseau capable de couvrir l ensemble du territoire français (métropole et DROM) et répondant à un cahier des charges rigoureux en matière de qualité, disponibilité, prix. Il fait l objet d un suivi régulier.
Annexe Le réseau de prestataire IMA
Une couverture nationale qualitative 100 % Du territoire national couvert + 647 307 Heures d aide à domicile en 2012 4 780 Prestataires domicile IMA en France, signataires de notre convention de partenariat les engageant au respect de nos procédures. + 3 200 Associations ADMR / aide à domicile en milieu rural, présentes sur toute la France Des prestataires sélectionnés parmi les acteurs majeurs du secteur des services à la personne. Des intervenants diplômés et qualifiés pour intervenir auprès des publics fragilisés (auxiliaire de vie, technicienne de l intervention sociale et familiale ). Des prestataires spécialisés dans les problématiques liées au handicap : transports de personnes à mobilité réduite, professeurs de locomotion, interprètes en langage des signes, ergothérapeutes Pas de monopole avec certaines structures, les partenariats sont gérés tout en faisant de la proximité + 1 500 Structures associatives ou marchandes (secteur géographique national Métropole / DROM - départemental et communal)
Un pilotage efficace du réseau 70 % de nos prestataires sont joignables sur un n de portable et peuvent parfois mettre en place la mission en dehors de leurs horaires d ouverture 95 % Taux de réception minimum des appels 85% Taux de missions traitées à minima Un cahier des charges rigoureux engageant les prestataires au travers d objectifs économiques et de qualité fixés : - Agréments et titres administratifs - Systèmes de communication performants et adaptés - Personnel qualifié, courtois, disponible et présentation convenable - Respect des process de mise en œuvre Intégration au réseau après une période d essai de 6 mois Une animation réseau performante : - visites terrain régulières (au minimum une fois par an pour les principaux), - participation aux réunions, congrès, débats et AG des intervenants - dispositifs de suivi et d analyses mensuels, trimestriels (suivi performance, objectifs) 98% dans 98% des cas, chaque commune est couverte par 2 structures à minima Une priorité donnée à certains prestataires en fonction du coût, de la qualité et de la réactivité : prise de contact sous 2h avec le bénéficiaire et intervention dans les 48h suivant le missionnement A critères de priorisation équivalents et sur une même zone géographique, les missions sont réparties aléatoirement entre les structures.
Annexes Synthèse des garanties
GARANTIES FAITS GENERATEURS DETAIL DES GARANTIES Présence d un proche au chevet Aide-ménagère Hospi >2 jr ou Immo au dom > 5 jrs - Décès Hospi >2 jr ou Immo au dom > 5 jrs Décès ou Hospi > 8 jrs en maternité France : A/R (train 1 ère classe ou avion classe éco) + 2 nuits hôtel (92 max) DROM - A/R dans le département du domicile (taxi, bateau ou avion classe éco) + 2 nuits hôtel (92 max) Jusqu à 30h réparties sur 30 jrs Prise en charge enfants < 16 ans et des enfants handicapés (sans limite d âge), en cas d hospitalisation ou d immobilisation d un parent Déplacement d un proche pour garde d enfants OU Transfert enfants chez un proche OU Garde des enfants Hospitalisation imprévue > 24h Hospitalisation programmée >2 jrs Immobilisation au dom > 5 jrs Hospitalisation > 8 jr en maternité Décès France : A/R (train 1 ère classe ou avion classe éco) DROM : A/R dans le département du domicile (taxi, bateau ou avion classe éco) France : A/R (train 1 ère classe ou avion classe éco) + accompagnant DROM : A/R dans le département du domicile (taxi, bateau ou avion classe éco) + accompagnant Garde à domicile jusqu à 30h réparties sur 30 jrs maximum Conduite à l école Conduite activités extrascolaires Aide aux devoirs Soutien scolaire chez un proche Hospitalisation imprévue > 24h Hospitalisation programmée >2 jrs Immobilisation au dom > 5 jrs Hospi imprévue ou programmée > 48h Immobilisation au dom > 5 jrs Hospi imprévue ou programmée > 48h Et enfant gardé par un proche éloigné géographiquement du domicile 1 A/R par jour et par enfant, jusqu à 5 jrs répartis sur 30 jrs maximum 1 A/R par semaine et par enfant sur une période d un mois maximum Jusqu à 2h par enfant et par semaine sur 30 jrs max. Intervention hors vacances scolaire et pendant l année scolaire en cours pour les enfants du primaire au secondaire Dès le 1 er jour Jusqu à 3h jr ouvrable et par foyer sur 30 jrs max. Intervention hors vacances scolaire et pendant l année scolaire en cours pour les enfants du primaire au secondaire Prise en charge des ascendants en cas d hospitalisation ou d immobilisation de l adhérent ou de son conjoint Garde des ascendants OU Transfert ascendant chez un proche OU Déplacement d un proche pour garde Hospitalisation imprévue > 24h Hospitalisation programmée >2 jrs Immobilisation au dom > 5 jrs Décès Garde à domicile jusqu à 30h réparties sur 30 jrs maximum France : A/R (train 1 ère classe ou avion classe éco) DROM : A/R dans le département du domicile (taxi, bateau ou avion classe éco) France : A/R (train 1 ère classe ou avion classe éco) DROM : A/R dans le département du domicile (taxi, bateau ou avion classe éco) Prise en charge enfants < 16 ans et des enfants handicapés (sans limite d âge) hospitalisés ou immobilisés Garde d un enfant OU Déplacement d un proche pour le garder Garde de la fratrie Soutien scolaire Hospitalisation imprévue > 24h Hospitalisation programmée >2 jrs Immobilisation au dom > 5 jrs Hospi imprévue ou programmée > 2 jrs Immobilisation au domicile > 14 jrs de l enfant Garde à domicile jusqu à 30h réparties sur 30 jrs maximum France : A/R (train 1 ère classe ou avion classe éco) DROM : A/R dans le département du domicile (taxi, bateau ou avion classe éco) A/R d un proche en France ou Garde des frères/sœurs à domicile jusqu à 30h réparties sur 30 jrs max, en cas d accident d un des enfants Jusqu à 3h / jr ouvrable Intervention hors vacances scolaire et pendant l année scolaire en cours pour les enfants du primaire au secondaire Dès le 1 er jour
GARANTIES FAITS GENERATEURS DETAIL DES GARANTIES Remplaçante garde d enfants Hospitalisation soudaine > 48h Immobilisation au domicile > 5 jrs Remplaçante de garde d enfants dans la limite de 5 jrs, à raison de 9h par jour (3h min par intervention). SERVICES DE PROXIMITE en cas d événement touchant l adhérent ou son conjoint Livraison de médicaments Portage d espèces Portage de repas Livraison des courses Coiffure à domicile Hospi > 2 jrs ou immo au domicile > 5 jrs En l absence de relais familial Recherche des médicaments à la pharmacie la plus proche - Médicaments à la charge du bénéficiaire Limité à 1 livraison A/R à la banque ou portage à domicile de 150 max. par un prestataire contre reconnaissance de dette 1 forfait livraison (Pack 7 jrs de repas) - Prix des repas à la charge du bénéficiaire Prise en charge des frais de livraison d 1 commande/sem. Ou livraison par taxi si les disponibilités locales ne permettent pas le service de livraison. Prise en charge des frais d un déplacement de coiffeur à domicile - Prix de la coupe à charge du bénéficiaire GARANTIES COMPLEMENTAIRES en cas d événement touchant l adhérent ou son conjoint Fermeture du domicile Préparation du retour au domicile Transfert post-hospi chez un proche Garde d animaux Conduite RDV médicaux Transport lieu travail (hors arrêt de travail) Hospitalisation imprévue > 2 jrs et absence de relais familial Hospitalisation > 14 jours et absence de relais familial Hospitalisation > 2 jrs et impossibilité de rester seul au retour Hospitalisation imprévue > 24h Hospitalisation programmée >2 jrs ou Décès Immobilisation au domicile > 5 jrs et en l'absence de relais familial GARANTIES en cas de MUTATION PROFESSIONNELLE Aide déménagement Nettoyage logement quitté Aide à l emploi pour le conjoint Mutation professionnelle Aide à domicile (2h max) pour s assurer que le logement peut rester inoccupé pendant quelques temps Aide à domicile (4h max) pour permettre un retour au domicile dans de bonnes conditions A/R non médicalisé chez un proche, dans les 5 jrs suivant la sortie de l hôpital (200 par A/R) Transport et/ ou hébergement en pension animalière des chiens et chats pour une durée maxi de 30 jrs 1 A/R non médicalisé en taxi ou VSL, sur une période de 30 jrs, dans un rayon de 50 km max. 10 trajets non médicalisés en taxi (dom-travail) dans un rayon de 30 km max. 1 prestation par an. Mise en relation avec une entreprise de déménagement ou de garde-meubles (prix de la prestation à charge) 4h de nettoyage du logement quitté, dans le mois suivant le déménagement Aide à la recherche d emploi pour le conjoint : mise en ligne CV, suivi téléphonique (3 entretiens sur 90 jrs)
GARANTIES FAITS GENERATEURS DETAIL DES GARANTIES GARANTIES en cas de PATHOLOGIES LOURDES (à utiliser sur un an à compter de la déclaration de la pathologie) Ergothérapeute* Services travaux* Téléassistance* Enveloppe de services* Déclaration d une pathologie lourde avec hospitalisation > 5 jrs Survenance d une pathologie nécessitant un traitement long Bilan au domicile : de la personne, de l environnement, préconisations d aménagement Mise en relation avec le réseau de professionnel pour réaliser les travaux préconisés par l ergothérapeute (coût des travaux à la charge de l adhérent) Frais d installation et de maintenance d un transmetteur, accès au service pour 3 mois maxi Enveloppe de 100 unités de services à utiliser sur 12 mois au fur et à mesure des besoins. 1 enveloppe de prestations ciblées adultes, 1 enveloppe de prestations ciblées enfants GARANTIES COMPLEMENTAIRES en cas de MALADIE INVALIDANTE Aide au retour à l emploi GARANTIES en cas de DECES Aide aux démarches administratives Organisation obsèques Rapatriement de corps Maladie invalidante entraînant un taux de déficit fonctionnel supérieur ou égal à 60% Décès (adhérent ou conjoint) Décès d un bénéficiaire INFORMATIONS & CONSEILS Conseil social Prévention nutrition santé Soutien psychologique Décès (adhérent ou conjoint) lors d un déplacement < 3 mois, à plus de 50 km du domicile En cas de besoin En cas de besoin Evénement traumatisant (accident, maladie grave, décès) Transfert de compétences, démarches spécifiques aux travailleurs handicapés, techniques de recherche d emploi, prospection, suivi téléphonique (5 entretiens de 2h sur 90 jrs) Venue d un intervenant habilité pour aider aux démarches (4h maxi sur une période de 30 jrs) Mise en relation avec un prestataire funéraire (frais d obsèques à charge de la famille) Rapatriement du corps jusqu au domicile ou au lieu d inhumation en France 1 à 5 entretiens téléphoniques par année et par foyer avec un Travailleur Social sur une durée d 1 an à compter de la date de survenance de l événement. Conseils téléphoniques de diététiciens : équilibre alimentaire, dénutrition chez la personne dépendante, nutrition infantile et problèmes d obésité 1 fois par an 1 à 5 entretiens téléphoniques et si nécessaire 1 à 3 entretiens en face à face avec un psychologue Prestations exécutées dans 1 délai de 1 an à compter de la date de survenance de l événement Garanties médicales Hors urgence médicale Recherche médecin / infirmière / intervenant paramédical Conseils médicaux Hors urgence médicale Conseils dispensés par les médecins IMA : loisirs, voyages, vaccinations, enfants IJVP Hors urgence médicale Sur toute question du droit français : logement, santé, famille, dépendance, retraite PROTECTION JURIDIQUE PJ Agression, accident, erreur médicale, maladie nosocomiale, défaut de conseil Ecoute, conseils, aide dans la constitution des dossiers, aide à la recherche d un avocat, prise en charge des frais (plafonnée) * Ces garanties ne sont pas cumulables avec les garanties aide-ménagère, présence d un proche, services de proximité, transport aux rdv médicaux ou sur le lieu de travail, Prise en charge d un enfant en cas d hospitalisation/immobilisation d un parent (hors soutien scolaire chez un proche)