RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES DENTAIRES 1996

RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES DENTAIRES 1996

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'andem est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'oeuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été réalisé en Avril 1996. Il peut être acheté (frais de port compris) auprès de : Agence Nationale pour le Développement de l'évaluation Médicale (ANDEM) Service Communication et Diffusion 159, rue Nationale. 75640 Paris Cedex 13 - Tél. : (1) 42 16 72 72 - Fax : (1) 42 16 73 73 1996. Agence Nationale pour le Développement de l'évaluation Médicale (ANDEM) I.S.B.N. : 2-910653-25-0 Prix net : 150 F 2

AVANT-PROPOS L'Agence Nationale pour le Développement de l'évaluation Médicale (ANDEM) a pour mission de promouvoir la démarche d'évaluation dans le domaine des techniques et des stratégies médicales ; elle contribue à ce titre à mieux faire comprendre les mécanismes qui relient évaluation, amélioration de la qualité et régulation du système de santé. Les textes de Recommandations et Références Dentaires ont été élaborés par les membres de groupes de travail réunis au sein de l'andem, avec l'aide de groupes de lecture, puis validés par le Conseil Scientifique de l'andem. Ils n'engagent pas la responsabilité individuelle des membres des groupes de travail et de lecture. L'équipe de l'andem et particulièrement le Docteur Hervé Maisonneuve et le Professeur Alain Durocher, coordonnateurs du programme, se joignent à moi pour adresser nos plus vifs remerciements aux présidents, chargés de projet et membres des groupes de travail qui ont élaboré ces textes et au Conseil Scientifique de l'andem qui, dans cette démarche, dont il a soutenu le principe, a apporté tous les conseils méthodologiques nécessaires à une véritable contribution scientifique et professionnelle de l'agence dans ce processus. C'est aussi grâce à la confiance que nous ont accordée les partenaires institutionnels et professionnels, à leur compétence et à leur contribution active dans cette démarche, que ce travail a pu être réalisé. Je souhaite vivement qu'il puisse être utile à tous les professionnels de santé. C'est pour cela aussi qu'il nous a paru indispensable de le mettre à leur disposition. Ces informations validées, obtenues selon une méthodologie explicite, peuvent également être le support de l'enseignement et de la formation continue. Chaque praticien peut y puiser l'aide nécessaire à sa pratique quotidienne et les éléments objectifs pour dispenser des soins appropriés à une situation clinique donnée. Professeur Yves MATILLON Directeur de l'agence 3

Ce travail a pu être réalisé grâce aux financements accordés à l'agence Nationale pour le Développement de l'évaluation Médicale (ANDEM) par la Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA), et la Caisse d'assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM), à la demande des parties signataires de la Convention Nationale des Chirurgiens-Dentistes : la CNAMTS, la CANAM, la CCMSA, la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD). L'ANDEM est aussi financée par le Ministère du Travail et des Affaires Sociales. Nous tenons particulièrement à remercier : tous les membres des groupes de travail, les sociétés scientifiques et professionnelles, toutes les personnes qui ont accepté de relire, d'améliorer la rédaction des textes dans le cadre de la procédure de lecture, l'équipe de l'andem et spécialement les Docteurs Eric-Nicolas Bory, Hervé Maisonneuve qui ont assuré la coordination scientifique et technique du programme ; tous les collaborateurs du service documentation, en particulier Hélène Cordier, Emmanuelle Blondet, Laurence Dindaine ; tous les représentants de l'andem auprès des groupes ; l'équipe logistique du secrétariat, Valérie Combe, Danielle Goron, Véronique Gourdon, le service communication, en particulier Camille Cochet, et les services administratifs. 4

le Conseil Scientifique de l'andem dont les membres en 1995 étaient : Monsieur le Docteur Philippe LOIRAT, Président Monsieur le Professeur René MORNEX, membre du bureau Monsieur le Professeur Jacques MARESCAUX, membre du bureau Madame le Professeur Michèle FARDEAU Monsieur le Professeur Daniel LAURENT Monsieur Pierre PERONNEAU Monsieur le Professeur Jean FAIVRE Monsieur le Professeur François STEUDLER Monsieur le Docteur Pierre GALLOIS Monsieur le Docteur Alessandro LIBERATI Monsieur le Docteur Niek KLAZINGA Monsieur Louis OMNES Monsieur le Professeur Bruno VARET Monsieur Gérard de POUVOURVILLE l'ensemble de partenaires conventionnels, institutionnels et professionnels qui ont apporté leur compétence et leur contribution active à cette démarche, en particulier la Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA), et la Caisse d'assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM), la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), la Direction Générale de la Santé, la Direction de la Sécurité Sociale et l'agence du Médicament. 5

SOMMAIRE MÉTHODE GÉNÉRALE P. 7 Chapitre 1 RADIODIAGNOSTIC PORTANT SUR L'ENSEMBLE DES DEUX ARCADES : STATUS, RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE P. 9 Chapitre 2 RETRAITEMENT ENDODONTIQUE DES DENTS PERMANENTES MATURES P. 60 Chapitre 3 PRESCRIPTION D'ANTIBIOTIQUES EN ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE P. 106 Chapitre 4 L'ACTE CHIRURGICAL DANS LE TRAITEMENT DE LA PARODONTITE DE L'ADULTE P. 161 6

MÉTHODE GÉNÉRALE Ces Recommandations et Références Dentaires ont été élaborées par un groupe de travail, au terme d'une analyse de la littérature scientifique et de l'avis des professionnels. Le texte a été soumis à un groupe de lecture avant d'être définitivement adopté. Les sociétés scientifiques ont été consultées pour connaître les travaux réalisés antérieurement sur le sujet, et pour proposer des personnes susceptibles de participer aux groupes. Pour chaque thème, l ANDEM a constitué un groupe de travail regroupant 10 à 15 personnes de diverses compétences. La parité du mode d exercice (spécialistes et non spécialistes en hospitaliers, spécialistes ou libéraux) et la répartition géographique ont été prises en compte. Ces groupes de travail comprenaient un président (qui a dirigé le groupe et collecté les avis de l ensemble des membres) et un chargé de projet (qui a collaboré directement avec le président, et a rédigé le document final afin de le proposer et de le discuter avec le groupe de travail). Un représentant de l ANDEM a assisté chaque groupe, s'est assuré de la cohérence de la méthode de travail et a exercé une fonction de conseil auprès du chargé de projet. Une recherche bibliographique systématique a été réalisée par interrogation de deux banques de données : MEDLINE et EMBASE. Elle a identifié d'une part les recommandations pour la pratique clinique et les conférences de consensus (sur 10 ans en toutes langues) et d'autre part les revues de synthèse : méta-analyses, analyses de décision (sur 5 ans en langue française ou anglaise). Elle a été complétée par une recherche exhaustive des essais comparatifs en langue française ou anglaise, lorsqu'il s'agissait de réaliser simplement une mise à jour de recommandations déjà existantes. Lorsque le thème ne permettait pas de se limiter à des essais comparatifs, la recherche était élargie à toutes les études cliniques. Une recherche spécifique sur 5 ans en langue française a été faite sur BIBLIODENT. Cette bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche manuelle. Les membres du groupe de travail ou du groupe de lecture ont transmis des articles. Les sommaires des revues générales et des revues du thème concerné pendant la période du 1er octobre 1994 au 30 juin 1995 ont été consultés. Les listes de références citées dans les articles déjà identifiés ont été consultées. Le chargé de projet et le président ont utilisé des grilles de lecture destinées à apprécier la qualité méthodologique et le niveau de preuve scientifique de ces documents. Les documents ont été classés selon les 7

grilles en différentes catégories. Sur la base de cette analyse de la littérature, le groupe de travail a proposé, chaque fois que possible, des recommandations. Celles-ci ont été basées soit sur un niveau de preuve scientifique, soit, en l'absence de preuve, sur un accord professionnel fort. Des propositions d actions futures ont été formulées. Le groupe de lecture, composé de personnalités compétentes exerçant dans différents secteurs d activités, comprenait 25 à 40 personnes externes au groupe de travail. Les experts de ce groupe de lecture, consultés par courrier, ont donné un avis. Ces experts ont apprécié la lisibilité, la faisabilité et l'applicabilité du texte de recommandations et références. Les remarques du groupe de lecture ont été transmises au groupe de travail. Ce groupe de travail a pu modifier son texte, et a validé le document final. Le texte produit par le groupe de travail a été présenté avec une bibliographie dite "sélective" constituée des articles cités dans le texte pour argumenter les énoncés. Tous les autres articles consultés ont été regroupés dans une bibliographie dite "complémentaire". L'ensemble des textes de recommandations et références ont ensuite été soumis à l'avis du Conseil Scientifique de l'andem. 8

Chapitre 1 RADIODIAGNOSTIC PORTANT SUR L'ENSEMBLE DES DEUX ARCADES : STATUS, RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE 9

GROUPE DE TRAVAIL Monsieur le Docteur Robert CAVEZIAN, radiologue, président du groupe, PARIS Monsieur le Docteur Guy CATHELINEAU, chirurgien dentiste, chargé de projet, RENNES Monsieur le Docteur Georges BAVEREL, chirurgien dentiste, CHAMBERY Monsieur le Professeur Dominique DOYON, radiologue, LE KREMLIN BICETRE Monsieur le Docteur Georges ETIENNE, chirurgien dentiste, RIEUPEYROUX Monsieur le Docteur Daniel GARCIAS, chirurgien dentiste, NICE Monsieur le Docteur Andréa LAURENT, chirurgien dentiste, ANNONAY Monsieur le Docteur Michel MAILLAND, chirurgien dentiste, PARIS Madame le Docteur M.H. ROISIN-CHAUSSON, stomatologue, PARIS Monsieur le Docteur Gérard SABOUNTCHIAN, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Pierre SIMON, chirurgien dentiste, SAINT-RAPHAEL Monsieur le Docteur Jacques TREIL, radiologue, TOULOUSE Monsieur le Docteur Eric VACHEY, chirurgien dentiste, ARES Représentant ANDEM, Monsieur le Docteur Eric Nicolas BORY, méthodologiste, BRON GROUPE DE LECTURE Monsieur le Docteur Daniel ARMBRUSTER, stomatologue, ENGHIEN-LES-BAINS Monsieur le Docteur Philippe ASTAR, stomatologue, LEVALLOIS Monsieur le Docteur Philippe BOUCHARD, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Pierre BRISSART, chirurgien dentiste, SAINT DIZIER Monsieur le Docteur Jean-Louis COUDERT, chirurgien dentiste, LYON Monsieur le Docteur Léo DAUDIBERTIERES, chirurgien dentiste, MONTAUBAN Monsieur le Docteur Philippe Lucien DEJOUHANET, chirurgien dentiste, MARSEILLE Madame le Docteur Marysette FOLLIGUET, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Jean-Louis GIOVANOLLI, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Patrick GIRARD, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Youssef HAIKEL, chirurgien dentiste, STRASBOURG Monsieur le Docteur Olivier HUE, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Michel LACAZEDIEU, chirurgien dentiste, BORDEAUX 10

Monsieur le Docteur Daniel LAURENT, membre du conseil scientifique ANDEM, CRETEIL Madame le Docteur Jacqueline LECUREUR, stomatologue, LE MANS Monsieur le Docteur Rémy LEHNISCH, radiologue, NIMES Monsieur le Docteur Jean-Paul LOREILLE, chirurgien dentiste, VERRIERES LE BUISSON Monsieur le Docteur Jean-Marie MARTEAU, chirurgien dentiste, BORDEAUX Madame le Docteur Odile MATHIS, chirurgien dentiste, SELESTAT Monsieur le Docteur Etienne MEDIONI, chirurgien dentiste, NICE Madame le Docteur Claire MISSIKA, chirurgien dentiste, PARIS Madame le Docteur Anne-Marie NEDELEC, stomatologue, NANTES Monsieur le Docteur Jean-Daniel ORTHLIEB, chirurgien dentiste, MARSEILLE Monsieur le Docteur Jacques PENAUD, chirurgien dentiste, NANCY Monsieur le Docteur Edgar RICHIEU, radiologue, SAINTES Monsieur le Docteur François SERVIERES, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Pierre TREYSSAC, stomatologue, PARIS Monsieur le Docteur Jean-François VIVIER, chirurgien dentiste, EVREUX 11

STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE Recherche automatisée En complément de la recherche de recommandations pour la pratique clinique, de conférences de consensus, d'articles sur la décision médicale et de revues de la littérature basée sur les mots-clés suivants : Radiography, dental, ou Tooth radiography, ou Dental radiology, ou Panoramic radiography, ou Radiography panoramic, ou Tooth disease and Radiography des recherches supplémentaires ont été effectuées sur : Comparaison radiographie conventionnelle versus radiographie numérisée. Les mots-clés initiaux ont été croisés à : Image processing, computer-assisted ou, Signal processing La radiographie panoramique. Les mots-clés ont été : Radiography panoramic, ou Panoramic radiography Le status. Les mots-clés initiaux ont été croisés à : Diagnostic value, ou Diagnostic error, ou Program evaluation, ou Evaluation and follow up, ou Quality control, ou Reproducibility of results, ou Sensitivity and specificity, ou 12

Predictive value of tests, ou Photography and film, ou Technology radiology, ou Radiological parameters, ou Equipment safety, ou Technology dental, ou Image quality, ou Reference standards, ou Reference values Recommandations et Références La formation. Les mots-clés initiaux ont été croisés à : Education dental, ou Education dental continuing, ou Education medical continuing, ou Dental education, ou Medical education. 309 références ont été obtenues par ces interrogations (toutes recherches confondues avec possibilité de redondance). Recherche manuelle Le sommaire de la revue suivante a été dépouillé sur 5 ans : DentoMaxilloFacial Radiology 140 articles ont été sélectionnés et analysés, dont 34 références utilisées pour l'élaboration du texte de recommandations et références. 13

RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES Radiographie panoramique Les équipements doivent comprendre des systèmes de contrôle de positionnement du patient. L'utilisation d'écrans terres rares et d'un système de sélection d'ampérage compatible à l utilisation de ces écrans est recommandée. La lecture du cliché panoramique est consignée et validée par un compte rendu. Le compte rendu est une obligation et a valeur médico-légale. Bilan rétro-alvéolaire et rétro-coronaire Téléradiographie Intra-Buccale (T.I.B.) ou " Status " La réalisation d un bilan en téléradiographie intra-orale nécessite l utilisation d un système de collimation, de supports et porte-films adaptés à la réalisation de la technique des plans parallèles ou "long-cône". Cette technique a trois caractéristiques remarquables : - Une distance foyer-film d au moins 40 cm. - Un parallélisme entre le plan du film et le plan formé par l'axe des dents à radiographier, dans le plan horizontal et vertical, autant que l'anatomie le permet. - L utilisation de supports et de porte-films permettant un centrage du faisceau et l assurance d un rayon directeur perpendiculaire à la surface du film. Un bilan complet des arcades dentaires d'un patient adulte comprend au maximum 21 films avec les clichés rétro-coronaires (17 clichés rétro-alvéolaires et 4 clichés rétro-coronaires). Les équipements radiographiques pour la radiographie intra-orale ne doivent pas comporter de tube radiogène produisant un rayonnement X sous moins de 50kV. Un tension optimale en radiographie dentaire se situe entre 60 et 90kV selon les techniques utilisées. Les équipements doivent permettre de choisir une plage de temps de pose telle que des films dentaires du groupe D ou plus rapides puissent être exposés correctement et de manière homogène. 14

Le groupe de travail considère qu'il n'y a pas lieu de réaliser des radiographies panoramiques systématiques mais qu'il faut se reporter au tableau ci-dessous et à son annexe proposant les indications des examens radiographiques en fonction des circonstances cliniques. Les recommandations présentées dans le tableau ne l emportent pas sur le jugement clinique du praticien et ne s appliquent donc pas à tous les patients. Les praticiens ne s y reporteront qu après avoir passé en revue les antécédents du patient et après un examen clinique complet. Ces recommandations valent aussi pour les femmes enceintes. Les praticiens doivent utiliser les informations radiologiques existantes (films et/ou compte rendus). Le groupe de travail de l ANDEM insiste sur la nécessité d une évaluation à court terme des techniques de radiographie numérisée. 15

PROPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ANDEM 1995 CATÉGORIE DE PATIENT ENFANT Denture lactéale (avant l'éruption de la première dent permanente) ENFANT Denture mixte (après l'éruption de la première dent permanente) ADOLESCENT Denture permanente (avant éruption des dents de sagesse) ADULTE Dentés ADULTE Edentés Première visite* Tous les nouveaux patients afin de constater le stade de développement et les affections Si techniquement possible : Panoramique examen clinique le justifie (signes d appel) si Si techniquement possible : Panoramique si examen clinique le justifie (signes d appel) Examen Examen radiographique rétrocoronaire des personnalisé : régions distales si les surfaces proximales Cliché panoramique et des dents de lait ne rétrocoronaires postérieurs sont ni visibles ni ou clichés rétroalvéolaires ± sondables occlusaux et rétrocoronaires postérieurs Clichés dysocclusaux en cas de traumatismes Panoramique si examen clinique le justifie (signes d appel) Examen radiographique personnalisé : Clichés rétrocoronaires des régions distales et rétro-alvéolaire sélectif. Bilan complet en T.I.B. lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie dentaire diffuse ou des antécédents de soins intensifs. Panoramique si examen clinique le justifie (signes d appel) Examen radiographique personnalisé : rétrocoronaires des régions distales et rétroalvéolaire sélectif. Bilan complet en T.I.B. lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie dentaire diffuse ou des antécédents de soins intensifs. * Visites suivantes Caries cliniques risques élevés** ou très Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 mois ou jusqu'à disparition de toute lésion carieuse Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes. Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 mois jusqu'à disparition de toute lésion carieuse Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 à 12 mois ou jusqu'à disparition de toute lésion carieuse Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 12 à 18 mois Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes Néant Pas de caries cliniques et pas de risques très élevés** Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 12 à 24 mois si les surfaces proximales des dents de lait ne sont ni visibles ni sondables Examen rétrocoronaire des régions postérieures tous les 12 à 24 mois Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 18 à 36 mois Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 24 à 36 mois Néant Consultation de suivi Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l examen clinique le justifie Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l examen clinique le justifie Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l examen clinique le justifie Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l examen clinique le justifie 16

Maladies parodontales ou historique de traitement parodontal Examen radiographique personnalisé : rétrocoronaire et/ou ré troalvéolaire sélectifs pour les régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite nonspécifique) est cliniquement démontrable Examen radiographique personnalisé : rétrocoronaire et/ou rétroa -lvéolaire sélectifs pour les régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie Examen radiographique personnalisé : rétroalvéolaire sélectif ou rétrocoronaire des régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie Examen radiographique personnalisé : rétroalvéolaire sélectif ou rétrocoronaire des régions où une maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie Néant Détermination du stade de développement Généralement approprié non Examen radiographique personnalisé : soit rétroalvéolaire/occlusal soit cliché panoramique Examen péri-apical ou cliché panoramique pour évaluation de la troisième molaire Généralement non approprié * examen panoramique (signes d appel) complété si nécessaire par des clichés rétroalvéolaires * Situations cliniques pour lesquelles les radiographies peuvent être indiquées : A. Anamnèse 1. Traitement parodontal ou endodontique antérieur. 2. Notion de traumatisme ou de douleur. 3. Passé familial d'anomalies dentaires. 4. Évaluation post-opératoire de guérison. 5. Présence d'implants. B. Signes cliniques 1. Signe clinique de maladie parodontale. 2. Reconstitution étendue ou profonde. 3. Caries profondes. 4. Malpositions ou inclusions dentaires cliniquement évidentes. 5. Tuméfaction. 6. Signe de traumatisme facial. 7. Mobilité dentaire. 8. Fistule ou infection sinusienne. 9. Suspicion clinique de pathologie des sinus. 10. Anomalies de croissance. 11. Localisation odonto-stomalogique d'une maladie systémique connue ou suspectée ou d une maladie générale. 12. Signes neurologiques à l'étage cervico-céphalique. 13. Douleur et/ou dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire. 14. Asymétrie faciale. 15. Pilier dentaire pour prothèse partielle fixe ou amovible. 16. Saignement inexpliqué. 17. Sensibilité dentaire inexpliquée. 18. Éruption, diastème ou déplacement dentaire inhabituel. 19. Morphologie, calcification ou couleur inhabituelle des dents. 20. Dents manquantes pour une raison inconnue. 17

C. Circonstances particulières Examens pré- per- et post-opératoires dans les différents domaines de l odontologie sans exception ** Les patients à risque de carie élevé peuvent présenter l'une des caractéristiques suivantes : 1. Atteintes carieuses multiples. 2. Notion de récidives carieuses. 3. Reconstitution de mauvaise qualité. 4. Mauvaise hygiène buccale. 5. Imprégnation fluorée insuffisante. 6. Allaitement prolongé (biberon ou sein). 7. Régime à forte teneur en saccharose. 8. Santé dentaire familiale déficiente. 9. Défauts de formation de l'émail. 10. Défauts de croissance. 11. Xérostomie. 12. Anomalies génétiques des dents. 13. Nombreuses reconstitutions multi-surface. 14. Chimiothérapie/Radiothérapie. 18

ARGUMENTAIRE Les examens radiologiques ont pour but la mise en évidence, la caractérisation, l'évaluation lésionnelle et le suivi des pathologies. Ces examens impliquent une exposition des patients aux rayonnements X. Les praticiens doivent par conséquent, avant de réaliser un examen radiographique, en déterminer le bienfondé. Jusqu à l introduction de la radiographie panoramique, la radiographie intra-orale a été la technique spécifique en radiologie dentaire pour des patients chez lesquels l établissement d un diagnostic et d un plan de traitement nécessitaient la réalisation de clichés radiographiques. La stratégie diagnostique a été, pendant quelques temps, de réaliser à la fois une radiographie panoramique et un status complet. Cependant, ces dernières années, en dehors d indications spécifiques, il est devenu habituel de réaliser en premier lieu une radiographie panoramique, puis de la compléter sur la base des informations obtenues par des radiographies intra-orales. Dans certains cas, les informations obtenues par des clichés panoramiques peuvent s avérer suffisantes (1). Chez des patients dont l état buccal nécessite la radiographie de toutes les dents de l arcade, et de l os environnant, un bilan complet (radiographies rétro alvéolaires et/ou rétro coronaires peut être nécessaire). Plusieurs pays, (Etats-Unis, Royaume-Uni, Canada) ont encouragé des organismes reconnus et groupements de sociétés scientifiques à élaborer des recommandations ou Guidelines (2-12). Ces dernières concernent en particulier : la radioprotection, la sélection des patients et la justification clinique des examens, les équipements, la formation des praticiens, les programmes d assurance qualité. La détermination et l'application de critères de sélection des patients doivent garantir une meilleure utilisation de la radiographie : ces critères de sélection reposent sur les conditions cliniques des patients et leurs antécédents. L'application de ces critères permet une meilleure utilisation des rayons X, c'est-à-dire une réduction : - de leur utilisation abusive (cette dernière se traduit par une exposition excessive) - de leur sous-utilisation (aboutissant à l'établissement d'un diagnostic incomplet ou erroné). Ces critères ou "guidelines" ne constituent ni des obligations, ni des règlements, mais simplement des recommandations fondées sur une analyse de la littérature scientifique. 19

Le groupe de travail a proposé de prendre pour référence de départ de sa réflexion les recommandations faites dans les rapports suivants : Food and Drug Administration. The selection of patients for X-Ray examinations. Rockville : FDA, Center for devices and Radiological Health, 1987 (2). Advisory Board in General Dental Practice. Clinical standards in general practice. London : Royal College of Surgeons of England, 1991 (7). National Radiological Protection Board, Royal College of Radiologists. Guidelines on radiology standard for primary dental care. Chilton : NRPB, RCR, 1994 (12). Les articles de langue française et anglaise cités en annexe ont complété cette réflexion. Le groupe de travail de l ANDEM propose d utiliser : - le terme de bilan en Téléradiographie Intra-Buccale (T.I.B.) au lieu de status long-cône jugé impropre. Ce bilan correspond à la réalisation de radiographies intra-buccales rétroalvéolaires également appelées rétroalvéolaires, et de radiographies intra-buccales rétrocoronaires. - le terme de radiographies rétrocoronaires au lieu de radiographies "bitewings". I. LA RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE Méthode d'exploration radiologique dentaire extra-orale, pratiquement synonyme, aujourd'hui, d'orthopantomogramme (OPT), le panoramique dentaire permet de dérouler facilement sur un seul film, au prix d'une faible exposition, l'image des deux arcades, d'une articulation temporo-mandibulaire à l'autre. Il faut différencier les méthodes avec film intra-buccal et les méthodes extra-orales dont l'orthopantomogramme; l'intérêt évident du panoramique devrait faire abandonner totalement l'usage du tube intra-buccal (13). 20

1. RECOMMANDATIONS TECHNIQUES Le centre de rotation des appareils actuels se déplace de façon continue : la course demi-élliptique est réglable selon la forme de l'arcade. Ils développent de 50 à 80 kv pour un ampérage de 4 à 15mA. Radiographie panoramique (12) Les équipements doivent comprendre des systèmes de contrôle de positionnement du patient. L'utilisation d'écrans terres rares et d'un système de sélection d'ampérage compatible à l utilisation de ces écrans est recommandée. 2. INTÉRÊT Le cliché panoramique répond à (13) : une logique anatomique en replaçant dans ses dimensions le système dentaire, dans son environnement naturel (bases osseuses, cavités pneumatiques, parties molles...), une logique anatomique permettant une comparaison bilatérale, toujours souhaitable, une logique diagnostique, privilégiant le "global" sans occulter le "particulier". 3. LECTURE DU CLICHÉ Examen souvent prescrit en première intention pour obtenir un bilan dento-maxillaire, le cliché panoramique permet une appréciation globale des structures dento-maxillaires et de leur environnement. La lecture du cliché est consignée et validée par un compte rendu. La rédaction du compte rendu constitue l acte médical de la démarche radiologique. L arrêté du 6 Août 1991 (14) relatif à la nomenclature des actes radiologiques précise que tous les examens de radiodiagnostic doivent comprendre un compte rendu écrit, signé par le praticien et portant les noms et prénoms du malade ainsi que le nom du praticien et la date de l examen (chap. 1 er, art. 2). La lecture du cliché panoramique est consignée et validée par un compte rendu. Le compte rendu est une obligation et a valeur médico-légale. 21

4. LIMITES La technique pantomographique génère des déformations verticales et horizontales entraînant des déformations dimensionnelles et un agrandissement global variable avec les appareils, même si la forme générale est conservée. L'image d'une dent inclinée dans le sens vestibulo-lingual peut apparaître raccourcie, la dent n'étant pas abordée, en raison de sa position, perpendiculairement à son grand axe. Les limites du panoramique sont à connaître et le replacent dans un protocole cohérent d'imagerie. (voir critères de sélection). Examen permettant l obtention d une image bidimensionnelle, il peut être dans certaines indications complété ou remplacé par d autres techniques radiographiques (clichés rétro-alvéolaires, rétrocoronaires, occlusaux, téléradiographie crânio-faciale, tomographies) ou d imagerie (Scanner à RX, imagerie par résonance magnétique, échographie...). II. LE BILAN EN TÉLÉRADIOGRAPHIE INTRA-BUCCALE (T.I.B.) 1. DÉFINITION Le terme de "Status" peut prêter à confusion dans la mesure où un appareil de radiographie panoramique avec foyer endobuccal porte également ce nom. Désigné sous le terme anglo-saxon "full mouth status" le Bilan en Téléradiographie Intra-buccale consiste en un ensemble de clichés radiographiques réalisés par la technique des "plans parallèles" improprement et communément appelée technique du "long-cône". Cette technique intra-orale nécessite l'utilisation de clichés rétro- alvéolaires et rétro-coronaires. 2. TECHNIQUE DU BILAN EN TÉLÉRADIOGRAPHIE INTRA-BUCCALE Les progrès technologiques permettent d'envisager l'éloignement du tube radiogène, la conicité du faisceau de rayons X tend alors à se réduire et à se rapprocher du parallélisme. Le film (vertical 24 x 40 mm et 20 x 30 mm ou horizontal 30 x 40 mm, selon le secteur) est maintenu en bouche par un porte-film, 22

en arrière et parallèlement au grand axe de la dent examinée, le rayon directeur étant perpendiculaire à la dent et au film. L'éloignement du tube amène la distance foyer-film à 40-50 cm et l'orthogonalité du rayon au film et à l'objet, permettent d'obtenir une projection morphologique et dimensionnelle la plus fidèle possible des structures dentaires et alvéolaires. La technique du bilan en téléradiographie intra-buccale nécessite l'utilisation de porte-films assurant des conditions strictes d'orthogonalité entre le film et le rayonnement. L orthogonalité entre le rayon et le grand axe de la dent est systématiquement recherchée dans le positionnement de la partie intra-buccale du porte-film. Les conditions anatomiques particulières (palais plat ou plancher peu profond, racines dentaires longues, dents de sagesses incluses en situation distale ou haute) obligent parfois à recourir à des techniques voisines de la bissectrice. 3. CLICHÉS RÉTRO-CORONAIRES Les clichés rétro-coronaires utilisent des films soit porteurs d'une ailette de papier destinée à être mordue par le patient, soit maintenus par des porte-films spéciaux. Le film est positionné en arrière des couronnes dans le secteur molaire-prémolaire. Cette technique ignore délibérément les racines pour donner une image de haute qualité des couronnes antagonistes, des rebords alvéolaires maxillaires et mandibulaires et des espaces inter-dentaires. Ces clichés comptent parmi ceux qui peuvent apporter le maximum d information locale au praticien. Ils fournissent en un seul film une image précise des couronnes dentaires et des rebords alvéolaires maxillaires et mandibulaires (15). Pour des raisons de projection dans le sens horizontal, l utilisation de films de format (55 x 27 mm) est à proscrire. 4. INTÉRÊT Les conditions géométriques d'acquisition des images en téléradiographie intra-buccale en font une méthode bio-mensurative dans le plan d examen. La déformation et l agrandissement minimes rendent l'image directement et fidèlement mesurable. Il en est de même, des clichés rétro-coronaires : méthode orthogonale donc mensurative, elle s'intègre parfaitement au bilan en téléradiographie intra-buccale. 23

Un bilan complet est constitué par une série de clichés dont le nombre et l ordonnance dépendent de l âge du patient, des circonstances de l examen, des indications ; on utilise habituellement des films 20 x 30 mm et 40 x 30 mm. La réalisation d un bilan en téléradiographie intra-buccale (T.I.B.) nécessite l utilisation d un système de collimation et de supports et porte-films adaptés à la réalisation de la technique des plans parallèles. La technique du Bilan en Téléradiographie Intra-buccale a trois caractéristiques remarquables : - Une distance foyer-film d au moins 40 cm. - Un parallélisme entre le plan du film et le plan formé par l'axe des dents à radiographier, dans le plan horizontal et vertical, autant que l'anatomie le permet. - L utilisation de supports et de porte-films permettant un centrage du faisceau et l assurance d un rayon directeur perpendiculaire à la surface du film. 5. NOMBRE DE CLICHÉS Les recommandations de la littérature étrangère internationale sont les suivantes (2, 12) : 5.1. Enfant en denture de lait Un examen radiographique intra-oral complet chez un tout petit enfant en denture de lait (selon Ben -Zur) nécessite deux films 20 x 30 mm pour des rétrocoronaires et deux films 30 x 40 mm pour des vues occlusales du groupe incisivo-canin. Chez l enfant en âge préscolaire, vers 6 ans, on réalisera un bilan selon Hotz : dans la région des incisives, on pourra utiliser des films 20 x 30 mm ou 30 x 40 mm, selon la place disponible. 5.2. Enfant en denture mixte Le status de l enfant en denture mixte se compose de 10 films, de format 30 x 40 mm. Pour la région incisive, il est possible d utiliser le format 20 x 30 mm. On peut le compléter par des rétro-coronaires (16). 24

5.3. Adolescent en denture complète Recommandations et Références Le status radiographique d une denture définitive complète est formé de : - 13 films intra-buccaux rétroalvéolaires sans les dents de sagesse, (donc 17 avec les dents de sagesse) complétées par deux radiographies rétroalvéolaires (quatre si les dents de sagesses sont présentes). Ce nombre peut varier selon les auteurs en fonction de l utilisation de clichés 24x40 mm au lieu de 30 x 40 mm ; dans le secteur antérieur afin d éviter les recouvrements. Il sera éventuellement réduit en fonction de la taille des arcades et du nombre des dents. 5.4. Adulte en denture complète Un bilan complet des arcades dentaires d'un patient adulte comprend au maximum 21 films avec les clichés rétro-coronaires : (17 clichés rétro-alvéolaires et 4 clichés rétro-coronaires). 6. RECOMMANDATIONS TECHNIQUES Les équipements radiographiques pour la radiographie intra-orale ne doivent pas comporter de tube radiogène produisant un rayonnement X sous moins de 50kV. Une tension optimale en radiographie dentaire se situe entre 60 et 90kV selon les techniques utilisées. L utilisation pouvant développer un kilo-voltage de 90kV est souhaitée pour la réalisation d un bilan en technique des plans parallèles (12). Le groupe de travail recommande l utilisation d un collimateur aux dimensions du film. Les temps d'exposition nécessaires à l'obtention de clichés intra-oraux sont fonction : de la tension de l'appareil, de l intensité (ma), de la filtration totale du rayon, de la distance foyer - peau, du type de film, du type de patient, de la zone radiographiée. 25

Les équipements doivent permettre de choisir une plage de temps de pose telle que des films dentaires du groupe D ou plus rapides puissent être exposés correctement et de manière homogène (12). III. JUSTIFICATIONS CLINIQUES DES EXAMENS PANORAMIQUES ET DU STATUS La détermination et l application de critères de sélection des patients doivent garantir une meilleure utilisation de la radiographie d un point de vue diagnostique ainsi qu une réduction des coûts (2). Il est fondamental que toute exposition aux radiations ionisantes dans l'exercice dentaire soit cliniquement justifiée. La décision étant prise, à la suite de l examen clinique, de réaliser un examen radiographique, soit le praticien effectue lui-même ses clichés, soit l examen est délégué à un praticien compétent dans l exercice de la radiologie. Le choix entre différentes techniques d examen repose sur la méthode permettant le diagnostic le plus précis pour une exposition. La décision d entreprendre un examen radiographique revient en dernier lieu au jugement du praticien, cependant, des critères de décision (guidelines) constituent une aide précieuse au choix de l'examen. De tels critères doivent être établis sur la base d'une parfaite connaissance de la littérature, de la sensibilité et de la spécificité des techniques d'imagerie et de la prise en compte des bénéfices et risques potentiels (12). Les critères de sélection reposent sur les conditions cliniques des patients, les symptômes et antécédents. Ils permettent de déterminer pour quels patients les examens radiographiques sont profitables (2). Il y a très peu de publications concernant les recommandations, la sélection, le choix des techniques. Cependant, on peut se référer aux travaux de 1987 réalisés sous l égide de la FDA (2). Ces travaux établissent une stratégie de la "prise en charge radiographique" du patient. Ces critères sont appropriés à la prévalence et à l'incidence des pathologies buccales (caries...) aux U.S.A. Cependant, ils constituent un modèle utile à suivre. Ces recommandations ont en conséquence, été reprises en 1991 au Royaume-Uni dans un rapport destiné aux chirurgiens-dentistes (7). Enfin, toujours au Royaume-Uni, le National Radiological Protection Board (NRPB) a publié une série de rapports et recommandations de 1988 à 1994 (3, 6, 8-10, 12). Les recommandations de 1994 (12) 26

relatives aux soins dentaires reprennent et complètent parfaitement les recommandations réalisées sous l égide de la FDA en 1987 (2). 1. CRITÈRES DE SÉLECTION 1.1. Recommandations ou "guidelines" de la FDA (2) et commentaires Les recommandations figurant dans ce tableau ont été établies par un collège composé de représentants des organismes américains suivants : * Academy of General Dentistry ; * American Academy of Dental radiology ; * American Academy of Oral Medicine ; * American Academy of Pediatric ; * Dentistry ; American Academy of Periodontology ; * American Dental Association ; sous l'égide de la Food and Drug Administration (FDA). Les principes qui sous-tendent ces recommandations apparaîssent dans leur présentation en tableau (tableau 1 et annexe au tableau 1). Trois idées se dégagent : - Premièrement les patients ont été classés par type de consultation : première visite ou suivi. - Deuxièmement, les patients sont regroupés en fonction de leur stade de développement dentaire (5 stades). - Troisièmement, enfin, un facteur de risque, lié à la présence ou à l'absence de certaines conditions, complète la classification. Ces risques sont répertoriés dans les quatre dernières rangées de la colonne de gauche ; une annexe au tableau 1 donne la définition de la catégorie à haut risque. 27

TABLEAU 1 TRADUCTION DES RECOMMANDATIONS DE LA FDA (2) CATÉGORIE DE PATIENT ENFANT Denture lactéale (avant l'éruption de la première dent permanente) ENFANT Denture mixte (après l'éruption de la première dent permanente) ADOLESCENT Denture permanente (avant éruption des dents de sagesse) ADULTE Dentés ADULTE Edentés Première visite* Tous les nouveaux patients afin de constater le stade de développement et les affections Examen rétrocoronaire des régions distales si les surfaces proximales des dents de lait ne sont ni visibles ni sondables Examen radiographique personnalisé : clichés péri-apicaux ±occlusaux et rétrocoronaires postérieurs ou cliché panoramique et bitewings postérieurs Examen radiographique personnalisé : cliché rétro-coronaires des régions distales et rétroalvéolaires sélectifs. Status de la bouche complète par technique long cône lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie dentaire diffuse ou des antécédents de soins intensifs Examen radiographique personnalisé : cliché rétro-coronaires des régions distales et rétroalvéolaires sélectifs. Status de la bouche complète par technique long cône lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie dentaire diffuse ou des antécédents de soins dentaires intensifs Status de la bouche complète ou examen panoramique Visites suivantes Caries cliniques ou risques très élevés** Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 mois ou jusqu'à disparition de toute lésion carieuse Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 mois jusqu'à disparition de toute lésion carieuse Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 à 12 mois ou jusqu'à disparition de toute lésion carieuse Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 12 à 18 mois Néant Pas de caries cliniques et pas de risques très élevés** Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 12 à 24 mois si les surfaces proximales des dents de lait ne sont ni visibles ni sondables Examen rétrocoronaire des régions postérieurees tous les 12 à 24 mois Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 18 à 36 mois Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 24 à 36 mois Néant Maladies parodontales antécédents traitement parodontal ou de Examen radiographique personnalisé : rétrocoronaires et/ou rétroalvéolaires sélectifs pour les régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable Examen radiographique personnalisé : rétrocoronaires et/ou rétroal -véolaires sélectifs pour les régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable Examen radiographique personnalisés : rétroalvéolaires sélectifs ou rétrocoronaire des régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non Examen radiographique personnalisé : rétroalvéolaire sélectifs ou rétro-coronaires des régions où une maladie parodontale spécifique) est cliniquement démontrable (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable Néant 28

Détermination du stade de développement Généralement approprié non Examen radiographique personnalisé : soit rétroalvéolaire/occlusal soit cliché panoramique Examen péri-apical ou cliché panoramique pour évaluation de la troisième molaire Généralement approprié non Généralement non approprié 29

* Situations cliniques pour lesquelles les radiographies peuvent être indiquées : A. Anamnèse 1. Traitement parodontal ou endodontique antérieur. 2. Notion de traumatisme ou de douleur. 3. Passé familial d'anomalies dentaires. 4. Évaluation post-opératoire de guérison. 5. Présence d'implants. B. Signes cliniques 1. Signe clinique de maladie parodontale. 2. Reconstitution étendue ou profonde. 3. Caries profondes. 4. Malpositions ou inclusions dentaires cliniquement évidentes. 5. Tuméfaction. 6. Signe de traumatisme facial. 7. Mobilité dentaire. 8. Fistule ou infection sinusienne. 9. Suspicion clinique de pathologie des sinus. 10. Anomalies de croissance. 11. Localisation odonto-stomalogique d'une maladie systémique connue ou suspectée. 12. Signes neurologiques à l'étage cervico-céphalique. 13. Douleur et/ou dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire. 14. Asymétrie faciale. 15. Pilier dentaire pour prothèse partielle fixe ou amovible. 16. Saignement inexpliqué. 17. Sensibilité dentaire inexpliquée. 18. Éruption, diastème ou déplacement dentaire inhabituel 19. Morphologie, calcification ou couleur inhabituelle des dents. 20. Dents manquantes pour une raison inconnue. ** Les patients à risque de carie élevé peuvent présenter l'une des caractéristiques suivantes : 1. Atteintes carieuses multiples. 2. Notion de récidives carieuses. 3. Reconstitution de mauvaise qualité. 4. Mauvaise hygiène buccale. 5. Imprégnation fluorée insuffisante. 6. Allaitement prolongé (biberon ou sein). 7. Régime à forte teneur en saccharose. 8. Santé dentaire familiale déficiente. 9. Défauts de formation de l'émail. 10. Défauts de croissance. 11. Xérostomie. 12. Anomalies génétiques des dents. 13. Nombreuses reconstitutions multi-surface. 14. Chimiothérapie/Radiothérapie. Dans la pratique, les patients s'adressent généralement à un praticien pour un examen de contrôle puisqu'ils savent qu'une maladie dentaire peut se développer en l'absence de signes cliniques. Toutes les tentatives qui ont été faites en vue de dégager des critères spécifiques qui permettraient de connaître de 30

façon précise la probabilité de découvrir des lésions inter-proximales n'ont pas donné de résultats satisfaisants. Il a donc été nécessaire de recommander différents calendriers de prise de clichés radiographiques. Ces calendriers (indiqués dans le tableau 1) ont été mis au point d'après des recherches sur la vitesse de propagation des caries de l'émail et la catégorie-risque des patients. Pour chaque patient, il incombe au praticien de déterminer la date optimale de l'examen dans les limites de l'intervalle conseillé. Le respect des recommandations devraient ainsi réduire le nombre de radiographies subies par les patients à "haut risque" (2). 2. DES CLICHÉS RÉTRO-ALVÉOLAIRES SÉLECTIFS Dans ces recommandations, les experts (2) ont entériné le concept de "clichés rétro-alvéolaires sélectifs", c'est-à-dire l'utilisation par un praticien de radiographies rétro-alvéolaires pour examiner une dent ou une région en particulier parce que certains signes, symptômes ou antécédents lui donnent à penser qu'il découvrira ainsi des éléments importants pour le choix des soins à pratiquer. C'est le cas par exemple de restauration large et profonde qui peuvent faire penser à la possibilité de caries sous-jacentes ou l'absence inexpliquée d'une troisième molaire qui peut suggérer une dent retenue (Une liste des situations cliniques pour lesquelles des radiographies peuvent être indiquées est jointe au tableau en annexe 1). Lorsque l'examen clinique permet la mise en évidence d'une de ces situations, la réalisation de clichés périapicaux est alors recommandée. En l'absence de ces situations cliniques, seul des clichés rétrocoronaires périodiques pour la détection des caries semblent être indiqués. L'examen radiographique lors de la première visite du patient est un cas particulier. Lors de cette première visite si l'examen clinique révèle des pathologies dentaires ou parodontales importantes, un examen radiographique intra-oral de l'ensemble de la denture est approprié (2). 3. RADIOGRAPHIES PANORAMIQUES ET BILAN COMPLET EN T.I.B. Les experts (2) se sont également penchés sur la question de savoir si un bilan complet en T.I.B. des arcades dentaires avec rétrocoronaires équivalait d'un point de vue diagnostique, à un examen panoramique complété par des rétrocoronaires. 31

3.1. Détection des caries Le bilan complet en T.I.B. rétroalvéolaires complétées par des rétrocoronaires est supérieur à l'utilisation d'une radiographie panoramique complétés également avec des rétrocoronaires (2). 3.2. Détection de la perte osseuse associée aux maladies parodontales Il est évident également qu'un bilan complet en T.I.B. des arcades est supérieur à un examen panoramique seul, cependant un examen de la totalité des arcades par rétroalvéolaires avec des rétrocoronaires postérieures est comparable à une radiographie panoramique avec des rétrocoronaires (2). 3.3. Détection des lésions parodontales comportant des atteintes interadiculaires Les examens périapicaux (clichés rétroalvéolaires) permettent un meilleur diagnostic que l'examen panoramique (2). 3.4. Détection des lésions périapicales radio-claires Il n'y a pas d'accord formel selon les études. On note une apparente supériorité pour les examens périapicaux (clichés rétroalvéolaires) sur la radiographie panoramique (2). Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) indique que : - Les pathologies dentaires les plus fréquemment rencontrées (caries, pathologies parodontales et périapicales), sont repérées avec plus de précision par des techniques intra-orales rétroalvéolaires et rétrocoronaires que par la radiographie panoramique (17, 18). - La radiographie panoramique est une aide valable au diagnostic, mais son emploi devra être dicté par des critères de sélection spécifiques afin d obtenir un intérêt diagnostique et de minimiser les clichés inutiles (18-20). D autre part : Le travail de Molander (1) met en évidence que la radiographie panoramique complétée par des clichés intra-oraux sélectifs est suffisante dans la mesure où un examen clinique a été réalisé. Pour Molander (21), l appréciation de la hauteur du rebord alvéolaire peut être effectuée par une radiographie panoramique seule, complétée si nécessaire par des clichés intra-buccaux. 32

Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) admet l absence de critères de sélection largement acceptés pour la radiographie dentaire au Royaume-Uni, recommande l établissement rapide d un groupe d experts pour travailler en ce sens et développer de tels critères. 3.5. Pathologies cachées asymptomatiques L analyse de la littérature a montré que l'utilisation de radiographies pour la détection de pathologies asymptomatiques n était pas justifiée. En conséquence, le groupe d'experts recommande, lors de la première consultation d'un adulte où un examen radiographique complet est recommandé, de réaliser un bilan complet en T.I.B. complété par des rétrocoronaires postérieures plutôt qu'un examen panoramique complété par des rétrocoronaires. La radiographie panoramique peut être une alternative raisonnable lorsque l'on veut contrôler la croissance et la maturation de la denture chez un enfant ainsi que lorsque l'on veut examiner un patient édenté ou bien par exemple, évaluer une large lésion osseuse ou l'état osseux à la suite de traumatisme facial (2). Des examens panoramiques ont fréquemment été utilisés pour évaluer la présence de lésion cachées (lésion sans expression clinique et symptômes). Ces constatations radiographiques peuvent ainsi inclure : des dents incluses, des apex résiduels, des corps étrangers, des pathologies apicales, des kystes odontogènes ou non, des tumeurs intra-osseuses ou bien d'autres pathologies affectant le métabolisme osseux et des lésions secondaires à des pathologies générales. Les facteurs à prendre en considération pour justifier l'utilisation d'examens radiographiques comprennent : la prévalence de telle lésion, la probabilité de présence d'une telle lésion sans signe clinique décelable ou symptômes, les conséquences potentielles si ces lésions ne sont pas détectées, et les conséquences de ces constatations radiographiques sur le traitement des patients. On estime que 85 % des lésions sont des lésions périapicales, 7 % sont des lésions en évolution et leur localisation prévisible, il reste 8 % des lésions qui répondent à la définition de lésions asymptomatiques. Les experts (2) s appuient sur un certain nombre d articles et concluent que les données économiques radiologiques, de prévalence, de morbidité et de mortalité démontrent que la radiographie dentaire n est pas efficace pour détecter des lésions asymptomatiques cachées. Il est important pour un praticien de reconnaître la présence de toutes les pathologies visibles sur les clichés radiographiques, mais il est inutile de réaliser des examens radiographiques panoramiques pour dépister des pathologies cachées chez des patients asymptomatiques. Le groupe de travail de l ANDEM propose de se reporter au tableau 2 et à son annexe proposant les indications des examens radiographiques en fonction des circonstances cliniques. 33

Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) constate également que de nombreux praticiens réalisent des clichés panoramiques à tout nouveau patient sans tenir compte des indications cliniques et de l intérêt diagnostique. Ce type de radiographie systématique conduit inévitablement à une exposition superflue aux radiations ionisantes et à une multiplication non appropriée d'actes en particulier lorsque des enfants sont concernés (22-24). Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) confirme l intérêt de l examen panoramique en tant qu aide au diagnostic dans la mesure où des critères de sélection sont appliqués. Le groupe de travail de l ANDEM propose que des critères de sélection soient évalués. Le groupe de travail de l ANDEM émet plusieurs points de désaccord sur les critères de sélections émis par la FDA 1987. Le groupe de travail a été consulté, et 10 des 11 membres qui ont répondu par écrit, ont proposé de retenir comme recommandations : - La radiographie panoramique est un examen fondamental de première intention lorsque l examen clinique le justifie, c est-à-dire qu il existe des signes cliniques d appels. - Sauf circonstances cliniques particulières, les méthodes d investigation radiographiques globales doivent être privilégées (cliché panoramique complété par des incidences ponctuelles en fonction de l examen clinique). L utilisation de clichés intrabuccaux (rétroalvéolaires et rétrocoronaires) de dimension réduite ne permet pas l'étude de l environnement dento-maxillaire. Le groupe de travail a estimé que les indications de la radiographie panoramique étaient insuffisamment représentées dans le tableau 1 de la FDA et a fait les propositions recensées dans le tableau 2. Le groupe souhaite que ses stratégies fassent l objet d évaluation pour permettre d obtenir des preuves justifiant ou non ses recommandations. D autre part, les indications des examens radiographiques doivent être étendues : - Aux examens pré et per-opératoires et aux contrôles post-opératoires dans les différents domaines de l odontologie sans exclusion. - Aux patients ayant des pathologies buccodentaires associées à des maladies générales. 34

TABLEAU 2 PROPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ANDEM 1995 CATÉGORIE DE PATIENT ENFANT Denture lactéale (avant l'éruption de la première dent permanente) ENFANT Denture mixte (après l'éruption de la première dent permanente) ADOLESCENT Denture permanente (avant éruption des dents de sagesse) ADULTE Dentés ADULTE Edentés Première visite* Tous les nouveaux patients afin de constater le stade de développement et les affections Si techniquement possible : Panoramique examen clinique le justifie (signes d appel) si Si techniquement possible : Panoramique si examen clinique le justifie (signes d appel) Examen Examen radiographique rétrocoronaire des personnalisé : régions distales si les surfaces proximales Cliché panoramique et des dents de lait ne rétrocoronaires postérieurs sont ni visibles ni ou clichés rétroalvéolaires ± sondables occlusaux et rétrocoronaires postérieurs Clichés dysocclusaux en cas de traumatismes Panoramique si examen clinique le justifie (signes d appel) Examen radiographique personnalisé : Clichés rétrocoronaires des régions distales et rétro-alvéolaire sélectif. Bilan complet en T.I.B. lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie dentaire diffuse ou des antécédents de soins intensifs. Panoramique si examen clinique le justifie (signes d appel) Examen radiographique personnalisé : rétrocoronaires des régions distales et rétroalvéolaire sélectif. Bilan complet en T.I.B. lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie dentaire diffuse ou des antécédents de soins intensifs. * Visites suivantes Caries cliniques risques élevés** ou très Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 mois ou jusqu'à disparition de toute lésion carieuse Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes. Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 mois jusqu'à disparition de toute lésion carieuse Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 à 12 mois ou jusqu'à disparition de toute lésion carieuse Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 12 à 18 mois Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes Néant Pas de caries cliniques et pas de risques très élevés** Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 12 à 24 mois si les surfaces proximales des dents de lait ne sont ni visibles ni sondables Examen rétrocoronaire des régions postérieures tous les 12 à 24 mois Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 18 à 36 mois Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 24 à 36 mois Néant Consultation de suivi Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l examen clinique le justifie Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l examen clinique le justifie Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l examen clinique le justifie Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l examen clinique le justifie 35

Maladies parodontales ou historique de traitement parodontal Examen radiographique personnalisé : rétrocoronaire et/ou ré troalvéolaire sélectifs pour les régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite nonspécifique) est cliniquement démontrable Examen radiographique personnalisé : rétrocoronaire et/ou rétroa -lvéolaire sélectifs pour les régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie Examen radiographique personnalisé : rétroalvéolaire sélectif ou rétrocoronaire des régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie Examen radiographique personnalisé : rétroalvéolaire sélectif ou rétrocoronaire des régions où une maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie Néant Détermination du stade de développement Généralement approprié non Examen radiographique personnalisé : soit rétroalvéolaire/occlusal soit cliché panoramique Examen péri-apical ou cliché panoramique pour évaluation de la troisième molaire Généralement non approprié * examen panoramique (signes d appel) complété si nécessaire par des clichés rétroalvéolaires 36

* Situations cliniques pour lesquelles les radiographies peuvent être indiquées : A. Anamnèse 1. Traitement parodontal ou endodontique antérieur. 2. Notion de traumatisme ou de douleur. 3. Passé familial d'anomalies dentaires. 4. Évaluation post-opératoire de guérison. 5. Présence d'implants. B. Signes cliniques 1. Signe clinique de maladie parodontale. 2. Reconstitution étendue ou profonde. 3. Caries profondes. 4. Malpositions ou inclusions dentaires cliniquement évidentes. 5. Tuméfaction. 6. Signe de traumatisme facial. 7. Mobilité dentaire. 8. Fistule ou infection sinusienne. 9. Suspicion clinique de pathologie des sinus. 10. Anomalies de croissance 11. Localisation odonto-stomalogique d'une maladie systémique connue ou suspectée ou d une maladie générale. 12. Signes neurologiques à l'étage cervico-céphalique. 13. Douleur et/ou dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire 14. Asymétrie faciale. 15. Pilier dentaire pour prothèse partielle fixe ou amovible. 16. Saignement inexpliqué. 17. Sensibilité dentaire inexpliquée. 18. Éruption, diastème ou déplacement dentaire inhabituel. 19. Morphologie, calcification ou couleur inhabituelle des dents. 20. Dents manquantes pour une raison inconnue. C. Circonstances particulières Examens pré- per- et post-opératoires dans les différents domaines de l odontologie sans exception ** Les patients à risque (par exemple pâtissier, traitements neuroleptiques,...) de carie élevé peuvent présenter l'une des caractéristiques suivantes : 1. Atteintes carieuses multiples. 2. Notion de récidives carieuses. 3. Reconstitution de mauvaise qualité. 4. Mauvaise hygiène buccale. 5. Imprégnation fluorée insuffisante. 6. Allaitement prolongé (biberon ou sein). 7. Régime à forte teneur en saccharose. 8. Santé dentaire familiale déficiente. 9. Défauts de formation de l'émail. 10. Défauts de croissance. 11. Xérostomie. 12. Anomalies génétiques des dents. 13. Nombreuses reconstitutions multi-surface. 14. Chimiothérapie/Radiothérapie. 37

4. MALADIES PARODONTALES Le diagnostic initial de maladie parodontale est d'abord basé sur un examen clinique approfondi, ainsi qu'ensuite, sur un nombre de clichés périapicaux et rétrocoronaires. De par la nature des maladies parodontales et de leur évolution par poussée, des clichés radiographiques peuvent être nécessaires lors des visites de contrôle de ces patients (2). Il n'y a aucun doute sur le fait que les radiographies jouent un rôle primordial dans le dépistage et le suivi des maladies parodontales même s'il n'y a pas de consensus sur les clichés utilisés. Les recommandations pour la réalisation d'un bilan initial varient entre le choix d'un bilan intra-buccal complet des deux arcades comprenant des clichés rétro-coronaires et celui d'une radiographie panoramique complétée par des périapicales judicieusement choisies ou bien des clichés rétrocoronaires des zones prémolaires (25). La radiographie constitue un enregistrement de l'activité pathologique passée et en cours. Si la prise de clichés est scrupuleusement standardisée, la progression de la pathologie ou l'effet d'un traitement peut être suivi sur un certain temps ; les clichés peuvent être utilisés pour des comparaisons linéaires ou de surface du support osseux. La résolution des radiographies est principalement affectée par le fait qu'une structure tridimensionnelle est représentée sur une émulsion bidimensionnelle. La superposition des corticales est inévitable et de faibles modifications de la structure osseuse passeront inaperçues quel que soit le type de cliché. Lors du diagnostic de maladie parodontale, toutes les techniques radiographiques conventionnelles sousestiment la quantité de perte osseuse et montrent cette dernière quelques mois après que des modifications aient eu lieu au niveau des tissus mous. Le diagnostic de maladie parodontale repose cependant bien sur une association de signes cliniques et radiologiques. Certaines maladies parodontales du fait de leur évolutivité peuvent nécessiter des bilans cliniques et radiologiques fréquents afin d en assurer le contrôle. Le bilan complet en T.I.B. semble être le plus indiqué. Toutefois le groupe de travail de l ANDEM estime que le scanner à Rx (tomodensitométrie) peut constituer une technique d avenir qu il convient d évaluer. La dissémination de cette technique ne devrait être faite qu'après évaluation avec des protocoles d'étude ayant une méthode explicite. 38

5. CONTRÔLE DE LA CROISSANCE ET MATURATION Les groupes d'experts (2) confirment l utilisation des radiographies pour évaluer la croissance et le développement de la dentition d enfants asymptomatiques au stade de la dentition transitoire pour détecter la présence de mésiodens et établir la présence des prémolaires. Un examen radiographique (radiographies périapicales ou radiographie panoramique) des troisièmes molaires est également nécessaire en fin d adolescence. Le groupe de travail de l ANDEM souligne, au vu des travaux en pédodontie et orthodontie, l intérêt de réaliser chez l enfant asymptomatique, à l âge charnière, un cliché panoramique pouvant conduire à un traitement orthodontique précoce (26). 6. EXISTENCE DE CLICHÉS PRÉALABLES Les clichés préalables doivent être demandés et étudiés permettant ainsi de déterminer le besoin de radiographies complémentaires. Les recommandations suivantes peuvent être faites : - Les praticiens doivent essayer d'obtenir les clichés préalables de nouveaux patients se présentant à leur consultation, - Les radiographies préalables doivent être examinées afin de déterminer l'état antérieur, les pathologies antérieures, la progression de ces pathologies et le résultat des traitements préalables, - Les radiographies préalables doivent être étudiées afin de déterminer le besoin de radiographies complémentaires, ces décisions doivent tenir compte de la qualité des clichés précédents ainsi que de leurs dates de réalisation. Les praticiens doivent utiliser les informations radiologiques existantes (films et/ou compte rendus) (12). Le groupe de travail de l ANDEM attire l attention sur le fait qu en cas de réalisation de nouveaux clichés ou de clichés complémentaires, la communication des clichés antérieurs doit être faite si l acte radiologique est délégué. 39

7. RADIOGRAPHIES CHEZ LA FEMME ENCEINTE Les différents groupes d experts (2, 12) ont examiné les risques de réaliser des examens radiographiques chez des patientes qui sont ou qui sont supposées être enceintes et concluent que les recommandations émises valent aussi pour les femmes enceintes. Lors des examens radiographiques dentaires le rayon principal est limité à la tête et à la région du cou. La seule radiation à laquelle un foetus ou un embryon peut être exposé est la radiation secondaire. La dose de radiation utérine pour un examen complet intraoral a été mesuré à moins de un millirem sans tablier de plomb protecteur. Dans la mesure ou un examen radiographique est justifié il n'y a pas de raison de le reporter chez une femme enceinte, cependant dans certains cas, il pourra être arbitrairement reporté pour des raisons psychologiques (2, 27). 8. UTILISATION DES RECOMMANDATIONS Les membres des commissions (2), soulignent avec force, que les praticiens doivent s'enquérir des antécédents du patient et réaliser un examen clinique complet avant de prendre la décision de réaliser des examens radiographiques. Les recommandations présentées dans les tableaux 1 et 2 ne l emportent pas sur le jugement clinique du praticien et ne s appliquent donc pas à tous les patients. Les praticiens ne s y reporteront qu après avoir passé en revue les antécédents du patient et après un examen clinique complet. Ces recommandations valent aussi pour les femmes enceintes. IV. INTERPRÉTATION DIAGNOSTIQUE DES RADIOGRAPHIES L interprétation diagnostique est la dernière étape du processus. Si l on veut en tirer un bénéfice pour le patient, il faut établir un diagnostic précis à partir de l image. Différentes étapes du processus sont impliquées pour permettre l interprétation : - L examen radiographique doit être, au départ, cliniquement justifié. - Les techniques radiographiques doivent être choisies avec logique, faute de quoi, l information peut être difficile à interpréter. 40

- Un point important est de savoir quand les techniques doivent être modifiées ou perfectionnées. Des "contrôles rétroactifs" doivent être effectués afin de maintenir et d améliorer les paramètres. - Les films doivent être correctement exposés et développés. Là encore, un contrôle rétroactif doit permettre de s assurer rapidement que les défauts identifiés ont été corrigés. - La lecture des clichés doit être facilitée (tables lumineuses puissantes éloignées d'une lumière ambiante forte, utilisation de caches autour des clichés, utilisation de loupes...). Une bonne qualité du film étant obtenue, ce dernier étant observé dans de bonnes conditions, la précision et la validité du diagnostic dépendra des connaissances de base et de l expérience du praticien. Cela sera facilité par : - L utilisation d une série de clichés radiographiques de bonne qualité pour faire des comparaisons. - Une connaissance approfondie de la radio-anatomie du sujet sain. - Le suivi de cours et de formations post-universitaires. - Un système de vérification clinique et une lecture précise des rapports radiographiques écrits par le RCR et le NRPB (12). V. LA RADIOGRAPHIE NUMÉRISÉE La dernière décade, a connu le développement très important de la radiographie numérisée. Des capteurs actifs intra-oraux ou d autres méthodes de transfert des informations permettant d obtenir des images numérisées sont actuellement sur le marché. L acquisition des images peut se faire de plusieurs façons : - soit acquisition directe par un capteur actif transformant l énergie produite par les photos X en signal électrique capable d être transformé secondairement en signal numérique, - soit acquisition par une technique utilisant du phosphore photostimulable et utilisation secondaire d un lecteur permettant en troisième lieu la transformation en signal numérique. De nombreux articles ont été publiés sur les caractéristiques du matériel, les techniques d acquisition et de traitement de l image. Ces techniques de numérisation intéressant la radiographie panoramique et la radiographie intra-orale offrent un certain nombre d avantages (28) : - suppression du traitement chimique du film, - possibilité de traitement de l image, 41

- possibilité d échange de l information basée sur des technologies de télécommunication et de stockage. L analyse de la littérature (29) montre qu il y a lieu toutefois de faire les remarques suivantes : - En technique intra-orale, si la dosimétrie montre une irradiation inférieure par l utilisation des techniques de numérisation, malgré la taille des capteurs, la surface active est toutefois inférieure à celle d un film conventionnel (30 mm x 40 mm). D autre part la résolution spatiale est inférieure en radiographie numérisée par rapport au film conventionnel. - Il n y a pas actuellement d argument net en faveur de la radiographie numérisée en terme de qualité d image. Toutefois, les avantages cités plaident en faveur de cette technique comme complément de la radiographie intra-orale lors de certains actes (contrôle de traitement endodontiques par exemple). Gröndahl (30) souligne, outre la faible surface active des capteurs, la difficulté de réaliser des projections orthogonales. Russel et al (31) constatent dans une étude comparative in vitro (RVG-Bitewings) une spécificité identique mais une sensibilité moindre de la radiographie numérisée lors du diagnostic de caries proximales. Les résultats sont équivalents en ce qui concerne les caries occlusales. Sanderink et al (32) dans une étude comparative de différents systèmes d acquisition et de traitement d image en comparaison avec une technique conventionnelle utilisant des films Ektaspeed de Kodak, montrent que la radiographie numérisée ne parvient pas à égaler les films conventionnels lorsqu il s agit de repérer une lime numéro 10 intracanalaire. En radiographie panoramique numérisée, la réduction de la dose d irradiation et la suppression des erreurs au développement sont des points positifs. Cependant, le groupe de travail de l ANDEM souligne que pour obtenir un résultat numérique optimal, la dosimétrie est équivalente à celle constatée en technique conventionnelle. L intérêt diagnostique pour le patient prime sur la technique sophistiquée pour "la beauté de l image" seule. Le manque de recul de ces techniques et les imperfections constatées actuellement dans la majorité des systèmes en terme de taille de pixel et donc de lisibilité ne permettent pas de dégager un consensus sur la question de savoir si ces techniques peuvent actuellement remplacer les techniques conventionnelles utilisant des capteurs passifs (films). Le groupe de travail de l ANDEM insiste sur la nécessité de faire une étude à court terme pour déterminer la meilleure stratégie d utilisation des techniques de radiographie numérisée. 42

VI. LES RISQUES DE L'IRRADIATION PROVOQUÉS PAR LES EXAMENS DENTAIRES La rédaction de ce chapitre a été écrite à partir de 4 guidelines (3, 6, 9, 12). Il est possible de réduire la dose d irradiation en respectant les principes suivants : - Tout acte diagnostic doit être pleinement justifié et le bénéfice clinique attendu suffisant pour contrebalancer le détriment induit par l irradiation, - Il doit y avoir une indication clinique validée de la réalisation d un cliché. - Il y a obligation d optimiser la protection radiologique à tous les niveaux. Les doses individuelles résultant de la radiographie dentaire sont faibles comparées à la plupart des examens de radiodiagnostic. TABLEAU 3 EXAMEN (ET CONDITION) DOSE EFFECTIVE (msv) Deux clichés rétro-coronaires, générateur de 70 kv, 200 mm Distance Foyer Film, collimateur rectangulaire. Film de catégorie E. Deux clichés rétro-coronaires, générateur de 70 kv, 200 mm Distance Foyer Film, collimateur cylindrique. Film de catégorie E. Deux clichés rétro-coronaires, générateur de 50-60 kv, 100 mm Distance Foyer Film, collimateur cylindrique. Film de catégorie E. Deux clichés rétro-coronaires, générateur de 50-60 kv, 100 mm Distance Foyer Film, collimateur cylindrique. Film de catégorie D. Panoramique dentaire, écran renforçateur aux terres rares. Panoramique dentaire, écran renforçateur en calcium-tungstate. 0,002 0,004 0,008 0,016 0,007 0,014 extrait de : NRCB, 1994 - (12) 43

Rappel des Unités de Mesure Internationales Unité de dose d exposition définition : quantité d électricité positive ou négative produite par un rayonnement dans une quantité d air donné et mesurant l effet d ionisation. Ancienne unité : le Rœntgen (R) Nouvelle Unité : le Coulomb par kilogramme (C/kg) 1 R=2,58.10-4 C/kg Unité de dose absorbée définition : quantité d énergie absorbée par unité de poids corporel sous l influence de rayons ionisants. Ancienne unité : le RAD (Radiation Adsorbed Dose) Nouvelle Unité : le Gray (Gy) 1 RAD=0,01Gy Unité de dose efficace (équivalent de dose ou dose biologique) définition : Produit de la dose absorbée par un facteur de qualité Q ou d efficacité biologique caractéristique du rayonnement utilisé. Ancienne unité : le REM (Radiation Effective Man) Nouvelle Unité : le Sievert (Sv) pour les rayons X : Q=11 Sv=100 rems Législation en matière de radioprotection (3, 6, 9, 12) Se référer aux textes légaux en matière de : - homologation des générateurs - agrément des installations - réglementation de radioprotection Le groupe de travail de l ANDEM insiste sur l existence d une législation française stricte concernant la radioprotection permettant d assurer en toute sécurité la radioprotection des patients, en particulier si l on compare les risques potentiels des examens radiographiques aux risques de l irradiation naturelle et de la vie courante (33). 44

VII.L'ASSURANCE QUALITÉ EN RADIOLOGIE DENTAIRE Les programmes d assurance qualité sont mentionnés dans une mise à jour de 1988 (5) des recommandations faites par le groupe des Etats Unis de 1987 (2). Ils sont développés en particulier dans les recommandations du NRPB de 1994 (12). TABLEAU 4 INDICE QUALITÉ ÉLÉMENT DE JUGEMENT 1 2 3 Excellent Diagnostic acceptable Inacceptable Pas d'erreur d'exposition, de position ou de développement. Plusieurs erreurs d'exposition, de position ou de développement, mais qui n'affectent pas le diagnostic radiographique Erreur d'exposition, de position ou de développement qui rend le diagnostic radiographique impossible. L'instauration d'un contrôle qualité en France nécessite la mise en place de critères de qualité. La qualité subjective de chaque radiographie peut être mesurée selon une échelle en trois stades (Tableau 4). Tous les clichés doivent être évalués en ce sens et les résultats enregistrés afin que la qualité "globale" soit évaluée et mesurée en comparaison avec des objectifs définis (12). La qualité radiographique des panoramiques, périapicales et rétrocoronaires doit être évaluée selon le tableau 4 et le praticien doit obtenir l objectif minimum suivant : Indice Pourcentage de radiographies réalisées 1 pas moins de 70 % 2 pas plus de 20% 3 pas plus de 10% 45

La mise en place d un programme d assurance qualité concerne - l équipement générateur de rayons X, - la chambre noire les films et le développement, - les procédures techniques, - la formation, - la qualité de l image et son analyse, - la vérification par un audit, - la formation universitaire et post-universitaire. Il paraît raisonnable, comme le souligne le groupe de travail du NRPB (12) d établir un programme d assurance qualité. Sa réalisation nécessite un certain temps. Le groupe du NRPB propose la date de 2001 pour mettre en place un système d audit externe pour la profession dont la forme est à définir. La diminution de l irradiation du patient passe par des mesures simples : utilisation de films rapides, d un collimateur adapté aux dimensions du film et par la réalisation de tests d assurance qualité (34). VIII.CONLUSIONS Le groupe de travail estime que les recommandations émises par les différents organismes (2-12) cités dans ce rapport peuvent, sous réserve des commentaires apportés, être appliquées en France en ce qui concerne la radiographie panoramique et les clichés rétro-alvéolaires et rétro-coronaires. Il souligne que les critères de sélections proposés sont donnés à titre indicatifs et ne sauraient qu être complémentaires de l anamnèse et de l examen clinique du patient. Les clichés panoramiques, les clichés intra-oraux rétroalvéolaires et rétrocoronaires constituent les examens de base du praticien odontologiste et stomatologiste. Ces examens ne s excluent pas, ils sont complémentaires. Dans l intérêt du patient, il doit y avoir une gradation dans les moyens développés, c est-à-dire éviter d utiliser des techniques consommatrices en moyen humains et techniques (scanner...) si des examens plus simples selon les mêmes critères, permettent un diagnostic équivalent. Le groupe de travail de l ANDEM souligne que les recommandations faites dans ce texte s appliquent à la radiographie panoramique et au bilan en T.I.B. L évolution rapide des techniques d imagerie nécessite 46

la prise en compte et l évaluation d autres techniques d imagerie existantes (scanner à Rx, IRM, échographie...). Dans un avenir proche, les techniques de numérisation remplaceront les techniques conventionnelles. Compte tenu de cette évolution rapide, le groupe de travail souligne l urgence d une évaluation. Le groupe de travail insiste enfin sur le fait qu une meilleure utilisation de l imagerie passe par la nécessaire preuve d une compétence à l utilisation et à la lecture de l imagerie. En ce sens, des programmes d assurance qualité comprenant en particulier la formation du praticien doivent impérativement être mis en place dans un avenir proche. 47

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Chapitre 2 RETRAITEMENT ENDODONTIQUE DES DENTS PERMANENTES MATURES 59

GROUPE DE TRAVAIL Madame le Professeur Françoise ROTH, chirurgien dentiste, président du groupe, PARIS Monsieur le Professeur Jean-Jacques LASFARGUES, chirurgien dentiste, chargé de projet, PARIS Monsieur le Docteur Athanassis ATHANASSI, chirurgien dentiste, CHAMBERY Monsieur le Docteur Alain AUTHER, chirurgien dentiste, TOULOUSE Monsieur le Docteur Georges BERNADAT, chirurgien dentiste, PONT L'EVÊQUE Monsieur le Docteur Arnaud DE JAUREGUIBERRY, chirurgien dentiste, ROUILLAC Monsieur le Docteur Pierre GALINDO, chirurgien dentiste, DIJON Monsieur le Docteur Youssef HAIKEL, chirurgien dentiste, STRASBOURG Madame le Docteur Martine HENNEQUIN, chirurgien dentiste, CLERMONT-FERRAND Monsieur le Docteur Pierre MACHTOU, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Etienne MEDIONI, chirurgien dentiste, NICE Monsieur le Docteur Jean-François PELI, chirurgien dentiste, BORDEAUX Monsieur le Docteur Bernard SALA, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Professeur Jean-Marie VULCAIN, chirurgien dentiste, RENNES Représentant ANDEM, Monsieur le Docteur Eric-Nicolas BORY, méthodologiste, BRON GROUPE DE LECTURE Monsieur le Docteur Daniel ARMBRUSTER, stomatologue, ENGHIEN-LES-BAINS Monsieur le Docteur Philippe ASTAR, stomatologue, LEVALLOIS Monsieur le Docteur Jean AUCOUTURIER, chirurgien dentiste, CHATELLERAULT Monsieur le Docteur Sylvain BISMUTH, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Professeur Philippe BONIN, chirurgien dentiste, LYON Monsieur le Docteur Jean-Jacques BONNIN, chirurgien dentiste, NANCY Monsieur le Professeur Jean-Louis BROUILLET, chirurgien dentiste, MARSEILLE Monsieur le Docteur Jean-Pierre CAMUS, chirurgien dentiste, PARIS Madame le Docteur Anne CLAISSE-CRINQUETTE, chirurgien dentiste, LAMBERSAT Monsieur le Docteur Jean-Yves COCHET, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Pierre COLOMBET, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Pierre COLON, chirurgien dentiste, PARIS 60

Monsieur le Docteur Charles de TEISSIERE, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Michel DEGRANGE, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Etienne DEVEAUX, chirurgien dentiste, LILLE Monsieur le Docteur Michel DUPUY, chirurgien dentiste, LIMOGES Monsieur le Docteur Jean ERHAT, chirurgien dentiste, POITIERS Monsieur le Docteur Benoît FOUCHÉ, chirurgien dentiste, CHATELLERAULT Monsieur le Docteur Michel FREYMANN, chirurgien dentiste, ILLKIRCH Monsieur le Docteur Pierre GALLOIS, membre du conseil scientique de l ANDEM, MACON Monsieur le Professeur Patrick GIRARD, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Professeur Michel GOLDBERG, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Professeur Henri HAMEL, chirurgien dentiste, NANTES Madame le Docteur Aline HARTMANN, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Pierre HATTENBERGER,chirurgien dentiste, KINGERSCHEIM Monsieur le Docteur Eric HAZAN, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Patrick HESCOT, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Alain JEAN, chirurgien dentiste, NANTES Monsieur le Docteur Richard KALEKA, chirurgien dentiste, PARIS Madame le Docteur Jacqueline LECUREUR-POUILLOT, stomatologue, LE MANS Monsieur le Docteur Thierry LEJEUNE, chirurgien dentiste, FONTAINE LE COMTE Monsieur le Docteur Jean-Jacques LOUIS, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Professeur Michel MAQUIN, chirurgien dentiste, REIMS Monsieur le Professeur Alain MAURETTE, chirurgien dentiste, TOULOUSE Monsieur le Docteur Jean MERCKEL, médecin généraliste, SCHILTIGHEIM Monsieur le Professeur Yves MIRANDA, chirurgien dentiste, MARSEILLE Madame le Docteur Anne-Marie NEDELEC, stomatologue, NANTES Monsieur le Docteur Dominique PÉRISSE, chirurgien dentiste, POITIERS Monsieur le Docteur Christian PIGNOLY, chirurgien dentiste, MARSEILLE Monsieur le Professeur Jean POULARD, chirurgien dentiste, LYON Monsieur le Docteur Jean-Pierre PROUST, chirurgien dentiste, MARSEILLE Monsieur le Docteur Dominique RAYNAUD, chirurgien dentiste, GUERET Monsieur le Docteur Jean-Paul ROCCA, chirurgien dentiste, NICE Monsieur le Docteur René SERFATY, chirurgien dentiste, STRASBOURG Monsieur le Docteur Benoît VERGNET, chirurgien dentiste, MULHOUSE Madame le Docteur GenevièveVIGNERESSE, chirurgien dentiste, BONNAT Monsieur le Professeur Alain WODA, chirurgien dentiste, CLERMONT FERRAND Monsieur le Professeur Germain ZEILIG, chirurgien dentiste, MONTROUGE 61

STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE Recherche automatisée En complément de la recherche de recommandations pour la pratique clinique, de conférences de consensus, d'articles sur la décision médicale et de revues de la littérature basée sur les mots-clés suivants : Root canal therapy ou, Tooth root canal ou, Endodontics ou, Root canal obturation ou, Root canal filling material, des recherches particulières ont été faites sur : - Le retraitement endodontique Les mots-clés initiaux ont été croisés à : Retreatm? ou, Replacem? ou, Repair? - L'efficacité des traitements endodontiques : Les mots-clés initiaux ont été croisés à : Equipment failure ou, Evaluation studies ou, Treatment failure ou, Treatment outcome ou, Failure? ou, Success? ou, Complication? ou, Adverse effect 62

- L'hermeticité des obturations endodontiques : Les mots-clés initiaux ont été croisés à : Dental leakage ou, Leakage? ou, Microleakage - Le pronostic d'un traitement endodontique : Les mots-clés initiaux ont été croisés à : Prognosis ou, Long term care De plus, une recherche de la littérature française a été réalisée sur BIBLIODENT. 381 références ont été obtenues par ces interrogations (toutes recherches confondues avec possibilité de redondance). Recherche manuelle Le sommaire des revues suivantes a été dépouillé de début octobre 1994 à fin juin 1995 : Revues générales Annals of Internal Medicine Archives of Internal Medicine British Medical Journal Canadian Medical Association Journal Concours Médical JAMA Lancet New England Journal of Medicine Presse Médicale Revue Prescrire Revue de Médecine Interne Revue du Praticien MG 63

Revues spécialisées Clinic Journal Dentaire du Québec Revue Belge de Médecine Dentaire Revue d Odonto-stomatologie Réalités cliniques 133 articles ont été sélectionnés et analysés dont 37 références utilisées pour l'élaboration du texte de recommandations et références. La revue de la littérature n a pas permis d identifier des recommandations issues d une conférence de consensus concernant le problème des retraitements endodontiques des dents permanentes matures. Parmi les publications consultées, aucune étude n établit des preuves cliniques scientifiques conformes aux exigences de l ANDEM. Le groupe d expert a recherché un accord professionnel fort, avec pour objectif premier d établir pour les patients le meilleur bénéfice pour le moindre risque. Il a souhaité faire figurer dans ce texte l argumentaire en développant les bonnes pratiques endodontiques. 64

RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES Le retraitement endodontique (RTE) est indiqué face au constat d échec du traitement endodontique initial et lorsqu'une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire d'origine endodontique est diagnostiquée et met en cause une dent ou racine dont le réseau canalaire a déjà été traité. En l'absence de toute pathologie, lorsque le renouvellement d'une obturation coronaire ou lorsqu'une reconstitution prothétique est envisagée, le RTE est indiqué seulement si la qualité de l'obturation est insuffisante. Le RTE n'est indiqué que si la dent peut être ensuite restaurée ou reconstituée de manière durable. Chez les patients à haut risque d'endocardite infectieuse, les pulpopathies nécessitent l'extraction. Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades rentrent dans la catégorie à haut risque d'endocardite infectieuse; seules seront conservées les dents pulpées ou présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus d'un an, et au parodonte intact. Toutes les autres dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet, les dents dont le support parodontal est pathologique, les racines et apex persistants seront extraits au moins quinze jours avant l'intervention cardiaque. Le groupe d'experts recommande la prise de trois clichés radiologiques rétro-alvéolaires : un cliché pré-opératoire, un cliché per-opératoire pris instrument(s) canalaire(s) en place, un cliché post-opératoire. Pour les dents ayant une ou plusieurs racines multicanalaires, un cliché supplémentaire pris selon une incidence excentrée peut s'avérer nécessaire pour dissocier les images canalaires. De même, un cliché supplémentaire peut être pris, cône de gutta-percha en place. L objectif du retraitement endodontique est de supprimer tout foyer infectieux potentiel ou déclaré et prévenir les récidives par une obturation hermétique du réseau canalaire. 65

Le retraitement endodontique se distingue du traitement endodontique initial par le fait que la dent à traiter est porteuse d une restauration coronaire ou coronoradiculaire et que le réseau canalaire est obstrué. Ceci implique un aménagement ou un sacrifice de la restauration en place et donc des procédures restauratives ultérieures à évaluer. Les séquelles iatrogènes du traitement initial et l obstruction de la cavité endodontique par des matériaux exogènes constituent des difficultés opératoires supplémentaires. Ces séquelles et ces obstacles sont difficiles à évaluer initialement. Ces difficultés opératoires peuvent être la source de nouvelles complications et compromettre l issue du retraitement par voie coronaire. Toutes ces difficultés doivent être prises en compte avant décision thérapeutique. Le patient doit être clairement informé des contraintes, du coût, des bénéfices et des risques propres au retraitement endodontique pour pouvoir donner son consentement éclairé. Avant d entreprendre un retraitement endodontique les conditions suivantes doivent être réunies : L âge et l état général du patient sont compatibles avec l intervention ; Un diagnostic étiologique, positif et différentiel concernant la dent à retraiter a été établi sur la base de l anamnèse et des données cliniques et radiographiques ; La dent une fois retraitée sera durablement restaurable et fonctionnelle ; Un programme global de traitement intégrant le retraitement endodontique dans le plan de traitement bucco-dentaire a été arrété en concertation avec le patient. 66

INTRODUCTION Le groupe d'experts a retenu la terminologie plus appropriée "Retraitement endodontique " (RTE) à la place de "Reprise de traitement canalaire". Le groupe d'experts a décidé de limiter l'analyse aux DENTS PERMANENTES MATURES, souhaitant l'élaboration de recommandations et références spécifiques aux dents immatures. L'analyse a été limitée au retraitement endodontique, excluant la chirurgie périapicale et le traitement de l'urgence. Nouvel intitulé : Retraitement endodontique des dents permanentes matures Le RTE est une procédure qui concerne des dents pour lesquelles un traitement endodontique (TE) a précédemment été effectué et dont le réseau canalaire a déjà été obturé de manière complète, partielle ou excédentaire. Le RTE est envisagé lorsque qu'un TE précédent n'a pas atteint des objectifs définis. Le TE et le RTE ont des points communs. Mais généralement, la présence de matériaux intra-canalaires complique le RTE. De même, une reconstitution coronaire complexe peut rendre plus difficile l'accès au réseau canalaire. Le groupe d experts a estimé que la prévention des échecs endodontiques lors des traitements canalaires initiaux est prioritaire par rapport au traitement des échecs. Plus généralement le groupe insiste sur la nécessité de faire évoluer la pratique odontologique vers une pratique basée sur la prévention. Prévenir les complications pulpaires au cours des différents traitements bucco-dentaires en est un élément. Les besoins en RTE semblent liés à la qualité des TE. C'est la raison pour laquelle le groupe d'experts a souhaité aborder le TE avant de formuler des recommandations relatives au RTE. L'enquête nationale sur les actes bucco-dentaires réalisée fin 1992 par la Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés, à partir d'un échantillon représentatif d'actes réglés par le Régime Général stricto sensu, a montré que les traitements endodontiques, retraitements endodontiques inclus, représentaient 13,58 % de l'effectif des actes facturés et 24,22 % des coefficients de soins conservateurs qui correspondaient à 48,14 % des dépenses du Régime Général stricto sensu calculées selon la base de remboursement toutes catégories de praticiens confondues (1). 67

Les TE et RTE représentent une part importante des soins conservateurs et correspondent à des actes habituellement pratiqués au niveau radiculaire, intervenant généralement, pour le TE, dans le traitement de complications de la carie et pour le RTE, dans le traitement de lésions périradiculaires d'origine endodontique, de "granulomes", "kystes" ou "abcès" en rapport avec une dent ou racine pour laquelle un TE a précédemment été effectué. I. LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE 1. DÉFINITION DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE Le traitement endodontique (TE) est une procédure qui s'applique de l'extrémité coronaire à l'extrémité apicale d'un réseau canalaire d'une dent ou racine et qui consiste après diagnostic étiologique, positif et différentiel : 1 - à éliminer et à neutraliser toutes substances organiques (résidus tissulaires, bactéries, produits de l inflammation) contenues dans le réseau canalaire. Il s'agit du débridement ou parage canalaire ; 2 - à élargir le canal principal ; 3 - à obturer le réseau canalaire. 2. INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE 1 - Un TE est indiqué pour le traitement des pulpopathies irréversibles (pulpites et nécroses pulpaires et leurs complications) classées dans les catégories III et IV de la classification OMS, et ce quelle que soit la cause de l inflammation ou de l infection de la pulpe. 2 - Un TE peut être indiqué sur une dent à pulpe vitale dans les situations cliniques suivantes : pronostic pulpaire douteux avant restauration coronaire, probabilité d exposition pulpaire au cours du traitement restaurateur, nécessité d utiliser l espace pulpaire pour assurer un ancrage radiculaire de la restauration, résections et hémi-sections radiculaires. 68

3. CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE Les recommandations de la cinquième conférence de consensus en thérapeutique infectieuse sur la prophylaxie de l'endocardite infectieuse (2) concernent le TE ; elles sont rappelées ci-dessous : - "Chez les patients à risque d'endocardite infectieuse, les traitements radiculaires peuvent être entrepris à trois conditions : s'ils sont réalisés sous champ opératoire étanche (digue), quand la totalité de l'endodonte est aisément accessible, en une seule séance. Si ces conditions ne sont pas remplies, l'extraction est recommandée. Les soins parodontaux superficiels (détartrage) sont conseillés ; les implants et la chirurgie parodontale sont déconseillés". - Chez les patients à risque ou présentant des troubles systémiques sévères, les TE sont contre-indiqués (voir recommandations du groupe Antibiothérapie en Odontologie et en Stomatologie). - Les traitements canalaires sont contre-indiqués pour les dents sans avenir fonctionnel, non restaurables de manière durable ou présentant un support parodontal insuffisant. 4. OBJECTIF DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE L'objectif principal du TE est de traiter une pulpopathie irréversible et de réaliser une obturation hermétique, dense et homogène, de l'extrémité apicale à l'extrémité coronaire du réseau canalaire. Le TE permet l'élimination et la neutralisation de substances organiques et évite la colonisation bactérienne qui pourrait être à l'origine de l'irritation des tissus péri-apicaux. Le résultat doit être stable et durable. Une fois reconstituée, la dent doit être fonctionnelle, asymptomatique et ne présenter aucun signe clinique. Un des objectifs du TE est aussi de rechercher la guérison d'une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire en rapport avec une dent ou racine. 5. RAPPEL DES PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE La décision thérapeutique d'effectuer un TE nécessite : 1 - l élaboration d un diagnostic, 2 - la prise en considération de l état général et de l âge du patient, 3 - la prise en considération de l'avenir fonctionnel de la dent une fois traitée, 4 - l intégration de l acte thérapeutique dans un plan de traitement bucco-dentaire global. 69

Des recommandations relatives au TE initial ont été publiées par différentes sociétés scientifiques, notamment : The European Society of Endodontology (3). Des critères d'auto-évaluation ont également été proposés : - The Faculty of Dental Surgery - Royal College of Surgeons of England Endodontics (4), (Annexe I : critères d'auto-évaluation). L'élaboration de ces recommandations ne repose pas sur des études prouvant clairement la supériorité d'une technique particulière par rapport à d'autres. La lecture des recommandations doit permettre la réalisation la meilleure possible de l objectif précédemment fixé (Annexe I et II). Le groupe d'experts insiste sur l'importance du respect d'un protocole opératoire rigoureux. Au cours de la procédure, les principes d'hygiène et d'asepsie sont de règle. Les critères biologiques, notamment de biocompatibilité des matériaux, sont respectés. 6. RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE D EXAMENS RADIOGRAPHIQUES Le groupe d'experts recommande la prise de trois clichés radiologiques rétro-alvéolaires : un cliché pré-opératoire, un cliché per-opératoire pris instrument(s) canalaire(s) en place, un cliché post-opératoire. Pour les dents ayant une ou plusieurs racines multicanalaires, un cliché supplémentaire pris selon une incidence excentrée peut s'avérer nécessaire pour dissocier les images canalaires. De même, un cliché supplémentaire peut être pris, cône de gutta-percha en place. La technique du long-cône et l'utilisation d'augulateurs sont vivement conseillées. Des procédés électroniques de détermination de la limite apicale canalaire ont été mis au point. Ils peuvent parfois constituer une aide non négligeable et permettre de réduire le nombre des clichés peropératoires limes en place (5-7). Si l'efficacité de tels procédés a été montré dans des conditions de laboratoire, leur efficience in vivo reste à prouver dans des conditions expérimentales incontestables. 7. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LES PROTOCOLES OPÉRATOIRES 1 1 - Analyser le radiogramme pré-opératoire qui doit visualiser la dent et les tissus péri-apicaux, avec un minimum de distorsion (utiliser des angulateurs). 1 Les protocoles concernant le traitement des urgences endodontiques et l'analgésie obligatoire pour le traitement des pulpes vitales ne sont pas prises en considération dans ces recommandations. 70

2 - Préparer la dent au traitement proprement dit (élimination des enduits bactériens et de la carie, ajustement occlusal, restauration éventuelle). 3 - Isoler la dent au moyen de la digue et désinfecter le champ opératoire afin de prévenir l ensemencement bactérien, et les ingestions/inhalations accidentelles d instruments, de liquides caustiques ou de débris dentaires au cours du traitement. 4 - Réaliser une préparation intra-coronaire assurant l élimination de la totalité de la pulpe camérale et l accès visuel et instrumental direct aux orifices canalaires, ceci sans mutilation excédentaire. 5 - Déterminer une longueur de préparation précise (idéalement située à la jonction cémentodentinaire, soit en règle générale entre 0,5 et 2 mm en deçà de l apex radiographique). Cette mesure peut être déterminée radiographiquement ou électroniquement. 6 - Préparer le canal sur toute sa longueur, en éliminant son contenu puis en l élargissant progressivement depuis la couronne vers l apex, tout en respectant la forme initiale et en maintenant la constriction apicale. Le choix des instruments et de la technique doit se faire en fonction de la meilleure efficacité pour le moindre risque. 7 - Irriguer abondamment la cavité pulpaire pendant toute la durée de la préparation au moyen d une solution désinfectante ayant des propriétés solvantes sur les débris organiques et faiblement irritante pour les tissus péri-apicaux. La solution d irrigation qui fait référence est l hypochlorite de sodium. L utilisation en synergie de l hypochlorite de sodium à 2,5 % et des ultrasons peut être retenue pour la désinfection canalaire. 8 - Réaliser le traitement en une seule séance, ce qui est généralement rendu possible par l anesthésie et par l évaluation du facteur temps. Si plusieurs séances sont nécessaires, après le parage canalaire, placer dans la chambre pulpaire une médication antiseptique destinée à prévenir une éventuelle contamination bactérienne. Cette médication ne doit pas provoquer d action brutale. Elle doit avoir un pouvoir désinfectant, ne pas être irritante ou nocive pour les tissus dentaires ou périradiculaires, ne pas avoir d effets systémiques, être facilement éliminable. Les désinfectants organiques (phénols, aldéhydes) doivent être proscrits et les escharrotiques (anhydride arsénieux) totalement prohibés. L hydroxyde de calcium peut être utilisé comme pansement canalaire et constitue une thérapie bactéricide et bactériostatique face à des nécroses pulpaires, des dépassements instrumentaux, des difficultés d assécher le canal (8, 9). Quelle que soit la solution retenue, le pansement doit être non compressif et protégé par une obturation coronaire hermétique et résistante aux forces d occlusion. 9 - Après assèchement canalaire rigoureux, réaliser une obturation neutre ayant pour objectif de combler l espace canalaire en totalité, de façon à sceller toutes les issues du réseau canalaire (canalicules dentinaires, foraminas apicaux et latéraux). Les matériaux d obturation canalaire utilisés doivent être choisis en fonction de leur biocompatibilité, de leur stabilité chimique et dimensionnelle, de leur insolubilité dans les fluides tissulaires, de leur radio-opacité, et de leur facilité de mise en 71

oeuvre et de désinsertion. Les techniques associant un matériau neutre semi-solide et un ciment de scellement canalaire (biocompatible) permettant une compression sont recommandées. Les résines phénoplastes ne répondent pas à ces critères et doivent être proscrites. Il est recommandé avant d obturer de vérifier que la longueur d obturation ne diffère pas de plus d 1 mm de la longueur fixée au début de la préparation (perte de longueur en cas de courbure). 10 - Evaluer la qualité de l obturation sur un radiogramme post-opératoire. Le canal doit apparaître totalement obturé ; le profil de l obturation doit reproduire le profil initial du canal ; aucun vide ne doit être observé entre l obturation et les parois du canal ; aucune lumière canalaire ne doit être visible au-delà de l extrémité de l obturation. Archiver le document. 11 - Protéger immédiatement la dent traitée par une restauration coronaire hermétique. La remise en fonction de la dent traitée par le biais de la restauration d usage doit intervenir dans les meilleurs délais après disparition des signes cliniques et obtention du consentement éclairé du patient. 8. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE SUIVI POST-OPÉRATOIRE Tout traitement canalaire doit faire l objet d une évaluation clinique et radiographique immédiate, à 1 an, puis au-delà, périodiquement selon les situations. Le succès du traitement est établi cliniquement par l absence de tout symptôme et signe (douleur, fistulisation, tuméfaction, impotence fonctionnelle) et radiographiquement par la présence d une image normale de l espace desmodontal périradiculaire. L échec du traitement est établi lorsque persistent des symptômes et signes cliniques aboutissant à une impotence fonctionnelle de la dent et lorsque l examen radiographique révèle : - l apparition, la persistance ou l augmentation de taille d une lésion périradiculaire, - la non disparition de toute lésion dans un délai de 4 ans (la seule exception concerne les images cicatricielles de lésions volumineuses avec un défaut périradiculaire résiduel qui nécessitent toutefois de poursuivre le contrôle.) - des signes évolutifs de résorption radiculaire, d hypercémentose ou de condensation osseuse. En cas de contradiction entre l évaluation radiographique et les signes cliniques, l évaluation clinique prime. L apparition ou la persistance d une symptomatologie, quelles que soient les données radiographiques, implique de prendre sans délai une décision thérapeutique. 72

Si après 4 ans, une réparation périapicale complète n est pas intervenue, le traitement est définitivement considéré comme un échec et une décision de retraitement endodontique par voie canalaire ou chirurgicale doit être prise dans l intérêt du patient. 9. EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS ENDODONTIQUES Il est généralement rapporté dans la littérature que le taux de succès des TE serait compris entre 50 % et 95 %. Cette large différence s'explique par des variations de pratiques liées à la compétence du praticien, à la pathologie initiale, à la situation et à l'anatomie de la dent, aux techniques, aux critères de succès du traitement retenus, à la durée de suivi. Les études présentent généralement des biais méthodologiques qui affaiblissent la validité des résultats. C'est ainsi que l'on trouve nombre d'études rétrospectives, transversales, que la proportion de perdus de vue avoisine parfois 50 %, que souvent un seul investigateur recueille les données et que la population étudiée n'est généralement pas représentative de la population générale. Il n'existe pas de consensus pour les critères de succès et d'échec. Dans certaines études, les critères peuvent tenir compte de données cliniques, radiologiques, bactériologiques ou histologiques. Subjectivité et utilisation de tests peu sensibles ou peu spécifiques altèrent la validité des résultats. Tant qu'il n'y aura pas, en France, d'études prospectives respectant des critères d'inclusion précis, des critères de succès et d'échec objectifs et validés, faisant intervenir un échantillon représentatif de la population générale et un ensemble représentatif de praticiens, il sera difficile d'obtenir une estimation du taux de réussite d'un TE. Les évaluations épidémiologiques (10-19) ont montré que la qualité des traitements canalaires effectués en pratique généraliste était insuffisante. Sur la base de l évaluation radiographique de la qualité de l obturation canalaire, le taux des traitements endodontiques jugés inadéquats est entre 70 % et 40 %. Ce résultat doit être considéré avec réserve. Le pourcentage de lésions apicales est significativement supérieur (toutes études confondues) sur les dents traitées endodontiquement par rapport aux dents pathologiques non traitées. La probabilité pour un patient de développer une lésion apicale est 5 à 10 fois plus forte pour les dents traitées que pour les dents pathologiques pour lesquelles aucun traitement endodontique n a été réalisé. Par exemple, Buckley et col. en 1995 (19) trouvent sur une population de patients consultant de l Ecole Dentaire du Connecticut, 31,3 % de parodontites apicales sur les dents obturées endodontiquement contre 4,1 % sur 73

les dents non traitées. Dans cette étude, 42 % seulement des obturations évaluées radiographiquement sont considérées comme techniquement satisfaisantes. Une étude de Petersson et col. 1991 (12), portant sur les prémolaires et molaires mandibulaires, a montré que les dents incomplètement obturées développaient plus fréquemment des lésions péri-apicales que les dents dont l'obturation endodontique est complète (différence statistiquement significative). Pour les auteurs cités, il y a nécessité d améliorer la qualité des traitements endodontiques. L'analyse de la littérature permet d'identifier un grand nombre de facteurs pouvant potentiellement influencer la réussite ou l'échec d'un TE. Ces facteurs peuvent être rassemblés en plusieurs groupes (liste non exhaustive) : - facteurs préopératoires : diagnostic, sélection du cas, pronostic, - facteurs liés au patient : âge, état général, coopération, - facteurs liés à l organe dentaire et son environnement : état parodontal, relations occlusales, anatomie de la dent et du réseau canalaire, type de dent, accès à la dent ou au réseau canalaire, nature de la pathologie, - facteurs liés au praticien : compétence, disponibilité, - facteurs liés au parage canalaire : respect de la chaîne d'asepsie, abondance de l'irrigation canalaire, qualité du débridement canalaire, - facteurs liés à la mise en forme canalaire : mesure de la longueur de préparation, degré d'ampliation, incidents : perforations, bris d'instruments, surinstrumentation... - facteurs liés à l'obturation canalaire : matériaux, technique, densité, dépassement de matériaux ou obturation trop courte, - autres facteurs opératoires : nombre de séances, médications intra-canalaires, prescriptions médicamenteuses, - facteurs liés à la reconstitution coronaire provisoire et/ou définitive: herméticité du matériau, présence d'un ancrage intra-canalaire et type d'ancrage, type de reconstitution définitive, maintien de l'herméticité, rapports occlusaux, fonction, - facteur temps d'observation. L influence de certains de ces facteurs n est pas scientifiquement établie et elle est sujette à controverses. Il s agit plus particulièrement de l influence des techniques opératoires de préparation et d obturation, des matériaux d obturation canalaire, du niveau de l obturation canalaire et du rôle des lésions apicales sur l'état de santé de la zone péri-apicale. 74

Dans beaucoup d'études, plusieurs paramètres varient. L'influence réelle d'un facteur particulier ne peut pas être déterminée de manière rigoureuse. L'interprétation des résultats est erronée. Les évaluations comparatives in vitro de l herméticité des obturations endodontiques en fonction des techniques et des matériaux utilisés ne correspondent pas aux conditions cliniques réelles et ne prennent pas en compte le facteur temps. Bien que certaines techniques d obturation endodontique se révèlent plus performantes que d autres in vitro en matière d'herméticité, il n'est pas possible de recommander pour autant, un matériau ou une technique particulière en fonction des seules données in vitro. Les études in vitro sont utiles pour écarter les techniques de préparation et d'obturation endodontiques inefficaces, inutiles ou dangereuses. Les études épidémiologiques, effectuées dans différents pays, concernant les taux d échecs et de succès cliniques des traitements endodontiques, n établissent pas la supériorité d un matériau ou d une technique, qu il s agisse d obturation à la pâte, utilisant un monocône ou de la gutta-percha condensée, en tant que facteur d influence statistiquement significatif de la qualité des résultats (10, 11, 13, 15-17, 19, 20). L étude de Friedman et col. en 1995 (21) indique que la méthode d obturation (condensation latérale de gutta-percha versus cône unique scellé au Ketac Endo) n avait pas d influence significative à 18 mois sur le taux de succès des traitements. L interprétation radiographique du succès ou de l échec d une obturation endodontique pose problème du fait de l absence de standard concernant le niveau de l obturation et les images radioclaires apicales. Certains efforts ont été faits pour corréler les résultats histologiques, cliniques et radiographiques des traitements endodontiques et codifier un index péri-apical (22), mais il n existe pas de consensus professionnel. Les propositions de classification en degré des images périapicales (22) sont peu ou pas utilisées dans les évaluations disponibles et peu exploitables en clinique. La classification de Strindberg (1956) semble la plus utilisée. Elle classe les obturations selon trois catégories : - en sous-obturation (<1mm/apex radiographique) - obturation à niveau (=1mm/apex radiographique) - sur-obturation (>1mm/apex radiographique) Selon Lin et col. (21) et Friedman et col. (23), il n y a pas d incidence d échec lorsque la limite apicale de l obturation s établit à + 1mm de l apex radiographique. 75

Certaines études trouvent une corrélation significative entre les dépassements (sur-obturations) et la présence de lésions apicales (10, 16, 19, 24-26). Il semble que l on doive interpréter ces données comme le fait que la présence d un dépassement diminue la fréquence des guérisons complètes, en retardant la guérison. Le matériau extrusé n est pas forcément directement responsable de l'échec et peut être toléré par l organisme - à l exception de certaines pâtes type N2 (27). Indépendamment du dépassement, l infection bactérienne canalaire d origine a pu persister, ou la surinstrumentation au delà de l apex souvent à l origine du dépassement a pu infecter ou réinfecter le périapex. - Les sous-obturations >2mm sont parfois significativement corrélées à la présence de lésions apicales (10-12, 16, 25). La notion même de niveau est contestée (14, 15, 28) au profit de la notion de qualité globale de l obturation supposée ou non hermétique : une obturation à distance de l apex, la présence de vides le long des parois, une lumière canalaire apicale visible sont les indices d une absence de scellement apical et sont fréquemment associés à la présence de lésion apicales sur les dents traitées (15, 21, 29). S il semble établi que la présence de lésions périapicales diminue les taux de succès des traitements endodontiques (23, 25, 30), aucune étude ne prouve que la nature ou la taille des lésions périradiculaires influencent systématiquement le pronostic des traitements canalaires initiaux (ce qui semblerait différent pour le retraitement des dents porteuses de lésions, cf. plus loin). 10. CONCLUSION Le groupe de travail insiste sur le fait que le traitement endodontique est une procédure délicate, exigeant compétence, habileté et maîtrise du geste. La majeure partie de l intervention se déroule sans perception visuelle, directe ou indirecte, dans une cavité anatomique aux parois minéralisées et de formes variables. De plus le résultat n'est pas toujours prévisible, surtout lorsque l'anatomie radiculaire est complexe. Le groupe tient à souligner que la faiblesse des preuves scientifiques ne doit pas être interprétée par les praticiens comme une liberté à utiliser indifféremment n importe quelle technique endodontique de préparation et d obturation canalaire. Une évaluation des techniques de préparation et d obturation canalaire s impose, parallèlement à la recherche et à la mise au point de matériaux permettant une obturation durablement hermétique. En attendant, le groupe d'experts recommande aux praticiens de recourir aux techniques de préparation et d obturation les plus sûres et les plus aptes à favoriser un scellement canalaire hermétique. Les matériaux et les techniques d obturation incompatibles avec une désobturation aisée et présentant une trop grande part de risque devraient être proscrits. Le groupe insiste 76

sur la nécessité de respecter une chaîne d asepsie, de limiter le nombre des séances et de protéger l obturation endodontique par une restauration coronaire, temporaire ou définitive, hermétique. La qualité de l'obturation coronaire est un facteur déterminant de la perennité de l'obturation endodontique (31). Les techniques d obturation associant un noyau de gutta-percha condensée associé à un ciment de scellement canalaire sont la référence. Aucune technique d obturation endodontique ne répond au critère essentiel attendu qui est d obtenir un scellement hermétique définitif du réseau canalaire. 77

II. LE RETRAITEMENT ENDODONTIQUE 1. DÉFINITION DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE Le retraitement endodontique consiste à éliminer de la dent tous les matériaux d obturation canalaire et à refaire le nettoyage, la mise en forme et l obturation des canaux. Le retraitement est fait lorsque le traitement initial apparaît inadéquat ou a échoué, ou lorsque le réseau canalaire a été contaminé par une exposition prolongée à l environnement intra-oral. (Définition de l American Association of Endodontics Glossary - Contemporary terminology for Endodontics Fifth edition 1994). Pour mémoire, la chirurgie péri-apicale ou chirurgie endodontique se définit par l'accès direct à l'extrémité apicale d'une dent ou racine après réclinaison d'un lambeau, trépanation osseuse, pour effectuer un curetage, la résection de l'extrémité apicale et/ou une obturation rétrograde. L objectif du retraitement endodontique est le même que celui du traitement endodontique initial : supprimer tout foyer infectieux potentiel ou déclaré et prévenir les récidives par une obturation hermétique du réseau canalaire, répondant aux règles de bonne pratique établies pour le traitement endodontique initial. Le retraitement doit plus particulièrement viser à éliminer les microorganismes qui ont résisté au précédent traitement ou qui ont ultérieurement colonisé l endodonte de la dent. 2. INDICATIONS DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE 1 - Le RTE est indiqué lorsqu'une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire d'origine endodontique est diagnostiquée et met en cause une dent ou racine dont le réseau canalaire a déjà été obturé. 2 - En l'absence de toute pathologie, lorsque le renouvellement d'une obturation coronaire ou lorsqu'une reconstitution prothétique est envisagée, le RTE est indiqué seulement si la qualité de l'obturation est insuffisante. L'évaluation repose sur une appréciation radiologique et sur le sondage intracanalaire. 78

3 - La défaillance et/ou le viellissement d une restauration coronaire devenue non hermétique peuvent compromettre le succès d un traitement endodontique sous-jacent et contraindre au RTE. En dehors de l'urgence, le RTE s'intègre dans un plan de traitement global adapté aux besoins et à la demande de chaque patient. Le RTE n'est indiqué que si la dent peut être ensuite restaurée ou reconstituée de manière durable. L'état général et l'âge du patient peuvent contre-indiquer un RTE, considéré comme plus complexe, plus contraignant et plus aléatoire qu un TE. 3. CONTRE-INDICATIONS DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE Les recommandations de la cinquième conférence de consensus en thérapeutique infectieuse sur la prophylaxie de l'endocardite infectieuse (2) concernent le RTE ; elles sont rappelées ci-dessous: - "Chez les patients à haut risque d'endocardite infectieuse, les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes nécessitent l'extraction. Les prothèses sur dents à dépulper, les implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillés". - "Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades rentrent dans la catégorie à haut risque d'endocardite infectieuse; seules seront conservées les dents pulpées ou présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus d'un an, et au parodonte intact. Toutes les autres dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet, les dents dont le support parodontal est pathologique, les racines et apex persistants seront extraits au moins quinze jours avant l'intervention cardiaque". 4. CRITÈRES DE DÉCISION DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE Le traitement d'une lésion péri-apicale ou péri-radiculaire radiologiquement apparente sous forme d'une résorption osseuse, en rapport avec une dent ou racine dont le réseau canalaire a déjà été obturé, fait l'objet de controverses. Les variations de pratiques sont connues et aucun consensus professionnel ne semble établi. L'analyse de la littérature n'a pas permis de mettre en évidence de publication indiquant les probabilités de guérison spontanée, de persistance ou d'aggravation des lésions au cours du temps. 79

En dehors de l'urgence, le praticien a la possibilité d'orienter le traitement vers quatre attitudes différentes selon l'état général du patient, l'état de la dent et de son environnement, les symptômes ressentis par le patient et les signes cliniques observés : 1. abstention thérapeutique et instauration d'un suivi annuel si la dent est asymptomatique et ne présente aucun signe clinique, 2. retraitement endodontique, 3. retraitement par voie chirurgicale, 4. extraction de la dent ou amputation radiculaire dans le cas d'une dent pluri-radiculée. La décision de RTE ne repose pas uniquement sur des critères objectifs clairement définis. Certains praticiens considèrent que la présence de symptômes et de signes cliniques tels que tuméfactions, fistules, sont les seuls à considérer, alors que d'autres praticiens incluent parmi les indications de RTE tout changement radiologique dans la zone péri-apicale. En théorie, la décision de RTE repose sur l'établissement d'un diagnostic mettant en évidence l'origine endodontique de la pathologie. Chez les patients n'ayant aucune contre-indication d ordre général, et pour lesquels la conservation des dents dépulpées et traitées a été jugée possible et souhaitable, l indication du retraitement sera déterminée en fonction de l évaluation en terme de critères de succès, d échecs ou de résultats incertains du traitement canalaire initial (Annexe II), et de la nécessité de réaliser une restauration prothétique : - Si le succès est établi Aucune intervention n est indiquée. - Si l échec est établi Tous les cas avec une pathologie périradiculaire, avec ou sans symptôme, nécessitent un retraitement par voie canalaire ou par voie chirurgicale, dans la mesure où la dent peut être conservée dans un état fonctionnel et où les soins dentaires sont réalisables sur le patient. Après avoir évalué et compris quelle était la cause de l'échec, le facteur déterminant à considérer entre le retraitement conventionnel ou chirurgical est l accessibilité aux canaux et à l apex. Si l'accès coronaire ne pose pas de problème le retraitement conventionnel est indiqué en priorité car il est plus conservateur, et 80

parce que le pronostic de la chirurgie -résection apicale et obturation à retro- est influencé par la qualité de l obturation canalaire (32-35). L endodontie chirurgicale est indiquée dans les autres situations, en particulier si l'accès au réseau canalaire est impossible, fait courir un danger à la dent, ou implique un coût trop élevé. L abord chirurgical est de plus requis en cas de matériau extrusé, avec persistance sur une longue période de signes et symptômes associés. - Si le résultat est incertain Ces situations se caractérisent principalement par l absence de symptomatologie ou par des symptomatologies frustres associées à des obturations canalaires non conformes sans lésion périradiculaire radiographiquement décelable. Dans ces cas, il existe un risque d'échec potentiel qui peut se manifester tardivement. Deux attitudes peuvent être envisagées : la réintervention dans le but de prévenir un échec futur, ou la surveillance clinique et radiographique, tant que le résulat n est pas classé comme succès ou échec. Lorsque le praticien est perplexe, face à un dilemme sa décision doit toujours être déterminée en fonction du meilleur bénéfice pour le patient, et sachant qu il y a rarement urgence à intervenir. En dernier ressort c est la nécessité ou non de remplacer la restauration coronaire ou coronoradiculaire qui peut déterminer la décision. Le coût des restaurations étant élevé, il n'est pas raisonnable de réaliser une restauration sur une dent présentant un pronostic endodontique jugé incertain. Ceci conduit à deux solutions chez les sujets sains : - lorsqu une restauration coronaire doit être remplacée la réintervention doit être envisagée. Celle-ci est souhaitable dès lors que l obturation canalaire en place montre des signes évidents de défaillance et si les risques liés à la désobturation sont mineurs par rapport au bénéfice attendu. - lorsque la restauration coronaire peut être conservée : la réintervention n est pas utile, mais un suivi clinique et radiographique annuel doit être instauré. Dans cette dernière éventualité la notion de suivi clinique et radiographique est importante, afin de prévenir les conséquences locales et à distance du développement d un foyer infectieux, qui resterait méconnu pendant plusieurs années. Après avoir posé l indication d un retraitement, le praticien doit s interroger sur la faisabilité de l intervention. La décision de reprendre le traitement dépend de sa faisabilité. 81

La faisabilité du retraitement implique une analyse individuelle de chaque cas clinique et l évaluation des paramètres suivants : histoire du cas, situation clinique, anatomie, nature de l'obturation canalaire en place, facteurs réduisant les chances de succès, possibilité de complications au cours du retraitement, coopération du patient, compétence de l'opérateur. La prise en considération de tous ces éléments intervient dans le pronostic et conduit soit à confirmer la décision, soit à modifier la décision d'intervention : vers l'abstention; vers la chirurgie : résection, hémisection, amputation; vers l'extraction. Pour tous les auteurs le retraitement endodontique est une thérapeutique qui, en règle générale, requiert un temps d intervention plus long qu un traitement canalaire initial. L impossibilité pour le praticien de prendre le temps nécessaire à l intervention ne doit pas conduire : à privilégier abusivement le retraitement par voie chirurgicale, à l abstention systématique conduisant à ignorer des foyers infectieux et à réaliser des restaurations prothétiques sur des dents au pronostic endodontique douteux, à la mise en œuvre de techniques iatrogènes (retraitement effectué avec des insuffisances et/ou des fautes opératoires). Compte tenu de la spécificité des techniques de retraitement endodontiques, il est concevable que le praticien généraliste qui s estime insuffisamment compétent puisse adresser son patient à un praticien ayant une expérience et une compétence reconnues en matière de pratique endodontique. Le praticien doit informer le patient du bénéfice et des risques encourus, des aléas potentiels, des complications possibles du retraitement endodontique, des répercussions sur le plan de traitement buccodentaire. Le consentement éclairé du patient doit être obtenu avant d entreprendre le retraitement. En fonction des données disponibles, le groupe de travail recommande d utiliser les critères résumés dans l'annexe II pour évaluer les traitements endodontiques, et propose un organigramme pour le retraitement endodontique (annexe III). 82

5. EFFICACITÉ DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE L'efficacité du RTE est souvent appréciée par la qualité technique et matérielle de la procédure d'obturation endodontique que reflète une image radiologique. L'efficacité du RTE peut aussi se définir en terme de disparition de symptômes et signes cliniques; en terme de guérison, de persistance, d'amélioration ou d'aggravation de la lésion osseuse à l'aide d'une évaluation radiologique. L'efficacité du RTE peut également tenir compte de composantes fonctionnelles et du degré de satisfaction du patient. Une étude de Bergenholtz et col. en 1979 (24) présente les résultats d'un suivi de deux ans, de patients pour qui un RTE était indiqué. Les soins ont été effectués par des étudiants du Département d'endodontie du Service d'odontologie de Gothenburg, Suède. Au départ, 410 patients (170 hommes et 240 femmes) ont été inclus dans l'étude et un total de 660 racines ont été retraitées. Deux indications de RTE ont été distinguées. Une première indication concernant 351 racines asymptomatiques, sans lésion apicale radiologiquement visible, mais présentant des insuffisances techniques dans l'obturation du réseau canalaire. Les racines étaient destinées à recevoir une reconstitution coronaire prothétique. Une seconde indication concerne 309 racines en rapport avec une résorption osseuse péri-apicale radiologiquement visible. Pour 537 racines (81 %), l'obturation après RTE était située dans une zone plus apicale que celle du traitement précédent. Lors de la réévaluation, à deux ans, 66 patients étaient perdus de vue et 17 racines ont été extraites ou traitées par chirurgie apicale. Au total 556 racines (84 %) ont été réexaminées. Selon les principes d'une approche conservatrice, dans le premier groupe, pour 86 % des racines, aucune lésion n'est apparue et pour 14 % des racines, il y a eu apparition de lésion péri-apicale. Dans le second groupe, on note 36,6 % de guérisons et pour 63,4 % des racines, il a été observé une diminution, une persistance ou une aggravation de la résorption osseuse. Un nouveau calcul montre que les pourcentages présentés dans l'article étaient optimistes. Allen et col. en 1989 (36) publient les résultats d'une étude rétrospective, sur dossier, portant sur 1300 cas de RTE. Les cas sélectionnés ont été suivis à l'ecole Dentaire de l'université d'indiana et dans deux cabinets privés avec pratique exclusive de l'endodontie. Sur les 1300 cas, 767 ont été perdus de vue (51,3 %). Les taux de succès cités dans la publication (65,6 %) ne peuvent pas être pris en considération, en raison de quatre biais majeurs : étude rétrospective; un seul investigateur; proportion très importante de perdus de vue; les performances des praticiens ne reflètent pas celles d'omnipraticiens. En étant conservateur, le taux de succès est de 32 % (415/1300) alors que les auteurs indiquent 65,6 % (415/633). Les résultats d'une telle étude ne peuvent pas être pris en considération. Il n'a pas été possible d'identifier une étude prospective comparative établissant scientifiquement la supériorité à long terme du RTE par rapport à l abstention et à la surveillance radiologique. 83

Une étude rétrospective de Van Nieuwenhuysen et col., en 1994, (37) met en parallèle les deux attitudes. Un seul investigateur a évalué 1032 racines traitées endodontiquement. Parmi elles, 612 ont été retraitées et 420 racines asymptomatiques, sans signes cliniques et dont l'obturation révèle radiologiquement des insuffisances n'ont pas été retraitées, mais suivies sur une durée médiane de six ans. Parmi les 612 racines retraitées, 260 l'ont été pour des raisons de lésions péri-apicales et 352 pour des "raisons prothétiques". Globalement, sur le plan technique, le RTE a été jugé correct pour 52,3 % des racines, amélioré pour 33,8 % des racines, équivalent pour 11,1 % et pire dans 2,8 %. Un ensemble de 420 racines asymptomatiques dont l'obturation endodontique est radiologiquement insuffisante n'ont pas été retraitées mais suivies radiologiquement sur une durée moyenne de six ans. 83,1 % des racines ne présentent pas de lésions péri-apicales radiologiquement visibles. L'évaluation clinique et radiologique montre que la situation initiale reste stable dans 94,8 % des cas. Une guérison partielle ou totale intervient dans 2,4 % des cas. L'apparition ou l'augmentation de taille d'une petite image péri-apicale radio claire a été observée dans 2,8 % des cas. Tant qu'il n'y aura pas d'études avec une méthodologie rigoureuse et apportant des preuves justifiant les indications de RTE, il ne sera pas possible de recommander de manière formelle une attitude thérapeutique particulière. En l absence de preuves suffisantes le groupe de travail estime que le retraitement endodontique se justifie dans un certain nombre de situations cliniques, dont les complications péri-apicales et les obturations manifestement déficientes lorsqu un traitement restaurateur de la dent est nécessaire. Compte tenu du fait que le retraitement endodontique est une thérapeutique plus aléatoire qu un traitement canalaire initial et que le pronostic du retraitement est moins bon, le groupe de travail insiste sur la nécessité de prévenir les échecs endodontiques et d indiquer le retraitement endodontique à bon escient. 6. LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES Le groupe d expert ne juge pas nécessaire de décrire les différentes techniques de désobturation coronoradiculaire. Il insiste sur le fait que ces techniques doivent être sélectionnées en fonction du moindre traumatisme pour la meilleure efficacité. La programmation du traitement comporte deux étapes thérapeutiques (annexe IV protocole thérapeutique du RE). 84

6.1. Accès aux orifices canalaires Les restaurations coronaires : La recherche des orifices canalaires implique le franchissement des obstacles coronaires que représentent les restaurations en place. Deux solutions principales s offrent au praticien : - Déposer les restaurations déficientes (adaptation marginale insuffisante, récidive de carie) ou devant être refaites dans le cadre d un traitement prothétique global, avant d entreprendre le retraitement, et réaliser des restaurations provisoires adaptées. - Aménager à titre temporaire les restaurations paraissant satisfaisantes et compatibles avec la pose d un champ opératoire (digue) et l obtention d un accès adéquat aux canaux. Le danger est d ignorer un problème masqué par la présence de la restauration d origine et de laisser subsister une infiltration bactérienne préexistante. L évaluation de la cavité pulpaire coronaire et des structures dentaires résiduelles associées à diverses considérations [morphologie de la dent, radiographie, fêlures coronaires et fractures verticales, caries, infiltrations, cavité endodontique, isolement, fonction occlusale] sont en faveur de la dépose des restaurations. Cette dépose suivie de la mise en place de restauration transitoires adaptées augmente les chances de succès du retraitement. Cependant dans les cas de restaurations prothétiques importantes, la dépose entraîne des contraintes sévères et ne peut donc être recommandée systématiquement. Chaque situation clinique doit être évaluée en fonction du meilleur bénéfice pour le patient. Reconstitutions coronoradiculaires et ancrages : La dépose est généralement nécessaire mais elle peut compromettre l intégrité et la résistance de la dent. Des précautions sont à prendre pour éliminer sans détruire et sans fragiliser. Si les risques sont trop importants, l abord chirurgical peut être préférable. 6.2. Accès aux foramina apicaux Cette étape est basée sur la reconnaissance et l élimination des matériaux intracanalaires qui peuvent être classés en 3 catégories : pâtes et ciments canalaires, matériaux semi-solide (gutta-percha), matériaux solides et obstruants (cône d argents, bris d instruments). 85

L élimination de ces obstacles implique la maîtrise de procédés mécaniques, physiques et chimiques sélectifs. Cette élimination détermine la possibilité de cathétériser le canal et crée les conditions du succès thérapeutique. In fine le canal est repréparé et réobturé. Cette dernière phase concrétise le traitement : elle est soumise aux mêmes principes et objectifs qu un traitement initial : désinfecter et établir l herméticité. Notre groupe estime en accord avec les experts internationaux que le retraitement endodontique est la solution de choix pour traiter l échec endodontique, mais le rapport bénéfice/risque pour le patient du retraitement endodontique par rapport au retraitement par voie chirurgicale, ou encore pour certaines situations par rapport à l abstention thérapeutique, reste à établir. Ainsi, le retraitement endodontique est parfois indiqué uniquement pour améliorer la qualité d une obturation canalaire même lorsque le traitement initial a réussi. Le fait qu'occasionnellement la qualité de la nouvelle obturation ne soit pas améliorée et que la dent ait subi une agression inutile avec des effets adverses potentiels immédiats ou différés conduit à s interroger sur la justification en toute circonstance du retraitement endodontique. De grands essais cliniques multicentriques randomisés avec résultats indiscutables évalués à long terme doivent être réalisés afin d apporter des réponses à ces questions. Compte tenu que le retraitement endodontique est d un moins bon pronostic que le traitement endodontique initial et compte tenu des lourdes implications prothétiques des échecs endodontiques, des efforts particuliers doivent être entrepris sans attendre pour favoriser une pratique plus préventive de l endodontie. Pour cela une amélioration de la qualité des soins par une meilleure formation des praticiens et une rétribution adéquate des soins endodontiques correspondant au temps et moyens mis en œuvre sont deux conditions nécessaires. La formation continue des praticiens est une condition essentielle à la mise en œuvre des bonnes pratiques. Elle est obligatoire pour l intégration des connaissances et de leur évolution rapide. La réactualisation de la nomenclature des actes endodontiques doit tenir compte des efforts de formation. Elle doit intégrer les évolutions qualitatives des thérapeutiques, des coûts techniques et du facteur temps. 86

III. PROPOSITIONS D ACTIONS FUTURES Définir et valider des critères de succès et d échec des Traitements Endodontiques et des Retraitements Endodontiques proposés par le groupe d'experts (Annexe II). Ces propositions nécessitent une évaluation et une validation avant de pouvoir être des recommandations. Réaliser des études épidémiologiques : - pour établir la prévalence de dents ayant eu un TE, - pour établir la prévalence de dents traitées ayant une pathologie, - pour définir les besoins en RTE, - pour déterminer le "taux de survie" des dents ayant un TE ou un RTE. Réaliser des études cliniques, de type essai thérapeutique, à long terme (> 5 ans et plus) : - pour déterminer quelles sont les techniques de TE et de RTE les plus efficientes, - pour comparer RTE versus non RTE, - pour déterminer les facteurs de risque de développer une pathologie sur une dent traitée. Réaliser des études médico-économiques : - pour déterminer le coût du TE et du RTE, - pour déterminer le rapport coût / efficacité des différentes techniques de TE et de RTE. Encourager la formation continue des praticiens qui est une condition essentielle à la mise en oeuvre des bonnes pratiques. Réactualiser la nomenclature des actes endodontiques. Encourager une politique de soins orientée vers la prévention pour éviter le recours aux TE et RTE. 87

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ANNEXE I Proposition de critères d auto-évaluation des traitements canalaires (d après Clinical standards in general dental practice. Advisory Board in general dental practice, Faculty of Dental Surgery, Royal college of surgeons of England, 1991) Le groupe de travail souhaite mettre à profit l élaboration de ces recommandations pour proposer un outil d auto-évaluation des traitements canalaires, sous formes de critères pouvant être consultés à titre d information et surtout destinés à permettre aux praticiens d évaluer le niveau de leur pratique afin d en tirer les conséquences qui s imposent. Ces critères sont basés sur les résultats attendus des thérapeutiques endodontiques, indépendamment des méthodes et matériaux employés. Quatre degrés classés A, B, C, D de résultats cliniquement acceptables (A-B) ou non acceptables (C-D) sont appliqués aux objectifs biologiques et fonctionnels poursuivis, pour chacune des étapes d un traitement canalaire. Ces critères ne correspondent pas à des standards scientifiquement établis car ils ne prennent pas en considération le facteur temps, relatif à la longévité des obturations canalaires. Leur intérêt réside dans le fait qu ils sont basés sur les résultats attendus des traitements endodontiques indépendamment de la situation pathologique d origine (pulpe vitale ou non vitale) et des méthodes et matériaux employés. 4 degrés de résultats classés A, B, C, D sont définis et appliqués aux objectifs des traitements endodontiques : A Résultat du traitement correspondant à un standard d excellence sans aucune restriction clinique. B Résultats du traitement considérés comme acceptables et n impliquant aucun dommage potentiel pour le patient. C Résultats d un traitement ou d une insuffisance de traitement impliquant des dommages potentiels ou ayant provoqué des dommages réversibles. D Résultats de traitement inacceptables ayant causé des dommages irréversibles pour l environnement oral du patient, ou susceptibles d engendrer des dommages sévères dans le futur. Les résultats A et B correspondent à des traitements conformes aux bonnes pratiques endodontiques, tandis que les résultats C et D indiquent une pratique iatrogènique. Les scores C et D impliquent que le traitement endodontique doit être refait. 97

ANNEXE I (suite) GRADES A B C D A B C D Description du résultat après traitement endodontique Guérison tissulaire apicale et périapicale évidente, appréciée cliniquement et radiographiquement et associée à la présence d une obturation canalaire aux limites correctes et parfaitement condensée et à une restauration coronaire prévenant les micro-infiltrations. Non apparition de lésion périapicale ou disparition d une lésion préexistante. Guérison tissulaire apicale et périapicale évidente appréciée cliniquement et radiographiquement en l absence d une obturation canalaire aux limites correctes et parfaitement condensée, ou en présence d une obturation associée à des bris instrumentaux intracanalaires, une surpréparation canalaire ou à tout autre facteur susceptible d être préjudiciable au succès d un retraitement canalaire futur. Non apparition de lésion périapicale ou disparition d une lésion préexistante. Evidence clinique et radiographique de la persistance d une parodontite apicale chronique bien que stationnaire et asymptômatique ou persistance après traitement des symptômes initiaux à la procédure endodontique. Evidence radiographique d une sous-préparation canalaire, d une présence de bris instrumentaux intracanalaires et d une obturation incorrecte du réseau canalaire aux limites insuffisantes, avec dépassement ou insuffisamment condensée. Apparition de lésion périapicale ou non disparition d une lésion préexistante. Persistance évidente d une infection péri-apicale ou d une progression d une parodontite apicale chronique au terme de la procédure endodontique. Perforation ou préparation mutilante de la chambre pulpaire et du réseau canalaire. Résorption active des tissus dentaires. Réactions adverses dues à l extrusion de matériaux non bio-compatibles. Apparition de lésion périapicale ou développement d une lésion préexistante. Isolation et accès à la cavité pulpaire Présence d un champ opératoire désinfecté et étanche. Accès d extension minimale permettant un accès directe et une bonne visibilité des orifices de tous les canaux présents. Extirpation complète du tissu pulpaire. Présence d un champ opératoire. Cavité coronaire permettant le débridement effectif du réseau canalaire sans préjudice pour la restauration à venir. Absence de champ opératoire. Persistance de résidus pulpaires due à une extirpation incomplète de la pulpe coronaire. Cavité présentant une forme de rétention incompatible avec le maintien d une médication temporaire entre les rendez-vous. Absence de champ opératoire. Canaux non identifiés ou non instrumentés. Perforation. Mutilation. Protection inadéquate des voies pharyngées. 98

ANNEXE I (suite) GRADES A B C D A B C D Parage et mise en forme du réseau canalaire Débridement effectif, désinfection et mise en forme de tous les canaux présents avec un minimum de distorsion par rapport à leur morphologie d origine, permettant une obturation complète du réseau canalaire et une restauration coronaire de la dent. Désinfection effective et préparation du réseau canalaire sans préjudice pour l obturation canalaire ou la restauration coronaire de la dent. Persistance de résidus pulpaires due à une extirpation incomplète de la pulpe radiculaire. Préparation avec insuffisance de mise en forme et de contrôle de la contamination bactérienne canalaire. Surextensions apicales lors de la préparation canalaire. Contamination par la salive, le sang et les fluides gingivaux. Préparation sans respect de l anatomie avec des zones d amincissement ou de perforation des parois canalaires. Préparation mutilante compromettant en particulier la résistance de la racine en cas d usage de moyens d ancrage radiculaire de la restauration coronaire. Obstruction de canaux infectés par des bris instrumentaux. Introduction de médication caustique ou toxique et d irrigants au delà de la limite apicale du canal. Obturation du réseau canalaire Obturation effective, en trois dimensions de tous les canaux présents sans préjudice pour la restauration coronaire ultérieure de la dent. Utilisation de matériaux et de techniques permettant une élimination de l obturation canalaire en vue de son remplacement, ou pour loger un ancrage radiculaire sans atteinte de l intégrité radiculaire. Obturation effective du réseau canalaire sans préjudice pour la restauration ultérieure de la dent. Scellement apical effectif. Scellement coronaire effectif de canaux correctement débridés. Technique réversible. Sous-extension du matériau de scellement dans des canaux incorrectement débridés. Insuffisance de condensation du matériau plastique d obturation dans des canaux incorrectement débridés. Elévation de température excessive au cours de l obturation. Micro-infiltrations coronaires. Extrusion de matériaux de scellement non-biocompatibles au-delà de la cavité endodontique (en particulier pâtes médicamenteues à base de formaldehyde, qui sont particulièrement neurotoxiques). Obstruction de canaux infectés par des matériaux d obturation dont le retrait est impossible ou risqué. Fracture radiculaire due à l usage de forces excessives lors de la condensation des matériaux plastiques d obturation. 99

ANNEXE I (suite et fin) GRADES A B C D A B C Prévention et contrôle de la douleur et prescriptions post-opératoires Obtention d une analgésie efficace lors du traitement d une pulpe vitale. Patients prévenus du léger inconfort de quelques jours après le traitement. Prescription préventive d un analgésique en cas de douleur post-opératoire probable. Traitement adéquat des urgences et si nécessaire prescription d une antibiothérapie appropriée. Patient invité et pouvant joindre par téléphone le praticien en cas de besoin. Patient complétement informé des possibles complications post-opératoires ou effets adverses. Obtention d une analgésie efficace lors du traitement d une pulpe vitale. Patients prévenus du léger inconfort de quelques jours après le traitement. Prescription d un analgésique à la demande du patient en cas de douleur post-opératoire probable. Pulpectomie effective et totale dans les cas de pulpe vitale. Prescription d une antibiothérapie appropriée dans les cas d infection en cours avec un risque probable d aggravation. Obtention d une anesthésie locale partielle avant le traitement d une pulpe vitale. Patients non prévenus du léger inconfort de quelques jours après le traitement. Absence de prescription préventive d un analgésique dans les cas de douleur postopératoire fortement probable. Elimination incomplète des résidus pulpaires. Incapacité à obtenir une anesthésie locale efficace avant le traitement d une pulpe vitale. Patient non prévenu de l inconfort potentiel après le traitement. Absence de prescription préventive d un analgésique en cas de douleur post-opératoire fortement probable. Prescription d une antibiothérapie pour des douleurs d origine pulpaire, ou utilisation d agents sclérosant et nécrosant (formaldéhydes, phénols, anhydride arsénieux) en substitut à l extirpation chirurgicale de la pulpe. Continuité des soins Surveillance de tous les traitements endodontiques avec radiographies de contrôle dans le cadre d un programme de contrôles périodiques adapté au patient et aux lésions en cause. Réalisation des restaurations définitives lorsque la guérison des lésions périapicales est établie, par la présence de tissu osseux de réparation associé au maintien du scellement apical et de l obturation du réseau canalaire. Restauration coronaire temporaire et définitive étanches. Surveillance de tous les traitements endodontiques avec radiographies de contrôle avec des contrôles périodiques adaptés à l exercice clinique du praticien. Réalisation des restaurations définitives lorsque la guérison des lésions périapicales est établie, par la présence de tissu osseux de réparation associé au maintien du scellement apical et de l obturation du réseau canalaire. Restauration coronaire temporaire dont l herméticité est sujette à caution. Restauration définitive hermétique. Patients laissés avec des canaux radiculaires non correctement scellés après un traitement initial. Restaurations définitives retardées à l origine de micro-infiltrations en rapport avec des fractures dentaires ou des pertes d obturation temporaire. Absence de contrôles périodiques dans les mois qui suivent le traitement ou de surveillance de l évolution de lésions périapicales. Restaurations coronaires temporaire et définitive non hermétiques. 100

D Patients laissés avec des canaux radiculaires ouverts en vue d un drainage sur une période prolongée (plus de 48 heures). Absence de programme de traitement ultérieur après les soins endodontiques ou d informations sur le suivi. Absence de radiographies post-opératoires. Restaurations coronaires temporaire et définitive non hermétiques. 101

ANNEXE II Critères retenus pour évaluer le résultat d'un traitement canalaire Traitement canalaire évalué comme un succès clinique Traitement canalaire évalué comme un échec clinique Traitement canalaire évalué comme un résultat clinique incertain Signes cliniques - pas de sensibilité à la percussion et à la palpation - mobilité physiologique - absence de fistule - dent fonctionnelle - pas de signes d infection ou de tuméfaction - pas de signes subjectifs d inconfort - persistance de symptômes - fistule ou tuméfaction récurrentes - douleur à la percussion ou à la palpation, gène à la mastication - fracture dentaire non réparable - mobilité excessive ou destruction évolutive des tissus de soutien - impotence fonctionnelle de la dent - sinusite en rapport avec la dent traitée - adénopathie, fièvre - symptômes intermittents non reproductibles - sensations de tension ou impression de plénitude - léger inconfort à la percussion, palpation, et à la mastication - inconfort à la pression linguale - besoin occasionnel de médication analgésique Signes radiographiques - espace desmodontal normal ou étroit (<1mm) - disparition d une image préexistante de raréfaction osseuse (ou de condensation osseuse- ostéite) - lamina dura normale analogue à celle de la dent adjacente - pas de résorption apparente - obturation dense, confinée à l espace endodontique et semblant atteindre la jonction cémento-dentinaire (à 1 mm de l apex anatomique approximativement). - augmentation de largeur de l espace desmodontal (>2mm) - absence de réparation osseuse ou augmentation de taille de la raréfaction osseuse - absence de nouvelle lamina dura ou augmentation significative de la densité osseuse des tissus périradiculaires - apparition de nouvelles zones de raréfaction osseuse périradiculaire (raréfactions latérales) - espace canalaire visiblement non obturé ou présence de vide au sein de l obturation - extrusion excessive de matériau d obturation dans le périapex avec des vides manifestes dans la portion apicale du canal - signes de résorption active associés à d autres signes d échecs radiographiques. - augmentation de l espace desmodontal (<1mm / <2mm) - raréfaction osseuse stationnaire ou en légère régression - augmentation d épaisseur de la lamina dura par rapport aux dents adjacentes - signes de résorption dont on ignore l état évolutif ou non - densité de l obturation avec vides particulièrement dans le tiers apical - extension de l obturation au-delà de l apex anatomique. 102

ANNEXE III Organigramme de décision retraitement endodontique DENT DÉPULPÉE TRAITÉE ENDODONTIQUEMENT Évaluation des résultats du traitement endocanalaire Critères cliniques et radiographiques (annexe II) ÉCHEC ÉTABLI Présence de signes et symptômes cliniques et radiographiques associés au traitement ÉCHEC POTENTIEL Absence de signes et symptômes cliniques Evaluation radiographique de la qualité de l'obturation canalaire DENT CONSERVABLE OU NON RESTAURABLE DENT CONSERVABLE ET RESTAURABLE Possibilité d'accéder aux canaux radiculaires OBTURATION CANALAIRE INCORRECTE (absence d'herméticité) OBTURATION CANALAIRE SATISFAISANTE Accès impossible ou trop risqué Accès possible et sans risque Nécessité d'une nouvelle restauration coronaire ou prothétique? OUI NON RETRAITEMENT PAR VOIE CHIRURGICALE SANS DÉPOSE DE LA RESTAURATION CORONAIRE Analyse du cas clinique Faisabilité et pronostic SUIVI CLINIQUE ET RADIOGRAPHIQUE AVEC CONTRÔLES RAPPROCHÉS À COURT TERME EXTRACTION Retraitement endocanalaire avec réalisation d'une nouvelle restauration coronaire assurant l'herméticité et prévenant les risques de fracture ABSTENTION THÉRAPEUTIQUE SUIVI À LONG TERME 103

ANNEXE IV Protocole thérapeutique du retraitement endodontique 1 Réalisation de l'accès au canal radiculaire Restauration coronaire en place nature? qualité? besoin prothétique? Éliminer + restauration transitoire ou Aménager et conserver (transpercer ou desceller-resceller) Accès au bloc de reconstitution sous-jacent nature? qualité? dimensions? préservation coronaire? Éliminer faux moignons et ancrages coulés (attitude recommandée) ou Récupérer tenon manufacturé (rare) ou Transpercer matériaux insérés en phase plastique sans tenon (exceptionnel) A ce stade évaluer, suspendre ou poursuivre le retraitement... Réalisation de l'accès à l'apex 2 Évaluation de l'obturation canalaire Pâtes et ciments Semi-solides Solides Reconnaître? Consistance? Pénétrer Dissoudre Fragmenter Éliminer Condensation? Forme de la racine? Longueur? Dissoudre Éliminer Extirper Extrémité coronaire libre? Section canalaire? Situation et accessibilité? Extirper Franchir Extraire (appareillage) A ce stade évaluer, suspendre ou poursuivre le retraitement... Lumière canalaire libre Désinfecter Remettre en forme Réobturer 104

Chapitre 3 PRESCRIPTION D ANTIBIOTIQUES EN ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE 105

GROUPE DE TRAVAIL Madame le Professeur Marie-Laure BOY-LEFEVRE, chirurgien dentiste, président du groupe, CHARENTON LE PONT Madame le Docteur Rachel MEGARD, pharmacien hospitalier, chargée de projet, LYON Monsieur le Docteur André BOIBIEUX, infectiologue, LYON Monsieur le Docteur Philippe BOUCHARD, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Didier BOURCEAU, chirurgien dentiste, LE MEE SUR SEINE Monsieur le Docteur Philippe CAMPAN, chirurgien dentiste, TOULOUSE Madame le Docteur Françoise CHAREIRE, anesthésiste, PARIS Monsieur le Docteur Jean DARQUE, chirurgien dentiste, BORDEAUX Monsieur le Professeur Claude HUGLY, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Yves LE BOZEC, chirurgien dentiste, BREST Madame le Docteur Marie-Cécile MANIERE, chirurgien dentiste, STRASBOURG Monsieur le Docteur Jean-Pierre RAGOT, stomatologiste, PARIS Monsieur le Docteur Yvon ROCHE, chirurgien dentiste, PARIS Représentant ANDEM, Monsieur le Docteur Eric-Nicolas BORY, méthodologiste, BRON GROUPE DE LECTURE Monsieur le Docteur Jean-Jacques AKNIN, chirurgien dentiste, VILLEURBANNE Monsieur le Docteur Gilles ALQUIER, médecin généraliste, ARTHES Monsieur le Docteur Daniel BARBAROUX, chirurgien dentiste, SAINT JUST EN CHEVALET Monsieur le Docteur Paul CALAS, chirurgien dentiste, TOULOUSE Monsieur le Docteur Gilbert DE MELLO, chirurgien dentiste, RENNES Monsieur le Docteur Alain DUPUIS, stomatologue, LAON Monsieur le Docteur Damien DURAN, chirurgien dentiste, TOULOUSE Monsieur le Professeur Patrick GIRARD, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur André GORDEEFF, chirurgien dentiste, NANTES Monsieur le Docteur Youssef HAIKEL, chirurgien dentiste, STRASBOURG Monsieur le Docteur Jean-Michel KACZMAREK, stomatologue, PARIS Monsieur le Professeur Jean-Jacques LASFARGUES, chirurgien dentiste, SAINT-MANDÉ 106

Monsieur le Docteur Philippe LESCLOUS, chirurgien dentiste, IVRY-SUR-SEINE Monsieur le Docteur Philippe LOIRAT, membre du conseil scientifique ANDEM, SURESNES Monsieur le Docteur Jean-Claude MARQUER, stomatologue, PARIS Monsieur le Docteur Cédric MAUPRIVEZ, chirurgien dentiste, CRÉTEIL Monsieur le Docteur Dominique MUSTER, pharmacologue stomatologiste, STRASBOURG Monsieur le Professeur Jean-Pierre OUHAYOUN, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Guy PRINC, stomatologiste, PARIS Madame le Professeur Claudine QUENTIN-NOURRY, bactériologiste, BORDEAUX Madame le Docteur Christine ROUGER, médecin interniste, REIMS Monsieur le Docteur Raymond TOURNEMELLE, chirurgien dentiste, ALFORTVILLE Monsieur le Docteur Eric TRUY, O.R.L., LYON Monsieur le Docteur Bernard VANDEL, pharmacologue, POITIERS Monsieur le Professeur Jean-Marie VULCAIN, chirurgien dentiste, RENNES 107

STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE Recherche automatisée En complément de la recherche de recommandations pour la pratique clinique, de conférences de consensus, d articles sur la décision médicale et de revue de la littérature basée sur les mots-clés suivants : Stomatognathic diseases (toutes pathologies incluses) ou, Dentistry (toutes procédures incluses) ou, Stomatognathic system (toutes localisations incluses) Associés à : Antibiotics (toutes dénominations communes incluses) ou, Antibiotic prophylaxis ou, Antibiotic therapy ou, Infection control des recherches supplémentaires ont été faites : Les antibiotiques en usage local ou systématique : Les mots-clés initiaux ont été associés à : Administration, topical ou, Topical drug administration ou, Administration, oral ou, Oral drug administration Les antibiotiques en chirurgie dentaire : Les mots-clés : Dental surgery ou, Tooth extraction ou, Tooth crown ou, Surgery, oral ou, Third molar and surgery ou, Molar tooth and surgery 108

ont été croisés aux mots-clés initiaux sur l antibioprophylaxie Les antibiotiques en orthopédie dentofaciale : Les mots clés : Orthodontics (toutes pathologies incluses) ont été croisés aux mots-clés initiaux sur l antibioprophylaxie Les antibiotiques dans le traitement canalaire : Les mots-clés : Root canal therapy ou, Tooth root canal ou, Endodontics ou, Tooth root ou, Dental pulp cavity ou, Dental pulp diseases ou, Tooth pulp diseases ou, Periapical abscess ou, Radicular cyst ou, Periapical diseases ou, Periapical granulema ou, Radicular cyst ou, Stomatitis Associés aux mots-clés initiaux sur l antibioprophylaxie Association antibiotiques-anti-inflammatoires : Les mots clés initiaux ont été croisés à : Anti-inflammatory agent (toutes dénominations communes incluses) ou, Anti-inflammatory agents (toutes dénominations communes incluses) L association amoxicilline + acide cluvalinique : - L amoxicilline - L érythromycine - Le métronidazole - Les macrolides - Les tétracyclines - Les quinolones - L antibiothérapie et les implants dentaires 109

Les mots-clés : Dental implants ou, Tooth implantation ont été croisés aux descripteurs initiaux d antibioprophylaxie L antibiothérapie en dentisterie pédiatrique : Les mots-clés initiaux ont été croisés à : Child ou, Child care ou, Pediatric dentistry 990 références ont été obtenues par ces interrogations (toutes recherches confondues avec possibilité de redondance) Une recherche automatisée complémentaire a été effectuée sur la banque de données MEDLINE en février 1996. Les mots-clés utilisés ont été : Dentistry (toutes procédures incluses), Mouth diseases (toutes pathologies incluses), Tooth diseases (toutes pathologies incluses). Associés à : Antibiotics (toutes dénominations communes incluses). Cette sélection sur les années 1991 à 1995, sur les langues française et anglaise, a permis de sélectionner 247 références. Certaines étaient redondantes avec la recherche initiale. De nouveaux articles sont venus compléter l analyse de la littérature. 110

Recherche manuelle Le sommaire des revues suivantes a été dépouillé de début octobre 1994 à fin juin 1995 : Revues générales Annals of Internal Medicine Archives of Internal Medicine British Medical Journal Canadian Medical Association Journal Concours Médical JAMA Lancet New England Journal of Medicine Presse Médicale Revue Prescrire Revue de Médecine Interne Revue du Praticien MG 143 ont été sélectionnés et analysés dont 29 utilisées pour l'élaboration du texte de recommandations et références. 111

RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES L'analyse de la littérature selon la méthodologie proposée par l'andem n'a pas permis de dégager des niveaux élevés de preuve scientifique. En l'absence de preuves cliniques convaincantes s'appuyant sur des essais thérapeutiques méthodologiquement corrects, le groupe de travail a proposé des recommandations basées sur des avis d'experts préalablement publiés, et sur un accord professionnel fort. Les indications de l'antibiothérapie et de l'antibioprophylaxie ont été classées selon des recommandations avec ou sans preuves scientifiques. Un tableau les résume dans le texte long des recommandations. Généralités Toute antibiothérapie est réservée aux infections bactériennes ou présumées bactériennes. La prescription d'antibiotiques n'est pas adaptée pour traiter les aphtes, les lésions virales, et les infections mycosiques. Avant toute prescription d'antibiotiques en odontologie et en stomatologie, il est important de distinguer une atteinte inflammatoire d une atteinte infectieuse et d'adapter la prescription au diagnostic. L'antibioprophylaxie et l'antibiothérapie en odontologie et stomatologie ne sont pas destinées à pallier l'inobservance des règles d'asepsie. Recommandations Il n'existe pas dans la littérature de référence scientifique faisant état de graduation de risque infectieux possible. Le groupe de travail a composé une liste de sujets à risque infectieux. Il a proposé de dissocier le risque en deux niveaux : - le risque A correspondant à un risque de surinfection identifiée localement et/ou de surinfection générale; - le risque B correspondant à une surinfection liée à une localisation secondaire de la bactérie, et à l'origine d'un nouveau foyer infectieux situé à distance du lieu de l'acte dentaire réalisé. Cette classification ne présente pas un risque gradué et peut-être adaptée suivant le terrain du patient et/ou la sévérité de la pathologie. 112

L antibioprophylaxie doit être de courte durée, si possible limitée à la période per-opératoire, 24 heures parfois, jamais plus de 48 heures. L'antibiothérapie est une prescription d'antibiotiques supérieure à 48 heures. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne doivent pas être prescrits en l'absence d'antibiotiques en cas d'infection bucco-dentaire et/ou cervico-faciale. La douleur doit être traitée par des antalgiques. Une antibiothérapie n'est pas justifiée chez le sujet présumé sain dans les pathologies suivantes : caries, pulpites aiguës et chroniques, gingivites communes, abcès parodontaux, alvéolites simples, accidents d'éruption des dents temporaires. Une antibiothérapie n'est pas justifiée chez le sujet à risque infectieux dans les traitements des caries de l'émail et de la dentine. Il est recommandé de favoriser le choix d'un antibiotique ayant le moins d'effets secondaires. Le choix des antibiotiques doit être adapté au terrain de l individu. Ce choix doit tenir compte des thérapeutiques associées, en particulier les anticoagulants. Les femmes enceintes ou allaitantes, les personnes âgées doivent faire l'objet de précautions particulières en matière de prescription d'antibiotiques. En cas d allergie survenant en cours de traitement, il est indispensable de changer de classe d antibiotique. Il est recommandé de favoriser le choix d'un antibiotique à spectre étroit pour éviter l'émergence des souches bactériennes résistantes. En fonction de leur spectre d'activité, il est recommandé d'utiliser en première intention soit les pénicillines, soit les synergistines, soit les nitro-imidazolés en association, soit les macrolides. Il n'y a pas lieu d'utiliser une association pénicilline A - acide clavulanique en première intention pour les infections dentaires rencontrées en pratique quotidienne chez le sujet présumé sain. En cas d échec du premier traitement antibiotique constaté par la persistance des signes cliniques, il est recommandé de changer l antibiotique après 48 heures et de prescrire un antibiotique d'une autre classe thérapeutique ou un antibiotique de deuxième intention. 113

Pour certaines pathologies bucco-dentaires, une prescription d'antibiotiques ne suffit pas, un acte doit être associé. Une antibiothérapie peut être instaurée en relais après une antibioprophylaxie lorsqu'un foyer infectieux local subsiste après l'acte. Tout acte pouvant provoquer une effraction et/ou un saignement au niveau de la muqueuse buccale et/ou de la gencive doit faire l'objet de précautions toutes particulières chez le sujet à risque infectieux. L'antibioprophylaxie est obligatoire. Le traitement de l'abcès collecté, inaccessible à la diffusion d'un antibiotique, est chirurgical. L'antibiothérapie est rarement indiquée. Il est souhaitable de pratiquer un prélèvement bactériologique avant d'instaurer une antibiothérapie, dans les infections sévères et récidivantes. Il est indispensable de pratiquer un prélèvement bactériologique et histologique avant d instaurer une antibiothérapie pour une ostéite. Il est indispensable de pratiquer un prélèvement bactériologique et histologique avant d instaurer une antibiothérapie pour une actinomycose. En l'absence de preuve scientifique, l'utilisation des matériaux permettant la diffusion lente d'antibiotiques ou d'antiseptiques n'est pas recommandée. Ces matériaux doivent être évalués avant d être proposés à des patients. 114

INTRODUCTION "Certaines des propositions faites par le groupe de travail ne sont pas conformes aux mentions légales de l'autorisation de Mise sur le Marché. Cet état de fait résulte du refus de certains dossiers, ou de l'absence de demande d'amm par certains laboratoires pharmaceutiques, ou de l'inexistence d'études de qualité apportant des preuves cliniques. Le caractère non contraignant pour le prescripteur des libellés d'amm (et bien qu'ils le soient pour les firmes pharmaceutiques), rend compte de cette situation. Le groupe de travail préconise qu'une mise à niveau des mentions légales des produits proposés dans les recommandations et consensus, et largement utilisés par les professionnels soit envisagée". Les objectifs du groupe de travail ont été de : - Définir une démarche consensuelle de prescription optimisée d antibiotiques, - Sélectionner des molécules pour constituer des listes thérapeutiques d antibiotiques à prescrire en première et deuxième intention, - Réfléchir sur les attitudes thérapeutiques vis à vis de nouveaux antibiotiques en tenant compte de leur spectre d'activité. Le groupe de travail a préparé trois questions : 1. Dans quelles pathologies en odontologie et en stomatologie l'antibiothérapie est elle indiquée? - chez le sujet présumé sain, - chez le sujet à risque infectieux. 2. Pour quelles chirurgies et pour quels actes en odontologie et en stomatologie l'antibioprophylaxie est elle indiquée? - chez le sujet présumé sain, - chez le sujet à risque infectieux. 3. Quels sont les antibiotiques indiqués? - établir une relation entre bactéries significativement impliquées et pathologies en odontologie et en stomatologie, - définir les classes d'antibiotiques à prescrire en fonction des spectres d'activité sur la flore bactérienne buccale, 115

Pour répondre à ces trois questions, le groupe de travail a suivi la démarche suivante : Définir les sujets présumés sains et les sujets à risque infectieux, Donner l'indication d'une antibiothérapie en fonction des différentes pathologies dentaires chez le sujet présumé sain et le sujet à risque infectieux (tableau 5), Evaluer les actes présentant ou non un risque infectieux en odontologie et en stomatologie (tableau 6), Donner l'indication d'une antibioprophylaxie en fonction des différents actes chez le sujet sain et le sujet à risque (tableau 6), Etablir un choix d'antibiotiques efficaces sur la flore bactérienne buccale (tableau 8), Etablir un choix d'antibiotiques à prescrire en première intention et deuxième intention (tableau 9). 116

PRÉAMBULE Le groupe de travail a considéré l'antibioprophylaxie et l'antibiothérapie en odontologie et en stomatologie. Le groupe a d'abord classé les pathologies, les actes et il a défini les sujets à risque infectieux. Ce travail basé sur la littérature sélectionnée, a été possible grâce aux compétences spécifiques de chacun des experts du groupe de travail. La recherche de la littérature n'a pas permis d'identifier des recommandations spécifiques concernant l'antibiothérapie en odontologie ou stomatologie. Plusieurs recommandations ont été consultées : - trois recommandations concernant l'antibioprophylaxie pour la prévention de l'endocardite infectieuse lors de soins dentaires (choix, modalités, posologie, voies d'administration et durée) ont été élaborées lors de consensus organisés par : la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, 1992 (1), l American Heart Association, 1991 (2), l'association Dentaire canadienne, 1991 (3) - pour cette dernière la méthodologie d'élaboration des recommandations n'est pas expliquée clairement, - une recommandation de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française concernant les infections bactériennes ostéoarticulaires (4) Une seule méta-analyse a été identifiée dans la littérature (5) sur l'utilisation des cyclines dans la parodontite chronique de l'adulte. Cette méta-analyse est citée dans les revues générales consultées sur le même sujet (6, 7). Cette méta-analyse a identifié 45 articles dans la base de données Medline, et en a éliminé 32 de score méthodologique insuffisant. 13 articles dont 9 essais randomisés ont été inclus dans cette méta-analyse. Le score moyen de qualité des protocoles était de 0,27 +/- 0,19 (échelle de score de 0 à1); le score moyen de qualité de l'analyse des résultats était de 0,31 +/- 0,11 (échelle de score de 0 à1). Malgré cette qualité méthodologique insuffisante, les auteurs ont réalisé la méta-analyse et ont conclu que les résultats publiés ne démontraient pas que l'utilisation des tétracyclines par voie générale apportait un avantage aux actes bucco-dentaires réalisés dans la maladie parodontale. Les revues de la littérature sont nombreuses, et ont été consultées. Elles constituent des opinions d auteurs, et n ont que peu de preuves. Par exemple, la revue générale d'ellen (7) est documentée par de nombreux essais souvent ouverts avec un petit nombre de malades. L auteur reconnaît cette situation : Malheureusement, la littérature en parodontologie a probablement plus de revues sur la thérapeutique antimicrobienne systémique que d essais contrôlés randomisés méthodologiquement bien faits. Du fait de 117

ces niveaux faibles de preuve, comprenant un seul essai randomisé, des essais ouverts de pouvoir insuffisant, des essais sur des malades dont la maladie pouvait être quiescente, ou des séries de cas ont souvent été utilisés pour justifier diffférents produits ou protocoles. (7) Chaque article a été analysé à l'aide d'une grille, avec pour premier objectif la validation de la méthodologie de l'étude. Aucune référence ne correspondait aux critères de qualité proposés par l'andem (8). Elles correspondent toutes à des niveaux faibles de preuve scientifique. Aucun article n'a permis d'obtenir des arguments basés sur des preuves scientifiques pour la prescription d'antibiotiques. Par exemple un article de Bain, 1994 (9), de bonne qualité méthodologique a été analysé. La méthodologie précisait les critères d'inclusion, l'étude était comparative contre placebo, il y avait un échantillonage suffisant (189 malades) avec peu de sorties d'étude (4 malades), une analyse statistique adaptée et les questions étaient correctement formalisées. Sur les 4 critères de jugement, un seul critère a montré une signification statistique, mais le résultat observé n'avait peut être pas de pertinence clinique. Cette étude n'a pas apporté une preuve scientifique suffisante. Elle a néanmoins été citée dans des revues générales, avec d'autres études, comme apportant des preuves scientifiques (7). L'auteur de cette revue générale (Dr Ellen, Toronto) a été consulté et a bien confirmé que les preuves étaient très faibles. La plupart des antibiotiques sont prescrits en odontologie et en stomatologie sans preuve scientifique et en l'absence d'indication dans l AMM pour la spécialité. Les réponses aux différentes questions posées par le groupe de travail n ont pu être basées que sur très peu d articles de la littérature. Le groupe de travail, confronté à cette situation, a élaboré une stratégie thérapeutique basée sur des avis d'experts préalablement publiés, et sur un accord professionnel issu de la pratique clinique. 118

Dans le cadre de la convention médicale, la RMO 1993-II "Prescription des antibiotiques en pratique courante" (Arrêté du 3 Mars 1995 portant approbation d'un avenant à la convention nationale des médecins, JO du 5 Mars 1995), s'applique aux infections ORL et respiratoires. Le libellé de cette RMO est le suivant : Prescription des antibiotiques en pratique courante Ces références s'appliquent aux infections des sphères O.R.L. et respiratoires rencontrées en pratique quotidienne chez l'enfant ou l'adulte sans facteur de risque (1) ni terrain particulier (1), à l'exclusion des otites, sinusites, épiglottites, bronchiolites du nourrisson, dans leurs formes aiguës. Elles concernent : - les infections aiguës saisonnières présumées virales que sont les rhinites, rhinopharyngites, bronchites aiguës, trachéites et laryngites, lorsqu'elles sont justiciables d'une antibiothérapie ; - les angines non récidivantes ; - les pneumopathies aiguës chez l'adulte sain. 1. Il n'y a pas lieu d'utiliser une association amino-pénicilline-inhibiteur des bêtalactamases. 2. Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systémiques. 3. Il n'y a pas lieu d'utiliser les céphaslosporines de deuxième et troisième génération. 4. Il n'y a pas lieu d'associer à l'antibiothérapie générale des corticoïdes, en dehors des laryngites striduleuses de l'enfant. 5. Il n'y a pas lieu d'associer à l'antibiothérapie générale des A.I.N.S., sauf composante inflammatoire et/ou algique importante. (1) Facteurs de risque : - dans la rhinopharyngite de l'enfant : otites dans les antécédents, particulièrement lorsqu'elles ont commencé tôt dans la vie de l'enfant, otite sérieuse préexistante à la rhinopharyngite ; - dans les pneumopathies communautaires, c'est-à-dire acquises en dehors du milieu hospitalier, présence d'au moins deux parmi les facteurs de risques suivants : - âge supérieur à soixante-cinq ans ; - comorbidité associée, telle que diabète sucré mal équilibré, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, BPCO, insuffisance cardiaque congestive, hospitalisation antérieure dans l'année, vie en institution, alcoolisme, drépanocytose... ; - immunodépression, comme une corticothérapie prolongée par voie générale dans les six derniers mois, chimiothérapie anticancéreuse dans les six derniers mois, splénectomie... ; - étiologie à haut risque : postgrippale, déglutition, facteurs d'inhalation, pneumopathie sur obstruction. Le groupe de travail, en l'absence de preuve scientifique, sur la base d'un accord professionnel a jugé que les alinéas 1, 2, 3, 4 et 5 étaient applicables aux infections en odontologie et stomatologie. Pour la prescription d'antibiotiques, le groupe s'est appuyé sur le dictionnaire VIDAL 1996 et le Guide National de Prescription 1996. Il a considéré d'autre part qu'il existait des consensus de microbiologie. Tant qu'il n'y aura pas des études randomisées, prospectives, comparatives, avec une bonne qualité méthodologique, indépendantes des financements industriels, il ne sera pas possible de proposer des recommandations avec un bon niveau de preuve. 119

I. TERMINOLOGIE Les définitions de ce paragraphe sont issues des ouvrages suivants : Carbon C et al. Médicaments anti-infectieux. Flammarion, 1994 (10), Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale. Le POPI. Guide de traitement. 2M2, 1995 (11), Courvalin P et al. Bactéricidie : aspects théoriques et thérapeutiques. Maloine, 1990 (12), Martin C, Gouin F. Antibiothérapie en réanimation et chirurgie. Arnette, 1992 (13). 1. ANTIBIOTHÉRAPIE Les antibiotiques sont destinés à traiter les infections bactériennes. Un diagnostic de certitude, ou de forte présomption d'infection bactérienne, est un préalable à la prescription d'un antibiotique. La prescription de molécule de première intention concerne les antibiotiques à prescrire dans un premier temps. La prescription de molécule deuxième intention concerne les antibiotiques à prescrire dans un deuxième temps après échec de la première intention. 2. ANTIBIOPROPHYLAXIE OU ANTIBIOTHÉRAPIE PROPHYLACTIQUE Elle concerne l'administration d'antibiotiques avant la contamination bactérienne potentielle du fait d'une situation à risque. Elle a pour but de réduire la fréquence et la gravité du risque infectieux. Pour être efficace en prophylaxie la molécule doit être présente sur le site avant la réalisation du geste contaminant. Son utilité cesse dès lors que le risque de contamination cesse. Elle s'adresse essentiellement à la chirurgie de classe II, chirurgie propre contaminée de la classification d'altemeier (annexe 1). 120

Les règles de l'antibioprophylaxie ont été proposées par un groupe de travail de l'andem en 1995 (14). Les recommandations de ce groupe sont en annexe 2. Le choix de l'antibiotique est fait sur plusieurs critères : efficacité sur les germes potentiellement contaminants, diffusion à concentration efficace dans le site tissulaire concerné, administration à posologie correcte avant le geste, le moins d'effets secondaires possibles. Ces critères supposent une connaissance épidémiologique de la nature des germes contaminants et de leur sensibilité aux antibiotiques. 3. RÈGLES D'UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES Un antibiotique doit assurer une concentration "efficace" au niveau du site infectieux pendant une période de temps adéquate. L'antibiothérapie est soumise à de nombreuses contraintes : L'émergence de souches résistantes : elle doit être évitée par une politique de réserve (utilisation réservée des nouvelles molécules). Un groupe de travail de l'andem sur "le bon usage des antibiotiques à l'hôpital" a étudié l'émergence des résistances (15). Les relations entre la prescription d'antibiotique en pratique de ville et l'émergence de la résistance bactérienne ne sont pas établies parce qu'il est difficile d'effectuer des études épidémiologiques en ville et que peu d'examens microbiologiques y sont pratiqués. Le contrôle des choix thérapeutiques par un antibiogramme est souhaitable si le prélèvement bactériologique est possible. Le choix d'une antibiothérapie dépend de cinq critères : bactériologique, pharmacocinétique, individuel, toxicologique et écologique. Ces critères doivent être connus par les prescripteurs. L'article 70 du Code de déontologie médicale (Décret n 95-1000 du 6 septembre 1995) peut s'appliquer à tout prescripteur d'antibiotiques : " Tout médecin est, en principe, habilité à tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler 121

des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose". 3.1. Critères bactériologiques Quelles sont les situations de prescription d'un antibiotique? Détermination d'un ou des germe(s) responsable(s) de l infection ; Présomption avec une forte probabilité de l existence d un ou de germe(s) responsable(s) de l infection (situations cliniques spécifiques d'un germe précis) ; Evaluation d'un risque infectieux potentiel lors d'un geste invasif déterminé : confère paragraphe antibioprophylaxie. Quels sont les antibiotiques bactériostatiques et bactéricides? Deux paramètres de laboratoire permettant de mesurer la sensibilité des germes aux antibiotiques : Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) : Concentration la plus faible d'antibiotique capable d'inhiber toute la multiplication bactérienne après 18 heures de culture à 37 C. Concentration Minimale Bactéricide (CMB) : Concentration la plus faible d'antibiotique capable de détruire ou de diminuer l'inoculum initial de 0,01 % après 18 heures de culture à 37 C. Un antibiotique bactéricide est un antibiotique qui tue les bactéries (CMI = CMB). Un antibiotique bactériostatique est un antibiotique qui inhibe ou ralentit la croissance bactérienne, l'élimination des bactéries étant ensuite assurée par les défenses naturelles de l'organisme (CMI < CMB). Quelles sont les notions concernant la durée de traitement? Au terme de l'analyse de la littérature, le groupe de travail n'a pas identifié de données pertinentes sur la durée de l'antibiothérapie en odontologie et stomatologie. La durée du traitement repose essentiellement sur des règles empiriques. Des études cliniques randomisées prospectives comparant des durées différentes sur une large population de malades pourraient apporter des éléments de réponse. Le groupe n'en a pas trouvé. La durée du traitement doit tenir compte de l'évolution de l'infection et du terrain du patient. 122

La remise en cause des schémas thérapeutiques va toujours dans le sens d'une diminution de la durée du traitement antibiotique. La durée d'un traitement antibiotique accroît le risque thérapeutique (rapport tolérance-efficacité), la pression de sélection sur la flore bactérienne et l'émergence de souches multi-résistantes. Les critères de guérison d'une infection bactérienne sont parfois difficiles à établir (négativation des prélèvements, apyrexie, absence de rechute à l'arrêt du traitement). La localisation de l'infection et l'état des défenses immunitaires peuvent modifier la réponse au traitement. L'arrêt d'une antibiothérapie est plus souvent déterminé par des critères de guérison cliniques que par la négativation des prélèvements bactériologiques. Peut-on associer les antibiotiques? La monothérapie doit rester de règle. Une association peut avoir plusieurs objectifs : rechercher un élargissement du spectre, rechercher une synergie, accélérer la bactéricidie, réduire le risque de mutants résistants. L'association de deux antibiotiques est justifiée dans certaines infections graves (endocardites, septicémies à bacilles Gram -, Gram +...). Une synergie d'action peut être observée par l'association de deux antibiotiques (la synergie est toujours obtenue si les deux antibiotiques bactéricides ont un mécanisme d'action différent, par exemple bêta-lactamines et aminosides). Une addition des actions antibiotiques est obtenue par l'association de deux antibiotiques (bétalactamines et fluoroquinolones). Un antagonisme des actions antibiotiques peut être observé par l'association de deux antibiotiques. Les associations d'antibiotiques risquent : d'augmenter les effets secondaires, d'aboutir à un échec par antagonisme d'action et d'augmenter le risque écologique. 3.2. Critères pharmacocinétiques L'omnipraticien doit connaître les bases pharmacocinétiques nécessaires pour adapter l'antibiothérapie. Il doit connaître les données mentionnées dans l'autorisation de mise sur le marché des antibiotiques. 123

L'antibiotique doit être efficace au site de l'infection. Au niveau du foyer infectieux, la concentration tissulaire doit être au moins égale à la CMI et si possible à la CMB pour le germe identifié ou suspecté. Les paramètres pharmacocinétiques des antibiotiques doivent être connus. * Résorption Pour l'obtention d'un effet systémique, l'utilisation de la voie orale nécessite une absorption du principe actif par les muqueuses digestives. Certains antibiotiques non résorbés au niveau du tube digestif doivent être utilisés par voie parentérale si une action systémique est souhaitée. * Diffusion et demi-vie d'élimination La connaissance de la qualité de la diffusion tissulaire et cellulaire des antibiotiques doit guider le choix du prescripteur. Les critères de demi-vie d'élimination, de liaison aux protéines plasmatiques, de taux sérique et de volume apparent de distribution, sont utilisés pour définir la posologie et le rythme d'administration. * Biotransformation et élimination La majorité des antibiotiques est métabolisée en métabolites actifs ou inactifs avant d'être éliminée par voie biliaire, fécale, ou urinaire. 3.3. Critères individuels La connaissance des effets indésirables des interactions médicamenteuses est indispensable pour prescrire une antibiothérapie à bon escient. Toutes ces données sont spécifiées dans le "résumé des caractéristiques du produit" de l'autorisation de Mise sur le Marché. Ces données sont reprises dans le dictionnaire Vidal. * Insuffisance rénale La plupart des antibiotiques sont éliminés de façon prédominante ou exclusive par voie rénale. L'insuffisance rénale peut être responsable d'une accumulation du produit avec risques toxiques extrarénaux. Les posologies doivent être adaptées en fonction du degré d'insuffisance rénale. Les dosages sériques d'antibiotiques peuvent être utiles. 124

*Insuffisance hépatique Il est important d utiliser de préférence des produits peu ou non métabolisés, d éviter les produits hépatotoxiques, et de diminuer la posologie des antibiotiques fortement métabolisés et ayant une élimination biliaire importante. * Allergie L'allergie connue à un antibiotique contre-indique sa réadministration ultérieure. * Nouveaux-nés et enfants Certaines particularités pédiatriques imposent une adaptation et une surveillance du traitement antibiotique liées à une pharmacologie particulière associée au développement de l'organisme, une immaturité enzymatique, des risques spécifiques de complications et de localisations secondaires nécessitant une action rapide et bien adaptée. Il n'a pas été réalisé de recherches particulières de bibliographie sur ce point. * Femmes enceintes et allaitantes Seuls les bêta-lactamines et les macrolides peuvent être employés à tous les stades de la grossesse, si une prescription antibiotique est réellement justifiée. * Personnes âgées La pharmacocinétique des antibiotiques diffère de celle du sujet jeune. Des recommandations spécifiques chez la personne âgée de plus de 70 ans ont été proposées par un groupe de travail de l'andem (16). Ces recommandations ont été résumées en 10 points (voir annexe 3). 3.4. Critères toxicologiques A efficacité équivalente, il convient de choisir l'antibiotique le moins toxique, d'où l'importance de la connaissance des potentialités toxiques des différentes familles. 3.5. Critères écologiques ou pression de sélection 125

* Le spectre d'activité des antibiotiques Recommandations et Références Un antibiotique est défini par son spectre, c'est à dire par le nombre d'espèces bactériennes sur lesquel il exerce une action bactéricide ou bactériostatique. Le spectre est d'autant plus large que le nombre d'espèces bactériennes sensibles à cet antibiotique est grand. Chaque fois que cela est possible, il faut donner la priorité à l'utilisation d'un antibiotique à spectre étroit, et limiter l'utilisation des antibiotiques à spectre large, fortement inducteurs de résistances. * Les résistances aux antibiotiques Aucune donnée de la littérature ne nous permet de conclure sur les problèmes de résistance bactérienne en odontologie et stomatologie. Le groupe de travail n'a pas identifié d'articles de qualité méthodologique suffisante sur ce sujet en odontologie et stomatologie. Les antibiotiques à spectre large peuvent rompre l'équilibre en détruisant la flore de barrière, surtout aux niveaux cutané et digestif. Les antibiotiques à spectre large sont dangereux pour la flore intestinale, car ils sont inducteurs de résistances plasmidiques par pression de sélection, d'où le risque non négligeable de prolifération de bactéries multirésistantes à potentiel pathogène. La résistance peut être : bactériologique : une résistance bactérienne est définie par une élévation de la CMI au delà du seuil de la concentration critique définie chaque année lors de la conférence de consensus de la Société Française de Microbiologie. Un germe est devenu résistant lorsqu'il peut survivre au contact d'une concentration antibiotique habituellement efficace, ce qui ne signifie pas que l'antibiotique soit devenu inefficace. Il existe des paliers de niveaux dans cette résistance bactériologique. Lorsque la tolérance l'autorise, des posologies plus fortes permettent de surmonter certains paliers. clinique : une résistance (ou un échec clinique) est définie par une impossibilité d'atteindre au niveau du foyer infectieux une concentration antibiotique suffisante alors que l'antibiotique est adapté. Quel est le rôle des antibiotiques dans les résistances acquises? favorise la prolifération des germes déjà résistants, en détruisant les germes sensibles (ce phénomène est communément appelé "pression de sélection" des antibiotiques sur la flore bactérienne de l'environnement), 126

crée de nouveaux germes résistants par transfert de plasmides à d'autres bactéries, y compris des bactéries saprophytes (tube digestif), exerce une pression favorisant le transfert de plasmides. La multirésistance des bacilles Gram négatif et des staphylocoques est à l'origine d'infections et de surinfections posant de graves problèmes thérapeutiques. Il existe une corrélation entre la consommation d'antibiotiques et la fréquence des résistances à ces mêmes antibiotiques. II. SUJETS AVEC OU SANS RISQUE INFECTIEUX Il n'a pas été réalisé de recherche de littérature concernant les sujets à risque. Il ne semble pas exister dans la littérature de référence scientifique faisant état de graduation de risque infectieux possible. Le groupe de travail a composé la liste des sujets à risque infectieux. Il a proposé de dissocier le risque en deux niveaux : - le risque A correspondant à un risque de surinfection identifiée localement et/ou de surinfection générale; - le risque B correspondant à une surinfection liée à une localisation secondaire de la bactérie, et à l'origine d'un nouveau foyer infectieux situé à distance du lieu de l'acte dentaire réalisé. Cette classification ne présente pas un risque gradué et peut-être adaptée suivant le terrain du patient et/ou la sévérité de la pathologie. La liste des sujets à risque composée par le groupe de travail n'est pas exhaustive. 127

1. LES SUJETS SANS RISQUE INFECTIEUX RECONNU Ce sont les sujets présumés sains sans facteur de risque, ni terrain particulier. D'après la conférence de consensus "sur la prophylaxie de l'endocardite infectieuse" (1), les cardiopathies sans risque particulier d endocardite infectieuse (EI) sont : La communication interauriculaire, le prolapsus valvulaire mitral à valves fines sans souffle, les calcifications de l anneau mitral ne comportent pas de risque propre, tout comme les cardiopathies ischémiques, hypertensives ou dilatées. La rareté des EI dans ce groupe justifie de ne pas faire une prophylaxie spécifique. Les patients opérés de pontage aorto-coronarien, de shunt gauche-droit sans communication résiduelle, les porteurs de stimulateur cardiaque ou de défibrillateur implantable ne constituent pas un groupe à risque d EI. Les manoeuvres modernes de cardiologie interventionnelle (valvuloplastie percutanée, prothèses endocoronaires, etc) et les affections vasculaires périphériques ne nécessitent pas d antibioprophylaxie particulière. 2. SUJETS À RISQUE INFECTIEUX LOCAL ET/OU GÉNÉRAL (= RISQUE A) Les risques sont liés au terrain du patient et à la sévérité des cas. Les sujets transplantés ou greffés sous thérapeutique immunosuppressive (azathioprine, ciclosporine), cas particulier : la transplantation de moelle (aplasie médullaire) Les sujets immunodéprimés - d'origine congénitale - d'origine médicamenteuse à long terme (corticothérapie, chimiothérapie, etc...) - d'origine infectieuse (VIH,...) - d origine immunologique (lupus érythémateux, maladies systémiques, etc...) Les pathologies associées non contrôlées : (exemple : le diabète, insuffisance rénale et/ou hépatique, sujets ayant des infections chroniques, bactériennes et fongiques, etc...) 128

Les sujets dénutris : personnes alitées, déshydratées, en situation de précarité sociale, toxicomanes, éthyliques. 3. LES SUJETS À RISQUE INFECTIEUX À DISTANCE (LOCALISATION SECONDAIRE, = RISQUE B) Les patients ayant des prothèses d organes autres que valvulaires Les patients ayant un risque d'endocardite infectieuse Les tableaux 1 à 4 ont été extraits des recommandations de la cinquième conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse 1992 (1). D'autres sources documentaires ont été analysées et ont permis de renforcer ces recommandations (2, 3, 17, 18). TABLEAU 1 : Cardiopathies à risque nécessitant une antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse Cardiopathies à haut risque - Prothèses valvulaires - Cardiopathies congénitales cyanogènes - Antécédents d endocardite infectieuse Autres cardiopathies à risque - Valvulopathies : IA, IM, RA*, - PVM* avec IM et/ou épaississement valvulaire - Bicuspidie aortique, - Cardiopathies congénitales cyanogènes sauf CIA* - Cardiomyopathie obstructive * IA : insuffisance aortique; IM : insuffisance mitrale; RA : rétrécissement aortique; PVM : prolapsus de la valve mitrale; CIA : communication interauriculaire. TABLEAU 2 : Gestes nécessitant une antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse chez les cardiaques à risque dans le domaine bucco-dentaire Buccodentaires - Toutes les interventions autorisées 129

Gestes pratiqués dans la cavité buccale : Recommandations et Références La cavité buccale est la porte d entrée principale des EI. Certaines EI sont la conséquence d une infection gingivo-parodontale qui donne lieu à une bactériémie spontanée. Leur prophylaxie consiste en une hygiène bucco-dentaire rigoureuse. En France 130 à 160 cas annuels d EI (dont 30 décès environ) surviendraient à la suite d une intervention dans la cavité buccale, chez des cardiaques à risque d EI. Chez ces patients, en dépit de la rareté des données bibliographiques, il paraît raisonnable aux membres du jury de formuler les recommandations suivantes : Concernant les gestes bucco-dentaires : * Chez les patients à risque d EI, les traitements radiculaires peuvent être entrepris à trois conditions : s ils sont réalisés sous champ opératoire étanche (digue), quand la totalité de l endodonte est aisément accessible, en une seule séance. Si ces conditions ne sont pas remplies, l extraction est recommandée. Les soins parodontaux superficiels (détartrage) sont conseillés ; les implants et la chirurgie parodontale sont déconseillés. * Chez les patients à haut risque d EI, les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes nécessitent l extraction. Les prothèses sur dents à dépulper, les implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillés. * Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades entrent dans la catégorie à haut risque d EI ; seules seront conservées les dents pulpées ou présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus d un an, et au parodonte sain. Toutes les autres dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet, les dents dont le support parodontal est pathologique, les racines et apex persistants seront extraits au moins 15 jours avant l intervention cardiaque. 130

TABLEAU 3 : Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de soins dentaires et d'actes portant sur les voies aériennes supérieures - soins ambulatoires Posologie et voie d'administration Produit prise unique dans l'heure précédant le geste Pas d'allergie aux bêta-lactamines amoxicilline 3g/per os Allergie aux bêta-lactamines clindamycine ou pristinamycine 600 mg/per os 1g per os Posologies pédiatriques per os : amoxicilline 75 mg/kg ; clindamycine 15mg/kg ; pristinamycine 25 mg/kg TABLEAU 4 : Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de soins dentaires et d'actes portant sur les voies aériennes supérieures - anesthésie générale Pas d'allergie aux bêta-lactamines Allergie aux bêta-lactamines Posologie et voie d'administration Produit Avant (dans l'heure Après (6h plus tard) précédant le geste) amoxicilline 2 g IV (perfusion 30min.) 1g per os vancomycine 1 g IV (perfusion = 60min.) ou teicoplanine 400 mg IV (directe) ] pas de 2e dose Posologies pédiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25 mg/kg per os 6h plus tard ; vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas encore d'a.m.m. chez l'enfant. 131

Concernant l antibioprophylaxie : Recommandations et Références A l exception du traitement des caries superficielles et des préparations prothétiques supra-gingivales exsangues sur dents pulpées, qui n exigent pas de précaution particulière, toutes les interventions autorisées devraient être pratiquées sous antibioprophylaxie et antisepsie locale pré-opératoire immédiate. III. PROPOSITION D'INDICATIONS DE L'ANTIBIOTHÉRAPIE SELON LES PATHOLOGIES ET SELON LE RISQUE INFECTIEUX En l'absence de preuves scientifiques, le groupe de travail a proposé, par accord professionnel fort, une classification des pathologies en relation avec la prescription d'antibiotiques. Il n'a pas tenu compte des lésions tumorales. Le groupe de travail a proposé une classification en 4 grades (tableau 5), en fonction de l'existence de preuve scientifique ou d'un accord professionnel. Cette classification devra être réadaptée en fonction des études prospectives randomisées qui à l'avenir pourront apporter des preuves scientifiques. Il serait souhaitable qu'une recherche clinique, indépendante de l'industrie pharmaceutique, puisse apporter des preuves pertinentes pour la prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie. Pour la prescription d'antibiotiques, la graduation suivante a été proposée : 1 - non justifiée, 2 - possible-difficile à déterminer sans preuve scientifique, études à prévoir, 3 - recommandée par accord professionnel fort - intérêt clinique, 4 - recommandée avec preuve scientifique et/ou conférence de consensus sur l antibiothérapie, 4*- recommandée avec preuve scientifique ou conférence de consensus sur l antibioprophylaxie, 5 - geste contre-indiqué chez le sujet à risque A et/ou B. 132

Les sujets ont été classés en sujets présumés sains ou à risque infectieux. Le risque infectieux local et/ou général a été appelé risque A; le risque infectieux à distance (localisation secondaire) a été appelé risque B. Le tableau présenté ci-après permet de répondre aux questions posées : - faut-il prescrire ou non une antibiothérapie chez le sujet sain et dans quelle graduation? - faut-il prescrire ou non une antibiothérapie chez les sujets à risque A ou B définis ci-dessus et dans quelle graduation? 133

TABLEAU 5 : Indications de l'antibiothérapie selon les pathologies et le sujet présumé sain ou à risque infectieux; propositions de classification par le groupe de travail PATHOLOGIES ANTIBIO- THÉRAPIE SUJET PRÉSUMÉ SAIN ANTIBIOTHÉRAPIE SUJET À RISQUE INFECTIEUX 1- Les caries Email Dentine 2- Les pulpopathies et complications périradiculaires Pulpopathie - pulpite transitoire réversible - pulpite aiguë et chronique irréversible Complications de la pathologie pulpaire - avec lésions périradiculaires (parodontite apicale) - aiguë (abcès périapical) - chronique (granulome, kyste radiculodentaire) Nécrose pulpaire 3- Les traumatismes alvéolo-dentaires Simple Compliqué avec effraction de muqueuse et/ou osseuse associée 4- Maladies parodontales Gingivite commune Gingivite associée à des maladies systémiques Gingivite associée à la prise de médicaments Gingivite ulcéro-nécrotique (GUN) Parodontites à début précoce - prépubertaire - juvénile - parodontite à progression rapide Parodontite de l'adulte Parodontite réfractaire Abcès parodontal 5- Accidents d'éruption dentaire dent temporaire dent permanente (péricoronarite) LOCAL/GÉNÉRAL A B Légende tableau 1 = non justifiée 2 = possible-difficile à déterminer sans preuves scientifiques, études à prévoir 3 = recommandée par accord professionnel fort - intérêt clinique 4 = recommandée avec preuve scientifique et/ou conférence de consensus sur l antibiothérapie 4 * = recommandée avec preuve scientifique ou conférence de consensus sur l antibioprophylaxie 5 = geste contre-indiqué chez le sujet à risque A et/ou B 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 *** *** 3 3 3 3 2 3 1 1 3 1 1 1 1 1 1 2 2 3 4* 2 2 3 4* 2 2 3 4* 2 2 2 2 2 2 3 4* 3 4* 3 4* 3 4* 3 4* 3 4* 3 4* 2 2 3 4* A DISTANCE ** Sur argument bactériologique *** Ces malades ne sont pas considérés comme des sujets sains 134

TABLEAU 5 (suite et fin) : Indications de l'antibiothérapie selon les pathologies et le sujet présumé sain ou à risque infectieux; propositions de classification par le groupe de travail PATHOLOGIES ANTIBIO- THÉRAPIE SUJET PRÉSUMÉ SAIN ANTIBIOTHÉRAPIE SUJET À RISQUE INFECTIEUX 6- Cellulites Aiguë circonscrite Aiguë diffusée Chronique Diffuse Actinomycose cervico-faciale 7- Ostéïte Alvéolite sèche Alvéolite suppurée Ostéïte (maxillomandibulaire) Ostéo-radionécrose 3 3 2** 3 3 1 3 4 4 LOCAL/GÉNÉRAL DISTANCE A B 3 4* 3 4* 3 4* 3 4* 3 4* 3 3 3 3 4 4 4 4 8- Stomatites bactériennes 3 3 4* 9- Infections bactériennes des glandes salivaires Sous-maxillites Parotidites 3 3 10- Pathologies associées aux implants dentaires Lésions péri-implantaires inflammatoires et/ou infectieuses ( Péri-implantites ) Précoces, avant mise en charge de l'implant dentaire (4 à 6 mois post opératoire) Tardives, après mise en charge de l'implant dentaire (> 4 à 6 mois) 2 2 3 4* 3 4* 3 4* 3 4* A Légende tableau 1 = non justifiée 2 = possible-difficile à déterminer sans preuves scientifiques, études à prévoir 3 = recommandée par accord professionnel fort - intérêt clinique 4 = recommandée avec preuve scientifique et/ou conférence de consensus sur l antibiothérapie 4 * = recommandée avec preuve scientifique ou conférence de consensus sur l antibioprophylaxie 5 = geste contre-indiqué chez le sujet à risque A et/ou B ** Sur argument bactériologique *** Ces malades ne sont pas considérés comme des sujets sains 135

IV. PROPOSITION D'INDICATIONS DE L'ANTIBIOPROPHYLAXIE EN ODONTOLOGIE ET EN STOMATOLOGIE SELON LES ACTES ET SELON LE RISQUE INFECTIEUX En l'absence de preuve scientifique, le groupe de travail a proposé, par accord professionnel fort, une classification des actes et des gestes à risque infectieux en relation avec la prescription d'antibiotiques (tableau 6). Ces actes et gestes à risque ont été classés en fonction des sujets présumés sains et des sujets à risque infectieux. Les sujets ont été classés en sujets présumés sains ou à risque infectieux. Le risque infectieux local et/ou général a été appelé risque A; le risque infectieux à distance (localisation secondaire) a été appelé risque B. Le tableau présenté ci-dessous permet de répondre aux questions posées : - Quels sont les actes à risque chez le sujet sain? - Quels sont les actes à risque chez les sujet à risque A ou B cités ci-dessus? - Faut-il prescrire ou non une antibioprophylaxie en tenant compte des risques encourus et dans quelle graduation? 136

TABLEAU 6 : Indication de l'antibioprophylaxie selon des actes à risque chez le sujet sain ou à risque A et B proposée par le groupe de travail. ACTES 1- Actes de prévention Application de fluor Scellement de sillons 2- Anesthésies Par infiltrations Intraligamentaires 3- Soins conservateurs et endodontiques Restauration coronaire Soins endodontiques - Traitement des dents à pulpe vitale - Traitement des dents à pulpe non vitale y compris la reprise de traitement canalaire ACTE À RISQUE ANTIBIOPROPHYLAXIE LOCAL/GÉNÉRAL A DISTANCE SAIN A & B SAIN A B oui oui 2 3 5 4- Soins prothétiques non oui 1 3 4* 5- Soins parodontaux non chirurgicaux Détartrage avec et sans surfaçage non oui 1 2 4* Curetage non oui 1 2 4* Matériaux à libération lente (antiseptiques, non oui 1 5 5 antibiotiques) non oui 1 5 5 Irrigation sous gingivale (antiseptiques, antibiotiques) 6- Actes chirurgicaux 6-1- Avulsions dentaires Dent saine Dent infectée Alvéolectomie Séparation de racines Amputation radiculaire Dent incluse Dent en désinclusion Germectomie non non non non non non non oui oui/non oui/non oui/non oui oui oui 6-2- Transplantations Réimplantations oui oui 3 5 5 6-3- Chirurgie péri-apicale oui oui 3 5 5 6-4- Chirurgie des tumeurs bénignes de la cavité buccale Maxillaires (kyste,...) Tissus mous 6-5- Chirurgie parodontale Chirurgie de la poche - lambeau d'accès - comblement et greffes osseuses - membranes Chirurgie mucogingivale - lambeau - greffes oui non oui/non oui oui 6-6- Freinectomies non oui 1 3 4* 6-7- Chirurgie osseuse oui oui 3 3 4* 6-8- Chirurgie implantaire Mise en place Dégagement (stade II) 6-9- Mise en place de matériaux de comblement non non oui non non non oui oui non oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 2 3 1 2 3 3 1 1 3 1 oui oui 3 5 5 1 1 1 2 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 3 3 5 5 1 1 2 5 1 4* 4* 4* 4* 4* 4* 4* 4* 4* 4* 4* 5 5 5 5 5 5 5 137

7- Orthopédie dento-faciale 7-1- Traitement en orthopédie dento-faciale non oui Sans objet 7-2- Chirurgie préorthodontique des dents incluses ou enclavées non oui 3 3 5 Légende du tableau 1 = non justifiée 2 = possible- difficile à déterminer sans preuves scientifiques, études à prévoir 3 = recommandée par accord professionnel fort - intérêt clinique 4 = recommandée avec preuve scientifique et/ou conférence de consensus 4* = recommandée avec preuve scientifique ou conférence de consensus sur l antibioprophylaxie 5 = geste contre-indiqué chez le sujet à risque A et/ou B 138

V. PROPOSITION DE CHOIX D ANTIBIOTIQUES EN RELATION AVEC LA FLORE BACTÉRIENNE BUCCALE 1. LA FLORE BACTÉRIENNE EN ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE L'écosystème buccal est constitué d'une flore mixte complexe. Le groupe de travail a utilisé les ouvrages de Boy-Lefèvre et coll (19), Mouton et coll (20) et Sanford et coll (21), sur quelques articles : Dubreuil et coll (22), Mouton (23) et Labbé (24) et les nomenclatures référencées de Bruckner et coll (25) et Summanen (26) pour proposer une liste (tableau 7). La littérature n'a pas permis de mettre en évidence de façon précise les germes impliqués dans les cellulites et les ostéites. TABLEAU 7 : Liste des bactéries impliquées dans les affections en odontologie et stomatologie, proposition du groupe de travail. Quels sont les germes suspectés pathogènes dans les pathologies en odontologie et en stomatologie (liste non exhaustive)? Les caries Email : Streptococcus mutans; Lactobacillus acidophilus, casei. Dentine : Streptococcus mutans; Lactobacillus; Eubacterium, Bifidobacterium; Propionibacterium. Cément : Actinomyces viscosus; Rothia dentocariosa. Pathologies pulpaires Endocanalaire : Actinomyces; Lactobacillus; Peptostreptococcus anaerobius; Peptocococcus; Veillonella parvula; Eubacterium; Propionibacterium; Actinomyces; Prevotella intermedia, melanogenicus; Fusobacterium nucleatum; Porphyromonas endodontalis. Abcès périapical : Streptococcus sanguis, mitior, milleri, salivarius ; Enterococci; Streptococcus hémolytique; Staphylococcus aureus; Actinomyces viscosus, naeslundii; Peptostreptococcus anaerobius, micros, prevotti, intermedius; Bacteroïdes oralis, ureolyticus; Prevotella melanogenicus intermedia; Fusobacterium nucleatum, mortiferum. 139

Pathologies parodontales Parodonte sain, gingivite : Streptococcus sanguis, mitis; Actinomyces viscosus; Neisseria. Streptocoque sanguis, mitis; Actinomyces viscosus, naeslundii ; Veillonella; Fusobacterium nucleatum; Spirochètes; Prevotella intermedia. Gingivite ulcéro-nécrotique : Veillonella; Prevotella intermedia; Spirochètes; Fusobacterium species; Campylobacter rectus. Parodontite adulte : Veillonella; Porphyromonas gingivalis; Fusobacterium nucleatum; Selenomonas sputigena; Spirochètes; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Campylobacter rectus; Propioni; Bacterium acnes; Eubacterium species; Lactobacillus minitus; Streptoccocus micros; Prevotella intermedia; Eikenella corrodens; Bacteroides forsythus; Parodontite, progression rapide : Veillonella; Porphyromonas gingivalis; Spirochètes. Parodontite juvénile localisée : Actinobacillus actinomycetemcomitans; Prevotella intermedia; Bacteroides species. Péricoronarite : Streptococcus sanguis, mitis; Actinomyces viscosus, naeslundii; Peptostreptococcus micros, anaerobius; Veillonella ; Eubacterium; Bifidobacterium; Prevotella intermedia; Melanogenicus, oralis; Fusobacterium nucleatum. 2. SPECTRE D'ACTIVITÉ DES ANTIBIOTIQUES ET FLORE BACTÉRIENNE Le spectre d'activité des molécules d'antibiotiques a été étudié en fonction de la flore bactérienne habituellement rencontrée en milieu buccal et pouvant présenter une pathogénicité dans certaines situations. Les renseignements sont donnés à titre indicatif pour une base de réflexion pour le choix des molécules antibiotiques (10-13, 20, 21, 25-29). Le tableau 8 est non exhaustif pour la flore bactérienne et les molécules d'antibiotiques. 140

TABLEAU 8 : Spectre d'activité des antibiotiques utilisés en odontologie et en stomatologie pénicilline G penicilline V pénicilline A pénicilline + acide clavulanique nitroimidazolés macrolides cyclines lincosamides synergistines vancomycine teicoplanine Bacille Gram+ Eubacterium oui oui oui oui/non oui? oui?? Bifidobacterium oui oui oui oui/non????? Propionibacterium oui oui oui non oui oui oui?? Corynebacterium oui oui oui? oui?? oui/non?? oui Bacillus oui/non oui/non?? oui/non oui/non? oui? oui/non oui Actinomyces oui oui oui non oui oui oui?? Lactobacillus oui oui oui????? non Bacille Gram- Leptotrichia???????? non Fusobacterium oui oui/non oui oui non oui oui? non Prevotella intermedia oui/non oui/non oui oui?? oui? non Bacteroïdes fragilis non non oui oui non non oui/non oui? non Porphyromonas gingivalis? oui/non oui? oui???? non autres bacteroïdes oui/non oui/non oui oui non? non? oui? non Wolinella recta????????? Eikenella corrodens? oui oui?????? Capnocytophaga? oui/non oui non?? oui?? Cocci Gram - Veillonella? oui/non oui oui?? oui? non Cocci Gram+ Streptococcus oui oui oui non oui oui/non oui oui oui Pneumococcus oui/non oui/non oui/non non oui/non oui/non? oui/non oui oui Enterococcus non oui oui non oui/non non? non oui/non oui Staphylococcus non non oui/non non oui/non oui/non? oui/non oui oui Peptostreptococcus oui oui oui oui? oui/non? oui? oui Peptococcus? oui oui? oui? oui?? Coccobacille G- Actinobacillus actinomycetem comitans? oui oui?????? Spirochètes oui oui oui oui oui oui?? oui oui = actif, non = inactif, oui/non = variable en fonction des résistances des germes, oui? ou non? ou oui/non? = une seule référence bibliographique trouvée,? = pas d indication dans les références retenues 141

VI. PROPOSITION DE CHOIX D'ANTIBIOTIQUES EN ODONTOLOGIE ET EN STOMATOLOGIE POUR UNE PRESCRIPTION EN PREMIÈRE ET EN DEUXIÈME INTENTION Ce tableau donne les molécules les plus fréquemment prescrites selon la littérature et les molécules référencées dans les consensus. Les antibiotiques retenus ne répondent pas à des particularités de pathologies, la littérature n'ayant pas été recherchée par pathologies. Il tient compte des données du dictionnaire Vidal et du guide national de prescription. Le tableau 9 présente une sélection de famille d'antibiotiques en fonction des critères indiqués. Le choix de la molécule pourra être adapté à la pathologie dentaire. Le praticien doit adapter la prescription de l'antibiotique en fonction de son spectre d'activité sur les germes en cause dans la pathologie et il doit tenir compte d'un critère de gravité pour la prescription. Deux articles ont été analysés sur la prescription des quinolones et 3 pour les céphalosporines mais ces médicaments n'ont pas d'indication en stomatologie, il n'y a pas lieu de les prescrire si on se rapporte à leur spectre d'activité. Beaucoup d'études cliniques ont été réalisées sur l'efficacité des antibiotiques dans les pathologies dentaires, aucune ne répond aux critères recevables de la méthodologie. Le Guide National de Prescription ne comporte pas de rubrique odontologie, seule une rubrique stomatologie figure et elle ne comporte pas d'antibiotiques. 142

TABLEAU 9 : Choix des antibiotiques proposés par le groupe de travail Famille d'antibiotiques Spectre Diffusion os/salive Toxicité Retenu en première intention pénicillines V et G (voie injectable) ++ +/ + oui pénicillines A ++ ++/ + oui pénicillines A + acide clavulanique +++ ++ / ++ cyclines + ++ / ++ non macrolides ++ ++/+++ + oui non mais oui en 2 e intention lincosamides +++ ++ / ++ non mais oui en deuxième intention (toxicité) synergistines +++ ++ / + oui vancomycine teicoplanine ++ +/ +++ réservé pour antibioprophylaxie EI* nitro-imidazolés + ++/ + oui plutôt en association * EI = Endocardite infectieuse (antibiotique réservé à l'usage hospitalier) VII.PROPOSITIONS FUTURES Compte tenu de l'absence de preuve scientifique dans le domaine de l'antibiothérapie en odontologie et stomatologie, le groupe de travail a proposé : - la réalisation d'études cliniques prospectives randomisées comparatives d'efficacité pour les antibiotiques dans les indications spécifiques, - la réalisation d'études cliniques pour déterminer les posologies et les durées de traitement pour les antibiotiques en odontologie et stomatologie, - que des groupes de travail analysent la littérature scientifique dans les domaines non abordés dans ce texte (associations avec d autres antibiotiques et/ou des anti-inflammatoires, antibiothérapie chez l enfant), - antibiothérapie et antibioprophylaxie : indications et modalités de prescription. 143

ANNEXE I Classification d ALTEMEIER des interventions selon le risque de contamination et d infection post-opératoire Type de chirurgie Classe I Chirurgie propre Type d intervention Incisions primitivement fermées non drainées, non traumatiques, sans inflammation ni faille dans la technique d asepsie, en l absence d ouverture de l oropharynx, du tube digestif, de l appareil génito-urinaire ou des voies respiratoires. Taux d infection Sans Avec antibiotique antibiotique 1 à 5% < 1% Classe II Chirurgie proprecontaminée Ouverture de l appareil génito-urinaire en l absence d uroculture positive; ouverture des voies respiratoires, du tube digestif dans de bonnes conditions et sans contamination anormale ; ouverture de l oropharynx ou des voies biliaires en l absence de bile infectée; ruptures minimes d asepsie et drainages mécaniques. 5 à 15% < 7% Classe III Chirurgie contaminée Plaies traumatiques récentes; ouverture du tractus biliaire ou génito-urinaire en présence de bile ou d urines infectées; contaminations importantes par le contenu du tube digestif; ruptures majeures d asepsie; interventions en présence d inflammation aiguë sans pus. > 15% > 15% Classe IV Chirurgie sale Plaies traumatiques souillées ou traitées de manière retardée; présence de tissus dévitalisés, d inflammation bactérienne avec pus, de contamination fécale ou de corps étrangers; viscères perforés. > 30% diminué 144

ANNEXE II Recommandations et références du groupe de travail Andem 1995 sur "Antibioprophylaxie en chirurgie" (14) L antibioprophylaxie doit être réservée aux interventions associées à une fréquence élevée d infection post-opératoire, ou aux interventions, dont les complications, sont rares, mais graves. L antibioprophylaxie s adresse essentiellement à la chirurgie de classe II (Altemeier), ou chirurgie propre-contaminée : ouverture d un viscère creux, notamment ceux normalement colonisés par une flore commensale tel le tube digestif, les voies respiratoires, le tractus génital, le tractus urinaire lorsque les urines sont stériles, les voies biliaires, ou en cas de rupture minime d asepsie. L administration intra-veineuse, réalisée au moment de l induction anesthésique, est une stratégie de choix. La dose utilisée n est jamais inférieure à la dose thérapeutique standard. Elle est volontiers au niveau des doses unitaires curatives les plus fortes. Le principe général est de réadministrer l antibiotique toutes les deux demi-vies, (à demi dose si l administration initiale a comporté une dose unitaire forte) pendant l'intervention. L antibioprophylaxie doit être de courte durée, si possible limitée à la période per-opératoire, 24 heures parfois, jamais plus de 48 heures. Même lorsque des drains ou cathéters restent en place, il n y a pas de bénéfice démontré à prolonger l antibioprophylaxie, ni à pratiquer des réinjections lors de leur ablation. L antibiotique sélectionné doit être actif sur les bactéries les plus fréquemment responsables d'infections du site opératoire. Le principe est de préférer les antibiotiques ne favorisant pas rapidement l'émergence de résistance bactérienne. L antibiotique devra atteindre des concentrations tissulaires supérieures aux CMI (concentation minimale inhibitrice) vis-à-vis des germes habituellement responsables d infections post-opératoires au site de l incision. Le risque infectieux associé aux actes opératoires réalisés par endoscopie (à l'exception des malades ayant une cardiopathie à risque d'endocardite infectieuse), et en particulier la cœliochirurgie, n a pas fait l objet d une évaluation suffisante pour permettre de préconiser des attitudes spécifiques. 145

ANNEXE III Recommandations et références du groupe de travail Andem 1994 sur la prescription plurimédicamenteuse chez la personne âgée de plus de 70 ans (16) 1. La prescription médicamenteuse après 70 ans impose de connaître les antécédents du malade, ses maladies en cours et ses facteurs de risque. Il est nécessaire de hiérarchiser les objectifs thérapeutiques en prenant en compte le pronostic vital et fonctionnel, et la qualité de vie. Les objectifs thérapeutiques doivent être clairs pour le médecin qui les expliquera au malade et si nécessaire à son entourage. Il importe en particulier de bien séparer ceux qui visent au traitement d une maladie aiguë transitoire de ceux qui visent au traitement d une maladie chronique. 2. Avant de prescrire, il faut connaître les antécédents thérapeutiques et les traitements en cours : demander au malade d apporter les ordonnances des différents prescripteurs; s enquérir des médicaments consommés, y compris par l automédication qui doit être systématiquement recherchée sans omettre les pommades et les collyres; les médicaments en vente libre comme les antalgiques à visée anti-inflammatoire, l aspirine, les laxatifs, etc...doivent être particulièrement recherchés; apprécier la consommation d alcool et de tabac; pour éviter le double emploi et le risque thérapeutique additif, repérer tous les médicaments qui appartiennent à la même classe thérapeutique, ou qui contiennent le même principe actif, ou qui ont des propriétés pharmacologiques communes en relation ou non avec l effet thérapeutique recherché (anticholinergiques, neuroleptiques dits masqués etc...) 3. Pour prescrire, il est nécessaire : de connaître le poids des malades pour adapter la posologie (ex. : théophylline, digoxine) de rechercher une déshydratation et/ou une dénutrition. de connaître la fonction rénale et d adapter la posologie des médicaments à élimination urinaire quand elle est altérée : - la détermination de la créatinine sérique ne suffit pas : une créatininémie normale au grand âge ne signifie pas que la fonction rénale soit normale car la production musculaire de créatinine diminue dans la même proportion que la filtration glomérulaire (en moyenne 40% après 80 ans). - la fonction rénale peut être valablement estimée par la détermination de la clairance de la créatinine à l aide de la formule de Cockcroft ou par le nomogramme de Kampman; ces deux outils d évaluation de la fonction rénale devraient être insérés dans le dossier médical; - l estimation de la clairance de la créatinine doit être faite avant la prescription et, de plus, répétée lors d un épisode aigu ou annuellement; - de rechercher une hypotension orthostatique en prenant la tension artérielle couché puis debout (1, 3 et 5ème minutes) et de modifier l ordonnance si cette anomalie est mise en évidence. 4. Il est nécessaire de s assurer de l aptitude du malade à comprendre et à utiliser le traitement prescrit : - il convient d évaluer l autonomie en particulier manuelle et dépister d éventuelles troubles de la vision. - il convient de s assurer que le malade a compris les objectifs et les modalités de la prescription. - en cas de difficultés motrices ou psychiques, une aide adaptée sera proposée (pilulier, assistance d une tierce personne pour l administration des médicaments). 5. Comme à tout âge, il faut vérifier que les associations prescrites ne provoquent pas d interactions médicamenteuses à incidence clinique en se référant au fascicule annexé au dictionnaire Vidal. 6. Au moment de prescrire, il faut : - prendre des précautions particulières pour les médicaments à marge thérapeutique étroite (digoxine, théophylline, anti-vitamine K, sulfamides hypoglycémiants, anti-convulsivants, etc...), et pour les classes thérapeutiques ayant un impact sur les fonctions cognitives et qui risquent de provoquer une somnolence, une confusion ou des troubles de la coordination et du tonus musculaire (risque de chute); - penser à la présentation du médicament : éviter les gouttes qui exposent à des erreurs de comptage (proscrire l utilisation simultanée de deux médicaments actifs sous forme de gouttes), les formes galéniques peu pratiques (suppositoires); - penser à des horaires faciles à mémoriser adaptés à la vie du malade et à la pharmacocinétique du médicament; - préférer les médicaments à durée d action courte et éviter les doses de charge; - rédiger l ordonnance en détaillant l horaire des prescriptions. 7. La prescription d un nouveau médicament nécessite que l on prenne en compte l ensemble des traitements en cours. Une concertation entre les différents prescripteurs est nécessaire. Le carnet médical de suivi est un outil utile à cet effet et devrait être étendu à l ensemble des prescriptions des personnes âgées de plus de 70 ans. 8. Lors du 1er traitement de deux maladies ou plus, les prescriptions inscrites sur le dossier médical de suivi (qui a un caractère légal à partir du 1 janvier 1995) doivent être regroupées sur une seule fiche de synthèse et écrites de manière très lisible avec un calendrier de prescription expliqué au malade. Le traitement doit être expliqué à l entourage. 146

9. Chez un sujet âgé de plus de 70 ans, déjà soumis à une prescription plurimédicamenteuse (plus de 2 thérapeutiques), il convient d éviter l addition de médicaments, dont l efficacité reste à établir, et identifiés dans le dictionnaire Vidal par les mentions : "proposé dans", "utilisé dans", "utilisé comme". 10. Chez un sujet âgé de plus de 70 ans, une réévaluation pluriannuelle de toutes les thérapeutiques prescrites doit être faite. Cette réévaluation périodique doit éviter l utilisation excessivement prolongée de certains médicaments, et simplifier les ordonnances, afin d augmenter l observance des traitements indispensables par les malades. 147

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Chapitre 4 L ACTE CHIRURGICAL DANS LE TRAITEMENT DE LA PARODONTITE DE L ADULTE Les recommandations proposées par le groupe peuvent être seules diffusées. Aucun texte d'argumentaire n a pu faire l unanimité dans le groupe. 160

GROUPE DE TRAVAIL Monsieur le Professeur Pierre KLEWANSKY, parodontiste, président du groupe, STRASBOURG Monsieur le Docteur Pierre CAILLON, chirurgien dentiste, chargé de projet, PARIS Monsieur le Docteur Daniel BARBAROUX, chirurgien dentiste, SAINT JUST EN CHEVALET Madame le Docteur Catherine BENTZ, parodontiste, PARIS Monsieur le Docteur Jacques CHARON, parodontiste, LILLE Monsieur le Docteur Marc DANAN, parodontiste, PARIS Monsieur le Professeur Alain DANIEL, parodontiste, NANTES Monsieur le Docteur Jean-Louis GIOVANNOLI, parodontiste, PARIS Monsieur le Docteur Jean-Nicolas HASSON, parodontiste, MULHOUSE Monsieur le Docteur Eric ROBBIANI, chirurgien dentiste, CHATILLON Monsieur le Docteur Bernard VIGNAL, parodontiste, NIMES Représentant ANDEM, Monsieur le Docteur Eric-Nicolas BORY, méthodologiste, BRON GROUPE DE LECTURE Monsieur le Docteur François ALCOUFFE, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Jean-Pierre BERNARD, chirurgien dentiste, ORLÉANS Monsieur le Docteur Pierre BERTOIN, chirurgien dentiste, BAGNOLS Monsieur le Docteur Marc BOUBLIL, chirurgien dentiste, CANNES Monsieur le Docteur Philippe BOUCHARD, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Mithridale DAVAPARNAH, stomatologue, PARIS Madame le Docteur Catherine Antoinette DORANGE, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Professeur Jacques DOURY, chirurgien dentiste, LYON Monsieur le Docteur Bernard DURAND, chirurgien dentiste, MONTLUEL Monsieur le Docteur Daniel ETIENNE, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Pierre FENECH, chirurgien dentiste, TOULOUSE Monsieur le Docteur Robert FROMENTAL, chirurgien dentiste, LYON Monsieur le Docteur Pierre GALLOIS, membre du conseil scientifique de l ANDEM, CHARNAY LES MACON Monsieur le Docteur Jean-Pierre GARDELLA, chirurgien dentiste, MARSEILLE 161

Monsieur le Docteur Pierre GENON, chirurgien dentiste, AUXERRE Monsieur le Docteur Patrick GIRARD, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur André GORDEEFF, stomatologue, NANTES Madame le Docteur Frédérique GOSSELIN, chirurgien dentiste, VILLE D'AVRAY Monsieur le Docteur Patrick HESCOT, chirurgien dentiste, PARIS Madame le Docteur Claude HITZIG, chirurgien dentiste, CANNES Monsieur le Docteur Jean-Michel KACZMAREK, stomatologue, PARIS Madame le Docteur Catherine MATTOUT, chirurgien dentiste, MARSEILLE Monsieur le Docteur Francis MAURAT, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Jacques METZGER, chirurgien dentiste, STRASBOURG Monsieur le Docteur Jean-François MICHEL, chirurgien dentiste, RENNES Monsieur le Docteur Francis MORA, chirurgien dentiste, BORDEAUX Monsieur le Docteur Jean-Pierre OUHAYOUN, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Peter PRÉ, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Georges RACHLIN, chirurgien dentiste, TOULON Monsieur le Docteur Régis ROBBE, chirurgien dentiste, DIJON Monsieur le Docteur Thierry ROUSSEL, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Pascal SERRANO, chirurgien dentiste, CANNES Monsieur le Docteur Yves SGUBBI, chirurgien dentiste, LIMOGES Monsieur le Docteur Jean-François TECUCIANU, stomatologue, PARIS Monsieur le Docteur Thierry THOMAS, chirurgien dentiste, AIX EN PROVENCE 162

STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE Le mot-clé initial est PERIODONTOLOGY associé au terme CLINICAL STUDIES 1. Thérapeutiques chirurgicales : Periodontal treatment, Periodontal surgery, Access flap, Modified Widman flap, Modified Kirkland flap, Coronally / apicaly repositioned flap, Flap operation, 2. Thérapeutiques chirurgicales et osseuses : Osseous grafts, Infrabony defects, Osseous recontouring, 3. Thérapeutiques chirurgicales régénératives : Regenerative periodontal therapy, Bone regeneration, Guided tissue regeneration (GTR), Membranes, Barrier, 4. Traitement des lésions inter-radiculaires des molaires : Periodontal furcation defects, Tooth furcation, Molars furcations, Furcation involvement, Furcation involved molars, Root resection, Tunneling procedure, 163

5. Evaluation des résultas de la (des) thérapeutiques(s) : Periodontal healing, Maintenance care, Longitudinal evaluaion, Recall, LISTE DES REVUES À CONSULTER : Journal of clinical periodontology, Journal de parodontologie, Journal de parodontologie & d'implantologie, Revue internationale de parodontie et dentisterie restauratrice, Perio 2000, Journal of periodontology 164

RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES La prise en charge d'un patient adulte ayant des signes de parodontite de l adulte (excluant l'urgence) comprend : 1 ) Un examen clinique et radiographique global, pluridisciplinaire, aboutissant à un diagnostic et à un plan de traitement qui prend en compte les facteurs de risque, les habitudes et le profil psychologique du patient, et qui répond aux besoins et à l'attente du patient. Le sondage préalable à la thérapeutique étiologique n'est pas indispensable mais doit s'entreprendre avant le surfaçage radiculaire. 2 ) L'examen radiographique se réalise par un bilan "long cône" selon la technique de la téléradiographie intrabucale (TIB) avec des radiogrammes rétro-alvéolaires et rétrocoronaires. La radiographie panoramique n'est pas suffisante. L'examen par tomodensitométrie n'est pas indiqué. 3 ) Les méthodes de diagnostic à l'aide de tests bactériologiques, enzymatiques ou immunologiques ne sont pas actuellement justifiées lors du bilan initial. 4 ) Une thérapeutique basale initiale, étiologique, non chirurgicale, consiste en l'ablation la plus complète possible des dépôts bactériens mous (plaque dentaire) et minéralisés (tartre) en situation supra et sous-gingivale, afin de réduire l'inflammation gingivale. 5 ) La réévaluation est réalisée à partir de la 4 e ou 6 e semaine après le terme de la thérapeutique basale, étiologique. La réévaluation, phase capitale du plan de traitement, a pour but d'examiner l'état du parodonte (profondeur des poches résiduelles, saignement) et d'apprécier la capacité du patient à maintenir une hygiène compatible avec une éventuelle phase chirurgicale. a) Pour les patients qui ne possèdent pas une maîtrise suffisante de l'hygiène buccodentaire, pour des situations dans lesquelles des signes inflammatoires persistent notamment avec un saignement gingival provoqué, la thérapeutique basale non chirurgicale doit être prolongée. La décision chirurgicale doit être différée, et/ou une autre forme clinique de maladie parodontale peut être recherchée. 165

b) L'inflammation gingivale étant maîtrisée, la profondeur des poches résiduelles et leur situation conduisent à un choix thérapeutique parmi les suivants : - la maintenance, ou thérapeutique de soutien, c'est-à-dire la prévention de la récidive, - le renouvellement du traitement non chirurgical (détartrage-surfaçage radiculaire avec ou sans irrigation), - le traitement chirurgical, 6 ) La maintenance est un programme de surveillance du patient qui associe le contrôle de plaque bactérienne et le débridement supra et sous gingival périodique, afin de minimiser la progression de la maladie parodontale. La fréquence optimale est d un trimestre. La maintenance permet de renforcer la motivation à l'hygiène du patient traité. Cette thérapeutique de soutien est appliquée après la thérapeutique basale, le traitement non chirurgical ou le traitement chirurgical. Le groupe de travail a proposé les recommandations suivantes : La chirurgie parodontale est contre-indiquée lorsque le contrôle de plaque, par le patient, est insuffisant. L'acte chirurgical ne nécessite pas une anesthésie générale. L'acte chirurgical n'est pas indiqué dans un secteur antéro-latéral (incisif-canin-pré-molaire) qui présente un sillon gingival d'une profondeur inférieure ou égale à 3 mm et dont le sondage ne provoque aucun saignement. Le détartrage et le surfaçage radiculaires restent plus adaptés car la chirurgie induit une perte d'attache. L'acte chirurgical peut être indiqué en cas de lésion inter-radiculaire des molaires. L'acte chirurgical reste indiqué pour traiter une poche parodontale d'une profondeur supérieure ou égale à 3 mm, et dont le sondage provoque le saignement. Pour les dents monoradiculées ayant des lésions résiduelles de profondeur moyenne, comprises en 4 mm et 6 mm, les méthodes chirurgicales et non chirurgicales donnent des résultats équivalents. Au terme de la thérapeutique basale étiologique, la chirurgie parodontale est indiquée pour le traitement des lésions résiduelles dont la profondeur est supérieure ou égale à 7 mm, pour le 166

traitement des lésions complexes, difficiles d'accès, inter-radiculaires ou en rapport avec une anatomie radiculaire tourmentée. L'acte chirurgical est indiqué pour pratiquer l'amputation radiculaire ou corono-radiculaire. La maintenance, ou thérapeutique de soutien, est une étape indispensable du traitement pour préserver un état parodontal assaini. La surveillance du contrôle de plaque par le patient doit prévenir une récidive (inflammation et perte d'attache). Une surveillance régulière, tous les 3 à 6 mois, est recommandée. La maintenance peut aussi représenter un traitement palliatif pour des patients dont l'atteinte parodontale se traduit par des lésions très avancées ou bien pour des patients ne pouvant bénéficier d'un traitement chirurgical. 167