LA DENTISTERIE PÉDIATRIQUE

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1 Programme de formation dentaire continue LA DENTISTERIE PÉDIATRIQUE Dre Stéphane R. Schwartz ou Dr Duy-Dat Vu 1

2 LA DENTISTERIE PÉDIATRIQUE Introduction Tous les cours en dentisterie pédiatrique comprennent une section sur le contrôle du comportement de l enfant. On veut que l enfant coopère à l aide d une kyrielle de moyens plus ou moins difficiles à accomplir. Il faut aussi prendre en considération l attitude des parents de l enfant et de la société dans laquelle cette famille évolue.. Malheureusement, les problèmes de comportement des jeunes patients vont de pair avec les dents cariées, douloureuses et avec les rendez-vous d urgence. Notre société se transforme. L attitude des parents aussi. La ligne de communication avec les parents devient aussi importante que celle à établir avec l enfant. Une fois la communication créée, on peut commencer à appliquer les recettes classiques du contrôle de comportement (tell-show-do, renforcement positif etc.) Les visites d urgence sont aussi causées par les accidents. Les traitements des dents traumatisées ont également évolué. Leur approche est devenue moins agressive, et on a tendance à attendre plus longtemps avant d intervenir parce que les recherches cliniques on justifié cette prudence. Il faut aussi avouer que nos matériaux dentaires sont plus étanches, plus compatibles avec les tissus humains et, en gros, plus performants. On commence à recréer une revascularisation pulpaire pour les dents nécrotiques et immatures. On peut faire les mêmes constatations à propos des traitements pulpaires et de dentisterie opératoire. Puisqu on sait que la carie dentaire est contagieuse, on peut utiliser un matériau fluoré pour remplir une cavité afin de protéger la dent voisine. On peut aussi gagner du temps lorsque le très jeune enfant se présente avec des lésions carieuses en offrant des restaurations temporaires mais efficaces. L enfant qui grandit avec une malocclusion est à un âge idéal pour bénéficier d un traitement d orthodontie préventive. Ce n est pas toujours possible, mais, si l intervention est indiquée, des appareils simples comme des mainteneurs d espace, des appareils d expansions palatines ou des arcs linguaux peuvent faire de petits miracles pour ces patients. Une présentation en dentisterie pédiatrique sans une section dédiée à la chirurgie buccale ne serait pas complète. Les actes chirurgicaux les plus fréquents sont les frénectomies, les ablations de tumeurs bénignes (tissus mous et tissus osseux), les extractions de mésiodens ou autres dents surnuméraires, y compris les dents néo-natales. Ce sont toutes des chirurgies mineures qui seront décrites et commentées. Enfin, la dernière partie de cette présentation sera consacrée aux besoins spéciaux de certains enfants, ainsi que les moyens de répondre à ces besoins : Les enfants autistes, les problèmes d hyper-salivation, les cas d anodonties, d amélogénèse imparfaite, de dentinogénèse imparfaite, les cas de molaires hypoplastiques, de dents ankylosées, etc. DENTISTERIE OPÉRATOIRE PÉDIATRIQUE La dentisterie opératoire pédiatrique ne diffère pas de celle pour adulte. Elle se fait normalement suite à un examen clinique et un examen radiologique complet du patient. Le diagnostic en dentisterie pédiatrique est primordial avant de commencer toute 2

3 procédure thérapeutique. Suite au diagnostic, un plan de traitement est établi en considérant l urgence des traitements, l âge du patient, le niveau de coopération, L évaluation de la carie dentaire doit se faire avec un bon éclairage et un miroir dentaire et un environnement sec. On examine la coloration des puits et fissures, la décoloration de l émail, la condition de la crête marginale. On cherche aussi la présence d abcès chronique ou aigüe. On doit décider si le processus carieux est actif ou arrêté. L évaluation des restaurations existantes détermine aussi le risque carieux du patient. On regarde la qualité des restaurations existantes, la récurrence de carie, L examen radiologique est essentiel pour compléter un examen dentaire peu importe l âge du patient. Nous allons discuter de la fréquence des examens radiologiques, des facteurs décisionnels, des types d examens radiologiques utilisés en dentisterie pédiatrique et de leur utilité, des indications et recommandations. Aucune procédure dentaire ne peut être prodiguée sans avoir préalablement contrôlé le comportement du patient. Nous allons discuter des différentes techniques de base tel que le «tell-show-do», la-distraction,-le renforcement positif, Le but du contrôle de comportement est d établir une communication avec le patient. Sans communication, on ne peut pas traiter un enfant. L anesthésie locale doit être utilisée de routine pour les procédures de restaurations/pulpaires et/ou chirurgicales. -nous allons discuter de certaines contre-indications -utilisation du topique -spix/bloc mandibulaire versus les infiltrations -nouvelles technologies (wand, intra-osseux, ) -pharmacologie et dosage -complications La digue : -doit être placée de routine pour toute procédure pulpaire/de restauration -nous allons repasser en revue l utilisation des ligatures, des-types de crampons -techniques (mono-trou, «slot», ), mise en place (dent post. Vs dent ant.), Matériaux de restauration -Tous les matériaux de restauration disponibles en dentisterie pédiatrique (amalgame, composite, verre ionomère, compomère, couronne en acier inoxidable) seront discutés -avantages et désavantages de chaque -indications et contre-indications de chaque Principes de base de la restauration en dentisterie pédiatrique s adhèrent aux principes généraux de G.V. Black -forme de contour -forme d accès -forme de résistance -forme de rétention 3

4 Restaurations (nous allons réviser les principes de préparation des cavités et de l utilisation judicieuse de matériaux appropriés pour ces cavités) -cl.i, cl.ii, cl.iii, cl.iv, cl.v, CAI, strip-crown -Cas d échecs et raisons --- LES TRAITEMENTS PULPAIRES Un bon diagnostic pulpaire est impératif avant tout traitement de la pulpe. Toute erreur de diagnostic peut mener à de sérieuses conséquences (cellulite, douleur, échec de traitement). On va diviser cette section en 6 parties : -dentition primaire antérieure -dentition primaire postérieure -dentition permanente (antérieure et postérieure) avec apex immature -dentition permanente (antérieure et postérieure) avec apex mature Définition importante à comprendre : -coiffage indirect/stepwise excavation-ablation partielle de carie -coiffage direct -pulpotomie : ablation de la partie coronaire d une pulpe vitale -pulpotomie partielle/de Cvek : ablation partielle de la partie coronaire d une pulpe vitale -pulpectomie : ablation totale de la pulpe -apexification -apexogénèse -traitement de canal 4 Diagnostics de l état de la pulpe avec description, caractéristiques et signes+symptômes des états de la pulpe: -pulpite réversible -pulpite irréversible -nécrose pulpaire -abcès Dentition primaire antérieure avec pulpite réversible -traitement recommandé est une restauration (temporaire-art si indiqué) -technique pour une restauration temporaire d une dent primaire antérieure Dentition primaire antérieure avec pulpite irréversible -traitement recommandé est une pulpotomie/pulpectomie vs extraction (facteurs à considérer=âge du patient, état de la racine, mobilité/perte osseuse, coopération, ) 4

5 -technique pour une pulpotomie d une dent primaire antérieure -technique pour une pulpectomie d une dent primaire antérieure Dentition primaire antérieure avec nécrose pulpaire -traitement recommandé est une pulpectomie vs extraction (facteurs à considérer=âge du patient, état de la racine, mobilité/perte osseuse, coopération, ) -technique pour une pulpectomie d une dent primaire antérieure Dentition primaire antérieure avec abcès -traitement recommandé est une pulpectomie vs extraction (facteurs à considérer=âge du patient, état de la racine, mobilité/perte osseuse, coopération, ) -technique pour une pulpectomie d une dent primaire antérieure Dentition primaire postérieure avec pulpite réversible -traitement recommandé est une restauration (temporaire-art si pas de coop) -technique pour une restauration temporaire d une dent primaire postérieure Dentition primaire postérieure avec pulpite irréversible -traitement recommandé est une pulpotomie/pulpectomie vs extraction (facteurs à considérer=âge du patient, état de la racine, mobilité/perte osseuse, coopération, ) -technique pour une pulpotomie d une dent primaire postérieure -technique pour une pulpectomie d une dent primaire postérieure Dentition primaire postérieure avec nécrose pulpaire -traitement recommandé est une pulpectomie vs extraction (facteurs à considérer=âge du patient, état de la racine, mobilité/perte osseuse, coopération, ) -technique pour une pulpectomie d une dent primaire postérieure Dentition primaire postérieure avec abcès -traitement recommandé est une pulpectomie vs extraction (facteurs à considérer=âge du patient, état de la racine, mobilité/perte osseuse, coopération, ) -technique pour une pulpectomie d une dent primaire postérieure 5

6 Dentition permanente (antérieure et postérieure) avec apex immature avec pulpite réversible -traitement recommandé est une restauration (temporaire-art si indiqué) -technique pour une restauration temporaire Dentition permanente (antérieure et postérieure) avec apex immature avec pulpite irréversible -traitement recommandé est une pulpotomiepartielle/pulpotomie/pulpectomie vs extraction (facteurs à considérer=âge du patient, état de la racine, mobilité/perte osseuse, coopération, ) -technique pour une pulpotomie partielle d une dent permanente immature -technique pour une pulpotomie d une dent permanente immature Dentition permanente (antérieure et postérieure) avec apex immature avec nécrose pulpaire -traitement recommandé est une apexification vs extraction (facteurs à considérer=âge du patient, état de la racine, mobilité/perte osseuse, coopération, ) -technique pour une apexification d une dent permanente immature Dentition permanente (antérieure et postérieure) avec apex immature avec abcès -traitement recommandé est une apexification vs extraction (facteurs à considérer=âge du patient, état de la racine, mobilité/perte osseuse, coopération, ) -technique pour une apexification d une dent permanente immature Dentition permanente (antérieure et postérieure) avec apex mature avec pulpite réversible -traitement recommandé est une restauration (temporaire-art si indiqué) -technique pour une restauration temporaire Dentition permanente (antérieure et postérieure) avec apex mature avec pulpite irréversible/nécrose pulpaire/abcès -traitement recommandé est un traitement de canal vs extraction (facteurs à considérer=âge du patient, état de la racine, mobilité/perte osseuse, coopération, ) 6

7 ORTHODONTIE ET MAINTENEURS D ESPACES Quand les parents constatent que leur jeune enfant semble présenter une malocclusion, ils sont sous l impression que «les choses vont s arranger» lorsque l enfant grandit. Ils se trompent, et l on sait qu en intervenant en dentition primaire ou mixte, on peut éviter le besoin d orthodontie plus tard, ou tout au moins le rendre moins complexe, ou même moins nécessaire. Pourtant, l orthodontie interceptive ne peut pas tout régler et ne peut être bénéfique que dans des cas spécifiques : plusieurs enquêtes ont été menées afin de découvrir quels étaient les malocclusions les plus courantes chez les jeunes enfants. C était les surplombs horizontaux excessifs, les surplombs verticaux à moindre échelle, les occlusions croisées postérieures, les béances antérieures et les pertes d espaces causées par les caries dentaires et la perte prématurée des dents primaires. Les habitudes orales persistantes causaient également des dommages qui s aggravaient avec l âge de l enfant. Les bénéfices des interventions orthodontiques préventives sont constamment remis en question, mais les études cliniques sont peu nombreuses. Par contre, celles qui sont publiées s accordent toutes sur ce point :les besoins aigües de traitement avaient nettement diminué, les traitements les plus performants étaient ceux qui s adressaient aux surplombs horizontaux exagérés, aux occlusions croisées et à l alignement des dents. L orthodontie préventive est définitivement indiquée dans des circonstances précises, qui sont les suivantes : Maintient de l espace Regain de l espace Habitudes orales Oligodontia et dents surnuméraires Croissance ectopiques Ankyloses Occlusions croisées (ou inversés d occlusions) Certaines malocclusion Classe I (encombrement léger et moyen) En général, quand il s agit de traitements pour enfants, les appareils fixes sont préférables aux appareils amovibles. Maintien et regain de l espace: Tous s entendent sur l importance de maintenir les points de contact entre les dents primaires de façon à ce que les espaces de l arcade dentaire soient respectés. Le maintien de bons points de contact, et le maintien des dents en général est la première règle à suivre. De la même façon, si une dent est perdue, les mainteneurs d espace servent à conserver l endroit où la dent permanente fera son éruption. Les «band and loop», ou «bague et boucle», les «lingual holding arches» ou les «arcs linguaux d ancrage», les appareils de «Nance» ou «arc de Nance) remplissent ces fonctions. Les deux derniers appareils sont bilatéraux, et peuvent offrir un avantage supplémentaire, celui de diminuer ou de supprimer les chevauchement en dentition permanente appareils décrits plus loin. Habitudes orales Les habitudes suivantes peuvent mener à de sérieux défauts 7

8 - Succion non nutritive (doigt(s), suce ou sucette) - Bruxisme - Muscle Mentalis hyperfonctionnel - Déglutition infantile et propulsion linguale - Respiration buccale Toutes ces habitudes empêchent les dents se s aligner harmonieusement sur l arcade dentaire. Que ce soit la pression d un doigt, d une suce, ou d un muscle, le résultat en est que l équilibre entre les dents et les tissus environnants est rompu. Plusieurs appareils peuvent être utilisés, après s être assuré que l enfant n a pas pu se désaccoutumer par luimême et qu il comprend que les traitements ne sont pas pour lui une punition. De toutes façons, les propulsions linguales, comme le bruxisme, font partie d un ensemble de reflexes, et l enfant ne peut pas les contrôler entièrement. Par exemple, pour avaler, il faut fermer toutes béances dentaires afin de créer la pression négative nécessaire, donc si la béance antérieure ou postérieure existe, la langue s y placera automatiquement au moment de la déglutition et maintiendra le défaut. La respiration buccale est un problème encore plus complexe, car elle est le résultat de causes multiples. Allergies? Tissus adénoïdiens trop importants? Inflammations des cornets? Il faut être sûr que l espace des voies nasales et l espace de l oropharynx soient libres avant de songer à un traitement ou à une rééducation. L ankylose des molaires primaires est un phénomène relativement fréquent (de 3% à 9%) Les traitements varient selon le degré d ankylose : on considère trois niveaux (léger, moyen, sévère) et selon la présence ou non de la dent permanente qui suit, ils peuvent aller du simple rehaussement occlusal de la dent jusqu à son extraction ou sa décoronnation. Les occlusions croisées postérieures se remarquent dès la dentition primaire. On doit différencier l occlusion croisée adaptative de celle qui origine véritablement d un problème squelettique. Si elle est adaptative, son traitement peut se fait en dentition primaire mais il se pose plus souvent en dentition mixte, et il fait partie des traitements les plus efficaces que l on peut offrir en orthodontie interceptive. Les occlusions croisées antérieures doivent aussi se corriger tôt, dès que la dentition mixte s installe. Contrairement à ce qui se fait en général, ce sont les appareils amovibles qui sont généralement choisis. Les croissances ectopiques sont habituellement le fait des premières molaires permanentes au maxillaire supérieur et des canines permanentes sur la même arcade dentaire. Les premières molaires permanentes restent coincées derrière les deuxièmes molaires primaires chez à peu près 3% de la population. Elles se dégagent par elles-mêmes deux fois sur trois. Si elles ne le font pas, plusieurs interventions sont possibles, sauf quand la dent n est pas du tout visible en bouche. Il faut alors attendre que la molaire primaire soit 8

9 tombée pour intervenir. Si la dent est visible, les traitements sont multiples et réussissent bien. Les canines permanentes du maxillaire se laissent guider dans leur éruption par les latérales déjà en place. Si elles ne le font pas, elles assument une croissance ectopique, soit au buccal soit le plus souvent au lingual. Pour les encourager à redresser leur trajet, l extraction de la canine primaire va de soit, mais n est pas toujours suffisante. Une combinaison de mainteneurs d espace et d appareils de traction devient obligatoire. La détection hâtive du problème est souhaitable et n est pas trop difficile à accomplir. Les encombrements légers et moyens. L un des traitements les plus bénéfiques que l orthodontie préventive puisse offrir à un enfant est le maintient de l espace de dérive ou «Lee way space». On sait que le périmètre de l arc dentaire, du mésial de la première molaire permanente au mésial de la molaire contra-latérale (ou du distal de la deuxième molaire primaire au distal de la molaire contra-latérale) est plus petit à l âge de 18 ans qu à l âge de 4 ans. Si on empêche cette dérive, on peut obtenir jusqu à cinq millimètres d espace qui peuvent servir à dénouer le chevauchement des incisives, surtout à la mandibule. L orthodontie préventive peut rendre de grands services. Une fois que le clinicien a bien fait ses observations, qu il a pris toute la documentation nécessaire et qu il a choisit ses cas avec discernement, il peut éviter à ses jeunes patients des traitements complexes et certainement plus coûteux par la suite. LES TRAUMATISMES DENTAIRES Introduction 30% des enfants auront endommagé une ou plusieurs dents permanentes avant l âge de 14 ans Plus l enfant est jeune, plus les traumas se traduisent par des subluxations et/ou des luxations. L os alvéolaire est plus plastique et les dents sont plus courtes Plus l enfant vieillit, plus les dents se fracturent au comment de l impact. L os alvéolaire est plus résistant, et les dents sont plus longues La majorité des traumatismes dentaires surviennent après les heures de travail ou le soir et les fins de semaines. Ce ne sont donc pas des heures de cliniques universitaires. C est pourquoi l étudiant n a que les connaissances didactiques sur ce sujet. Plus tard, son expérience repose sur les cas qu il a soignés avec ou sans aide. C est pourquoi, à moins d avoir passé quelques temps dans un hôpital ou dans une clinique particulière, le dentiste a toujours une petite gêne quand il doit soigner une urgence traumatique. Pourtant, si on comprend les répercussions des traumas et si on prend les bonnes données diagnostiques, les traitements appropriés deviennent évidents. Les traitements se sont simplifiés grâce aux nouveaux matériaux et aux résultats statistiques des enquêtes menées sur de multiples sites. Les dents primaires Les incisives primaires du maxillaire supérieur sont les dents touchées dix neuf fois sur vingt. Une fois les canines en place, leur présence n est plus critique. Si l enfant est 9

10 coopératif, ou peut le devenir, une dent primaire peut être traitée comme une dent permanente (avec certaines modifications), mais ce n est pas une priorité. Par contre, si elle est gardée en bouche, son évolution doit être suivie par le clinicien, car la dent permanente successive peut causer de mauvaises surprises. Autre particularité, une dent primaire avulsée ne doit jamais être réimplantée. Les dents permanentes La documentation du trauma est obligatoire car il faut toujours des données de base pour établir les comparaisons futures et suivre ainsi l évolution de la dent. Qu elles soient fracturées, subluxées, luxées ou avulsées, ces dents doivent être surveillées, car une dent traumatisée ne fait jamais mal, même si elle est en train de se nécroser ou de perdre sa racine à cause d une résorption galopante. On sait à quoi s attendre pour chaque type de trauma : guérisons totales ou calcifications pulpaires pour les concussions et subluxations modérées, calcifications et nécroses pulpaires pour les luxations de légères à modérées, nécroses et résorptions radiculaires allant jusqu à l ankylose pour les luxations plus sévères ainsi que pour les avulsions. Évidemment, d autres paramètres entrent en lignes de compte : le temps écoulé entre le trauma et la visite chez le dentiste, les matériaux employés et surtout la maturité de la dent. En principe, les dents les plus immatures qui ont subi un trauma important sont celle qui ont le pire pronostic. Les nouveaux matériaux Pendant des décennies, l hydroxyde de calcium était le seul agent qui semblait maîtriser les inflammations et les infections dentaires. Ce n est plus le cas, même si ce matériel rend encore de nombreux services. De la même façon, les composites dont on se sert continuellement sont maintenant épaulés par les verres monomères qui ont le mérite d être imperméables. Le MTA ( Mineral Trioxide Aggregate) est le nouvel arrivé et semble posséder toutes les qualités du monde. Il est devenu indispensable pour les traitements pulpaires et dans la négociation des canaux. Enfin, son emploi a permis au cours de ces dernières années de «redonner vie» à des dents immatures nécrosées. On s est enfin rendu compte qu une dent avait un pouvoir de guérison supérieur à ce que l on pensait. On a abandonné une certaine agressivité pour devenir plus attentif et plus patient afin de laisser à la dent toutes les chances de prendre le dessus. Épilogue Certaines chirurgies mineures sont faites de routine en dentisterie pédiatrique. Ce sont les frénectomies sur les bébés et les ablations d épulis et de mucocèles. Les ablations de kystes d éruption sont rares car ils s infectent peu souvent,. Les granulomes pyogéniques se voient quelques fois. Les greffes gingivales, en général dans le quadrant inférieur antérieur, se font quand les vestibules sont peu profonds et avant le début du traitement d orthodontie. Certaines dents permanentes doivent être exposées afin d être tractées sur l arcade. Les dents primaires ankylosées sont quelques fois difficiles à extraire. La dentisterie pédiatrique travaille avec d autres spécialités lorsque les individus à traiter on des besoins complexes. Certains de ces cas seront présentés selon les désirs de l audience. Quelques titres sont : 10

11 - clinique de salivation excessive. clinique de malocclusions handicapantes (oligodontie, syndromes craniofaciaux). - clinique des autistes. clinique de sédation. clinique d ostéogénèse imparfaite. les fentes labio-palatines. l amélogénèse imparfaite. les recherches. 11

12 LES 10 QUESTIONS LES PLUS SOUVENT POSÉES PAR LES DENTISTES 1. Quand doit-on intervenir pour corriger des freins (lèvres et langue) jugés trop courts? 2. Comment peut-on expliquer les différentes taches sur l émail dentaire? 3. La première visite chez le dentiste. À quel âge? Pourquoi? 4. Quand doit-on traiter les caries? 5. Quand commencer un traitement d ortho? 6. Les malocclusions et le bruxisme. Il y a-t-il un lien? 7. Pourquoi mon enfant est-il seul de la fratrie à développer des caries? 8. Que faire avec les dents ectopiques? 9. Les dents fusionnées, quoi faire? 10. Quand doit-on extraire une mesiodens (si on doit extraire)? 12