POINT DE CONTACT ET LIMITE CERVICO-PROXIMALE DES RESTAURATIONS OCCLUSO-PROXIMALES A L AMALGAME Evaluation clinique

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1 POINT DE CONTACT ET LIMITE CERVICO-PROXIMALE DES RESTAURATIONS OCCLUSO-PROXIMALES A L AMALGAME Evaluation clinique GAYE F., MBAYE M., KANE A. W., DIAGNE A., DIOP-THIAW F., SARR M. 1 - INTRODUCTION La restauration occluso-proximale (classe Il de BLACK), intéressant à la fois la zone cervicale et la zone de contact i n t e r-dentaire, constitue selon HESS «un monument d Odontologie Conservatrice» (7). Pour reconstituer les fossettes, les crêtes, les bombés proximaux et le point de contact inter-proximal, l emploi systématique d une matrice, d un porte-matrice, de coins inter-dentaires, et de procédés écarteurs sont obligatoires (11). Dans le cadre de l évaluation clinique immédiate des restaurations occluso-proximales à l amalgame, réalisées par les étudiants de 4ème et 5ème années à l Institut d OdontoStomatologie de Dakar, nous vérifions le rétablissement du point de contact et de la limite cervicoproximale, corrélativement à l utilisation des matrices, porte-matrices et coins inter-dentaires. Notre objectif est d identifier les facteurs iatrogènes des obturations incorrectes et d apprécier l apport de la radiographie rétro-alvéolaire comme critère d évaluation postopératoire des restaurations occluso-proximales à l amalgame. 2 - MATERIEL ET METHODE Matériel De mars à juin 1994, un total de 55/119 obturations occluso-proximales réalisées à l Institut d Odontologie et de Stomatologie et jugées cliniquement acceptables : - sur 28 dents (dont 7 prémolaires et 21 molaires), - et 27 dents dé (dont 14 prémolaires et 13 molaires) ont constitué notre échantillon d étude. Les critères de sélection pour l acceptation clinique de la restauration occluso-proximale sont : - une restauration de la morphologie occluso-proximale, Service d odontologie conservatrice endodontie Institut &Odontologie et de Stomatologie -Université Cheikh Anta DIOP DAKAR - (Sénégal). - une finition de l état de surface - et une étanchéité du joint marginal au moment du contrôle endo-buccal. La fiche clinique comportait les critères de jugement : - le type et la vitalité pulpaire de la dent, - le type de coffrage avec des matrices ciconférencielles [ Tofflemire, Méba.] et non circonférencielles, sans séparateur [Ivory 1] ou avec séparateur [Ivory 14], - l utilisation ou non de coins inter-dentaires, - et le cliché radiographique rétro-alvéolaire post-opératoire de l obturation occluso-proximale Méthode L ensemble des restaurations occluso-proximales exécutées par les étudiants à l Institut d Odonto-stomatologie de Dakar a été examiné de mars à juin A la séance de restauration à l amalgame : la fiche clinique avec le type de dent, le moyen de coffrage et l utilisation ou non de coins inter-dentaires était remplie par l étudiant. Le contrôle clinique a été effectué par l enseignant superviseur grâce à un contrôle visuel et tactile au niveau de la morphologie occluso-proximale (papier à articuler), de l état de surface, du joint marginal, du joint cervical et du point de contact (1/3 vestibulaire occlusal) à l inspection avec un miroir et des sondes n 8, n 17 ou du fil de soie. Après l acceptation clinique de la restauration selon les critères de sélection et de jugement, une radiographie rétro-alvéolaire a été réalisée pour évaluer le rétablissement du point de contact et de la limite cervicoproximale de l obturation à l amalgame (profil proximal de la restauration). L évaluation immédiate des restaurations occluso-proximales à l amalgame à l aide du cliché radiographique et la qualité de la restauration ont été jugées avec les critères suivants : - obturation correcte, quand il n existe aucune anomalie au niveau du contact inter-dentaire et ou au niveau du joint cervico-proximal, - obturation incorrecte quand il existe au moins une anomalie du contact inter-dentaire et ou du joint cervico-proximal.

2 3 - RESULTATS Photo 2 : Surface de contact trop grand Qualité des restaurations occluso-proximales à l amalgame L analyse des 55 clichés radiographiques post-opératoires a permis de juger la qualité des obturations avec : 20 obturations occluso-proximales correctes soit 36,37 % et 35 obturations incorrectes: 63,63 % [Tableau 1]. Tableau 1 : Evaluation radiographique des restaurations occluso-proximales à l amalgame Obturations correctes Absence Large Hiatus Débordement N = Prévalence 36,37 % Contact interdentaire Obturations incorrectes Limite cervico-proximale 14,54% 10,91% 16,36% 21,82% 100% Pour les obturations incorrectes, nous avons relevé : le défaut de restauration du contact interdentaire avec une surface de contact trop grande ou une absence de contact entre la dent restaurée et la dent adjacente ; ainsi que l absence de joint dent-obturation au niveau cervico-proximal (hiatus) ou le débordement de l amalgame dans l embrasure cervicale par rapport à la limite cervico-proximale de la cavité. Ces obturations incorrectes se répartissent comme suit : - une absence de contact interdentaire dans 14,54 % des cas et une surface de contact large pour une proportion de 10,91 % au niveau de la zone de contact inter-dentaire (Photo 1), - 16,36 % de hiatus et 21,82 % de débordement de la restauration, au niveau de l embrasure cervicale à la limite cervico-proximale (Photo 2). Photo 1 : Obturations incorrectes : zone de contact interdentaire - Absence de point de contact interdentaire Utilisation des matrices Selon la sélection des matrices Sur les 35 obturations incorrectes, 26 obturations (74,29 %) ont été réalisées avec des matrices circ o n f é - rencielles, et la Tofflemire en particulier (18 obturations incorrectes). Matrices obt. incorrectes Tableau 2 : Obturation incorrectes et utilisation des matrices Circonférencielles Non circonférencielles Meba Tofflemire Ivory 1 Ivory 14 Absence Large Hiatus Débordement Absence = absence de contact inter-dentaire Large = Contact inter-dentaire large Hiatus/Débordement = au niveau de la limite cervico-proximale Dans la moitié des cas, les coins inter-dentaires n ont pas été utilisés. L absence de contact inter-dentaire et le débordement de la restauration à la limite cervico-proximale représentaient 57,14 % des obturations incorrectes. Pour les matrices non circonférencielles, l Ivory 1 qui est sans séparateur est utilisé sans coins inter-dentaires alors que l Ivory 14, avec séparateur intégré n a pas entraîné de débordement [25,71 % des cas (9 obturations incorrectes)]. 36

3 Les difficultés de la chirurgie Selon la dent Au niveau des prémolaires Les restaurations ont été exécutées avec des matrices c i rconférencielles sur des prémolaires dé du maxillaire avec la Tofflemire en particulier, malgré le volume coronaire moins important et une ouverture proximale de la cavité plus réduite (11 restaurations incorrectes) [Tableau 3]. Tableau 3 : Utilisation des matrices au niveau des obturations incorrectes sur les prémolaires Matrices prémolaires dé dé Meba Tofflemire Ivory 1 Ivory Les matrices non circonférencielles de type Ivory sont peu utilisées. Quand les matrices sont sans séparateur : Méba, Tofflemire ou Ivory 1, l usage de coins inter-dentaires n était pas systématique. Au niveau des molaires Plus de la moitié des restaurations incorrectes ont été effectuées sur des dents à pulpe vivante (dents ) [Tableau 4]. Tableau 4 : Utilisation des matrices au niveau des obturations incorrectes sur les molaires Matrices molaires dé dé Circonférencielles Circonférencielles Non circonférencielles Non circonférencielles Meba Tofflemire Ivory 1 Ivory Dans 25 % des cas, les matrices non circ o n f é r e n c i e l l e s sans séparateur : Ivory 1, et Ivory 14 avec séparateur intégré étaient employées. Les matrices circonférencielles (75 % des restaurations incorrectes : 15/24) ont été souvent utilisées sans coins inter-dentaires (3 fois sur 4) Selon la vitalité pulpaire Le tiers des restaurations incorrectes (12/35) sont des débordements au niveau de la limite cervico-proximale, principalement sur les molaires à pulpe vivante (7 dents ). Le sertissage cervical de la matrice est mis en cause avec l absence de coins inter- dentaires ou leur défaut d adaptation cervicale [Tableau 5]. Dents obtur. Incorrectes Tableau 5 : Obturations incorrectes selon le type de dents et la vitalité pulpaire 4 - DISCUSSION Pulpées Dé Prémolaires Molaires Prémolaires Molaires Absence Large Hiatus Débordement Nous avons relevé des fautes iatrogènes portant sur le choix des matrices, l absence ou la mauvaise utilisation des coins inter-dentaires, le défaut de serrage des matrices et une insuffisance ou un excès de condensation de l amalgame. Les étudiants utilisent surtout des matrices circ o n f é r e n - cielles de type Tofflemire, sans coins inter-dentaires dans plus de la moitié des cas, aussi bien pour les prémolaires que les molaires. Et le serrage insuffisant des porte-matrices (To f f l e m i r e, Meba, Ivory 14) associé à une condensation excessive de l amalgame ont entraîné un débordement de la restauration (21,82 %) au niveau de l embrasure cervicale (diamètre fouloir supérieur à la largeur de la paroi cervicale de la cavité) Le volume coronaire moins important des prémolaires et l ouverture proximale de la cavité militent en faveur de l utilisation : 37

4 - de matrices non circonférencielles (avec séparateur: Ivory 14, Mac Kean ou sans séparateur et avec des coins inter-dentaires : Ivory 1, - et de fouloirs à amalgame de petits diamètres pour réduire les débordements à la limite cervico-proximale. Dans l ensemble, la vitalité pulpaire n est pas un facteur déterminant par rapport à la qualité de la restauration occluso-proximale (18 dents /17 dents dé), ce qui est un reflet des préparations cavitaires non iatrogènes. L interposition de ciment entre le rebord cervical de la dent et l amalgame, la condensation insuffisante de l amalgame lors de sa mise en place sont à l origine du hiatus à la limite cervico-proximale (16,36 %) que seule la radiographie peut mettre en évidence. La préparation cavitaire des dents dé ne doit pas laisser de ciment entre le rebord cervical de la dent et l amalgame. Dans les cas d absence de contact inter-dentaire (14,54 %), la matrice n a pas été galbée, avec usage de matrices sans séparateurs (Méba, Tofflemire, Ivory 1) et sans coins inter-dentaires. Lorsque la surface de contact est grande (10,91 %), le défaut de serrage de la matrice est associé ou non à l absence d écartement des dents contiguës (coins inter-dentaires) Dans tous les cas, le contrôle radiographique a été déterminant pour identifier la plupart des défauts des restaurations occluso-proximales à l amalgame. L évaluation clinique immédiate permet de procéder à la correction des obturations débordantes, et de certaines surfaces de contact grandes alors qu en cas de hiatus ou d absence de contact inter-dentaire, la reprise de la restauration est impérative. De nombreuses études cliniques et expérimentales ont montré que les restaurations dentaires occluso-proximales incorrectes provoquent des altérations du parodonte allant de l atteinte gingivale mineure à la formation de poches parodontales (3, 4, 9, 13, 15) Les fautes iatrogènes que nous avons relevées peuvent être à l origine de lésions anatomiques : syndrome du septum inter-dentaire, l hypertrophie gingivale, la gingivite simple et les parodontites avec poches parodontales supra ou infra- osseuses localisées ainsi qu une alvéolyse horizontale, verticale ou complexe selon SVOBODA J.M. (13) et MILCENT P. (9). L empiétement de l obturation sur l espace biologique de GARGUILO (6) dans les débordements de la limite cervicale particulièrement pour les cavités sous gingivales ; sont les causes de lésions parodontales sévères. L étude de WOJTOWICZ et coll. en 1974, portant sur radiographies buccales a montré que l absence de contact inter-dentaire, constitue la cause majeure des 73,3 % des anomalies d obturations occluso-proximales à l amalgame (15). Pour obtenir un point de contact inter-dentaire de qualité, il faudra compenser l épaisseur de la matrice en la galbant (brunissoir olive sur bloc à spatuler) et maintenir avec souplesse le porte-matrice (Tofflemire, Nyström, Morphident...) par des coins inter-dentaires engagés dans l embrasure pour réaliser un écartement suffisant (11). Le «Mac Kean separator«n est efficace que pour les cavités à ouverture proximale peu importante dans le sens vestibulo-lingual (les prémolaires) [14]. La connaissance des exigences de chaque type de système matriciel orientera le choix et l utilisation des principaux procédés (écartement des dents contiguës, serrage matrice) [4-14]. Il n existe pas de système de matrice universel. L ajustage de la matrice au niveau cervical devra tenir compte des particularités anatomiques de la face mésiale des prémolaires maxillaires et des molaires mandibulaires (1, 2) ; cas où la suppression de l arête dorsale du coin interdentaire au bistouri et l insertion latérale du coin conviendront au profil cervical concave de ces dents. Dans tous les cas, toute la hauteur du coin inter-dentaire doit s appuyer un millimètre en dessous de la marc h e cervicale de la cavité. Le dégagement latéral de la bande matrice préservera l intégrité de la crête marginale reconstituée par soustraction à l amalgame et dont le versant périphérique participe au contact avec la dent contiguë (2). 38

5 La restauration du point de contact inter-dentaire, tout en assurant la continuité des dents sur l arcade et la protection des septa inter-dentaires osseux et papillaires selon GLICKMAN (1978 ainsi que le maintien de la limite cervicale (supra ou juxta-gingivale) ; participera à la préservation de la santé parodontale (4, 10) Après la restauration complète de la face proximale, TOFFENETTI (13) propose de réaliser un cliché radiographique rétro-alvéolaire afin de s assurer de l adaptation cervicale et contrôler le profil proximal de l obturation. En raison des contraintes économiques, nos étudiants ne disposent que de matrices circonférencielles dans leur trousse. Il serait souhaitable de mettre à leur disposition dans la salle de stérilisation 2 à 4 jeux de matrices c i rconférencielles de type Nyström, Morphident ; de «Mac Kean separator«, ainsi que des coins inter-dentaires avec des précelles crantées pour faciliter leur mise en place. En outre une grille de notation dans le carnet de l étudiant avec le choix du système matriciel en fonction de la dent et l utilisation de coins inter-dentaires, amélioreraient le contrôle clinique et l évaluation des restaurations occluso-proximales. 5 - CONCLUSION Notre étude met en évidence la nécessité d une évaluation des obturations coronaires occluso-proximales à l amalgame afin d en limiter le caractère iatrogène. L identification des fautes iatrogènes ainsi que leurs facteurs étiologiques pourraient réduire le taux d échec des restaurations occluso-proximales. La correction du débordement et de certaines surfaces de contact larg e (36,37 %) ; sans reprise de l obturation a amélioré le taux de succès de 20 % à l évaluation clinique immédiate. La radiographie rétro-alvéolaire sera préconisée si la mise en place et le maintien des matrices ont été laborieux voire difficiles. Si l analyse radiographique ne peut être envisagée de manière systématique, par contre, le contrôle de la zone proximale de ces obturations coronaires au fil de soie apparaît primordial et doit être obligatoire. La véritable difficulté de ces reconstitutions occluso-proximales réside aussi bien dans l enchaînement et la maîtrise des phases successives, avec l évaluation de l anatomie de la dent et de l espace inter-proximal après une préparation cavitaire adéquate, que dans le choix et l utilisation des moyens de coffrages diversifiés. Il ne faut pas sous évaluer le temps nécessaire à ces types de restaurations à l amalgame. RESUME Les restaurations occluso-proximales doivent rétablir une morphologie coronaire permettant une physiologie normale. L évaluation radiologique de 55 restaurations occluso-proximales à l amalgame réalisées par les étudiants de 4ème et 5ème années à l Institut d Odontologie et de Stomatologie et jugées cliniquement acceptables, a montré 63,63 % de restaurations incorrectes avec des défauts : du contact inter-dentaire (absence de contact ou grande surface de contact) et de la limite cervico-proximale (hiatus ou débordement). Les fautes iatrogènes identifiées vont du choix du matériel de coffrage selon le type de dents, à l utilisation d écarteurs et de coins inter-dentaires. Le contrôle radiographique de ces restaurations a permis une correction immédiate des débordements et de certaines grandes surfaces de contact en améliorant sensiblement le score de réussite (jusqu à 20% sans reprendre l obturation à l amalgame). La radiographie rétro-alvéolaire est un instrument d évaluation clinique indispensable pour une meilleure intégration parodontale des restaurations occluso-proximales dans l espace biologique et l espace inter-proximal. Mots-clés : Restauration occluso-proximale, matrices, amalgame, radiographie rétro-alvéolaire. 39

6 ABSTRACT Point of contact and cervico-proximal limit of occluso-proximal restorations with the amalgam Clinical evaluation The occluso-proximal restorations should restore a coronary morphology pemitting a normal physiology. The radiological evaluation of 55 occluso-proximal restorations with the amalgam done by 4th and 5th years students at the Odonto-Stomatology Institute, and judged clinically acceptable, has shown 63,63 % of incorrect restorations with faults : of inter-dental contact (absence of contact or large contact area) and of cervico-proximal limit (hiatus or excess). The identified iatrogenic faults come from the choice of matrixing material in accordance with the clinical situation, to the use of separators or inter-dental wedges. The radiographic control of theses restorations has permit an immediate correction of excesses and some big areas of contacts, by improving appreciably the success score (up to 20% without re-doing the obtrusion with the amalgam). The retro-alveolar radiography is a clinical evaluation instrument for a better periodontal integration of occlusoproximal restorations in the biological space and inter-proximal space. Key-words : Occluso-proximal restoration, matrix, amalgam, Retro-alveolar radiography. BIBLIOGRAPHIE 1 - COLON P., TAVERNIER B. Intégration fonctionnelle des restaurations de la face proximale en Odontologie Conservatrice. Revue d Odont. Stomat., Paris, 1992 ; 21, (5). 2 - CORNILLAC - BOTTERO M. J., AMORY G., BONIN J. J. Principes de l obturation des cavités relatifs à la reconstitution des faces proximales. Encycl. Méd. Chir., Paris, Stomatologie-Odontologie Il, A30, 1995 ; 7p. 3 - DANIEL A. L espace inter-dentaire : aspects parodontaux. Réalités cliniques, Paris, 1990 ; (1), DEMOLON I. Atteintes parodontales en rapport avec la reconstitution des faces proximales. Revue d Odont. Stom., Paris, 1992 ; 21, (5). 5 - DIAGNE A. Contribution à l étude de la reconstitution du point de contact à l amalgame. Thèse Chir., Dent., Dakar, 1994 ; 14/bis. 6 - GARGIULO A., WENTZ F., ORBAN B. Dimensions of the dento-gingival junction in humans. Periodont., 1961 ; (32), HESS J. C. Préparation des dents en vue de leur restauration : principes généraux. Encycl. Méd. Chir., Paris, Stomatologie-Odontologie I, 23070C 10, 1977 ; 6p. 8 - MILCENT P. Anatomie, histologie, physiologie et pathologie de l espace interdentaire. Revue d Odont. Stomat., Paris, 1993 ; (22), POMMEL L., MIRANDA Y., BROUILLET J. L. Généralités sur les restaurations des faces proximales des dents postérieures. Encycl. Méd. Chir., Paris, Stomatologie-Odontologie, A1O, 1992 ; 8p POMMEL L. Choix et utilisation du système de matrice dans les restaurations occluso-proximales à l amalgame. Revue d Odont. Stomat., Paris, 1992 ; 21, (5), ROTH F. et Coll. La restauration du point de contact par les matériaux plastiques. Evaluation des mouvements, mise en œuvre. Odontologia, 1985 ; 6, (2), SVOBODA J. M. Dentisterie restauratrice et parodonte. Revue d Odont. Stomat., Paris, 1992 ; 21, (5), TOFFENETTI F. Atlas pratique d Odontologie Conservatrice. Editions S.N.P.M.D., Paris, WOJTOWICZ D., OLSOWY H. Les effets des obturations à l amalgame sur le parodonte. Information Dentaire, 1974 ; 51,