RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES DENTAIRES 1996
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'andem est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'oeuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été réalisé en Avril 1996. Il peut être acheté (frais de port compris) auprès de : Agence Nationale pour le Développement de l'évaluation Médicale (ANDEM) Service Communication et Diffusion 159, rue Nationale. 75640 Paris Cedex 13 - Tél. : (1) 42 16 72 72 - Fax : (1) 42 16 73 73 1996. Agence Nationale pour le Développement de l'évaluation Médicale (ANDEM) I.S.B.N. : 2-910653-25-0 Prix net : 150 F 2
AVANT-PROPOS L'Agence Nationale pour le Développement de l'évaluation Médicale (ANDEM) a pour mission de promouvoir la démarche d'évaluation dans le domaine des techniques et des stratégies médicales ; elle contribue à ce titre à mieux faire comprendre les mécanismes qui relient évaluation, amélioration de la qualité et régulation du système de santé. Les textes de Recommandations et Références Dentaires ont été élaborés par les membres de groupes de travail réunis au sein de l'andem, avec l'aide de groupes de lecture, puis validés par le Conseil Scientifique de l'andem. Ils n'engagent pas la responsabilité individuelle des membres des groupes de travail et de lecture. L'équipe de l'andem et particulièrement le Docteur Hervé Maisonneuve et le Professeur Alain Durocher, coordonnateurs du programme, se joignent à moi pour adresser nos plus vifs remerciements aux présidents, chargés de projet et membres des groupes de travail qui ont élaboré ces textes et au Conseil Scientifique de l'andem qui, dans cette démarche, dont il a soutenu le principe, a apporté tous les conseils méthodologiques nécessaires à une véritable contribution scientifique et professionnelle de l'agence dans ce processus. C'est aussi grâce à la confiance que nous ont accordée les partenaires institutionnels et professionnels, à leur compétence et à leur contribution active dans cette démarche, que ce travail a pu être réalisé. Je souhaite vivement qu'il puisse être utile à tous les professionnels de santé. C'est pour cela aussi qu'il nous a paru indispensable de le mettre à leur disposition. Ces informations validées, obtenues selon une méthodologie explicite, peuvent également être le support de l'enseignement et de la formation continue. Chaque praticien peut y puiser l'aide nécessaire à sa pratique quotidienne et les éléments objectifs pour dispenser des soins appropriés à une situation clinique donnée. Professeur Yves MATILLON Directeur de l'agence 3
Ce travail a pu être réalisé grâce aux financements accordés à l'agence Nationale pour le Développement de l'évaluation Médicale (ANDEM) par la Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA), et la Caisse d'assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM), à la demande des parties signataires de la Convention Nationale des Chirurgiens-Dentistes : la CNAMTS, la CANAM, la CCMSA, la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD). L'ANDEM est aussi financée par le Ministère du Travail et des Affaires Sociales. Nous tenons particulièrement à remercier : tous les membres des groupes de travail, les sociétés scientifiques et professionnelles, toutes les personnes qui ont accepté de relire, d'améliorer la rédaction des textes dans le cadre de la procédure de lecture, l'équipe de l'andem et spécialement les Docteurs Eric-Nicolas Bory, Hervé Maisonneuve qui ont assuré la coordination scientifique et technique du programme ; tous les collaborateurs du service documentation, en particulier Hélène Cordier, Emmanuelle Blondet, Laurence Dindaine ; tous les représentants de l'andem auprès des groupes ; l'équipe logistique du secrétariat, Valérie Combe, Danielle Goron, Véronique Gourdon, le service communication, en particulier Camille Cochet, et les services administratifs. 4
le Conseil Scientifique de l'andem dont les membres en 1995 étaient : Monsieur le Docteur Philippe LOIRAT, Président Monsieur le Professeur René MORNEX, membre du bureau Monsieur le Professeur Jacques MARESCAUX, membre du bureau Madame le Professeur Michèle FARDEAU Monsieur le Professeur Daniel LAURENT Monsieur Pierre PERONNEAU Monsieur le Professeur Jean FAIVRE Monsieur le Professeur François STEUDLER Monsieur le Docteur Pierre GALLOIS Monsieur le Docteur Alessandro LIBERATI Monsieur le Docteur Niek KLAZINGA Monsieur Louis OMNES Monsieur le Professeur Bruno VARET Monsieur Gérard de POUVOURVILLE l'ensemble de partenaires conventionnels, institutionnels et professionnels qui ont apporté leur compétence et leur contribution active à cette démarche, en particulier la Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA), et la Caisse d'assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM), la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), la Direction Générale de la Santé, la Direction de la Sécurité Sociale et l'agence du Médicament. 5
SOMMAIRE MÉTHODE GÉNÉRALE P. 7 Chapitre 1 RADIODIAGNOSTIC PORTANT SUR L'ENSEMBLE DES DEUX ARCADES : STATUS, RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE P. 9 Chapitre 2 RETRAITEMENT ENDODONTIQUE DES DENTS PERMANENTES MATURES P. 60 Chapitre 3 PRESCRIPTION D'ANTIBIOTIQUES EN ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE P. 106 Chapitre 4 L'ACTE CHIRURGICAL DANS LE TRAITEMENT DE LA PARODONTITE DE L'ADULTE P. 161 6
MÉTHODE GÉNÉRALE Ces Recommandations et Références Dentaires ont été élaborées par un groupe de travail, au terme d'une analyse de la littérature scientifique et de l'avis des professionnels. Le texte a été soumis à un groupe de lecture avant d'être définitivement adopté. Les sociétés scientifiques ont été consultées pour connaître les travaux réalisés antérieurement sur le sujet, et pour proposer des personnes susceptibles de participer aux groupes. Pour chaque thème, l ANDEM a constitué un groupe de travail regroupant 10 à 15 personnes de diverses compétences. La parité du mode d exercice (spécialistes et non spécialistes en hospitaliers, spécialistes ou libéraux) et la répartition géographique ont été prises en compte. Ces groupes de travail comprenaient un président (qui a dirigé le groupe et collecté les avis de l ensemble des membres) et un chargé de projet (qui a collaboré directement avec le président, et a rédigé le document final afin de le proposer et de le discuter avec le groupe de travail). Un représentant de l ANDEM a assisté chaque groupe, s'est assuré de la cohérence de la méthode de travail et a exercé une fonction de conseil auprès du chargé de projet. Une recherche bibliographique systématique a été réalisée par interrogation de deux banques de données : MEDLINE et EMBASE. Elle a identifié d'une part les recommandations pour la pratique clinique et les conférences de consensus (sur 10 ans en toutes langues) et d'autre part les revues de synthèse : méta-analyses, analyses de décision (sur 5 ans en langue française ou anglaise). Elle a été complétée par une recherche exhaustive des essais comparatifs en langue française ou anglaise, lorsqu'il s'agissait de réaliser simplement une mise à jour de recommandations déjà existantes. Lorsque le thème ne permettait pas de se limiter à des essais comparatifs, la recherche était élargie à toutes les études cliniques. Une recherche spécifique sur 5 ans en langue française a été faite sur BIBLIODENT. Cette bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche manuelle. Les membres du groupe de travail ou du groupe de lecture ont transmis des articles. Les sommaires des revues générales et des revues du thème concerné pendant la période du 1er octobre 1994 au 30 juin 1995 ont été consultés. Les listes de références citées dans les articles déjà identifiés ont été consultées. Le chargé de projet et le président ont utilisé des grilles de lecture destinées à apprécier la qualité méthodologique et le niveau de preuve scientifique de ces documents. Les documents ont été classés selon les 7
grilles en différentes catégories. Sur la base de cette analyse de la littérature, le groupe de travail a proposé, chaque fois que possible, des recommandations. Celles-ci ont été basées soit sur un niveau de preuve scientifique, soit, en l'absence de preuve, sur un accord professionnel fort. Des propositions d actions futures ont été formulées. Le groupe de lecture, composé de personnalités compétentes exerçant dans différents secteurs d activités, comprenait 25 à 40 personnes externes au groupe de travail. Les experts de ce groupe de lecture, consultés par courrier, ont donné un avis. Ces experts ont apprécié la lisibilité, la faisabilité et l'applicabilité du texte de recommandations et références. Les remarques du groupe de lecture ont été transmises au groupe de travail. Ce groupe de travail a pu modifier son texte, et a validé le document final. Le texte produit par le groupe de travail a été présenté avec une bibliographie dite "sélective" constituée des articles cités dans le texte pour argumenter les énoncés. Tous les autres articles consultés ont été regroupés dans une bibliographie dite "complémentaire". L'ensemble des textes de recommandations et références ont ensuite été soumis à l'avis du Conseil Scientifique de l'andem. 8
Chapitre 1 RADIODIAGNOSTIC PORTANT SUR L'ENSEMBLE DES DEUX ARCADES : STATUS, RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE 9
GROUPE DE TRAVAIL Monsieur le Docteur Robert CAVEZIAN, radiologue, président du groupe, PARIS Monsieur le Docteur Guy CATHELINEAU, chirurgien dentiste, chargé de projet, RENNES Monsieur le Docteur Georges BAVEREL, chirurgien dentiste, CHAMBERY Monsieur le Professeur Dominique DOYON, radiologue, LE KREMLIN BICETRE Monsieur le Docteur Georges ETIENNE, chirurgien dentiste, RIEUPEYROUX Monsieur le Docteur Daniel GARCIAS, chirurgien dentiste, NICE Monsieur le Docteur Andréa LAURENT, chirurgien dentiste, ANNONAY Monsieur le Docteur Michel MAILLAND, chirurgien dentiste, PARIS Madame le Docteur M.H. ROISIN-CHAUSSON, stomatologue, PARIS Monsieur le Docteur Gérard SABOUNTCHIAN, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Pierre SIMON, chirurgien dentiste, SAINT-RAPHAEL Monsieur le Docteur Jacques TREIL, radiologue, TOULOUSE Monsieur le Docteur Eric VACHEY, chirurgien dentiste, ARES Représentant ANDEM, Monsieur le Docteur Eric Nicolas BORY, méthodologiste, BRON GROUPE DE LECTURE Monsieur le Docteur Daniel ARMBRUSTER, stomatologue, ENGHIEN-LES-BAINS Monsieur le Docteur Philippe ASTAR, stomatologue, LEVALLOIS Monsieur le Docteur Philippe BOUCHARD, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Pierre BRISSART, chirurgien dentiste, SAINT DIZIER Monsieur le Docteur Jean-Louis COUDERT, chirurgien dentiste, LYON Monsieur le Docteur Léo DAUDIBERTIERES, chirurgien dentiste, MONTAUBAN Monsieur le Docteur Philippe Lucien DEJOUHANET, chirurgien dentiste, MARSEILLE Madame le Docteur Marysette FOLLIGUET, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Jean-Louis GIOVANOLLI, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Patrick GIRARD, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Youssef HAIKEL, chirurgien dentiste, STRASBOURG Monsieur le Docteur Olivier HUE, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Michel LACAZEDIEU, chirurgien dentiste, BORDEAUX 10
Monsieur le Docteur Daniel LAURENT, membre du conseil scientifique ANDEM, CRETEIL Madame le Docteur Jacqueline LECUREUR, stomatologue, LE MANS Monsieur le Docteur Rémy LEHNISCH, radiologue, NIMES Monsieur le Docteur Jean-Paul LOREILLE, chirurgien dentiste, VERRIERES LE BUISSON Monsieur le Docteur Jean-Marie MARTEAU, chirurgien dentiste, BORDEAUX Madame le Docteur Odile MATHIS, chirurgien dentiste, SELESTAT Monsieur le Docteur Etienne MEDIONI, chirurgien dentiste, NICE Madame le Docteur Claire MISSIKA, chirurgien dentiste, PARIS Madame le Docteur Anne-Marie NEDELEC, stomatologue, NANTES Monsieur le Docteur Jean-Daniel ORTHLIEB, chirurgien dentiste, MARSEILLE Monsieur le Docteur Jacques PENAUD, chirurgien dentiste, NANCY Monsieur le Docteur Edgar RICHIEU, radiologue, SAINTES Monsieur le Docteur François SERVIERES, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Pierre TREYSSAC, stomatologue, PARIS Monsieur le Docteur Jean-François VIVIER, chirurgien dentiste, EVREUX 11
STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE Recherche automatisée En complément de la recherche de recommandations pour la pratique clinique, de conférences de consensus, d'articles sur la décision médicale et de revues de la littérature basée sur les mots-clés suivants : Radiography, dental, ou Tooth radiography, ou Dental radiology, ou Panoramic radiography, ou Radiography panoramic, ou Tooth disease and Radiography des recherches supplémentaires ont été effectuées sur : Comparaison radiographie conventionnelle versus radiographie numérisée. Les mots-clés initiaux ont été croisés à : Image processing, computer-assisted ou, Signal processing La radiographie panoramique. Les mots-clés ont été : Radiography panoramic, ou Panoramic radiography Le status. Les mots-clés initiaux ont été croisés à : Diagnostic value, ou Diagnostic error, ou Program evaluation, ou Evaluation and follow up, ou Quality control, ou Reproducibility of results, ou Sensitivity and specificity, ou 12
Predictive value of tests, ou Photography and film, ou Technology radiology, ou Radiological parameters, ou Equipment safety, ou Technology dental, ou Image quality, ou Reference standards, ou Reference values Recommandations et Références La formation. Les mots-clés initiaux ont été croisés à : Education dental, ou Education dental continuing, ou Education medical continuing, ou Dental education, ou Medical education. 309 références ont été obtenues par ces interrogations (toutes recherches confondues avec possibilité de redondance). Recherche manuelle Le sommaire de la revue suivante a été dépouillé sur 5 ans : DentoMaxilloFacial Radiology 140 articles ont été sélectionnés et analysés, dont 34 références utilisées pour l'élaboration du texte de recommandations et références. 13
RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES Radiographie panoramique Les équipements doivent comprendre des systèmes de contrôle de positionnement du patient. L'utilisation d'écrans terres rares et d'un système de sélection d'ampérage compatible à l utilisation de ces écrans est recommandée. La lecture du cliché panoramique est consignée et validée par un compte rendu. Le compte rendu est une obligation et a valeur médico-légale. Bilan rétro-alvéolaire et rétro-coronaire Téléradiographie Intra-Buccale (T.I.B.) ou " Status " La réalisation d un bilan en téléradiographie intra-orale nécessite l utilisation d un système de collimation, de supports et porte-films adaptés à la réalisation de la technique des plans parallèles ou "long-cône". Cette technique a trois caractéristiques remarquables : - Une distance foyer-film d au moins 40 cm. - Un parallélisme entre le plan du film et le plan formé par l'axe des dents à radiographier, dans le plan horizontal et vertical, autant que l'anatomie le permet. - L utilisation de supports et de porte-films permettant un centrage du faisceau et l assurance d un rayon directeur perpendiculaire à la surface du film. Un bilan complet des arcades dentaires d'un patient adulte comprend au maximum 21 films avec les clichés rétro-coronaires (17 clichés rétro-alvéolaires et 4 clichés rétro-coronaires). Les équipements radiographiques pour la radiographie intra-orale ne doivent pas comporter de tube radiogène produisant un rayonnement X sous moins de 50kV. Un tension optimale en radiographie dentaire se situe entre 60 et 90kV selon les techniques utilisées. Les équipements doivent permettre de choisir une plage de temps de pose telle que des films dentaires du groupe D ou plus rapides puissent être exposés correctement et de manière homogène. 14
Le groupe de travail considère qu'il n'y a pas lieu de réaliser des radiographies panoramiques systématiques mais qu'il faut se reporter au tableau ci-dessous et à son annexe proposant les indications des examens radiographiques en fonction des circonstances cliniques. Les recommandations présentées dans le tableau ne l emportent pas sur le jugement clinique du praticien et ne s appliquent donc pas à tous les patients. Les praticiens ne s y reporteront qu après avoir passé en revue les antécédents du patient et après un examen clinique complet. Ces recommandations valent aussi pour les femmes enceintes. Les praticiens doivent utiliser les informations radiologiques existantes (films et/ou compte rendus). Le groupe de travail de l ANDEM insiste sur la nécessité d une évaluation à court terme des techniques de radiographie numérisée. 15
PROPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ANDEM 1995 CATÉGORIE DE PATIENT ENFANT Denture lactéale (avant l'éruption de la première dent permanente) ENFANT Denture mixte (après l'éruption de la première dent permanente) ADOLESCENT Denture permanente (avant éruption des dents de sagesse) ADULTE Dentés ADULTE Edentés Première visite* Tous les nouveaux patients afin de constater le stade de développement et les affections Si techniquement possible : Panoramique examen clinique le justifie (signes d appel) si Si techniquement possible : Panoramique si examen clinique le justifie (signes d appel) Examen Examen radiographique rétrocoronaire des personnalisé : régions distales si les surfaces proximales Cliché panoramique et des dents de lait ne rétrocoronaires postérieurs sont ni visibles ni ou clichés rétroalvéolaires ± sondables occlusaux et rétrocoronaires postérieurs Clichés dysocclusaux en cas de traumatismes Panoramique si examen clinique le justifie (signes d appel) Examen radiographique personnalisé : Clichés rétrocoronaires des régions distales et rétro-alvéolaire sélectif. Bilan complet en T.I.B. lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie dentaire diffuse ou des antécédents de soins intensifs. Panoramique si examen clinique le justifie (signes d appel) Examen radiographique personnalisé : rétrocoronaires des régions distales et rétroalvéolaire sélectif. Bilan complet en T.I.B. lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie dentaire diffuse ou des antécédents de soins intensifs. * Visites suivantes Caries cliniques risques élevés** ou très Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 mois ou jusqu'à disparition de toute lésion carieuse Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes. Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 mois jusqu'à disparition de toute lésion carieuse Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 à 12 mois ou jusqu'à disparition de toute lésion carieuse Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 12 à 18 mois Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes Néant Pas de caries cliniques et pas de risques très élevés** Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 12 à 24 mois si les surfaces proximales des dents de lait ne sont ni visibles ni sondables Examen rétrocoronaire des régions postérieures tous les 12 à 24 mois Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 18 à 36 mois Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 24 à 36 mois Néant Consultation de suivi Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l examen clinique le justifie Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l examen clinique le justifie Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l examen clinique le justifie Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l examen clinique le justifie 16
Maladies parodontales ou historique de traitement parodontal Examen radiographique personnalisé : rétrocoronaire et/ou ré troalvéolaire sélectifs pour les régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite nonspécifique) est cliniquement démontrable Examen radiographique personnalisé : rétrocoronaire et/ou rétroa -lvéolaire sélectifs pour les régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie Examen radiographique personnalisé : rétroalvéolaire sélectif ou rétrocoronaire des régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie Examen radiographique personnalisé : rétroalvéolaire sélectif ou rétrocoronaire des régions où une maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie Néant Détermination du stade de développement Généralement approprié non Examen radiographique personnalisé : soit rétroalvéolaire/occlusal soit cliché panoramique Examen péri-apical ou cliché panoramique pour évaluation de la troisième molaire Généralement non approprié * examen panoramique (signes d appel) complété si nécessaire par des clichés rétroalvéolaires * Situations cliniques pour lesquelles les radiographies peuvent être indiquées : A. Anamnèse 1. Traitement parodontal ou endodontique antérieur. 2. Notion de traumatisme ou de douleur. 3. Passé familial d'anomalies dentaires. 4. Évaluation post-opératoire de guérison. 5. Présence d'implants. B. Signes cliniques 1. Signe clinique de maladie parodontale. 2. Reconstitution étendue ou profonde. 3. Caries profondes. 4. Malpositions ou inclusions dentaires cliniquement évidentes. 5. Tuméfaction. 6. Signe de traumatisme facial. 7. Mobilité dentaire. 8. Fistule ou infection sinusienne. 9. Suspicion clinique de pathologie des sinus. 10. Anomalies de croissance. 11. Localisation odonto-stomalogique d'une maladie systémique connue ou suspectée ou d une maladie générale. 12. Signes neurologiques à l'étage cervico-céphalique. 13. Douleur et/ou dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire. 14. Asymétrie faciale. 15. Pilier dentaire pour prothèse partielle fixe ou amovible. 16. Saignement inexpliqué. 17. Sensibilité dentaire inexpliquée. 18. Éruption, diastème ou déplacement dentaire inhabituel. 19. Morphologie, calcification ou couleur inhabituelle des dents. 20. Dents manquantes pour une raison inconnue. 17
C. Circonstances particulières Examens pré- per- et post-opératoires dans les différents domaines de l odontologie sans exception ** Les patients à risque de carie élevé peuvent présenter l'une des caractéristiques suivantes : 1. Atteintes carieuses multiples. 2. Notion de récidives carieuses. 3. Reconstitution de mauvaise qualité. 4. Mauvaise hygiène buccale. 5. Imprégnation fluorée insuffisante. 6. Allaitement prolongé (biberon ou sein). 7. Régime à forte teneur en saccharose. 8. Santé dentaire familiale déficiente. 9. Défauts de formation de l'émail. 10. Défauts de croissance. 11. Xérostomie. 12. Anomalies génétiques des dents. 13. Nombreuses reconstitutions multi-surface. 14. Chimiothérapie/Radiothérapie. 18
ARGUMENTAIRE Les examens radiologiques ont pour but la mise en évidence, la caractérisation, l'évaluation lésionnelle et le suivi des pathologies. Ces examens impliquent une exposition des patients aux rayonnements X. Les praticiens doivent par conséquent, avant de réaliser un examen radiographique, en déterminer le bienfondé. Jusqu à l introduction de la radiographie panoramique, la radiographie intra-orale a été la technique spécifique en radiologie dentaire pour des patients chez lesquels l établissement d un diagnostic et d un plan de traitement nécessitaient la réalisation de clichés radiographiques. La stratégie diagnostique a été, pendant quelques temps, de réaliser à la fois une radiographie panoramique et un status complet. Cependant, ces dernières années, en dehors d indications spécifiques, il est devenu habituel de réaliser en premier lieu une radiographie panoramique, puis de la compléter sur la base des informations obtenues par des radiographies intra-orales. Dans certains cas, les informations obtenues par des clichés panoramiques peuvent s avérer suffisantes (1). Chez des patients dont l état buccal nécessite la radiographie de toutes les dents de l arcade, et de l os environnant, un bilan complet (radiographies rétro alvéolaires et/ou rétro coronaires peut être nécessaire). Plusieurs pays, (Etats-Unis, Royaume-Uni, Canada) ont encouragé des organismes reconnus et groupements de sociétés scientifiques à élaborer des recommandations ou Guidelines (2-12). Ces dernières concernent en particulier : la radioprotection, la sélection des patients et la justification clinique des examens, les équipements, la formation des praticiens, les programmes d assurance qualité. La détermination et l'application de critères de sélection des patients doivent garantir une meilleure utilisation de la radiographie : ces critères de sélection reposent sur les conditions cliniques des patients et leurs antécédents. L'application de ces critères permet une meilleure utilisation des rayons X, c'est-à-dire une réduction : - de leur utilisation abusive (cette dernière se traduit par une exposition excessive) - de leur sous-utilisation (aboutissant à l'établissement d'un diagnostic incomplet ou erroné). Ces critères ou "guidelines" ne constituent ni des obligations, ni des règlements, mais simplement des recommandations fondées sur une analyse de la littérature scientifique. 19
Le groupe de travail a proposé de prendre pour référence de départ de sa réflexion les recommandations faites dans les rapports suivants : Food and Drug Administration. The selection of patients for X-Ray examinations. Rockville : FDA, Center for devices and Radiological Health, 1987 (2). Advisory Board in General Dental Practice. Clinical standards in general practice. London : Royal College of Surgeons of England, 1991 (7). National Radiological Protection Board, Royal College of Radiologists. Guidelines on radiology standard for primary dental care. Chilton : NRPB, RCR, 1994 (12). Les articles de langue française et anglaise cités en annexe ont complété cette réflexion. Le groupe de travail de l ANDEM propose d utiliser : - le terme de bilan en Téléradiographie Intra-Buccale (T.I.B.) au lieu de status long-cône jugé impropre. Ce bilan correspond à la réalisation de radiographies intra-buccales rétroalvéolaires également appelées rétroalvéolaires, et de radiographies intra-buccales rétrocoronaires. - le terme de radiographies rétrocoronaires au lieu de radiographies "bitewings". I. LA RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE Méthode d'exploration radiologique dentaire extra-orale, pratiquement synonyme, aujourd'hui, d'orthopantomogramme (OPT), le panoramique dentaire permet de dérouler facilement sur un seul film, au prix d'une faible exposition, l'image des deux arcades, d'une articulation temporo-mandibulaire à l'autre. Il faut différencier les méthodes avec film intra-buccal et les méthodes extra-orales dont l'orthopantomogramme; l'intérêt évident du panoramique devrait faire abandonner totalement l'usage du tube intra-buccal (13). 20
1. RECOMMANDATIONS TECHNIQUES Le centre de rotation des appareils actuels se déplace de façon continue : la course demi-élliptique est réglable selon la forme de l'arcade. Ils développent de 50 à 80 kv pour un ampérage de 4 à 15mA. Radiographie panoramique (12) Les équipements doivent comprendre des systèmes de contrôle de positionnement du patient. L'utilisation d'écrans terres rares et d'un système de sélection d'ampérage compatible à l utilisation de ces écrans est recommandée. 2. INTÉRÊT Le cliché panoramique répond à (13) : une logique anatomique en replaçant dans ses dimensions le système dentaire, dans son environnement naturel (bases osseuses, cavités pneumatiques, parties molles...), une logique anatomique permettant une comparaison bilatérale, toujours souhaitable, une logique diagnostique, privilégiant le "global" sans occulter le "particulier". 3. LECTURE DU CLICHÉ Examen souvent prescrit en première intention pour obtenir un bilan dento-maxillaire, le cliché panoramique permet une appréciation globale des structures dento-maxillaires et de leur environnement. La lecture du cliché est consignée et validée par un compte rendu. La rédaction du compte rendu constitue l acte médical de la démarche radiologique. L arrêté du 6 Août 1991 (14) relatif à la nomenclature des actes radiologiques précise que tous les examens de radiodiagnostic doivent comprendre un compte rendu écrit, signé par le praticien et portant les noms et prénoms du malade ainsi que le nom du praticien et la date de l examen (chap. 1 er, art. 2). La lecture du cliché panoramique est consignée et validée par un compte rendu. Le compte rendu est une obligation et a valeur médico-légale. 21
4. LIMITES La technique pantomographique génère des déformations verticales et horizontales entraînant des déformations dimensionnelles et un agrandissement global variable avec les appareils, même si la forme générale est conservée. L'image d'une dent inclinée dans le sens vestibulo-lingual peut apparaître raccourcie, la dent n'étant pas abordée, en raison de sa position, perpendiculairement à son grand axe. Les limites du panoramique sont à connaître et le replacent dans un protocole cohérent d'imagerie. (voir critères de sélection). Examen permettant l obtention d une image bidimensionnelle, il peut être dans certaines indications complété ou remplacé par d autres techniques radiographiques (clichés rétro-alvéolaires, rétrocoronaires, occlusaux, téléradiographie crânio-faciale, tomographies) ou d imagerie (Scanner à RX, imagerie par résonance magnétique, échographie...). II. LE BILAN EN TÉLÉRADIOGRAPHIE INTRA-BUCCALE (T.I.B.) 1. DÉFINITION Le terme de "Status" peut prêter à confusion dans la mesure où un appareil de radiographie panoramique avec foyer endobuccal porte également ce nom. Désigné sous le terme anglo-saxon "full mouth status" le Bilan en Téléradiographie Intra-buccale consiste en un ensemble de clichés radiographiques réalisés par la technique des "plans parallèles" improprement et communément appelée technique du "long-cône". Cette technique intra-orale nécessite l'utilisation de clichés rétro- alvéolaires et rétro-coronaires. 2. TECHNIQUE DU BILAN EN TÉLÉRADIOGRAPHIE INTRA-BUCCALE Les progrès technologiques permettent d'envisager l'éloignement du tube radiogène, la conicité du faisceau de rayons X tend alors à se réduire et à se rapprocher du parallélisme. Le film (vertical 24 x 40 mm et 20 x 30 mm ou horizontal 30 x 40 mm, selon le secteur) est maintenu en bouche par un porte-film, 22