Traitement des Pseudarthroses des Os Longs par Greffe Percutanée de Moelle Osseuse Autologue Concentrée

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1 Traitement des Pseudarthroses des Os Longs par Greffe Percutanée de Moelle Osseuse Autologue Concentrée Etude rétrospective de 45 cas Didier MAINARD, Jérôme DILIGENT Service de Chirurgie Orthopédique, Traumatologique & Arthroscopique, CHU Nancy, FRANCE 34èmes Journées Caribéennes d Orthopédie 2èmes Journées Franco-Cubaines d Orthopédie, 1/04 /2014, La Havane, Cuba

2 Pseudarthrose : faux : articulation Echec des mécanismes de consolidation avec persistance d une mobilité du foyer de fracture > 6 mois en France Complication majeure en traumatologie, challenge chirurgical

3 pourquoi? patient terrain débilité, éthylisme, tabagisme, artérite os déminéralisation, atrophie fracture complexité, ouverture cutanée chirurgien mauvaise technique

4 traitement classique habituellement chirurgical - résection de la fibrose - avivement osseux - autogreffe - stabilisation opération lourde, longue, agressive consolidation = 60 %

5 nouvelles possibilités thérapeutiques BMPs (Bone Morphogencs Proteins) rh MBP 2 : Inductos AMM : fracture tibia adulte arthrodèse lombaire antérieure un niveau # 3000 E rh BMP 7 (OP 1) : Osigraft AMM : pseudarthrose > 9mois après échec 1ère autogreffe # 4000 E contrat de bon usage extension des indications

6 nouvelles possibilités thérapeutiques méthode de la membrane induite (AC MASQUELET)

7 Moelle Osseuse Compartiment hématopoïétique Cellules souches des lignées sanguine Compartiment stromal - Soutien et nutrition Cellules souches précurseurs des cellules ostéogéniques : CFU-F (colony forming unit fibroblast) Facteurs de croissance

8 Effet de la Moelle Osseuse Ostéogenèse (Goujeon) en site ectopique (Friedenstein) Cellularité / Capacité ostéogénique (Connolly) Diminution des CFU-F dans les pseudarthroses (Hernigou)

9 Matériel et méthode Etude rétrospective sur 5 ans greffe percutanée de moelle osseuse autologue concentrée 41 patients = 45 pseudarthroses âge my : 45 ans (26-87) 3/4 hommes 26 au tibia (3/4 = fractures ouvertes) 16 au fémur 3 à l humérus

10 Technique: prélèvement Anesthésie générale Crêtes iliaques postérieures Ponction 300 ml Recueil dans une poche stérile

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12 Technique: concentration 2 techniques Buffy coat Gradient de densité (Ficoll) Contrôle qualité Bactériologie Numération Cultures CFU-GM, CFU-F Dosage CD34+ 1 heure

13 Technique: réinjection 2nd temps opératoire AG ou loco-régionale ++ + Injection sous contrôle radioscopique

14 Critères de jugement Consolidation Clinique : appui complet sans douleur absence de mobilité Radio : cal unitif sur 3 des 4 corticales (2 Rx orthogonales, TDM) Facteurs influençant la consolidation Patient : âge, antécédents Fracture : segment, ouverture, ostéosynthèse Technique : type de concentration, cellularité, délais fracture-greffe

15 Liés à la fracture Segment osseux 100 % Consolidation /3 Proximal 85,7% 1/3 Moyen 61,5% 1/3 Distal 50% p=0, Tibia 69,2% Fémur 62,5% Humérus 0%

16 Liés à la fracture Antécédents de sepsis 100% 10 80% Echec Consolidation 7 60% 40% 24 20% 4 0% Sepsis Consolidation=36,3% Aseptique Consolidation=70,5% p=0,07

17 Liés à la fracture Pseudarthrose itérative 13 pseudarthroses récidivantes après greffe osseuse cortico-spongieuse (autogreffe) : 5 consolidations Antécédents Cure Pseudarthrose Consolidation Oui Non 38% 72% p <0,05*

18 Liés aux patients Facteurs de risque : Tabac, alcool, corticothérapie, radiothérapie, diabète Facteurs de risque p Oui Non 43% 80% p=0,01** Consolidation % Age, sexe : pas différence significative

19 Liés à la technique Type de stabilisation Pas de différence de taux de consolidation Type d ostéosynthèse Délai consolidation (mois) Moyenne Ecart-type Orthopédique 3, 3 1,1 Fixateur Externe 5,0 3,2 Clou 8,1 1,2 Plaque Vis 10,6 4,95 Total 6,0 4,0 P=0,04**

20 Liés à la technique Délai Fracture - Greffe de moelle Délai fracture - greffe (mois) 14,4 ± 28,5 Global Cal Radiologique Oui Non 9,8 ± 4,2 33,1 ± 62,5 p=0,04* Consolidation Oui Non 10,5 ± 4,3 20,9 ± 46,2 p=0,24

21 Liés à la moelle osseuse Cellularité CFU-F : Pas de corrélation avec taux de consolidation nbre my cfu-f : 6,5x104 +/- 9,7 740 cfu-f / ml +/- 8,7 Corrélation négative (r=-0,55) avec délai de consolidation Pas de valeur seuil pour obtenir la consolidation Age : corrélation négative avec cellularité (p=0,03)

22 Complications - Echecs Complications 1 syndrome de loges pseudarthrose de la tubérosité tibiale antérieure Échecs 8/26 au tibia 6/16 au fémur 3/3 à l humérus 50% de consolidation par autogreffe

23 43 ans tabagique : fracture spiroide fermé du 1/3 distal = ECM statique GMO GMO + 6 sem : apparition d un cal Consolidation à 6 mois S6 M6

24 16 ans : fracture transversale fémur ouverte stade 2 fixateur externe À 6 mois : cal unicortical Pré-op GMO M2 GMO + 2 mois: progression du cal GMO + 3 mois : ablation du fixateur M3 M12

25 42 ans fracture tricorticale stade 2 = fixateur externe pas de consolidation à 6 mois GMO

26 un mois après la greffe GMO + 3 mois retrait du fixateur

27 GMO M3 M12 20 ans : transposition tibiale antérieure à 6 mois : pseudarthrose douloureuse GMO + 3 mois : apparition d un cal

28 28 ans : fracture bifocale fermée, haute énergie consolidation distale, pseudarthrose proximale GMO à 12 mois

29 consolidation à 9 mois début de cal à 3 mois ablation de matériel à 22 mois

30 Discussion cibler les indications Segment osseux : tibia ++, fémur Type d ostéosynthèse : orthopédique +, FE + Sepsis : dépistage +++ Facteurs péjoratifs : - tabac, alcool, diabète, corticothérapie, - pseudarthrose itérative Délais : retard de consolidation? Fracture fraiches?

31 Discussion Place dans l arsenal thérapeutique Pseudarthrose Septique GOCS Céramiques Récidivante Aseptique US,CEM GMO PRP GOCS± BMP-7 Allogreffes

32 Conclusion Technique intéressante pour les os longs du membre inférieur Ne coupe pas les ponts Peu invasive, morbidité faible / autogreffe taux succès # équivalent A proposer précocement à intégrer dans l arsenal thérapeutique des pseudarthroses