Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code 0126 pour les branches accidents, maladie, auto, incendie, autres dommages, r.c. véhicules automoteurs et r.c. générale (A.R. des 04 et 13.07.1979 M.B. 14.07.1979) fondée le 20.12.1944 statuts publiés au Moniteur Belge le 27.12.2011 info@amma.be www.amma.be AMMA ASSURANCES a.m. Banque 550-3117000-92 Page 1 of 6
1. Préliminaires 1.1. Secret médical Joignez au questionnaire médical tous les documents qui peuvent revêtir un intérêt quelconque (dossier médical, rapport d'opération, rapport d'anesthésie, protocoles, examen préalable) dans la décision. En cas de problème, vous pouvez envoyer le dossier : A L'ATTENTION DU MEDECIN CONSEIL - SECRET MEDICAL, AMMA ASSURANCES, AVENUE DES ARTS 39 BTE 1, 1040 BRUXELLES. 1.2. Protection de la vie privée La Loi du 08.12.1992 nous oblige à communiquer ce qui suit aux personnes à propos desquelles des données sont rassemblées pour être traitées : Les données rassemblées peuvent être enregistrées dans les fichiers suivants: répertoire général, relations commerciales, gestion des contrats, gestion et liquidation des sinistres, statistiques. Toute personne apportant la preuve de son identité a le droit, moyennant paiement préalable de la somme fixée par l'ar du 07.09.1993, de consulter ses données, de faire corriger les données incorrectes ou de faire supprimer certaines informations. Pour exercer ce droit, la personne en question doit envoyer une demande datée et signée au service 'Fichiers' d AMMA ASSURANCES, le détenteur des fichiers. Il est également possible de consulter le registre de l'instance officielle suivant le règlement fixé. L assuré donne par la présente son consentement formel quant au traitement des données médicales le concernant et qui sont nécessaires pour l appréciation du risque assuré et en cas de sinistre. 2. Déclarations de la personne à assurer Il est indispensable que chaque question fasse l objet d une réponse objective et sincère. En cas de manque de place, veuillez utiliser une feuille séparée. Nom, prénom ou dénomination Rue, numéro et boîte Code postal, localité Date de naissance Etat civil Profession Professions antérieures Téléphone privé Téléphone prof. 1 Téléphone prof. 2 Téléfax GSM E-mail 1. Etes-vous actuellement en bonne santé et apte à travailler? Si non, de quoi souffrez-vous et depuis quand? 2. Supportez-vous facilement l'effort physique? Si non, pourquoi? 3. Quel est votre poids kg votre taille cm Votre poids s est-il modifié au cours des 3 dernières années? Si oui, augmenté de kg, diminué de kg Raison : 4. Quelle est votre tension artérielle? 5. Avez-vous été victime d un accident ou d une intoxication? En cas de traumatisme crânien, y a-t-il eu coma ou perte de connaissance? Durée : Etes-vous atteint d une infirmité ou d autres conséquences d une maladie ou d un accident? Degré : depuis : 6. Combien fumez-vous par jour? cigarettes cigares cigarillos pipes AMMA ASSURANCES a.m. Banque 550-3117000-92 Page 2 of 6
Si non, avez-vous fumé régulièrement des cigarettes dans le passé? Si oui, durant quelle période? Quantité mensuelle consommée en moyenne : Quand avez-vous arrêté? Pourquoi avez-vous arrêté? 7. Quelle est votre consommation journalière en boissons alcoolisées? Bières verre(s) Vin verre(s) Alcool verre(s) Apér. Verre(s) 8. Faites-vous usage de stupéfiants (drogues, hallucinogènes...)? Si oui, le(s)quel(s)? Quantité? Fréquence? Si non, usage dans le passé? Si oui, Le(s)quel(s)? Durant quelle période? Quantité? Fréquence? 9. Pratiquez-vous régulièrement des activités sportives? Si oui, lesquelles? A quelle fréquence le pratiquez-vous? En compétition Si oui, lesquelles? A quelle fréquence le pratiquez-vous? Comme professionnel? Si oui, lesquelles? A quelle fréquence le pratiquez-vous? 10. Avez-vous déjà été en traitement dans un hôpital, un sanatorium, un établissement psychiatrique ou autre institution? Si oui, quand, pourquoi, durée, état actuel? Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale? Avez-vous déjà subi une transfusion de sang? Avez-vous déjà subi un traitement par substances radioactives, une chimiothérapie ou une immunothérapie? Vous a-t-on déjà prescrit une cure? Devez-vous être hospitalisé prochainement ou subir des examens médicaux, des transfusions de sang, des inter-ventions chirurgicales ou autres? 11. Quels sont les noms des médecins qui vous ont traité au cours des 3 dernières années? Quand? Motifs? Avez-vous déjà consulté un spécialiste? Si oui, motifs? Etes-vous actuellement sous contrôle médical ou suivez-vous un traitement? Si oui, pour quelles maladies? Quand avez-vous consulté un médecin pour la dernière fois? Pour quelle raison? Avez-vous pris ou prenez-vous régulièrement des médicaments ou des injections? Si oui, lesquels, pourquoi, pendant quelle période? AMMA ASSURANCES a.m. Banque 550-3117000-92 Page 3 of 6
12. Au cours des 5 dernières années, avez-vous dû interrompre vos activités professionnelles pendant plus de 15 jours consécutifs ou avez-vous suivi un traitement pendant plus de 15 jours consécutifs? Si oui, motifs? Quand? Durée? 13. Avez-vous déjà été examiné pour l exercice de votre profession? Si oui, quand? Résultat? Etes-vous titulaire d une pension d invalidité ou une procédure de mise en invalidité est-elle ou va-t-elle être engagée? Si oui, depuis quand, motif? (Veuillez joindre une attestation détaillant le taux et les conséquences de l invalidité). 14. Voyagez-vous fréquemment ou séjournez-vous plus de 2 mois par an dans un pays non-européen? Si oui, l avez-vous fait au cours des 5 dernières années ou avez-vous l intention de le faire? Si oui, dans quel pays? Quand? Pour quel(s) motif(s)? 15. Souffrez-vous ou avez-vous souffert d une affection : a. Aux poumons, voies respiratoires (asthme, emphysème, bronchite, tuberculose, pleurésie, sinusite, toux prolongée)? D autres affections? b. Cardio-vasculaire (infarctus, hypertension, anémie, artérite, palpitations, apoplexie, hypertension artérielle, souffle cardiaque, embolie, angine de poitrine, oppressions, crampes dans les jambes, gonflement des pieds, phlébites, varices, hémorroïdes)? D autres affections? c. Du système nerveux (commotion cérébrale, vertiges, perte de mémoire, troubles de l équilibre, paralysie, surmenage, dépression, neurose, psychose, troubles de concentration)? D autres affections? d. De l estomac ou des intestins (acidité, ulcère à l estomac, hématémèse, diarrhée prolongée, maladie de Crohn, hernie inguinale)? D autres enflures ou autres affections? e. Aux muscles, à la colonne vertébrale, aux articulations ou aux os (fractures, hernie discale, sciatique, lumbago, rhumatisme articulaire aigu, polyarthrite, douleurs dorsales, goutte, arthrose)? D autres affections? f. De la peau (eczéma, inflammation des glandes, ulcères, psoriasis)? D autres affections? g. Du foie, de la vésicule biliaire ou du pancréas (jaunisse, calculs biliaires)? D autres affections? h. Aux glandes endocrines ou maladies du sang (goitre, diabète)? D autres affections? i. Des reins, des voies urinaires ou de la vésicule? AMMA ASSURANCES a.m. Banque 550-3117000-92 Page 4 of 6
Sang, sucre ou albumine dans l urine? D autres affections? j. Des organes génitaux? k. De maladies infectieuses ou tropicales (scarlatine, diphtérie, fièvre typhoïde et paratyphoïde, malaria, sida)? D autres maladies infectieuses ou tropicales? Si oui, de quelle maladie ou opération s agit-il (durée, séquelles, médecin 16. Avez-vous souffert ou souffrez-vous encore d autres maladies, affections ou infirmités? 17. Votre ouïe est-elle défaillante? oreille gauche oreille droite les deux Votre vue est-elle défaillante? œil gauche œil droit les deux Portez-vous des lunettes ou des lentilles de contact plus fortes que 6 ou + 6? Intensité à gauche : à droite : Souffrez-vous ou avez-vous souffert d une affection au nez ou à la gorge? 18. Avez-vous déjà subi des examens spéciaux tels que : a. Analyse de sang? b. Analyse d urine? c. Radiographies ou radioscopies? d. Electrocardiogramme (ECG)? e. Electro-encéphalogramme (EEG)? f. Electromyogramme (EMG)? g. Résonance magnétique nucléaire (RMN ou IRM)? h. Test SIDA (HIV)? i. Autres formes d analyse radiologique? j. gastro-intestinal (gastroscopie, colonoscopie, videoscopie)? Avez-vous déjà subi un traitement suite à des examens susmentionnés? 19. S il s agit d une femme : a. La menstruation est-elle normale? Si non, précisez : b. Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d une maladie des seins, de la matrice, des ovaires ou des organes génitaux externes? AMMA ASSURANCES a.m. Banque 550-3117000-92 Page 5 of 6
Si oui, laquelle? c. Certains accouchements éventuels ont-ils entraîné des complications (des fausses couches, des césariennes)? Autres complications? d. Etes-vous enceinte? Si oui, de combien de mois? Je, soussigné, déclare adhérer aux statuts d AMMA ASSURANCES. et y souscrire une assurance «Revenu Garanti» aux conditions générales de la police AMMA ASSURANCES sur la foi des déclarations qui précèdent. Je, soussigné, déclare que les réponses qui précèdent, même si elles ne sont pas écrites de ma main, sont en tous points exactes. Si une police définitive est établie, les déclarations ci-dessus serviront de base à son établissement et seront considérées comme en faisant partie intégrante. Prière de faire précéder chaque signature des mots manuscrits «lu et approuvé». Fait à, le Signature du candidat-assuré. Document à retourner à l adresse suivante : AMMA ASSURANCES AVENUE DES ARTS 39 BTE 1, 1040 BRUXELLES * * * AMMA ASSURANCES a.m. Banque 550-3117000-92 Page 6 of 6